ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và ỨNG DỤNG của cắt lớp VI TÍNH 64 dãy TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG cột SỐNG cổ CAO

hình ảnh của cắt lớp vi tính 64 dãy và xác định các chỉ số giải phẫu trên cắtlớp vi tính 64 dãy ứng dụng trong phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao.. Vìvậy chúng tôi thực hiện nghiên c

LÊ VIẾT DŨNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ỨNG DỤNG CỦA CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG PHẪU THUẬT

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

LÊ VIẾT DŨNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ỨNG DỤNG CỦA CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG PHẪU THUẬT

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI - 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu cột sống cổ cao 3

1.2 Chẩn đoán chấn thương cột sống cổ cao 8

1.3 Lịch sử điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.2 Địa điểm nghiên cứu 36

2.3 Thiết kế nghiên cứu 37

2.4 Phương tiện nghiên cứu 37

2.5 Các bước tiến hành 37

2.6 Các biến số nghiên cứu 37

2.7 Các kỹ thuật thu thập thông tin 42

2.8 Phân tích và xử lí số liệu 42

2.9 Đạo đức nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung 43

3.2 Đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống cổ cao trên cắt lớp vi tính 64 dãy 45 3.3 Ứng dụng các chỉ số giải phẫu trong phẫu thuật 49

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung 53

4.2 Đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống cổ cao cắt lớp vi tính 64 dãy 53

4.3 Xác định các chỉ số giải phẫu trên CLVT 64 dãy ứng dụng trong phẫu thuật CTCS cổ cao 53

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 54

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Phân bố nghề nghiệp 43

Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương 44

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng 44

Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể 44

Bảng 3.5 Tổn thương thần kinh theo Frankel 45

Bảng 3.6 Phân loại tôn thương giải phẩu 45

Bảng 3.7 Đánh giá chỉ số Spence 46

Bảng 3.8 Phân loại vỡ C1 trên phim CLVT 64 dãy 46

Bảng 3.10 Phân loại Tổn thương trật C1-C2 trên CLVT 47

Bảng 3.11 Phân loại gãy mỏm nha trên CLVT 47

Bảng 3.12 Đặc điểm di lệch mỏm nha so với thân C2 trên CLVT trong tồn thương gãy mỏm nha 47

Bảng 3.13 Hướng đường gãy của tổn thương gãy mỏm nha loại 2 48

Bảng 3.14 Phân loại gãy Hangman 48

Bảng 3.15 Đặc điểm hình ảnh gãy Hangman trên CLVT 48

Bảng 3.16 Phân loại vỡ thân C2 49

Bảng 3.17 Các chỉ số giải phẫu khối bên và cung sau C1 49

Bảng 3.18 Các chỉ số giải phẫu vòm C1 ( vị trí vít) 49

Bảng 3.19 Các chỉ số giải phẫu cuống C2 50

Bảng 3.20: Chỉ số giải phẫu chẩn đoán ĐM đốt sống trèo cao 50

Bảng 3.21 Các chỉ định phẫu thuật 50

Bảng 3.22 Các phương pháp điều trị 50

Bảng 3.23 Phân loại trật C1-C2 trước và sau mổ 51

Bảng 3.24 Tình trạng cố định và liền xương sau mổ 51

Bảng 3.25 Đánh giá vị trí của vít 52

Bảng 3.26 Đánh giá mức độ chính xác của vít sau phẫu thuật 52

Bảng 3.27 Tai biến và biến chứng trong và sau mổ 52

Hình 1.1 Đốt đội 4

Hình 1.2 Đốt trục 5

Hình 1.3 Dây chằng chữ thập 6

Hình 1.4 Các khớp đội trục 7

Hình 1.5 Rãnh ĐM đốt sống và đường đi/ phân đoạn của ĐM đốt sống 8

Hình 1.6 Các tổn thương vỡ C1 và cơ chế 9

Hình 1.7 Chỉ số PADI 16

Hình 1.8 A- chỉ sổ Power; B- chỉ số ADI, PADI 16

Hình 1.9 CT cột sống cổ trên mặt phẳng đứng ngang 17

Hình 1.10 Chỉ số Spence 17

Hình 1.11 Trật chẩm-đội trên CLVT Chỉ số Power 1,57 18

Hình 1.12 Phân loại vỡ lồi cầu chẩm theo Anderson và Montesano 19

Hình 1.13 Minh họa các tổn thương vỡ C1 20

Hình 1.14 Hình ảnh CLVT Sagital trật C1 - C2 21

Hình 1.15 Trật xoay C1-C2 trên chụp cắt lớp vi tính 21

Hình 1.16 Phân loại tốn thương xoay C1 - C2 22

Hình 1.17 Hình ảnh CLVT coronal gãy mỏm nha loại 1 22

Hình 1.18 Hình ảnh CLVT coronal và Sagital gãy mỏm nha loại 2 23

Hình 1.19 Gãy mỏm nha loại 3 23

Hình 1.20 Phân loại hướng đường gãy của gãy mỏm nha theo Roy-Camille23 Hình 1.21 Phân loại gãy Hangman C2 theo Levine và Edwards 24

Hình 1.22 Gãy Hangman type 2 25

Hình 1.23 Minh họa 4 loại vỡ thân C2 theo Fujimura 25

Hình 1.24 CLVT coronal và axial vỡ thân C2 type II 26

Hình 1.27 Đôt sống cổ C1, nhìn từ phía sau 28

Hình 1.28 Đốt sống cổ C1, nhìn từ phía bên 28

Hình 1.29 Đôt sống cổ C1 nhìn từ phía trước 28

Hình 1.30 Đôt sống cổ C1 nhìn từ trên xuống 28

Hình 1.31 CLVT lát cắt ngang qua C2 29

Hình 1.32 CLVT lát cắt ngang qua C2 29

Hình 1.33 CLVT lát cắt ngang qua C2 Góc tạo bởi 2 đường màu xanh: góc cuống C2 30

Hình 1.34 Minh họa đốt sống C1 nhìn từ trên xuống 31

Hình 1.35 Chỉ số giải phẫu đánh giá động mạch đốt sống 31

Hình 1.36 Mức độ chính xác của vít khối bên C1 qua cung sau 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cột sống cổ cao có cấu trúc giải phẫu phức tạp, bao gồm lồi cầu xươngchẩm (Co), đốt đội (C1) và đốt trục (C2) Vùng cột sống này linh hoạt vềchức năng nhưng lại yếu về cấu trúc giải phẫu Do vậy khi gặp chấn thương,tổn thương giải phẫu của cột sống cố cao cũng đa dạng và riêng biệt Nguyênnhân chấn thương phần lớn do tai nạn giao thông Theo y văn tỉ lệ chấnthương cột sống cổ cao chiếm 22% trong chấn thương cột sống cổ nói chung.Tổn thương giải phẫu chấn thương cột sống cổ cao đa dạng và phức tạpnhưng triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, nhiều trường hợp lại rất nghèonàn Do vậy chấn đoán lâm sàng thường khó khăn, dễ bỏ sót tổn thương, đặcbiệt các thương tổn mất vững sẽ di lệch thứ phát, dẫn đến di chứng nặng nềkhó sửa chữa thậm chí tử vong [1, 2]

X Quang thường qui là một thăm dò chấn đoán hình ảnh rất có ý nghĩatrong chẩn đoán ban đầu chấn thương cột sống cổ cao và cũng là phương pháp

an toàn, hiệu quả, chi phí thấp, thực hiện được ở mọi cơ sở khám chữa bệnh.Tuy vậy ở những vị trí bản lề của cột sống như vùng cổ chẩm hay cổ ngực XQuang cho kết quả hạn chế, khó đánh giá tổn thương Khi đó chụp cắt lóp làmột thăm dò chẩn đoán cần thiết để đánh giá tổn thương cũng như phân loạitổn thương giải phẫu Với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện chẩnđoán hình ảnh hiện đại như cắt lớp vi tính, đã giúp cho các bác sỹ lâm sàngchẩn đoán nhanh chóng, chính xác tổn thương, cũng như quyết định thái độđiều trị phù họp

Tại Việt Nam, việc sử dụng cắt lớp vi tính để phát hiện chấn thươngcột sống cổ cao đã được tiến hành tại nhiều trung tâm với hiệu quả chẩn đoánrất cao Tuy nhiên vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào đầy đủ về đặc điểm

hình ảnh của cắt lớp vi tính 64 dãy và xác định các chỉ số giải phẫu trên cắtlớp vi tính 64 dãy ứng dụng trong phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao Vì

vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh và ứng dụng

của cắt lớp vi tính 64 dãy trong phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao”

với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của chấn thương cột sống cổ cao trên CLVT 64 dãy.

2 Xác định các chỉ số giải phẫu trên cắt lớp vi tính 64 dãy ứng dụng trong phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu cột sống cổ cao

Cột sống cổ cao là vùng bản lề cổ chẩm, bao gồm lồi cầu xương chẩm(Co) và hai đốt sống cổ trên cùng: đốt đội (C1) và đốt trục (C2), các thànhphần giải phẫu này liên kết với nhau bằng hệ thống khớp và dây chằng

1.1.1 Cấu trúc xương

Đốt đội: có hình chiếc nhẫn, gồ ghề, không bằng phẳng Hai khối bên

rộng tạo nên do sự tiếp nối của hai cung trước và sau Không có thân và mỏmgai Đốt đội có chiều ngang lớn nhất trong tất cả các đốt sống, trung bìnhchiều ngang 69,37 mm, chiều cao cung trước 10,33mm, chiều cao cung sau8,61 mm, chiều trước sau 45,93 mm Đường kính trung bình trước sau ốngtủy C1 khoảng 31,7mm chiều ngang khoảng 26,89 mm, trong ống tủy chứatủy sống, mỏm nha và dây chằng ngang [8]

Phần dày nhất của cung trước C1 ở chính giữa gọi là củ trước để dâychằng bám kích thước khoảng 6,4 mm Mặt sau củ trước có diện tiếp khớpvới mỏm nha của đốt trục C1 cung trước mỏng dần về hai bên, nơi tiếp giápvới khối bên là nơi mỏng nhất do vậy đây là điểm yếu, dễ gãy khi bị chấnthương Phần dầy nhất của cung sau ở chính giữa gọi là củ sau kích thướckhoảng 0,8 mm, cung sau cũng mỏng dần về hai bên, chỗ tiếp giáp với khốibên mỏng nhất do vậy vị trí này cũng yếu dễ gãy khi bị chấn thương Phíatrước trên cung sau, ngay sau khối bên có rãnh ĐM đốt sống [11]

Khối bên nơi gặp nhau của cung trước và cung sau, phía ngoài là mỏmngang, ở giữa mỏm ngang có lỗ ngang nơi động mạch đốt sống chui qua vàohộp sọ Trong cùng mặt trên là diện khớp lõm lòng chảo tạo nên ổ khớp vớilồi cầu xương chẩm gọi là khớp cổ chẩm, mặt dưới tương đối tròn và phẳng làdiện khớp với đốt trục

Lỗ đốt sống của đốt đội rất rộng [8].

Hình 1.1 Đốt đội [7]

Đốt trục: có cấu trúc xương rất đặc biệt, giống hình con ngỗng, phía

trước ở giữa mặt trên của thân nhô lên một mỏm gọi là mỏm nha Trên cùngmỏm nha gọi là đỉnh nha, mặt trước của đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp vớihõm khớp của mặt sau cung trước đốt đội và mặt sau đỉnh nha có diện khớptiếp khớp với dây chằng ngang

Mỏm nha: hình cột trụ, hướng thẳng lên trên-tận hết bởi đỉnh nha, cao

khoảng 14,6 mm, được cố định bởi ổ khớp của mỏm nha với phía trước làcung trước đốt đội và phía sau là dây chằng ngang Khoảng cách trung bìnhgiữa đỉnh mỏm nha và đường giữa khoảng 29mm Mỏm nha được coi như làphần thân đốt đội dính vào đốt trục, có tác dụng như một trục để xương sọ vàđốt đội quay quanh [15]

Thân và cuống: phía trên liên tục với mỏm nha, mặt trên thân đốt trục ở

hai bên của mỏm nha có diện tiếp khớp với đốt đội, mặt dưới là diện tiếp

khớp với C3 Bề rộng cuống C2 trung bình khoảng 10 mm [15]

1.1.2.2 Khớp đội trục

Có 3 khớp hoạt dịch giữa đốt đội và đốt trục gồm: khớp đội trục giữa vàhai khớp đội trục bên đảm bảo 50% chức năng vận động quay của cột sốngcổ

Khớp đội trục giữa

Là khớp giữa mỏm nha đốt trục với một vòng tròn do cung truớc đốt đội

và dây chằng ngang đốt đội [15] (là dải ngang của dây chằng chữ thập tạonên)

Dây chằng hình chữ thập, gồm hai phần, dây chằng ngang nối mặt

trong của hai khối bên đốt đội, các bó dọc nối bờ trên của dải ngang vớixương chẩm và bờ dưới của dải ngang với đốt trục Dây chằng hình chữ thập

giữ cho mỏm nha áp vào mặt sau cung trước đốt đội và chia lỗ đốt sống củađốt đội làm hai phần Phần sau chứa tuỷ sống, phần trước chứa mỏm nha Mặtsau dây chằng chữ thập có màng mái từ mặt sau thân đốt trục chạy lên hoà lẫnvới màng cứng của sọ não và là thành phần tiếp tục của dây chằng dọc sau[20] Ở trước dây chằng ngang, mỏm nha được cố định bởi hai dây chằng:Dây chằng đỉnh nha: từ đỉnh mỏm nha đến bờ trước lỗ lớn xương chẩm.Dây chằng cánh: ở hai bên và đi từ bờ bên của đỉnh nha đến mặt tronglồi cầu xương chẩm Dây chằng này hạn chế cử động xoay ở khớp đội trụcgiữa.

Dây chằng ngang: đốt đội khoẻ hơn mỏm nha, do vậy khi gặp chấn

thương, mỏm nha thường bị gãy trước khi rách dây chằng này Tuy vậy dâychằng ngang ở một số người không khoẻ như bình thường và là một trongnhững nguyên nhân bệnh lý gây ra mất vững của khớp đội trục

Các dây chằng cánh yếu hơn, các cử động gấp và xoay đầu kết họp cóthể làm đứt một hoặc cả hai dây chằng cánh Đứt một bên sẽ làm tăng tầmxoay 30% về phía đối diện

Đường kính trước sau của đốt đội khoảng 3cm, mỏm nha khoảng 1 cm,tuỷ chiếm lcm, còn lại là các tổ chức phần mềm bao quanh tuỷ sống [15]

Màng mái

Mỏm gai Rãnh đm đốt sống

Diện khớp trên

Khớp đội trục giữa Mỏm nha

Mỏm trâm

Lồi cầu chẩm

Đốt đội Đốt trục Mỏm nha

Mỏm ngang

Mỏm chũm

Ụ chẩm ngoài Đường gáy trên

hầu như chỉ là cử động xoay Tầm xoay quanh trục bình thường của khớp đội

- trục là 47° nghiêng khoảng 10° [15]

1.1.3 Động mạch đốt sống

ĐM đốt sống tách ra từ mặt trên của ĐM dưới đòn, nó chui qua lỗ ngangcủa 6 đốt sống cổ trên lỗ lớn xương chẩm vào trong sọ, ở rãnh hành-cầu, nóhợp với ĐM bên đối diện tạo ĐM nền Có thể tạm chia đường đi của ĐMthành 4 đoạn Đoạn 1: từ nguyên ủy đến lúc vào lỗ ngang, đoạn 2: đi qua 6 lỗngang đốt sống cổ đoạn 3: tiếp theo và đi qua lỗ lớn xương chẩm, đoạn 4:phần thoát qua xương chẩm đến lúc hợp với ĐM đốt sống bên đối diện Bờtrên C1 cung sau C1 có rãnh cho động mạch đốt sống đi qua, trường hợp rãnhnày nông, ĐM đốt sống sẽ có hình ảnh cưỡi ngựa (trèo cao)

Hình 1.5 Rãnh ĐM đốt sống và đường đi/ phân đoạn của ĐM đốt sống

[20]

V4

ĐM nền

V1 V2

ĐM dưới đòn V3

Diện khớp với xương chẩm

Lỗ ngang

Củ sau Rãnh đm đốt sống

1.2 Chẩn đoán chấn thương cột sống cổ cao

1.2.1 Phân loại tổn thương cột sống cổ cao

1.2.1.1 Tổn thương khớp chẩm đội

Vỡ lồi cầu chẩm được thông báo lần đầu tiên bởi Charles Bell vào năm

1817 khi giải phẫu tử thi và mổ tả lần đầu tiên trên X Quang năm 1962, trêncắt lớp vi tính năm 1983 [22]

Đây là thương tổn hiếm gặp, thường do chấn thương và tỉ lệ tử vong cao.Tần suất cao hơn ở trẻ em khi bị tai nạn giao thông Cơ chế thương tổn là doưỡn quá mức gây tổn thương dây chằng chẩm - đốt đội, dây chằng dọc trước

và dọc sau, dây chằng nối mỏm nha với rãnh trượt Lồi cầu chẩm trượt trênC1 ra trước hoặc sau chèn vào hành tuỷ gây ngừng thở, dẫn đến tử vong Đôikhi tổn thương chẩm - đốt đội do sự phối hợp của cơ chế gập và xoay [22]

1.2.1.2 Tổn thương vỡ C1

Tổn thương vỡ C1 gặp 1-2% trong các tổn thương gãy cột sống và chiếm

tỷ lệ khoảng 15% gãy cột sống cổ Năm 1822, Cooper lần đầu tiên mô tả gãyC1 sau khi mổ tử thi Đến năm 1927, Jefferson mô tả tổn thương [18]

Đây là loại thương tổn gây ra do lực nén theo trục ngang giữa lồi cầuchẩm và C2 tạo ra gãy cung trước và sau và mảnh vỡ di lệch sang bên.Thông thường di lệch sang hai bên, đôi khi di lệch một bên nếu đầu bị xoaykhi bị sang chấn [18]

Hình 1.6: Các tổn thương vỡ C1 và cơ chế [21]

1.2.1.3 Tổn thương trật C1-C2

Trật C1-C2 thường gặp trong chấn thưong, viêm khớp dạng thấp và dịdạng bẩm sinh mỏm nha, là tổn thương mất vững

Levine và Edwards cho rằng trật C1-C2 và trật xoay C1-C2 hiếm khi xẩy

ra ở người lớn mà thường gặp ở trẻ em Cơ chế cúi - ưỡn quá mức kết hợp vớilực xoay Thường phối hợp với gãy C1 và C2

Chấn thương gãy mỏm nha nếu không được điều trị đúng cách sẽ hìnhthành khớp giả mỏm nha và dẫn tới trật C1 - C2 Thời gian hình thành khớpgiả thường trên 6 tháng Trên hình ảnh chụp cắt lóp vi tính tổn thương hìnhảnh của khớp giả mỏm nha biểu hiện có mảnh rời mỏm nha bị gãy, phần thânC2 còn lại nơi ổ gãy mỏm nha cũ đã có dấu hiệu tạo màng xương [4]

1.2.1.4 Tổn thương đốt trục C2

Gãy mỏm nha

Chiếm 10 - 15% tổn thương cột sống cổ và 75% chấn thương cột sống cổ

ở trẻ em, gặp ở nhiều nhóm tuổi Là tổn thhương vỡ C2 hay gặp nhất với hai

độ tuổi chủ yếu là 20-30 tuổi ( liên quan chấn thương năng lượng cao) và

70-Vỡ Jefferson

Khối bên Cung sau

Vỡ mỏm ngang

80 tuổi (liên quan mật độ xương) Cơ chế tổn thương do lực ép đứng dọc phốihợp với lực di lệch ngang [12].

Tổn thương gãy chân cuống hai bên C2(Gãy Hangman)

Loại gãy này được Wood - Jones mô tả đầu tiên vào năm 1913 ở những

nạn nhân bị kết án treo cổ Vỡ C2 chiếm 12 - 18% trên tổng số gãy cột sống

cổ Tổn thương được tạo ra bởi cơ chế ưỡn quá mức và giật đứt gây gãy C2 ở

chân cuống, cắt tuỷ gây tử vong Trên thực tế cơ chế và tiên lượng loại gãynày có khác với cơ chế treo cổ [19]

Gãy Hangman là sự phối hợp của cơ chế ưỡn quá mức và dồn ép chủ

yếu do tai nạn giao thông, đường gãy qua 2 chân cuống với giật đứt C2 Khi

cơ chế ưỡn chiếm ưu thế, dây chằng dọc trước bị rách kèm đứt kèm theo đứtmảnh xương nhỏ ở vành ngoài của C2 hoặc C3 Khi ưỡn nhiều hơn làm rách

cả đĩa đệm và dây chằng dọc sau làm thân C2 trật ra trước và mất vững Tuynhiên cung sau C2 vẫn ở nguyên vị trí vì chân cuống bị gãy hai bên, ống tuỷđược mở rộng ra và không gây thương tổn tuỷ

Tổn thương vỡ thân C2

Thân C2 được giới hạn từ chân mỏm nha tới sát 2 bên chân cuống của

thân C2 Năm 1994, Benzel phân loại vỡ thân C2 thành 3 loại khi đánh giá 15 tổn thương vỡ thân C2 [22] Tới năm 1996, Fujimura chia tổn thương vỡ thân

C2 thành 4 loại và đánh giá kết quả điều trị 31bệnh nhân này [23]

1.2.2 Lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của chấn thương cột sống cổ cao thườngnghèo nàn Chủ yếu là các dấu hiệu đau vùng cổ gáy, cứng cổ, đau lan vùngchẩm, hạn chế vận động quay và cúi cổ Những bệnh nhân có tổn thương tủynặng thường tử vong trước khi đến viện do tổn thương tủy cổ cao dẫn đến tổnthương các trung tâm hô hấp, tuần hoàn tại hành tủy gây suy hô hấp, trụy timmạch và tử vong ngay sau tai nạn Trong y văn có nói đến tổn thương vỡ C1

phức tạp có thể gặp triệu chứng nuốt vướng do đau, nói giọng mũi do sưng nềvùng hầu họng Mặt khác các tổn thương gãy mỏm nha, trật C1-C2 di lệchnhiều làm căng ép vào động mạch đốt sống gây tình trạng thiếu máu não, do

đó bệnh nhân có cảm giác đau đầu Phần lớn bệnh nhân không muốn thay đổi

tư thế, thường hai tay ôm đầu Tỉ lệ tổn thương thần kinh trong chấn thươngcột sống cổ cao rất thấp do kích thước ống tủy vùng này rộng Các thương tổnnày tùy mức độ, lâm sàng có thể gặp tình trăng liệt vận động chi hoàn toànhoặc không hoàn toàn, rối hoạn cảm giác Tóm lại, tổn thương trên lâm sàngcủa cột sống cổ cao không tương xứng với tổn thương thực thể vì vậy chấnđoán trên lâm sàng rất khó khăn, cần có sự hỗ trợ của các phương pháp chấnđoán hình ảnh

1.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

1.2.3.1 X Quang thường quy

Chụp X Quang cột sống cổ là chỉ định đầu tiên và bắt buộc khi thămkhám tổn thương cột sống cổ X Quang thường quy phải tiến hành trên tất cảbệnh nhân nghi ngờ có tổn thương, đặc biệt những bệnh nhân đa chấn thương,

bị hôn mê, khó đánh giá lâm sàng

X Quang cột sống cổ gồm 5 tư thế cơ bản: thẳng, nghiêng, C1-C2 ở tưthế há miệng, chếch 3/4 phải và chếch 3/4 trái Tuy nhiên trong những trườnghợp chấn thương nặng, đặc biệt bệnh nhân có đa chấn thương, chỉ định chụp

X Quang cột sống cổ chỉ bao gồm tư thế thẳng, nghiêng và C1-C2 ở tư thế hámiệng Các tư thế này đều có thể chụp ở tư thế nằm do đó thực hiện dễ dàng

và thuận lợi trong các trường hợp cấp cứu Trong chấn thương cột sống cổcao, bệnh nhân cần phải chụp C1-C2 ở tư thế há miệng mục đích để lấy hìnhảnh mỏm nha, khối khớp C1-C2, đốt đội, đốt trục, từ đó phát hiện tổn thươngnhư vỡ xương, trật khớp [2]

Ưu điểm của chụp X-quang là tiến hành nhanh, trang thiết bị sẵn có,cung cấp được các thông tin cơ bản của thương tổn Nhược điểm là khôngcung cấp được đầy đủ thông tin, phân loại mức độ nặng của thương tổn, phảixoay trở bệnh nhân nhiều lần với các tư thế chụp khác nhau, nhiều bệnh nhânnặng không chụp được tư thế há miệng Trên phim thẳng ta không thể đánhgiá được hình ảnh của khớp chẩm đội, đốt đội, đốt trục do các cấu trúc này bịche khuất bởi xương chẩm và khối xương hàm mặt.

1.2.3.2 Cắt lớp vỉ tính

Hệ thống máy cắt lớp vi tính phát triển trên nền tảng tia X (được phátminh bởi Rontgen năm 1895) và máy vi tính Bệnh nhân đầu tiên được chụpCLVT vào năm 1971 tại BV Atkinson Morley ở London, Anh bởi hệ thốngmáy scanner phát triển bởi Godfrey Hounsfield và cộng sự tại trung tâmnghiên cứu EMI ở phía Tây London Hệ thống máy lúc bấy giờ cho ma trậnảnh 80x80 và mất 5 phút cho mỗi lát cắt Ngày nay, các thế hệ máy CLVTmới có thể tạo ma trận ảnh 1024x1024 và chỉ cần chưa đến 0,3 giây cho mỗilát cắt Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, ứng dụng các phát kiến trongcác lĩnh vực vật lý, công nghệ thông tin, máy CLVT càng ngày càng trở nênhoàn thiện Năm 1975, EMI lần đầu phân phối thương mại máy CLVT vớimáy CT5000, vào thời điểm này, thời gian cho mỗi lát cắt được rút xuống còn

20 giây, và cho ma trận ảnh 320x320 [22]

Vào năm 1979, Housfield và McCormark được trao giải Nobel Y học.Toàn thế giới có khoảng 1000 máy CLVT Năm 1985, chỉ tốn 1 giây cho mỗilát cắt Năm 1987, các máy CLVT có thể tạo ma trận ảnh 1024x1024 Vàonăm 1989, thế hệ CLVT xoắn ốc đầu tiên được trình làng bởi hãng Siemens.Đức

Năm 1992, hãng Haifa, Israsel cho ra mắt máy CLVT Elscint CT Twin,thế hệ máy cắt lớp vi tính đa dãy đầu tiên, mỗi lát cắt bé hơn 1mm Năm

1998, có máy CLVT 4 dãy, với mỗi lát cắt chỉ mất 0,5 giây Các máy CLVT 8

và 16 dãy được trình làng vào năm 2002 Máy CLVT 64 dãy ra đời một nămsau đó, 2003 [6]

Tại Việt Nam, máy CLVT đầu tiên vào năm 1991 tại BV Hữu Nghị BVViệt Đức được trang bị máy CLVT vào năm 1995, hiện nay BV đã có 2 máyCLVT 64 dãy, cùng các máy 16 dãy và 2 dãy

Chụp cắt lóp vi tính có ưu thế trong việc bộc lộ các tổn thương xươngkhớp CLVT 2 dãy với các lát cắt và tái tạo 3mm cho hình ảnh không thực sự

rõ nét nên dễ bỏ sót các thương tổn nhỏ-kín đáo, và đo đạc các chỉ số trênhình dựng nhiều khi không chính xác Trên phim chụp cắt lóp vi tính 64 dãythực hiện các lóp cắt mỏng kết hợp với tái tạo hình ảnh trên các mặt phẳngđứng dọc, đứng ngang không những giúp chúng ta mô tả chính xác tỉ mỉ cáccấu trúc giải phẫu mà còn có khả năng thăm dò ở những vị trí mà X Quangcòn hạn chế như bản lề cổ chẩm [2]

Tuy nhiên, chụp cắt lóp vi tính cũng có những hạn chế khi đánh giá thươngtổn thần kinh gián tiếp qua phân tích thương tổn ống sống, đĩa đệm, dây chằng

Và bệnh nhân phải nhận liều chiếu cao hơn so với Xquang thường quy

* Kỹ thuật chụp CLVT 64 dãy

Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được đặt đúng tư thế và bất động để tránh nhiễu

- Tháo bỏ các vật dụng cản quang tại vùng thăm khám

- Phương thức tiến hành: Đặt bệnh nhân lên bàn chụp, đảm bảo bệnhnhân bất động để tránh nhiễu

- Protocol chụp:

Xác định hình định vị theo hướng bên Ở dưới ngang bờ trên cung ĐM chủ, ở trên đến vị trí đa giác Willis nhằm đảm bảo lấy được đầy đủ các thành phần giải phẫu các xương khớp cột sống cổ và ĐM đốt sống

Thuốc cản quang: Xenetix (Iobitridol) hoặc Omnipaque (Iohexol), hoặcIopamiro (Iopamidol) Sử dụng bơm tiêm máy Liều 1,5-2 ml/ kg.

Lựa chọn các thông số kĩ thuật như kv, mAs, độ dày lát cắt, thời gian phù hợp

Thông thường; 120 kV, 250 mA

Độ dày lát cắt 5mm, tái tạo 0, 625mm

Tái tạo hình ảnh đa bình diện (MPR): từ các lớp cắt ngang có thể tái tạohình ảnh theo hướng đứng dọc bao phủ hết hai bên mặt khớp, hướng đứng ngang bao phủ từ bờ trước thân đốt sống ra sau đến hết mỏm gai

Tái tạo ảnh không gian ba chiều

Dựng hình Động mạch đốt sống

1.3 Lịch sử điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao [14]

- Năm 1910, Mixter và Osgood điều trị gãy mỏm nha bằng kỹ thuật buộcvòng cung sau C1-C2

- Năm 1930, Gallie điều trị 30 trường hợp gãy mỏm nha bằng kỹ thuậtlàm cứng khớp C1-C2

- Năm 1979, Margel thực hiện phẫu thuật vít qua khớp C1-C2

Điều trị phẫu thuật chấn thương mất vững C1-C2 có nhiều phương pháptùy thuộc vào tổn thương giải phẫu, trang thiết bị, cũng như kinh nghiệm phẫuthuật viên

Các phương pháp phẫu thuật cố định cổ-chẩm

Các kỹ thuật buộc vòng cung sau C1-C2:

- Kỹ thuật Mixter-Osgood

- Kỹ thuật Gallie

- Kỹ thuật Brooks-Jenkins

- Kỹ thuật Sonntag

Phẫu thuật vít trực tiếp mỏm nha

Phẫu thuật vít qua khớp C1-C2:

- Qua đường cổ trước

- Qua đường cổ sau

Kỹ thuật vít khối bên C1 và cuống C2 (Harms)

Hình ảnh cột sống cổ cao bình thường trên CLVT 64 dãy

- Mặt phẳng đứng dọc

+ Trên phim chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ theo mặt phẳng đứng dọc

có thể quan sát thấy các thành phần giải phẫu:

+ Khớp chẩm- đội, lồi cầu xương chẩm

+ Cung trước và cung sau C1

+ Mỏm nha, thân, cuống sống và gai sau của C2

Chỉ số PADI hay SAC: khoảng cách giữa bờ sau mỏm nha đến điểmgiữa mặt trước cung sau C1 Bình thường < 14mm ở người trưởng thành

Khoảng cách phần mềm trước cột sống bình thường trước C1 là 10mm,trước C2 đến C4 là 5-7mm

Chiều trước - sau của ống sống: ngang C1 >21mm, ngang C2 > 7 mm,ngang C3> 17mm, ngang C4 -C7< 14mm

- Khối bên hai bên C1

- Mỏm nha, thân, cuống sống hai bên C2

- Mỏm ngang hai bên C1, C2

Chỉ số Power

- Khoảng cách cân xứng giữa mỏm nha và hai khối bên của C1.

Hình 1.10 Chỉ số Spence [21]

Hình 1.11 Trật chẩm-đội trên CLVT Chỉ số Power 1,57 [22]

Phân loại tổn thưong giải phẫu theo Anderson và Montesano [18]:

Hình ảnh chấn thương cột sống cổ cao trên CLVT tổn thương khớp chẩm đội

Chụp cắt lóp vi tính chẩn đoán xác định tổn thương trật chẩm - đội dựa vào chỉ số Powers

Chỉ số Powers được tính bởi tỷ lệ của khoảng cách giữa điểm B

(Basion) bờ trước lỗ chẩm và bờ trước cung sau C1 (C) với khoảng cách giữa điểm o ở bờ sau lỗ chẩm (Opisthion) và điểm giữa bờ sau cung trước C1 (A)

(BC/AO) Bình thường Powers trong khoảng 0.6 - 1.0, trung bình khoảng 0.8,Powers >1.0 chẩn đoán xác định trật đội - chẩm [18]

Năm 1986, Traynelis và cộng sự phân loại trật khớp chẩm đội thành 4loại dựa theo vị trí tương quan giữa lồi cầu chẩm và C1

- Type 1: Lồi cầu chẩm di lệch ra trước

- Type 2: Lồi cầu chẩm di lệch theo trục dọc

- Type 4: Lồi cầu chẩm di lệch ra sau

Hình 1.12 Phân loại vỡ lồi cầu chẩm theo Anderson và Montesano (1988)

Type 1: Vỡ vụn chỗ bám dây chằng cánh

Type 2: Vỡ chỗ bám dây chằng cánh, ít di lệch (vỡ nền xương chẩm)

Type 3: Vỡ chỗ bám dây chằng cánh, có mảnh rời (gãy giật)

Tổn thương vỡ C1

CLVT chẩn đoán xác định và phân loại tổn thương giải phẫu vỡ C1.Theo phân loại của Levin và Edwards [31], vỡ C1 được chia ra 3 loại tổnthương giải phẫu cơ bản:

- Loại I: vỡ cung sau C1 đơn thuần, tổn thương thường gặp nhất, gãyvững, không tổn thương dây chằng ngang

- Loại II: gãy kết hợp một cung trước và một cung sau do lực ép thẳng trục phối hợp với nghiêng đầu Thương tổn ít gặp nhất của vỡ C1 Hậu quả làm bửa một khối bên C1

- Loại III: vỡ vụn Cl (gãy Jefferson) Tổn thương thường gặp sau gãyloại I, cơ chế do lực nén thẳng trục với tư thế đầu trung gian, tổn thương gãy 2điểm cung trước và 1 hoặc 2 điểm ở cung sau

Type I : Vỡ vụn Type II : Vỡ nền xương chẩm

Type III : Gãy giật

Hình 1.13 Minh họa các tổn thương vỡ C1 [21]

Đánh giá tổn thương: dựa vào chỉ số Spence trên hình ảnh đứng ngang.Chỉ số này được tính bằng tổng khoảng cách giữa bờ ngoài khối bên C1 và bờngoài khối bên C2 đo được ở hai bên

Khi chỉ số Spence > 6.9 chẩn đoán xác định đứt dây chằng ngang, tổnthương mất vững

Tổn thương trật C1-C2

Chẩn đoán xác định trật C1-C2 bằng chỉ số ADI (atlantodens interval)dựa trên hai lóp cắt ngang và đứng dọc Chỉ số này được tính bằng khoảngcách giữa bờ trước mỏm nha và bờ sau cung trước C1 Khi ADI > 3mm ởngười lớn, > 5mm ở trẻ em thì có tổn thương trật khớp đội trục giữa [12]

Loại 1: trật nhẹ diện khớp, ADI < 3mm.

Loại 2: đứt dây chằng ngang, ADI 3-5 mm

Loại 3: đứt dây chằng ngang, dây chằng cánh, ADI > 5mm

Loại 4: trật C1 ra sau so với C2, thường phối hợp gãy mỏm nha hoặc vỡcung trước C1.

Hình 1.16 Phân loại tốn thương xoay C1 - C2 [13]

Tổn thương gãy mỏm nha C2

Cắt lớp vi tính chẩn đoán xác định tổn thương theo phân loại củaAnderson và D’Alonzo [13]:

Loại 1: Gãy chéo qua mỏm nha.

Hình 1.17 Hình ảnh CLVT coronal gãy mỏm nha loại 1 [21]

Loại 2: Đường gãy qua nền mỏm nha, nơi tiếp giáp với thân C2

Cắt lớp vi tính chẩn đoán xác định gãy mỏm nha, phân loại tổn thương

giải phẫu, đo chính xác khoảng cách di lệch mỏm nha với thân C2 trên lát cắt

đứng dọc

Hình 1.18 Hình ảnh CLVT coronal và Sagital gãy mỏm nha loại 2 [21].

Loại 3: Đường gãy chéo thân

Cắt lớp vi tính chẩn đoán xác định tổn thương

Hình 1.19 Gãy mỏm nha loại 3 [21]

Hình 1.20 Phân loại hướng đường gãy của gãy mỏm nha theo

Roy-Camille (1981) [21]

Gãy chân cuống hai bên của C2 (gãy Hangman)

Cắt lớp vi tính chẩn đoán xác định, phân loại tổn thương

Lát cắt ngang: xác định vị trí gãy cuống C2, tình trạng lỗ liên hợp, diệnkhớp và thân đốt sống

- Lát cắt đứng ngang: thường không nhiều thông tin cho chẩn đoán, có thể phát hiện các tổn thương phối hợp liền kề.

- Lát cắt đứng dọc: xác định đường gãy, khoảng gian đĩa C2 – C3, mức

độ di lệch cuống C2, đo được góc gãy của cuống C2

Có nhiều cách phân loại, theo Levine và Edwards phân chia gãy trật C2

- Loại gãy này hay phối hợp với thương tổn khác như vỡ cung sau C1,gãy Jefferson, gãy mỏm nha

Hình 1.21 Phân loại gãy Hangman C2 theo Levine và Edwards.[21]

- Di lệch ra trước nhiều

- Không trượt đốt sống

Loại 3:

- Chiếm 7%, tổn thương mất vững

- Di lệch > 3mm, góc gãy >15°, kèm trật khớp C2 - C3 một hay hai bên.

- Ở thể này, dây chằng dọc trước và dọc sau bị rách hoàn toàn

Hình 1.22 Gãy Hangman type 2 [13]

Vỡ thân C2

Phân loại vỡ thân C2 thành 4 loại theo Fujimura và cộng sự năm 1996 [13]

Loại 1: Gãy bong giật

Loại 2: Gãy thân C2 với đường gãy hướng ngang nằm ở phần thấp của

khớp C1-C2

Loại 3: Vỡ thân C2 nhiều mảnh

Loại 4: Vỡ qua thân C2 với đường vỡ đứng ngang hoặc đứng dọc

Hình 1.23 Minh họa 4 loại vỡ thân C2 theo Fujimura [13]

Hình 1.24 CLVT coronal và axial vỡ thân C2 type II [13]

Chỉ số nghiên cứu giải phẫu C1 ứng dụng trong phẫu thuật

Các chỉ số bình thường:

- Chỉ số Spence đánh giá tình trạng của dây chằng ngang gián tiếp dựatrên chỉ số Spence Chỉ số này được tính bằng tổng khoảng cách giữa bờngoài khối bên C1 và bờ ngoài khối bên C2 đo được ở hai bên, bình thường

<6,9mm

- Đánh giá chiều rộng và chiều cao của khối bên C1

- Đánh giá chiều rộng cung sau C1

- Bề rộng của vòm C1

- Chiều cao trung bình từ vòm C1 đến khối bên C1

- Khoảng cách cân xứng giữa mỏm nha và hai khối bên của C1 [2]

Hình 1.25 Chiều rộng và chiều cao

của khối bên C1[9]

Hình 1.26 Chiều rộng cung sau C1

[9]

Các chỉ số giải phẫu đóng vai trò rất quan trọng cho các phẫu thuật viênlựa chọn phương pháp điều trị chỉnh hình, vị trí nẹp vít, góc bắt vít…đối vớicác trường hợp chấn thương cột sống cổ cao có chỉ định mổ Mặc dù có nhiềucải tiến về dụng cụ chỉnh hình, robot, máy C-arms,… song vẫn tiềm ẩn nhiềunguy cơ như: bắt vít thất bại, lỏng vít, tổn thương ĐM đốt sống do cấu trúcxương không đảm bảo, hay biến đổi giải phẫu C1, C2 Trong một nghiêncứu quy mô của Christiensen và cộng sự tiến hành trên 120 tử thi độ tuổi từ

17 đến 87, cho kết quả: Khoảng cách trước sau (chiều rộng) khối bên đotrên cung sau trung bình là 15, 03mm, đo ở dưới cung sau trung bình là13,15mm Chiều cao trung bình của khối bên đo ở phía trong là 5,25mm,

đo ở ngoài là 12, 32mm [9].