Bệnh thận mạn tính do đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới suy thận giai đoạn cuối ở các nước phát triển, đang ngày càng gia tăng ở Việt Nam. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính dựa vào dấu hiệu tổn thương thận hoặc giảm mức lọc cầu thận. Đề tài nhằm mục tiêu nghiên cứu vai trò cystatin C trong đánh giá biến đổi chức năng thận sớm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận
Trang 1I đẶT VẤN đỀ
Bệnh thận mạn tính do đái tháo đường là
nguyên nhân hàng đầu dẫn tới suy thận giai đoạn
cuối ở các nước phát triển, đang ngày càng gia
tăng ở Việt Nam Chẩn đoán bệnh thận mạn tính
dựa vào dấu hiệu tổn thương thận hoặc giảm mức
lọc cầu thận Ở giai đoạn sớm tổn thương thận do
đái tháo đường, cấu trúc màng lọc cầu thận đã
có sự biến đổi, khả năng lọc các chất hòa tan có
trọng lượng phân tử lớn hơn 6000 dalton bị thay đổi
trong khi khả năng lọc các chất trọng lượng phân
tử nhỏ như creatinin vẫn bình thường, khi đó mức
lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin không
phản ánh chính xác khả năng lọc thực tế của thận,
tạo “khoảng mù creatinin” Cystatin C là một protein
gồm 120 acid amin có trọng lượng phân tử 13000
dalton, hệ số thanh thải cystatin C sẽ phản ánh mức
lọc cầu thận biến đổi tương ứng với tổn thương
thận giai đoạn sớm do đái tháo đường Đề tài nhằm
mục tiêu: “nghiên cứu vai trò cystatin C trong đánh
giá biến đổi chức năng thận sớm ở bệnh nhân đái
tháo đường týp 2 có tổn thương thận”.
II đỐI TƯỢNG Và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 đối tượng nghiên cứu
205 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 gồm 136 trường hợp có tổn thương thận (nhóm nghiên cứu - N1)
và 69 trường hợp không có tổn thương thận (nhóm chứng - N2) điều trị tại BV Nội tiết Trung ương từ tháng 5 đến tháng 12 năm 2012
Loại trừ khỏi nghiên cứu những BN có bệnh
lý cấp tính: nhồi máu cơ tim cấp tính, đột quỵ não, nhiễm khuẩn, tiền hôn mê và hôn mê
2.2 Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang,
so sánh
* Nội dung nghiên cứu:
+ Khám lâm sàng
+ Huyết áp được đo bằng phương pháp Korotkoff
+ Xét nghiệm các chỉ số huyết học bằng máy
tự động
NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA CYsTATIN C TRONG
đÁNH GIÁ BIẾN đỔI CHỨC NĂNG THẬN sỚM Ở
BỆNH NHÂN đÁI THÁO đƯỜNG TÝP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN
Đoàn Văn Đệ*, Phạm quốc toản*, Hoàng trung Vinh*
*Học viện Quân Y
TÓM TẮT
Mục tiêu: nghiên cứu vai trò của cystatin C trong đánh giá biến đổi chức năng thận giai đoạn
sớm tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
đối tượng và phương pháp: 136 BN ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận và nhóm chứng 69 BN ĐTĐ
týp 2 không có tổn thương thận Đối tượng nghiên cứu được khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy, xét nghiệm cystatin C huyết thanh, ước lượng MLCT dựa vào creatinin và cystatin C huyết thanh
Kết quả: nồng độ cystatin C huyết thanh liên quan có ý nghĩa với tổn thương thận xác định dựa
vào microalbumin niệu, creatinin liên quan chưa có ý nghĩa Tỉ lệ bệnh nhân thuộc các mức MLCT ước lượng dựa vào cystatin C khác biệt có ý nghĩa so với creatinin, ước lượng MLCT dựa vào cystatin C có thể phát hiện thêm 29,4% bệnh nhân suy thận
Bàn luận: Đánh giá chức năng thận dựa vào cystatin C có thể phát hiện biến đổi chức năng thận
ở giai đoạn sớm tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Từ khóa: cystatin C, đái tháo đường, tổn thương thận.
Trang 2+ Xét nghiệm một số chỉ số sinh hóa máu lúc
đói: glucose, HbA1c, creatinin
+ Mức lọc cầu thận ước lượng bằng creatinin
theo công thức MDRD: MLCTcre (mL/phút mỗi 1,73
m2) = 186 x (nồng độ creatinin/88,4)–1,154 x (tuổi)–0,203
+ Xét nghiệm cystatin C huyết thanh bằng
phương pháp miễn dịch đo độ đục, lấy mẫu máu
buổi sáng ở tất cả các BN
+ Mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào
cystatin C huyết thanh (MLCTcys) theo công thức
được khuyến cáo bởi Hội thận học Quốc tế
(KDIGO - 2012): MLCTcys= 76,7 x CysC – 1,19
+ Xét nghiệm protein niệu/24 giờ
+ Xét nghiệm microalbumin niệu ở những
bệnh nhân có protein niệu âm tính
* Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu:
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF-2012)
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận dựa vào tiêu chuẩn Hội Thận học Hoa Kỳ năm 2012, mức albumin niệu tính theo tỉ lệ ACR: Albumin/ creatinin niệu (mg/g): < 30 là bình thường (MAU (-)); 30 – 300: MAU (+); > 300: MAC (+) MLCT chia làm 5 mức, mức 3 chia thành 3a và 3b + Chẩn đoán thiếu máu dựa và khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (2011)
+ Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII (2002)
* Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1 Đặc điểm tuổi, giới, tỉ lệ BN dựa và mức độ tổn thương thận và một số biến chứng ở
bệnh nhân nghiên cứu (n = 205)
đặc điểm N1 (n = 136) N2 (n = 69) p
Tuổi (năm) 62,4 ± 11,5 57,8 ± 10,9 < 0,05
Microalbumin niệu (+) (n,%) 84 (61,8)
Macroalbumin niệu (+) (n,%) 52 (38,2)
+ Tỉ lệ theo giới giữa các nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê
+ Tuổi trung bình nhóm tổn thương thận cao hơn so với nhóm chứng
+ BN có tổn thương thận mức độ nhẹ chiếm tỉ lệ cao nhất (44,9%)
+ Tỉ lệ BN tăng huyết áp và thiếu máu ở nhóm tổn thương thận cao hơn so với nhóm chứng bệnh
Bảng 2 Biến đổi một số chỉ số xét nghiệm của nhóm nghiên cứu
Chỉ số N1 (n = 136) N2 (n = 69) p
Glucose (mmol/l) 10,8 ± 5,2 13,3 ± 4,8 > 0,05
Creatinin (µmol/l) 111,3 ± 63,6 71,3 ± 11,3 < 0,05
MLCTcre (ml/p) 65,9 ± 25,2 91,7 ± 15,7 < 0,05
Cystatin C (mg/l) 1,51 ± 0,78 0,85 ± 0,16 < 0,05
+ Giá trị trung bình glucose máu và HbA1c ở hai nhóm khác biệt chưa có ý nghĩa
Trang 3+ Giá trị trung bình nồng độ creatinin, cystatin C huyết thanh ở nhóm tổn thương thận cao hơn so với nhóm chứng không có tổn thương thận
+ Giá trị trung bình mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin và cystatin C huyết thanh ở nhóm tổn thương thận thấp hơn so với nhóm chứng
Bảng 3 Tỉ lệ BN dựa theo phân loại mức lọc cầu thận của KDIGO-2012
Giai đoạn N1 (n = 136) (n = 69) N2
Tỉ lệ BN có MLCT giảm nhẹ (60-90 ml/p/1,73 m2) ở nhóm tổn thương thận cao hơn so với nhóm chứng, trong đó có 45 BN thuộc nhóm nghiên cứu với MAU (+)và 32 BN thuộc nhóm chứng bệnh với MAU (-)
Bảng 4 So sánh tuổi, giới, thời gian phát hiện đái tháo đường và tăng huyết áp của bệnh nhân
có mức lọc cầu thận từ 60-90 ml/pvới MAU (+) so với nhóm chứng bệnh
đặc điểm MAU (+) (n=45) MAU (-) (n=32) p
Tuổi 63,9 ± 10,9 60,8 ± 10,9 > 0,05
Thời gian ĐTĐ 6,4 ± 5,3 6,5 ± 6,0 > 0,05
Thời gian THA 4,7± 4,6 4,7 ± 3,8 > 0,05
Creatinin(µmol/l) 82,0 ± 14,3 76,2 ± 10,9 > 0,05
Cystatin C(mg/l) 1,17 ± 0,43 0,96 ± 0,15 < 0,05
MLCTcre (ml/p) 76,2 ± 7,2 78,9 ± 7,8 > 0,05
MLCTcys (ml/p) 69,9 ± 22,7 80,8 ± 14,3 < 0,05
+ Tỉ lệ giới, giá trị trung bình tuổi, thời gian phát hiện ĐTĐ và THA của BN có MLCT trong khoảng
60 - 90 ml/p với MAU (+) tương đương với những BN có MAU (-)
+ Giá trị trung bình nồng độ creatinin, mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin huyết thanh khác biệt không có ý nghĩa giữa những BN có MAU (+) so với MAU (-) với MLCT ước tính theo creatinin trong khoảng 60 - 90 ml/p
+ Giá trị trung bình nồng độ cystatin C ở những BN có MLCTcre trong khoảng 60 - 90 ml/p với MAU (+) cao hơn có ý nghĩa so với MAU (-) Ngược lại giá trị trung bình MLCTcys ở BN có MAU (+) thấp hơn có
ý nghĩa so với BN có MAU (-)
Trang 4IV BàN LUẬN
Kết quả nghiên cứu cho thấy đối tượng nghiên
cứu là những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ở lứa tuổi cao,
tương đồng ở nam so với nữ, tuổi trung bình ở
nhóm tổn thương thận cao hơn có ý nghĩa so với
nhóm chứng bệnh (bảng 1) Điều đó lý giải rằng
sau thời gian từ 5 đến 10 năm phát hiện đái tháo
đường sẽ xuất hiện các biến chứng trong đó có
biến chứng thận Tỉ lệ bệnh nhân biến chứng thận
thể MAU (+) cao hơn so với thể MAC (+) (bảng
1) Tỉ lệ bệnh nhân có thiếu máu và tăng huyết áp
ở nhóm tổn thương thận cao hơn có ý nghĩa so
với nhóm chứng bệnh (bảng 1) Kiểm soát kém
glucose máu là yếu tố thúc đẩy tổn thương thận
xuất hiện và tiến triển, kết quả cho thấy glucose
máu và HbA1c ở bệnh nhân nghiên cứu đều ở
mức cao (bảng 2) Giá trị trung bình creatinin,
cystatin C của nhóm tổn thương thận cao hơn
so với nhóm chứng bệnh, ngược lại MLCTcre và
MLCTcyscủa nhóm tổn thương thận thấp hơn so với
nhóm chứng bệnh (bảng 2) Phân tích sâu hơn tỉ
lệ bệnh nhân theo các mức MLCT dựa vào khuyến
cáo năm 2012 của Hội thận học quốc tế KDIGO thấy tỉ lệ bệnh nhân có MLCT trong khoảng
60-90 ml/p thuộc nhóm tổn thương thận cao hơn so với nhóm chứng bệnh (bảng 3) Trong đó chúng tôi thấy ở khoảng MLCT từ 60-90 ml/p có 45 BN MAU (+) thuộc nhóm tổn thương thận và 32 BN MAU (-) thuốc nhóm chứng, hai nhóm này có sự tương đồng về tuổi, giới, thời gian đái tháo đường, thời gian tăng huyết áp (bảng 4) Giá trị trung bình creatinin và MCLTcregiữa hai nhóm khác biệt không
có ý nghĩa (bảng 4) Tuy nhiên, khi phân tích với cystatin C cho thấy, giá trị trung bình cystatin C ở nhóm có MAU (+) cao hơn có ý nghĩa nhóm MAU (-), ngược lại MLCTcys ở nhóm MAU (+) thấp hơn
có ý nghĩa nhóm MAU (-) Với cystatin C huyết thanh là chất chỉ điểm đánh giá mức lọc cầu thận
có thể giúp phát hiện biến đổi chức năng thận ở những BN có tổn thương thận giai đoạn sớm với biểu hiện MAU (+)
Ở bệnh nhân có tổn thương thận giai đoạn sớm, mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin và cystatin C sẽ nhận những khoảng
Bảng 5 So sánh tỉ lệ bệnh nhân theo mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào cystatin C và
creatinin huyết thanh theo phân mức mức lọc cầu thận của KDIGO (2012)
Phân loại
MLCT
Dựa vào MLCT cys Dựa vào MLCT cre
p
< 0,05
Tỉ lệ BN thuộc các mức MLCT ước lượng dựa vào cystatin C và creatinin khác biệt có ý nghĩa
Bảng 6 Mối liên quan giữa mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào cystatin C với mức lọc cầu thận
ước lượng dựa vào creatinintrong chẩn đoán suy thận
MLCT cre (ml/p)
Tổng
< 60 ≥ 60 MLCTcys
(ml/p)
Ước lượng MLCT dựa vào cystatin C làm tăng thêm 29,4% (40/136) bệnh nhân suy thận (MLCT < 60 ml/p)
Trang 5giá trị khác nhau Phân tích cho thấy với nhóm
nghiên cứu đã chọn, sự khác biệt là có ý nghĩa
(bảng 5) Nồng độ cystatin C biến đổi theo xu
hướng tăng lên ở BN ĐTĐ týp 2 có tổn thương
thận giai đoạn sớm, do đó MLCT ước lượng bằng
cystatin C cũng biến đổi theo xu hướng giảm, có
thể thấp hơn ngưỡng 60 ml/phút, trong khi MLCT
ước lượng bằng creatinin vẫn bình thường hoặc
giảm nhẹ và vẫn ở trên ngưỡng 60 ml/phút Tỉ lệ
BN suy thận (MLCT < 60 ml/p) tăng thêm 29,4%
khi MLCT ước lượng bằng cystatin C so với ước
lượng bằng creatinin huyết thanh (bảng 6), nếu
chỉ đánh giá MLCT bằng creatinin đơn độc sẽ bỏ
sót tỉ lệ đáng kể BN có suy thận mà không được chẩn đoán Trong khuyến cáo của Hội thận quốc
tế KDIGO-2012 về chẩn đoán bệnh thận mạn tính nói chung và bệnh thận mạn do ĐTĐ nói riêng, cystatin C được sử dụng như là chỉ điểm sinh học giúp khẳng định chẩn đoán suy thận khi MLCTcre cho giá trị xấp xỉ 60 ml/phút
V KẾT LUẬN
Sử dụng cystatin C huyết thanh như là chất chỉ điểm sinh học đánh giá chức năng thận có thể phát hiện sớm biến đổi chức năng thận ở giai đoạn tổn thương thận sớm do đái tháo đường
TàI LIỆU THAM KHẢO
1 Byung-Wan Lee, Sung-Hee Ihm (2007)
“The comparison of cystatin C and creatinine as
an accurate serum marker in the prediction of type
2 diabetic nephropathy” Diabetes Research and
Clinical Practice, Vol 78, pp 428–434.
2 Frans J Hoek (2003) “A comparison
between cystatin C, plasma creatinine and the
Cockcroft and Gault formula for the estimation of
glomerular filtration rate” Nephrol Dial Transplant,
Vol 18, pp 2024–2031
3 Grubb A (2011)“Cystatin C as a biomarker
in kidney disease”, Biomarker in kidney disease,
first edition, pp 291-306
4 Jan Kyhse-Andersen, Camilla Schmidt
(1994) “Serum Cystatin C, Determined by a Rapid, Automated Particle-Enhanced Turbidimetric Method, Is a Better Marker than Serum Creatinine
for Glomerular Filtration Rate” Clinical Chemistry,
Vol 40 (10), pp 1921-26
5 Lesley A Stevens, Josef Coresh (2008)
“Estimating GFR using Serum Cystatin C Alone and
in Combination with Serum Creatinine: A Pooled
Analysis of 3418 Individuals with CKD” American
Journal Kidney Disease, Vol 51(3), pp 395–406.
6 Stevens G (2002) “Serum cystatin C is superior
to serum creatinine as a marker of kidney function: a
meta-analysis” Am J Kidney Dis, Vol40(2), pp 221-6
ABsTRACT
eVALUATION OF seRUM CYsTATIN C As AN INDICATOR OF eARLY ReNAL FUNCTION
DeCLINe IN TYPe 2 DIABeTIC NePHROPATHY PATIeNTs Objectives: To evaluate the clinical usefulness of serum cystatin C levels in predicting renal
dysfunctionin type 2 diabetic nephropathy patients
Materials and methods: Plasma samples were obtained from 136 type 2 diabetic nephropathy
patients and 69 diabetes patients without nephropathy for the determination of the levels of creatinine and cystatin C GFR was estimated by serum creatinin and cystatin C In addition, we classified all participants according to the urine albumin/creatinine ratio
Results: Serum cystatin C was significantly higher in albuminuric diabetic patients compared
with normoalbuminuria, the cystatin C estimated GFR was significantly lower in thealbuminuric groups compared with the normoalbuminuric groups Cystatin C showed a highly significant difference in detecting early decline in diabetic nephropathy patients, added 29.4% renal failure
Conclusion: We concluded that estimation of the serum cystatin C level is a useful, practical
and noninvasive tool for early detection of renal dysfunction in the diabetic nephropathy pts