NHẬN xét một số đặc điểm lâm SÀNG và HÌNH ẢNH x QUANG BỆNH lý THOÁI hóa KHỚP gối độ III IV

Trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh THKG tuy nhiên tại Bệnh viện Đa KhoaSaint Paul và Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội chưa c

-*** -KIỀU HỮU THẠO

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ HÌNH ẢNH X-QUANG BỆNH LÝ

THOÁI HÓA KHỚP GỐI ĐỘ III-IV

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Khóa 2011- 2017

Người hướng dẫn khoa học:

1 Th.S Nguyễn Huy Phương

2 Th.S Nguyễn Trung Tuyến

HÀ NỘI - 2017

Để hoàn thành bản khóa luận này tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường.

- Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Saint Paul, đã luôn giúp đỡ động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện.

Đặc biệt tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

ThS Nguyễn Huy Phương,ThS Nguyễn Trung Tuyến hai người thầy

đã tận tình, nghiêm khắc hướng dẫn tôi thực hiện đề tài, động viên và giúp đỡ tôi giải quyết nhiều khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện khóa luận, đóng góp cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành khóa luận này.

- Tôi xin cảm ơn BS Phạm Sơn Tùng đã giảng dạy tận tình giúp tôi

hiểu rõ những vấn đề trong nghiên cứu của mình.

- Tôi xin trân trọng cảm ơn các anh chị em và bạn bè đã sát cánh, động viên giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, rèn luyện và nghiên cứu.

- Tôi vô cùng biết ơn gia đình tôi đã luôn là nguồn cổ vũ, động viên tôi vượt qua mọi khó khăn để có kết quả như ngày hôm nay!

Hà Nội, Ngày 29 tháng 5 năm 2017

Tôi là Kiều Hữu Thạo, sinh viên tổ 7 lớp Y6B, Trường Đại Học Y Hà

Nội, chuyên ngành: Bác sĩ đa khoa, xin cam đoan

1 Đây là Khóa luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của ThS Nguyễn Huy Phương và ThS Nguyễn Trung Tuyến.

2 Nghiên cứu này không trùng với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 29 tháng 05 năm 2017

Người làm khóa luận

KIỀU HỮU THẠO

Chữ viết tắt Chữ được viết tắt

AVN Hoại tử vô mạch lồi cầu đùi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp gối 3

1.1.1 Cấu trúc xương 3

1.1.2 Nối khớp 3

1.1.3 Thần kinh, mạch máu 6

1.2 Cơ sinh học khớp gối 6

1.2.1 Trục giải phẫu và trục cơ học 6

1.2.2 Trục ngang gối trong quá trình gập-duỗi 7

1.2.3 Các vận động khác 8

1.2.4 Lực tải và ứng lực 8

1.3 Bệnh thoái hóa khớp gối 9

1.3.1 Định nghĩa 9

1.3.2 Phân loại 9

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh 10

1.3.4 Tổn thương giải phẫu bệnh 11

1.3.5 Lâm sàng của THKG 13

1.3.6 CLS để chẩn đoán THKG 13

1.4 Điều trị 15

1.4.1 Các biện pháp không dùng thuốc 15

1.4.2 Các biện pháp dùng thuốc 15

1.4.3 Các biện pháp phẫu thuật 16

1.5 Tình hình nghiên cứu THKG trong và ngoài nước 17

1.5.1 Thế giới 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 19

2.2.2 Các bước tiến hành 19

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 20

2.3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 20

2.3.2 Đặc điểm tổn thương khớp gối 20

2.3.3 Đặc điểm lâm sàng 20

2.3.4 Đặc điểm X-quang 20

2.4 Phân tích và xử lý số liệu 23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

3.1.1 Tuổi 24

3.1.2 Giới 25

3.1.3 Liên quan giữa thể trạng và THKG 25

3.1.4 Điều trị trước đó 26

3.2 Đặc điểm tổn thương khớp gối 27

3.2.1 Phân loại các bệnh lý 27

3.2.2 Bên khớp gối bị thoái hóa 28

3.3 Đặc điểm lâm sàng THKG 28

3.3.1 Các triệu chứng cơ năng 28

3.3.2 Các triệu chứng thực thể 29

3.4.2 Đặc điểm của hẹp khe khớp 30

3.4.3 Các dấu hiệu X-quang khác 30

3.4.4 Phân độ THKG 31

3.5 Đánh giá điểm KSS 31

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32

4.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

4.1.1 Tuổi 32

4.1.2 Giới 32

4.1.3 Thể trạng 33

4.1.4 Điều trị trước đó 33

4.2 Đặc điểm tổn thương khớp gối 34

4.2.1 Nguyên nhân THKG 34

4.2.2 Bên khớp gối bị thoái hóa 34

4.3 Đặc điểm lâm sàng THKG 35

4.3.1 Các triệu chứng cơ năng 35

4.3.2 Các triệu chứng thực thể 35

4.4 Đặc điểm X-quang THKG 36

4.4.1 Các tổn thương trên phim X-quang 36

4.4.2 Vị trí khớp tổn thương 37

4.4.3 Mức độ THKG 37

KẾT LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố BN theo tuổi 23

Bảng 3.2 Liên quan giữa thể trạng và THKG 24

Bảng 3.3 Thời gian phát hiện bệnh 25

Bảng 3.4 Triệu chứng đau gối 27

Bảng 3.5 Hạn chế vận động và cứng khớp buổi sáng 28

Bảng 3.6 Các triệu chứng thực thể 28

Bảng 3.7 Biến dạng khớp 28

Bảng 3.8 Phân bố gai xương 29

Bảng 3.9 Đặc điểm hẹp khe khớp 29

Bảng 3.10 Các triệu chứng X-quang khác 29

Bảng 3.11 Mức độ THKG theo XQ 30

Bảng 3.12 Điểm KS 30

Bảng 3.13 Điểm KFS 30

Bảng 4.1 Đặc điểm về tuổi theo một số tác giả 31

Bảng 4.2 Tỷ lệ THKG tiên phát 33

Bảng 4.3.Tỷ lệ các tổn thương trên phim XQ theo các tác giả 35

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo giới 25

Biểu đồ 3.2 Phương pháp điều trị trước đó 26

Biểu đồ 3.3 Phân loại bệnh lý THKG 27

Biểu đồ 3.4 Bên khớp gối bị thoái hóa 28

Hình 1.1 Bao hoạt dịch khớp gối 4

Hình 1.2 Mặt khớp và các dây chằng chéo, bên của khớp gối 6

Hình 1.3 Tương quan giữa trục cơ học, trục giải phẫu đùi 7

Hình 1.4 Trục ngang gối tạo thành hình chữ J khi gối gập từ 0-120° 8

Hình 1.5 Hình ảnh XQ của THKG 14

Hình 1.6 Khớp gối nhân tạo 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp, trong đó có thoái hóa khớp gối là bệnh lý phổ biến và làmột trong các nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở người cao tuổi Tỷ lệ bệnhnhân thoái hóa khớp gối ngày càng tăng cùng với độ tăng của tuổi thọ, tỷ lệngười tăng cân và béo phì nói chung[1] Theo thống kê năm 2010 tại Mỹ, cókhoảng 13% dân số trên 60 tuổi có các triệu chứng của thoái hóa khớpgối,trong đó có khoảng một trăm nghìn bệnh nhân không thể đi lại được doTHKG nặng ( độ III-IV).THKG là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổiđứng thứ 2 sau bệnh tim mạch.[2]

Hiện nay, tại Việt Nam bệnh lý khớp gối cũng ngày càng phổ biến,trong đó tỷ lệ bệnh nhân thoái hoá khớp tiên phát, thoái hoá khớp sau chấnthương, thấp khớp, viêm cột sống dính khớp… ngày càng tăng, ảnh hưởngđến sinh hoạt, chất lượng cuộc của người bệnh[3],[4],[5] Theo đánh giá tìnhhình bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Maitrong 10 năm từ 1991 đến năm 2000, thấy bệnh nhân thuộc nhóm bệnh khớpchiếm tỉ lê cao nhất 45,04%, trong đó thoái hoá khớp đứng hàng thứ ba trongnhóm bệnh khớp (4,66%).Để ta thấy được THK nói chung THKG nói riêng

đã đang và vẫn là vấn đề thời sự trong Y học,vẫn cần nhiều nghiên cứu hơnnữa về bệnh lý thoái hóa khớp cũng như tìm ra các phương pháp điều trị đemlại cuộc sống tốt hơn cho những bệnh nhân THKG

Trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh THKG tuy nhiên tại Bệnh viện Đa KhoaSaint Paul và Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội chưa có nghiên cứu nào về nhậnxét một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh XQ bệnh lý thoái hóa khớp gối ởnhóm bệnh nhân thoái hóa độ III-IV.Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận

xét một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X-quang bệnh lý hóa khớp gối độIII-IV tại Bệnh viện Đa Khoa Saint Paul và Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội”nhằm 2 mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng bệnh lý thoái hóa khớp gối độ III-IV.

2 Nhận xét một số đặc điểm hình ảnh X-quang bệnh lý thoái hóa khớp gối độ III-IV.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp gối.

Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 khớp[6]:

- Giữa xương đùi và xương chày (thuộc loại khớp lồi cầu)

- Giữa xương đùi và xương bánh chè (thuộc loại khớp phẳng)

1.1.1 Cấu trúc xương.

- Đầu dưới xương đùi: có lồi cầu trong to hơn và thấp hơn lồi cầu ngoài.Mặt trước hai lồi cầu hơi phẳng, mặt sau tròn như một phần hình cầu So vớithân xương đùi, hai lồi cầu ở phía sau nhiều hơn Trục dọc của lồi cầu ngoàigần như nằm trong mặt phẳng đứng dọc của xương đùi, còn lồi cầu trong tạomột góc khoảng 22º so với mặt phẳng này Giữa hai lồi cầu là rãnh

- Mâm chày: không nằm trong mặt phẳng ngang mà phía sau thấp hơnphía trước, làm một góc 20º với mặt phẳng này Mặt khớp mâm chày trongphẳng của mâm chày ngoài hơi trũng

- Xương bánh chè: có dạng tam giác Mặt khớp có hai diện trong vàngoài, phân cách bởi một gờ Diện trong nhỏ hơn ngoài Khi gối duỗi, diệnngoài bánh chè tiếp xúc hoàn toàn với mặt khớp lồi cầu ngoài đùi Chỉ lúc gốigấp hoàn toàn, diện trong bánh chè mới tiếp xúc sát và tạo lực ép lớn nhất lênmặt khớp lồi cầu trong đùi

+ Phía xương chày: bám dưới hai diện khớp

+ Phía trước: bám vào các bờ của xương bánh chè

+ Phần giữa xương đùi và xương chày bao xơ dính vào sụn chêm chiakhớp làm 2 tầng.

- Bao hoạt dịch: Phủ mặt trong bao xơ Phía sau phủ trước dây chằngchéo, phía trước chọc lên cao tạo thành một túi cùng sau cơ tứ đầu đùi

Hình 1.1 Bao hoạt dịch khớp gối

(Nguồn: Netter F H [7])

 Các dây chằng: Có 5 hệ thống dây chằng

- Các dây chằng bên:

+ Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi xuống dưới

và ra trước bám vào đầu trên xương chày

+ Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi xuống dưới và

ra sau bám vào chỏm xương mác

- Các dây chằng trước:

+ Dây chằng bánh chè

+ Mạc giữ bánh chè trong

- Các dây chằng bắt chéo ở hố gian lồi cầu:

+ Dây chằng chéo trước đi từ lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu trước.+ Dây chằng chéo sau đi từ lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau

Hai dây chằng bắt chéo thành hình chữ X, rất chắc giữ cho khớp gốikhông bị trật theo chiều trước sau

- Các dây chằng sụn chêm:

+ Dây chằng ngang gối nối 2 sừng trước của sụn chêm với nhau

+ Dây chằng chêm đùi trước là một số sợi của dây chằng bắt chéo trước,

đi từ lồi cầu ngoài xương đùi tới bám vào sừng trước của sụn chêmtrong

+ Dây chằng chêm đùi sau là một số sợi của dây chằng bắt chéo sau đi từlồi cầu trong xương đùi tới bám vào sụn chêm ngoài

1.2 Cơ sinh học khớp gối

1.2.1 Trục giải phẫu và trục cơ học

- Tâm khớp gối: là giao điểm giữa đường thẳng tiếp tuyến hai gai chàyvới đường nối bờ dưới hai lồi cầu đùi

- Trục giải phẫu: Trong mặt phẳng trán, trục thân xương đùi hợp với trụcthân xương chày 5-8° mở ngoài

- Trục cơ học là đường nối từ tâm chỏm đến tâm gối và tâm cổ chân.Bình thường trục cơ học là một đường thẳng, hợp với trục đứng mộtgóc 3°.

- Trong tư thế thẳng đứng

+ Trục cơ học tạo với trục thẳng đứng một góc 3°

+ Trục giải phẫu đùi tạo với trục cơ học một góc 6°

Hình 1.3 Tương quan giữa trục cơ học, trục giải phẫu đùi

(Nguồn: Campbell’s Operative Orthopaedics[9])

Đây là những chỉ số cơ bản của trục giải phẫu, trục cơ học của chi dưới.Khi thay khớp gối phải chú ý đến các chỉ số này, càng gần sinh lý càng

tốt[10],[11].

1.2.2 Trục ngang gối trong quá trình gập-duỗi

Trục ngang gối là một đường ngang song song với mặt đất, qua đómâm chày trượt trên lồi cầu đùi Theo Gunston trong quá trình gấp duỗi gối

trục này không duy nhất, mà tại mỗi vị trí cẳng chân so với đùi có một trụcngang gối khác nhau Khi gấp gối từ 0° đến 120° các trục này tạo thành hìnhchữ J Như vậy là mâm chày vừa trượt, vừa lăn trên lồi cầu đùi trong quá trìnhgấp duỗi gối.

Hình 1.4 Trục ngang gối tạo thành hình chữ J khi gối gập từ 0-120°

(Nguồn: Campbell’s Operative Orthopaedics[9])

1.2.3 Các vận động khác

Trong khi di chuyển, ngoài gấp duỗi trong mặt phẳng đứng dọc, khớpgối còn dạng - khép trong mặt phẳng trán và xoay trong - ngoài trong mặtphẳng ngang

Theo Kettelkamp và cộng sự [9], trong một chu kỳ đi gối gấp 70° khinhấc chân và 20° khi chống chân, dạng-khép 10°, xoay trong 10° và xoayngoài 15°

1.2.4 Lực tải và ứng lực

Theo Morrison khi đi trên đường bằng phẳng, mặt khớp gối chịu lực tảigấp 3 lần trọng lượng cơ thể, khi lên dốc hoặc cầu thang lực tải này gấp hơn 4lần thể trọng

Cũng theo nghiên cứu, lực tác dụng không đều lên mặt khớp chày,mâm chày trong chịu lực nhiều hơn mâm chày ngoài.

Ứng lực ở đây chủ yếu là lực ép, nhưng cũng có lực căng và lực xé.Khi lên dốc lực căng và lực xé nhiều hơn

Tại khớp chè – đùi, lực tải lên 2 mặt khớp sẽ tăng theo độ gấp gối, cànggấp càng tăng Khi lên dốc lực tải cao hơn khi đi trên mặt phẳng Độ tiếp xúcchè - đùi nhiều nhất lúc gối ở 20-60°[9]

1.3 Bệnh thoái hóa khớp gối (THKG)

1.3.1 Định nghĩa

Thoái hóa khớp (THK) là tổn thương thoái hóa sụn khớp, do quá trìnhsinh tổng hợp các chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất thường, đặc trưng làquá trình tổn thương sụn khớp và lớp xương dưới sụn[4],[5]

1.3.2 Phân loại

- Thoái hóa khớp gối nguyên phát

Sự lão hóa là nguyên nhân chính, thường ở tuổi trên 45 Nguyên nhâncủa sự thay đổi này có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp giảmảnh hưởng đến nuôi dưỡng sụn, sự phân bố chịu lực của khớp thay đổi thúcđẩy quá trình thoái hóa[3],[4],[5]

- Thoái hóa khớp gối thứ phát

+ Sau chấn thương: gãy trên lồi cầu - liên lồi cầu đùi, gãy mâm chày, tổnthương sụn chêm, dây chằng chéo khớp gối[12], các vi chấn thương lặp

đi lặp lại

+ Bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm, viêm khớpdạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget

+ Bệnh khớp vi thể: gout mạn tính, canxi hóa sụn khớp

+ Bệnh nội tiết: đái tháo đường, cường giáp, cường cận giáp

+ Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcapton niệu, bệnh nhiễm sắc tố [3],[4],[5]

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh

1.3.3.1 Các thuyết bệnh học

Cơ chế bệnh sinh thực sự chưa được khẳng định, có thể là hậu quả củarối loạn quá trình chuyển hóa sụn trong đó quá trình thoái hóa vượt trội quátrình tổng hợp Các yếu tố tham gia vào quá trình này là tuổi già, béo phì, ditruyền, chấn thương thể thao và nghề nghiệp[13] Có 2 thuyết bệnh học đượcđặt ra và không thể tách rời:

- Yếu tố cơ học được coi là hiện tượng ban đầu của các vết nứt hình sợi Khisoi dưới kính hiển vi thấy các vi gãy xương do suy yếu các đám collagen dẫnđến hư hỏng các chất proteoglycan (PG)

- Thuyết tế bào cho rằng yếu tố cơ học tác động lên mặt khớp đồng thời gây

ra sự hoạt hóa và giải phóng các enzym trong quá trình thoái hóa chất cơ bảndẫn đến hủy hoại sụn khớp Sự mất chức năng của sụn dẫn đến sự tổng hợpsụn bị suy giảm Sự mất thăng bằng giữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp kéotheo sự tăng hàm lượng nước, từ đó làm giảm độ cứng và độ đàn hồi của sụn.Các mảnh vỡ của sụn rơi vào ổ khớp kích thích phản ứng viêm của màng hoạtdịch Các cytokin và các yếu tố viêm bị hoạt hóa làm tăng sự mất thăng bằnggiữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp Theo thuyết tế bào có nhiều yếu tố gây

1.3.3.2 Nguyên nhân gây đau khớp trong THKG

Sụn khớp không có hệ thần kinh, vì vậy đau có thể do các cơ chế sau [5]:

- Viêm màng hoạt dịch

- Do kích thích của các vết nứt nhỏ ở lớp xương dưới sụn

- Mọc gai xương làm kéo căng các đầu mút thần kinh ở đầu xương

- Sự co kéo của dây chằng trong khớp

- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp

- Các cơ bị co thắt

1.3.4 Tổn thương giải phẫu bệnh

1.3.4.1 Sự thay đổi của sụn khớp trong THK

- Tổn thương ban đầu của sụn là những vùng nứt nhỏ Vết nứt có thểdạng cột, màu xám và sần sùi Theo thời gian từ tổn thương ban đầu sẽ lanrộng và sâu hơn, tình trạng nứt ngày càng trầm trọng sẽ lan đến tận lớp xươngdưới sụn

- Các biến đổi già đi của sụn khớp cũng thường xuyên gặp ở nhữngngười chưa bao giờ bị các bệnh về khớp nên bình thường rất khó phát hiện ra

- Bên cạnh sự rạn nứt của bề mặt sụn, biểu hiện rõ nét nhất của quátrình già đi của sụn là sự đổi màu vàng toàn bộ của sụn và sụn khớp trở nênmỏng hơn so với trẻ em và thanh niên Mật độ tế bào sụn khớp cũng giảm sovới ở thanh niên[3],[4],[5]

1.3.4.2 Tổn thương xương trong bệnh THK

Trong THKG, các tổn thương đầu tiên xảy ra tại sụn khớp, khi phần sụn

hư hại không đảm nhiệm được chức năng bảo vệ xương thì các tổn thươngdưới sụn sẽ xuất hiện, xương sẽ phát triển bất thường Ban đầu phần xươngdưới sụn phản ứng lại với việc tăng lực nén và các tác động cơ học vì phầnsụn còn lại chịu đựng rất kém với các tác động này Một loạt các tổn thươngđiển hình: gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, hốc xương xuất

hiện Thậm chí các tổn thương này có thể xuất hiện đơn độc ngay từ giai đoạnđầu của bệnh[14].

- Gai xương (osteophyte): là đặc điểm đặc trưng nhất của THK và xuấthiện trước khi hẹp khe khớp Giai đoạn đầu gai xương được hình thành trongkhu vực có stress nhỏ (chịu tải thấp) điển hình là rìa khớp xương làm tăng bềmặt tiếp xúc có tác dụng giảm tải trọng lên khớp, lúc mới hình thành gaixương chưa nhiều calci Giai đoạn tiếp theo có sự cốt hóa xương ở sụn, xungquanh các gai xương Giai đoạn 3, gai xương sẽ tăng sinh và hướng ra ngoài.Trong một số trường hợp gai xương xuất hiện trong khoang khớp Giai đoạncuối, gai xương chiếm hoàn toàn phần sụn tạo ra hiện tượng đặc xương dướisụn Gai xương có thể có hoặc không cùng với hẹp khe khớp trên XQ

- Hẹp khe khớp: đặc điểm cơ bản thứ hai của THK là hẹp khe khớp.Trong THK thường mất sụn thành ổ không đồng nhất, khi mất sụn nhiều thểhiện trên XQ là khe khớp hẹp

- Đặc xương dưới sụn: là hiện tượng đặc lớp xương dưới sụn,có dạngmột tấm ken dày đặc tại phần đầu xương ngay dưới sụn do sự lắng đọng calcitrên nền vi gãy bè xương từ trước Ngoài ra, ở phần nối giữa lớp xương dướisụn và sụn khớp có vùng sụn vôi, giới hạn với sụn trong bằng một đường lượnsóng có màu xanh gọi là đường ngăn cách Trong giai đoạn đầu của THK,đường ranh giới này phân đôi sụn trong và sụn vôi, sụn vôi trở nên dày hơn vàgây hại cho lớp sụn trong Đồng thời các chồi mạch ở ống tủy đầu xương tăngsinh và xuyên qua lớp sụn vôi vào sụn trong, xung quanh đó sẽ xuất hiện cácnguyên bào xương và hiện tượng sụn hóa xương hình thành Đặc xương dướisụn thường gặp ở vùng xương chịu tải, sự tăng áp lực thúc đẩy quá trình tạoxương nhanh hơn Trong một số trường hợp sự đặc xương lan rộng dưới bềmặt của sụn ngay tại phần sụn bị phá hủy hoàn toàn, tạo thành vùng đặcxương có ô van hoặc tam giác, hiện tượng hẹp khe khớp không đều xuất hiện

- Khuyết xương hay hốc xương dưới sụn: có dạng hình cầu, đường kính1-10mm, chu vi được giới hạn bởi lớp xương hình lá mỏng, nằm dưới sụn Khimới hình thành các hốc xương chứa các tế bào màng nhày trong, sau đó lớp màngnày hóa lỏng nên các hốc sẽ bị rỗng Một số hốc còn chứa các sợi, các mảnh hoại

tử Các hốc xương dần dần sẽ thông đến ổ khớp qua một lỗ nhỏ

1.3.5 Lâm sàng của THKG

1.3.5.1 Các đặc điểm LS giúp chẩn đoán THKG

- Đau khớp gối 1 bên hoặc 2 bên trong tiền sử hoặc hiện tại

- Tuổi ≥ 45

- Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng

- Có tiếng lạo xạo khi cử động

- Sờ thấy phì đại xương

- Nhiệt độ da vùng khớp bình thường hoặc ấm lên không đáng kể

Trong các triệu chứng trên, đau khớp gối là dấu hiệu LS chính, đau tăngkhi vận động và đỡ khi nghỉ ngơi [3],[5],[15]

1.3.6 CLS để chẩn đoán THKG

- X-quang thường

+ Gai xương mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn Gai xương cóhình thô và đậm đặc, có thể rơi ra nằm trong khớp hoặc phần mềmxung quang khớp

+ Hẹp khe khớp không đều và không hoàn toàn

+ Đặc xương dưới sụn Phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ

sáng hơn

Hình 1.5 Hình ảnh XQ của THKG

(Bệnh nhân Nguyễn Thị H, 63t , SBA 08057162)

Dựa vào X-quang, Kellgren và Lawrence phân mức độ THKG như sau:

Độ 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

- Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Các thương tổn THK trên MRI

+ Sụn khớp mỏng

+ Gai xương ở rìa

+ Sụn chêm mất hoàn toàn hoặc hủy hoại rõ rệt

+ Dây chằng chéo rách một phần hoặc hoàn toàn

+ Các dị vật có xu hướng tập trung thành đám ở túi cùng trên xươngbánh chè hoặc kén Baker.

+ Tràn dịch khớp gối

+ Các kén dưới sụn hoặc các hốc dưới sụn

+ Quá phát hoặc dày màng hoạt dịch

- Nội soi khớp

Là phương pháp chẩn đoán THK chính xác nhất Có thể nhìn thấy trực tiếpcác thương tổn sụn ở các mức độ khác nhau Nội soi kết hợp với sinh thiếtmàng hoạt dịch làm xét nghiêm tế bào giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh

lý khác Ngoài ra đây cũng là phương pháp điều trị THK

1.4 Điều trị

Tùy theo từng BN và giai đoạn bệnh mà có các phương pháp điều trịkhác nhau[3],[16]

1.4.1 Các biện pháp không dùng thuốc

Áp dụng cho giai đoạn đầu của bệnh, khi trên XQ hình ảnh gai xương

và hẹp khe khớp còn chưa rõ ràng[5]:

- Giảm cân đối với các BN thừa cân hoặc béo phì

- Vật lý trị liệu có tác dụng giảm đau tốt, với mục đích chữa tư thế xấu

và duy trì dinh dưỡng cơ ở cạnh khớp, điều trị các đau gân và cơ kếthợp Thường chỉ định các phương pháp matxa và dùng nhiệt lượng

- Về tập luyện: có thể tập các bài tập như đi bộ, bơi hoặc đạp xe đạp tại

chỗ là các biện pháp tập luyện tốt

- Dùng nẹp gối giúp gối vững hơn.

1.4.2 Các biện pháp dùng thuốc

- Thuốc kháng viêm Non-steroid (NSAIDs)

- Thuốc ức chế Interleukin-1 (Atrodar): [17]

- Thuốc dinh dưỡng sụn khớp: glucosamine, chondroitin [18]

- Tiêm thuốc corticoid.

- Tiêm thuốc acid hyaluronic: có tác dụng giảm đau vài tháng, nó chỉ cótác dụng trong giai đoạn đầu và thận trọng vì nguy cơ nhiễm trùng dotiêm[19],[20]

1.4.3 Các biện pháp phẫu thuật

Khi bệnh THKG đã chuyển sang giai đoạn nặng, sau khi dùng thuốcmột thời gian mà không thấy hiệu quả thì có chỉ định phẫu thuật :

- Nội soi khớp gối: mục đích là đưa dụng cụ nội soi vào khớp gối để

kiểm tra, lấy bỏ dị vật, cắt đốt màng hoạt dịch bị viêm dầy, cắt phầnsụn chêm rách, mài bỏ những gai xương lớn gây đau và cản trở khớp,rửa khớp để loại bỏ các cytokines gây viêm khớp[21],[22]

- Cắt xương sửa trục xương chày : Phương pháp này áp dụng cho những

người còn trẻ, tác dụng giảm đau trong thời gian khá lâu[23]

- Thay khớp nhân tạo: khi khớp gối bị thoái hóa nặng thì chỉ định phẫu

thuật TKG sẽ được đặt ra, sau khi cắt bỏ phần diện khớp bị hỏng, khớpnhân tạo sẽ được gắn vào để thay thế

Hình 1.6 Khớp gối nhân tạo

(Nguồn: http://www.orthoinfo.aaos.org)

Phần khay bằng Polyethylen Phần đùi

Phần chày

1.5 Tình hình nghiên cứu THKG trong và ngoài nước.

1.5.1 Thế giới.

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về các đặc điểm LS ,CLS của bệnhTHKG ,bao gồm các triệu chứng đau kiểu cơ học, hạn chế vận động khớp, lạo

xạo khi cử động , biến dạng khớp, teo cơ quanh khớp.Liu(2014) khi nghiên

cứu về đặc điểm đau trong bệnh THKG thấy 97% trường hợp từng ghi nhận

có đau khớp gối xảy ra không liên tục và 46% trường hợp có đau khớp xảy raliên tục trong một thời gian nhất định[24]

Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh về THKG được nghiên cứu

đánh giá Theo Kellgren và Lawrence khi nghiên cứu về đặc điểm XQ khớpgối đã kết luận đây là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán cũng như đánh giámức độ nặng của THKG.Nên chụp khớp gối ở tư thế đứng chịu lực để đánhgiá chính xác mức độ nặng của THKG.Phương pháp phổ biến và được chấpnhận rộng rãi hiện nay là chụp XQ ở tư thế đứng duỗi thẳng chân,chụp hướngtrước sau

1.5.2 Tình hình Việt Nam.

Ở Việt Nam THKG đã được tập trung nghiên cứu nhiều năm trở lạiđây Nhóm nghiên cứu tập trung mô tả đặc điểm LS,CLS và tiêu chuẩn chẩnđoán THKG Nhóm gồm các tác giả Đặng Hồng Hoa (1997) nghiên cứu cácđặc điểm LS,CLS của 42 BN được chẩn đoán THKG theo ACR 1986 cho kếtquả: về các triệu chứng lâm sàng 54,8% đau khớp xuất hiện ở 2 bên,đau khivận động:95,2%, đau tăng khi đứng lâu:78,6%, kẹt khớp 73,8%, phá gỉ khớp61,9%, bào gỗ 78,6% Về đặc điểm XQ khớp gối: gai xương 85,7%, hẹp khekhớp 83, 3%, gai xương chày nhọn 64,3%, hốc xương 35,7% [25]Nguyễn Thị

Ái(2006)[26] Nguyễn Thị Ngọc Lan và Cs(2007) nghiên cứu đặc điểm LS và

CLS của 116 BN THKG cho kết quả: đau khớp khi hoạt động 80,2%, lạo xạokhớp khi cử động chiếm 85,3%, bào gỗ 74,1% ,phì đại xương 51,7 %.XQ gối