Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị bệnh nhân rong kinh rong huyết có hút buồng tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương từ năm 2016 2018

Giai đoạn tăng sinh Trong nửa đầu của vòng kinh, dưới tác dụng của estrogen, các tuyếntrước đây hẹp và thẳng, phát triển to ra, các tế bào tuyến tăng sinh nhưngkhông có chất nhày, cũng k

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kinh nguyệt là tấm gương phản ánh tình hình sức khỏe nội tiết củangười phụ nữ Bình thường chu kỳ kinh nguyệt kéo dài 25 đến 34 ngày, ngàyhành kinh 3 đến 7 ngày Hoạt động của kinh nguyệt chịu sự tác động của trụcdưới đồi – tuyến yên – buồng trứng Ngoài ra nó còn chịu tác động của nhiềuyếu tố khác như chủng tộc, xã hội, môi trường và bệnh lý toàn thân Kinhnguyệt đều đặn chứng tỏ nội tiết của người phụ nữ đang ở thời điểm hoạtđộng tốt, đảm bảo chức năng sinh sản cũng như duy trì nâng cao chất lượngcuộc sống

Rong kinh là một bệnh lý rất hay gặp ở phụ nữ Hành kinh trên 7 ngàygọi là rong kinh Ra máu không liên quan đến kỳ kinh và kéo dài trên 7 ngày

là rong huyết Hành kinh kéo dài trên 15 ngày gọi là rong kinh rong huyết

Rong kinh rong huyết (RKRH) có nhiều nguyên nhân, có thể là nguyênnhân thực thể như u xơ tử cung, ung thư cổ tử cung, ung thư niêm mạ tử cung,polip buồng tử cung hoặc do các nguyên nhân rong kinh rong huyết cơ năng

RKRH có thể gặp ở mọi lứa tuổi, từ tuổi trẻ đến tuổi mãn kinh Mỗimột độ tuổi RKRH có đặc thù riêng RKRH là triệu chứng của nhiều nhómbệnh tuy nhiên hay gặp hai nhóm chính đó là nhóm cơ năng và nhóm có tổnthương thực thể

RKRH cần được phát hiện sớm và được điều trị kịp thời, vì nếu để kéodài gây mất máu ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày thậm chí nguy hiểm đếntính mạng, không những thế RKRH kéo dài còn tạo điều kiện thuận lợi cho vikhuẩn phát triển dẫn đến viêm nhiễm cơ quan sinh dục, là một trong nhữngyếu tố góp phần gây nên vô sinh nữ.[1]

Hút nạo buồng tử cung nhằm mục đích làm sạch buồng tử cung, cầmmáu và gửi tổ chức nạo làm giải phẫu bệnh lý là một phương pháp vừa chẩn

đoán được nguyên nhân cũng như vừa điều trị được rong kinh Nhiều trườnghợp RKRH kéo dài điều trị nội khoa không có kết quả cần phải can thiệp bằnghụt nạo buồng tử cung Tuy nhiên đây là một thủ thuật can thiệp vào niêm mạcbuồng tử cung, vì vậy các bác sĩ điều trị cần phải cân nhắc từng trường hợp cụ thể,đặc biệt là đối với những phụ nữ chưa sinh đẻ hay mới có một con.

Vấn đề RKRH được rất nhiều nhà sản khoa quan tâm, nhiều tác giả đãnghiên cứu về các đặc điểm, nguyên nhân và các phác đồ điều trị RKRHnhưng vấn đề RKRH được điều trị bằng phương pháp hút buồng tử cung chưađược đề cập nhiều

Vì vậy, để đánh giá được toàn cảnh bức tranh RKRH xuyên suốt cuộc

sống người phụ nữ như thế nào, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu một

số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị bệnh nhân rong kinh rong huyết có hút buồng tử cung tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm

2016 -2018” với hai mục mục tiêu sau:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân rong kinh rong huyết có hút buồng tử cung tại bênh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2016 -2018.

2 Nhận xét điều trị với kết quả giải phẫu bệnh trên đối tượng nghiên cứu trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm cấu tạo của nội mạc tử cung

1.1.1 Cấu tạo nội mạc tử cung

Tử cung bao gồm hai phần: thân tử cung và cổ tử cung, giữa thân và cổ

tử cung có một vùng thắt lại dài chừng 0,5cm gọi là eo tử cung [2], [3], [4]

Từ ngoài vào buồng tử cung, thành tử cung được cấu tạo bởi ba lớp: lớp ngoàicùng là phúc mạc (hay còn gọi là thanh mạc), giữa là lớp cơ và trong cùng làlớp nội mạc tử cung (NMTC) che phủ toàn bộ buồng tử cung Cấu trúc nộimạc thân tử cung các lứa tuổi khác nhau có những đặc điểm khác nhau Ở lứatuổi hoạt động sinh dục, về hình thái học nội mạc tử cung được cấu tạo bởi balớp: trên cùng là lớp đặc, tiếp đến là lớp xốp gồm các tuyến và mô đệm, vàcuối cùng là lớp đáy Trong cơ thể con người, đây là tổ chức mô duy nhất,luôn luôn biến đổi và biến đổi có chu kỳ, thường là một tháng [4], [2]

- Lớp đặc

Là lớp biểu mô của nội mạc tử cung gồm các tế bào hình trụ: tế bào trụ

có lông và tế bào trung gian, có những chỗ lớp biểu mô lõm xuống lớp đệmtạo ra các tuyến của nội mạc tử cung Những tuyến này có sự biến đổi về hìnhthái và chức năng trong chu kỳ kinh nguyệt (CKKN) [5]

- Lớp đệm (lớp xốp)

Là lớp giàu tế bào liên kết, chứa nhiều tuyến của nội mạc tử cung.Trong lớp đệm còn có nhiều đám tế bào lympho có vai trò quan trọng trongcác phản ứng miễn dịch, có liên quan đến khả năng sinh đẻ Trong lớp đệmcũng có hệ thống mạch xoắn phong phú [5]

- Một nhánh tận có hình ngoằn ngoèo xoắn ốc được gọi

lớp đệm Vào ngày 24 của vòng kinh, chúng dày gấp 10 lần

nông nội mạc tử cung [6] Từ ngày 24 – 28 của vòng kinh,

hoạt động của hoàng thể, chiều dày của lớp nông giảm đi

tiểu động mãch xoắn ốc bị xẹp lại, gây ra những rối loạn về

1.1.3 Sự biến đổi nội mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt

Sự thay đổi có chu kỳ của các hormon sinh dục nữ đã làm cho nội mạc

tử cung biến đổi theo chu kỳ, người ta có thể chia ra làm ba giai đoạn

1.1.3.1 Giai đoạn tăng sinh

Trong nửa đầu của vòng kinh, dưới tác dụng của estrogen, các tuyếntrước đây hẹp và thẳng, phát triển to ra, các tế bào tuyến tăng sinh nhưngkhông có chất nhày, cũng không có glycogen, chất đệm phù nề và cũng không

có tế bào to, nhân chia, các tiểu động mạch thẳng từ lớp đáy của nội mạc tửcung tồn đọng lại sau chu kỳ kinh nguyệt trước phát triển nhanh có hình xoắn

ốc nằm trong lớp chức năng mới được tái tạo [8]

1.1.3.2 Giai đoạn chế tiết

Trong nửa sau của chu kỳ kinh ở đáy các tế bào có những hốc nhỏ chứaglycogen, các tuyến có hình răng cưa rõ rệt, chất nhày glycogen chuyển lênđỉnh tế bào rồi được bài xuất ra ngoài Dưới tác dụng của estrogen vàprogesteron, có những tiếp nối động mạch ở nội mạc tử cung Cuối kỳ kinh,estrogen và progesteron tụt xuống do hoàng thể bị teo, nội mạc tử cung hết

hiện tượng phù, chất đệm xẹp xuống, do đó độ dày của nội mạc giảm xuốngmột cách đột ngột và bị bong ra [6].

1.1.3.3 Giai đoạn hành kinh

Nội mạc tử cung bong gây chảy máu gọi là hành kinh Lớp nông bị bong

và tống ra ngoài Niêm mạc tử cung bong đến đâu tái tạo đến đấy Đây là một hiệntượng rất đặc biệt, mặc dù estrogen và progesteron tiếp tục giảm [6]

1.2 Sinh lý kinh nguyệt bình thường

1.2.1 Định nghĩa kinh nguyệt

Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu tử cung do bong nội mạc tử cunghoại tử dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột estrogen hoặc estrogen cùngprogesteron [9]

1.2.2 Tóm tắt chu kỳ kinh nguyệt

Một chu kỳ kinh nguyệt được tính từ ngày bắt đầu ra máu ở âm đạo vàkết thúc bằng ngày bắt đầu của kỳ kinh sau, bình thường kéo dài khoảng 28 ±

7 ngày với thời gian kinh nguyệt 4 ± 2 ngày và lượng máu mất từ 20ml đến60ml Chu kỳ kinh nguyệt ở người bình thường có thể chia làm 2 phần: chu kỳbuồng trứng và chu kỳ tử cung

Chu kỳ buồng trứng gồm giai đoạn nang noãn và giai đoạn hoàng thể.Chu kỳ tử cung tương ứng có giai đoạn hành kinh, giai đoạn tăng sinh và giaiđoạn chế tiết Ở hầu hết phụ nữ, giai đoạn hoàng thể thường ổn định, kéo dài

13 - 14 ngày Vì thế, thời gian chu kỳ kinh thay đổi tùy vào độ dài của giaiđoạn nang noãn [10], [11], [12]

Một chu kỳ kinh nguyệt bình thường có thể được mô tả như sau: Giaiđoạn hành kinh: khoảng 3 - 5 ngày, tương ứng giai đoạn đầu pha nang noãn.Khi không có hiện tượng thụ tinh và làm tổ, hoàng thể thoái hóa, estrogen vàprogesterone giảm dần, nội mạc tử cung không còn được nội tiết tố tác động,

sẽ bong tróc dẫn đến hiện tượng hành kinh [13]

Giai đoạn tăng trưởng của nội mạc tử cung: tương ứng với pha nangnoãn, vì vậy thời gian kéo dài cũng thay đổi tùy thuộc vào pha nang noãn, ítnhất 10 - 12 ngày Trong quá trình phát triển, các nang noãn tiết ra estradiol.Estradiol sẽ làm nội mạc tử cung dày lên, tăng sinh nhiều mạch máu, giúp nộimạc tử cung tổng hợp thụ thể với progesteron để có thể đáp ứng với tác độngcủa progesteron trong pha hoàng thể [14], [15].

Giai đoạn chế tiết của nội mạc tử cung: tương ứng với pha hoàng thể,kéo dài khoảng 14 ngày, được đ nh dấu sau khi có phóng noãn và progesterontăng dần Progesteron đóng vai trò chính yếu trong giai đoạn này, làm chuyểndạng nội mạc tử cung sang giai đoạn chế tiết, mà hai biến đổi quan trọng nhất

là các mạch máu, ống tuyến của nội mạc tử cung phát triển ngoằn ngoèo vàtuyến nội mạc tử cung chế tiết nhiều glycogen, tạo thuận lợi cho sự làm tổ củaphôi [16], [17]

Hình 1.1 Chu kỳ kinh nguyệt [18]

1.2.3 Vai trò của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng

Mở đầu của mỗi chu kỳ, vùng dưới đồi tiết GnRH theo dạng xung sẽkích thích thuỳ trước tuyến yên tiết FSH và LH Đ p ứng các kích thích củaFSH, các nang noãn phát triển, biệt hóa và chế tiết làm tăng lượng estrogen[19] Dưới ảnh hưởng của FSH và LH, một nang trội xuất hiện vào ngày thứ 5

- 7 của chu kỳ kinh nguyệt, những nang khác sẽ bị thoái hoá Estrogen kíchthích làm tang trưởng và biệt hóa lớp chức năng của nội mạc để chuẩn bị cho

sự làm tổ [11]

Sơ đồ 1.1 Cơ chế điều khiển của Trục dưới đồi - tuyến

yên - buồng trứng [18], [20]

Vào giữa chu kỳ kinh, nồng độ estradiol do nang noãn vượt trội tiết ratăng lên rất cao (280-300 pg/ml), hình thành cơ chế phản hồi dương tác độnglên vùng hạ đồi và tuyến yên, tạo đỉnh chế tiết LH Đỉnh LH có tác dụng làmnang noãn vượt trội trưởng thành giai đoạn cuối cùng và phóng noãn Nhưvậy, cơ chế phản hồi dương trong trường hợp này có tác dụng kích thíchphóng noãn [16], [21]

Nếu sự thụ tinh không xảy ra, hoàng thể teo đi, các hormon của hoàngthể giảm xuống làm bong nội mạc tử cung dẫn đến kinh nguyệt [22], [23].Khi các hormon sinh dục estrogen và progesteron giảm, vùng dưới đồi không

bị ức chế nữa sẽ bắt đầu chế tiết lại Gn-RH, mở đầu một chu kỳ kinh mới.Chu kỳ kinh đều đặn chứng tỏ cơ chế hồi tác đã được thực hiện tốt [22]

1.2.4 Các thời kỳ hoạt động sinh dục của người phụ nữ

- Người ta lấy mốc để chia cuộc đời hoạt động sinh dục của người phụ

nữ thành các thời kỳ khác nhau

Sơ đồ 1.2 Các thời kỳ trong cuộc đời người phụ nữ

liên quan đến kinh nguyệt [24], [25]

- Thời kỳ thơ ấu là thời kỳ phụ nữ lọt lòng mẹ đến trước khi có chu kỳkinh nguyệt đầu tiên, thông thường từ sau đẻ đến 13, 14 tuổi

- Tuổi dậy thì là thời kỳ bộ phận sinh dục hoàn thiện dần, được đánh dấubằng chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên Những vòng kinh đầu của tuổi dậy thì thườngkhông có phóng noãn (trung bình tuổi từ 13 đến 15) nhưng ở nông thôn có muộnhơn [26] Hành kinh sớm là trước 8 tuổi gọi là dậy thì sớm [27]

- Thời kỳ hoạt động sinh sản là thời kỳ bộ phận sinh dục trưởng thành,phụ nữ hành kinh đều đặn, vòng kinh phóng noãn có khả năng sinh sản

- Thời kỳ tiền mãn kinh hay còn gọi là giai đoạn chuyển tiếp trước khimãn kinh thực sự, thường có rối loạn kinh nguyệt, buồng trứng hoạt độngkém, có thể phóng noãn hoặc không phóng noãn

- Lượng máu kinh thay đổi theo tuổi lứa ở lứa tuổi càng cao, lượng máukinh nhiều hơn so với ở lứa tuổi trẻ Lượng máu kinh nhiều vào những ngàygiữa của chu kỳ kinh Lượng máu kinh bình thường trong mỗi chu kỳ kinhkhoảng 60-80 ml Không có mối liên quan giữa độ dài của hành kinh vàlượng máu kinh Lượng máu kinh có thể khác nhau nhiều gấp 4 lần giữangười này và người khác, nhưng không khác nhau bao nhiêu giữa các chu kỳ

kinh của mỗi người, khi niêm mạc tử cung chỉ chịu tác dụng của estrogen(vòng kinh không phóng noãn) máu kinh là máu đông màu đỏ tươi.Trongnhững vòng kinh có phóng noãn máu kinh thường thẫm mầu, ngả về màu nâu,khi có tác dụng của progesteron niêm mạc tử cung chế tiết prostaglandin vàgây đau bụng kinh [28].

1.2.5 Cơ chế chảy máu và cầm máu kinh nguyệt

1.2.5.1 Cơ chế chảy máu kinh nguyệt

Dựa vào nội tiết và hình ảnh giải phẫu bệnh lý NMTC trong CKKN,người ta đưa ra những giả thuyết sau:

* Chảy máu kinh nguyệt do tụt estrogen

Nồng độ estrogen giảm xuống làm vỡ tiểu động mạch xoắn ốc ở lớpnông NMTC

Năm 1939, Markee tiến hành ghép mảnh NMTC vào tiền phòng mắt khỉcái, rút ra kết luận: estrogen làm phát triển các tiểu động mạch xoắn ốc ở lớpnông của NMTC Khi estrogen tụt, các tiểu động mạch co giãn và kết thúcbằng giãn cực độ dẫn đến vỡ thành mạch gây ra chảy máu kinh nguyệt [29],[30], [31]

* Chảy máu kinh nguyệt do tụt estrogen và progesteron Theo nghiêncứu của Shlegel, estrogen và progesteron làm hình thành các xoang nối tiếpđộng - tĩnh mạch (Shunt) ở vào cuối vòng kinh Khi estrogen và progesterontụt xuống, máu dồn từ tiểu động mạch sang tiểu tĩnh mạch và làm các xoangphình căng rồi vỡ ra gây chảy máu [29], [30], [31]

* Hoại tử nội mạc tử cung:

Progesteron tụt xuống làm giải phóng các enzym phân ly protein gây ra

co động mạch Các mạch máu bị co thắt gây thiếu máu và làm hoại tử lớpNMTC, bong NMTC và chảy máu (Nghiên cứu của Schroder, Vatrin, gâykinh nguyệt sau khi cắt hoàng thể)

Giả thiết tụt progesteron đơn thuần gây kinh nguyệt đã sớm bị bác bỏ.Progesteron đơn thuần không gây được kinh nguyệt vì progesteron đơn độckhông làm phát triển được NMTC và khi tụt xuống không gây được bongNMTC Thực ra, phải có estrogen làm phát triển NMTC trước, sau đó là tácdụng của progesteron và sự tụt cộng đồng tác dụng của estrogen vàprogesteron mới gây ra chảy máu kinh nguyệt [29], [32].

1.2.5.2 Cơ chế cầm máu kinh nguyệt

Chưa có nhiều nghiên cứu làm sáng tỏ hiện tượng này Tuy nhiên người

ta thấy một số yếu tố đông máu tăng tại tế bào NMTC, hoạt động tăng dầntrong pha hoàng thể giúp việc tạo thành những cục máu nhỏ vào những giờđầu hành kinh

Người ta còn xác nhận rằng có hiện tượng tái tạo NMTC sau khi bong.NMTC bong tới đâu thì tái tạo tới đó Nếu vậy thì tại sao NMTC lại có thể táitạo khi estrogen đang tụt?

Giả thuyết về miền ngưỡng hormon chảy máu kinh nguyệt có thể giảithích được hiện tượng trên Theo đó, kinh nguyệt chỉ xảy ra ở một nồng độestrogen nhất định Trên hoặc dưới nồng độ đó, các mạch máu NMTC không

bị co giãn, không đứt vỡ, tạo điều kiện hình thành cục máu đông và cầm máukinh [25]

1.3 Rong kinh rong huyết

1.3.1 Định nghĩa

- Rong kinh là tình trạng hành kinh kéo dài trên 7 ngày, còn rong huyết

là hiện tượng ra huyết từ bộ phận sinh dục nữ không phải là kinh nguyệt cũngkéo dài trên 7 ngày [33], [13]

- Rong huyết là ra huyết từ tử cung, kéo dài > 7 ngày, không liên quanđến hành kinh

- Rong kinh rong huyết: bao gồm cả 2 hiện tượng trên, vừa rong kinh,vừa rong huyết, có khi nó liên kết với nhau gây chảy máu suốt tháng, khôngphân biệt chu kỳ.

- Rong kinh rong huyết cơ năng: là mọi chảy máu từ buồng tử cungkhông do thai nghén, không do các nguyên nhân toàn thân cũng như nguyênnhân thực thể tại tử cung, buồng trứng, mà do sự sai lạc có nguồn gốc thầnkinh - nội tiết hay xảy ra ở tuổi dậy thì và tiền mãn kinh Không phóng noãnhoặc hoạt động không đầy đủ của hoàng thể dẫn tới không chế tiết hoặc chếtiết không đủ progesteron gây ra RKRHCN [34], [35], [36], [37], [29]

RKRH khó phân biệt ở người có vòng kinh không đều Ngược lại cónhiều trường hợp ra huyết không theo chu kỳ kinh vẫn mang tính chất chảymáu, cơ chế chảy máu như chảy máu kinh nguyệt nghĩa là do bong nội mạc tửcung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột các hormon sinh dục nữa estrogenhay cả estrogen và progesteron Hiện tượng kinh nguyệt không đều này haygặp ở giai đoạn chuyển tiếp như tuổi dậy thì hoặc tuổi tiền mãn kinh

1.3.2 Sinh lý bệnh của RKRH

Ngoài những tổn thương thực thể tại đường sinh dục hoặc do bệnh nộikhoa gây nên, thì hầu hết rong kinh cơ năng đều có nguyên nhân liên quanđến rối loạn phóng noãn, rối loạn hoạt động buồng trứng gây bất thường vềvòng kinh, vòng kinh không phóng noãn Những rối loạn vòng kinh hay gặp ởgiai đoạn chuyển tiếp như tuổi dậy thì, tuổi tiền mãn kinh, chứng minh rằng

sự hoạt động không tốt của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng hay dokém đáp ứng của buồng trứng [26]

Trong vòng kinh không phóng noãn, nội mạc tử cung không chịu tácdụng của progesteron nên không chế tiết và loạn dưỡng có thể dẫn đến quásản niêm mạc tử cung Tùy theo nồng độ estrogen chế tiết dao động hay liêntục sẽ biểu hiện trên lâm sàng vô kinh hay rong kinh

- Rong kinh do vòng kinh không phóng noãn có 2 đặc điểm: mất kinh 2đến 3 tháng sau đó có kinh nhiều và kéo dài Sau một vài tháng không cókinh, niêm mạc chịu tác dụng của estrogen vẫn phát triển do một nguyên nhânnào đó niêm mạc tử cung loạn dưỡng, estrogen tụt xuống đột ngột gây rabong niêm mạc tử cung quá sản gây cường kinh và rong huyết.

- Rong kinh rong huyết từng đợt do có sự dao động đáng kể trong việcbài tiết estrogen, estrogen giảm đáng kể xuống dưới ngưỡng chảy máu làmcho nội mạc tử cung bong Không có tác dụng của progesteron khiến nội mạc

tử cung bong không đều và không triệt để nên ra máu kéo dài

- Rối loạn phóng noãn gồm 3 loại:

Vòng kinh dài do pha tăng sinh dài, đỉnh FSH và LH cách biệt nhau,không có bất thường pha chế tiết

- Vòng kinh ngắn do pha hoàng thể ngắn dưới 10 ngày, hay thiểu nănghoàng thể trong vòng kinh này nang noãn không trưởng thành do thiếu FSH ởpha tăng sinh, đỉnh E2 thấp hơn bình thường ở pha chế tiết cả estrogen vàprogesteron giảm do thiếu các tế bào vỏ và tế bào hạt

Vòng kinh ngắn do hoàng thể xuất hiện không đầy đủ: pha tăng sinhchế tiết FSH giảm, trong khi LH bình thường dẫn đến nang noãn vẫn trưởngthành nhưng kém chất lượng, thiếu chủ yếu tế bào hạt chế tiết progesteron.Đỉnh E2 trước phóng noãn dù thấp hơn bình thường một ít pha hoàng thể, sựchế tiết progesteron kém và chế tiết estrogen bình thường

- Vòng kinh ngắn với pha tăng sinh ngắn: do thừa FSH kích thích nangnoãn trưởng thành sớm

Vậy tất cả các rối loạn chu kỳ kinh nguyệt gây rong kinh đều do: có rốiloạn chế tiết giữa estrogen và progesteron Do chế tiết bất thường hai hormonnày, hoặc do mất cân bằng giữa hai hormon, hay đáp ứng không tốt của nội mạc

tử cung đối với các hormon thông qua các cơ quan cảm thụ tại nội mạc tử cung

- Tổn thương nội mạc tử cung gây rối loạn chức năng tổng hợp cácprotein đặc trưng ở nội mạc tử cung do nguyên nhân:

+ Rối loạn các hệ thống điều hòa trung ương

+ Thay đổi huyết động học hay thay đổi chuyển hóa prostaglandin

1.4 Phân loại rong kinh cơ năng

Có nhiều cách phân loại rong kinh cơ năng khác nhau:

+ Theo Tchanop phân loại theo sự chín muồi chức năng sinh dục

Rong kinh trong thời kỳ trưởng thành sinh dục < 20 tuổi

Rong kinh trong thời kỳ sinh đẻ (20 - 45 tuổi)

Rong kinh trong thời kỳ tiền mãn kinh được tính trung bình 45 -52 tuổi.+ Phân loại dựa vào biểu hiện của rối loạn chức năng

Nhóm rong kinh có phóng noãn

Nhóm rong kinh không phóng noãn

Nhóm rong kinh không có quá trình phóng noãn đầy đủ

+ Dựa theo lâm sàng BVPSTW, phân loại rong kinh cơ năng:

Rong kinh tuổi trẻ từ < 20 tuổi

Rong kinh tuổi sinh sản 20 - 45 tuổi

Rong kinh tiền mãn kinh 45 - 52 tuổi

+ Số ngày rong kinh chia làm 3 nhóm [38]:

Nhóm ra kinh từ 7 - 14 ngày

Nhóm ra kinh từ 15 - 30 ngày

Nhóm ra kinh kéo dài hơn 30 ngày

- Đánh giá lượng máu kinh khi rong, so sánh với lượng máu kinh củabệnh nhân ở chu kỳ bình thường [38]

* Lượng máu kinh ít: khi máu kinh ra tương đương ngày kinh đầu tiên,hay ngày kinh cuối kỳ kinh bình thường

* Lượng máu kinh trung bình: khi lượng máu kinh ra tương đươngngày có kinh nhiều nhất của bệnh nhân, thường vào những ngày giữa củachu kỳ kinh.

* Lượng máu kinh nhiều: khi lượng máu ra nhiều hơn những ngày cókinh nhiều nhất có thể gọi là băng kinh

* Đánh giá tình trạng máu kinh: màu sắc, máu kinh đỏ hay thẫm màu,

có lẫn máu cục có các mảnh nội mạc tử cung không, khi hành kinh có đaubụng không

1.4.1 Rong kinh cơ năng có phóng noãn

Đặc điểm của rong kinh có phóng noãn là xảy ra đúng chu kỳ kinh,lượng kinh nhiều và kéo dài hơn so với bình thường Hiện tượng hành kinhxảy ra do sự thay đổi nồng độ của cả estrogen và progesteron So với bìnhthường, nồng độ nội tiết tuyến yên và tuyến dưới đồi không thay đổi trongthời gian giữa hai chu kỳ kinh [39]

Một chu kỳ kinh bình thường sẽ có hiện tượng chảy máu, tái tạo và tangsinh của lớp nội mạc tử cung, sự rối loạn quá trình này trong bất cứ giai đoạn nàocũng sẽ làm thay đổi số lượng và cách thức ra máu, mặc dầu yếu tố khởi đầu là sựthay đổi nồng độ nội tiết estrogen và progesteron do tiêu hoàng thể

Hiện nay nhiều giả thiết cho rằng nồng độ progesteron giảm sẽ gâygiảm các endopeptidase tế bào nội mạc tử cung Từ đó gây nên hiện tượngtang tổng hợp các endothelin tại chỗ của cơ tử cung Endothelin có tác dụng

co thắt mạch, một trong những quá trình dẫn đến hiện tượng hành kinh.Những trường hợp rong kinh có phóng noãn ghi nhận hiện tượng giảm hìnhthành các endothelin này [40]

Chu kỳ kinh bình thường có sự tăng sinh các động mạch xoắn dưới tácdụng của estrogen và progesterone Trong rong kinh không có sự tăng sinh vàthay đổi hình thái các động mạch xoắn mà người ta quan sát thấy sự gia tăng

số lượng các tĩnh mạch nhỏ nằm ở lớp sâu và trong của nội mạc [41] Ngoài

ra còn có sự gia tăng đáng chú ý dòng máu nội mạc so với bình thường, điềunày được quan sát suốt giai đoạn nang noãn và giai đoạn tăng chế tiếtestrogen Prostagladin và endothelin là cơ chất chính có tác dụng co thắt mạchtrong điều khiển chảy máu kinh, được điều khiển bởi nồng độ tuần hoànestrogen và progesteron PGF2 gây dãn mạch trong khi PGE2 gây co mạch vàprostacycline gây ức chế ngưng tập tiểu cầu Nghiên cứu sự gia tăng lượngmáu kinh ở phụ nữ rong kinh có phóng noãn cho thấy có liên quan đến giảmtổng hợp PGF2 và tăng tổng hợp PGE2, prostacycline của cơ tử cung [39].Hiện tượng giảm đông máu ở kinh nguyệt bình thường diễn ra quá mức ởtrường hợp rong kinh Nút cầm máu mất, giảm tập trung các fibrin và làm yếu

tố đông máu không ổn định Trong rong kinh còn có hiện tượng tăng phângiải các fibrin và hoạt động của plasminogen từ đó gây nên đứt gãy sớm cácthrombi ở các mạch máu nội mạc, gây chảy máu nhiều Để có sự kết thúchành kinh cần có sự tái tạo của nội mạc và mạch máu ở lớp cơ bản của nộimạc Yếu tố phát triển nội mạc có vai trò chính quy định tốc độ và hiệu quảtái tạo Chức năng này của nội mạc có thể bị gián đoạn trong rong kinh gâychảy máu kéo dài Sự chế tiết và tổng hợp yếu tố này phụ thuộc vào cáchormone buồng trứng [42]

1.4.2 Rong kinh cơ năng không phóng noãn

Đặc điểm rối loạn này là chu kỳ không dự đoán trước được, bất thường,kéo dài và ra máu nhiều khi hành kinh [26] Đối với chu kỳ không phóngnoãn, hành kinh xảy ra phụ thuộc vào nồng độ estrogen, thời gian tác dụng và

sự sụt giảm của estrogen Nội mạc tăng sinh dưới tác dụng của estrogen, tuyvậy hiện tượng chảy máu kinh sẽ không xảy ra nếu nồng độ estrogen giảm từ

từ Hiện tượng chảy máu xảy ra ở bất kỳ nồng độ estrogen nào (dù nồng độestrogen giảm, ổn định, hay tăng lên) do nội mạc bong ra sau khi tăng sinh

kéo dài dưới tác dụng không có đối kháng của estrogen, ghi nhận có hiện tượngbong không đều tại các điểm khác nhau của khoang nội mạc tử cung [43].

Rong kinh không phóng noãn, các dạng estrogen chế tiết bình thường, sựchuyển hóa estrogen diễn ra bình thường Tuy nhiên tỉ lệ các type estrogen thayđổi rất lớn Điều này gợi ý rằng cơ chế có thể do bản thân nang noãn hay rối loạntrục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng gây rối loạn chu kỳ nang noãn

Ở phụ nữ rong kinh không phóng noãn, người ta cũng ghi nhận sự thayđổi của prostagladin Dưới tác dụng kéo dài của estrogen, nội mạc tăng sinhliên tục, các acid arachidonic giảm làm giảm tổng hợp PGF2 trong khi nồng

độ PGE2 bình thường [41] Cuối thời kỳ chế tiết, PGF2 liên kết với các thụthể ở các động mạch xoắn để gây ra sự co mạch và kiểm soát lượng máu kinh

Do đó, việc giảm lượng PGF2 có thể gây ra chảy máu nhiều hơn và /hoặc kéodài hơn

Không ghi nhận vai trò của endothelin trong rong kinh không phóngnoãn Các nghiên cứu về phân hủy fibrin còn hạn chế, nhưng các nhà nghiêncứu ghi nhận các chất chống đông máu tăng Nhiều nghiên cứu mới đây ghinhận dưới tác dụng của estrogen, các nitro oxid nội mạc giải phóng đã gópphần vào cơ chế rong kinh cơ năng không phóng noãn

Chưa có nghiên cứu nào về sự tái tạo của nội mạc sau rong kinh khôngphóng noãn Có thể sự gia tăng nồng độ estrogen có tác động thực tế lên sự táitạo nội mạc, dẫn đến phát triển nội mạc trong vài ngày sau rong kinh Các yếu

tố tăng trưởng khác chưa được nghiên cứu

1.5 Nguyên nhân gây RKRH

- Những nguyên nhân gây RKRH do nội khoa: đầu tiên phải loại trừnguyên nhân RKRH cơ năng, thực thể, biểu hiện ngoài phụ khoa thì phải nghĩđến những bệnh nội khoa, vì nếu bỏ sót, phương án điều trị của những nhàphụ khoa sẽ không được hiệu quả

Bệnh về máu: bệnh Willebrand thiếu yếu tố VIII, hay yếu tố chảy máu Agây băng kinh ngay từ những vòng kinh đầu tiên; bệnh rối loạn đông máu,xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu yếu tố đông máu, viêm xơ gan, suy gan suythận mãn, rối loạn đông máu gây rong kinh, điều trị nội tiết ít kết quả

Bệnh nội tiết: bệnh tuyến giáp, tuyến thượng thận, gặp trong suy tủy,cũng như cường tuyến giáp và tuyến thượng thận

- Do thuốc: điều trị thuốc chống đông, hormon ngoại lai

- Những bệnh RKRH do bệnh nội khoa phải điều trị theo bệnh nguyên,khi đó có rong kinh, điều trị cầm máu nhanh nhất để làm giảm lượng máu mất

ít nhất

- Do nguyên nhân phụ khoa có thể chia làm 2 nhóm: rong kinh thực thể

và rong kinh cơ năng Ranh giới giữa rong kinh cơ năng và rong thực thể cókhi không rõ ràng

+ Rong kinh thực thể: do có tổn thương tại tử cung và buồng trứng, haygặp trong bệnh lý thai nghén, u xơ tử cung, polip buồng tử cung, viêm nộimạc tử cung, ung thư nội mạc tử cung, u nội tiết buồng trứng, dụng cụ tửcung v v

+ Rong kinh cơ năng: là rong kinh khi không có tổn thương thực thể ở tửcung và buồng trứng chủ yếu là do nội tiết

Do vòng kinh không phóng noãn, không có hoàng thể, estrogen tác dụngkéo dài, không có tác dụng của progesteron (trong RKRH dậy thì và RKRHtiền mãn kinh)

- Có phóng noãn nhưng hoàng thể hình thành kém, chóng tàn, chế tiếtprogesteron kém, ra máu giữa chu kỳ (có phóng noãn), ra máu trước kinh(thiểu năng hoàng thể), ra máu sau kinh (tồn tại hoàng thể)

óa máu

1.6 Điều trị RKRHCN

1.6.1 Điều trị RKRHCN bằng phương pháp nội khoa

1.6.1.1 Điều trị bằng estrogen

Estrogen [45], [26] là hợp chất steroid do tế bào hạt của buồng trứng tiết

ra, tồn tại trong máu dưới 3 dạng: estron, estradiol, estriol Estradiol có tácdụng mạnh gấp 12 lần estron và gấp 80 lần estriol nên được coi là hormon sinhdục chủ yếu Trong máu, estrogen gắn lỏng lẻo với albumin của huyết tương vàglobulin gắn đặc hiệu với estrogen, chúng được giải phóng ở mô đích

Gan chuyển hóa estradiol và estron thành estriol Thải trừ theo đườngnước tiểu 4/5 và đường mật 1/5 tổng lượng dưới dạng kết hợp với glucuronid

1.6.1.2 Điều trị RKRHCN bằng progesteron

Progesteron [45], [26] là một hợp chất steroid được bài tiết chủ yếu từhoàng thể ở nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt Nó được vận chuyển trong máudưới dạng gắn chủ yếu với albumin huyết tương và các globulin gắn đặc hiệuvới progesteron, chuyển hóa ở gan và bài tiết qua đường nước tiểu

Tác dụng quan trọng nhất của progesteron là kích thích sự chế tiết ởNMTC vào nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt, biến NMTC tăng sinh thànhNMTC chế tiết.

Sự bài tiết progesteron chịu sự điều khiển trực tiếp của LH

Progesteron thường được chỉ định đối với RKCN do vòng kinh khôngphóng noãn như một sự thay thế pha hoàng thể từ ngày thứ 16 đến ngày thứ

25 của chu kỳ kinh nguyệt Progesteron có tác dụng chuyển NMTC đang tăngsinh thành NMTC chế tiết và cầm máu và như vậy nó giúp cho NMTC bongđều và bong hoàn toàn, không gây rong kinh Như vậy điều trị RKRHCNbằng progesteron như một hình thức nạo buồng tử cung bằng hormon

Điều trị bằng các progestin thường được chỉ định, hay gặp nhất là dùng ởnửa sau của chu kỳ Kiểu điều trị này có hiệu quả ở những bệnh nhân rongkinh không phóng noãn [46] Nó có thể làm giảm lượng máu mất 15 - 30%.Khi ngừng điều trị chảy máu lại xuất hiện [46], [32]

Các dẫn xuất từ 19- norprogesteron (nor-pregnan) cho phép điều trị khỏiRKCN từ 47-88% các trường hợp Kết quả này thường đạt được sau đợt điềutrị 3-4 tháng [47]

Lutenyl là một trong những progestin được chỉ định điều trị RKRHCN,

có hoạt tính kháng estrogen rõ ràng, đặc điểm mạnh giống progesteron, ái lựcmạnh với thụ thể progesteron, ít có đặc tính androgen và ít gây tác dụngchuyển hóa [45]

1.6.1.3 Estrogen phối hợp với progesteron

Phương pháp này được áp dụng điều trị RKRHCN từ lâu

Người ta cho rằng nồng độ estrogen đang thấp, cho estrogen sẽ có tácdụng cầm máu Progesteron tác dụng trên NMTC làm cho nó chuyển sangdạng chế tiết Phối hợp estrogen và progesteron với tỉ lệ 1/5 có tác dụng cầmmáu tới 80% trường hợp không quá 24 giờ Theo Hứa Thanh Sơn [48]

estrogen phối hợp với progesteron cầm máu 88% các trường hợp, tỉ lệ cầmmáu ở 4 ngày đầu là 64% Benzogynoestryl tiêm bắp phối hợp vớiprogesteron có tác dụng cầm máu nhanh trong RKTT, kết quả đạt cầm máu88% sau 3 ngày [49].

Viên tránh thai kết hợp (TTKH) được công bố có nhiều lợi ích, làm choNMTC mỏng hơn, bong đều và ức chế phóng noãn, vì vậy vừa có tác dụngđiều trị, vừa có tác dụng tránh thai [50]

Thành phần của viên tránh thai kết hợp gồm estrogen và progesterontổng hợp (thường chứa từ 30 - 50 mcg ethinyl-estradiol; 0,5mg norgestrelhoặc 0,15 mg levonorgestrel hay desogestrel)

1.6.1.4 Testosteron

Testosteron là hormon sinh dục nam, được sử dụng trong điều trị rongkinh nhờ khả năng làm giảm nhạy cảm của nang noãn đối với FSH, có tácdụng hạn chế bớt hoạt động của buồng trứng trong việc chế tiết estrogen [29].Testosteron chỉ được dùng trong rong kinh TMK Với liều điều trị tích cực là25mg x 2 lần 1 tuần và liều duy trì là 25mg cách nhau 7-10 ngày có tác dụngcầm máu tốt trong RKCN [29] Tuy vậy ngày nay ít được dùng vì nguy cơnam tính hóa nếu điều trị kéo dài

1.6.1.5 Danazol

Danazol là một steroid tổng hợp, dẫn xuất của 17--ethinyltestosteron

có tác dụng kháng estrogen, kháng progesteron và đặc tính androgen yếu [31]với liều 400mg- 600mg/ngày sẽ dẫn đến mất kinh sau 3 tháng [45], [51], [46].Danazol kìm hãm các bộ phận nhận cảm estrogen và progesteron ở NMTC

Nó tác động nhờ ức chế trực tiếp các men tổng hợp steroid sinh dục và ức chếcạnh tranh sự liên kết của các steroid sinh dục với các cơ quan thụ cảmandrogen và progesteron Nó cũng biến đổi theo nhịp độ phóng thíchgonadotropin và vì vậy với liều cao ức chế phóng noãn Kết quả cuối cùng là

làm teo NMTC Với liều 200mg/ ngày làm giảm lượng máu kinh mất 58,9%[46] Với liều 400 - 600mg/ngày dẫn đến mất kinh sau 3 tháng [51] Mặc dùhiệu quả của nó được chứng minh nhưng danazol không được sử dụng phổbiến ở Hoa Kỳ để điều trị rong kinh vì tác dụng nam tính hóa của nó và cáctác dụng về chuyển hóa lipid trong thời gian dài [46].

1.6.1.6 GnRH

GnRH làm ngừng tạm thời chức năng hướng sinh dục của tuyến yên,biểu hiện là thiếu estrogen và cắt buồng trứng bằng thuốc, có hồi phục sau khingừng điều trị [45] Tác dụng kìm hãm chức năng buồng trứng đạt được vớiliều 3,6 mg Depot Goserelin tiêm dưới da mỗi tháng 1 lần trong 3 tháng,lượng máu giảm 30-50% rồi đến 0 ở ngay chu kỳ đầu tiên [52]

Để điều trị quá sản NMTC, một nghiên cứu khác so sánh hiệu quả củaZoladex và Danazol với liều 3,6mg Zoladex tiêm dưới da 1 tháng 1 lần và200mg Danazol x 2 lần/ngày tiêm 2 tháng trước khi tiến hành cắt bỏ NMTCqua soi buồng tử cung, đã cho thấy mất kinh hoàn toàn sau 6 tháng ở 74% vớiZoladex và 62% với Danazol, lượng máu kinh giảm nhiều ở cả 2 nhóm [53].Đối với rong kinh TMK phương pháp điều trị nói trên gây vô kinh sau 12tháng và kinh trở lại sau khi ngừng thuốc 2 tháng [54] Do tác dụng phụ dạngmãn kinh, giá thành cao nên chúng ít được sử dụng điều trị RKCN bằng thuốcđơn thuần

1.6.1.7 Các thuốc chống tiêu sợi huyết:

Tranexamic acid là một chất có tác dụng chống tiêu sợi huyết

Tên khoa học: trans-4 - aminomethyl cyclohexanecarboxylic

Công thức phân tử: C8H15NO2

Khi tranexamic acid được tiêm vào tĩnh mạch phần lớn các chất đượcthải trừ hầu như không biến đổi Nồng độ thuốc đạt cao nhất trong máu sau 2

giờ uống, nồng độ ở thận, gan cao hơn các cơ quan khác Thuốc được thải trừqua đường nước tiểu 30 - 52% sau khi uống thuốc 24 giờ.

Tranexamic acid có tác dụng kháng plasmin Nó gắn mạnh vào vị tríliên kết lysin (LBS) vị trí có ái lực với fibrin và ức chế sự liên kết của plasmin

và plasminogen vào fibrin Do đó sự phân hủy fibrin bởi plasmin bị ức chếmạnh, có tác dụng cầm máu [32]

Tranexamic acid có tác dụng ngăn ngừa sự hoạt hóa plasminogen, làmgiảm lượng máu kinh mất 84% [46] và rất có ích đối với những phụ nữ cóchống chỉ định dùng estrogen

1.6.1.8 Các thuốc chống viêm không phải steroid (NSAIDs: Non steroidal anti - inflammatory drugs):

Các tác giả đã mô tả các rối loạn của sự tổng hợp prostaglandin như

các yếu tố tiềm ẩn trong rong kinh cơ năng Sự thay đổi tỉ lệ prostaglandin E2thành F2, sự tăng tỉ lệ prostacyclin thành thromboxane (prostacyclin gây giãnmạch và ức chế kết tụ tiểu cầu, còn thromboxane có tác dụng đối lập) , có ảnhhưởng tới RKRH NSAIDs ức chế men cyclo - oxygenase trong thời gian cókinh hướng cân bằng về tác dụng của thromboxane, làm giảm tỉ lệprostaglandin ở tử cung, có hiệu quả trong điều trị RKCN có phóng noãn.NSAIDs làm giảm lượng máu kinh 20 - 30% [46], [32]

Các thuốc chống viêm không phải steroid (NSAIDs) làm giảm lượngmáu kinh mất 45% Nó làm giảm tỉ lệ prostaglandin ở tử cung bằng cách ứcchế cyclo-oxygenase, có hiệu quả trong điều trị RKCN có phóng noãn

Cả Tranexamic acid và NSAIDs đều điều trị triệu chứng đơn thuần, sốngày điều trị ngắn (trong khi có kinh) và không còn tác dụng khi ngừng điều trị

1.6.1.9 Các thuốc co tử cung:

Nilson L và Rybo G [55] cho rằng thuốc cầm máu và thuốc co tử cungkhông có tác dụng trong những trường hợp ra huyết nhiều [46] Viên Thanhđại, một chế phẩm từ cây thuốc dân gian Việt Nam có tác dụng gây co bóp tửcung và kháng estrogen, điều trị RKCN có tác dụng tốt [1], [12]

1.6.2 Điều trị RKRHCN bằng phương pháp ngoại khoa

1.6.2.1 Nạo toàn bộ nội mạc buồng tử cung

Chỉ định nạo được thực hiện phổ biến ở nhóm rong kinh TMK vànhững trường hợp điều trị bằng phương pháp nội khoa không có kết quả, sau

12 - 48 giờ rong kinh không có dấu hiệu giảm hoặc chảy máu nhiều

Nạo một mặt cầm máu nhanh, mặt khác có được tổ chức NMTC xétnghiệm giải phẫu bệnh lí, điều trị được quá sản NMTC Theo Lê Thị ThanhVân [56], tỉ lệ nạo ở người rong kinh TMK là 95,7%, kết quả cầm máu sau 2ngày là 62,8%

Theo Hứa Thanh Sơn tỉ lệ nạo buồng tử cung điều trị RKRHCN là65%, cầm máu sau 2 ngày là 83,4% [48]

Gần đây, có nhiều phương pháp mới điều trị ngoại khoa đối với rongkinh đạt hiệu quả cao

Các kỹ thuật cắt bỏ NMTC thuộc thế hệ thứ nhất được sử dụng từnhững năm đầu của thập kỷ 90, bao gồm: cắt bỏ NMTC, dùng trục lăn tròn vàlaser qua soi buồng tử cung [57] Các nguồn năng lượng được sử dụng lànhiệt, điện hoặc laser Đèn soi buồng tử cung đưa qua cổ tử cung, nối với mộtcamera, qua đó có thể quan sát tình trạng buồng tử cung, kiểm soát được bềdày nội mạc lớp cắt Tỉ lệ thành công là 77,3% (dùng nhiệt) và 83,8% (dùngđiện); chảy máu giảm 92% và 94% Còn với laser tỉ lệ này là 88% Thời giantiến hành thủ thuật nhanh, hệ thống sử dụng an toàn, hiệu quả cao; tỉ lệ bệnhnhân hài lòng là 90% Chỉ có một vấn đề phải quan tâm là giá chi phí cao[58] Ngoài ra trong vòng 5 năm điều trị có khoảng 15% phụ nữ phải cắt bỏNMTC lần thứ hai và khoảng 20% phải cắt tử cung [49] Các biến chứngngoại khoa có thể gặp bao gồm: thủng tử cung, nhiễm trùng, chảy máu và quátải chất dịch đưa vào buồng tử cung gây phù phổi, phù não [58]

Một số kỹ thuật khác thuốc thế hệ thứ hai, sử dụng năng lượng nhiệtđưa qua hệ thống bóng vào buồng tử cung, qua đó bơm dung dịch nước muốihoặc glycin hay nước, làm căng bóng áp vào NMTC Áp lực bơm vào đượckiểm soát vào khoảng 50mmHg, nhiệt độ của dung dịch tuần hoàn trong bóngkhoảng 75 - 85oC, thời gian điều trị từ 8 - 15 phút

Kết quả 30 - 50% phụ nữ mất kinh 6 tháng sau thủ thuật và 80 - 90%bệnh nhân hài lòng với phương pháp điều trị [57] Đây là phương pháp đầyhứa hẹn, ít xâm hại cho bệnh nhân, chi phí thấp, không đòi hỏi kỹ thuật cao.Bất lợi chính là khả năng tái phát và bỏ qua mất tổn thương ác tính, mất khảnăng đánh giá buồng tử cung đầy đủ về sau này [46]

1.6.2.2 Cắt tử cung trong RKRHCN

Cắt tử cung trong RKRHCN là chỉ định hiếm gặp, thường ở tuổi tiềnmãn kinh, khi các phương pháp điều trị nội khoa và nạo không có kết quả.Theo tổng kết của Hứa Thanh Sơn, tỉ lệ mổ cắt tử cung trong RKRHCN là4,5% [48] Tỉ lệ cắt tử cung do RKRHCN dao động từ 4,5 - 40% trong tổng

số các trường hợp cắt tử cung Trong RKRHCN cắt tử cung là chỉ định ítđược dùng nhất vì là một phương pháp không hợp lí nhất

1.6.3 Điều trị dự phòng tái phát RKRHCN

Đây là một vấn đề cần thiết đặt ra cho người thầy thuốc phụ khoa.Nhiều tác giả cho rằng điều trị tiếp tục sau khi cầm máu có thể dựphòng được RKCN tái phát Có nhiều phương pháp điều trị, trong đó dùngvòng kinh nhân tạo 3 tháng tiếp sau khi cầm máu hay được chỉ định Vòngkinh đầu tiên có tác dụng đề phòng chảy máu trở lại; những vòng kinh tiếptheo có tác dụng hỗ trợ, tạo thành phản xạ có tính chu kỳ tự nhiên cho nhữngvòng kinh sau [59], [60]

Viên thuốc tránh thai estro-progestatif uống từ ngày thứ 5-25 của chu

kỳ trong 3 chu kỳ liên tiếp mang lại nhiều kết quả [59], [31], [30]

Có một số tác giả dùng Clomiphen citrat kích thích phóng noãn đối vớiRKCN do không phóng noãn, chủ yếu ở tuổi dậy thì [49], hoặc dùngprogesteron 5-7 ngày từ ngày thứ 20 của chu kỳ kinh có tác dụng tốt [61],[62] Vấn đề dự phòng tái phát RKRH cần được tiếp tục nghiên cứu [5].

 Phương pháp điều trị sử dụng trong nghiên cứu:

Nạo buồng tử cung: có tác dụng điều trị cầm máu nhanh,

đỡ mất máu kéo dài Chẩn đoán nguyên nhân gây rong kinh,

vì lấy được mảnh nội mạc tử cung làm xét nghiệm giải phẫubệnh (GPB), loại trừ những bệnh lý ở NMTC Giúp cho việc xácđịnh được hướng xử trí tiếp theo: điều trị hormon liệu pháp.Hạn chế tới mức tối thiểu việc sử dụng estrogen, đề phònggây quá sản nội mạc tử cung, tiến triển thành ung thư nộimạc tử cung [9].

Đề phòng kinh kéo dài

Cho progesteron (progestin) vào nửa sau của vòng kinh Cho estrogenphối hợp progesteron vào nửa sau của vòng kinh (thuốc tránh thai viên kếthợp) Tất cả những vòng kinh có progestin ở nửa sau đều không bị rong kinhtrừ khi có tổn thương thực thể như viêm nội mạc tử cung, u xơ tử cung hoặc

bị bệnh làm rối loạn đông máu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các bệnh nhân đến khám, được chẩn đoán và điều trị rongkinh rong huyết có hút buồng tử cung tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từtháng 01/2016 – 01/2018

 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

- Dựa vào bệnh án nội trú tại phòng lưu trữ hồ sơ Bẹnh viện phụ sảnTrung ương Chúng tôi chọn các BN có đủ điều điều kiện sau:

1 RKRH trên 7 ngày

2 Từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh 10 đến 55 tuổi

3 Không có tổn thương tại tử cung và buồng trứng

4 Không có bệnh toàn thân liên quan tới ra huyết

Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng

- Những bệnh RKRH ngoài độ tuổi nghiên cứu

- Những bệnh nhân RKRHdo nguyên nhân thực thể tại cơ quan sinh dục + Có thai hoặc các biến chứng của thai nghén

+ Viêm nhiễm: các viêm nhiễm ở cổ tử cung, nội mạc tủ cung, vòi tử

cung,, lao sinh dục

+ Các khối u: u xơ tử cung, các polyp NMTC, các ung thư cổ tử cunghay NMTC

+ Dị vật: Dụng cụ tránh thai trong buồng tử cung

- Những bệnh nhân RKRH liên quan tới bệnh toàn thân: Bệnh gan (bệnh

xơ gan), thận, bệnh máu, đái đường, bệnh tuyến giáp, bệnh tim mất bù

Chúng tôi lấy toàn bộ hồ sơ RKRH có hút buồng tử cung trong hai nămtháng 01/2016 đến tháng 01/2018

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu sẽ được tiến hành tại khoa phu 2… – bệnh viện Phụ sảnTrung ương

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Dự kiến tiến hành nghiên cứu từ tháng 08/2017 đến tháng 08/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: bao gồm tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời

gian nghiên cứu trên

Áp dụng công thức ước tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ:

-  = 0,08: Sai số mong muốn giữa mẫu nghiên cứu và quần thể

- p = 0,72: Tỷ lệ phụ nữ được cầm máu nhanh sau thủ thuật chỉ định nạo

buồng tử cung trên bệnh nhân rong kinh rong huyết đến điều trị tại phòng khám 56 Bệnh viện Phụ sản Trung ương (trong nghiên cứu của Đinh Bích Thủy và Kiều Thị Hương Loan năm 2012 [63]).

Thay vào công thức, chúng tôi tính được n=150 Vậy dự kiến chúng tôi sẽ thu thập bệnh án của 150 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong vòng 2 năm (từ tháng 1/2016 đến tháng 1/2018)