Nhận diện suy giảm nhận thức mạch máu Đề xuất phác đồ chẩn đoán điều trị BS CKII Nguyễn Thị Phương Nga

trán-Suy giảm nhận thứcmạch máu VCI 2006 • Suy giảm nhận thức mạch máu không SSTT VCIND hoặc suy Vascular NCD - DSM 5 2013 • Nhẹ Mild VNCD • Điển hình Major VNCD Suy giảm nhận thức mạch

Nhận diện suy giảm nhận thức mạch máu

Đề xuất phác đồ chẩn đoán và điều trị

BS CKII Nguyễn Thị Phương Nga

Bệnh viện Thống Nhất

Nguyên nhân sa sút trí tuệ

Sa sút trí tuệ

Nguyên nhân khác

5%

Bệnh lýmạch máu não 25%

Bệnh Alzheimer 55%

Sa sút trí tuệ liên quanbệnh Parkinson 15%

Sa sút trí tuệ thái dương 5%

trán-Suy giảm nhận thức

mạch máu (VCI) 2006

• Suy giảm nhận thức mạch máu

không SSTT (VCIND) hoặc suy

(Vascular NCD) - DSM 5

2013

• Nhẹ (Mild VNCD)

• Điển hình (Major VNCD)

Suy giảm nhận thức mạch máu (VCI)

Một nhóm các rối loạn nhận thức không đồng nhất do nguyên

nhân mạch máu, có hay không sa sút trí tuệ

Moorhouse P et al Lancet Neurol 2008;7:246–255.

Stephan B.C.M et al Alzheimer’s Research & Therapy 2009, 1:4

Sinh bệnh học

BỆNH LÝ MẠCH MÁU NÃO Bệnh mạch máu lớn, bệnh mạch máu nhỏ, CAA, CADASIL …

SANG THƯƠNG DO MẠCH MÁU Nhồi máu ĐM lớn, lổ khuyết, vi chảy máu, xuất huyết não, tổn thương chất trắng

…

Hệ cholinergic Vòng trán-dưới vỏ-đồi thị, các sợi liên kết dài …

CÁC THỂ RỐI LOẠN NHẬN THỨC MẠCH MÁU Nhồi máu đa ổ, Nhồi máu vùng chiến lược, Bệnh não dưới vỏ do mạch máu

Jellinger K.A Frontiers in Aging Neuroscience 2013;5:1-19

Các thể suy giảm nhận thức mạch máu

Nhồi máu đa ổ

(vi nhồi máu, lổ

khuyết, nhồi máu vỏ)

Nhồi máu vùng chiến

lược(đồi thị, thuỳ trán trong, gối bao trong, hạch nền, hải mã)

Bệnh não dưới vỏ

do mạch máu(lổ khuyết, tổn thương chất trắng quanh não thất)

Thal D.R et al Exp Gerontol 2012 November ; 47(11): 816–824

Kalaria RN et al Biochimica et Biophysica Acta 2016;1862(5):915-925

Nghiên cứu Chúng tôi L.N.Nh.

Inzitari D.

Censori B.

Chẩn đoán DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-III DSM-IV ICD-10

NINDS-AIREN Thang điểm MMSE

đột quỵ não trong vòng 3 – 12 tháng trước đó

Các hội chứng nhận thức đặc trƣng

Các lĩnh vực nhận thức

Chú ý phức tạp (complex attention) Tốc độ xử lý thông tin

Chức năng điều hành (executive function)

Học tập và trí nhớ (learning and memory) Ngôn ngữ

Diễn tiến

• Nhồi máu vỏ, vỏ- dưới vỏ

• Xuất huyết não

1 Từng nấc

2 Dao động

• Bệnh lý mạch máu nhỏ

1 Khởi phát từ từ và diễn tiến chậm

2 Khởi phát nhanh và tương đối ổn định

…

Alzheimer Dis Assoc Disord 2014 ; 28(3): 206–218

Nhồi máu não do bệnh lý mạch máu lớn

Patel B et al World Stroke Organization, 2011;6: 47–59

Nhồi máu ĐM lớn

Thal D.R et al Exp Gerontol 2012 November ; 47(11): 816–824.

Nhồi máu vùng giáp ranh

Hình ảnh học bệnh lý mạch máu nhỏ (SVD)

Moran C et al World Stroke Organization Vol 7, 2012, 36–46

Các lổ khuyết dưới vỏ và các vi nhồi máu lan toả có thể là biểu hiện mô học phổ biến nhất.

Nhồi máu

lổ khuyết

Tồn thương chất trắng huyết não Xuất

Vi chảy máu

Dãn khoảng quanh mạch

Nhận diện suy giảm nhận thức mạch máu

1 Suy giảm nhận thức:

 Suy giảm nhận thức nhẹ (rối loạn nhận thức nhẹ)

 Sa sút trí tuệ (rối loạn nhận thức điển hình).

2 Bệnh lý mạch máu não:

 Đột quỵ/ cơn thoáng thiếu máu não

 Không đột quỵ.

3 Liên quan giữa bệnh lý mạch máu não và suy giảm nhận thức: bệnh lý

mạch máu não là nguyên nhân duy nhất hoặc nguyên nhân chính gây ra

các suy giảm nhận thức

Continuum ( Minneap Minn) 2016;22(2):490–509

Đề xuất phác đồ tầm soát và chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán

ĐIỂU TRỊ

Đánh giá chi tiết các chức năng nhận thức

Bệnh sử Lâm sàng thần kinh Hình ảnh học

Tầm soát suy giảm nhận thức mạch máu

• Người có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não.

• Người có đột quỵ im lặng, tổn thương chất trắng trên hình ảnh

học.

• Các đối tượng có nguy cơ khác: người có yếu tố nguy cơ mạch

máu (tăng huyết áp, đái tháo đường )

Stroke 2016;47: e98-e169 International Journal of Stroke Vol 10, October 2015, 1130–1140

Nội dung: chú ý, tập trung, điều hành, trí nhớ, ngôn ngữ,

tư duy, thị giác-không gian, tính toán, định hướng

Đối tượng: đột quỵ, MMSE bình thường

Tin cậy: cao đối với SSTT mạch máu

Tương quan mạnh với điểm MMSE

Độ nhạy cao (>80%)

Độ đặc hiệu: thấp hơn so với MMSE (35% - 97%)

Clock drawing

test (Test vẽ

đồng hồ)

Tầm soát nhanh

Nội dung: thị giác không gian, thực dụng, chú ý, điều hành.

Phối hợp với các công cụ tầm soát khác

Tin cậy: chấp nhận được.

Tương quan mạnh với các công cụ tầm soát khác

Mini-Mental

State

Exam (MMSE)

Tầm soát suy giảm nhận thức

Nội dung: 11 mục thuộc nhiều lĩnh vực nhận thức

Đối tượng: rộng rãi

Độ tin cậy: dao động Không nhạy đối với MCI, suy giảm chức năng điều hành

Stroke Rehabilitation Clinician Handbook 2016

The Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

Đánh giá chức năng điều hành, tốc

độ xử lý, chú ý

Nhạy hơn MMSE phát hiện suy giảm

nhận thức nhẹ (MCI) và suy giảm

nhận thức mạch máu

Điểm cắt: 26/30

Pendlebury et al.2010

Popovic et al 2007

Đánh giá nhận thức - NINDS và CSN 2006

Stroke 2006;37:2220-2241

• Chức năng điều hành, chú

ý phức tạp là nổi bật

• The Montreal Cognitive

Assessment (MoCA), test

vẽ đồng hồ và trail making

test

Đánh giá toàn diện tâm thần kinh

• Bệnh sử

• Khám lâm sàng thần kinh

• Đặc điểm suy giảm nhận thức.

• Diễn tiến suy giảm nhận thức

• Hình ảnh học

• Xác định cơ chế đột quỵ não.

Continuum ( Minneap Minn) 2016;22(2):490–509

Đánh giá sự hiện diện của bệnh lý mạch máu não

Tiền sử đột quỵ xác định Không có tiền sử đột quỵ

• Dấu thần kinh do đột quỵ

 Suy giảm nhận thức diễn tiến từng nấc

• Hình ảnh học giúp xác định

Continuum ( Minneap Minn) 2016;22(2):490–509

Đánh giá liên quan giữa bệnh lý mạch máu não với suy

• The Informant Questionnaire

on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE)

• IADL

• Lĩnh vực nhận thức tổnthương

• Biểu hiện không nhận thức:

dấu thần kinh khu trú, rối

loạn hành vi-cảm xúc

Continuum ( Minneap Minn) 2016;22(2):490–509

Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Chẩn đoán toàn bộ phạm vi của suy giảm nhận thức mạch máu: suy giảm nhận thức nhẹ do mạch máu, suy giảm nhận thức điển hình do mạch máu (sa sút trí tuệ mạch máu), suy giảm nhận thức mạch máu hỗn hợp.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán

Rối loạn nhận thức mạch máu (VCD)

HIS

• Thich hợp chẩn đoán bệnh Alzheimer

• Không chẩn đoán VaMCI, SSTT hỗn

hợp

• Không xác định ngƣỡng chẩn đoán

VaMCI - VCI.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Neurocognitive Disorders Work Group of the DSM-5 Task Force International Society for Vascular Behavioral

and Cognitive Disorders (VASCOG)

DSM 5: Rối loạn nhận thức thần kinh

Rối loạn nhận thức thần kinh điển hình (Major NCD)

A Suy giảm rõ rệt 1 hoặc nhiều lĩnh vực nhận thức dựa trên:

1 Bệnh nhân, người cung cấp thông tin, thầy thuốc

2 Đánh giá tâm thần kinh tiêu chuẩn

B Ảnh hưởng hoạt động độc lập hàng ngày.

DSM 5: Rối loạn nhận thức thần kinh

Rối loạn nhận thức thần kinh nhẹ (Mild NCD)

A Suy giảm nhẹ 1 hoặc nhiều lĩnh vực nhận thức dựa trên:

1 Bệnh nhân, người cung cấp thông tin, thầy thuốc

2 Đánh giá tâm thần kinh tiêu chuẩn

B Không ảnh hưởng hoạt động độc lập hàng ngày.

Ngƣỡng chẩn đoán (VASCOG)

• NCD nhẹ: trong khoảng 1–2

độ lệch chuẩn (SD) (giữa bách phân vị thứ 3 và thứ 16)

• NCD điển hình: < 2 SD và bách phân vị thứ 3.

Alzheimer Dis Assoc Disord 2014 ; 28(3): 206–218

Nhẹ Điển

hình

DSM 5

Rối loạn nhận thức mạch máu (Major or Mild VCD)

A Rối loạn nhận thức thần kinh điển hình hoặc nhẹ.

B Gợi ý nguyên nhân mạch máu bởi một trong các yếu tố sau:

1 Khởi phát của các khiếm khuyết nhận thức có liên quan về thời gian với

biến cố mạch máu não.

2 Suy giảm nổi bật chức năng chú ý phức hợp (complex attention) và

chức năng điều hành thuỳ trán (frontal-executive function).

C Bằng chứng bệnh lý mạch máu não trong tiền sử, khám lâm sàng,

và/hoặc hình ảnh học đủ gây ra các khiếm khuyết nhận thức thần kinh

VASCOG: Tiêu chuẩn hình ảnh học

Alzheimer Dis Assoc Disord 2014 ; 28(3): 206–218

VASCOG: bằng chứng về căn nguyên mạch máu của suy giảm nhận thức

DSM 5

Probable vascular NCD nếu có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

1 Lâm sàng và hình ảnh học của bệnh lý mạch máu não

2 Liên quan về thời gian với ≥ 1 biến cố mạch máu.

3 Bằng chứng lâm sàng và gene của bệnh lý mạch máu não (ví dụ, CADASIL).

Possible vascular NCD nếu:

1 Thoả tiêu chuẩn lâm sàng của NCD.

Điều trị suy giảm nhận thức mạch máu

• Dự phòng tiên phát và thứ phát bệnh lý mạch máu não.

• Điều trị triệu chứng nhận thức

• Điều trị phục hồi chức năng nhận thức.

• Hổ trợ bệnh nhân và người chăm sóc.

Continuum ( Minneap Minn) 2016;22(2):490–509

Dự phòng đột quỵ tiên phát và thứ phát

Đột quỵ

• Dự phòng đột quỵ tái phát theo

khuyến cáo

• Đột quỵ thiếu máu não

• Đột quỵ xuất huyết não

Không biến cố đột quỵ

• Bệnh lý mạch máu nhỏ do tănghuyết áp, đái tháo đường, CAA

• Chưa có can thiệp nào đượcchứng minh

• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

• Có thể xem xét dùng aspirin

• Có thể dùng statin

Pantoni L Lancet Neurol 2010;9(7):689Y701 Continuum ( Minneap Minn) 2016;22(2):490–509

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ mạch máu

bằng chứng

Kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ mạch máu

(tăng huyết áp, đái tháo đường) nhằm giảm tối đa

nguy cơ đột quỵ tái phát

B

International Journal of Stroke 2016, Vol 11(4) 459–484

Tiến triển của tổn thương chất trắng

• Kiểm soát tốt tăng huyết áp làm chậm tiến triển tổn thương chất

trắng.

• Kiểm soát tích cực đường huyết (HbA1c < 6,0%) không làm chậm tiến triển tổn thương chất trắng

• 2 thử nghiệm dùng statin chưa có kết luận rõ ràng.

• 1 thử nghiệm nhỏ cho thấy điều trị giảm homocysteine bằng vitamin chỉ làm giảm tiến triển ở người có tổn thương chất trắng nặng.

Launer LJ Lancet Neuro 2011;10(11):969-977

ten Dam VH Neurology 2005;64(10):1807-1809.

Dufouil C Circulation 2005;112(11):1644-1650 Cavalieri M Stroke 2012;43(12):3266-3270

Dufouil C Circulation 2005;112(11):1644-1650

Điều trị triệu chứng suy giảm nhận thức

©2011 American Heart Association.

Điều trị triệu chứng suy giảm nhận thức

bằng chứng

Thuốc kháng men cholinesterase (donepezil, rivastigmine và galantamine)

và kháng thụ thể NMDA (memantine) có thể đƣợc dùng trên bệnh nhân

SSTT mạch máu.

B

Lợi ích của các thuốc chống trầm cảm trong điều trị khiếm khuyết nhận

Lợi ích của dextroamphetamine, methylphenidate, modafnil, và atomoxetine

trong điều trị khiếm khuyết nhận thức sau đột quỵ không rõ. C

World stroke Organization, Vol 10, October 2015, 1130–1140

Điều trị phục hồi chức năng nhận thức

bằng chứng

Huấn luyện nhận thức:

a Huấn luyện bù trừ (compensation strategy training).

b Huấn luyện kỹ năng nhận thức/điều chỉnh: bài tập khoan và thực hành

(drill and practice exercises), tập trí nhớ (từ viết tắt, bài hát).

c. Điều trị sự giảm chú ý bằng đào tạo kỹ năng vi tính.

B B

B

Biện pháp hổ trợ trí nhớ bên ngoài (nhật ký, sổ tay, máy vi tính …) và bên

trong (mã hóa và gợi nhớ, huấn luyện sự tự tin, học tập hạn chế sai sót

(errorless learning), hình ảnh trực quan).

B

Huấn luyện kỹ năng vi tính điều trị khiếm khuyết chức năng điều hành B

Tập thể dục aerobic điều trị khiếm khuyết chú ý, trí nhớ và chức năng điều

Môi trường phong phú xung quanh bệnh nhân (máy vi tính, sách, trò chơi,

âm nhạc, trò chơi thực tế ảo …) giúp tăng gắn kết với hoạt động nhận thức. A

World stroke Organization, Vol 10, October 2015, 1130–1140

Can thiệp trên người chăm sóc và gia đình

CAN THIỆP

Giáo dục, huấn luyện

Đánh giákhó khăn

Kết luận

• Rối loạn nhận thức mạch máu là thuật ngữ mới được đề xuất (DSM 5)

• Khuyến cáo tầm soát suy giảm nhận thức trên tất cả bệnh nhân đột quỵhoặc cơn thoáng thiếu máu não

• Tầm soát suy giảm nhận thức bằng các thang điểm được công nhận(MoCA)

• Chẩn đoán suy giảm nhận thức mạch máu theo DSM 5

• Điều trị kết hợp nhiều phương thức

Xin chân thành cám ơn sự chú ý

của quí đồng nghiệp