nghiên cứu chỉnh hình tai giữa tạo hình xương con bằng trụ gốm sinh học trên hốc mổ khoét chũm tiệt căn

Các hạn chế bao gồm: 1 Chảytai sau mổ, tỷ lệ chảy tai sau mổ KCTC khoảng 20%[4] đến 60%[5, 6], ngay cả sau khi chúng ta đã tiến hành các phẫu thuật chỉnh hình lại hốc mổ[7].Nguyên nhân c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Với tỷ lệ mắc trong khoảng từ 2 – 5%[1], chiếm 40% trong các bệnh lýTai Mũi Họng nói chung[2], viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) là một trongcác bệnh thường gặp nhất trong Tai Mũi Họng Trong số đó có khoảng 20 –30% các trường hợp là VTGMT có cholesteatoma[2, 3] và hầu hết các trườnghợp này được điều trị bằng phẫu thuật khoét chũm tiệt căn (KCTC) Cho đếnnay, phẫu thuật KCTC vẫn là phẫu thuật hiệu quả nhất trong điều trị viêm taigiữa mạn tính nguy hiểm Phẫu thuật không những giúp loại bỏ bệnh tíchtrong tai giữa, xương chũm, mà còn giúpngăn ngừa và điều trị các biến chứng

do viêm tai này gây ra Mặc dù hiệu quả như vậy nhưng phẫu thuật KCTCkhông tránh khỏi một số hạn chế nhất định Các hạn chế bao gồm: (1) Chảytai sau mổ, tỷ lệ chảy tai sau mổ KCTC khoảng 20%[4] đến 60%[5, 6], ngay

cả sau khi chúng ta đã tiến hành các phẫu thuật chỉnh hình lại hốc mổ[7].Nguyên nhân chảy tai sau mổ là do tình trạng thông khí của hốc mổ kém, mấtcân đối của tỷ lệ Va/S, niêm mạc tai giữa không ở trong trạng thái sinh lýbình thường gây xuất tiết, sự hình thành các nang do thoái hoá niêm mạc.Ngoài ra, các nguyên nhân như: nấm, sự dinh dưỡng kém đối với lớp biểu bìlót hốc mổ vì lớp dưới niêm mạc rất mỏng, hoặc cholesteatome tái phát gâyviêm nhiễm hốc mổ cũng là các nguyên nhân gây chảy tai sau mổ; (2) phẫuthuật KCTC lấy bỏ một phần hoặc toàn bộ các cấu trúc truyền âm của taigiữa, làm thay đổi đặc tính truyền âm của ống tai ngoài gây nên điếc dẫntruyền nặng nề sau mổ, ước tính khoảng 40 – 50 dB.[8]

Sự phát triển vượt bậc và cải tiến kỹ thuật khoét chũm trong nửa cuốithế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21 [9], với các kỹ thuật thu nhỏ hốc mổ chũm bằngsụn, xương,[10] mỡ, các vật liệu nhân tạo,[11-13] phổ biến nhất là các vạt cân– cơ[14-17], và các kỹ thuật chỉnh hình hốc mổ chũm - ống tai mới[18] không

những đã làm gia tăng tỷ lệ khô tai sau mổ KCTC lên đến 80-87%[18, 19],

mà còn rút ngắn thời gian khô tai sau mổ (77,7 – 81% khô tai sau mổ 2tháng[17, 19]) Sự thành công này đã phần nào khắc phục được nhược điểmcủa phẫu thuật KCTC, tuy nhiên vấn đề phục hồi chức năng nghe cho bệnhnhân sau khoét chũm cho đến nay vẫn là vấn đề khó khăn, thách thức đối vớicác nhà phẫu thuật tai Ngoài biến đổi cấu trúc và chức năng do bệnh lý và dochính phẫu thuật KCTC gây ra, các hốc mổ KCTC tiếp tục chịu sự chi phốicủa quá trình viêm và xơ hóa đan xen sau phẫu thuật làm cho các hốc mổ tiếptục bị biến đổi về mặt hình thái và suy giảm về mặt chức năng gây nên tìnhtrạng nghe kém tiến triển

Bên cạnh việc phải đối đầu với những biến đổi của hốc mổ, là các bẫysập nguy hiểm cho quá trình phẫu thuật tạo hình tai giữa (THTG), việc lựachọn chất liệu phù hợp để phục hồi lại các tổn thương của hệ thống màng nhĩ– xương con trên các hốc mổ KCTC là một vấn đề lớn khác chúng ta phải đốiđầu Cho đến nay, vật liệu sử dụng trong tạo hình xương con (THXC) rất đadạng, từ các vật liệu tự thân (xương con, vỏ xương chũm, sụn) cho đến cácvật liệu đồng chủng (xương con, vỏ xương chũm, sụn và mô răng) và các chấtliệu nhân tạo Tuy nhiên, mỗi chất liệu đều có những nhược điểm nhất địnhnhư: tình trạng tiêu hoặc cố định gây nghe kém tái diễn sau phẫu thuật THTGkhi sử dụng các chất liệu tự thân hoặc đồng chủng như xương con, sụn, vỏxương chũm[],… , tỷ lệ thải trụ cao khi sử dụng các chất liệu nhân tạo[20-23]

là những vấn đề quan ngại khi sử dụng các chất liệu này để THTG trên cáchốc mổ khoét chũm tiệt căn

Trong các vật liệu trên, gốm y sinh (bioceramic) với khả năng tươnghợp sinh học rất tốt, tỷ trọng phù hợp, dễ dàng tạo hình trong quá trình phẫuthuật, tỷ lệ thải ghép thấp[24, 25], tính ổn định cao, và giá thành rẻ xem ra làvật liệu hứa hẹn hơn cả

Đánh giá hiệu quả phục hồi thính lực của phẫu thuật tạo hình xươngcon trên các bệnh nhân đã được phẫu thuật xương chũm tiệt căn được nhiềutác giả trên thế giới nói đến.[26, 27] Tại Việt nam, các tác giả như Lương SĩCần, Nguyễn Tấn Phong đã đặt vấn đề phục hồi hốc mổ KCTC và tái tạo hệthống truyền âm từ những năm 1980 Tuy nhiên, cũng như các tác giả trên thếgiới, việc khó khăn trong lấy, bảo quản và sử dụng các vật liệu ghép đồngchủng, tỷ lệ thải trụ dẫn và trệch vị trí cao khi sử dụng các trụ dẫn bằng nhựaxốp, kim loại, là các vấn đề nan giải trong phẫu thuật tạo hình tai giữa.

Từ năm 2003, Nguyễn Tấn Phong đã sử dụng chất liệu gốm sinh họcđược sản xuất trong nước để tạo hình trụ dẫn thay thế xương bàn đạp trongphẫu thuật xơ xốp tai.[24] Sau đó, các tác giả như: Lương Hồng Châu, CaoMinh Thành, Nguyễn Thị Hằng, Lê Công Định đã chứng tỏ hiệu quả của cáctrụ gốm sinh học trong phẫu thuật tạo hình xương con đối với bệnh lý viêm taigiữa mạn có tổn thương xương con[8, 25, 28, 29]

Mặc dù vậy, việc sử dụng các trụ gốm sinh học trong tạo hình xươngcon trên các hốc mổ KCTC chưa được tác giả nào đề cập đến Do đó, chúng

tôi tiến hành đề tài: “nghiên cứu chỉnh hình tai giữa - tạo hình xương con bằng trụ gốm sinh học trên hốc mổ khoét chũm tiệt căn”

Với các mục tiêu cụ thể sau:

1. Nghiên cứu biến đổi hình thể và chức năng của hốc mổ khoét chũm tiệt căn.

2. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật chỉnh hình tai giữa – tạo hình xương con bằng trụ gốm sinh học trên hốc mổ khoét chũm tiệt căn.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ

1.1.1 Các nghiên cứu về biến đổi hình thái và chức năng hốc mổ KCTC

1.1.1.1 Nước ngoài

2000,Vartiainen, E.[30]nghiên cứu trên 136 bệnh nhân sau KCTC docholesteatoma cho thấy các vấn đề nổi bật sau KCTC là sót cholesteatoma,chảy tai sau phẫu thuật và nghe kém với 46% bệnh nhân có ABG trung bìnhsau phẫu thuật ≥ 40 dB

2000, Deng, X C và cs[31] nghiên cứu trên 320 bệnh nhân sau KCTCcho thấy việc hòa hốc mổ vào ống tai và chỉnh hình cửa tai đủ rộng là yếu tốquyết định đến kết quả khô tai sau phẫu thuật

2001, Garap, J P và cs[32] nghiên cứu trên 81 bệnh nhân cho thấy phẫuthuật KCTC là phẫu thuật tốt nhất trong điều trị và ngăn ngừa các biến chứngcủa VTGmt có hoặc không có cholesteatoma

2003, Ozgirgin, O N.và cs[33]nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kếtquả phẫu thuật sau KCTC cho thấy tường dây VII cao là yếu tố ảnh hưởngnhiều nhất đến kết quả sau KCTC, bên cạnh đó các yếu tố như: hốc mổ gồghề, sót thông bào viêm và chỉnh hình cửa tai không đủ rộng là các yếu tố dẫnđến chảy tai kéo dài và thất bại sau phẫu thuật

2004, Kos, M.I và cs[34] nghiên cứu về biến đổi hình thái và chức năngtrên 338 bệnh nhân sau KCTC kết hợp CHTG Các vấn đề chủ yếu gặp phải sauphẫu thuật là chít hẹp ống tai, xơ hóa hốc mổ, nhiễm trùng tái diễn, sótcholesteatoma, tái thủng nhĩ và nghe kém do xơ nhĩ sau phẫu thuật Về mặt chứcnăng, ABG trung bình của tất cả các bệnh nhân trước khi THTG là 51.7 dB

2004, Mukherjee, P và cs[36] nghiên cứu trên 133 bệnh nhân sau KCTC

do cholesteatoma lan rộng cho thấy phẫu thuật này có khả năng tạo ra các taikhô, với tỷ lệ sót hoặc tái phát bệnh tích thấp, bảo tồn được sức nghe và làtiền đề cho phẫu thuật THTG sau đó

2006, Kos, M I và cs[37] nghiên cứu khắc phục hốc mổ KCTC chảynước bằng cách dùng mỡ bít lấp hốc mổ (phẫu thuật Rambo) cho thấy phẫuthuật này có khả năng tạo ra một hốc mổ khô, hạn chế tối đa số lần bệnh nhânphải chăm sóc tai và rút ngắn thời gian lành thương sau phẫu thuật

2007, Beutner, D và cs[38] nghiên cứu khắc phục hốc mổ KCTC chảynước bằng cách bít lấp hốc mổ bằng bột xương tự thân và sụn loa tai cho kếtquả khô tai chiếm 90%

2007, Singh, V và cs[15]nghiên cứu khắc phục các hốc mổ KCTC chảynước bằng phương pháp bít lấp hốc mổ chũm với các vạt cân cơ có cuốngmạch chứa động mạch thái dương giữa cho kết quả khô tai chiếm 84% sauthời gian theo dõi 12 tháng

1635, Van Hasselt, C A và cs[39] nghiên cứu bít lấp một phần hốc mổchũm bằng cách sử dụng vạt cân cơ thái dương có cuống mạch trên 107 bệnhnhân cho kết quả khô tai đạt 96%

1.1.1.2 Việt nam

1980, Lương Sĩ Cần, Nguyễn Tấn Phong và cs đặt vấn đề phục hồi các

hố mổ chũm tiệt căn, bít lấp hốc mổ chũm và tạo hình ống tai bằng vạt cân cơsau tai, tái tạo trụ dẫn bằng xương tự thân giúp vết mổ chóng liền và phục hồithính lực.[40, 41]

1638, Nguyễn Tấn Phong, Lương Hồng Châu (1638) tiến hành phục hồicác hốc mổ khoét chũm Sử dụng các vạt cân – cơ, vạt cân – cơ – da và vạtcân cơ thái dương (HongKong Flap), tạo hình thành sau ống tai bằng sụn loatai, tái tạo xương con bằng chất dẻo hoặc xương tự thân cho thấy vạt cân cơ

thái dương cho tỷ lệ tai khô lên đến 87%, cao hơn hẳn các so với các bệnhnhân không được bít lấp và cao hơn so với các loại vạt khác.[19]

1639: Nguyễn Tấn Phong, Nguyễn Kim Nghĩa tiến hành bít lấp hốc mổchũm bằng bột xương và cân cơ cho thấy tỷ lệ khô tai lên đến 81%.[17]

Nguyễn Tấn Phong[18] nghiên cứu đánh giá kỹ thuật chỉnh hình ống taicải tiến kiểu “trâu lá đa”

2005, Đàm Nhật Thanh[6] nghiên cứu hình tình trạng hốc mổ sau phẫuthuật KCTC trên 79 bệnh nhân cho thấy 68.4% bệnh nhân do các nguyênnhân như: tường dây VII cao, cửa tai hẹp, hốc mổ không trơn nhẵn, biểu môhóa kém, hoặc do hốc mổ quá rộng

2005, Chu Thị Kim Anh[7] nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuậtchỉnh hình hốc mổ KCTC trên 30 bệnh nhân có tình trạng chảy tai kéo dàisau phẫu thuật bằng cách hạ thấp tường dây VII, mở rộng cửa tai, lấy bỏcác thông bào viêm và bít lấp một phần hốc mổ cho kết quả khô tai sauphẫu thuật là 86.7%

Như vậy chúng ta có thể thấy nền tảng phẫu thuật điều trị viêm tai giữamạn tính mặc dù đã được Schwartze đặt nền móng từ nửa cuối thế kỷ 18 vớiphẫu thuật khoét chũm đơn thuần Zaufall và Stacke sau đó đã đề xuất việclấy bỏ thành sau ống tai trong phẫu thuật KCTC nhằm mục đích lấy sạch bệnhtích Tuy nhiên, cùng với sự ra đời và phát triển của phẫu thuật này, các vấn

đề liên quan đến hốc mổ KCTC cũng dần xuất hiện và ngày càng được quantâm nhiều hơn Hai vấn đề nổi trội nhất chính là chảy tai kéo dài và tình trạngmất chức năng trầm trọng sau phẫu thuật Hầu hết các nghiên cứu về phẫuthuật KCTC từ đầu thế kỷ 19 đến hết thế kỷ 20 đều xoay quanh các kỹ thuật

để khắc phục tình trạng này và hiệu quả của chúng

1.1.2 Nghiên cứu về THTG trên hốc mổ KCTC

1.1.2.1 Nước ngoài

1638, Shinkawa, A và cs[42] nghiên cứu phẫu thuật THTG kết hợp bítlấp hốc mổ chũm trên 54 bệnh nhân sau KCTC để điều trị VTGtm không cócholesteatoma Với 72.2% bệnh nhân có ABG sau mổ ≤20 dB và có hốc mổ

ổn định sau phẫu thuật

1638, Murphy, T P và Wallis, D L.[43] nghiên cứu về kết quả phục hồisức nghe trên các bệnh nhi sau KCTC kết hợp với THTG và so sánh kết quảvới các bệnh nhân sau khoét xương chũm giữ nguyên thành sau ống tai kếthợp THTG cho thấy kết quả phục hồi sức nghe ở 2 nhóm như nhau

2000, Chang, C C và cs[44] nghiên cứu về THTG trên các hốc mổ KCTC

ở những bệnh nhân cholesteatoma lan rộng và hủy hoại xương con nặng nề chothấy KCTC là phẫu thuật cho kết quả có khả năng loại trừ bệnh tích tốt, tạo nênmột tai khô, an toàn cho phẫu thuật THTG và có khả năng phục hồi sức nghe tốtvới 35.6% bệnh nhân có khoảng ABG sau phẫu thuật ≤20 dB

Berenholz, L P và cs[26] nghiên cứu về hiệu quả phục hồi sức nghe ngắn

và dài hạn sau phẫu thuật THTG và CHXC ở 387 bệnh nhân sau khoét chũm tiệtcăn Với 64% bệnh nhân có ABG trung bình sau phẫu thuật ≤20 dB và giảm nhẹ

≤1 dB/năm cho thấy đây là phẫu thuật hiệu quả và có tính ổn định cao

2006, E De Corso và cs[27] nghiên cứu THTG và CHXC trên hốc mổKCTC ở 142 bệnh nhân cho thấy kết quả khả quan với: 62.67% bệnh nhân cóABG sau mổ ≤20 dB

2008, Redaelli de Zinis, L O.[22] nghiên cứu về THTG và CHXC trêncác hốc mổ KCTC với chất liệu thay thế xương con bằng titanium vàhydroxyapatite cho thấy 40% bệnh nhân có cải thiện khoảng ABG sau phẫuthuật với trung bình ABG sau phẫu thuật là 26.5 dB

2008, Cheang, P P và cs[45] nghiên cứu về THTG trên hốc mổKCTC bằng phương pháp nối tắt màng nhĩ – chỏm xương bàn đạp hoặcmàng nhĩ – ngành xuống xương đe cho thấy ABG sau phẫu thuật <30 dBchiếm 62% và 92%, với trung bình ABG sau phẫu thuật ở 2 nhóm lần lượt

là 24.7 dB và 17.5 dB

1.1.2.2 Việt nam

Năm 1980: Lương Sĩ Cần, Nguyễn Tấn Phong và cs đã sử dụng màngnhĩ và xương con đồng chủng để tái tạo lại hệ thống truyền âm trên cáctrường hợp màng nhĩ thủng rộng, đứt đoạn xương con thu được kết quả rấtđáng khích lệ.[46]

Năm 1981: Lương Sĩ Cần, Lê Sĩ Nhơn, Nguyễn Tấn Phong qua tổng kết

đã cho thấy hiệu quả lành bệnh và phục hồi thính lực 70% đến 80% khi ápdụng các phương pháp tạo hình tai giữa.[47]

2004, Nguyễn Tấn Phong sử dụng chất liệu gốm sinh học sản xuất trongnước trong tạo hình trụ dẫn thay thế xương bàn đạp trong phẫu thuật xốp xơtai cho thấy 80% các trường hợp được phẫu thuật có cải thiện sức nghe.[24]

2005, Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh học tạohình trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xươngcon thì một đối với bệnh lý viêm tai giữa có cholesteatoma cho thấy cải thiệnsức nghe trung bình trên PTA là 18,90%.[29]

2008, Cao Minh Thành, Nguyễn Tấn Phong sử dụng các trụ dẫn bằnggốm thủy tinh sinh học và xương con tự thân trên các bệnh nhân viêm tai giữamạn tổn thương xương con cho thấy mức độ cải thiện sức nghe trên PTA vàABG lần lượt là 18,91 và 18,63 dB đối với nhóm tạo hình xương con bánphần, 15,19 và 14,38 dB đối với nhóm tạo hình xương con toàn phần.[28]Như vậy, vấn đề THTG và CHXC để khắc phục lại các tổn thương của

hệ thống truyền âm trên các hốc mổ KCTC đã được nhiều tác giả báo cáo

Tuy nhiên, các kết quả rất thay đổi vì sự khác biệt về mặt kỹ thuật, mức độtổn thương của hốc mổ, thời gian từ lúc KCTC đến khi THTG và chất liệu sửdụng để THTG

1.2 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG HỆ THỐNG MÀNG NHĨ – XƯƠNG CON 1.2.1 Màng nhĩ

Là thành ngoài của hòm nhĩ, có hình bầu dục, lõm ở giữa giống như hìnhnón Chỗ lõm nhiều nhất gọi là rốn nhĩ Màng nhĩ hơi ngả về phía trước vàphía ngoài hợp với thành ống tai một góc 40 – 450

Kích thước: đo qua rốn nhĩ

 Đường kính trên dưới: 9 – 10mm

 Đường kính ngang: 8 – 9mm

Cấu tạo: màng nhĩ gồm 2 phần

 Phần trên là màng mỏng Shrapnell, còn gọi là màng chùng

vì không có lớp sợi, chiếm ¼ diện tích màng nhĩ

 Phần dưới là màng căng chiếm ¾ diện tích màng nhĩ, gắnvào ống tai ngoài bởi một tổ chức sợi vòng mịn gọi là vòngGerlach Cấu trúc màng căng gồm có 3 lớp:

o Lớp ngoài: là biểu mô liên tiếp với biểu bì ống taingoài

o Lớp giữa: là lớp xơ, gắn vào cán búa, bao gồm các sợihình tia và hình vòng tạo nên một cấu trúc phức tạp Chínhlớp này đảm bảo cho màng nhĩ có độ co giãn cần thiết

o Lớp trong: là lớp niêm mạc, liên tục với niêm mạc hòmnhĩ

Chức năng: chức năng chính của màng nhĩ là biến rung động âm thanh trongkhông khí thành rung động cơ học và chuyển các rung động này cho cán búa

Chức năng khác của màng nhĩ là tạo nên sự chênh lệch về diện tích rungđộng giữa màng nhĩ và cửa sổ bầu dục, làm gia tăng áp xuất âm thanh tại cửa

sổ bầu dục Chức năng cuối cùng là tạo hiệu ứng “bảo vệ” cho cửa sổ tròn vàngăn cách tai giữa với môi trường ống tai ngoài

1.2.2 Hệ thống xương con

Gồm 3 xương: xương búa, xương đe, xương bàn đạp

Hình 1.1 Hệ thống xương con nhìn từ bên trong[48]

o Đầu: phía sau có diện khớp tiếp xúc với xương đe

o Cổ: cơ căng màng nhĩ bám vào

o Cán: chếch xuống dưới và ra sau, dính vào lớp sợi củamàng nhĩ

o Kích thước:[49]

 Chiều dài xương búa: 7.76 ± 0.35mm

 Chiều dài cán xương búa: 4.62 ± 0.35mm

 Đường kính trước sau cán xương búa: 0.65 ±0.06mm

 Đường kính trong ngoài cán xương búa: 1.07 ±0.13mm

o Khối lượng: 23.62 ± 2.73mg

 Xương đe: gồm có các thành phần:

o Thân xương đe, tiếp khớp với chỏm xương búa

o Ngành trên ngăn, nằm ngang, hướng ra sau

o Ngành dưới dài, đứng thẳng, ở đầu có mỏm đậu tiếp khớpvới xương bàn đạp

o Kích thước:[49]

 Chiều dài: 6.21 ± 0.41mm

 Khối lượng: 26.68 ± 3.02mg

 Xương bàn đạp: gồm có các thành phần:

o Đế đạp gắn vào cửa sổ bầu dục

o Hai gọng: trước và sau

 Đường kính ngang chỏm xương bàn đạp: 1.02 ±0.12mm

o Khối lượng: 3.42 ± 0.8mg

1.3 PHẪU THUẬT KHOÉT CHŨM TIỆT CĂN

1.3.1 Định nghĩa

Phẫu thuật khoét chũm tiệt căn (KCTC) là phẫu thuật mở thông sào bào,sào đạo, thượng nhĩ, hòm nhĩ Thống nhất sào bào sào đạo và hòm tai thànhmột hốc mổ duy nhất.[50]

Để đảm bảo thành công phẫu thuật cần đạt 4 tiêu chuẩn:

 Hạ thấp tường dây VII

 Thu hẹp hốc mổ chũm

 Xử lý thông khí hòm nhĩ

 Chỉnh hình cửa tai

1.3.2 Phân loại phẫu thuật khoét chũm tiệt căn

Phẫu thuật KCTC được chia làm hai loại chính:[51, 52]

1.3.2.1 KCTC toàn phần (radical mastoidectomy)

Là phẫu thuật khoét chũm, mở sào bào và thượng nhĩ, lấy bỏ thành sautrên ống tai, lấy bỏ hoàn toàn hoặc một phần cầu xương, hạ thấp tường dâyVII, các thành phần trong hòm nhĩ như: phần còn lại của xương đe và xươngbúa, phần còn lại của màng nhĩ, khung nhĩ đều bị lấy bỏ Thậm chí khung nhĩxương đôi khi cũng bị lấy bỏ, vòi nhĩ có thể bị đóng

Hình 1.2 Hốc mổ khoét chũm tiệt căn toàn phần

1.3.2.2 KCTC cải biên (modified radical mastoidectomy)

Là phẫu thuật khoét chũm với việc mở sào bào và thượng nhĩ, lấy bỏthành sau trên ống tai, lấy bỏ hoàn toàn hoặc một phần cầu xương, hạ thấptường dây VII Các thành phần trong hòm nhĩ được giữ nguyên.

Hình 1.3 Hốc mổ khoét chũm tiệt căn cải biên

1.3.3 Chỉ định kctc

- VTGmt nguy hiểm có cholesteatoma

- Viêm tai xương chũm mạn tính không có cholesteatoma

- Viêm xương chũm sau chấn thương

- Các khối u của tai giữa và xương chũm

Tuỳ thuộc vào bệnh tích cụ thể mà chỉ định phương pháp phẫu thuậtkhác nhau:

1.3.3.1 KCTC toàn phần

Cho đến nay, kỹ thuật này ít còn được áp dụng vì tính chất tàn phá của

nó Mặc dù phẫu thuật này có khả năng lấy bỏ bệnh tích một cách triệt để,nhất là trong các trường hợp khối u nghi ngờ ác tính của tai giữa – xươngchũm, nhưng khả năng tái tạo lại hệ thống truyền âm để phục hồi sức nghesau khi đã KCTC gần như là không thể Chính vì thế kỹ thuật này chỉ cònđược áp dụng trong một số trường hợp cá biệt:

-Viêm tai xương chũm có hoặc không có cholesteatoma kết hợp với điếctiếp nhận.

- Khối u ác tính của tai giữa – xương chũm

- Bệnh tích khu trú nghách nhĩ, nghách dây thần kinh VII

- Viêm tai – xương chũm không có cholesteatoma, viêmxương chũm kiểu đặc ngà

- Viêm tai dính giai đoạn 4

Ngoại trừ phương pháp bít lấp hốc mổ chũm của Heermann (Heermann1962) sử dụng mảnh ghép cân cơ thái dương như một mảnh ghép tự do Hầuhết các vạt ghép khác đều có cuống, và chúng ta có thể phân loại dựa theo vịtrí cuống thành 3 loại: vạt ghép cuống phía trên, dưới và trước

Vấn đề teo vạt được đặt ra ngay sau khi Rambo (1957) phổ biến sử dụngcác vạt có cuống để lót hoặc bít lấp hốc mổ KCTC Kết quả sinh thiết củaPeck (Peck 1961) cho thấy vạt cân cơ bắt đầu thoái hóa từ tuần thứ nhất sau

mổ và hoàn toàn được thay thế bằng mô xơ vào tháng thứ 3 sau mổ

Dựa trên nguyên lý cơ sở của sinh lý học, cơ sẽ teo đi khi cắt bỏ thầnkinh chi phối nó Cơ thái dương được chi phối bởi nhánh gò má thái dươngcủa thần kinh gò má, là một nhánh của thần kinh hàm trên xuất phát từ thầnkinh V Thần kinh gò má tách khỏi thần kinh V trong hố chân bướm khẩu cái,

đi qua khe dưới ổ mắt để vào trong ổ mắt trước khi cho 2 nhánh gò má tháidương và gò má mặt Nhánh gò má thái dương rời ổ mắt qua khe gò má tháidương, đi vào hố thái dương về phía đỉnh, dọc theo các thớ cơ thái dương đểchi phối cơ này

Blair Simmons và cs (1976), khi tiến hành thí nghiệm trên khỉ đã chứngminh rằng vạt cơ thái dương có cuống phía sau bị cắt mất thần kinh chi phối

sẽ hoàn toàn thoái hóa và được thay thế bằng mô xơ sau 3 tháng Điều nàykhông xảy ra đối với vạt cơ có cuống phía trước, còn nguyên thần kinh chiphối Vấn đề tương tự cũng được đề cập ở người đối với các vạt ghép cócuống phía trên và dưới

Bít lấp hốc mổ KCTC sử dụng vạt cân thái dương – đỉnh, bao gồm cảđộng mạch thái dương nông, được East và cs[62] sử dụng năm 1631 khi tiếnhành lót hốc mổ KCTC bằng đường mổ sau tai Vạt cân thái dương tương tựvới đường mổ trước tai, vạt “Hong Kong” được van Hasselt sử dụng năm1633[39, 63] cho thấy hoàn toàn không có sự teo hoặc xơ hóa vạt ghép TạiViệt nam, các tác giả Nguyễn Tấn Phong, Nguyễn Kim Nghĩa đã áp dụng kỹthuật này tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TW từ năm 1636 cho thấy kết tỷ lệ khôtai là 87%[17, 19] Ngoài ra, các phương pháp khác như sử dụng vạt cân cơ

có cuống phía sau dưới,[19] vạt cân – cơ – da[19, 40] để tiến hành thu nhỏ

hốc mổ chũm cũng được các tác giả Lương Sĩ Cần, Nguyễn Tấn Phong sửdụng Các phương pháp khác được ứng dụng tại Việt nam như: bít lấp hốc mổKCTC bằng bột xương – cân cơ,[17] chỉnh hình ống tai kiểu van Hasselt cảitiến[18] trong những năm gần đây đã đem lại các hiệu quả đáng khích lệ

Hình 1.4 Vạt cân – cơ – da trong bít lấp hốc mổ chũm[40]

1.4 PHẪU THUẬT TẠO HÌNH XƯƠNG CON

1.4.1 Nguyên lý

Khi sinh vật chuyển từ môi trường sống dưới nước lên cạn, tai phải tiếpnhận các âm thanh từ môi trường không khí bên ngoài và truyền vào môitrường nước của tai trong Sự bất xứng hợp về trở kháng giữa môi trườngnước của tai trong và môi trường không khí bên ngoài sẽ ngăn cản quá trìnhtruyền âm Chúng ta cần một thiết bị cơ học để vượt qua rào cản âm khôngkhí – nước Cấu trúc tai giữa chính là câu trả lời cho vấn đề này Sự khác biệt

về diện tích giữa màng nhĩ và cửa sổ bầu dục, cấu trúc đòn bẩy của chuỗixương con với cánh tay đòn dài thuộc về cán búa và cánh tay đòn ngắn thuộc

về mấu dài của xương đe làm cho các xung động âm thanh truyền trongkhông khí với biên độ lớn và áp xuất nhỏ được chuyển thành các xung động

âm thanh truyền vào môi trường nước của tai trong với biên độ nhỏ nhưng ápxuất lớn Theo tính toán của Békésy, tỷ lệ diện tích rung động hiệu quả của

màng nhĩ so với diện tích của đế đạp là 17:1 và tỷ lệ đòn bẩy giữa cánh taiđòn dài và ngắn là 1.3:1 Các tỷ lệ này được chấp nhận nhiều hơn so với các

tỷ lệ lớn hơn được tính bởi Helmholtz Tính tất cả mức độ gia tăng áp xuất lêncửa sổ bầu dục tương đương 22 lần, khoảng 26.8 dB

Cửa sổ tròn trong tai giữa bình thường hoạt động như là một chỗ mở ra ởđầu đối diện với cửa sổ bầu dục giúp cho cột chất lỏng, có độ đàn hồi kém,chứa trong ốc tai xương cứng có thể chuyển động dễ dàng Trong khoang taigiữa kín, màng cửa sổ tròn di động tương đối bị động theo sự di động của đếđạp Sự di động bị động này của cửa sổ tròn so với cửa sổ bầu dục một phần

do áp xuất tác động lên của sổ bầu dục được gia tăng theo các cơ chế nêu trênvượt xa áp xuất cạnh tranh tác động lên cửa sổ tròn từ các phía của hòm nhĩ.Hơn nữa màng nhĩ nguyên vẹn sẽ có chức năng bảo vệ của sổ tròn khỏi tácđộng trực tiếp của áp xuất âm thanh một phần do hiệu ứng “màn chắn” mộtphần do sự chậm pha Chính vì vậy âm thanh đến cửa sổ tròn sẽ làm mạnhthêm sự rung động của dịch tai trong

Trong tai bệnh lý, cửa sổ tròn đóng vai trò chủ động gây nên các xáotrộn chức năng nghe Lỗ thủng màng nhĩ sẽ làm mất chức năng bảo vệ củamàng nhĩ lên cửa sổ tròn, do đó âm thanh sẽ có xu hướng tác động cùng lúclên cả hai cửa sổ và làm giảm sự chuyển động của dịch tai trong Trongtrường hợp lỗ thủng nhỏ, hiệu ứng bảo vệ và diện tích rung động của màngnhĩ còn lớn, sự suy giảm thính lực không đáng kể Tuy nhiên, đối với một lỗthủng màng nhĩ toàn bộ sự suy giảm năng lượng âm thanh có thể >10.000lần so với bình thường, tương đương sự suy giảm thính lực khoảng 40 – 45

dB Gián đoạn chuỗi xương con, mặc dù không đóng vai trò quan trọngtrong trường hợp màng nhĩ thủng, nhưng nếu trong trường hợp màng nhĩlành sẽ làm cho tình trạng điếc dẫn truyền rất lớn do cả hai cửa sổ tròn vàcửa sổ bầu dục đều chịu ảnh hưởng của cơ chế bảo vệ và hoàn toàn không

có áp xuất âm thanh được chuyển đến cửa sổ bầu dục Trong tình huống nàyđiếc dẫn truyền có thể lên đên 60 – 65 dB, tương đương sự suy giảm áp xuất

âm khoảng >1 triệu lần

Như vậy, phẫu thuật tạo hình tai giữa lý tưởng phải đảm bảo hai yếu tố:a) tạo hiệu ứng bảo vệ cửa sổ tròn bằng cách đóng kín lỗ thủng màng nhĩ vàtái thông khí tai giữa b) tái tạo cơ chế chuyển đổi âm thanh – áp xuất cho cửa

sổ bầu dục bằng cách kết nối màng nhĩ với đế đạp bằng cách tái tạo lại hệthống xương con

1.4.2 Phân loại

Cho đến hiện nay có rất nhiều cách phân loại tạo hình xương con khácnhau, tùy thuộc vào cơ chế truyền âm hay tùy thuộc vào mức độ tổn thươngcủa hệ thống xương con, cơ chế dẫn động của hệ thống truyền âm hoặc tùythuộc vào phương pháp tái tạo hệ truyền âm

1.4.2.1 Phân loại theo dựa theo mức độ tổn thương của hệ thống xương con

 PORP (Tạo hình xương con bán phần)

Tạo hình xương con bán phần là những phẫu thuật tạo hình thay thếxương con nhưng xương bàn đạp còn nguyên vẹn và rung động tốt Loại phẫuthuật này gồm 2 loại: tạo hình xương con bán phần trong trường hợp chỉ tổnthương xương đe, và tạo hình xương con bán phần trong trường hợp tổnthương cả 2 xương búa đe

 TORP (Tạo hình xương con toàn phần)

Tạo hình xương con toàn phần là các phẫu thuật tạo hình thay thế 2 hoặc

3 xương trong hệ thống xương con, nhưng phải tổn thương 2 xương là xương

đe và xương bàn đạp

Đây là cách phân loại tạo hình xương con đơn giản, dễ áp dụng và phânloại trên lâm sàng Tuy nhiên, bảng phân loại này thường không đáp ứngđược sự đa dạng của các hình thái tổn thương xương con trong các bệnh lý

của tai giữa và xương chũm Nhất là sự phức tạp của các kiểu tổn thươngxương con trên các hốc mổ khoét chũm tiệt căn.

1.4.2.2 Phân loại dựa theo cơ chế tái tạo truyền âm

 Tạo hình xương con theo kiểu trục ngang

 Chỉ định: đối với tất cả các trường hợp gián đoạn xươngcon với điều kiện xương búa còn nguyên vẹn, xương bàn đạp có thểmất hoặc còn

o THXC bán ph n ki u tr c ngang ần kiểu trục ngang ểu trục ngang ục ngang

Hình 1.5 Tạo hình xương con bán phần kiểu trục ngang[64]

o THXC toàn ph n ki u tr c ngang ần kiểu trục ngang ểu trục ngang ục ngang

Hình 1.6 Tạo hình xương con toàn phần kiểu trục ngang[64]

 Ưu và nhược điểm của kỹ thuật THXC kiểu trục ngang

Xương BĐ

Trụ dẫn mới Xương búa

Xương búa

Đế đạp

Các phần của trụ dẫn mới được tái tạo

o Ưu điểm: không yêu cầu độ chính xác cao, dễ chỉnh vị trí

của trụ dẫn

o Nhược điểm: lực tác động lên cán búa tác động gián

tiếp lên trục chính qua trục ngang Do đó, lực truyền tới đếđạp nhỏ hơn so với lực tác động ban đầu

 Tạo hình xương con theo kiểu trục dọc

Đối với tất cả các trường hợp tổn thương xương con

o THXC bán phần

 Thay th x ng đe: tr d n m t đ u ti p n i v i ế xương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ục ngang ẫn một đầu tiếp nối với ột đầu tiếp nối với ần kiểu trục ngang ế xương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ối với ới

ch m x ng bàn đ p, m t đ u kh p v i c x ng búa ỏm xương bàn đạp, một đầu khớp với cổ xương búa ương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ạp, một đầu khớp với cổ xương búa ột đầu tiếp nối với ần kiểu trục ngang ới ới ổ xương búa ương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với

Hình 1.7 THXC bán phần kiểu trục dọc[65]

 Thay th búa đe: tr d n m t đ u ti p n i v i ch m ế xương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ục ngang ẫn một đầu tiếp nối với ột đầu tiếp nối với ần kiểu trục ngang ế xương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ối với ới ỏm xương bàn đạp, một đầu khớp với cổ xương búa.

x ng bàn đ p, m t đ u ti p xúc tr c ti p v i m nh vá màng nh ương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ạp, một đầu khớp với cổ xương búa ột đầu tiếp nối với ần kiểu trục ngang ế xương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ực tiếp với mảnh vá màng nhĩ ế xương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ới ảnh vá màng nhĩ ĩ.

 Tr ng h p m t c 3 x ng: đ u trên tr d n ti p xúcường hợp xương búa còn: đầu trên trụ dẫn tiếp nối với ợp xương búa còn: đầu trên trụ dẫn tiếp nối với ất cả 3 xương: đầu trên trụ dẫn tiếp xúc ảnh vá màng nhĩ ương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ần kiểu trục ngang ục ngang ẫn một đầu tiếp nối với ế xương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với

tr c ti p v i m nh vá màng nh , đ u d i ti p n i v i c a s b u ục ngang ế xương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ới ảnh vá màng nhĩ ĩ ần kiểu trục ngang ưới ế xương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ối với ới ửa sổ bầu dục qua đế đạp hoặc màng sụn ổ xương búa ần kiểu trục ngang

d c ục ngang

Hình 1.10 THXC toàn phần kiểu trục dọc[67]

 Ưu và nhược điểm của kỹ thuật THXC theo trục dọc

o Ưu điểm: lực tác động trực tiếp lên trụ dẫn, do đó lực

tác động lên cửa sổ bầu dục cũng lớn hơn so với THXC kiểu trụcngang

o Nhược điểm: khi đặt trụ dẫn khó hơn kiểu trục

ngang, trụ dẫn phải được chỉnh sửa để có kích thước hợp lý.Phương pháp phân loại này mặc dù cho phép chúng ta tiên lượng tốt khả năngphục hồi thính lực và mức độ ổn định của hệ thống truyền âm sau phẫu thuật Tuynhiên, tính ứng dụng lâm sàng thấp là nhược điểm của cách phân loại này

1.4.2.3 Phân loại theo phương pháp tái tạo hệ truyền âm

Các phương pháp phân loại trên đều có nhược điểm là tách rời giữa mức

độ tổn thương và phương pháp tạo hình khiến cho việc đánh giá kết sau phẫuthuật rất khó khăn và tính thực tiễn lâm sàng thấp Chính vì thế, Mc Gee vàHough (1639) đã đề xuất bảng phân loại tạo hình xương con mới như sau:

Hình 1.11 Các type tạo hình xương con theo Mc Gee và Hough.[24]

- Type 2

 Tổn thương: ngành xuống xương đe, chỏm và gọng xươngbàn đạp bị mất

 Kỹ thuật: nối cán búa và đế đạp (đây là loại phẫu thuật haygặp thứ 2 trong phẫu thuật tạo hình tai giữa).

 Kỹ thuật: trong dạng tổn thương này đòi hỏi chúng ta phải tạohình lại cán búa (type 4A) hoặc cán búa lẫn màng nhĩ (type4B) và đặt trụ dẫn kết nối giữa cán búa mới tạo hình vớichỏm xương bàn đạp

- Type 5

 Tổn thương: trong type 5A, cán búa, xương đe, chỏm vàgọng xương bàn đạp bị mất Trong type 5B, tổn thương giốngtype 5A kèm theo lỗ thủng màng nhĩ

 Kỹ thuật: đối với type 5A, chúng ta tái tạo xương con giốngnhư type 4A, ngoại trừ trụ dẫn đi từ cán búa mới tạo hình đếnthẳng đế đạp như trong type 2 và 3 Type 5B, kỹ thuật tái tạoxương con giống với type 4A, nhưng kèm thêm phẫu thuật táitạo lại lỗ thủng màng nhĩ như trong type 4B

V i b ng phân lo i này, Mc Gee và Hough đã g p hình thái t n và ph ng pháp t o ới ảnh vá màng nhĩ ạp, một đầu khớp với cổ xương búa ột đầu tiếp nối với ổ xương búa ương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ạp, một đầu khớp với cổ xương búa hình x ng con v i nhau v c b n đã kh c ph c đ c nh c đi m c a các ph ng pháp ương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ới ề cơ bản đã khắc phục được nhược điểm của các phương pháp ơng đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ảnh vá màng nhĩ ắc phục được nhược điểm của các phương pháp ục ngang ượp xương búa còn: đầu trên trụ dẫn tiếp nối với ượp xương búa còn: đầu trên trụ dẫn tiếp nối với ểu trục ngang ủa các phương pháp ương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với

phân lo i tr c đây Bên c nh đó, Mc Gee c ng đã đ xu t 3 lo i tr d n đ c làm b ng ch t ạp, một đầu khớp với cổ xương búa ưới ạp, một đầu khớp với cổ xương búa ũng đã đề xuất 3 loại trụ dẫn được làm bằng chất ề cơ bản đã khắc phục được nhược điểm của các phương pháp ất cả 3 xương: đầu trên trụ dẫn tiếp xúc ạp, một đầu khớp với cổ xương búa ục ngang ẫn một đầu tiếp nối với ượp xương búa còn: đầu trên trụ dẫn tiếp nối với ằng chất ất cả 3 xương: đầu trên trụ dẫn tiếp xúc

li u x ng đ ng ch ng đ s d ng thay th cho các t n th ng c a chu i x ng con ương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ủa các phương pháp ểu trục ngang ửa sổ bầu dục qua đế đạp hoặc màng sụn ục ngang ế xương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ổ xương búa ương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ủa các phương pháp ỗi xương con ương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với

Hình 1.12 Các trụ dẫn bằng xương đồng chủng của Mc Gee sử

dụng trong tạo hình xương con.

1.4.3 Chỉ định tạo hình xương con

THXC được chỉ định trong tất cả các trường hợp gián đoạn hoặc cố định

hệ thống xương con sau:

 Gián đoạn hoặc cố định xương con trong VTGmt ổn định

 Gián đoạn xương con sau phẫu thuật điều trị VTGmt có hoặckhông có choleateatoma: sau KCTC, KCTC cải biên

 Gián đoạn xương con do chấn thương tai giữa

 Gián đoạn hoặc cố định xương con trong dị hình tai giữa, xốp

xơ tai

1.4.4 Vật liệu sử dụng trong tạo hình tai giữa

Từ khi phẫu thuật tạo hình xương con ra đời vào đầu những năm 1960,nhiều vật liệu tương hợp sinh học đã được phát triển và đưa vào sử dụng Tuynhiên, mỗi loại vật liệu thay thế này đều có các ưu và khuyết điểm của nó.Mặc dù việc sử dụng vật liệu thay thế đã phần nào khắc phục được các khuyếtđiểm như: bị động và kéo dài thời gian cuộc mổ khi sử dụng vật liệu tự thân,nguy cơ nhiễm bệnh cùng với việc thu thập, bảo quản phức tạp khi sử dụngvật liệu ghép đồng chủng Chính vì vậy, chọn lựa vật liệu nào trong phẫu

thuật tạo hình tai giữa luôn luôn là vấn đề cần cân nhắc và đánh giá qua trảinghiệm lâm sàng.

1.4.4.1 Polyethylene, Teflon

Các trụ dẫn đầu tiên được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình tai giữa làcác vật liệu sinh học tổng hợp như polyethylene hoặc teflon Các chất liệu nàyđược sử dụng rất nhiều trong các phẫu thuật thay thế xương bàn đạp, tái tạochuỗi xương con Tuy nhiên, các trụ dẫn bằng polyethylene và teflon mauchóng bộc lộ các yếu điểm như tỷ lệ thải ghép rất cao, 30-50% trong năm đầu

và 70 trong 3 năm tiếp theo, và gây hủy xương khi tiếp xúc do độ cứng cao.Chính vì vậy các trụ dẫn này ngày nay không còn được sử dụng

1.4.4.2 Nhựa xốp (porous plastic)

Vật liệu nhựa xốp bao gồm polyethylene xốp, Proplast (Vitek Inc.,Houston), Teflon pha thủy tinh, Plasti-Pore (Smith and Nephew, RichardsMedical Company, Memphis), polyethylene tinh khiết, và Polycel (Xomed –Treace Company, Memphis) Đặc điểm chung của các vật liệu này là cấu trúcxốp, cho phép các mô sống có thể phát triển vào bên trong trụ dẫn đưa đến sựtương hợp sinh học

Tuy nhiên, các vật liệu này cũng cho thấy tỷ lệ thải ghép cao (khoảng10%) mặc dù đã được bao bọc bằng sụn trong quá trình phẫu thuật Sanna và

cs (1982)[68] cho thấy tỷ lệ thải ghép là 15% khi trụ dẫn không được bọc sụn

và 2% cho nhóm được bọc sụn

1 4.4.3 Xi măng thủy tinh sinh học (Glass Ionomer Cement)

Là kết quả phản ứng của các hạt thủy tinh và acid polyacrylic Thànhphần cơ bản là thủy tinh calcium aluminosilicate Được dùng nhiều trong tạohình thành sau ống tai và bít lấp hố chũm

1.4.4.4 Kim loại

Các trụ dẫn bằng kim loại được sử dụng từ rất sớm, trong suốt thập kỷ

60 và đầu thập kỷ 70 của thế kỷ 20 Tuy nhiên, gần đây với sự ra đời của trụdẫn titanium, các trụ dẫn bằng kim loại gây được sự chú ý lớn của các phẫuthuật viên với kết quả phục hồi thính lực rất tốt do khả năng truyền dẫn âmthanh của kim loại Magnan[69] thay thế xương con bằng trụ dẫn titaniumtrên 124 trường hợp cho thấy 92.7% đạt được độ phục hồi thính lực trên10dB, phục hồi thính lực trung bình trên PTA là 24.6 dB và trung bình đóngkhoảng ABG 23.2 dB

1.4.4.5 Gốm

Gốm là vật liệu được sử dụng rộng rãi trong nha khoa và dần dần phổbiến trong chuyên ngành tai trong suốt thập niên 80 Gốm là vật liệu kết tinhkhông định hình được tạo ra khi nén các hạt bụi dưới điều kiện áp xuất vànhiệt độ cao (1000 – 1300oC) Gốm là vật liệu cách nhiệt tốt nhưng rất dễ vỡ,khi tạo hình phải thao tác cẩn thận với khoan kim cương nhỏ và tưới nướcliên tục Các đặc tính sinh học của gốm bao gồm:

 Là vật liệu có độ tương hợp sinh hoc rất cao, không códấu hiệu gây độc mô và hoàn toàn không tạo phản ứng viêm

 Các khoảng trống trên thân trụ gốm có kích thước thayđổi từ 5-600—m Cho phép các mô sống, đặc biệt là xương, có thể phát triểnvào trong

 Khả năng thoái hóa sinh học thay đổi từ hoàn toàn trơđối với nhôm oxides cho đến bị hấp thu hoàn toàn trong vài tháng đối vớicalciumphosphates

 Khả năng tương tác sinh học thay đổi tùy theo loại gốm

Có loại rất trơ cho đến loại tương tác sinh học rất cao tạo nên bao xương xungquanh trụ gốm sau khi cấy ghép

1.4.4.6 Gốm trơ

Các loại gốm trơ đã được sử dụng như Frialit (Friedrichsfeld Company,Germany) có thành phần cấu tạo là nhôm dioxide (Al2O3) được Jahnke và cs(1979), Jahnke và Plester (1980) đề xuất và sử dụng Một ví dụ khác nhưBioceram (Kyocera Company, Japan) do Yamamoto (1982, 1985) đề xuất.Các tác giả sử dụng vật liệu này đều cho thây kết quả khả quan.Jahnke[70] sử dụng gốm trong 40% các trường hợp tạo hình tai giữa Jahnke

và Swan (1631) báo có kết quả theo dõi 1-6 năm 63 trường hợp tạo hình taigiữa sử dụng gốm cho thấy kết quả nghe tốt

Yamamoto (1987)[71] cho thây kết quả cải thiện sức nghe tốt với ABG

<10 dB một năm sau mổ ở 45% các trường hợp, và 42% sau 3-4 năm

1.4.4.7 Gốm sinh học

Gốm sinh học có khả năng tạo ra sự cân bằng ion với môi trường môxung quanh và kích thích sự tạo xương Gốm sinh học gồm có 2 loại là gốmthủy tinh và gốm calcium-phosphate

Gốm thủy tinh: thành phần cấu tạo chứa silicon dioxide (SiO2) và rất giốngvới thủy tinh Một số sản phẩm trên thị trường gồm Macor (Smith and NephewCompany), Bioglass (USA), Ceravital (Xomed Company, Jacksonville, USA).Ở Việt nam có gốm y sinh học của Bộ môn công nghệ vật liệu Silicat, KhoaCông nghệ Hóa, trường Đại học Bách khoa Hà nội sản xuất đã được ứng dụngthành công trong phẫu thuật tạo hình xương con nhiều năm nay[25]

Gốm thủy tinh được Reck[72] đề xuất và sử dụng đầu tiên trên 1300trường hợp tạo hình tai giữa cho thấy trụ gốm gắn kết sinh học và kích thích

sự tạo xương giúp có định trụ dẫn rất tốt Một số tác giả khác như Gersdorff

và cs cho thấy kết quả phục hồi thính lực và độ ổn định tốt hơn so với Pore.[73], Nguyễn Thị Hằng, Lê Công Định, Nguyễn Tấn Phong[74, 75] sử

Plasti-dụng trụ gốm sinh học trong phẫu thuật thay thế xương bàn đạp cho thấy kếtquả phục hồi thính lực và nhĩ lượng khả quan với ABG<20 dB sau 6 tháng là89.5%, sau 12 tháng là 91.58% và sau 24 tháng là 91.37% Trụ gốm thủy tinhsinh học với các ưu thế: a) không thoái hóa trong môi trường tai không nhiễm.b) không gây thủng nhĩ tại điểm tiếp xúc với trụ dẫn c) không thấy hiệntượng thải ghép d) ổn định trong trong các trường hợp xẹp nhĩ thực sự là mộtvật liệu thay thế tương đối lý tưởng.

Gốm phosphate: có nhiều loại gốm phosphate: phosphate thông thường, tricalcium-phosphates (Ca3PO4), Hydroxyapatitevới các đặc tính gần giống với xương là các vật liệu lý tưởng dùng trong tạohình tai giữa, bít lấp hố mổ chũm

calcium-Tuy nhiên qua quá trình thực nghiệm, hầu hết các tác giả đều đồng ýrằng 2 loại vật liệu thích hợp nhất, đến thời điểm hiện tại, cho phẫu thuật tạohình xương con là xương đồng chủng và gốm sinh học với tỷ lệ thải ghép rấtthấp, mang tính ổn định cao, và cho kết quả phục hồi sức nghe khả quan nhất

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Nguồn bệnh

Gồm các bệnh nhân đã được phẫu thuật khoét chũm tiệt căn do viêm taigiữa mạn tính nguy hiểm được điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TrungƯơng và các bệnh viện khác ở Hà Nội, trong khoảng thời gian từ tháng12/2009 đến tháng 12/ 2013 không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cưtrú, trình độ văn hóa

2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 63 bệnh nhân đã được KCTC thamgia khám đánh giá hình thái và chức năng hốc mổ KCTC, trong đó 44 bệnhnhân được chọn tham gia phẫu thuật THTG và CHXC bằng trụ gốm sinh học

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Các bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu để đánh giá hiệu quả củaphẫu thuật THTG và CHXC bằng trụ gốm sinh học phải thỏa mãn các tiêuchuẩn sau:

 Bệnh nhân đã được phẫu thuật KCTC hoặc KCTC cải biên

 Tai phải khô ít nhất 6 tháng cho đến khi được phẫu thuật THTG

 Điếc dẫn truyền hoặc hỗn hợp mà khoảng trống giữa đường khí vàđường xương (ABG) ≥ 35 - 40dB

 Được khám lâm sàng và nội soi chụp ảnh đánh giá: tình trạng hốc

mổ chũm, hòm nhĩ, màng nhĩ, hệ thống xương con

 Được khám và đánh giá chức năng nghe và chức năng thông khí củavòi nhĩ bằng phương pháp đo thính lực đơn âm và bơm nén dungdịch cortiphenicol qua vòi.

 Được phẫu thuật tạo hình tai giữa và chỉnh hình xương con bằng trụgốm sinh học

 Được khám lại sau phẫu thuật 6 tháng để đánh giá sự phục hồi vềmặt giải phẫu và chức năng nghe

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Hố mổ KCTC còn chảy nước

 Điếc tiếp nhận

 Chuyển vùng cư trú không có điều kiện đánh giá lại hình thái giảiphẫu và chức năng nghe với thời gian theo dõi < 6 tháng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

 Khám tai bằng nội soi: Bộ nội soi gồm

Ảnh 2.1 Ống nội soi

 Máy đo thính lực đơn âm Siemen SD50

 Các trụ gốm được tạo hình sẵn với nhiều kiểu và kích thước khác nhau

để phù hợp với từng loại tổn thương của hệ thống xương con được sảnxuất từ chất liệu gối với m y sinh h c c a B môn công ngh v t li u Silicat, ọc của Bộ môn công nghệ vật liệu Silicat, ủa các phương pháp ột đầu tiếp nối với ật liệu Silicat, Khoa Công ngh Hóa, tr ng ường hợp xương búa còn: đầu trên trụ dẫn tiếp nối với Đạp, một đầu khớp với cổ xương búa ọc của Bộ môn công nghệ vật liệu Silicat, i h c Bách khoa Hà n i ột đầu tiếp nối với

Ảnh 2.2 Các kiểu trụ gốm được sử dụng để thay thế xương con

trong các trường hợp tổn thương mất 1 hoặc 2 xương: 1 Thay

thế đe – đạp, 2 Thay thế xương bàn đạp, 3 Thay thế xương đe.

Ảnh 2.3 Các kiểu trụ gốm sử dụng trong các trường hợp tổn

thương mất cả 2 xương búa đe lẫn mất cả 3 xương.

o Bộ dụng cụ vi phẫu tai được sản xuất phù hợp với phẫu thuậtnội soi

Ảnh 2.4 Bộ dụng cụ vi phẫu tai dùng trong phẫu thuật nội soi tai

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Tai Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và các Bệnh viện trongđịa bàn TP Hà Nội

2.2.4 Các bước tiến hành

2.2.4.1 Bước 1: Xây dựng bệnh án nghiên cứu với các tiêu chí sau

 Phần hành chính: các yếu tố về tên, tuổi, giới, địa chỉ, số điện thoại

liên lạc, mã số hồ sơ nhập viện, mã số hồ sơ nghiên cứu phải được ghinhận đầy đủ để đảm bảo liên lạc và đánh giá sau mổ

giới các biến số khác bao gồm:

 Bệnh lý nội khoa toàn thân: có hay không có các bệnh lý toàn thân ảnhhưởng đến phẫu thuật: tiểu đường, cao huyết áp

 Vòng khung nhĩ đoạn sau trên

 Tường dây VII

 Tình trạng xương con còn lại

 Niêm mạc hòm nhĩ

 Tình tr ng thông thoáng c a vòi nh ạp, một đầu khớp với cổ xương búa ủa các phương pháp ĩ.

Ảnh 2.5 Nội soi đánh giá trước mổ (MSBA: 11014584 )

 Màng nhĩ không thủng: đánh giá dựa vào hình thái nhĩ đồ, tìnhtrạng co lõm của màng nhĩ

 Màng nhĩ thủng: đánh giá dựa vào nghiệm pháp bơm thuốc qua vòi

2.2.4.2 Bước 2: Tuyển bệnh nhân tham gia nghiên cứu

 Khám các bệnh nhân đến khám tại phòng khám chọn ra cácbệnh nhân đã được khoét chũm tiệt căn

 Liên lạc với các bệnh nhân đã được khoét chũm tiệt căn dựa theodanh sách bệnh nhân tuyển chọn từ phòng sao lưu hồ sơ của bệnh viện.

 Các bệnh nhân sẽ được khám để xác định các yếu tố sau:

o Xác định thời gian khô tai sau mổ

o Nội soi tai: đánh giá các yếu nêu trên

o Đo thính lực: xác định chỉ số PTA, ABG

o Kiểm tra tổng quát để xác định các bệnh nội khoakèm theo

 Các bệnh nhân phù hợp với tiêu chí chọn mẫu sẽ được tưvấn và đưa vào mẫu nghiên cứu nếu bệnh nhân đồng ý tất cả cácmục trong phiếu tham gia nghiên cứu (phụ lục 2)

 Các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chọn mẫu:

o Hốc mổ chũm còn chảy nước: xác định nguyên nhân(mô hạt, sót cholesteatoma, ), các bệnh nhân sẽ được điều trịcho đến khi hốc mổ chũm khô và đạt tiêu chuẩn chọn mẫu vàđưa vào mẫu nghiên cứu nếu bệnh nhân đồng ý tham gia

o Điếc tiếp nhận: tư vấn đeo máy, cấy điện ốc tai,…

o Các bệnh nhân đã và đang tham gia nghiên cứu: nếuchuyển vùng và không có điều kiện khám lại và tiếp nhậnthông tin từ bệnh nhân với thời gian theo dõi <6 tháng sẽđược đưa ra khỏi mẫu nghiên cứu

2.2.4.3 Bước 3: Tiến hành phẫu thuật

Quá trình phẫu thuật nhằm giải quyết 3 mục tiêu chính: 1) Khôi phục lạicấu trúc của hòm nhĩ; 2) Khôi phục lại sự liên tục của hệ thống màng nhĩ vàxương con; 3) Khôi phục lại thông khí của hòm tai.

 Bóc tách và tạp, một đầu khớp với cổ xương búa o v t da ng tai – màng nh ạp, một đầu khớp với cổ xương búa ối với ĩ.

Ảnh 2.6 Tạo vạt da ống tai – màng nhĩ (MSBA: 12061331 )

 X lý x hóa c a màng nh ửa sổ bầu dục qua đế đạp hoặc màng sụn ơng đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ủa các phương pháp ĩ.

Ảnh 2.7 Gỡ vôi hóa màng nhĩ (MSBA: 13038895 )

 G x dính c a hòm nh và x ng con còn l i ỡ xơ dính của hòm nhĩ và xương con còn lại ơng đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ủa các phương pháp ĩ ương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với ạp, một đầu khớp với cổ xương búa.

Ảnh 2.8 Gỡ xơ hóa hòm nhĩ Ảnh 2.9 Gỡ xơ hóa xương con

(MSBA: 13028188 ) (MSBA: 10024003 )

 T o hình b sau trên vòng khung nh b ng s n loa tai ạp, một đầu khớp với cổ xương búa ờng hợp xương búa còn: đầu trên trụ dẫn tiếp nối với ĩ ằng chất ục ngang

Ảnh 2.10 Tạo hình thành sau ống tai bằng sụn loa tai

(MSBA: 11014584 )

 THXC trong tr ng h p m t x ng đe ường hợp xương búa còn: đầu trên trụ dẫn tiếp nối với ợp xương búa còn: đầu trên trụ dẫn tiếp nối với ất cả 3 xương: đầu trên trụ dẫn tiếp xúc ương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với

Ảnh 2.11 Thay thế xương đe (MSBA: 12010728 )

 THXC trong tr ng h p m t đe – đ p ường hợp xương búa còn: đầu trên trụ dẫn tiếp nối với ợp xương búa còn: đầu trên trụ dẫn tiếp nối với ất cả 3 xương: đầu trên trụ dẫn tiếp xúc ạp, một đầu khớp với cổ xương búa.

Ảnh 2.12 Thay thế đe – đạp (MSBA: 10046140 )

 THXC trong tr ng h p m t búa – đe ường hợp xương búa còn: đầu trên trụ dẫn tiếp nối với ợp xương búa còn: đầu trên trụ dẫn tiếp nối với ất cả 3 xương: đầu trên trụ dẫn tiếp xúc

Ảnh 2.13 Thay thế búa – đe (MSBA: 11014584 )

 THXC trong tr ng h p m t 3 x ng ường hợp xương búa còn: đầu trên trụ dẫn tiếp nối với ợp xương búa còn: đầu trên trụ dẫn tiếp nối với ất cả 3 xương: đầu trên trụ dẫn tiếp xúc ương đe: trụ dẫn một đầu tiếp nối với

Ảnh 2.14 Thay thế 3 xương (MSBA: 11064363 )

 Vá nh b ng màng s n n p bình tai ho c b ng màng s n l y t m t sau loa ĩ ằng chất ục ngang ắc phục được nhược điểm của các phương pháp ặc màng sụn ằng chất ục ngang ất cả 3 xương: đầu trên trụ dẫn tiếp xúc ừ mặt sau loa ặc màng sụn tai.

Ảnh 2.15 Vá nhĩ bằng màng sụn (MSBA: 11014584 )

 Ph l i v t da ng tai ủa các phương pháp ạp, một đầu khớp với cổ xương búa ạp, một đầu khớp với cổ xương búa ối với

Ảnh 2.16 Phủ lại vạt da ống tai (MSBA: 11014584 )

 Khôi ph c l i thông khí c a hòm tai ục ngang ạp, một đầu khớp với cổ xương búa ủa các phương pháp

Ảnh 2.17 Đặt OTK qua màng nhĩ để thông khí cho hòm nhĩ

(MSBA: 10047729 )

2.2.4.4 Bước 4: Theo dõi và đánh giá sau mổ

Tất cả các bệnh nhân được khám lại sau phẫu thuật 6 tháng , quá trìnhtheo dõi và đánh giá sau mổ tập trung vào 3 mục tiêu chính: 1) Đánh giá sựkhôi phục lại giải phẫu của hòm nhĩ và của hốc mổ chũm; 2) Đánh giá sự khôiphục lại chức năng nghe và 3) Đánh giá thông khí của vòi nhĩ sau phẫu thuật

 Liền kín: màng nhĩ dầy đục hay bóng sáng

Theo hướng dẫn đánh giá kết quả điều trị điếc dẫn truyền của Hội đồngthính học và tiền đình thuộc Viện hàn lâm Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Đầu

Cổ Mỹ[76] Với các chỉ số cần đánh giá sau:

 Chỉ số PTA (Pure Tone Average)

 Chỉ số ABG (Air – Bone Gap)

 Đánh giá kết quả chỉ số ABG sau mổ: