ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ lâm SÀNG và điện SINH lý THẦN KINH SAU TIÊM CORTICOID tại CHỖ TRONG điều TRỊ hội CHỨNG ỐNG cổ TAY

Dây thần kinh giữa Dây thần kinh giữa được tạo nên bởi bó ngoài bắt nguồn từ rễ C5 đếnC7 và bó trong của đám rối thần kinh cách tay bắt nguồn tử rễ C8 và D1.Dây thần kinh giữa đi từ hõm

NGUYỄN THỊ HỒNG PHẤN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH SAU TIÊM CORTICOID TẠI CHỖ TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2011 - 2017

Hà Nội – 2017

NGUYỄN THỊ HỒNG PHẤN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH SAU TIÊM CORTICOID TẠI CHỖ TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2011 - 2017

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Văn Hướng

Hà Nội – 2017

đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ của các Thầy, các Cô, anh chị và gia đình.Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơnchân thành tới:

Ban Giám Hiệu, phòng Quản lí đào tạo Đại học, phòng Quản lí nghiêncứu khoa học, bộ môn Thần kinh trường Đại học Y Hà Nội

Các cán bộ, nhân viên khoa Khám bệnh, khoa Thăm dò chức năng Bệnhviện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được tiếp xúc bệnh nhân trongquá trình thu thập số liệu

Và đặc biệt nhất, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu đậm đến TS Nguyễn VănHướng Thầy là người đã tận tình giúp đỡ, quan tâm, dìu dắt, hướng dẫn tôitrong suốt quá trình hoàn thành khóa luận

Tôi xin cảm ơn các thầy cô trong hội đồng khoa học đã chỉ bảo tận tìnhcho tôi để khóa luận này được hoàn thiện nhất

Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã nhiệt tình tham gia nghiên cứu.Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ,tạo nguồn động lực cho tôi trong suốt quá trình làm khóa luận

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày… …tháng… …năm 2017

Nguyễn Thị Hồng Phấn

Tôi xin cam đoan đề tài khóa luận “Đánh giá hiệu quả lâm sàng và điện sinh lý thần kinh sau tiêm corticoid tại chỗ trong điều trị hội chứng ống cổ tay” là hoàn toàn do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Nguyễn

Văn Hướng Các số liệu và kết quả trong khóa luận là trung thực và chưađược công bố trong bất cứ công trình nào khác Nếu không đúng như đã nêutrên, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về đề tài của mình

Hà Nội, ngày… …tháng… …năm 2017

Sinh viên

Nguyễn Thị Hồng Phấn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) là bệnh lý xảy ra dodây thần kinh giữa bị chèn ép khi đi qua ống cổ tay, là một trong những bệnhthần kinh ngoại biên hay gặp nhất [1]

Khi thần kinh giữa bị chèn ép sẽ gây ra tê, đau, giảm hoặc mất cảm giácvùng da bàn tay do nó chi phối, nặng hơn nữa có thể gây hạn chế vận độngngón cái, teo cơ mô cái Hội chứng ống cổ tay tuy không gây ra các biếnchứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân như các bệnh lý khác như tai biếnmạch não, viêm não, u não… nhưng lại ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượngcuộc sống, công việc của người bệnh Do đó, nó cũng gây thiệt hại không nhỏ

về kinh tế cho người bệnh, gia đình và xã hội [1]

Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay chủ yếu dựa vào lâm sàng và thăm dòđiện sinh lý thần kinh Về triệu chứng cơ năng, bệnh nhân có thể có triệuchứng đau, tê, dị cảm hoặc giảm cảm giác vùng da bàn tay do thần kinh giữachi phối Triệu chứng thực thể có thể có dấu hiệu Tinel dương tính, nghiệmpháp Phalen dương tính, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da bàn tay

do thần kinh giữa chi phối Thăm dò điện sinh lý thần kinh cho thấy sự rốiloạn chức năng thần kinh giữa đoạn ống cổ tay

Hội chứng ống cổ tay nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh

có thể khỏi hoàn toàn, ngược lại nếu để muộn sẽ có tổn thương và di chứngkéo dài Ngày nay, trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị hội chứng ống

cổ tay như là nghỉ ngơi và cố định cổ tay, tiêm corticoid vào ống cổ tay, phẫuthuật… Phương pháp phẫu thuật là một phương pháp điều trị khá triệt để.Mặc dù vậy, đây là phương pháp mất nhiều thời gian, tốn kém và thường bệnhnhân lại không thích phương pháp này Trong khi đó tiêm trực tiếp corticoid

vào ống cổ tay là một phương pháp dễ làm, hiệu quả tốt, ít tốn kém đối vớitrường hợp hội chứng ống cổ tay nhẹ và trung bình Vì vậy đây là phươngpháp được ưu tiên hàng đầu trong điều trị hội chứng ống cổ tay.

Với mong muốn góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị hội

chứng ống cổ tay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả lâm sàng và điện sinh lý thần kinh sau tiêm corticoid tại chỗ trong điều trị hội chứng ống cổ tay” với hai mục tiêu chính:

1 Đánh giá hiệu quả lâm sàng và điện sinh lý thần kinh sau tiêm corticoid tại chỗ trong điều trị hội chứng ống cổ tay.

2 Các tác dụng phụ của phương pháp điều trị trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về hội chứng ống cổ tay

Hội chứng ống cổ tay được James Paget mô tả từ giữa thế kỷ 18 Đây làmột rối loạn thần kinh ngoại vi thường gặp nhất, khoảng 3% người trưởngthành ở Mỹ có biểu hiện hội chứng này Cũng tại Mỹ, hội chứng ống cổ tay làmột trong những chấn thương thầm lặng liên quan đến công việc nhiều nhất,khiến hơn 2 triệu người phải khám bác sĩ hàng năm Tại Việt Nam, tỷ lệ ngườimắc bệnh này tương đối cao Hội chứng ống cổ tay là một trong các nguyênnhân gây tê tay, làm cho người bệnh rất khó chịu, có thể gây teo bàn tay Bệnhthường gặp ở độ tuổi trên 35, phụ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam giới [1], [2],[3], [4]

Những người lao động sử dụng nhiều cổ tay và một số bệnh có thể gâynên hội chứng ống cổ tay Người bị hội chứng này rất khó để cầm chắc đồ vậtcũng như thực hiên các thao tác đòi hỏi sự phối hợp giữa bàn tay và ngón tay

Nó cũng gây khó khăn hơn cho các hoạt động phức tạp như viết lách, đánhmáy và thường tập trung ở ngón trỏ và ngón giữa nó cũng có thể đặc biệt gâyđau khi thức giấc vào buổi sáng do tay đã bị gập cả đêm [1], [2]

Có nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ liên quan đến hội chứng nàynhư: chấn thương, đái tháo đường, suy giáp, viêm khớp, bệnh to đầu chi, khối

u vùng cổ tay, nhiễm khuẩn, có thai, béo phì nhưng hội chứng ống cổ tay vôcăn (không rõ căn nguyên) vẫn chiếm đa số các trường hợp [1], [6]

Hội chứng ống cổ tay thường không nặng Nếu được điều trị, thường sẽkhỏi đau và không có những tổn thương kéo dài ở cổ tay hay bàn tay [1], [5]

1.2 Đặc điểm giải phẫu

1.2.1 Dây thần kinh giữa

Dây thần kinh giữa được tạo nên bởi bó ngoài (bắt nguồn từ rễ C5 đếnC7) và bó trong của đám rối thần kinh cách tay (bắt nguồn tử rễ C8 và D1).Dây thần kinh giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, qua cẳng tay, chui qua ống

cổ tay xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay

- Ở vùng nách, dây thần kinh giữa chạy trước động mạch nách

- Ở cánh tay, nó chạy trong ống cánh tay cùng động mạch cánh tay, không phânnhánh nào vào cánh tay

- Ở khuỷu, thần kinh giữa chạy trong rãnh nhị đầu trong

- Thần kinh giữa đi xuống cẳng tay giữa hai đầu cơ sấp tròn rồi phân nhánh chiphối cho cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón tay nông, cơ gantay dài Nhánh gian cốt trước của dây giữa chi phối cơ gấp ngón cái dài, phầnngoài cơ gấp các ngón tay sâu, cơ sấp vuông

- Ở cổ tay, trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảmgiác da bàn tay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh nàykhông bị ảnh hưởng trong hội chứng ống cổ tay nhưng lại dễ bị tổn thươngkhi phẫu thuật điều trị hội chứng này

- Ở bàn tay, dây thần kinh giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác:

+ Về cảm giác, dây thần kinh giữa chi phối vùng da của ngón cái, ngón trỏ,ngón giữa và nửa ngón nhẫn Trong hội chứng ống cổ tay, bệnh nhân thường

có tổn thương cảm giác theo chi phối này

+ Về vận động, dây thần kinh giữa chi phối các cơ giun thứ nhất, thứ hai, cơ đốichiếu ngón cái, cơ dạng ngón cái ngắn, nửa cơ gấp ngón cái ngắn Khi tổnthương có thể thấy khó dạng ngón cái kèm teo cơ mô cái [1], [5]

Hình 1.1 Dây thần kinh giữa

1.2.2 Cấu tạo ống cổ tay

Hình 1.2 Cấu tạo ống cổ tay

Ống cổ tay được cấu tạo bởi dây chằng ngang cổ tay phía trên và cácxương cổ tay phía dưới Dây chằng này bắt đầu từ củ xương thang và xươngthuyền, chạy ngang cổ tay đến bám vào móc xương đậu và xương móc Dâychằng ngang cổ tay có chiều dài khoảng 26 – 34 mm, là trần của ống cổ taynhưng cũng đồng thời là sàn của ống Guyon nằm ở phía trụ cổ tay, chứa độngmạch trụ và dây thần kinh trụ [1], [7]

Trong ống cổ tay, dây thần kinh giữa đi cùng với 9 gân cơ (4 gân gấpcác ngón nông, 4 gân gấp các ngón sâu, gân cơ gấp ngón cái dài) nằm phíasau ngoài dây giữa và sát với thành phía bên xương quay của ống cổ tay.Chính do cấu tạo giải phẫu được bao bọc xung quanh bởi các gân cơ, dâychằng và xương nên dây thần kinh giữa rất dễ bị tổn thương khi có nhữngnguyên nhân làm tăng áp lực trong ống cổ tay [1], [8].

Dây thần kinh giữa ở vùng cổ tay chia làm 2 nhánh cảm giác và 1nhánh vận động:

- Nhánh cảm giác da bàn tay tách khỏi dây thần kinh giữa trước khi chui vàoống cổ tay, cách khớp cổ tay khoảng 5cm và chạy dưới da đến chi phối chocảm giác da vùng ô mô cái [1], [9]

- Nhánh vận động tách ra ngay sau khi đi ra khỏi ống cổ tay đến chi phối các cơ

ô mô cái Tuy nhiên một số trường hợp lại tách ra ngay trong ống cổ tay và cóthể chạy xuyên qua dây chằng ngang cổ tay, trong trường hợp này rất dễ bịtổn thương khi phẫu thuật [1], [10]

- Nhánh còn lại sau khi ra khỏi ống cổ tay tiếp tục đi xuống và chia làm nhiềunhánh cảm giác đến chi phối các ngón tay như đã nêu ở trên [1]

1.3 Cơ chế về giải phẫu bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay

1.3.1 Những thay đổi về giải phẫu sinh lý bệnh của dây thần kinh khi bị

chèn ép

Khi dây thần kinh bị chèn ép sẽ làm tăng áp lực quanh dây thần kinh,

sự tăng áp lực này từ vài phút đến vài giờ sẽ làm giảm tưới máu vi mạch trongdây thần kinh, hạn chế dẫn truyền của sợi trục, giảm chức năng của dây thầnkinh Đồng thởi cũng gây ra phù nề trong tế bào thần kinh, tăng lực trong bósợi thần kinh và lệch chỗ myelin Áp lực khoảng 20mmHg có thể làm hạn chếtưới máu quanh sợi thần kinh, áp lực 30mmHg làm hạn chế vận chuyển củasợi trục, rối loạn chức năng thần kinh và gây phù nề trong tế bào thần kinh

Áp lực 50mmHg có thể gây ra thay đổi cấu trúc bao myelin [11], [12]

Trong các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật thì áp lực 30mmHgtrên dây thần kinh trong 2h bắt đầu gây ra tổn thương thần kinh và làm thayđổi cấu trúc mô kéo dài ít nhất 1 tháng Một loạt các biến đổi xảy ra khi dâythần kinh bị chèn ép như: phù trong tế bào, mất myelin, phản ứng viêm, thoáihóa sợi trục từ ngọn, xơ hóa, sự mọc thêm các sợi trục mới, quá trình tái tạomyelin và dầy các màng ngoài, trong của tế bào thần kinh Mức độ thoái hóacủa sợi trục liên quan với mức độ phù nề trong tế bào thần kinh [9], [13], [14].

1.3.2 Trong hội chứng ống cổ tay

Hội chứng ống cổ tay là hội chứng dây thần kinh giữa bị chèn éptrong ống cổ tay, nguyên nhân là sự tăng áp lực quanh dây thần kinh giữatrong đoạn ống cổ tay Quá trình này sẽ dẫn đến sự thay đổi vi tuần hoàntrong tế bào cấu trúc của sợi thần kinh gây rối loạn dẫn truyền sợi trục vàgiảm tưới máu cho dây thần kinh, làm suy giảm chức năng dây thần kinhtạo nên các biểu hiện lâm sàng như tê đau, rối loạn cảm giác và thay đổidẫn truyền dây thần kinh [9], [15] Đối với trường hợp dây thần kinh giữa

bị chèn ép cấp tính thì cơ chế thiếu máu đóng vai trò chính, còn trongtrường hợp mạn tính lại do tác động cơ học nhiều hơn [9]

Ở giai đoạn sớm và nhẹ của hội chứng ống cổ tay chưa có sự thay đổi

về hình thái dây thần kinh giữa, triệu chứng lâm sàng không xuất hiện thườngxuyên Nhưng đối với trường hợp bị trong một thời gian dài sẽ dẫn đến hiệntượng mất myelin từng phần của dây thần kinh, gây ra giảm hoặc nghẽn dẫntruyền thần kinh đoạn qua ống cổ tay Trong những trường hợp nặng hơn cóthể gây ra thoái hóa và mất chi phối thần kinh ở các cơ ô mô cái [9], [16]

1.4 Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy gây hội chứng ống cổ tay

Bất thường giải phẫu: các gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩmsinh, những nang hạch, bướu mỡ, nơi bám tận của các cơ giun, huyết khốiđộng mạch.

Nhiễm trùng: bệnh Lyme, nhiễm Mycobacterium, nhiễm trùng khớp.Các bệnh viêm: bệnh mô liên kết, gout hoặc giả gout, viêm bao gân gấpkhông đặc hiệu (nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng ống cổ tay),viêm khớp dạng thấp

Bệnh chuyển hóa: Acromegaly, Amyloidosis, đái tháo đường, suy giáp.Tăng thể tích: suy tim xung huyết, phù, béo phì, có thai [3], [8], [7], [17]

1.5 Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng ống cổ tay

1.5.1 Rối loạn về cảm giác

- Cảm giác chủ quan: bệnh nhân thường có cảm giác tê bì, dị cảm như kiến bò,đau buốt như kim châm hoặc đau rát bỏng ở vùng da thuộc vùng chi phối củadây thần kinh giữa ở bàn tay (ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một nửa ngónnhẫn)

+ Các rối loạn cảm giác này thường tăng về đêm, có xu hướng giảm hoặc hết khibệnh nhân vẩy tay hoặc đưa tay lên cao Những động tác gấp hoặc ngửa cổ tayquá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ tay cũng làm tăng triệu chứng

+ Đôi khi bệnh nhân có cảm giác đau lên vai và cánh tay [1], [18]

- Cảm giác khách quan: giảm hoặc mất cảm giác thuộc chi phối của dây thầnkinh giữa ở bàn tay Thường gặp ở giai đoạn muộn, lúc đầu nhẹ sau nặng dần

do tổn thương dây thần kinh ngày càng tăng dần theo thời gian [18]

Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm VAS (Visual Analog Scale) [19].0đ: Không đau

1đ: Đau rất nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảngthấy đau nhẹ

2đ: Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh

3đ: Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc, có thể thíchứng với nó

4đ: Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc.5đ: Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, vẫn cóthể làm việc

6đ: Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hằng ngày, khótập trung

7đ: Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinhhoạt hằng ngày, ảnh hưởng giấc ngủ

8đ: Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nỗ lực rất nhiều

9đ: Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được

10đ: Đau không thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng.Nét mặt bệnh nhân:

Hình 1.3 Thang điểm VAS

1.5.2 Rối loạn về vận động.

- Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổtay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh

- Thường hay gặp yếu cơ giạng ngón cái ngắn trên lâm sàng

- Giai đoạn muộn hơn nữa có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường chỉ xảy

ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh [18]

Hình 1.4 Teo cơ mô cái 1.6 Các nghiệm pháp lâm sàng.

Các nghiệm pháp thường được áp dụng để phát hiện hội chứng ống cổtay là nghiệm pháp Phalen, dấu hiệu Tinel và nghiệm pháp ấn vùng cổ tay

- Dấu hiệu Tinel: dùng búa phản xạ hoặc cũng có thể dùng tay gõ vào vùng ống

cổ tay ngay trên đường đi của dây thần kinh giữa Nghiệm pháp dương tínhkhi gõ sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau chạy theo vùng da chi phối của dây thầnkinh giữa ở bàn tay bệnh nhân

Hình 1.5 Dấu hiệu Tinel

- Nghiệm pháp Phalen: người bệnh gấp cổ tay tối đa và duy trì tư thế này trongkhoảng 1 phút Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân xuất hiện hoặc làmtăng các triệu chứng tê và đau thuộc vùng chi phối của dây thần kinh giữa ởbàn tay Ở người bình thường cũng có thể xuất hiện triệu chứng về cảm giáccủa dây thần kinh giữa nếu duy trì tư thế gấp cổ tay kéo dài trên 10 phút

Hình 1.6 Nghiệm pháp Phalen

- Nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay: người khám sẽ dùng một hoặc cả hai ngóntay cái của mình ấn lên phía trên dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ taytrong khoảng 30 giây Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân xuất hiện hoặclàm tăng cảm giác tê hoặc đau theo chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay[1], [5], [20]

1.7 Các biến đổi về điện sinh lý của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay

1.7.1 Thay đổi về dẫn truyền của dây thần kinh giữa

Chủ yếu đánh giá tốc độ dẫn truyền cảm giác và vận động, thời giantiềm tàng và biên độ của dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay Việc giảmtốc độ dẫn truyền chứng tỏ có tổn thương myelin của dây thần kinh, ở giaiđoạn sớm có khi chỉ thấy giảm dẫn truyền cảm giác, còn giai đoạn muộn hơnkhi đã có tổn thương nhiều và tổn thương cả sợi trục thì sẽ biến đổi về dẫntruyền thần kinh cả cảm giác và vận động Độ nhạy của thăm dò này tăng lênrất nhiều khi so sánh với dây thần kinh trụ cùng bên

- Giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay rấthay gặp và là một trong những dấu hiệu nhạy nhất về thăm dò điện sinh lý củahội chứng ống cổ tay

- Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa cảm giác cũng làbiểu hiện rất thường gặp trong hội chứng ống cổ tay.

- Giảm tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh giữa ít gặp hơn

- Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa vận động có độnhạy cao hơn tốc độ dẫn truyền vận động [5], [9], [17], [21]

1.7.2 Thăm dò điện sinh lý thần kinh

Ghi điện cơ thường được thăm dò ở ô mô cái để đánh giá sự mất chiphối thần kinh cơ này Bệnh nhân sẽ được đo các thông số liên quan đến dẫntruyền cảm giác và vận động Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ

đề cập đến các thông số của dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa

Nguyên tắc đo dẫn truyền cảm giác:

Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác cũng được thực hiện tại các dây thầnkinh giữa và trụ ở chi trên Thời gian tiềm tàng cảm giác được tính từ khikích thích cho tới khi thu được điện thế đáp ứng Có hai phương pháp đodẫn truyền cảm giác:

+ Phương pháp thuận chiều: kích thích điện vào thụ thể cảm giác ngoài da vàghi đáp ứng trên dây thần kinh, xung động sẽ đi xuôi chiều sinh lý của dẫntruyền cảm giác

+ Phương pháp ngược chiều: kích thích điện vào dây thần kinh và ghi đáp ứngtại vùng chi phối cảm giác da của nó, xung động sẽ đi ngược chiều sinh lý củadẫn truyền cảm giác

Khác với sợi vận động, không có các khớp thần kinh ngăn cách giữacác cơ quan thụ cảm và sợi cảm giác nên thời gian tiềm tàng cảm giácchính là thời gian dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh đó Khi đo tốc độdẫn truyền cảm giác chỉ cần kích thích tại một vị trí mà không cần phảikích thích hai vị trí Gọi thời gian tiềm tàng cảm giác là t, khoảng cách từđiện cực ghi tới điện cực kích thích là d, tốc độ dẫn truyền cảm giác đượctính theo công thức:

V(m/s)=

Biên độ được tính từ điểm thấp nhất đến điểm cao nhất của điện thếcảm giác [9], [21], [22], [20].

1.8 Chẩn đoán

1.8.1 Chẩn đoán xác định

Theo đề nghị của viện quốc gia Hoa Kỳ về sức khỏe và an toàn nghềnghiệp, để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay phải có hai hoặc nhiều hơn nhữngtiêu chuẩn sau đây (một hoặc nhiều hơn một triệu chứng cơ năng và một hoặcnhiều hơn một triệu chứng thực thể):

- Triệu chứng cơ năng: triệu chứng về cảm giác vùng da do thần kinh giữa chiphối ở bàn tay: dị cảm, giảm cảm giác, đau, tê cứng…

- Triệu chứng thực thể: dấu hiệu Tinel dương tính, nghiệm pháp Phalen dươngtính, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phốihoặc test dẫn truyền thần kinh cho thấy sự rối loạn chức năng thần kinh giữavùng ống cổ tay [1], [7], [20]

1.8.2 Chẩn đoán phân biệt

- Các bệnh của cột sống cổ như thoái hóa, thoát vị đĩa đệm gây chèn ép thầnkinh: dùng Xquang, chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán

- Bệnh của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bệnh đái tháo đường,bệnh tuyến giáp

- Chèn ép sau chấn thương: có tiền sử chấn thương vùng cổ tay, tổn thươngxương vùng cổ tay

- Khối u thần kinh: siêu âm, cộng hưởng từ để chẩn đoán

Hội chứng ống cổ tay có thể xuất hiện song song với thoái hóa cột sống

cổ, khi đó gọi là hội chứng Upton – Mc Comas, do vây nếu bệnh nhân bị hộichứng ống cổ tay thì chưa loại trừ thoái hóa cột sống cổ và ngược lại [7], [20]

1.9 Điều trị hội chứng ống cổ tay

1.9.1 Các phương pháp điều trị hội chứng ống cổ tay

Có nhiều phương pháp điều trị hội chứng ống cổ tay [23], [24], [25], [26]:

- Nghỉ ngơi và cố định: Các nguyên nhân nền như đái tháo đường hoặc viêmkhớp sẽ cần được điều trị Sau đó, bác sĩ có thể tư vấn cho bệnh nhân để

bàn tay và cổ tay được nghỉ ngơi và đeo nẹp để hạn chế cử động Đeo nẹpvào ban đêm rất quan trọng để dự phòng cổ tay uốn cong hoặc gấp khúctrong khi ngủ có thể làm bùng phát các triệu chứng Các thuốc chống viêmkhông steroid như ibuprofen và naproxen cùng với chườm lạnh có thể giúplàm giảm đau.

- Dùng thuốc: Khi hội chứng ống cổ tay nặng nề hơn, bác sĩ có thể chỉ định dùngthuốc corticoid đường tiêm hoặc đường uống Steroid có thể tạm thời làm giảmviêm xung quanh dây thần kinh giữa và giảm bớt các triệu chứng

- Phẫu thuật: Dây chằng ngang cổ tay được cắt để giảm áp Khi lành vết mổ,dây chằng sẽ cho nhiều khoảng không gian hơn trong ống cổ tay Đôi khiphẫu thuật được thực hiện qua nội soi bằng việc sử dụng camera nhỏ luồn quamột đường rạch rất nhỏ để hướng dẫn các thao tác phẫu thuật

- Các bài tập tăng sức bền: Khi các triệu chứng của hội chứng ống cổ taythuyên giảm, bác sĩ vật lý trị liệu sẽ hướng dẫn bệnh nhân các bài tập kéogiãn cổ tay và bài tập tăng sức bền để giúp dự phòng các triệu chứng đau,

tê bì và yếu liệt tái phát Bác sĩ vật lý trị liệu hoặc bác sĩ phục hồi chứcnăng cũng có thể hướng dẫn bệnh nhân cách thức chính xác để thực hiệncác công việc hay động tác nhằm giúp dây thần kinh giữa không bị viêm lạikhiến các triệu chứng tái phát

- Điều trị bổ sung: Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng biện pháp nắn bóp xương cổtay, khuỷu tay, cột sống cổ có thể làm cải thiện hội chứng ống cổ tay Cũng cómột vài bằng chứng cho thấy châm cứu có thể giúp hồi phục chức năng thầnkinh và làm thuyên giảm triệu chứng Điều quan trọng là cần tham khảo ýkiến bác sĩ trước khi bắt đầu bất cứ biện pháp điều trị bổ sung hoặc thay thếnào

- Yoga: Có bằng chứng mạnh mẽ cho rằng Yoga có thể làm giảm đau và cảithiện khả năng cầm nắm Trong một nghiên cứu nhỏ, những người tham giatập Yoga trong vòng 8 tuần với 11 tư thế được thiết kế để làm tăng sức bền,

kéo dãn và cân bằng các khớp ở phần trên cơ thể có kết quả tốt hơn so vớinhững người đeo nẹp cổ tay hoặc những người không điều trị gì.

1.9.2 Điều trị hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp tiêm corticoid vào

đường hầm ống cổ tay

1.9.2.1 Cơ chế tác dụng của corticoid trong điều trị hội chứng ống cổ tay

Corticoid là hormon vỏ thượng thận, có 3 tác dụng chính được dùngtrong điều trị là chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch Tuy nhiên,các tác dụng này chỉ đạt được khi nồng độ cortisol trong máu cao hơn nồng

độ sinh lý, đó là nguyên nhân dễ dẫn đến các tai biến trong điều trị Vì vậy,trong trường hợp có thể, nên dùng thuốc tại chỗ để tránh tác dụng toàn thân

và nâng cao hiệu quả điều trị đến tối đa Cơ chế tác dụng của corticoid rấtphức tạp vì có nhiều tác dụng trên một tế bào đích, và lại có nhiều tế bào đích

Trong điều trị hội chứng ống cổ tay, tiêm corticoid tại chỗ sẽ làm giảmviêm xung quanh dây thần kinh giữa, từ đó làm giảm bớt các triệu chứng Tácdụng chống viêm của corticoid: glucocorticoid tác dụng trên nhiều giai đoạnkhác nhau của quá trình viêm, không phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm:

- Corticoid kích thích tổng hợp lipocortin, chất này ức chế hoạt tính củaphospholipase A2 Khi phospholipase A2 bị ức chế, phospholipid màng khôngchuyển được thành acid arachidonic, dẫn đến giảm tổng hợp cả leucotrien vàprostaglandin, nên làm giảm phản ứng viêm, trong khi đó thuốc NSAID chỉ

Hình 1.7 Cơ chế chống viêm của corticoid

1.9.2.2 Các tác dụng phụ thường gặp khi tiêm corticoid vào đường hầm ống

cổ tay

Phương pháp tiêm corticoid tại chỗ nhìn chung khá an toàn và ít tácdụng phụ Các tác dụng phụ hay gặp trong điều trị tiêm corticoid vào đườnghầm ống cổ tay là đau tại chỗ trong quá trình tiêm, đau sau khi tiêm, đỏ da vàmất sắc tố da vùng tiêm, nhiễm khuẩn Các tác dụng phụ này hay gặp hơn nếutrong quá trình tiêm không được chuẩn bị tốt, tiêm không đúng kỹ thuật, chỉđịnh, không đảm bảo điều kiện vô khuẩn [27], [28]

1.9.2.3 Kỹ thuật tiêm corticoid vào đường hầm ống cổ tay

Theo vị trí giải phẫu, thần kinh giữa nằm giữa gân cơ gan tay dài và gân

cơ gấp cổ tay quay Vì vậy, trước khi tiêm, ta phải xác định các mốc giải phẫu

là gân cơ gấp cổ tay quay, gân cơ gan tay dài, nếp gấp cổ tay

Hình 1.8 Xác định các mốc giải phẫu

Có thể sử dụng một trong hai cách tiêm:

- Cách 1: Cách này hay được sử dụng hơn:

+ Xác định vị trí tiêm: đánh dấu điểm giao nhau giữa gân cơ gan tay dài và nếpgấp cổ tay Từ điểm đó, tiến về phía gốc chi 1cm, rồi về phía trụ 1cm, đóchính là điểm để tiêm

+ Sử dụng kim cỡ 25 với một lượng corticoid tùy theo chỉ định

+ Nhắc người bệnh trước khi tiêm rằng nếu có bất kỳ một sự tê bì, mất cảm giáchay đau nhiều thì hãy báo ngay cho người thầy thuốc biết Nếu có 1 trong cáctriệu chứng này xuất hiện thì người thầy thuốc nên rút kim ra hoặc điều chỉnhkim trước khi tiêm thuốc

+ Đặt kim chếch 1 góc 45 độ so với mặt da cổ tay

+ Hướng kim về phía nền ngón cái, tiêm một cách từ từ, chậm rãi

1.9.2.4 Hiệu quả đã được ghi nhận của phương pháp tiêm corticoid vào

đường hầm ống cổ tay trong điều trị hội chứng ống cổ tay

- Trên thế giới: Nhiều tác giả đã nghiên cứu về tác dụng của việc tiêm corticoidvào đường hầm ống cổ tay trong điều trị hội chứng ống cổ tay Tiêu biểu, tácgiả Bozenka DJ và K B cho thấy trong số 80 bệnh nhân bị hội chứng ống cổtay có thời gian mắc bệnh dưới 1 năm với liều tiêm 1ml betamethason vàođường hầm ống cổ tay thì có 55% cải thiện về triệu chứng lâm sàng sau lầntiêm đầu tiên, lần tiêm thứ hai cách lần tiêm đầu 3 tuần, cải thiện 70%, lầntiêm thứ ba cách lần thứ hai 1 tháng cải thiện 75% [10]

- Trong nước: Hiệu quả điều trị bằng tiêm corticoid tại chỗ đã được NguyễnVăn Liệu nghiên cứu năm 2012 trên 45 bệnh nhân với kết quả rất khả quan:+ Về sự phục hồi cảm giác: Các triệu chứng cảm giác chủ quan cải thiện sau 2tuần điều trị Các triệu chứng rối loạn cảm giác khách quan hồi phục muộn

hơn Sau hai tháng, 77,78% bệnh nhân hết tê hoàn toàn, 15,56% chỉ còn tênhẹ 80% bệnh nhân có tình trạng cảm giác khách quan tốt, 13,34% có tìnhtrạng cảm giác khách quan khá Số bệnh nhân không hồi phục hoặc hồi phụcrất kém chỉ chiếm 6,66%.

+ Về sự phục hồi dẫn truyền dây thần kinh giữa: Trước điều trị, 5 trong 6 chỉ sốđiện sinh lý của bệnh nhân thay đổi so với người bình thường gồm: thời giantiềm vận động ngoại vi, thời gian tiềm cảm giác ngoại vi, tốc độ dẫn truyềncảm giác ngoại vi, biên độ đáp ứng vận động ngoại vi, biên độ đáp ứng cảmgiác ngoại vi Sau một tháng điều trị có 3 chỉ số hồi phục rõ rệt Sau hai thángđiều trị cả 5 chỉ số rối loạn đều tiến triển tốt

+ Một số ít bệnh nhân không hồi phục đều đã tiến triển lâu hoặc có các tổnthương khác ở cổ tay [24], [25]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Bệnh nhân được chẩn đoán là hội chứng ống cổ tay vào khám và làmđiện sinh lý thần kinh tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội bởi các bác sĩ chuyênkhoa thần kinh, được điều trị bằng tiêm corticoid vào đường hầm ống cổ tay

và hẹn khám lại sau 1 tháng điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có ít nhất một triệu chứng lâm sàng của hội chứng ống cổ tay:

+ Cảm giác tê, đau bàn tay theo chi phối của dây thần kinh giữa

+ Nghiệm pháp Phalen dương tính, Tinel dương tính, giảm hoặc mất cảm giácchâm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối ở bàn tay

+ Teo ô mô cái

- Có ít nhất một thông số điện sinh lý thần kinh giữa bất thường:

+ Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác của dây giữa đoạn qua ống cổ tay.+ Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa cảm giác đoạnqua ống cổ tay

+ Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinhgiữa cảm giác và dây thần kinh trụ cảm giác

+ Giảm tốc độ dẫn truyền dây thần kinh giữa vận động

+ Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây giữa vận động

+ Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinhgiữa vận động và dây thần kinh trụ vận động

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân không được làm điện sinh lý thần kinh

- Có kèm tổn thương dây thần kinh giữa đoạn ngoài ống cổ tay (bất thườngkiểu cầu nối Martin – Gruber, hội chứng chèn ép kép, bệnh lý đa dây thầnkinh…)

- Có biểu hiện tổn thương dây thần kinh trụ

- Có chống chỉ định của tiêm corticoid tại chỗ:

+ Bệnh nhân đang viêm loét dạ dày – tá tràng tiến triển.

+ Bệnh nhân đang có biểu hiện nhiễm trùng tại vùng dây chằng ngang cổ tay

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, định tính và định lượng, so sánh kết quảtrước điều trị và sau điều trị 1 tháng

Kỹ thuật tiêm corticoid vào đường hầm ống cổ tay:

+ Xác định vị trí tiêm: đánh dấu điểm giao nhau giữa gân cơ gan tay dài và nếpgấp cổ tay Từ điểm đó, tiến về phía gốc chi 1cm, rồi về phía trụ 1cm, đóchính là điểm để tiêm

+ Sử dụng kim cỡ 25, lấy 1ml Diprospan cho 1 lần tiêm

+ Nhắc người bệnh trước khi tiêm rằng nếu có bất kỳ một sự tê bì, mất cảm giáchay đau nhiều thì hãy báo ngay cho người thầy thuốc biết Nếu có 1 trong cáctriệu chứng này xuất hiện thì người thầy thuốc nên rút kim ra hoặc điều chỉnhkim trước khi tiêm thuốc

+ Đặt kim chếch 1 góc 45 độ so với mặt da cổ tay

+ Hướng kim về phía nền ngón cái, tiêm một cách từ từ, chậm rãi

Hình 2.1 Vị trí tiêm corticoid vào đường hầm ống cổ tay

- Đánh giá đặc điểm lâm sàng, thang điểm VAS, mức độ tê và điện sinh lý thầnkinh vào các thời điểm: trước điều trị - 1 tháng sau điều trị.

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Các biến số tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian bị bệnh.

- Tuổi: người trưởng thành, chia các nhóm tuổi như sau:

+ 18 – 40 tuổi

+ 40 – 60 tuổi

+ >60 tuổi

- Giới: lấy ngẫu nhiên

- Nghề nghiệp: lấy ngẫu nhiên

- Thời gian bị bệnh: tính từ khi có triệu chứng đầu tiên

2.2.3.2 Lâm sàng

- Hỏi bệnh: thời gian khởi phát, vị trí tổn thương, tiền sử hay các yếu tố nguy

cơ (chấn thương cổ tay, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp, thai nghén…)

- Các kiểu khởi phát: Đau dị cảm hay tê cứng ở bàn tay và các ngón tay thuộcchi phối của dây thần kinh giữa (ngón 1,2,3 và 1/2 ngón 4)

- Các triệu chứng cơ năng:

+ Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ở ba ngón rưỡi do dây thần kinh giữachi phối, nhưng cũng có lúc tê cả bàn tay

+ Chứng tê này thường xuất hiện về đêm, có thể đánh thức bệnh nhân dậy Têgiảm đi khi nâng cao hoặc vẩy tay như vẩy nhiệt kế

+ Đau và tê tay có thể lan lên cẳng tay, khuỷu tay hoặc vai

+ Mức độ đau đánh giá theo thang điểm VAS:

0đ: Không đau

1đ: Đau rất nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnhthoảng thấy đau nhẹ

2đ: Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh

3đ: Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc, có thểthích ứng được

4đ: Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc