Nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả đóng da vết thương phần mềm vùng hàm mặt bằng keo histoacryl

Trong các loại vết thươngphần mềm vùng hàm mặt thì vết thương rách da chiếm số lượng nhiều nhất.Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Long 2000 thì vết thương rách da chiếm tỷ lệ 72,77% trong t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương hàm mặt gặp ngày càng nhiều ở Việt Nam cũng như trênthế giới Bởi vì giao thông ngày càng phát triển với nhiều phương tiện hiệnđại sẽ dẫn tới nhiều tai nạn mức độ nặng xảy ra Vết thương phần mềm vùnghàm mặt rất hay gặp trong chấn thương hàm mặt Trong 10 năm, tại BệnhViện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội (1989 - 1999) có trên 10000 ca cấpcứu có vết thương phần mềm vùng hàm mặt [1] Trong các loại vết thươngphần mềm vùng hàm mặt thì vết thương rách da chiếm số lượng nhiều nhất.Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Long (2000) thì vết thương rách da chiếm

tỷ lệ 72,77% trong tổng số vết thương phần mềm vùng hàm mặt [2] Vếtthương phần mềm vùng hàm mặt thường không nguy hiểm nhưng lại gây ảnhhưởng nhiều tới chức năng và thẩm mỹ đặc biệt là vấn đề thẩm mỹ của bệnhnhân Vùng hàm mặt có rất nhiều mạch máu từ các nhánh của động mạchcảnh ngoài, nó được chi phối bởi mạng lưới thần kinh dầy đặc xuất phát từdây thần kinh V và dây thần kinh VII Vì vậy khi bị vết thương phần mềmvùng hàm mặt rất hay bị tổn thương các dây thần kinh và mạch máu đi kèm,dẫn tới chảy máu nhiều, mất cảm giác cũng như mất vận động các cơ ở mặt

Trong nhiều năm qua, điều trị vết thương phần mềm đạt được kết quảrất tốt bằng các phương pháp như khâu phục hồi, tạo vạt tại chỗ, ghép da tự

do, băng dính, keo dán da Trong đó keo dán da được chứng minh là rất hiệuquả trong điều trị vết thương phần mềm Khi sử dụng keo dán da Histoacryl,bệnh nhân không phải chịu đau đớn nhiều trong quá trình phẫu thuật, khảnăng liền thương tốt, kỹ thuật đơn giản, không phải cắt chỉ sau phẫu thuật,keo dán da sẽ tự bong trong thời gian từ 5 -10 ngày sau phẫu thuật

Ở Việt Nam, nghiên cứu về keo dán da để điều trị vết thương phầnmềm vùng hàm mặt chưa nhiều

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả đóng da vết thương phần mềm vùng hàm mặt bằng keo Histoacryl” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng vết thương phần mềm vùng hàm mặt có chỉ định đóng da bằng keo Histoacryl.

2 Đánh giá kết quả điều trị đóng da vết thương phần mềm vùng hàm mặt bằng keo Histoacryl.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Vết thương phần mềm vùng hàm mặt

1.1.1 Dịch tễ vết thương phần mềm vùng hàm mặt

Vết thương phần mềm vùng hàm mặt đang ngày một tăng ở Việt Namcũng như trên thế giới Ở Việt Nam trong 10 năm, tại Bệnh Viện Răng HàmMặt Trung Ương Hà Nội (1989 - 1999) có trên 10000 ca cấp cứu có vếtthương phần mềm vùng hàm mặt [1] Trên thế giới, theo nghiên cứu củaCarolina C và cộng sự [3] thì 7617 bệnh nhân nhi đến khám với 8944 vếtthương phần mềm vùng hàm mặt (2006-2009) Nghiên cứu của Hwang K vàcộng sự thấy có 3783 bệnh nhân dưới 15 tuổi với vết rách ở mặt (2002-2011)[4] Dân số ngày một tăng, tỷ lệ vết thương phần mềm vùng hàm mặt tăngtheo cũng là một điều dễ hiểu Trong các nghiên cứu đều thấy vết thươngphần mềm vùng hàm mặt có thể gặp ở mọi lứa tuổi Nguyên nhân có thể dotai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt và tai nạn lao động Về giới tính thì namthường nhiều hơn nữ tỷ lệ nam/nữ có thể là 1,7/1 theo Carolina C [3], hoặc là2,86 theo Nguyễn Tiến Huy [5] Vị trí vết thương phần mềm có thể gặp ở mọinơi, nhưng nó thường xảy ra ở vùng chữ T được tạo bởi trán, mắt, mũi, môi,cằm [6], [7] Theo nghiên cứu của Carolina C thì vùng trán chiếm số lượnglớn nhất 34%, sau đó là vùng mũi 16%, vùng má 10,5%, môi trên 10,1%,vùng cằm 6,7% [3]

Vết thương phần mềm vùng hàm mặt có thể gặp các tổn thương đi kèmnhư gãy xương mặt, chấn thương các bộ phận khác trên cơ thể Tuy nhiên, cácnghiên cứu về vết thương phần mềm ở trẻ em thì lại thấy là tỷ lệ chấn thươngphối hợp với vết thương phần mềm thường nhỏ 11% như trong nghiên cứu

của Carolina C [3] Trong 3783 bệnh nhân bị vết thương phần mềm chỉ có 58trường hợp có tổn thương phối hợp trong nghiên cứu của Hwang K [4].

Việc điều trị vết thương phần mềm trong những năm qua đạt đượcnhững kết quả rất tốt cả về chức năng và thẩm mỹ Tuy nhiên, nó vẫn cònnhững nhược điểm chưa khắc phục được là gây khó chịu cho bệnh nhân, thờigian điều trị kéo dài, kết quả thẩm mỹ chưa được toàn diện, chưa hiệu quả vớiđối tượng trẻ nhỏ Vì vậy cần phải có một phương pháp mới để điều trị vếtthương phần mềm hiệu quả hơn, đặc biệt với đối tượng trẻ nhỏ

Điều trị vết thương phần mềm cho trẻ em tuân theo phương pháp điềutrị vết thương phần mềm thông thường nhưng nó cần phải có những đặc điểmriêng, điều này phụ thuộc vào tâm lý và đặc điểm của lứa tuổi Trẻ em thường

sợ kim, sợ kỹ thuật khâu hơn bản thân vết thương phần mềm mà chúng mắcphải [8] Vì vậy, phương pháp lý tưởng nhất để điều trị vết thương phần mềm

ở trẻ em là phải không đau, nhanh, dễ dàng thực hiện, an toàn, ít biến chứng

và để lại sẹo nhỏ nhất Kỹ thuật khâu đạt được những kết quả rất tốt về chứcnăng và thẩm mỹ Nhưng nó vẫn chưa đạt được hết những yêu cầu ở trên.Keo dán da được đặt với tên gọi “Kỹ thuật không kim tiêm”điều trị rất hiệuquả với những vết thương phần mềm ở trẻ em [9], nó hoàn toàn không gâyđau, nhanh, dễ sử dụng Vì vậy không gây sợ hãi cho bệnh nhân nhi và đạtđược kết quả rất tốt về thẩm mỹ cũng như chức năng

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng vết thương phần mềm vùng hàm mặt.

Do cấu trúc của phần mềm vùng hàm mặt mỏng, phủ lên trên một khốixương cứng chắc lại có một xương di động nên khi bị chấn thương vùng hàmmặt, phần mềm vùng hàm mặt rất dễ bị tổn thương Hơn nữa phần mềm vùnghàm mặt được nuôi dưỡng bởi một hệ thống mạch máu rất phong phú, dày

đặc xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, nên khi tổn thương nó rất dễ bị chảymáu [10], [11], [12] Vì vậy, tổn thương phần mềm vùng hàm mặt dù cho cóthể gặp nhiều dạng khác nhau nhưng có chung một số đặc điểm sau đây:

1 Rất hay gặp trong cấp cứu chấn thương vùng hàm mặt

2 Chảy máu nhiều, phù nề nhanh chóng làm biến dạng khuôn mặt

3 Khả năng chống nhiễm khuẩn cao và vết thương mau lành

4 Hay phối hợp với các tổn thương khác, dễ làm ảnh hưởng đến tâm lýcủa bệnh nhân

1.1.3 Phân loại vết thương phần mềm vùng hàm mặt

Có nhiều cách phân loại vết thương phần mềm vùng hàm mặt khác nhaunhư phân loại dựa vào hình thái tổn thương, phân loại theo vị trí giải phẫu tổnthương, phân loại theo nguyên nhân tổn thương Tuy nhiên cách phân loạitheo hình thái tổn thương được sử dụng nhiều nhất

* Theo Lê Văn Sơn trong sách “bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt I” thì phân loại vết thương phần mềm theo hình thái tổn thương gồm các loại như sau [10], [13], [14]:

- Vết thương xây sát

Đây là một tổn thương xuất hiện trên bề mặt của da khi có một vật thôráp trà sát lên trên, kết quả tạo nên một tổn thương có trầy da, bề mặt rớmmáu và đau rát vì các đầu mút của dây thần kinh bị bộc lộ

Rách đơn giản, rách xé, rách vát, rách toác hay rách hình sao.

- Vết thương mất tổ chức

Là một tổn thương đặc biệt có thể gây nên thiếu hổng tổ chức cả phầnmềm và cả phần xương Tổn thương này là kết quả của một lực va chạm rấtmạnh giữa tổ chức và vật gây tổn thương

- Vết thương bỏng

Tổn thương bỏng thường chia làm 3 mức độ: thượng bì, trung bì, hạ bì

1.2 Cơ chế lành thương, các phương pháp điều trị vết thương phần mềm vùng hàm mặt

1.2.1 Quá trình lành vết thương tạo thành sẹo

Có 3 giai đoạn trong quá trình lành thương phần mềm [15]:

* Giai đoạn viêm: (kéo dài khoảng 1 - 4 ngày).

Trong vết thương phần mềm, giai đoạn viêm khởi đầu bởi đáp ứng tứcthì của mạch máu dẫn đến sự xâm nhập của tế bào vào mô chấn thương gây rahiện tượng viêm Cuối giai đoạn viêm sẽ có hiện tượng tân sinh mạch máu cùngvới sự di chuyển của các loại tế bào và kết quả là sự hình thành mô hạt

Hình 1.1 Giai đoạn viêm [15]

Giai đoạn viêm xảy ra ngay sau chấn thương, mục tiêu của giai đoạn này làcầm máu, loại bỏ các mô chết, ngăn cản sự xâm nhập, kết cụm của vi khuẩn

Đầu tiên, các thành phần trong mô chấn thương, gồm có mô sợicollagen, các thành phần của mô khởi động quá trình đông máu ngoại sinh

Sự cản trở dòng chảy của máu cho phép các thành phần cần thiết cho quátrình lành thương đi vào vết thương Kết quả là quá trình đông máu nội sinh

và đông máu ngoại sinh tạo thành lưới sợi fibrin, lưới sợi này có tác dụng lưugiữ cho các thành phần tế bào ở các giai đoạn tiếp theo

Trong vòng 2 ngày đầu của quá trình lành thương, bạch cầu đa nhântrung tính chiếm số lượng ưu thế, vai trò của nó là loại bỏ mô chết bởi quátrình thực bào

Đại thực bào là tế bào tiếp theo bạch cầu đa nhân trung tính đi vào vếtthương vào ngày thứ 2, ngày thứ 3 Bạch cầu mono và đại thực bào là những

tế bào rất quan trọng cho giai đoạn này và các giai đoạn sau của quá trình lànhthương Vào ngày thứ 3 thì đại thực bào là tế bào chiếm số lượng chủ yếu.Vai trò của đại thực bào là để thực bào các mảnh vụn mô chết, vi khuẩn

nhưng vai trò quan trọng hơn là để sản xuất ra các yếu tố sinh học có vai tròtrong sự hình thành tế bào sợi, hình thành các mạch máu mới.

Lympho bào là tế bào sau cùng đi vào vết thương, nó chiếm ưu thế từngày thứ 5 đến ngày thứ 7 sau chấn thương, vai trò của nó cũng có tác dụngsản sinh ra các yếu tố sinh học, đặc biệt là CD4 và CD8

* Giai đoạn tăng sinh (từ ngày thứ 4, ngày thứ 5)

Các đại thực bào còn chiếm ưu thế nhưng dần dần đã có sự gia tăng củacác nguyên bào sợi Những nguyên bào sợi sẽ được hoạt hóa trong sự tổnghợp collagen và proteoglycan ngoại bào Ngay sau đó là sự tổng hợp các nụnội mạch và mao mạch Khi giai đoạn tăng sinh này thành lập, vết thương sẽđược lấp đầy bởi mô hạt, chứa các mạch máu tân tạo, nguyên bào sợi, đạithực bào và dưỡng bào Cuối giai đoạn này có sự gia tăng lực kéo cơ học bêntrong vết thương Trong quá trình lắng đọng collagen, lực căng vết thương giatăng đáng kể Khi lượng collagen tăng lên, các nguyên bào sợi sẽ giảm đitrong vết thương và đó là dấu hiệu cho biết giai đoạn tăng sinh đang chấm dứt

để chuyển sang giai đoạn liền sẹo

Hình 1.2 Giai đoạn tăng sinh [15]

* Giai đoạn liền sẹo

Giai đoạn này được đặc trưng bởi sự gia tăng lực co kéo vết thương,giảm các nguyên bào sợi, đại thực bào và các mạch máu tân tạo Điều này sẽtạo ra một vết sẹo mạch máu giàu collagen, sau đó collagen dần dần thoái biến.

Sẹo tạo ra trong giai đoạn tăng sinh còn khá lớn, chủ yếu chứa các sợicollagen sắp xếp không định hướng và dễ tan Do đó, trong giai đoạn tăngsinh vết thương yếu và dễ bung Trong giai đoạn liền sẹo, các sợi collagen sắpxếp có định hướng nhằm gia tăng trương lực vết thương Sự cân bằng giữatổng hợp và thoái biến collagen sẽ đưa đến việc hình thành sẹo quá phát hoặcsẹo lồi nếu tổng hợp chiếm ưu thế và ngược lại, sẹo sẽ nhỏ và mềm mại Quátrình này có thể kéo dài vài năm sau chấn thương [16]

Khi sẹo trưởng thành, các chuỗi collagen sẽ gia tăng mật độ Quá trìnhnày dẫn đến co kéo vết thương vào trung tâm sẹo [17]

Hình 1.3 Giai đoạn liền sẹo [15]

1.2.1.1 Những yếu tố ảnh hưởng tới quá trình lành thương

* Những yếu tố tại chỗ gồm:

Kỹ thuật khâu vết thương, độ ẩm tại chỗ vết thương, tình trạng thiếu máutại vết thương, tình trạng nhiễm trùng tại vết thương, sự ứ đọng của dịch rỉviêm, tia xạ, những tác động cơ học [18]

* Những yếu tố toàn thân gồm:

Tuổi, nội tiết, các loại thuốc đã dùng (Chống viêm, độc tế bào, giảmmiễn dịch), nhiễm trùng huyết, tình trạng của các cơ quan nội tạng chính (tim,phổi, gan, thận), tình trạng béo phì, các bệnh ác tính [19], [20].

có nhiều hình thái khác nhau Dựa vào đó mà người ta chia ra làm các loại sẹonhư sau:

- Đánh giá hết tổn thương

- Xử lý vết thương càng sớm càng tốt

- Giải quyết tốt phần xương trước khi xử lý phần mềm

Hình 1.4 Kỹ thuật khâu mũi rời [26].

mổ Thường sử dụng trong phẫu thuật thường qui, cũng đôi khi sử dụng trongphẫu thuật tạo hình

1.3 Keo dán da, Histoacryl sử dụng trong y khoa

1.3.1 Keo dán da

Keo Cyanoacrylate được tổng hợp đầu tiên vào năm 1949 bởi Ardis.Nhưng nó chỉ được sử dụng trong y tế sau năm 1959 Thay đổi nhóm alkyltrong công thức hóa học sẽ cho một loại keo dán da mới [9], [28], [29]

 Cơ chế dán dính của keo dán da

Cyanoacrylate là một chất lỏng dạng monomers Khi tiếp xúc vớianions như độ ẩm của da, dịch của vết thương nó sẽ trùng hợp nhanh chóng

để tạo thành dạng polymer vững chắc Vì vậy khi đặt nó vào 2 mép của vếtthương, nó sẽ đóng 2 mép vết thương lại với nhau một cách chắc chắn [9],[27], [30], [31]

 Pháp lý sử dụng keo dán da

Sản phẩm Cyanoacrylate được sử dụng đầu tiên là Methyl 2 Cyanoacrylate(Eastman 910 monomer) và Ethyl 2 Cyanoacrylate(Krazy glue) Nó có tácdụng đóng vết thương rất tốt nhưng có nhiều độc tính và gây viêm nên khôngđược sử dụng trong lâm sàng

Nguyên nhân gây độc của alkyl chuỗi ngắn là sự thoái hóa nhanh củaCyanoacrylate tạo thành formaldehyde Những sản phẩm thoái hóa này tập trungvới số lượng lớn và gây viêm nhiễm Vì vậy keo Cyanoacrylate không được sửdụng trong một thời gian cho đến khi sản xuất ra keo Cyanoacrylate có chuỗi

alkyl dài Các sản phẩm này phân hủy chậm hơn, an toàn hơn và nó được sử dụngphổ biến trong y khoa [32], [33] Hiện tại, 2 loại keo Cyanoacrylate được sửdụng trong y khoa là N-butyl - 2 - Cyanoacryalte và Octyl - 2 -Cyanoacrylate.

 Keo dán da Histoacryl

Histoacryl là n-Butyl-2-Cyanoacrylate, là một loại keo Cyanoacrylatechuỗi dài Công thức phân tử là C7H11NO, Công thức cấu tạo của nó là:

Hình 1.6 Công thức cấu tạo của n-butyl - 2 – cyanoacrylate [9].

Nó gồm 2 loại là Histoacryl và Histoacryl Blue, Histoacryl là dạngtrong suốt, còn Histoacryl Blue có màu xanh giúp cho phẫu thuật viên dễdàng nhìn thấy keo dán trong quá trình phẫu thuật [34] Histoacryl được sửdụng rộng rãi trong y khoa như cấp cứu ngoại khoa, khoa mắt, răng hàmmặt… Sử dụng Histoacryl để đóng các vết rách da và các đường rạch da [35]

1.3.2 Điều trị vết thương phần mềm vùng hàm mặt bằng keo dán da Histoacryl

1.3.2.1 Ưu điểm của keo dán da so với các phương pháp điều trị vết thương phần mềm khác.

Ngày càng nhiều phẫu thuật viên ưa dùng keo dán da Cyanoacrylate vìnhững ưu điểm của nó so với các phương pháp thông thường khác Như khảnăng đóng kín vết mổ, chống nhiễm khuẩn tốt, thẩm mỹ, thời gian phẫu thuật

ít, ít xâm phạm …

- Hiệu quả trong việc đóng kín vết thương [36], [37], [38]

Cyanoacrylate gắn kết các vết thương lại với nhau rất chắc, bền Nhiềunghiên cứu cho thấy khả năng đóng kín vết mổ của Cyanoacrylate là tương tựnhư các phương pháp điều trị khác.

- Kỹ thuật đơn giản:

Nếu như kỹ thuật khâu phục hồi vết thương phần mềm cần mất 2 năm

để trở thành một phẫu thuật viên thuần thục thì kỹ thuật sử dụng keo dán dakhông mất quá nhiều thời gian để đạt được những kỹ năng cần thiết Cácnghiên cứu cũng cho thấy thời gian để điều trị vết thương phần mềm bằng keodán da chỉ bằng một nửa thời gian để khâu đóng vết thương phần mềm [31],[39], [40], [41]

- Thẩm mỹ hoàn hảo:

Điều trị vết thương phần mềm bằng keo dán da cho kết quả thẩm mỹtốt, tương đương với kỹ thuật khâu phục hồi Ưu điểm của nó so với kỹ thuậtkhâu phục hồi là không để lại vết chân chỉ sau phẫu thuật

Hình 1.7 Kết quả thẩm mỹ hoàn hảo sau 3 tháng điều trị VTPM vùng cằm

bằng keo Histoacryl [41].

- Giảm rủi ro nhiễm trùng vết mổ:

Cyanoacrylate sau khi trùng hợp tạo thành một lớp hàng rào bảo vệ

không thấm nước, có tác dụng ngăn cản sự xâm nhập của các vi sinh vật vàovết mổ vì vậy mà hạn chế nhiễm trùng sau mổ [42].

Mặt khác, bản thân Cyanoacrylate cũng là một chất kháng khuẩn, cácnghiên cứu in vitro cho thấy nó có khả năng chống lại các vi khuẩn Gram (+)[43], [44]

Sử dụng keo dán da để điều trị vết thương phần mềm là một kỹ thuật ítsang chấn Quá trình đâm kim qua da trong kỹ thuật khâu phục hồi tạo thànhmột đường vào cho vi khuẩn, có nguy cơ nhiễm trùng sau khi khâu và sau khicắt chỉ vết thương

Một ưu điểm khác nữa của việc sử dụng keo dán da so với kỹ thuậtkhâu phục hồi là không phải thay băng nhiều lần nên hạn chế nhiễm trùngchéo cho vết mổ Và bệnh nhân rất dễ để vệ sinh vết thương so với cácphương pháp thông thường khác

- Hiệu quả và kinh tế:

Không cần phải thay băng thường xuyên, không sử dụng kim khâu,chỉ khâu, panh, kìm kẹp kim, kẹp phẫu tích… Không mất thời gian để vệsinh, chăm sóc vết mổ, thời gian phẫu thuật ngắn, giảm số lần hẹn cho bệnhnhân [45]

- Những thuận lợi từ phía bệnh nhân:

Bệnh nhân cảm thấy thoải mái, không đau, dễ dàng vệ sinh, chăm sócvết thương, không cần cắt chỉ sau quá trình lành thương

Mặc dù có nhiều ưu điểm, nhưng bản thân keo dán da vẫn còn một sốhạn chế như độ chắc của vết thương sau khi phục hồi chỉ ngang với vếtthương được khâu phục hồi bằng chỉ 4 - 0 Vì vậy nên tránh sử dụng keo dán

da ở niêm mạc, vết thương ở chân, tay là những nơi vận động nhiều thườngxuyên tiếp xúc với các chất tẩy rửa [9]

Nên sử dụng keo dán da ở những vết thương sạch, ít căng sẽ đạt đượckết quả tốt.

1.3.2.2 Chỉ đinh, chống chỉ định sử dụng keo dán da Histoacryl [46], [47].

- Chỉ định:

Histoacryl và Histoacryl Blue được sử dụng để điều trị các vết thươngphần mềm đơn giản, không căng, không nhiễm trùng Đặc biệt nó rất phù hợpvới trẻ em, vì nó không làm bệnh nhân sợ hãi và không gây đau trong quátrình phẫu thuật

- Chống chỉ định:

+ Histoacryl không được sử dụng cho vết thương phần mềm bị nhiễm trùng.+ Vết thương phần mềm phức tạp: Vết thương phần mềm có kích thướclớn, vết thương phần mềm mất tổ chức

+ Histoacryl không được sử dụng cho những bệnh nhân bị dị ứng vớiCyanoacrylate hoặc dị ứng với formaldehyde

1.3.2.3 Kỹ thuật sử dụng keo Histoacryl điều trị vết thương phần mềm vùng hàm mặt [9],[46].

- Xử trí vết thương phần mềm như các phương pháp điều trị vết thươngphần mềm khác: Sát khuẩn, gây tê, làm sạch, cắt lọc tổ chức, cầm máu…

- Khâu đóng lớp dưới da nếu cần thiết

- Ép 2 mép vết thương lại với nhau

- Nhỏ từng giọt keo Histoacryl lên trên bề mặt 2 mép vết thương trongkhi vẫn đang ép 2 mép vết thương lại với nhau

- Giữ 2 mép vết thương trong thời gian 30 giây để keo dán da trùng hợp

- Kết thúc phẫu thuật, dặn dò bệnh nhân

1.3.3 Histoacryl sử dụng trong y khoa

Histoacryl được sử dụng trong can thiệp tim mạch để điều trị cáctrường hợp bị chảy máu, u máu, dị dạng mạch [48] Histoacryl được sử dụng

để điều trị xuất huyết tiêu hóa do dãn tĩnh mạch dạ dày [49], [50], [51]

Hình.1.8 A Hình ảnh giãn tĩnh mạch dạ dày, B Histoacryl được tiêm vào trong khối giãn tĩnh mạch

nhờ catheter [50].

1.4 Các nghiên cứu về keo dán da điều trị vết thương phần mềm

Nghiên cứu của Farion và cộng sự [40] so sánh giữa điều trị vết thươngphần mềm bằng keo dán da và bằng phương pháp khâu Kết quả thẩm mỹđược đánh giá bởi 2 bác sĩ phẫu thuật tạo hình sử dụng các thang điểm thẩm

mỹ Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về kết quả thẩm mỹ.Thời gian điều trị của nhóm keo dán da ít hơn trung bình là 5,7 phút Nhómkeo dán da ít đau hơn nhóm khâu Điều này có lợi cho bệnh nhân trẻ em là đốitượng rất sợ kim tiêm, ảnh hưởng đến tâm lý của trẻ Tách mép vết thương ởnhóm keo dán da lớn hơn nhóm khâu nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống

kê Tỷ lệ sưng của nhóm keo dán da là ít hơn so với nhóm khâu Về chi phíphẫu thuật, sử dụng chỉ tự tiêu có giá gấp 2,4 lần, sử dụng chỉ không tiêu cógiá gấp 8,8 lần so với sử dụng keo dán da So sánh giữa nhóm sử dụngHistoacryl và nhóm sử dụng Octyl - Cyanoacrylate để điều trị vết thươngphần mềm thì thấy không có sự khác biệt về kết quả thẩm mỹ, đau, biến

chứng và thời gian phẫu thuật.

Göktas N và cộng sự [52] so sánh sử dụng keo Histoacryl và chỉ khôngtiêu polypropylene để điều trị vết thương rách da tại khoa cấp cứu Nghiêncứu gồm có 92 bệnh nhân với vết thương rách da có kích thước dưới 5 cm.Bệnh nhân được khám lại sau 10 ngày và 3 tháng để đánh giá lại về mức độđau, sự hài lòng, thẩm mỹ và chi phí

Kết quả thẩm mỹ được đánh giá bằng thang điểm VAS bởi bệnh nhân

và bác sĩ phẫu thuật tạo hình Sau 3 tháng thấy kết quả thẩm mỹ là như nhau ở

cả 2 nhóm Sử dụng keo histoacryl được bệnh nhân ưa thích hơn, chi phí điềutrị vết thương bằng Histoacryl là ít hơn

Nghiên cứu của Charters và cộng sự [53] so sánh điều trị vết thươngphần mềm sử dụng keo Butyl- Cyanoacrylate và Octyl - Cyanoacrylate 63vết thương rách da ở trẻ em tại các vị trí như da đầu, tai, mặt Kết quả nhómdùng Butyl Cyanoacrylate ít đau hơn nhóm dùng Octyl Cyanoacrylate Mặtkhác, Butyl Cyanoacrylate sử dụng dễ hơn Octyl Cyanoacrylate Và OctylCyanoacrylate điều trị kém hiệu quả với các vết thương vùng da đầu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Là các bệnh nhân được khám và điều trị tại khoa Khám bệnh, Bệnh ViệnRăng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội từ tháng 9 năm 2014 đến tháng 9 năm 2015

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chọn vào đề tài nghiên cứu nếu có đủ tất cả các tiêuchí sau đây:

- Vết thương phần mềm rách da vùng hàm mặt có kích thước dưới 5 cmchiều dài

- Vết thương phần mềm rách da đơn giản

- Bệnh nhân không quá 18 tuổi

- Bệnh nhân không bị các bệnh ảnh hưởng tới quá trình lành thươngnhư đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa…

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân bị loại khỏi đề tài nghiên cứu nếu có một trong các đặc điểmsau đây:

- Vết thương phần mềm có dấu hiệu nhiễm trùng, hoại tử

- Vết thương phần mềm đến muộn, quá 6 giờ kể từ lúc bị tai nạn

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa khám bệnh, Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội

2.1.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 9 năm 2014 đến tháng 9 năm 2015

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mở không đối chứng đánh giá theo

mô hình trước sau [54], [55]

n: là cỡ mẫu tối thiểu

p: Là tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của Watson P (1989) [41] ( p= 0,7).α: Là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05, tra bảng Z1-α/2 = 1,96

d: Khoảng sai lệch mong muốn, chọn d = 0,15

- Bộ câu hỏi để khai thác tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân

- Bộ khay khám: Gương, gắp, thám châm

- Bông, băng, sát khuẩn betadin, oxy già

- Kìm kẹp kim, kẹp phẫu tích, dao, kéo.

- Thuốc tê, bơm, kim tê

- Chỉ vicryl 3-0, 4-0, 5-0,

- Histoacryl blue của hãng Asculap Braun

Hình 2.1 Histoacryl blue của hãng Asculap Braun 2.2.5 Các bước tiến hành

2.2.5.1 Khám lâm sàng

- Đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân:

+ Toàn trạng của bệnh nhân

+ Dấu hiệu sưng nề, biến dạng mặt

+ Chấn thương phần mềm: Rách da, xây sát hay mất tổ chức…

+ Dấu hiệu gãy xương: Điểm đau chói, dấu hiệu khuyết bậc thang, dấuhiệu lạo xạo xương

- Khám trong miệng:

+ Đánh giá mức độ há - ngậm miệng của bệnh nhân.

+ Khớp cắn của bệnh nhân: Khớp cắn đúng hay khớp cắn sai Khớp cắnsai gợi ý gãy xương vùng hàm mặt

+ Dấu hiệu di lệch cung răng, chấn thương răng, chấn thương phần mềm…

* Khi khám vết thương phần mềm, chúng tôi thu thập những thông tin sau:+ Thời gian bị chấn thương, hoàn cảnh xảy ra chấn thương

+ Sơ cứu từ tuyến dưới

+ Tiền sử của bệnh nhân: Cơ địa sẹo lồi, tiền sử dị ứng…

+ Tình trạng của vết thương: Tình trạng chảy máu, mức độ bẩn của vếtthương, hình dạng, kích thước, vị trí của vết thương, loại vết thương phần mềm

2.2.5.2 Điều trị vết thương phần mềm vùng hàm mặt

- Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%

- Làm sạch vết thương phần mềm bằng Betadin, ôxi già, nước muối,chú ý làm sạch kỹ mọi ngóc ngách của vết thương

- Cầm máu kỹ bằng dao điện, khâu cầm máu

- Cắt lọc vết thương: Cắt lọc tiết kiệm

- Khâu đóng lớp dưới da bằng chỉ vicryl nếu cần thiết

- Dùng ngón tay trỏ và ngón tay cái của một bàn tay ép chặt 2 mép vếtthương lại với nhau

Hình 2.2 Dùng 2 ngón tay ép 2 mép vết thương lại với nhau

- Mở nắp tuýp histoacryl, nhỏ từng giọt histoacryl lên cạnh vết thương

trong khi 1 tay vẫn giữ 2 mép vết thương lại với nhau.

Hình 2.3 Mở nắp tuýp Histoacryl và bóp nhẹ dung dịch lên bề mặt vết thương

Chú ý trong quá trình bôi Histoacryl lên vết thương, không đểhistoacryl tiếp xúc với bên trong của vết thương, vì nó sẽ ảnh hưởng tới quátrình lành thương sau này, chỉ bôi Histoacryl lên trên bề mặt của vết thương

- Dàn đều lớp Histoacryl thành một lớp mỏng lên trên bề mặt vếtthương trong khi 2 tay vẫn giữ 2 mép vết thương lại với nhau, giữ trong thờigian 30 giây

Hình 2.4 Histoacryl trùng hợp hoàn toàn

Trước điều trị Sau khi dùng keo Histoacryl

Sau 1 tuần điều trị Sau 3 tháng điều trị

Hình 2.5 Bệnh nhân nam, 8 tuổi được điều trị vết

thương phần mềm bằng keo Histoacryl

- Chăm sóc sau khi đóng vết thương bằng Histoacryl:

+ Tiêm SAT trong 24h

+ Sử dụng thuốc kháng sinh, chống viêm, giảm đau đường toàn thân.+ Không bôi mỡ kháng sinh, hay bất kỳ thuốc gì lên trên bề mặt của vết thương.+ Không cho vết thương tiếp xúc với nước trong vòng 48 giờ

+ Băng vết thương trong vòng 1-2 ngày đầu, và khi đi ra ngoài, sau đókhông cần băng vết thương

+ Lớp keo dán Histoacryl sẽ tự bong trong thời gian từ 5- 10 ngày

+ Không cần cắt chỉ sau đó

2.2.6 Theo dõi, đánh giá

- Đánh giá sau 1 tuần:

Dựa vào các tiêu chí sau: Khả năng liền thương và mức độ hài lòng củabệnh nhân

Bảng 2.1 Đánh giá kết quả sau 1 tuần điều trị

Bảng 2.2 Đánh giá tình trạng sẹo và thẩm mỹ sau 3 tháng.

Tiêu chí đánh giá Điểm

2.2.7 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

Mục

tiêu Tên biến Loại biến

Chỉ số/định nghĩa/ phân loại

Phương pháp thu thập

Mục

tiêu 2

Thời gian phẫu thuật Biến định lượng Phút Khám, đo lâm sàngTách mép vết mổ Nhị phân Có, không Khám lâm sàngChảy dịch qua vết mổ Nhị phân Có, không Khám lâm sàngNhiễm trùng vết mổ Nhị phân Có, không Khám lâm sàng

Độ rộng sẹo Biến định lượng Đánh giá theo mm Khám, đo lâm sàngChiều cao sẹo Biến định tính Thấp, ngang hoặc

cao hơn mặt da Khám, đo lâm sàngMàu sắc sẹo Biến định tính Sáng, tối hơn,

ngang bằng daxung quanh

* Sai số do người thăm khám, do trang thiết bị

* Sai số do cảm nhận của bệnh nhân

- Biện pháp khắc phục.

* Giám sát chặt chẽ quá trình thăm khám lâm sàng, phỏng vấn thu thập thông tin

* Giải thích rõ mục đích và nội dung nghiên cứu cho các bệnh nhân thamgia hiểu rõ và hợp tác nghiên cứu

* Kiểm tra kết quả đo nhiều lần để tăng độ chính xác

2.2.9 Xử lý số liệu

- Số liệu được thu nhập, rà soát lại tất cả thông qua phiếu khám

- Tiến hành nhập số liệu, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16

2.3 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được triển khai sau khi được hội đồng khoa học Viện ĐàoTạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại Học Y Hà Nội thông qua

- Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt TrungƯơng Hà Nội có sự đồng ý của lãnh đạo viện

- Giải thích rõ cho đối tượng về mục đích của nghiên cứu, trách nhiệm củangười nghiên cứu, trách nhiệm và quyền lợi của người tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ tiến hành trên những đối tượng hoàn toàn tự nguyện,không ép buộc và trên tinh thần hợp tác

- Toàn bộ thông tin thu thập chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu màkhông phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác

- Thông tin về hồ sơ bệnh án, tình trạng bệnh lý của bệnh nhân đượcgiữ bí mật, chỉ cung cấp cho bệnh nhân để theo dõi quá trình điều trị, khôngcung cấp cho các cá nhân, tổ chức khác

- Trong khi khám nếu phát hiện các tình trạng bệnh lý về răng miệng,bệnh nhân sẽ được tư vấn điều trị hoặc tiến hành các biện pháp thăm khám

khác để chẩn đoán chính xác.

- Sản phẩm dùng trong nghiên cứu đã được cấp phép sử dụng trên thịtrường Việt Nam

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 9/2014 đến tháng 9/2015 tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt TrungƯơng Hà Nội, chúng tôi khám được 192 bệnh nhân có chấn thương phầnmềm vùng hàm mặt Trong 192 bệnh nhân, chúng tôi chọn được 36 bệnhnhân vào đề tài nghiên cứu Kết quả thu được như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng vết thương phần mềm có chỉ định đóng da bằng keo Histoacryl

- Nam chiếm 53%, Nữ chiếm 47% Tỷ lệ nam/ nữ = 1,13

- Nghiên cứu gồm 36 bệnh nhân trong đó nam là 19 bệnh nhân còn nữ

là 17 bệnh nhân

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương

Bảng 3.2 Phân bố nguyên nhân theo nhóm tuổi

- Trong 27 trường hợp bị tai nạn sinh hoạt thì nhóm tuổi dưới 6 tuổichiếm tỷ lệ nhiều nhất là 70,4%

- Trong 8 trường hợp bị tai nạn giao thông thì nhóm tuổi 12 - 18 tuổichiếm tỷ lệ nhiều nhất là 75%

- Nghiên cứu của chúng tôi gồm 36 trường hợp với các vị trí khác nhautrên mặt.

- Thường gặp nhất là vùng mắt với tỷ lệ 31%, vùng môi 25%, vùng trán22%, vùng cằm 17%, vùng mũi 5%

3.1.5 Chiều dài vết thương phần mềm

- Chiều dài trung bình vết thương phần mềm trong nghiên cứu củachúng tôi là 1,7 cm với độ lệch chuẩn là 0,6

- Chiều dài vết thương ngắn nhất là 0,5 cm và chiều dài vết thương lớnnhất là 4 cm

3.1.7 Thời điểm bị vết thương phần mềm

- Thời điểm bị vết thương phần mềm trong nghiên cứu của chúng tôi làdưới 6 giờ tính từ lúc bị tai nạn đến lúc vào viện

- Thời gian trung bình là 3,6 giờ với độ lệch chuẩn là 1,3

VTPM rách da đơn thuần;

75.00%

VTPM sâu đến lớp dưới da;

25.00%

3.1.8 Các tổn thương phối hợp

33

3 VTPM đơn thuần VTPM phối hợp chấn thương khác

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ VTPM đơn thuần và VTPM

có kèm các tổn thương phối hợp khác

Nhận xét:

- VTPM đơn thuần gồm 33 trường hợp chiếm tỷ lệ 92%

- VTPM phối hợp với các chấn thương khác gồm 3 trường hợp: 1trường hợp bị chấn thương ngón tay giữa phối hợp vết thương phần mềm mặt,

2 trường hợp sau là vết thương phần mềm kèm theo gãy xương ổ răng

3.2 Đánh giá kết quả đóng da vết thương phần mềm vùng hàm mặt bằng keo Histoacryl

3.2.1 Thời gian phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật trung bình là 4,4 phút với độ lệch chuẩn là 0,62

- Thời gian phẫu thuật ít nhất là 3 phút, thời gian phẫu thuật nhiều nhất

là 5,5 phút

3.2.2 Tách mép vết mổ sau 1 tuần điều trị

Bảng 3.3 Tỷ lệ tách mép vết mổ theo độ sâu vết thương phần mềm

sau 1 tuần điều trị.

Độ sâu VTPM

Tách mépVT

VTPM chỉ rách lớp da

- Tách mép vết mổ giữa 2 nhóm VTPM chỉ rách lớp da và nhómVTPM rách da và lớp dưới da khác biệt không có ý nghĩa thống kê với

p = 0,148 > 0,05

3.2.3 Chảy dịch vết thương sau 1 tuần điều trị

Nhận xét: Sau 1 tuần điều trị không có bệnh nhân nào có dấu hiệu chảy

dịch tại vết thương

3.2.4 Nhiễm trùng vết thương sau 1 tuần điều trị

Nhận xét: Sau 1 tuần điều trị, không có vết thương nào có dấu hiệu nhiễm

trùng

3.2.5 Kết quả sau 1 tuần điều trị

Bảng 3.4 Kết quả sau 1 tuần điều trị

Độ sâu VTPM

Kết quả

VTPM chỉ rách lớp da

VTPM rách da và lớp dưới da n %

Nhận xét:

- Sau 1 tuần điều trị, có 33 bệnh nhân đạt kết quả tốt chiếm 91,7%

- Sau 1 tuần điều trị có 3 bệnh nhân kết quả kém (8,3%) Trong đó có 1bệnh nhân thuộc nhóm VTPM chỉ rách lớp da và 2 bệnh nhân thuộc nhómVTPM rách da và lớp dưới da

- Kết quả giữa 2 nhóm VTPM chỉ rách da và nhóm VTPM rách da và lớpdưới da khác biệt không có ý nghĩa thống kê

3.2.6 Đánh giá màu sắc sẹo sau điều trị 3 tháng

Bảng 3.5 Màu sắc sẹo sau 3 tháng điều trị

Độ sâu VTPM

Màu sắc sẹo

VTPM chỉ rách lớp da

- Màu sắc sẹo của 2 nhóm VTPM chỉ rách lớp da và nhóm VTPM rách

da và lớp dưới da khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,195 > 0,05

3.2.7 Đánh giá đặc điểm độ rộng của sẹo sau 3 tháng điều trị

Bảng 3.6 Độ rộng của sẹo sau 3 tháng điều trị.

Độ sâu VTPM

Độ rộng sẹo

VTPM chỉ rách lớp da

Bảng 3.7 Chiều cao sẹo sau 3 tháng điều trị.

Độ sâu VTPM

Chiều cao sẹo

VTPM chỉ rách lớp da

có bệnh nhân nào có sẹo thấp hơn bề mặt da xung quang

- Chiều cao sẹo không có sự khác biệt giữa 2 nhóm VTPM chỉ rách lớp

da và nhóm VTPM rách da và lớp dưới da p = 0,137>0,05

3.2.9 Đánh giá đặc điểm thẩm mỹ chung sau 3 tháng điều trị

Bảng 3.8 Điểm thẩm mỹ của sẹo sau 3 tháng điều trị.

Độ sâu VTPM

Thẩm mỹ

VTPM chỉ rách lớp da

- Không có sự khác biệt về kết quả thẩm mỹ giữa 2 nhóm VTPM chỉrách lớp da và nhóm VTPM rách da và lớp dưới da với p = 0,053 > 0,05

3.2.10 Điểm thẩm mỹ sẹo theo thang điểm SBSES sau 3 tháng điều trị

Bảng 3.9 Điểm sẹo theo SBSES sau 3 tháng điều trị.

Điểm trung bình Độ lệch chuẩn Điểm thấp nhất Điểm cao nhất

Nhận xét:

- Điểm sẹo trung bình là 4,5 với độ lệch chuẩn là 0,62

- Điểm sẹo thấp nhất là 3 và cao nhất là 5

Bảng 3.10 Điểm sẹo theo SBSES sau 3 tháng điều trị.

Độ sâu VTPM

Điểm thẩm mỹ

VTPM chỉ rách lớp da

- Sau 3 tháng điều trị, có 31 bệnh nhân có điểm sẹo từ 4 - 5 điểm chiếm

tỷ lệ 94%, chỉ có 2 bệnh nhân có điểm sẹo là 3 chiểm tỷ lệ 6%, không có bệnhnhân nào có điểm sẹo dưới 3

- Không có sự khác biệt về điểm thẩm mỹ giữa 2 nhóm VTPM chỉ ráchlớp da và VTPM rách da và lớp dưới da

3.2.11 Kết quả sau 3 tháng điều trị đóng da vết thương phần mềm bằng keo Histoacryl

Bảng 3.11 Kết quả sau 3 tháng điều trị đóng da vết thương phần mềm

bằng keo Histoacryl

Độ sâu VTPM

Kết quả chung

VTPM chỉ rách lớp da

Bảng 3.12 Kết quả điều trị sau 1 tuần và sau 3 tháng

Kết quả Sau 1 tuần Sau 3 tháng

- Sau 1 tuần điều trị có 33 trên tổng số 36 bệnh nhân (91,7%) đạt kết quả

tốt Sau 3 tháng điều trị có 31 trên tổng số 33 bệnh nhân (94%) đạt kết quảtốt

- Sau 1 tuần điều trị có 3 bệnh nhân (8,3%) có kết quả kém, sau 3 thángđiều trị có 2 bệnh nhân (6%) có kết quả kém