TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN HIVAIDS tại PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ THUỘC TRUNG tâm BỆNH NHIỆT đới BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2019 2020

AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ART : Antiretrovial Therapy Liệu pháp điều trị kháng vi-rút ARV : Antiretrovial Virus Thuốc điều trị khá

ĐẶNG ĐỨC NGỌC

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ THUỘC TRUNG TÂM BỆNH NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NĂM 2019-2020

Chuyên ngành : Dinh dưỡng

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS.BS Chu Thị Tuyết

2 TS Hoàng Thị Hải Vân

Hà Nội – 2020

Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy

cô của Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Y học dựphòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt thờigian học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng và sâu sắc tới TS.BS Chu Thị Tuyết - Giám đốc Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai và

TS Hoàng Thị Hải Vân - giảng viên bộ môn Thống kê Tin học Y học Trường

Đại học Y Hà Nội, đã luôn tận tình chỉ dạy, định hướng, tạo cơ hội học tập vàtruyền lửa tình yêu với nghề cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiêncứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới cán bộ nhân viênTrung tâm Dinh dưỡng lâm sàng và Trung tâm bệnh Nhiệt đới, Bệnh việnBạch Mai đã luôn giúp đỡ, hướng dẫn tận tình và tiếp thêm động lực cho tôitrong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn và lời chúc sức khỏe đến tất cả người bệnhHIV/AIDS tại bệnh viện đã cho phép tôi có được những thông tin giúp đỡ tôihoàn thành nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến bố mẹ và những người thântrong gia đình cùng toàn thể bạn bè đã động viên, tạo điều kiện giúp đỡ tôitrong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 05 tháng 05năm 2020

Học viên

Đặng Đức Ngọc

- Phòng đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.

- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

- Bộ môn Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng và

một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú thuộc Trung tâm bệnh nhiệt đới Bệnh viện Bạch Mai năm 2019-2020”

này là do tôi thực hiện Các kết quả, số liệu trong luận văn đều có thật và chưađược đăng tải trên tài liệu khoa học nào

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Học viên

Đặng Đức Ngọc

AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

ART : Antiretrovial Therapy (Liệu pháp điều trị kháng vi-rút)

ARV : Antiretrovial Virus (Thuốc điều trị kháng vi-rút)

BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CED : Chronic Ennergy Deficiency (Thiếu năng lượng trường diễn)ESPEN :European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

(Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu)HIV : Human Immuno-deficiency Virus

(Vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người)NCKN : Nhu cầu khuyến nghị

OPC : Out Patient clinic (Phòng khám ngoại trú)

REE : Resting Energy Expenditure (Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngơi)

SD : Standard deviation (Độ lệch chuẩn)

SDD : Suy Dinh Dưỡng

SGA : Subjective Global Assessment (Đánh giá chủ quan toàn diện)

TB : Trung bình

TTDD : Tình trạng dinh dưỡng

THPT : Trung học phổ thông

USAID : United States Agency for International Development

(Cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

TEE : Total Energy expenditure (Tổng năng lượng tiêu hao)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về HIV/AIDS 3 1.1.1 Dịch tễ học HIV/AIDS 3

1.1.2 Sinh lý bệnh của người nhiễm HIV 4

1.1.3 Chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV 5

1.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 8 1.2.1 Phương pháp nhân trắc học 8

1.2.2 Các chỉ số hoá sinh 9

1.2.3 Phương pháp đánh giá chủ quan toàn diện 13

1.2.4 Phương pháp điều tra khẩu phần, tập quán ăn uống 13

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng người bệnh HIV 14 1.3.1 Ảnh hưởng của bệnh HIV tới tình trạng dinh dưỡng 14

1.3.2 Ảnh hưởng của bệnh nhiễm trùng cơ hội tới tình trạng dinh dưỡng 15

1.3.3 Điều kiện kinh tế 16

1.3.4 Kiến thức về dinh dưỡng 17

1.4 Dinh dưỡng cho bệnh nhân HIV/AIDS 17 1.4.1 Nhu cầu năng lượng 17

1.4.2 Khuyến nghị về Protein 18

1.4.5 Khuyến nghị về vitamin và khoáng chất 19

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân HIV/AIDS 20

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 20 1.5.2 Tình hình nghiên cứu trong nước 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: phương pháp mô tả cắt ngang 24 2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 24 2.3.3 Các biến số nghiên cứu 25

2.4 Phương pháp, công cụ thu thập và các chỉ tiêu đánh giá

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 37

3.2.1.Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI 37

3.2.2.Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA 38

3.2.3.Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số hoá sinh 40

3.2.4 TTDD theo khẩu phần ăn của ĐTNC 42

3.3 Một số yếu tố liên quan đến TTDD của đối tượng nghiên cứu 44 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 52 4.2 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 55 4.2.1 Tình trạng dinh dưỡng người bệnh theo BMI 55

4.2.2 Tình trạng dinh dưỡng người bệnh theo SGA 57

4.2.3 Tình trạng dinh dưỡng người bệnh theo chỉ số hoá sinh 58 4.2.4 Tình trạng dinh dưỡng theo khẩu phần thực tế người bệnh 60 4.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng người bệnh 63 4.3.1 Tình trạng dinh dưỡng và số lượng tế bào T-CD4 64

4.3.2 Liên quan đến nhiễm trùng cơ hội hoặc triệu chứng tiêu hoá kèm theo 64

4.3.3 Liên quan tình trạng dinh dưỡng với trình độ học vấn người bệnh 65

4.3.5 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với tình trạng được

tư vấn dinh dưỡng của người bệnh 66 4.3.6 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với khẩu phần ăn thực tế người bệnh 67

KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 So sánh các chỉ số hóa sinh trong đánh giá dinh dưỡng 12

Bảng 1.2 Nhu cầu chất khoáng cho người bệnh HIV 19

Bảng 1.3 Nhu cầu các vitamin 20

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.2 Phân bố các bệnh nhiễm trùng cơ hội trên đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.3 Kết quả xét nghiệm tế bào T-CD4 ở đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.4 Phân loại TTDD theo BMI của các nhóm tuổi, giới tính 38

Bảng 3.5 Phân loại TTDD theo phân loại SGA của nhóm tuổi, giới tính .39

Bảng 3.6 TTDD của người bệnh theo albumin của nhóm tuổi và giới.40 Bảng 3.7 TTDD của người bệnh theo prealbumin của nhóm tuổi và giới41 Bảng 3.8 Giá trị dinh dưỡng khẩu phần thực tế của người bệnh 42

Bảng 3.9 Liên quan giữa TTDD với số lượng tế bào T-CD4 44

Bảng 3.10 Liên quan giữa TTDD với nhiễm trùng cơ hội 45

Bảng 3.11 Liên quan giữa TTDD với triệu chứng tiêu hoá 46

Bảng 3.12 Liên quan giữa TTDD theo trình độ học vấn người bệnh 47

Bảng 3.13 Liên quan giữa TTDD theo tình trạng hôn nhân người bệnh .48

Bảng 3.14 Liên quan giữa TTDD theo tình trạng tư vấn dinh dưỡng 49

Bảng 3.15 Liên quan giữa khẩu phần và TTDD của đối tượng nghiên cứu theo BMI 50

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa năng lượng, protein khẩu phần với TTDD .51

Hình 1.1 Vòng xoắn bệnh lý giữa HIV và dinh dưỡng kém 14

Hình 1.2 Mối liên quan giữa dinh dưỡng tốt và HIV 16

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố các triệu chứng tiêu hoá xuất hiện trên các đối

tượng nghiên cứu 36 Biểu đồ 3.2 Phân loại TTDD theo BMI 37 Biểu đồ 3.3 Tình trạng dinh dưỡng theo phân loại SGA 38

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đáp ứng khẩu phần khuyến nghị về năng lượng, protein.43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đại dịch HIV không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của từng cánhân mà còn ảnh hưởng đến kinh tế, văn hóa, xã hội, nòi giống của mỗi quốcgia cũng như của cả loài người [1] Bất chấp những nỗ lực của toàn thế giới,dịch HIV/AIDS vẫn không ngừng gia tăng Theo báo cáo của UNAIDS (2019),tổng số người sống với HIV trên toàn cầu năm 2018 đã tăng lên 37,9 triệungười [2]

Theo báo cáo công tác phòng, chống HIV/AIDS năm 2019 và nhiệm vụtrọng tâm năm 2020 của Bộ Y Tế, tính đến 31/10/2019 Việt Nam có khoảng211.981 người nhiễm HIV và tổng số luỹ tích tử vong được báo cáo là103.426 trường hợp [3]

Đánh giá, tư vấn và hỗ trợ dinh dưỡng là một phần không thể thiếu đượctrong việc chăm sóc toàn diện cho người nhiễm HIV/AIDS Suy dinh dưỡngkết hợp với hệ thống miễn dịch suy yếu làm cho người nhiễm HIV dễ mắc cácnhiễm trùng cơ hội, đáp ứng kém với điều trị Nhiễm HIV là nguyên nhân làmtrầm trọng thêm tình trạng suy dinh dưỡng vì nó làm tăng nhu cầu năng lượngcủa cơ thể, trong khi đó thì các triệu chứng có liên quan đến HIV và điều trịthuốc kháng virus (ART) cũng góp phần làm giảm sự thèm ăn cũng như làmgiảm khả năng hấp thu và sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể Do đó mộtchế độ dinh dưỡng cân bằng, đầy đủ hoặc điều trị suy dinh dưỡng với các liệupháp dinh dưỡng phù hợp là yếu tố quan trọng để phục hồi cân nặng đã mất,tăng cường hệ thống miễn dịch của cơ thể, cũng như kiểm soát tốt các triệuchứng liên quan đến HIV, nâng cao hiệu quả điều trị và cuối cùng kéo dài thờigian chuyển từ giai đoạn nhiễm HIV sang AIDS [4]

Sớm nhận ra tầm quan trọng của dinh dưỡng đối với người nhiễm HIV, năm

2005 tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra bằng chứng về sự cần thiết của dinh dưỡng baogồm cả chất đa lượng và vi lượng đối với người nhiễm HIV/AIDS [5], [4]

Tại Việt Nam, các chương trình hỗ trợ dinh dưỡng cho người nhiễm HIVvẫn còn hạn chế và thường không được cung cấp cho bệnh nhân tại phòngkhám ngoại trú mặc dù tỷ lệ suy dinh dưỡng vẫn còn cao [6], [7], [8] Nghiêncứu nhằm cung cấp các bằng chứng về tình trạng dinh dưỡng, các yếu tố liênquan để từ đó có những giải pháp hữu hiệu giúp cải thiện tình trạng dinhdưỡng của người có HIV, giúp họ có được hệ miễn dịch tốt hơn Phòng khámngoại trú (OPC) ở bệnh viện Bạch Mai là một trong những OPC có lượngbệnh nhân đến khám đông nhất, hàng tháng tiếp nhận hàng nghìn bệnh nhânđến khám và điều trị, đối tượng khách hàng có đủ các thành phần trong xã

hội Đề tài: “Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan trên bệnh

nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú thuộc Trung tâm bệnh nhiệt đới Bệnh viện Bạch Mai năm 2019-2020” được tiến hành nhằm hai mục tiêu

sau:

1 Mô tả tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân HIV/AIDS điều trị tại phòng khám ngoại trú thuộc Trung tâm Bệnh nhiệt đới Bệnh viện Bạch Mai năm 2019-2020.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân HIV/AIDS điều trị tại phòng khám ngoại trú thuộc Trung tâm Bệnh nhiệt đới Bệnh viện Bạch Mai năm 2019-2020.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về HIV/AIDS

1.1.1 Dịch tễ học HIV/AIDS

1.1.1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới

Nhiễm HIV ở người được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xem như đạidịch Việc chủ quan với HIV càng tăng nguy cơ lây bệnh Cho dù những nămgần đây chúng ta đã đạt được nhiều tiến bộ trong công tác phòng chốngHIV/AIDS, bao gồm cả việc tiếp cận điều trị ART và chăm sóc người nhiễmHIV/AIDS ở nhiều khu vực trên thế giới, nhưng trong năm 2009 đại dịchAIDS vẫn lấy đi 1,8 triệu sinh mạng [9]

Nhìn chung đến năm 2009, dịch HIV đã bị hạn chế ở mức ổn định tạinhiều khu vực trên thế giới, tuy nhiên tỷ lệ hiện nhiễm HIV vẫn tiếp tục giatăng ở một số khu vực khác như Đông Âu, Trung Á và một số vùng của châu

Á do tỷ lệ mới nhiễm HIV còn ở mức cao Khu vực cận Sahara của châu Phivẫn là nơi chịu ảnh hưởng nặng nề nhất bởi dịch HIV/AIDS Gần 71% tổng

số trường hợp mới nhiễm HIV trong năm 2009 là dân của các nước trong khuvực này (với khoảng 1,9 triệu người mới nhiễm), tiếp theo, vị trí số 2 vẫn làkhu vực Nam và Đông Nam Á, với 260.000 người mới nhiễm HIV Tiếp theo

là Mỹ La Tinh, mới có 170.000 người mới nhiễm HIV trong năm 2008 [10]

1.1.1.3 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam

Tại Việt Nam, Theo báo cáo công tác phòng, chống HIV/AIDS năm

2019 và nhiệm vụ trọng tâm năm 2020 của Bộ Y Tế, tính đến 31/10/2019 ViệtNam có khoảng 211.981 người nhiễm HIV và tổng số luỹ tích tử vong đượcbáo cáo là 103.426 trường hợp Cho đến nay, đã có trên 74% số xã, phường và97,8% số quận/huyện trong toàn quốc đã có báo cáo về người nhiễmHIV/AIDS Phân tích hình thái nguy cơ lây nhiễm cho thấy, trong số những

người mới được phát hiện nhiễm HIV trong 9 tháng đầu năm có 16,6% bịnhiễm qua đường máu, 67,2% qua đường tình dục, 1,8% qua đường mẹ - con

và còn lại không rõ đường lây Tỷ lệ người nhiễm HIV là nam chiếm 78% và

nữ chiếm 22% Phần lớn người nhiễm HIV được phát hiện trong 9 tháng đầunăm 2019 ở nhóm tuổi 20-29 (40,1%) [3]

Dịch lan rộng ở hầu khắp các tỉnh thành phố trên cả nước, tập trung ởcác nhóm đối tượng có nguy cơ cao: nghiện chích ma túy, gái mại dâm, namquan hệ tình dục đồng giới… Qua điều tra, tỷ lệ nhiễm HIV qua đường quan

hệ tình dục không an toàn tiếp tục gia tăng từ 63,2% lên đến 67,2% Đặc biệt

sự gia tăng tỷ lệ lây nhiễm HIV trong nhóm Nam quan hệ tình dục đồng giớitrẻ tuổi dần sẽ là nhóm chính nhiễm mới HIV ở Việt Nam [3]

1.1.2 Sinh lý bệnh của người nhiễm HIV

Nhiễm HIV gây suy giảm miễn dịch, tiến triển tiềm tàng làm mất sức đềkháng của cơ thể cuối cùng dẫn tới bệnh lý nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh lýung thư (giai đoạn AIDS) và tử vong HIV có ái tính chủ yếu với tế bào T-CD4 Ngoài ra nó còn có thể xâm nhập vào các tế bào lympho B, đại thực bào,

tế bào nguồn, tế bào xơ non và các tế bào hình sao HIV hủy diệt tế bào T-CD4,

nó làm giảm số lượng tế bào T-CD4 qua ba cơ chế chính: đầu tiên vi rút trực tiếpgiết chết các tế bào mà nó nhiễm vào, sau đó làm tăng tỷ lệ chết tế bào ở những

tế bào bị bệnh, bước ba là các lympho T độc CD8 giết chết các lympho bào CD4 bị nhiễm bệnh Khi số lượng T-CD4 giảm xuống mức giới hạn nào đó,miễn dịch qua trung gian tế bào bị vô hiệu và cơ thể dần dần yếu đi tạo điều kiệncho các nhiễm trùng cơ hội Đồng thời việc hủy diệt các tế bào T-CD4 gây suygiảm miễn dịch cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào Do đó gây ra các rốiloạn đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân HIV/AIDS [11]

T-Hậu quả của các rối loạn đáp ứng miễn dịch này là bệnh nhân bị cácnhiễm trùng cơ hội (thường do nấm, vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng sinh sản

trong tế bào) hoặc các loại ung thư đặc biệt (Sarcoma Kaposi) Hầu hết nhữngngười nhiễm HIV nếu không được điều trị sẽ tiến triển sang giai đoạn AIDS.Người bệnh thường chết do bệnh nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh ác tính liênquan đến sự suy giảm hệ thống miễn dịch [12], [13] HIV tiến triển sangAIDS theo một tỷ lệ biến thiên phụ thuộc sự tác động của vi rút, bản thân cơthể người bệnh (tình trạng sức khỏe, dinh dưỡng cũng như bệnh tật kèmtheo ) và yếu tố môi trường; Hầu hết chuyển sang AIDS sau 10 năm: một sốsớm hơn còn một số lâu hơn [14], [15], [16].

Do vậy, tình trạng dinh dưỡng không phù hợp càng khiến cho sức khỏe

họ giảm sút, hệ miễn dịch càng suy yếu và họ dễ bị tử vong vì nhiễm trùng cơhội nhiều hơn là do bệnh AIDS [17], [18], [19], [20]

1.1.3 Chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV

1.1.3.1 Chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS (lâm sàng và cận lâm sàng)

Lâm sàng: Nghiên cứu lịch sử tự nhiên của bệnh, người ta thấy nhiễm

HIV diễn biến qua nhiều giai đoạn từ sơ nhiễm qua giai đoạn cửa sổ đếngiai đoạn nhiễm HIV không có triệu chứng, rồi xuất hiện bệnh hạch daidẳng toàn thân và cuối cùng là các biểu hiện cận AIDS và AIDS Thời gian từkhi nhiễm HIV đến khi diễn biến thành AIDS trung bình khoảng 5-7 năm.Trong khi đó, người nhiễm HIV mặc dù không có biểu hiện gì trên lâm sàngvẫn luôn có khả năng lây nhiễm cho người khác Đến khi có biểu hiện củaAIDS và được phát hiện thì người đó đã gây bệnh cho nhiều người [21]

Cận lâm sàng: Cách duy nhất để khẳng định một người bị nhiễm HIV

hay không phải dựa vào kết quả xét nghiệm máu

1.1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng đếm tế bào T-CD4

Xét nghiệm máu đếm tế bào T-CD4: Hàng ngày, cơ thể chúng ta bị tấncông bởi rất nhiều loại mầm bệnh nhưng sở dĩ chúng ta không thường xuyên

bị ốm là do cơ thể có hệ thống miễn dịch chống lại các mầm bệnh này Hệ

thống miễn dịch của cơ thể có nhiều yếu tố, trong đó tế bào bạch cầu lymphoT-CD4 đóng vai trò chỉ huy, huy động các yếu tố miễn dịch chống lại tác nhângây bệnh mỗi khi chúng xâm nhập vào cơ thể Khi vi rút HIV vào cơ thể,chúng chủ yếu xâm nhập vào tế bào T-CD4, nhân lên trong đó và dần dần phá

vỡ các tế bào này Khi số tế bào T-CD4 bị phá huỷ càng nhiều so với tế bào

mà cơ thể mới sản sinh ra thì khả năng huy động hệ thống miễn dịch của cơthể để chống lại mầm bệnh càng yếu và cơ thể càng dễ mắc bệnh Quá trìnhnày diễn ra từ từ trong vòng nhiều năm [11], [12]

1.1.3.3 Chẩn đoán nhiễm trùng cơ hội

Nhiều loại mầm bệnh hiếm khi gây bệnh ở những người có hệ thốngmiễn dịch bình thường nay nhân cơ hội hệ thống miễn dịch bị suy yếu để gâybệnh Những bệnh nhân này được gọi là nhiễm trùng cơ hội Ở một số người,một số loại nhiễm trùng như zona và lao bắt đầu xuất hiện khi lượng T-CD4còn dưới 350 tế bào/ mm3 máu Nhưng nhiễm trùng cơ hội đặc biệt bùng phátkhi T-CD4 còn dưới 200 Các nhiễm trùng thường gặp trong giai đoạn nàybao gồm nấm miệng, nấm thực quản, viêm phổi do Pneumocystic carinii (gọitắt là viêm phổi PCP), bạch sản dạng lông ở lưỡi… khi T-CD4 giảm thấp hơnnữa, khoảng dưới 50, cơ thể dễ bị tấn công bởi các bệnh nguy hiểm dễ gây tửvong hơn như viêm màng não, viêm võng mạc…

Tuy nhiên, một số người vẫn khoẻ mạnh mạc dù lượng CD4 đã giảmthấp Những người này một khi bị các nhiễm trùng cơ hội thì thường rất nặng

và tử vong nhanh do lượng T-CD4 còn rất ít, khả năng miễn dịch của cơ thểrất kém Do vậy, lượng T-CD4 vẫn được coi là một chỉ báo quan trọng về tìnhtrạng sức khoẻ của người có HIV [11], [12]

1.1.3.4 Chẩn đoán các giai đoạn lâm sàng

- Giai đoạn 1 (không có triệu chứng)

+ Hạch to toàn thân

- Giai đoạn 2 (triệu chứng nhẹ)

+ Sút cân không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)

+ Viêm hầu họng, mũi

+ Zona, herpes, viêm bã nhờn, nhiễm nấm móng

+ Viêm miệng tái diễn, Phát ban sẩn ngứa

- Giai đoạn 3 (Triệu chứng tiến triển)

+ Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (>10% trọng lượng cơ thể)+ Tiêu chảy, sốt không rõ nguyên nhân

+ Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn, lao phổi

+ Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn

+ Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi

+ Thiếu máu (Hb < 80g/l), giảm bạch cầu trung tính hoặc và giảmtiểu cầu mạn tính

- Giai đoạn 4 (triệu chứng nặng)

+ Hội chứng suy mòn do HIV (sụt cân > 10%, sốt > 1 tháng hoặctiêu chảy > 1 tháng không rõ nguyên nhân)

+ Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)

+ Candida thực quản hoặc phế quản, phổi

+ Tiêu chảy mạn tính

+ Nhiễm trùng huyết tái diễn…[22], [11]

1.1.3.5 Điều trị nhiễm HIV và AIDS

Hiện nay chưa có thuốc điều trị khỏi HIV/AIDS do vậy việc điều trị hiệnnay chủ yếu nhằm:

Hạn chế sự nhân lên của HIV bằng cách dùng các thuốc ức chế men saochép ngược và phục hồi miễn dịch Điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội,nâng cao thể trạng Những người nhiễm HIV/AIDS cũng chính là nhóm đốitượng có nguy cơ cao với tình trạng bệnh tật, đặc biệt là các bệnh nhiễmtrùng và thiếu dinh dưỡng Để giúp cho cải thiện tình trạng dinh dưỡng và sứckhỏe của người nhiễm HIV, bộ Y tế đã có Quyết định số 5418/QĐ-BYT ngày01/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế “Hướng dẫn điều trị và chăm sócHIV/AIDS” [22]

1.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng có thể được định nghĩa là tập hợp các đặc điểm

cấu trúc, các chỉ tiêu hóa sinh và đặc điểm các chức phận của cơ thể phản ánhmức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng

Đánh giá dinh dưỡng là quá trình thu thập và phân tích thông tin số liệu

về tình trạng dinh dưỡng và nhận định tình hình trên cơ sở các thông tin sốliệu đó Một số phương pháp chính sử dụng đánh giá dinh dưỡng:

- Phương pháp nhân trắc học

- Phương pháp điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống

- Các thăm khám thực thể, dấu hiệu lâm sàng

- Các xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu là hóa sinh ở dịch thể và các chất bàitiết (máu, nước tiểu ) để phát hiện mức bão hòa chất dinh dưỡng [23], [24]

1.2.1 Phương pháp nhân trắc học

Nhân trắc học dinh dưỡng là đo các biến đổi về kích thước cơ thể và các

mô cấu trúc nên cơ thể theo tuổi và mức độ dinh dưỡng khác nhau [24], [25]

Ở những người trưởng thành dựa vào chỉ tiêu nhân trắc để nhận định tìnhtrạng dinh dưỡng là khó khăn hơn so với trẻ nhỏ Nhưng vẫn được sử dụngđặc biệt trong các trường hợp có mất cân bằng trường diễn giữa năng lượng

ăn vào và nhu cầu cơ thể Cân nặng và chiều cao riêng rẽ không đánh giáđược tình trạng dinh dưỡng mà phải cần phối hợp giữa cân nặng và chiều cao

và các kích thước khác, cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng vàprotein, thông qua các mô mềm bề mặt: chu vi vòng cánh tay, lớp mỡ dưới da

và cơ

Thuận lợi của phương pháp này là:

- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn và có thể dùng ở mọi nơi

- Các phương tiện, chi phí rẻ

- Thu được thông tin về TTDD trong một thời gian dài trước đó một cáchtin cậy

- Có thể dùng để đánh giá thay đổi dinh dưỡng theo thời gian

- Như một test sàng lọc để phát hiện nguy cơ cao với suy dinh dưỡng.

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index, BMI): là chỉ số cơ bản của cân nặng

trên chiều cao, thường được sử dụng để nhận định về tình trạng dinh dưỡngcho người trưởng thành BMI là một chỉ số được dùng để ước đoán lượng

mỡ của cơ thể BMI thường được sử dụng để phân loại thừa cân và béo phì ởngười lớn Đây cũng là chỉ số đo lường hữu dụng nhất cho cộng đồng đểchẩn đoán thừa cân béo phì vì BMI là chỉ số đơn giản, không bị ảnh hưởngbởi tuổi, giới Tuy nhiên, BMI cũng chỉ nên được coi là chỉ số mang tínhđịnh hướng vì nó có thể không tương xứng với cùng mức béo phì ở những cáthể khác nhau [26], [27]

Hiện tại WHO khuyến cáo nên dùng BMI để nhận định về tình trạngdinh dưỡng, đánh giá mức độ béo gầy [28], [27]

thụ protein trong một ngày hầu như không ảnh hưởng đến mức albumin củabệnh nhân [30] Tuy nhiên, Albumin được xem như một chất âm tính củaphản ứng pha cấp, nó bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm và thuốc, đặc biệt là bịảnh hưởng bởi chức năng gan như suy gan, sốt, nhiễm trùng máu, chấnthương, sau phẫu thuật, hay ung thư đã được chứng minh có khả năng làmgiảm Albumin huyết thanh Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra Albumin không đángtin cậy để được sử dụng như một dấu hiệu chẩn đoán suy dinh dưỡng protein– năng lượng [31], nhưng cũng có bằng chứng chứng minh Albumin là công

cụ hữu ích để chẩn đoán suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ghép tim và chỉnh hình.Ngoài ra, các hiệu ứng liên quan đến tư thế (nằm ngửa, ngồi, đứng, tập thểdục) với nồng độ Albumin cũng được báo cáo, do liên quan tới sự thay đổi áplực thủy tĩnh và áp lực keo theo tư thế của cơ thể Giá trị bình thường xétnghiệm albumin huyết thanh 35-52 g/L [32] Vì vậy, trong đánh giá tình trạngdinh dưỡng cần phối hợp albumin với các phương pháp khác để xác định tìnhtrạng suy dinh dưỡng

Prealbumin

Prealbumin (tên khác là transthyretin) là một protein giàu trytophan,nguồn gốc từ gan, do đó nó bị ảnh hưởng bởi một số tình trạng viêm giốngnhư nhiễm trùng và bệnh gan Là một protein vận chuyển hormon thyroid và

nó tồn tại trong hệ tuần hoàn cùng protein gắn retinol (retinol binding protein

- RBP) theo tỉ lệ 1:1 - prealbumin phức hợp – tránh bị lọc bởi cầu thận Thờigian bán hủy của prealbumin ngắn hơn so với albumin (khoảng 2-3 ngày),kích thước của prealbumin cũng nhỏ hơn rất nhiều so với albumin Nếu sự bổsung vitamin A đầy đủ và chức năng thận bình thường thì transthyretin vàRBP biến đổi đều đặn Nồng độ transthyretin thường được dùng như một chỉ

dấu đối với tình trạng protein bởi nó thời gian bán hủy ngắn, thành phầntryptophan cao cũng như chứa nhiều acid amin cần thiết và không cần thiết.Đây là chất âm tính của phản ứng pha cấp Transthyretin tăng trong bệnh thậnmạn, các thuốc corticosteroid, chống viêm không steroid và trong bệnhHodgkin [32] Transthyretin giảm trong phản ứng viêm, ung thư, xơ gan vàtrong các bệnh lí gây mất protein Ngoài ra, do là protein vận chuyển thyroxin(hormone tuyến giáp) trong tình trạng tăng quá mức của hormone nàyprealbumin gắn trung hòa với hormone, làm lượng prealbumin trong huyếtthanh giảm; ngược lại, prealbumin tăng trong suy giáp Giá trị bình thườngxét nghiệm prealbumin huyết thanh 0,2-0,4 g/L [32],[33]

Transferrin

Transferin cũng là một protein huyết thanh được sử dụng để đánh giádinh dưỡng Là một protein vận chuyển sắt, ở tình trạng thiếu máu mất máumạn tính, mức độ transferrin tăng lên do lượng sắt hấp thu tăng lên, ngược lại,giảm trong tình trạng quá tải sắt Giống như prealbumin, mức độ transferrincũng tăng trong suy thận Thuốc tránh thai hoặc các thuốc estrogen, corticoidcũng làm thay đổi nồng độ transferrin huyết thanh Giá trị bình thường 2-3,6g/L [33],[32]

Bảng 1.1 So sánh các chỉ số hóa sinh trong đánh giá dinh dưỡng [32]

Khả năng tái sản xuất

Dự đoán tốt về kết quả sauphẫu thuật

Đáp ứng nhất quán với cáccan thiệp

Thời gian bán hủy dàiGiảm trong nhiễm trùng, bỏng,quá tải dịch, suy gan, bệnh lýgan, hội chứng thận hư

Prealbumin

Thời gian bán hủy ngắnhơn: (2-3 ngày )

Đáp ứng nhanh với nhữngthay đổi về chế độ dinhdưỡng

Tăng trong rối loạn chức năngthận, sử dụng thuốc corticoid,…Giảm trong: Stress sinh lý, nhiễmtrùng, suy giảm chức năng gan,

Không đáng tin cậy trong đánhgiá suy dinh dưỡng nhẹ và đápứng của nó với can thiệp dinhdưỡng

nhận thấy SGA là công cụ đánh giá trình trạng dinh dưỡng có độ nhạy và độđặc hiệu cao khi tiên đoán biến chứng và tử vong ở người bệnh phẫu thuật Từ

đó nó được phát triển và sử dụng rộng rãi trong các quần thể người bệnh khácnhau SGA là một công cụ đánh giá lâm sàng có độ lặp lại, có tương quan tốtvới những phép đo khác về tình trạng dinh dưỡng, dự đoán những biến chứng,

tử vong liên quan Nội dung đánh giá gồm 2 phần dựa trên tiền sử y học củangười bệnh và qua thăm khám thực thể [34]

Cách tính điểm SGA:

- Phương pháp SGA không phải tính điểm bằng số

- Điểm nguy cơ dinh dưỡng tổng thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ

- Không nên sử dụng thang điểm cứng nhắc cụ thể

1.2.4 Phương pháp điều tra khẩu phần, tập quán ăn uống

Một số phương pháp hay dùng hiện nay là hỏi ghi khẩu phần 24 giờ qua(trong 1 ngày hoặc trong nhiều ngày), hỏi tần suất xuất hiện thực phẩm, hỏitần suất xuất hiện thực phẩm bán định lượng, điều tra hộ gia đình…

Điều tra cá thể: hay dùng phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24 giờ qua vàtần suất xuất hiện thực phẩm Hai phương pháp này nhằm đưa ra một bứctranh toàn cảnh của đối tượng đặc biệt là ở người nhiễm HIV, dựa vào phươngpháp này chúng ta có được sự phản ánh sự có mặt của một hoặc nhiều chấtdinh dưỡng trong khẩu phần của đối tượng, định lượng được các chất dinhdưỡng đưa từ thực phẩm trong 24 giờ qua

Tập quán ăn uống: phản ánh được thói quen ăn hay không ăn loại thức

ăn nào đó, cách chế biến thực phẩm, số lượng các bữa trong ngày (có ăn đủ 3bữa chính hay không), tính chất vùng miền…

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng người bệnh HIV

1.3.1 Ảnh hưởng của bệnh HIV tới tình trạng dinh dưỡng

Sự ảnh hưởng của bệnh HIV tới tình trạng dinh dưỡng đã được nhiềunghiên cứu trên thế giới chứng minh, theo như nghiên cứu của Green năm

1995 thì tình trạng suy dinh dưỡng ở người nhiễm HIV/AIDS là khá phổ biến[35] Những người bị nhiễm HIV có nguy cơ cao bị sụt cân và trở thành suydinh dưỡng Họ có rủi ro dễ mắc nhiều chứng bệnh và đặc biệt là mắc bệnhlao dẫn đến tử vong Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tình trạng suy

dinh dưỡng và mất cân nặng thường do ba nguyên nhân: do ăn vào không đủ

nhu cầu năng lượng, nhu cầu về năng lượng tăng lên do mắc các bệnh nhiễmtrùng và giảm hấp thu các chất dinh dưỡng [36], [37], [38], [39]

Nhiễm HIV gây hậu quả xấu tới tình trạng dinh dưỡng được thể hiệnqua sơ đồ của USAID, WHO

Hình 1.1 Vòng xoắn bệnh lý giữa HIV và dinh dưỡng kém [40]

HIV có thể gây ra hoặc ảnh hưởng tới tình trạng SDD và do vậy cànggây tổn hại hơn cho hệ miễn dịch vốn đã bị vi rút HIV tấn công, tăng khảnăng bị nhiễm trùng cơ hội, các loại nhiễm trùng cơ hội như zona, lao bắt đầuxuất hiện khi lượng T-CD4 còn dưới 350 tế bào/ mm3 máu Rất nhiều nghiên

cứu trên thế giới và trong nước đều đã chứng minh có liên quan giữa sự giảm

số lượng tế bào T-CD4 và tình trạng SDD [41],[42], [43], [44] Suy dinhdưỡng và sự hao mòn cũng làm cho hệ miễn dịch của người nhiễm HIV càngsuy yếu hơn, giảm tế bào T-CD4 [45], làm cho họ dễ mắc các bệnh nhiễmtrùng cơ hội [46], đặc biệt ở những người mới bắt đầu được điều trị bằng ARV

1.3.2 Ảnh hưởng của bệnh nhiễm trùng cơ hội tới tình trạng dinh dưỡng

Hầu hết người bệnh HIV đều rất dễ bị các bệnh nhiễm trùng cơ hội nhưbệnh phổi, tiêu chảy, tiêu hóa, thần kinh, da,… do hệ miễn dịch của họ suyyếu và rối loạn [11] Từ các chứng bệnh này càng khiến cho người nhiễm HIVcàng bị sụt cân và SDD nặng thêm Và khi đó tạo ra vòng xoắn bệnh lý: SDD

→ hệ miễn dịch suy yếu → bệnh nhiễm trùng cơ hội → SDD Nhiễm trùng cơhội cũng là một trong những nguyên nhân chính khiến người bệnh HIV sụtcân và SDD, nguyên nhân do các nhiễm trùng cơ hội làm gia tăng nhu cầu vềnăng lượng và hàm lượng các chất dinh dưỡng trong khi người bệnh HIVthường không ăn đủ nhu cầu năng lượng theo khuyến cáo cũng như tình trạnggiảm hấp thu các khoáng chất Việc thiếu hụt năng lượng và các khoáng chấtnày đều gây tổn hại đến hệ miễn dịch và làm nặng thêm các bệnh nhiễm trùng

cơ hội Khi trọng lượng cơ thể sụt giảm 5% người bệnh đều có biểu hiện giatăng tình trạng bệnh tật cũng như tỷ lệ tử vong [28], [47]

Vì thế, điều cấp thiết là người nhiễm HIV/AIDS cần phải tuân theo mộtchế độ dinh dưỡng giúp tái tạo các tế bào, khối lượng chất béo và cơ bắp đã bịmất Mục tiêu ngắn hạn cũng như dài hạn là cung cấp đủ nhu cầu năng lượngcũng như các vitamin, khoáng chất (đặc biệt các vi chất tăng cường hệ miễndịch như kẽm, vitamin A, vitamin C ) cho người nhiễm HIV giúp hệ miễndịch được tốt hơn nhằm giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội nhưlao, tiêu chảy, nấm… Theo kết quả nghiên cứu của Swaminathan S và cộng sựtại Ấn Độ (2010), việc cung cấp đủ năng lượng từ các chất sinh năng lượngcho người nhiễm HIV đã khiến họ tăng cân, tăng BMI, tăng vòng cánh tay…cũng như việc cung cấp đủ các chất dinh dưỡng khác như vi chất như vitamin A,selen, vitamin E, kẽm, calci, vitamin D [48], [49] ngoài việc làm giảm tần suấtmắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội nó cũng làm giảm nguy cơ tim mạch, loãng

xương [39], [50], [9] và nâng cao chất lượng cuộc sống của họ [47].

Hình 1.2 Mối liên quan giữa dinh dưỡng tốt và HIV [40]

Như vậy, một chế độ dinh dưỡng hợp lý, cân đối và đầy đủ là hết sức cầnthiết cho người nhiễm HIV, giúp họ tăng cân trở lại, duy trì cân nặng, giúptăng cường hệ miễn dịch do vậy cải thiện được khả năng chống lại vi rút HIV

và các bệnh nhiễm trùng cơ hội, giảm tần suất mắc các bệnh nhiễm trùng cơhội và làm ngắn thời gian mắc các bệnh này lại do vậy cũng làm chậm quátrình tiến triển sang AIDS Điều này rất có ý nghĩa với người nhiễm HIV – nókhiến cho tuổi thọ của họ được kéo dài hơn Và như vậy sẽ cắt đứt được vòngxoắn bệnh lý do thiếu hụt dinh dưỡng gây ra

1.3.3 Điều kiện kinh tế

Điều kiện kinh tế ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng dinh dưỡng của ngườinhiễm HIV Ở các nước giàu, họ thường được điều trị ARV trước khi giảmcân và do đó họ ở trạng thái tương đối khỏe mạnh Còn ở các nước nghèo đặcbiệt như châu Phi, thì việc tiếp cận thực phẩm là khó khăn cho nhóm ngườithu nhập thấp Hầu hết các rắc rối khi điều trị kháng virut đều có liên quan tớidinh dưỡng hoặc yêu cầu điều trị dinh dưỡng [51] Và điều này khiến cho việcđiều trị của bác sĩ gặp nhiều khó khăn hơn

1.3.4 Kiến thức về dinh dưỡng

Kiến thức về dinh dưỡng rất quan trọng, người có kiến thức về dinhdưỡng tốt hơn sẽ biết chăm sóc cho bản thân và gia đình hơn Đặc biệt ởngười nhiễm HIV, dinh dưỡng liên quan chặt chẽ đến tình trạng sức khỏe của

họ Có nhiều nghiên cứu về kiến thức, thái độ và thực hành dinh dưỡng ởngười nhiễm HIV cho thấy đa số trong số họ vẫn chưa hiểu được sự liên quanchặt chẽ giữa dinh dưỡng và bệnh tật; cũng như họ chưa thấy được rằng dinhdưỡng tốt cũng là điều trị chưa phân biệt được các nhóm thực phẩm, chưaquan tâm đến sử dụng vitamin và khoáng chất [7], [8] Các bằng chứng từ cácnghiên cứu này cho thấy chế độ ăn của họ còn thiếu kẽm và mối liên quangiữa thiếu vi chất và tế bào T-CD4 [52] Do vậy kiến thức về dinh dưỡng rấtquan trọng đối với người bệnh đặc biệt là bệnh nhân HIV/AIDS Việc cungcấp kiến thức dinh dưỡng tốt sẽ giúp họ có được chế độ dinh dưỡng phù hợpvới bệnh tật và điều kiện sống

1.4 Dinh dưỡng cho bệnh nhân HIV/AIDS

1.4.1 Nhu cầu năng lượng

Nhu cầu năng lượng: theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) nhu cầu nănglượng khuyến nghị cho bệnh nhân HIV/AIDS chưa có triệu chứng tăng lên10% so với người trưởng thành để đảm bảo duy trì trọng lượng cơ thể và hoạtđộng thể chất Bệnh nhân HIV có triệu chứng và giai đoạn AIDS nhu cầunăng lượng tăng lên 20% đến 30% để duy trì trọng lượng cơ thể [53] Khuyếncáo cũng chỉ ra năng lượng thấp kết hợp với nhu cầu năng lượng tăng donhiễm HIV và các bệnh nhiễm trùng là nguyên nhân chính dẫn đến giảm cânkhông chủ ý và suy dinh dưỡng Dựa trên mức tiêu hao năng lượng khi nghỉngơi (REE) được quan sát trong các nghiên cứu về người trưởng thành nhiễmHIV, khuyến nghị nhu cầu năng lượng tăng lên 10% so với người trưởngthành khoẻ mạnh Mặc dù các nghiên cứu không cho thấy sự gia tăng tổngtiêu hao năng lượng (TEE), đây có thể do cá nhân bù đắp bằng cách giảm tiêuhao năng lượng do hoạt động thể lực (AEE) Tăng nhu cầu năng lượng 20%-

30% được khuyến cáo cho bệnh nhân HIV có triệu chứng hoặc nhiễm trùng

cơ hội để duy trì trọng lượng cơ thể Điều này có thể do sự gia tăng của REEvới các bệnh nhiễm trùng liên quan đến HIV

1.4.2 Khuyến nghị về Protein

Theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới, nhu cầu protein khẩu phầnđối với người không nhiễm HIV và người nhiễm HIV là 12-15% tổng số nănglượng khẩu phần Tuy vậy, về số lượng protein trong khẩu phần người nhiễmHIV cao hơn so với người không nhiễm HIV vì tổng năng lượng khẩu phầncao hơn [53]

Theo khuyến nghị của ESPEN năm 2006 mục tiêu cung cấp lượngprotein là 1,2g/kg cân nặng/ngày trong các giai đoạn ổn định của bệnh, có thểtăng lên 1,5g/kg cân nặng/ngày trong giai đoạn bị bệnh cấp tính Các nghiêncứu về cân bằng nitơ sử dụng đồng vị ổn định đã chứng minh cân bằng nitơdương tính ở bệnh nhân HIV có triệu chứng với lượng protein từ 1,2 –1,8g/kg cân nặng/ngày [54]

1.4.3 Khuyến nghị về lipid

Theo WHO, không có bằng chứng cho thấy tổng nhu cầu chất béo tănglên vượt quá nhu cầu bình thường do hậu quả của nhiễm HIV và chiếmkhoảng 20-25% tổng số năng lượng khẩu phần, nhưng về số lượng chất béotrong khẩu phần so với người không nhiễm HIV thì cao hơn vì tổng số nănglượng cần đáp ứng cho người nhiễm HIV cao hơn Tuy nhiên, nên có nhữngchỉ định đặc biệt về lượng chất béo để phù hợp bệnh nhân trải qua điều trịbằng thuốc kháng virus, tiêu chảy kéo dài hoặc tình trạng bệnh lý có liên quanđến lượng chất béo [53]

1.4.4 Khuyến nghị về Glucid

Theo Viện Dinh dưỡng năm 2012 khuyến cáo năng lượng do glucid cungcấp chiếm 56-70% tổng nhu cầu năng lượng của cơ thể đối với người bìnhthường Trên bệnh nhân HIV không có bằng chứng cho thấy có sự tăng haygiảm nhu cầu glucid so với người bình thường không nhiễm [55]

1.4.5 Khuyến nghị về vitamin và khoáng chất

Theo khuyến cáo WHO, bệnh nhân HIV nên có chế độ dinh dưỡng đa dạng

và lành mạnh để đảm bảo lượng vi chất dinh dưỡng ở mức khuyến nghị Tuynhiên, chế độ dinh dưỡng các vi chất dinh dưỡng có thể không đủ để điều chỉnh

sự thiếu hụt dinh dưỡng ở người nhiễm HIV Một số nghiên cứu cho thấy cóbằng chứng bổ sung vitamin như vitamin nhóm B, C, E, kẽm có thể cải thiệntình trạng miễn dịch, ngăn ngừa tiêu chảy và viêm phổi ở trẻ em [53]

Nhu cầu các chất khoáng

Theo khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng năm 2012 cho người bệnh HIV [55]

Bảng 1.2 Nhu cầu chất khoáng cho người bệnh HIV

Nhóm

tuổi

Ca (Calcium) (mg/ngày)

Iốt (µg/ngày)

Sắt (mg/ngày) theo giá trị sinh học khẩu phần

P (Phospho) (mg/ngày) 5% * 10% ** 15% ***

**Loại khẩu phần có giá trị sinh học sắt trung bình (khoảng 10% sắt đượchấp thu): Khi khẩu phần có lượng thịt hoặc cá từ 30g - 90g/ngày hoặc lượngvitamin C từ 25 mg - 75 mg/ngày

***Loại khẩu phần có giá trị sinh học sắt cao (khoảng 15% sắt được hấpthu): Khi khẩu phần có lượng thịt hoặc cá > 90g/ngày hoặc lượng vitamin C >

75 mg/ngày

Bảng 1.3 Nhu cầu các vitamin

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Theo nghiên cứu của Elizabeth Nafula Kuria và cộng sự (2009) trên 439người trưởng thành Được chia làm 2 nhóm, một nhóm 174 bệnh nhân nhiễmHIV, một nhóm 265 người không nhiễm HIV tại hai quận Thika và Bungomacủa Kenya cho kết quả tỷ lệ BMI <18,5 của nhóm nhiễm HIV chiếm 23,6%,còn nhóm không nhiễm là 13,9% Nghiên cứu cũng chỉ ra người trưởngthành nhiễm HIV có nhiều nguy cơ bị suy dinh dưỡng hơn so với nhữngngười không nhiễm sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [56]

Theo nghiên cứu của Nnyepi và cộng sự (2009) trên 145 bệnh nhânHIV/AIDS cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng (BMI < 18,5) chiếm28,5% và có tới 47,5% bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy dinh dưỡng (SGA 4) khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA Nghiên cứucũng chỉ ra rằng bệnh nhân có BMI > 18,5 vẫn có nguy cơ cao bị suy dinhdưỡng với các triệu chứng giảm cân không chủ ý, các rối loạn liên quan đếntiêu hoá như táo bón, tiêu chảy, giảm khẩu phần ăn hay teo lớp mỡ, lớp cơdưới da Do đó cần sàng lọc, đánh giá và xác định bệnh nhân có nguy cơ để

can thiệp dinh dưỡng sớm ngăn ngừa suy dinh dưỡng tiến triển [57].

Theo nghiên cứu của Maryline Sicotte và các cộng sự (2015) tạiATARAO và ANRS ở Tây Phi cho kết quả bệnh nhân nhiễm HIV có tìnhtrạng suy dinh dưỡng là phổ biến trên tất cả các chỉ số: BMI, hemoglobin vàalbumin Trong đó, tại ATARAO 36% đối tượng có BMI < 18,5, tỷ lệ đốitượng nghiên cứu có hemoglobin thấp (<11 g/dl) là 58,1% và 48% có albuminhuyết thanh dưới 3,5 g/dl [58]

Nghiên cứu của tác giả Delelegn Yilma Gebremichael và cộng sự (2018)tiến hành trên 505 người bệnh HIV/AIDS cho kết qủa tỷ lệ suy dinh dưỡngkhi đánh giá theo BMI là 23,4%, trong đó tỷ lệ SDD ở nữ cao hơn nam, sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu cũng cho kết quả tình trạng dinhdưỡng kém ở người bệnh HIV/AIDS có liên quan đến bệnh nhiễm trùng cơhội như lao, nhiễm nấm miệng họng, liên quan đến tình trạng hôn nhân và sốlượng tế bào T-CD4 của người bệnh HIV/AIDS [59]

Nghiên cứu của tác giả Wen Hu và cộng sự (2011), tiến hành trên 94người bệnh HIV cho kết quả tỷ lệ SDD khi đánh giá theo BMI chiếm 37,2%,đặc biệt khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA cho kết quả tỷ lệ SDDchiếm 77,2% Nghiên cứu cũng cho kết quả tỷ lệ thiếu năng lượng, lượngprotein ăn vào qua điều tra khẩu phần 24 giờ lần lượt là 59,6% và 54,3% Tácgiả kết luận đánh giá tình trạng dinh dưỡng và can thiệp hỗ trợ dinh dưỡng làmột phần không thể thiếu trong các hướng dẫn chăm sóc và điều trịHIV/AIDS [60]

Nghiên cứu của tác giả Sowmyanarayanan V Thuppal và cộng sự (2017)tiến hành trên 87 người bệnh HIV cho thấy người bệnh nhiễm HIV có tìnhtrạng dinh dưỡng kém hơn, albumin huyết thanh thấp hơn nhóm người trưởngthành không nhiễm HIV, một số vitamin và khoáng chất cũng thấp hơn nhómngười bệnh không nhiễm HIV như sắt, magie, phospho, vitamin E, K [61]

1.5.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Chưa có nhiều nghiên cứu riêng về tình trạng dinh dưỡng của ngườibệnh HIV/AIDS được thực hiện trong nước Theo nghiên cứu của tác giảHuỳnh Nam Phương và cộng sự (2011) trên đối tượng người trưởng thànhnhiễm HIV/AIDS tại một số phòng khám ngoại trú ở Việt Nam cho thấy tỷ lệsuy dinh dưỡng theo BMI là 26,8%, trong đó có 18,4% suy dinh dưỡng nhẹ,5,3% suy dinh dưỡng vừa và 3,1% nghiêm trọng Khẩu phần năng lượngtrung bình của đối tượng nghiên cứu là 1849,8 ± 737,8 Kcal đạt 77,1% so vớinhu cầu khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng 2012 cho người trưởng thànhnhiễm HIV chưa có triệu chứng Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữatình trạng dinh dưỡng kém và số lượng tế bào miễn dịch (T-CD4) cũng nhưbệnh nhiễm trùng cơ hội và triệu chứng hệ tiêu hoá [41]

Theo nghiên cứu của Trần Xuân Bách và cộng sự tiến hành trên 1054bệnh nhân đang điều trị ART tại Hà Nội và Nam Định năm 2013 cho thấy tỷ

lệ suy dinh dưỡng là 22,3%, tỷ lệ béo phì là 11,3% Kết quả nghiên cứu chothấy cần có các can thiệp chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân điều trị ART,đặc biệt trong giai đoạn sớm Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữatuyến điều trị với tình trạng dinh dưỡng, cụ thể tỷ lệ thừa cân béo phì tuyếnquận/huyện thấp hơn so với tuyến trung ương [62]

Nghiên cứu của Đặng Thuý Nga năm 2011 trên đối tượng người trưởngthành nhiễm HIV tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ CEDtheo BMI là 23,4% và khẩu phần năng lượng trung bình của đối tượng là1731,7 ± 594,5 kcal/ngày và chỉ đạt 78,7% so với nhu cầu khuyến nghị củaviện dinh dưỡng năm 2007 [42]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS thuộc Trung tâm bệnhnhiệt đới Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian: 01/7/2019 – 30/5/2020

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Đối tượng tham gia: Người bệnh nhiễm HIV từ 18 tuổi trở lên (nếu làphụ nữ: không có thai, không cho con bú)

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những người nhiễm HIV không đủ điều kiện trên hoặc không sẵnsàng tham gia nghiên cứu

- Những bệnh nhân đang ở giai đoạn AIDS, xơ gan hoặc suy gan

- Không hợp tác sau khi đã giới thiệu mục đích nghiên cứu và khôngtham gia đủ các yêu cầu kỹ thuật điều tra

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: phương pháp mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu nghiên cứu được chọn theo công thức ước lượng một tỷ lệ:

n =

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

: Sai lầm loại 1 = 1.96 với mức tin cậy 95%

p = 0,223: tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn từ nghiên cứu trước [62]Sau khi tính, cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu cần là: n= 266

Trên thực tế nghiên cứu đã điều tra được 395 người bệnh

Cỡ mẫu cho điều tra khẩu phần 24 giờ qua theo công thức [63]:

n: là cỡ mẫu nghiên cứu

t = 1,96 (phân vị chuẩn hóa ở xác xuất 0,954)

Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.3.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.3.1 Nhóm biến số/chỉ số về thông tin chung của người bệnh bao gồm:

- Thông tin chung về nhân khẩu học xã hội bao gồm: tuổi (tính theonăm dương lịch); giới; trình độ học vấn; nghề nghiệp; tình trạng hôn nhân;tình trạng tư vấn dinh dưỡng

- Thông tin về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân:Chẩn đoán bệnh, giai đoạn bệnh, thời gian điều trị, tiền sử bản thân về cácbệnh nội khoa và ngoại khoa đã mắc và điều trị

2.3.3.2 Nhóm biến số/chỉ số mục tiêu 1: Mô tả tình trạng dinh dưỡng

- Tỷ lệ % người bệnh có nguy cơ SDD theo SGA

- Tỷ lệ % người bệnh có CED theo phân loại BMI

- Tỷ lệ % người bệnh có SDD theo chỉ số cận lâm sàng: albumin, Prealbumin

- Tỷ lệ % người bệnh đạt 70%, 100% nhu cầu khuyến nghị nănglượng, protein

2.3.3.3 Nhóm biến số, chỉ số mục tiêu 2: Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân HIV.

- Khẩu phần 24 giờ qua: xác định năng lượng bình quân đầu người/ngày,giá trị dinh dưỡng khẩu phần, tính cân đối của các chất dinh dưỡng, so sánhvới hướng dẫn về chăm sóc và hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân HIV quaphỏng vấn trên phiếu hỏi và bộ album ảnh các món ăn thông dụng của ViệnDinh dưỡng Quốc gia

- Biến văn hóa, xã hội: trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hônnhân Phỏng vấn qua phiếu điều tra

- Các bệnh nhiễm trùng: nấm, lao, nhiễm khuẩn hô hấp, tiêu chảy, hộichứng suy kiệt và các bệnh khác Phỏng vấn, quan sát và đối chiếu từ bệnh án

- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng: Số lượng tế bào T-CD4,albumin, prealbumin, giai đoạn lâm sàng được khai thác từ bệnh án

2.4 Phương pháp, công cụ thu thập và các chỉ tiêu đánh giá

2.4.1 Phương pháp, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu:

2.4.1.1 Cân đo nhân trắc:

- Cân nặng

Sử dụng cân TANITA có độ chính xác 100g Cân được kiểm tra và hiệuchỉnh trước và trong khi cân

Kỹ thuật: Cân đối tượng vào buổi sáng Khi cân chỉ mặc quần áo gọn

nhất Người bệnh đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọnglượng bổ đều cả hai chân

Cân được đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng, chỉnh cân về vị trí cânbằng ở số 0 Kết quả được ghi bằng kg với một số lẻ

- Đo chiều cao đứng:

Đo bằng thước gỗ ba mảnh (mức chính xác ghi được 0,1cm)

Kỹ thuật: Đối tượng bỏ guốc dép, bỏ mũ và các trang sức khác nếu có

ảnh hưởng tới đo chiều cao, đứng quay lưng vào thước đo Gót chân, bụng chân,mông, vai và đầu theo một đường thẳng áp sát vào thước đo đứng (chín điểmchạm), mắt nhìn thẳng ra phía trước theo đường thẳng nằm ngang, hai tay bỏthõng theo hai bên mình Kéo thước từ trên xuống dần, khi thước áp sát đỉnh đầunhìn vào thước đọc kết quả Chiều cao được ghi bằng cm với một số lẻ

2.4.1.2 Phỏng vấn

- Khẩu phần: dùng phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24 giờ qua Hỏi ghi tất

cả các thực phẩm (kể cả đồ uống) được đối tượng tiêu thụ trong ngày hôm qua

- Điều tra các yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng: Sử dụng bộcâu hỏi được thiết kế sẵn phỏng vấn trực tiếp các đối tượng để thu thập thôngtin về đặc điểm cá nhân, gia đình và một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạngsức khỏe nói chung và tình trạng dinh dưỡng nói riêng

2.4.2 Đánh giá

2.4.2.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng:

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng:

+ Hiện nay, Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyên dùng BMI để đánh giáphân loại TTDD BMI được nhận định theo phân loại WHO [27]

BMI ≥25: thừa cân/béo phì

18,5 – 24,99: bình thường

Để đánh giá tình trạng gầy hay thiếu năng lượng trường diễn (ChronicEnergy Deficiency – CED), dựa vào chỉ số khối cơ thể BMI như sau:

 CED độ 1: 17 – 18,49 (gầy nhẹ)

 CED độ 2: 16 – 16,99 (gầy vừa)

 CED độ 3: < 16,0 (quá gầy)

+ Phân loại nguy cơ suy dinh dưỡng theo chỉ số đánh giá chủ quan toàn

diện (SGA):[65]

Điều tra viên đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua 6 câu hỏi và khám các triệuchứng

Câu 1: Thay đổi cân nặng trong 6 tháng qua

Do đa phần nhóm BN này không thể đứng thẳng để thu thập cân nặng hiện tại nên điều tra viên nhờ đối tượng ước lượng chủ quan số cângiảm trong thời gian 6 tháng qua và tính tỉ lệ thay đổi cân nặng theo công thức sau:

Tỉ lệ thay đổi cân nặng = Số cân nặng bị giảm do đối tượng khaiCân nặng thường cóCách tính điểm như sau

Câu 2: Thay đổi cân nặng trong 2 tuần qua

Điều tra viên khai thác về tình trạng cân nặng của BN trong 2 tuần qua

và tính điểm như sau:

 Điểm A: Sụt ít, không sụt hoặc tăng cân

 Điểm B: Sụt cân vừa

 Điểm C: Sụt cân nhiều.

Câu 3: Khẩu phần ăn

Điều tra viên khai thác sự thay đổi khẩu phần của BN trong thời gian qua

và tính điểm như sau:

 Điểm A: Không thay đổi hoặc cải thiện

 Điểm B: Chế độ ăn thay đổi một chút nhưng không nặng hoặc chuyểnsang chế độ ăn lỏng

 Điểm C: Chế độ ăn thay đổi nhiều hoặc nặng

Câu 4: Triệu chứng hệ tiêu hóa (kéo dài > 2 tuần)

Điều tra viên khai thác các triệu chứng dạ dày - ruột (buồn nôn, nôn, tiêuchảy, chán ăn), kéo dài hơn 2 tuần và tính điểm như sau:

 Điểm A: Không có triệu chứng nào hoặc nếu có thì không thường xuyên

 Điểm B: Một vài triệu chứng nhưng không nặng

 Điểm C: Triệu chứng diễn ra thường và mức độ nặng

Ngoài ra, việc tính điểm còn phụ thuộc vào triệu chứng gần đây có tiếntriển hay cải thiện, số lượng và mức độ nặng của triệu chứng có ảnh hưởngnhiều đến khẩu phần hay không

Câu 5: Giảm chức năng

Để xác định BN có suy giảm chức năng do suy dinh dưỡng hay không,

điều tra viên cần loại trừ việc suy giảm chức năng do các nguyên nhân khácnhư chấn thương, tổn thương thần kinh Một cách khái quát tính điểm chophần này như sau:

 Điểm A: BN có thể thực hiện các hoạt động thường ngày

 Điểm B: BN cần được hỗ trợ để thực hiện các hoạt động thường ngàynhưng có thể đi lại được