NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, các yếu tố THUẬN lợi và TÍNH KHÁNG THUỐC TRONG LAO MÀNG não NGƯỜI lớn

Hiện nay các XN cận lâm sàng đểphát hiện vi khuẩn lao trực tiếp hoặc gián tiếp trong dịch não tủy đã có nhiềutiến bộ Gen-Xpert, HAIN test, nuôi cấy, KSĐ môi trường lỏng, ELISA,…có độ nhạ

Bệnh lao là một bệnh xã hội, đang là vấn đề thời sự, ảnh hưởng nhiều

tới sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới Theo Tổ chức y tế thế giới(TCYTTG), hàng năm, có khoảng 8,8 triệu người mắc lao mới và 1,4 triệungười chết vì căn bệnh này trên toàn thế giới, trong khi đó tỷ lệ phát hiện vikhuẩn lao ước tính chỉ đạt 63% [2] Năm 2014, Việt Nam đứng thứ 14 trong

số 30 quốc gia có tình hình dịch lễ lao cao nhất toàn cầu và đứng thứ 11 trong

số 30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc lớn nhất thế giới [2]

Lao màng não là một thể lao ngoài phổi gặp ở mọi lứa tuổi, các thống kênghiên cứu nhiều năm ở bệnh viện Phổi Trung ương lao màng não vào việnđiều trị chiếm hơn 1% tổng số bệnh nhân lao nhập viện Lao màng não có tỷ

lệ tử vong cao hoặc để lại di chứng nặng nề nếu như bệnh nhân được pháthiện ở giai đoạn muộn hoặc mắc lao đa kháng thuốc

Những đối tượng dễ mắc lao màng não: những người đang mắc lao cấptheo đường máu (Lao kê), đang mắc lao tiên phát được chẩn đoán muộn, điềutrị bệnh không đúng, đang mắc lao nhiều bộ phận như lao đa màng , lao toànthể…trẻ em không tiêm phòng BCG, những tình trạng giảm sức đề kháng nhưtiểu đường, điều trị corticoid kéo dài, HIV,…[1] Lao màng não có yếu tốthuận lợi chiếm 51,9% các trường hợp [3]

Biểu hiện lâm sàng của lao màng não người lớn rất đa dạng và khôngđặc hiệu, rất giống với biểu hiện lâm sàng của viêm não – màng não do

nguyên nhân khác nên dễ chẩn đoán nhầm Hiện nay các XN cận lâm sàng đểphát hiện vi khuẩn lao trực tiếp hoặc gián tiếp trong dịch não tủy đã có nhiềutiến bộ (Gen-Xpert, HAIN test, nuôi cấy, KSĐ môi trường lỏng, ELISA,…)

có độ nhạy và độ đặc hiệu cao và cho kết quả sớm, có thể cho biết tính khángthuốc của vi khuẩn lao, các XN chẩn đoán hình ảnh như CT sọ não, MRI sọnão cũng góp phần quan trọng trong chẩn đoán, từ đó có phương pháp điều trịtốt nhất cho từng bệnh nhân lao màng não

Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố thuận lợi vàtính kháng thuốc của vi khuẩn lao trong LMN là rất cần thiết, đóng vai trò quantrọng trong chẩn đoán và điều tị lao màng não, các nghiên cứu này còn ít tác giảtrong nước đề cập tới Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố thuận lợi của lao màng não người lớn điều trị tại BV phổi TƯ 6/ 2016 - 6/ 2018.

2 Nhận xét tính kháng thuốc của vi khuẩn lao trong lao màng não người lớn điều trị tại BV phổi TƯ 6/ 2016 - 6/ 2018.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu và tình hình của bệnh lao màng não

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh lao màng não

* Trên thế giới

Lao màng não đã được khám phá từ lâu đời Hypocrat (460 – 377 trướccông nguyên) đã mô tả triệu chứng của LMN khá tỉ mỉ giống như bệnh viêmnão Từ thế kỷ 18 đến nay LMN mới được nghiên cứu một cách khoa học.Năm 1786 Robert Whytt mô tả một cách rõ ràng bệnh cảnh của lao màng não.Rober Koch (1882) là người phát hiện ra vi khuẩn lao giải thích rõ ràng cănnguyên gây ra LMN Năm 1888 lần đầu tiên y học tìm thấy vi khuẩn lao trongdịch não tuỷ của một bệnh nhân chết vì lao màng não Năm 1891 Hein RichKvinke mô tả và hoàn thiện kỹ thuật chọc tuỷ sống mở ra triển vọng chẩnđoán và điều trị bệnh LMN sớm [4] kỹ thuật này đã được áp dụng rộng rãiđến ngày nay

Trong thời gian đầu, chẩn đoán bệnh thường muộn và chưa có thuốc điềutrị đặc hiệu nên tỷ lệ tử vong thường rất cao gần 100% Từ năm 1945 - 1950streptomyxin được dùng để điều trị LMN, tỷ lệ tử vong lúc này khoảng60% Tiếp theo đó, với sự phát hiện nhiều thuốc chống lao khác người ta đãdùng phối hợp streptomyxin, pyrazinamid, rimifon và corticoid để điều trịLMN đã đạt được kết quả tốt trong những trường hợp cấp tính và phù não,nên làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng của bệnh [5] Cùng với sự pháttriển của các phương tiện hồi sức cấp cứu và các kỹ thuật chẩn đoán bệnhhiện đại (PCR, ELISA), tỷ lệ tử vong của bệnh LMN đã hạ thấp xuốngđáng kể [4]

Tuy nhiên trong tình hình hiện nay đã và đang nổi lên những khó khănlớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao nói chung trong đó có LMN Đó là sựgia tăng của đại dịch HIV/AIDS và sự xuất hiện các chủng vi khuẩn lao đakháng thuốc Sự phối hợp giữa LMN và nhiễm HIV làm cho bệnh càng trởnên trầm trọng, trong một số trường hợp tạo ra bệnh cảnh lâm sàng khác vớikinh điển, khó chẩn đoán và điều trị với thể này [6], [7] Tình hình khángthuốc của vi khuẩn lao gia tăng, đặc biệt nguy hiểm là kháng các loại thuốcrimifon, rifampicin, pyrazinamid là một trong những nguyên nhân chính gây

tử vong cho bệnh nhân LMN [8],[9],[10] Nghiên Cứu của Estee Torok và CS(2008) nhận thấy bệnh nhân LMN có HIV ở người lớn khó chẩn đoán với tỉ lệcao bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tuỷ, tỉ lệ kháng thuốc cao [11].Cecchini D (2009) cho rằng bệnh nhân HIV dễ mắc LMN và các chủng M.Tuberculosis kháng thuốc hơn, tỉ lệ tử vong 63,3% cao hơn hẳn nhóm không

có HIV (17,5%) [12] WHO (2012) khuyến cáo triển khai kỹ thuật XpertMTB/RIF trong chẩn đoán bệnh lao và kháng rifampicin [13] Chẩn đoán sớmbệnh lao để điều trị và hạn chế lao kháng thuốc là một thách thức lớn trongcông tác phòng chóng lao hiện nay

* Tại Việt Nam

Năm 1980 Nguyễn Danh Đồng nhận xét trên 40 trường hợp tử vong

do LMN tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ người lớn là 50%, tác giảcũng lưu ý rằng có 50% dịch não tuỷ đục là nguyên nhân chẩn đoán nhầm vớiviêm màng não mủ với tỷ lệ cao: ) Ở tuyến tỉnh là 50%, ở Bạch Mai là 25%[14] Trần Hà và CS (1987) nghiên cứu tình hình bệnh lao tại Viện Lao vàBệnh phổi Trung ương nhận thấy LMN ở người lớn chiếm 12% trong các thểlao ngoài phổi và đứng hàng thứ tư trong tổng số bệnh nhân lao vào điều trịtại Viện Lao và Bệnh Phổi [15] Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn ĐìnhHường và CS (1991) LMN người lớn vào điều trị tại Viện Lao và Bệnh Phổi

có xu hướng gia tăng, tỉ lệ tử vong do LMN người lớn 27,16% [16] HoàngLong Phát (1993) với nghiên cứu về tình hình và đặc điểm tử vong tại viện lao

và bệnh phổi nhận thấy tử vong do LMN có chiều hướng gia tăng: Từ năm 1980

- 1985 chiếm 19%, từ 1985 - 1990 chiếm 21,1% và năm 1992 chiếm 41,89%[17] Kết quả nghiên cứu của Ngô Ngọc Am (1997) cho thấy lứa tuổi mắc bệnhcao 31 – 40 tuổi, thời gian phát hiện bệnh muộn 55,9% được chẩn đoán sau 2tuần – 2 tháng, khi vào viện 70 % ở giai đoạn II, III [3] Năm 2000, NguyễnThị Diễm Hồng với nghiên cứu áp dụng kỹ thuật PCR và ELISA trong chẩnđoán LMN ở người lớn cho thấy độ nhạy của PCR là 72,7%, của ELISA là56.8%, độ đặc hiệu của PCR là 91,7%, Của ELISA là 90.4% và cao hơn hẳncác biện pháp cổ điển như soi kính, nuôi cấy [18] Tác giả Nguyễn Thị Hà(2009) khi nghiên cứu về LMN người lớn theo giai đoạn bệnh chỉ ra bệnhnhân LMN vào viện ở giai đoạn III còn chiếm đến 23%, tỷ lệ tìm thấy vikhuẩn lao khi tổng hợp 3 phương pháp (soi trực tiếp 0,8%, PCR 24,8%,MGIT 30,6%) [19]

Các tác giả nghiên cứu LMN đều nhận xét người lớn trong lứa tuổi laođộng hay mắc LMN

1.1.2 Nghiên cứu bệnh nhân lao màng não theo giai đoạn bệnh

* Trên thế giới

Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1948) đã đưa ra tiêu chuẩn phân chiagiai đoạn lâm sàng của LMN gồm 3 giai đoạn I, II, III dựa theo dấu hiệuchính là tri giác của người bệnh [20] Nhưng gần đây các giai đoạn lâm sàngcủa LMN mới được một số tác giả quan tâm nghiên cứu Nghiên cứu củaAsoub (1998) nhận thấy 25% bệnh nhân LMN được chẩn đoán ở giai đoạn I,55% ở giai đoạn II, 20% ở giai đoạn III, tử vong 75% ở giai đoạn III [21].Sengoz G (2005) nghiên cứu 82 ca LMN ở Thổ Nhĩ Kỳ nhận thấy 28% bệnh

nhân vào viện ở giai đoạn I, 59% ở giai đoạn II, 23% ở giai đoạn III, diễn biếncủa bệnh liên quan đến giai đoạn lâm sàng, chẩn đoán và điều trị ở giai đoạnsớm giúp giảm tỉ lệ tử vong và di chứng cho người bệnh [22] Nghiên cứucủa Bemer P (2005) cho thấy nguy cơ tử vong của bệnh nhân LMN ở giaiđoạn III cao gấp 4,5 lần ở giai đoạn I,II [23] Arangzeb ( 2008) nghiên cứu

về hình ảnh x – quang phổi của bệnh nhân LMN nhận thấy tổn thương ở phổigặp trong 30% các trường hợp và có liên quan chặt chẽ đến giai đoạn lâmsàng, Tỉ lệ tổn thương phổi tỉ lệ thuận với giai đoạn bệnh: 16,7% ở giai đoạn

I, 40% ở giai đoạn II và 43,3% ở giai đoạn III Các nghiên cứu đều nhận thấykhông có tử vong và rất ít di chứng ở giai đoạn I, giai đoạn III tỉ lệ tử vongcao và di chứng nặng nề [24] Việc phát hiện và chẩn đoán bệnh ở giai đoạn Ikhi bệnh nhân còn hoàn toàn tỉnh táo là rất quan trọng giúp giảm tỉ lệ tử vong và

di chứng cho người bệnh

* Tại Việt Nam

Ở nước ta rất ít có nghiên cứu về các giai đoạn lâm sàng của LMN PhạmThị Thái Hà (2001) với nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vàhiệu quả chẩn đoán LMN ở người lớn giai đoạn I, II của các kỹ thuật PCR,ELISA nhận thấy: 40,9% bệnh nhân LMN vào viện ở giai đoạn I, 59,1% vàoviện ở giai đoạn II, tử vong ở giai đoạn II là 4,5%, tác giả cũng đưa ra nhậnxét nếu chẩn đoán được LMN ở giai đoạn I, II và điều trị ngay khi phát hiệnbệnh sẽ hạn chế được tử vong và di chứng cho người bệnh [25]

1.2 Cơ chế bệnh sinh của lao màng não

Theo quan niệm chung LMN là một thể lao thứ phát Đối chiếu với cơchế gây bệnh của Ranke (1916) bệnh lao tiến triển qua 3 giai đoạn thì laomàng não ở giai đoạn 2 Ngày nay theo quan niệm bệnh lao phát triển qua 2giai đoạn thì LMN ở giai đoạn 2 [26]

- Giai đoạn I: (nhiễm lao)

Người chưa bao giờ tiếp xúc với vi khuẩn lao hít phải các hạt bụi cóchứa 1 hay 2 vi khuẩn lao sống, những hạt nhỏ này theo luồng khí thở vào tậnphế nang Tại phế nang các vi khuẩn này bị thực bào bởi đại thực bào phếnang và các tế bào thực bào khác Những vi khuẩn có độc lực cao hay bị thựcbào bởi những đại thực bào kém hoạt động thì chúng nhân lên trong chính cácđại thực bào đó và gây ra tổn thương lao đặc hiệu gọi là “săng sơ nhiễm”.Các tổn thương có thể diễn biến theo hướng tốt đó là tổn thương có thể

xơ hoá hoặc vôi hoá Ngược lại tổn thương có thể diễn biến theo chiều hướngxấu, chất bã đậu hoá lỏng và nếu thông với phế quản sẽ thoát ra ngoài tạothành hang lao Vi khuẩn lao lan theo đường bạch huyết tới hạch rốn phổi,hạch trung thất và gây tổn thương lao ở đó

Tổn thương tiên phát bị hoại tử bã đậu hoá, được bao bọc bởi một vỏ xơ, vikhuẩn lao vẫn tồn tại nhưng không hoạt động Sau đó tổn thương có thể thànhsẹo, xơ hoá vĩnh viễn không hoạt động hoặc tổn thương tạm thời ổn định

Vi khuẩn lao lần đầu tiên xâm nhập vào cơ thể trong phần lớn các trườnghợp chỉ gây ra những biến đổi về mặt sinh vật học Trong giai đoạn này cơthể hình thành dị ứng và miễn dịch chống vi khuẩn lao (phản ứngTuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính) [27] Khi chưa có đại dịchHIV/AIDS khoảng 90% tiến triển lành tính không có biểu hiện lâm sàng và

x – quang, 10% có biểu hiện lâm sàng và x - quang cấp tính xảy ra sau mộtthời gian chuyển phản ứng Tuberculin Khi nhiễm lao phối hợp với HIV thìkhả năng chuyển thành bệnh lao tăng gấp nhiều lần so với các trường hợpchỉ có nhiễm lao [28]

- Giai đoạn II: ( Bệnh lao )

Vi khuẩn lao gây ra LMN bằng 2 cơ chế sau:

+ Từ một sơ nhiễm lao cũ mà các tổn thương chưa hết vi khuẩn lao nayhoạt động trở lại lan tràn theo đường máu, đường bạch huyết vào màng não

hoặc các tổn thương ở đám rối màng mạch làm lan toả vi khuẩn lao TheoRich và CS (1933) thì những ổ lao ở sát màng não là căn nguyên gây ra LMN.

Vi khuẩn lao từ các ổ lao này dò vào màng não hoặc lan tràn theo đường máugây ra LMN

+ Cơ thể tái nhiễm vi khuẩn lao: LMN xuất hiện muộn, đơn thuần Tuỳmật độ ô nhiễm của môi trường xung quanh mà sự tái nhiễm có thể khácnhau Trong đa số các trường hợp nếu đã được tiêm chủng BCG hay đã có sơnhiễm lao thì cơ thể có khả năng chống lại sự tái nhiễm này Nhưng trong một

số trường hợpdo sức đề kháng của cơ thể giảm sút vi khuẩn lao lan tràn theođường phế nang, mạch máu hay đường bạch huyết gây ra lao nhiều bộ phậntrong đó có LMN Vì vậy LMN được coi là một thể lao cấp tính [8]

Theo Rich và CS (1933) những ổ lao nằm sát màng não là nguyên nhângây ra lao màng não vì người ta thấy có những ổ bã đậu nằm kề màng não đã

vỡ vào dịch não tuỷ Cơ chế này giải thích được nhiều hiện tượng bệnh lý [8],[29]: sự phối hợp giữa lao màng não và lao kê, một mặt người ta thấy cónhững ổ lao Rich phối hợp với những nốt kê ở phổi, mặt khác LMN xuất hiệnnhư là thứ phát do một nốt lao vỡ vào tĩnh mạch của màng mềm não Các thểlao bán cấp của trục thần kinh phối hợp với lao kê mà không có sự thay đổi củadịch não tuỷ có thể là một trong những biểu hiện lâm sàng khác của những ổ lao

ở não Những phản ứng màng não của Lincoln không có vi khuẩn lao trong dịchnão tuỷ tương ứng với những thể lao ở não không vỡ vào màng não Như vậy từmột tổn thương lao trong cơ thể màng não bị lao qua trung gian là những ổ bãđậu ở não Những ổ này có trước LMN và được hình thành do lan toả bằngđường máu [8]

1.3 Giải phẫu bệnh của lao màng não

1.3.1 Thể lan rộng

* Đại thể

Quan sát về đại thể thường thấy có sự phối hợp giữa tổn thương ở màngnão và não

- Ở màng não có các hạt lao, đám loét bã đậu tập trung chủ yếu ở đáynão, chéo thị giác Các hạt lao màu trắng, xám, tròn, kích thước 3 - 5 mm,nhẵn chắc, cắt ngang ở giữa có chất bã đậu Đối với lao màng não mới còn cóthêm hiện tượng phù nề, sung huyết Trong lao màng não cũ có thể thấy màngnão dày, trắng, đôi khi có vách ngăn trong ống tuỷ, các não thất ứ nước giãnrộng, thần kinh thị giác có thể bị teo và các dây thần kinh sọ bị chèn ép bởicác tổ chức xơ của màng não.

- Tổn thương ở não là những hạt lao phân bố dọc theo mạch máu vànhững ổ hoại tử bã đậu trong não

1.3.2 Thể khu trú:(Có 2 thể)

* Mảng màng não

Đường kính khoảng vài centimet, dày 2-3 mm Lúc đầu mảng có màuvàng nhạt, cuối thời kỳ tiến triển có màu xám nhạt và trở nên xơ cứng Mảngmàng não thường xuất hiện ở vùng hồi trán và hồi đỉnh, chủ yếu gặp ở ngườilớn Về mặt vi thể mảng là một đám những nang lao nằm giữa những tổ chứcliên kết

* U lao

Có một hoặc nhiều u lao ở đại não hoặc tiểu não U thường ở nông Đó

là một khối chất bã đậu ở trung tâm, được bao bọc bởi một vùng xơ và huyếtquản, có phản ứng của dây thần kinh đệm [29]

1.4 Biểu hiện lâm sàng bệnh lao màng não người lớn

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của LMN rất phức tạp và đa dạng, tuỳ theo thờigian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng có thể nghèo nàn hoặc đầy đủphong phú Trên thực tế Lâm sàng LMN bao gồm nhiều thể khác nhau làmcho chẩn đoán bệnh gặp không ít khó khăn, dễ nhầm lẫn [4] Viêm màng não

do lao điển hình khởi đầu âm ỉ, thời gian xuất hiện các triệu chứng đầu tiênđến khi chẩn đoán thường 10 – 14 ngày, cá biệt có trường hợp tới 10 tháng[23] Bệnh cảnh của LMN nằm trong bệnh cảnh của viêm màng não nóichung là hội chứng do màng não bị viêm sinh ra (bao gồm: hội chứng nhiễmtrùng, hội chứng màng não, triệu chứng của dây thần kinh sọ não và tuỷ sống

bị kích thích) và triệu chứng do đại não bị kích thích hay ức chế

Thể LMN kinh điển là thể hay gặp nhất, trước đây được coi là đặc thùtrong LMN ở trẻ em, ngày nay có xu hướng phổ biến ở cả người lớn

* Tiền triệu

Các triệu chứng không rõ ràng, thường do hồi cứu lại mà biết, có thểdiễn biến trong một thời gian ngắn hoặc nhiều ngày Có các biểu hiện như sốtnhẹ, kém ăn, mệt mỏi, người gầy sút, thay đổi tính tình (cáu gắt, lãnh đạm),rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tập trung…[4]

- Suy giảm toàn trạng: Mệt mỏi, kém ăn, gầy sút là dấu hiệu thường cótrong nhiễm lao, song tồn tại bệnh lao ở những bệnh nhân có bề ngoài khoẻmạnh cũng không loại trừ.

- Đau đầu là triệu chứng thường gặp: Có thể đau khu trú hay lan toả, liêntục hay thành cơn, âm ỉ hay dữ dội và thường tăng lên khi có những kích thíchtiếng động hoặc ánh sáng Triệu chứng này thường kết hợp với tình trạng tăngtrương lực cơ làm bệnh nhân hay nằm ở tư thế đặc biệt: nằm co người, quaymặt vào bóng tối Đau đầu do các đầu dây thần kinh ở màng nuôi bị kích thích

và do áp lực nội sọ tăng kích thích các dây thần kinh cảm thụ của màng não.Đau đầu gặp trong 90,7% các trường hợp [14], [29]

- Nôn do dây thần kinh phế vị và các nhánh của dây thần kinh đó nằm ởđáy não thất IV bị kích thích, hoặc do sự kích thích của trung tâm nôn ở thânnão Nôn với đặc điểm nôn tự nhiên, nôn vọt, không liên quan tới bữa ăn

- Rối loạn tiêu hoá: Thường là táo bón ở người lớn, cần phân biệt với đingoài ít do chán ăn Trẻ em có thể tiêu chảy

- Rối loạn ý thức ở các mức độ từ nhẹ đến nặng: Hay quên, nói lẫn, mấtđịnh hướng về không gian và thời gian, mê sảng, hôn mê Hôn mê sâu có thểsảy ra sau các đợt hôn mê hoặc là hậu quả của một tai biến mạch máu não haymột thiểu năng oxy não

- Cơn co giật: Nếu trong quá trình diễn biến của bệnh xuất hiện cơn cogiật phải nghĩ đến do thiếu oxy, giảm Na+ hay phù nề não Khi có co giật cục

bộ có thể tổn thương vỏ não hay vùng dưới vỏ

- Dấu hiệu màng não: khám thấy cổ cứng, Kernig dương tính, vạch màngnão dương tính, tăng mẫn cảm ngoài da, tăng phản xạ gân xương…[31] Sở dĩ

có dấu hiệu này là do gốc dây thần kinh ở tuỷ và sọ não bị kích thích, áp lựcnội sọ tăng, trương lực cơ tăng và sức co cơ ở cổ, lưng, bắp tăng [32]

- Liệt dây thần kinh sọ não: Rối loạn vận nhãn, có thể xuất hiện đồng tửhai bên không đều hoặc thay đổi phản xạ với ánh sáng, sụt mi (tổn thương dâyIII, IV), Liệt mặt (tổn thương dây VII), nuốt nghẹn…Những dấu hiệu này gợi

ý đến tổn thương màng não ở nền sọ

- Liệt nửa người: Thường xuất hiện đột ngột, đôi khi diễn ra từ từ gâykhó khăn cho chẩn đoán Đầu tiên có thể liệt một chi tương ứng với một nhũnnão nông, liệt toàn bộ nửa người kèm theo cấm khẩu trong trường hợp nhũnnão sâu và rộng Kiểm chứng về giải phẫu không phải luôn luôn phát hiệnđược tổn thương mạch máu được coi là nguyên nhân của các triệu chứng trên.Viêm màng não từng mảng có thể là nguyên nhân của bại não khu trú, khi màchất xuất tiết ép vào bề mặt của màng não, tình huống này hiếm gặp Có thểgặp liệt 2 chân trong trường hợp tuỷ sống bị tổn thương

- Rối loạn cơ tròn: Có thể gặp bí đái, cầu bàng quang (+) hoặc tình trạngtiểu tiện không tự chủ [29]

- Rối loạn thần kinh chức năng: Thay đổi về nhịp thở, biến đổi về mạch,huyết áp dao động, có những cơn nóng bừng do rối loạn vận mạch cũng lànhững dấu hiệu của LMN [31]

Trong nhiều trường hợp có thể chỉ gặp hội chứng màng não đơn thuần,không có dấu hiệu liệt thần kinh sọ não [14], [29]

* Giai đoạn cuối

Bệnh nhân trong giai đoạn này nếu không được điều trị kịp thời hoặckhông đáp ứng với điều trị thường tử vong trong tình trang hôn mê sâu và suykiệt Những bệnh nhân sống sót thường có các di chứng về thần kinh và tâmthần như: thay đổi tính tình, thiểu năng trí tuệ, liệt vận động, động kinh, rốiloạn nội tiết do tổn thương vùng dưới đồi…[4]

Trên lâm sàng còn gặp các thể không điển hình gây không ít khó khăncho chẩn đoán Thể LMN ở người già triệu chứng thường kín đáo, chẩn đoán

thường muộn Thể toàn thân bệnh cảnh lâm sàng giống nhiễm khuẩn huyết.Thể tâm thần có các rối loạn tâm thần nổi trội, dễ nhầm với các bệnh tâm thầnkhác Thể giả u thường do các khối u lao khá lớn nằm ở vùng bán cầu hoặcdưới lều [4].

1.4.2 Phân chia giai đoạn lâm sàng lao màng não

* Theo phân loại cổ điển của hội đồng nghiên cứu y học Anh 1948 [20]

diễn biến lâm sàng của LMN được chia thành 3 giai đoạn:

- Giai đoạn I: Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, có dấu hiệu kích thích màngnão nhưng chưa có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Giai đoạn II: Bệnh nhân có rối loạn ý thức nhưng chưa có hôn mê, cóthể có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú hoặc liệt các dây thần kinh sọ não

- Giai đoạn III: Bệnh nhân có hôn mê, có thể liệt thần kinh khu trú hoặcliệt các dây thần kinh sọ não

* Theo Jose A.C.L 2004 [33] diễn biến lâm sàng của LMN được chiathành 3 giai đoạn:

- Giai đoạn I: biểu hiện các triệu chứng toàn thân là chính Có thể gặpmệt mỏi, chán ăn, gày sút, sốt nhẹ, thay đổi tính tình (cáu gắt hoặc lãnh đạm),rối loạn giấc ngủ, suy giảm năng lực học tập hoặc lao động Về tinh thần,bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo Có thể có triệu chứng kích thích màng não nhưđau đầu, buồn nôn và nôn

- Giai đoạn II: Biểu hiện rối loạn tinh thần nhẹ như nhầm lẫn, mất địnhhướng về không gian và thời gian, có hội chứng màng não như tam chứngmàng não (đau đầu, buồn nôn, nôn), có dấu hiệu cổ cứng, Kernig, vạch màngnão, có thể có liệt thần kinh khu trú hoặc liệt dây thần kinh sọ não

- Giai đoạn III: Rối loạn ý thức nặng nề người bệnh trong trạng thái mêsảng hoặc hôn mê, có thể kèm theo liệt thần kinh khu trú hoặc liệt dây thầnkinh sọ não

Cả hai cách phân loại trên thì dấu hiệu tri giác của người bệnh là quantrọng nhất để phân loại Các triệu chứng kèm theo ở từng giai đoạn có khácnhau tùy tác giả Ở nước ta rất ít tác giả đề cập đến các triệu chứng cụ thể ởtừng giai đoạn bệnh.

1.5 Cận lâm sàng của bệnh lao màng não

1.5.1 Xét nghiệm dịch não tuỷ

Đây là một xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán bệnh Do vậy mọi trườnghợp nghi lao màng não đều phải được chọc dò tuỷ sống lấy dịch não tuỷ càngsớm càng tốt Các biến đổi về dịch não tuỷ (DNT) có thể chậm hơn lâm sàng

Vì vậy có thể phải chọc dịch não tủy nhiều lần nếu cần thiết để xác định laomàng não nếu một vài lần chọc đầu tiên chưa có kết quả xác định [8]

* Màu sắc và áp lực

Đa số các trường hợp LMN áp lực DNT tăng, dịch trong không màu, đôikhi có màu vàng chanh do có nhiều albumin [29] DNT có thể đục do phảnứng tế bào mạnh DNT đục còn do ổ lao khu trú trên bề mặt của màng não vỡvào khoang dưới nhện [29] Theo Ngô Ngọc Am (1997) trong LMN người lớnDNT trong 35,3%, dịch vàng 55,8%, dịch đục 8,8%[3]

*Tính chất sinh hóa

- Protein trong DNT luôn tăng và thường có tăng không thật sự song

song với tế bào Mức tăng thường nằm trong khoảng 5,79 µmol/l – 28,98µmol/l,đặc biệt là xung quanh mức 14,49µmol/l [29], [34] Protein tăng cao và kéo dàitrong điều trị biểu hiện một tiên lượng không tốt [29], [35]

- Lượng đường trong DNT thường giảm ở mức 1,39µmol/l -1,94µmol/l,không đặc hiệu Một số ít trường hợp nhất là ở giai đoạn sớm không giảm,những trường hợp nặng thường giảm nhiều [4]

- Lượng muối trong DNT giảm không thường xuyên và có giá trị thamkhảo trong chẩn đoán [4]

- Phản ứng Pandy dương tính trong hầu hết các trường hợp

* Xét nghiệm vi khuẩn lao trong DNT

Chẩn đoán LMN nếu tìm thấy vi khuẩn lao trong DNT là tiêu chuẩnvàng Để có kết quả dương tính cao nên chọc dò tuỷ sống nhiều lần, lấy DNT

ba lần cách nhau 12h trước khi bắt đầu điều trị để làm xét nghiệm thì cho kếtquả xét nghiệm vi khẩn lao dương tính cao hơn [29] Áp dụng phương phápsoi thuần nhất kết quả còn rất thấp từ 0 – 4% [18],[36] Phương pháp nuôi cấy

có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn và có thể làm kháng sinh đồ hỗ trợ chođiều trị nhưng thời gian cho kết quả lâu không đáp ứng được yêu cầu chẩnđoán sớm của LMN Hiện nay áp dụng các kỹ thuật Gen- Xpert, Hain test có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao, thời gian cho kết quả nhanh nên giúp chẩn đoánsớm LMN và còn cho biết tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn lao

1.5.2 X - quang

* Chụp x - quang phổi

Chụp x – quang phổi rất cần thiết trong chẩn đoán LMN ở người lớn Cóthể thấy những dấu hiệu tổn thương như: Thâm nhiễm, nốt, xơ, hang, tràndịch màng phổi hoặc lao kê, tổn thương chiếm 30 – 70% tổng số mắc LMN ởngười lớn [29], [20], [35]

* Chụp cắt lớp vi tính sọ não

Chụp cắt lớp vi tính sọ não cũng rất có giá trị trong chẩn đoán LMN,đặc biệt ở những bệnh nhân không có tổn thương phổi trên x – quang thường.Chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể phát hiện các tổn thương ở đáy não, ổ nhồi

máu não, giãn não thất, u não [21] Võ Hiếu Thành (2009), Nghiên cứ 21bệnh nhân lao màng não có trực khuẩn lao trong dịch não tủy kết quả chothấy: hình ảnh nhồi máu não 15%, củ lao 26%, não úng thủy 8% [37].

1.5.3 Phản ứng Mantoux

Kết quả phản ứng Mantoux dương tính cho phép khẳng định bệnh nhân đãnhiễm lao Kết quả âm tính chưa loại trừ được bệnh lao vì khi cơ thể ở trạng tháisuy kiệt, suy giảm miễn dịch phản ứng Mantoux có thể âm tính giả Hoàng Thái

và CS (1986) nghiên cứu tại Viện Lao và Bệnh Phổi về LMN ở người lớn chobiết phản ứng Mantoux dương tính 51%, âm tính 49% [30]

1.5.4 Xét nghiệm công thức máu

Biểu hiện một tình trạng nhiễm trùng với số lượng bạch cầu thường tăng,nhìn chung không đặc hiệu

1.5.5.Điện giải đồ

Giai đoạn đầu chưa có thay đổi gì nhiều, giai đoạn sau thường có rốiloạn điện giải nặng nề do bệnh nhân nôn nhiều, hội chứng tăng tiết ADHbất thường

1.5.6 Xét nghiệm đờm

Xét nghiệm đờm có thể phát hiện AFB (+) khi LMN phối hợp với lao phổi Các xét nghiệm cận lâm sàng LMN ở nước ta cũng thường được nghiêncứu gộp ở tất cả 3 giai đoạn của bệnh, hầu như chưa có tài liệu nào mô tả kếtquả các xét nghiệm ở từng giai đoạn của bệnh cũng như mối liên quan giữakết quả một số xét nghiệm với giai đoạn của bệnh

1.6 Chẩn đoán lao màng não

1.6.1 Trên thế giới

* Tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng não: Theo thang điểm chẩn đoán laomàng não của Marais S, Lancet 2010 [38]

- Tiêu chuẩn lâm sàng viêm màng não: Các triệu chứng và dấu hiệu củaviêm màng não bao gồm 1 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau: Đau đầu, thayđổi tính tình, nôn, sốt, cổ cứng, co giật, suy giảm về thần kinh trung ương, rốiloạn ý thức, hoặc hôn mê

Tiền sử có tiếp xúc với với bệnh nhân lao phổi hoặc

Mantoux, IGRA (+) (áp dụng cho trẻ <10 tuổi) 2

Dấu hiệu thần kinh khu trú (loại trừ liệt thần kinh sọ não) 1

Tiêu chuẩn dịch não tủy

Tăng tỷ trọng vùng nền sọ khi không có thuốc cản quang 2

Bằng chứng về lao ở cơ quan khác

Xquang phổi có tổn thương nghi lao/ tổn thương do lao 2/4

CT/MRI/Ultrasound bằng chứng lao ngoài hệ thống thần

Có vi khuẩn lao trong bệnh phẩm từ các cơ quan khác 4

- Chẩn đoán xác định: có 1 trong hai tiêu chuẩn sau:

+ Có các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của viêm màng não + bằngchứng vi khuẩn trong dịch não tủy (soi trực tiếp, nuôi cấy, sinh học phân tử)

+ Vi khuẩn từ mô bệnh, giải phẫu bệnh tổn thương phù hợp do lao cótriệu chứng lâm sàng và có thay đổi dịch não tủy

- Có thể lao màng não: Khi có triệu chứng lâm sàng của viêm màngnão và có tổng điểm 10 khi không có CĐHA CNS hoặc 12 khi có CĐHACNS Ít nhất phải có 2 điểm từ tiêu chuẩn dịch não tủy hoặc Tiêu chuẩn vềCĐHA CNS

- Có khả năng lao màng não Khi có triệu chứng lâm sàng của viêmmàng não và có tổng điểm 6-9 khi không có CĐHA CNS hoặc 6-11 khi cóCĐHA CNS

* Để chẩn đoán phân biệt lao màng não, viêm màng não mủ sử dụngthang điểm của Thwaites 2002 [39]

Độ nhạy: 99%; độ đặc hiệu: 93%

ĐiểmTuổi

≥ 36

< 36

20Bạch cầu trong máu (x10 3 /ml)

Đếm tb BC trong DNT

<760/mm3

Thời gian bị bệnh

< 6 ngày

Thời gian bị bệnh

No

≥ 15 000

< 15 000

40Thời gian bị bệnh (ngày)

% N trong DNT

≥ 75

< 75

40

Độ nhạy: 91%; độ đặc hiệu: 97%

* Tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng não: Theo MakW (1998) [40]

- Lâm sàng có hội chứng màng não, hội chứng nhiễm trùng

- Dịch não tủy có biến đổi về thành phần: protein > 0,5 g/l, tế bào >6 tếbào/ mm3

, phản ứng pandy (+)

- Có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch não tủy bằng một trong các kỹ thuật:Nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, PCR…

+ Có bằng chứng bệnh lao từ các cơ quan khác (phổi, hạch, cột sống…)+ Đáp ứng điều trị thuốc lao sau 1 tháng tấn công

- Nuôi cấy vi khuẩn ngoài lao âm tính trong dịch não tủy

1.6.2 Tại Việt Nam

Chẩn đoán lao màng thường dựa vào các yếu tố sau [1]:

- Có bệnh cảnh của viêm màng não (có thể kèm theo các triệu chứngthần kinh khác) xu hướng diễn biến mạn tính

- Có bằng chứng đang mắc, đã mắc lao, đặc biệt là tình trạng cấp tínhhoặc có những điều kiện dễ mắc lao

- Xét nghiệm dịch não tủy có rối loạn phù hợp với viêm màng não dolao với tính chất: màu vàng nhạt, albumin tăng, phản ứng pandy (+),

tế bào chủ yếu là tế bào lympho), đường, muối giảm

1.7 Các yếu tố thuận lợi dễ mắc lao màng não

1.7.1 Nguồn lây

Nguồn lây là một trong những yếu tố thuận lợi rất quan trọng tác độngđến sự mắc các thể lao nói chung trong đó có lao màng não Người thầy thuốclam sàng muốn chẩn đoán lao màng não cần hỏi kỹ bệnh nhân về nguồn lây.Bệnh nhân càng trẻ càng dễ phát hiện nhất là trẻ còn bú [20], [29], [35]

Theo Lê Ngọc Hưng và CS (1992) 20,7% bệnh nhân lao màng não cónguồn lây trực tiếp [41] Nozaki H (1996) cho biết 10% bệnh nhân lao màngnão có tiếp xúc với người trong gia đình mắc lao [42]

1.7.2 Tiền sử bệnh lao

Bệnh nhân mắc lao màng não phải tìm hiểu kỹ có thể đã mắc lao sơnhiễm Đối với bệnh nhân lao phổi cũ phải khai thác được công thức và thờigian điều trị trước đây cũng như tình trạng của bệnh hiện tại [29] Theo NgôNgọc Am (1997) Lao màng não ở bệnh nhân đang mắc lao phổi chiếm 32,4%[3] Nozaki H (1996) cho biết 40% bệnh nhân lao màng não có tiền sử lao [42]

1.7.3 Vấn đề cơ địa và thể trạng

Lao màng não cũng như các thể lao khác hay phát sinh từ người có thểtrạng suy yếu, nghiện rượu, đái tháo đường, suy dinh dưỡng, sau mắc cácbệnh như sởi, ho gà, đời sống thấp kém, đói nghèo, thai nghén, HIV/AIDS[29], [20] Suy dinh dưỡng và nhiễm khuẩn đã tạo thành vòng xoắn bệnh lý.Suy dinh dưỡng làm thay đổi khả năng tính nhạy cảm đối với nhiễm khuẩn,ngược lại nhiễm khuẩn dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng Sự teo đét tổ chứclympho bào lan rộng và gần 50% tế bào T và CD4 làm rối loạn sâu sắc miệndịch tế bào [43] Theo Anne H và CS (1996) 60% bệnh nhân LMN có lienquan đến yếu tố cơ địa vầ thể trạng, theo tác giả cần tiến hành chọc dò ốngsống ở những bệnh nhân nghi ngờ LMH để chẩn đoán sớm [35] Ngô Ngọc

Am (1997) nhận thấy LMN sau đẻ chiếm 2,9% sau các bệnh nội khoa khác

[3] Nghiên cứu của Karstaedt A.S (1998) 69,6% LMN nhiễm HIV ở ngườilớn [44] Một số tác giả nghiên cứu LMN người lớn tại Mỹ cho biết tỷ lệLMN nhiễm HIV dao động trong khoảng 35 đến 65 các trường hợp [20], [35].Trong những năm gần đây tình trạng suy giảm miễn dịch liên quan tới nhiễmHIV, sự di chuyển của những người nhập cư cũng là những yếu tố quan trọng

là những vi khuẩn vẫn sống và phát triển được ở môi trường có nồng độ thuốclao mà vi khuẩn lao không kháng thuốc, không sinh sản, phát triển được [46]

1.8.2 Cơ chế kháng thuốc

Trong lịch sử nghiên cứu kháng thuốc của vi khuẩn lao luôn tồn tại 2 giảthuyết giải thích cơ chế kháng thuốc [46]:

- Thuyết thích ứng: giả thuyết này cho rằng vi khuẩn lao cũng như mọi

vi khuẩn khác có khả năng thích ứng với sự thay đổi môi trường bên ngoài.Thuốc chống lao như là một môi trường bên ngoài khiến cho vi khuẩn phảidần thích nghi để tồn tại

- Thuyết đột biến gen: giả thuyết này cho rằng trong quá trình nhân lêncủa vi khuẩn lao đã xuất hiện đột biến gen ngẫu nhiên của vi khuẩn, nhữnggen này mã hóa cho việc tổng hợp protein (hoặc enzym) giúp cho hoạt độngchuyển hóa bình thường của vi khuẩn Các protein (hoặc enzym) này là mụctiêu tấn công của các thuốc chống lao Như vậy khi có hiện tượng đột biếngen này xảy ra thì các protein (hoặc enzym) không được tổng hợp nên các

thuốc chống lao không có tác dụng đối với cơ thể vi khuẩn nữa Khi vi khuẩnlao phát triển trong môi trường không có thuốc kháng sinh, những vi khuẩnđột biến kháng thuốc bị lấn át bởi một lượng lớn vi khuẩn nhạy cảm Khi cómặt của thuốc kháng sinh sẽ tiêu diệt các vi khuẩn nhạy cảm tạo điều kiệnthuận lợi cho những vi khuẩn đột biến kháng thuốc phát triển và trở thành chủyếu Đột biến kháng thuốc xuất hiện với tỉ lệ nhất định đối với từng loại thuốcnhư 10-8 đối với Rifampicin (RMP), 10-6 đối với Isoniazid (INH), Pyrazinamid(PZA), Streptomycin (SM) Khi lượng vi khuẩn càng nhiều, khả năng độtbiến của vi khuẩn càng lớn.

Thuyết đột biến gen này ngày càng được nhiều người công nhận hơn.Bằng các nghiên cứu sinh học phân tử người ta đã chỉ ra rằng các gen mà vikhuẩn đã đột biến ở những chủng vi khuẩn đã kháng lại một số thuốc chốnglao, như là ở những vi khuẩn kháng Rifampicin đột biến xảy ra ở gen rpoB mãhóa tổng hợp ARN polymerase, kháng Isonizid đột biến ở các gen Kat G, inh

A, ahp C; kháng Streptomycin đột biến ở các gen rr S, rps L; khángPyrazinamid đột biến gen pnc A; kháng Ethambutol (EMB) đột biến gen embB; kháng Quinolon đột biến gen gyr A [47], [48] Các gen đột biến đã làmgiảm thẩm thấu thuốc lao qua màng tế bào vi khuẩn, làm giảm hoặc mất kếtdính thuốc lao vào cơ thể vi khuẩn, làm mất enzym đóng vai trò hoạt hóathuốc [46]

1.8.3 Phân loại lao phổi kháng thuốc

Dựa theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới và các phân loại nàykhông loại trừ lẫn nhau [49]:

- Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc lao hàng một khácRifampicin

- Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc lao hàng một trở lên màkhông cùng đồng thời kháng với Isoniazid và Rifampicin

- Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao làIsoniazid và Rifampicin

- Tiền siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốcnào thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc hàng haidạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin)

- Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nàothuộc nhóm Fluoroquinolone và với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạngtiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin)

- Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc không khángthêm với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, khángnhiều thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc)

1.8.4 Các xét nghiệm xác định tính kháng thuốc của vi khuẩn lao

Kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên môi trường đặc

- Định nghĩa: Kháng sinh đồ theo phương pháp tỉ lệ xác định tỉ lệ vikhuẩn lao kháng với từng thuốc bằng cách tính tỉ lệ phần trăm giữa số lượngkhuẩn lạc lao sinh trưởng trên môi trường đặc LJ (Lowenstein-Jensen) cóchứa thuốc so với số lượng khuẩn lạc lao sinh trưởng trên môi trường LJkhông chứa thuốc Khi tỉ lệ này bằng hoặc lớn hơn tỉ lệ giới hạn (ngưỡngkháng) nghĩa là vi khuẩn kháng thuốc

- Nguyên lí: Huyền dịch vi khuẩn được pha loãng bậc hai và cấy vào môitrường không thuốc và môi trường có thuốc lao theo nồng độ xác định Tính tỉ

lệ phần trăm giữa số lượng khuẩn lạc mọc trên môi trường có thuốc và môitrường không có thuốc Xác định sự kháng của vi khuẩn lao với từng loạithuốc bằng cách so tỉ lệ trên với ngưỡng kháng: nếu trên hoặc bằng ngưỡngkháng là vi khuẩn kháng thuốc; dưới ngưỡng là vi khuẩn nhạy cảm

Kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên môi trường lỏng bằng hệ thống MGIT

BACTEC Định nghĩa: hệ thống BACTECBACTEC MGIT là hệ thống máy nuôi cấy vàphát hiện tự động sự phát triển của vi khuẩn lao khi cấy trên môi trườngMGIT Kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên hệ thống BACTEC-MGIT được máyđọc kết quả tự động, trong vòng 4-13 ngày từ mẫu cấy dương tính Hiện nay

có kháng sinh đồ SIRE và PZA

- Nguyên lý: hệ thống MGIT-BACTEC giám sát liên tục sự phát quangcủa tuýp cấy dựa vào đơn vị sinh trưởng (GU) Kết quả KSĐ được báo cáotrong 4-13 ngày khi tuýp chứng đạt 400 GU dựa trên so sánh định lượng sựphát triển của M.tuberculosis trong tuýp chứng và các tuýp có thuốc

+ Tuýp có thuốc GU <100 là nhạy cảm

+ Tuýp có thuốc GU ≥100 là kháng thuốc

Chẩn đoán vi khuẩn lao đa kháng bằng kĩ thuật MTBDRplus

Kit Genotype MTBDRplus (Hain Lifesciences) dựa trên công nghệ DNASTRIP cho phép xác định vi khuẩn lao và tính kháng Rifampicin, Isoniazidtrực tiếp từ mẫu bệnh phẩm đờm AFB dương tính hoặc từ chủng nuôi cấy trênmôi trường lỏng/đặc

Kỹ thuật Genotype MTBDRplus dựa trên công nghệ LPA (Line probeassay) bao gồm kĩ thuật nhân gen PCR và gắn kết các đoạn gen sau khi đươcnhân lên vào màng lai (STRIP) đã gắn sẵn các mẫu dò chuyên biệt(oligonucleotid probes) Mẫu dò cho phép xác định vi khuẩn lao có thể liênkết đặc hiệu với các đoạn gen được nhân lên từ các loài thuộc nhóm này.Tính kháng Rifampicin có thể phát hiện trong hầu hết các đột biến quantrọng của gen rpoB (mã hóa cho tiểu phần β của RNA polymerase) Tínhkháng Isoniazid ở mức độ cao trên gen Kat G (gen mã hóa cho enzymcatalase – peroxydase); ở mức độ thấp trên vùng khởi động của gen inhA (mãhóa cho một NADH enoyl ACP reductase)

Hình 1.1 Các băng tín hiệu trên thanh STRIP Chẩn đoán nhanh vi khuẩn lao và đột biến kháng Rifampicin trên GeneXpert MTB/RIF

- Mục đích: GeneXpert MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, California) làmột hệ thống đóng, tự động hoàn toàn nhằm xác định vi khuẩn lao và genkháng Rifampicin trực tiếp từ bệnh phẩm Trong đó có một bộ phận(Cartridge) chứa tất cả các bước từ tách chiết DNA, chạy phản ứng nhân genđặc hiệu (PCR) của vi khuẩn lao và đột biến kháng thuốc Rifampicin từ mẫubệnh phẩm sau thời gian 2 tiếng Máy trả kết quả kép: cùng một kết quả chobiết bệnh phẩm có vi khuẩn lao hay không và vi khuẩn lao có khángrifampicin hay không

- Nguyên lí: xét nghiệm geneXpert MBT/RIF được thiết kế để nhân đoạntrình tự 192bp của gene rpoB trên vi khuẩn lao bằng phản ứng PCR Trình tựcác đoạn mồi và 5 mẫu dò được thiết kế đặc biệt để có khả năng phát hiện độtbiến cao nhất và đảm bảo chắc chắn xác định được vùng thường xuyên xảy ra

đột biến chứa 81 bp Mẫu dò huỳnh quang chứa trình tự có thể cặp đôi vớiAND của chủng hoang dại Chỉ cần một mẫu dò không bắt cặp là dấu hiệu cóđột biến kháng Rif.

Đồng thời, hệ thống này có hai đối chứng nội tại bao gồm: SPC (đốichứng của quá trình xử lý mẫu) có thành phần là bào tử của vi khuẩn Bacillusglobigii SPC nhằm đảm bảo quá trình xử lí mẫu của Cartridge Một đốichứng khác là PCC (Đối chứng kiểm tra mẫu dò) xác định các chất đã đượchydrat hóa, tuýp PCR trong Cartridge đầy, mẫu dò toàn vẹn và thuốc nhuộm

ổn định Hai đối chứng này sẽ làm tăng độ tin cậy của kết quả

1.8.5 Ý nghĩa của sự kháng thuốc trong lâm sàng.

Theo TCYTTG, tỷ lệ kháng thuốc tiên phát ở bệnh nhân lao mới thườngthấp và ít ảnh hưởng đến kết quả điều trị của những công thức điều trịchuaane của HHCLQT có phối hợp 4 loại thuốc trong giai đoạn tấn công.Trong khi đó kháng thuốc mắc phải là một nguyên nhân quan trọng làmhạn chế kết quả điều trị bệnh nhân lao, thậm chí điều trị không kết quả.Nguyên nhân dẫn tới kháng thuốc thứ phát có thể do thầy thuốc (như khôngphối hợp đủ thuốc, liều lượng thuốc không đủ …) hoặc do bệnh nhân (bỏ

dở diều trị …) [50]

Đa kháng thuốc thường gặp ở bệnh nhân chữa lao không kết quả, bệnhlao phổi mãn tính, bệnh lao kết hợp với HIV/AIDS Đây là một trong nhữngnguyên nhân làm cho bệnh lao thêm trầm trọng và là những nguồn lây nguyhiểm làm lây truyền những chủng vi khuẩn nguồn lao kháng thuốc trong cộngđồng Trong lâm sàng cũng cần chú ý tới hiện tượng kháng thuốc chéo của vikhuẩn đối với một số thuốc để không thay một thuốc (khi điều trị thất bại)bằng một thuốc khác mà giữa chúng có hiện tượng kháng chéo [51]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán laomàng não

- Điều trị tại bệnh viện Phổi trung ương

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2016 đến 6/ 2018

2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

*Tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng não: Theo MakW (1998) [40]

- Lâm sàng có hội chứng màng não, hội chứng nhiễm trùng

- Dịch não tủy có biến đổi về thành phần: protein > 0,5 g/l, tế bào >6 tếbào/ mm3

, phản ứng pandy (+)

- Có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch não tủy bằng một trong các kỹ thuật:Nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, PCR, GenXpert

+ Có bằng chứng bệnh lao từ các cơ quan khác (phổi, hạch, cột sống…)+ Đáp ứng điều trị thuốc lao sau 1 tháng tấn công

- Nuôi cấy vi khuẩn ngoài lao âm tính trong dịch não tủy

* Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn lao màng não khi bệnh nhân vào viện:Dựa vào tri giác người bệnh theo phân loại của Jose A.C.L (2004) [33]

- Giai đoạn I: Tri giác hoàn toàn tỉnh táo

- Giai đoạn II: Biểu hiện rối loạn tinh thần nhẹ (nhầm lẫn, mất địnhhướng về không gian và thời gian)

- Giai đoạn III: Rối loạn tinh thần nặng (mê sảng hoặc hôn mê)

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân không hợp tác trong quá trình

nghiên cứu

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Nghiên cứu hồi cứu: Nghiên cứu hồ sơ bệnh nhân lao màng não đủ tiêuchuản chẩn đoán vào điều trị tại Bệnh viện Phổi trung ương từ tháng 6/2016 –8/ 2017

- Nghiên cứu tiến cứu: Nghiên cứu bệnh nhân lao màng não đủ tiêuchuẩn chẩn đoán vào điều trị tại Bệnh viện Phổi trung ương từ tháng 9/2017 –8/ 2017

2.4.2 Kỹ thuật chọn mẫu: Không sác xuất với mẫu thuận tiện

2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Đối với bệnh nhân hồi cứu: Học viên nghiên cứu các hồ sơ bệnh án đủtiêu chuẩn chẩn đoán vào điều trị tại Bệnh viện Phổi trung ương từ tháng6/2016 – 8/ 2017

- Đối với bệnh nhân tiến cứu: Học viên trực tiếp thăm khám bệnh nhân,theo dõi đến khi có chẩn đoán cuối cùng là lao màng não, thu thập các thôngtin liên quan đến vấn đề nghiên cứu ghi vào bệnh án nghiên cứu

2.5 Nội dung nghiên cứu

2.5.1 Nghiên cứu lâm sàng

- Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi

- Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới

- Thời gian chẩn đoán bệnh của ba giai đoạn: là thời gian từ khi bắt đầu

bị bệnh đến khi được chẩn đoán LMN

- Các triệu chứng lâm sàng chính ở ba giai đoạn bệnh

+ Triệu chứng toàn thân:

Nhiệt độ: Sốt nhẹ (nhiệt độ >370C - 380C), sốt vừa (nhiệt độ >380C

Hội chứng màng não: Cổ cứng, Kernig, vạch màng não, tăng cảmgiác đau, sợ ánh sáng, tăng phản xạ gân xương.

Liệt dây thần kinh sọ não: III, IV, VI, VII

Liệt thần kinh khu trú: Liệt 1/2 người, liệt 2 chi dưới

Các triệu chứng khác: Co giật, rối loạn cơ tròn, loét

2.5.2 Nghiên cứu cận lâm sàng

- Dịch não tuỷ ở ba giai đoạn

+ X - quang phổi chuẩn

+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não, MRI sọ não

- Công thức máu:

+ Số lượng hồng cầu

- Liên quan giữa mức độ sốt và số lượng bạch cầu.

- Liên quan giữa liệt 1/2 người và kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não

- Liên quan giữa xét nghiệm vi khuẩn lao và x- quang phổi

- Liên quan giữa xét nghiệm vi khuẩn lao và protein trong DNT

- Liên quan giữa xét nghiệm vi khuẩn lao và SLTB trong DNT

- Liên quan giữa nồng độ protein và số lượng tế bào trong DNT

2.5.4 Nghiên cứu yếu tố thuận lợi mắc lao màng não

- Những người đang mắc lao cấp theo đường máu (Lao kê)

- Đang mắc lao tiên phát được chẩn đoán muộn, điều trị bệnh không đúng

- Đang mắc lao nhiều bộ phận như lao đa màng, lao toàn thể…

- Nhiễm HIV/AIDS

- Những tình trạng giảm miễn dịch: tiểu đường, điều trị corticoid kéo dài,hóa chất, xạ trị, suy dinh dưỡng

2.5.5 Nghiên cứu về tính kháng thuốc của vi khuẩn lao

Bệnh nhân lao màng não được nuôi cấy dịch não tủy và/ hoặc nuôi cấyđờm, nuôi cấy các bệnh phẩm từ các tổn thương lao khác bằng phươngpháp…kết quả dương tính sẽ được làm kháng sinh đồ với các thuốc lao hàng Itrên môi trường đặc, lỏng

Nhận định kết quả, đọc kết quả: nhạy cảm, kháng với từng loại thuốc lao

2.6 Các kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu

2.6.1 Xét nghiệm công thức máu

Tiến hành tại khoa Huyết Học Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương.Mẫu máu lấy ngay khi bệnh nhân mới vào viện và được phân tích trên máySysmex XT 5000

Đánh giá kết quả bình thường, cao hơn bình thường, thấp hơn bình thườngtheo các chỉ số huyết học của người Việt Nam bình thường [52] như sau:

- Số lượng hồng cầu: Nam : 4,2 ± 0,21 T/l

2.6.2 Xét nghiệm điện giải đồ

Xét nghiệm điện giải đồ được làm tại khoa Sinh hoá Bệnh viện Lao vàBệnh phổi Trung ương Đánh giá kết quả bằng cách so sánh với các giá trịbình thường [15] như sau:

* Các xét nghiệm tìm vi khuẩn lao được làm tại khoa Vi sinh Bệnh việnLao và Bệnh phổi Trung ương.

- Nhuộm soi trực tiếp: bệnh phẩm là đờm, dịch não tuỷ, các bệnh phẩmkhác được ly tâm lấy cặn sau đó nhuộm soi trực tiếp dưới kính hiển vi quanghọc (nhuộm Zielh – Nelsen) hoặc kính hiển vi huỳnh quang (nhuộm huỳnhquang) Đọc kết quả AFB (+), AFB (-)

- Nuôi cấy vi khuẩn lao theo 2 phương pháp: Nuôi cấy cổ điển và ápdụng kỹ thuật MGIT

+ Nuôi cấy cổ điển: Bệnh phẩmđờm, DNT nếu dịch trong > 2ml ly tâm

để lắng cặn, nếu ≤ 2ml không cần ly tâm rồi cấy vào môi trường đặc (môitrường Loweinstein – Jensen) Nếu dịch đục trước khi nuôi cấy phải tiến hànhkhử tạp khuẩn

Đọc kết quả sau 2 - 4 tuần, 6- 8 tuần:

Dương tính khi có khuẩn lạc mọc trên môi trường nuôi cấy, nhuộm Zielh –Nelsen xác định AFB, làm phản ứng Niacin để xác định vi khuẩn lao người Âm tính khi không có khuẩn lạc mọc trên môi trường nuôi cấy trongvòng 60 - 80 ngày

+ Nuôi cấy bằng kỹ thuật MGIT (Mycrobacteria Growth Indicator Tube)Đây là một trong các kỹ thuật nuôi cấy hiện đại dựa trên nguyên tắc: Phứchợp huỳnh quang dược gắn ở đáy ống Mycrobacteria tuberculosis nhạy cảmvới sự hiện diện của Oxygen tan trong môi trường nuôi cấy Khi vi khuẩn laophát triển tiêu thụ oxy, phức hợp huỳnh quang thoát ức chế sẽ phát quang Nuôicấy (+) đọc bằng đèn cực tím bước sóng 365 nm bởi một vòng cam sáng trên

bề mặt ống môi trường và lớp huỳnh quang ở đáy ống Ngoài ra sự sinh trưởngcủa vi khuẩn có thể phát hiện bởi những hạt vụn ở đáy môi trường

Đọc kết quả hàng ngày Kết quả (+) sớm sau 6 ngày, đa số (+) trong vòng

20 ngày Kết quả (+) làm tiêu bản nhuộm Zielh – Nelsen phát hiện AFB, có thểcấy truyền định danh và làm kháng sinh đồ Trả lời kết quả (-) sau 8 tuần

2.6.4 Các xét nghiệm xác định tính kháng thuốc của vi khuẩn lao

- Xét nghiệm Gene – Xpert

Công nghệ sinh học phân tử áp dụng trong kỹ thuật Gene Xpert hoàn toàn

tự động bao gồm các quy trình như: tách gien, nhân gien và xác định gien

+ Tách gene:Vi khuẩn bị tiêu huỷ bởi sóng siêu âm mạnh ADN của vikhuẩn sẽ được chiết tách và có hệ thống tự kiểm định chất lượng quá trìnhchiết tách

+ Nhân gene (khuyếch đại gien):Phản ứng nhân gien gọi là bán địnhlượng PCR là yếu tố quan trọng tạo nên độ nhạy đặc biệt của kỹ thuật

+ Xác định gien:Các đoạn gien đặc hiệu của vi khuẩn lao và tính khángRMP sẽ được phát hiện và đánh giá dựa trên việc sử dụng 5 primer đặc hiệu

và 5 probe phân tử duy nhất để nhận biết sự hiện diện của vi khuẩn lao và tínhkháng RMP của nó

+ Hướng tiếp theo kỹ thuật sẽ sử dụng nhiều primer và probe để nhậnbiết tính kháng các loại thuốc khác ngoài RMP Hình dưới đây mô tả 5 probe

A, B, C, D, E để đánh giá tính kháng RMP của vi khuẩn lao

- Xét nghiệm Hain Test:

+ Xử lý mẫu bệnh phẩm

+ Tách chiết DNA

+ Phản ứng khuếch đại

+ Lai tự động trên máy GT-blot 20

+ Phân tích kết quả Điền kết quả:

Không tìm thấy vi khuẩn lao trong mẫu

Tìm thấy vi khuẩn lao trong mẫu

Không xác định được có tính kháng R/H hay không

Kháng thuốc ở gen R/H

Nhạy cảm ở gen R/H

Không nhận định được kết quả

- Kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên môi trường đặc

+ Theo phương pháp tỷ lệ gián tiếp của Canetti-Grosset

+ Chủng đối chứng: chủng vi khuẩn lao Quốc tế

Môi trường:

+ Môi trường Lowenstein – Jensen không có kháng sinh

+ Môi trường Lowenstein – Jensen có các nồng độ kháng sinh như sau:

+ Đọc và đánh giá kết quả sau 28 và 40 ngày

+ Phương pháp đánh giá kết quả như sau:

Đếm cụ thể số khuẩn lạc và tính tỷ lệ theo công thức:

R = Trung bình cộng số khuẩn lạc mọc ở ống chứngSố khuẩn lạc mọc ở ống có kháng sinh x 100%

+ Kết quả tính được đem so với tỷ lệ giới hạn của mỗi nồng độ kháng sinh tiêuchuẩn Giới hạn kháng cho tất cả các thuốc INH, SM, RMP, EMB là 1%

Nếu kết quả được tính nhỏ hơn tỷ lệ giới hạn (1%) thì được coi là chịutác dụng của kháng sinh (nhạy cảm –S)

Nếu bằng hoặc hơn tỷ lệ giới hạn (1%) thì được coi là chủng khángthuốc (R) [53]

- Kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên môi trường lỏng bằng hệ thống MGIT

BACTEC-+ Định nghĩa: hệ thống BACTEC-MGIT là hệ thống máy nuôi cấy vàphát hiện tự động sự phát triển của vi khuẩn lao khi cấy trên môi trườngMGIT Kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên hệ thống BACTEC-MGIT được máyđọc kết quả tự động, trong vòng 4-13 ngày từ mẫu cấy dương tính Hiện nay

có kháng sinh đồ SIRE và PZA

+ Nguyên lý: hệ thống MGIT-BACTEC giám sát liên tục sự phátquang của tuýp cấy dựa vào đơn vị sinh trưởng (GU) Kết quả KSĐ được báocáo trong 4-13 ngày khi tuýp chứng đạt 400 GU dựa trên so sánh định lượng

sự phát triển của M.tuberculosis trong tuýp chứng và các tuýp có thuốc

+ Tuýp có thuốc GU <100 là nhạy cảm

+ Tuýp có thuốc GU ≥100 là kháng thuốc

2.6.5 Chọc dò và xét nghiệm dịch não tuỷ

Tiến hành chọc dò tuỷ sống sớm sau khi bệnh nhân vào viện, trước khiđiều trị thuốc lao và cách xa thời gian truyền dịch

Chọc tại khe liên đốt sống thắt lưng (thường là L4 – L5), quan sát vềmàu sắc, áp lực (đếm số giọt chảy trong một phút ), lấy 3 - 4 ml để làm xétnghiệm Bình thường DNT không màu trong suốt, áp lực 100 – 150 mm H20(ở tư thế nằm)[52] tương đương 60 – 70 giọt / phút

* Xét nghiệm sinh hoá được làm tại khoa Sinh hoá Bệnh viện Lao vàBệnh phổi Trung ương Đánh giá kết quả bằng cách so sánh với các giá trị

bình thường[52]: protein: 0,2- 0,4 g/l, đường: 2,8- 4,2 mmol/l, muối clo

120 - 130 mmol/l

* Xét nghiệm tế bào được làm tại khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Lao vàBệnh phổi Trung ương Đánh giá kết quả bằng cách so sánh với giá trị bìnhthường [15]: 3 – 5 bạch cầu /mm3

2.4.6 X quang phổi

Bệnh nhân được chụp phim phổi chuẩn thẳng 30×40 cm tại khoa Chẩnđoán hình ảnh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương Nếu cần thiết thì chụpphim nghiêng Đọc phim do bác sỹ khoa chẩn đoán hình ảnh và học viên trựctiếp đọc

Phân loại tổn thương theo Lopo De Carvalho [48] tổn thương lao phổiđược chia thành 4 thể:

- Lao thâm nhiễm: Không có hang (1a), có hang (1b)

- Lao nốt: Không có hang (2a), có hang (2b)

2.7 Xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý theo chương trình xử lý số liệu SPSS 16.0

- Tính giá trị trung bình, độ lệch

- Thuật toán khi bình phương, so sánh tỷ lệ

- Tính hệ số tương quan r theo công thức:

X, Y: Là hai biến cần xem xét có tương quan tuyến tính hay không