NGHIÊN cứu áp DỤNG PHÂN LOẠI mô BỆNH học UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN vú THEO tổ CHỨC y tế THẾ GIỚI năm 2012

Phân loại này đã đưa thêm một số phân týpnhỏ cũng như một số thể đặc biệt của UTBM tuyến vú như UTBM tế bàonhẫn, UTBM dị sản dạng biểu bì, dạng tế bào hình thoi hoặc sarcôm.. UTBM với tế

DƯƠNG VĂN THÙY

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHÂN LOẠI

MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN VÚ THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI NĂM 2012

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2016

DƯƠNG VĂN THÙY

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHÂN LOẠI

MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN VÚ THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI NĂM 2012

Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa khọc:

PGS.TS Tạ Văn Tờ

HÀ NỘI - 2016

Giải Phẫu bệnh Trường Đại Học Y Hà Nội Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnhviện K, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Giải Phẫu bệnh - Tế bào Bệnh viện

K đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoànthành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn:PGS.TS Tạ Văn Tờ, Trưởng khoa Giải Phẫu bệnh - Tế bào, Bệnh viện K-người thầy đã dìu dắt, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học và nghiêncứu, truyền đạt kiến thức giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng khoa học đã giànhnhiều thời gian công sức để đánh giá và đóng góp các ý kiến quý báu cho tôihoàn thành luận văn

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn:

PGS.TS Nguyễn Văn Hưng, Trưởng Bộ môn Giải Phẫu bệnh- TrườngĐại học Y Hà Nội

TS Nguyễn Thúy Hương, Phó Trưởng Bộ môn Giải Phẫu bệnh-TrườngĐại học Y Hà Nội

Những người thầy đã tận tình dạy bảo, hướng dẫn và góp nhiều ý kiếnquý báu cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và tri ân tới các bệnh nhân không may mắn

bị ung thư vú đã giúp tôi có những thông tin, các tư liệu quí báu để nghiêncứu và hoàn thành luận văn này

Tôi vô cùng biết ơn và bày tỏ lòng yêu thương đối với cha mẹ hai bênNội, Ngoại, Vợ, các con, anh chị em và người thân trong gia đình, bạn bèđồng nghiệp, những người đã luôn ở bên tôi, chia sẻ, động viên, khuyến khích

và giúp đỡ tôi trong học tập và trong cuộc sống

Hà nội, ngày 18 tháng 12 năm 2016

Dương văn Thùy

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi thực hiệndưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS Tạ Văn Tờ Các số liệu, kết quả nghiêncứu ghi trong luận văn là trung thực, khách quan, chính xác và không trùnglặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Hà nội, ngày 18 tháng 12 năm 2016

Tác giả luận văn

Dương Văn Thùy

UTBMO TC : Ung thư biểu mô ống tại chỗ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược mô học của vú 3

1.2 Phân loại mô bệnh học của UTBM tuyến vú 4

1.2.1 Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 1968 5

1.2.2 Phân loại mô học của Azzopardi và CS 5

1.2.3 Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 1981 5

1.2.4 Phân loại của Rosen và Obermas 6

1.2.5 Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 2003 7

1.2.6 Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 2012 7

1.2.7 Phân loại phân tử ung thư vú 25

1.2.8 Độ mô học 26

1.3 Hóa mô miễn dịch ER, PR, Her-2/neu và Ki-67 29

1.3.1 Thụ thể estrogen và progesteron 29

1.3.2 Her-2/neu 30

1.3.3 Ki-67 31

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Cỡ mẫu 34

2.2.3 Biến số nghiên cứu 34

2.2.4 Các bước tiến hành 34

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 43

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Một số đặc điểm về BN 45

3.1.1 Phân bố UTBM tuyến vú theo nhóm tuổi 45

3.1.2 Phân bố theo vị trí u 46

3.1.3 Phân bố theo kích thước u 46

3.2 Đặc điểm MBH của UTBM tuyến vú 47

3.2.1 Đặc điểm phân bố các typ MBH 47

3.2.2 Độ mô học 61

3.2.3 Tình trạng hạch nách 63

3.2.4 Tình trạng hoại tử u 63

3.2.5 Tình trạng xâm nhập mạch 63

3.3 Đặc điểm HMMD 64

3.3.1 Tỷ lệ bộc lộ ER và PR 64

3.3.2 Tỷ lệ bộc lộ Her-2/neu 69

3.3.3 Tỷ lệ bộc lộ Ki-67 71

3.3.4 Mối liên quan giữa ĐMH và tỷ lệ bộc lộ với các dấu ấn HMMD 73

Chương 4 : BÀN LUẬN 76

4.1 Về một số đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm mô bệnh học 76

4.1.1 Về phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 76

4.1.2 Vị trí u 77

4.1.3 Kích thước u 77

4.1.4 Về tỷ lệ các typ mô bệnh học 79

4.1.5 Độ mô học 82

4.1.6 Di căn hạch 84

4.2 Sự bộc lộ các dấu ấn miễn dịch với typ mô bệnh học và độ mô học 85

4.2.1 Tỷ lệ bộc lộ của ER, PR và mối liên quan typ mô bệnh học 86

4.2.2 Tỷ lệ bộc lộ của Her-2/neu 90

4.2.3 Tỷ lệ bộc lộ Ki-67 92

KẾT LUẬN 95

KIẾN NGHỊ 97 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Mức độ không điển hình của nhân 28

Bảng 3.1 Phân bố BN theo vị trí khối u 46

Bảng 3.2 Tỷ lệ các typ MBH của UTBM tuyến vú 47

Bảng 3.3 Đặc điểm phân bố UTBM xâm nhập NST 48

Bảng 3.4 Đặc điểm phân bố typ UTBM ống tại chỗ 48

Bảng 3.5 Đặc điểm phân bố typ UTBM tiểu thùy xâm nhập 49

Bảng 3.6 Đặc điểm phân bố typ UTBM thể dị sản 49

Bảng 3.7 Phân bố BN theo độ mô học 61

Bảng 3.8 Phân bố BN theo tình trạng hạch nách 63

Bảng 3.9 Phân bố BN theo tình trạng hoại tử u 63

Bảng 3.10 Phân bố BN theo tình trạng xâm nhập mạch 63

Bảng 3.11 Tỷ lệ bộc lộ ER 64

Bảng 3.12 Tỷ lệ bộc lộ PR 65

Bảng 3.13 Kết quả chung của bộc lộ ER và PR 66

Bảng 3.14 Tỷ lệ ER dương tính theo typ mô học 67

Bảng 3.15 Tỷ lệ PR dương tính theo typ mô học 68

Bảng 3.16 Phân bố BN theo mức phản ứng với Her-2/neu 69

Bảng 3.17 Tỷ lệ Her-2/neu dương tính theo typ MBH 70

Bảng 3.18 Phân bố BN theo mức phản ứng với Ki-67 71

Bảng 3.19 Tỷ lệ Ki-67 (+) theo loại mô học 71

Bảng 4.1 So sánh kết quả phân độ mô học 83

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ ER và PR dương tính 88

Biểu đồ 3.1 Phân bố UTBM tuyến vú theo nhóm tuổi 45

Biểu đồ 3.2 Phân bố kích thước u 46

Biểu đồ 3.3 Mối liên quan giữa độ mô học và bộc lộ dấu ấn ER 73

Biểu đồ 3.4 Mối liên quan giữa độ mô học và bộc lộ dấu ấn PR 74

Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa độ mô học và bộc lộ dấu ấn Her-2/neu 74

Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa độ mô học và tỷ lệ dương tính với Ki-67 75

Hình 1.1 Các tiểu thùy tuyến vú và ống dẫn .3

Hình 1.2 Lớp tế bào biểu mô lòng ống và lớp tế bào cơ biểu mô 3

Hình 1.3 Phân loại UTBM tuyến vú 4

Hình 2.1 Bộc lộ - kết hợp - khuyếch đại 39

Hình 2.2 Cách tính điểm 41

Ảnh 3.1 UTBM xâm nhập NST 50

Ảnh 3.2 UTBM với tế bào đệm giống hủy cốt bào .50

Ảnh 3.3 UTBM với hình ảnh choriocarcinoma 51

Ảnh 3.4 UTBM với hình ảnh choriocarcinoma 51

Ảnh 3.5 UTBM với hình ảnh choriocarcinoma 51

Ảnh 3.6 UTBM tiểu thùy xâm nhập 52

Ảnh 3.7 UTBM tiểu thùy xâm nhập thể nang 52

Ảnh 3.8 UTBM tiểu thùy xâm nhập thể đặc 53

Ảnh 3.9 UTBM tủy 53

Ảnh 3.10 UTBM nhầy 54

Ảnh 3.11 UTBM biệt hóa tế bào nhẫn 54

Ảnh 3.12 UTBM nhú 55

Ảnh 3.13 UTBM vi nhú xâm nhập 55

Ảnh 3.14 UTBM mặt sàng 56

Ảnh 3.15 UTBM ống nhỏ 56

Ảnh 3.16 UTBM thể dị sản vảy 57

Ảnh 3.17 UTBM dị sản tế bào hình thoi 57

Ảnh 3.18 UTBM dị sản sụn 58

Ảnh 3.19 UTBM thần kinh nội tiết 58

Ảnh 3.20 UTBM thần kinh nội tiết 59

Ảnh 3.21 UTBM thần kinh nội tiết 59

Ảnh 3.22 UTBM bán hủy 59

Ảnh 3.23 UTBM dạng tuyến nang 60

Ảnh 3.24 UTBM thể chế tiết 60

Ảnh 3.25: UTBM xâm nhập NST, độ mô học I 61

Ảnh 3.28 UTBMTV xâm nhập bạch mạch 64

Ảnh 3.29 UTBM tiểu thùy xâm nhập dương tính với ER 65

Ảnh 3.30 UTBM xâm nhập NST dương tính với PR 66

Ảnh 3.31 UTBM xâm nhập NST, với Her-2/neu (+++) 69

Ảnh 3.32 Nhuộm HMMD với Ki-67, 72

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú là một bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ chiếm khoảng1/4 các trường hợp ung thư ở phụ nữ, 27% ung thư ở các nước phát triển, lànguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ tại nhiều nước, đặc biệt ở cácnước Tây Âu và Mỹ UTV cũng có thể gặp ở nam giới nhưng tỷ lệ gặp ở phụ

nữ cao hơn 100 lần so với nam giới [1] Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thưnăm 2010, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 29,9/100.000 dân [2]

Mặc dù có rất nhiều phương pháp, kỹ thuật chẩn đoán UTV tuy nhiênchẩn đoán mô bệnh học luôn được coi là tiêu chuẩn vàng Chính vì lý do đó,trong nhiều thập kỷ qua, đã có nhiều tác giả nghiên cứu phân loại mô học ungthư biểu mô tuyến vú với mục đích có một chẩn đoán chính xác về hình tháihọc của khối u, cung cấp những thông tin quan trọng nhằm mục đích điều trị

và đánh giá tiên lượng bệnh Để có được một hệ thống phân loại mô học và

độ mô học hoàn chỉnh, dễ áp dụng, có ý nghĩa trong thực tế, các nhà bệnh học

đã phải bỏ ra rất nhiều công sức trong rất nhiều năm nghiên cứu hình thái họckhối u Từ khi phân loại mô học của Tổ chức Y tế Thế giới được đề xuất năm

1968 đến nay, hệ thống phân loại của UTBM tuyến vú luôn được sửa đổi và

bổ sung, điều đó nói lên tính chất phức tạp cả về hình thái của tổn thươngcũng như diễn biến lâm sàng của bệnh Năm 2012, Tổ chức Y tế Thế giới đãtập hợp 90 chuyên gia hàng đầu về UTV từ 22 Quốc gia và đã đưa ra bảngphân loại UTV Phân loại này có chỉnh sửa, bổ sung, áp dụng hóa mô miễndịch trong phân loại khối u Trong phân loại này, UTBM được chia ra 2 loạichính: loại đặc biệt và không đặc biệt Thuật ngữ UTBM ống xâm nhập khôngđược dùng nữa mà gọi là loại không đặc biệt trong đó có các biến thể riêng.Phân loại mô bệnh học năm 2012 đã phản ánh đầy đủ hơn tính chất đa dạngcủa ung thư vú và không bị trùng lặp một số typ mô học [3]

Tại Việt Nam đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu về UTV tuy nhiên chưa

có đề tài nào nghiên cứu áp dụng phân loại UTBM tuyến vú theo phân loại

của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2012 Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu áp dụng phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến vú theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2012” với hai mục tiêu:

1 Mô tả sự phân bố các typ mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến vú

theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2012

2 Xác định tình trạng bộc lộ của các dấu ấn hóa mô miễn dịch: ER,

PR, Her-2/neu, Ki-67 theo các typ mô bệnh học và độ mô học

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược mô học của vú

Khác với nhiều cơ quan khác, mô học tuyến vú thay đổi theo giới tính,tuổi tác, chu kỳ kinh nguyệt, tình trạng thai nghén, cho con bú và mãn kinh.Đây là điều quan trọng để khi đánh giá tổn thương, các nhà giải phẫu bệnhcần thiết phải kết hợp với các yếu tố trên

Ảnh 1.1 Các tiểu thùy tuyến vú (mũi

tên đậm) và ống dẫn (mũi tên có đuôi)

trong mô đệm xơ-cơ HE x 200 [4].

Ảnh 1.2 Lớp tế bào biểu mô lòng ống (mũi tên ngắn) và lớp tế bào cơ biểu mô (mũi tên dài bên ngoài) HE x 400 [4].

Mô tuyến vú của người phụ nữ trưởng thành bao gồm hệ thống các ống

dẫn, ống gian tiểu thùy và các đơn vị túi tuyến được vùi trong chất nền gồm

mô liên kết xơ, sợi collagen và mô mỡ Tỷ lệ tương đối giữa mô tuyến, mô

mỡ và mô liên kết xơ thay đổi tùy theo cá thể và độ tuổi Các nghiên cứu về

mô học cho thấy có từ 15-20 lỗ đổ trên bề mặt núm vú tương ứng với sốlượng đơn vị chế tiết của tuyến vú

Biểu mô của toàn bộ hệ thống ống dẫn và tiểu thùy vú bao gồm 2 lớp tếbào Lớp tế bào chế tiết lót trong lòng và lớp tế bào cơ biểu mô viền bên

ngoài ống tuyến Cấu trúc hai loại tế bào trên cùng hiện diện trong hệ thốngống tuyến vú - tiểu thùy có giá trị chẩn đoán phân biệt tổn thương lành tínhhay ác tính [4]

Tế bào cơ biểu mô hay tế bào đáy luôn hiện diện trong biểu mô tuyến

vú bình thường và các tổn thương biểu mô tuyến vú lành tính nhưng khôngphải lúc nào cũng có thể xác định được trên các tiêu bản nhuộm HE Các tếbào này có thể được phát hiện trên các tiêu bản nhuộm HMM với một trongcác dấu ấn sau: S100, actins, calponin, p63, CD10, CK5/6, CK14 và CK17[5] Tuy nhiên, mỗi dấu ấn này có độ nhậy và độ đặc hiệu khác nhau

1.2 Phân loại mô bệnh học của UTBM tuyến vú

Hình 1.3 Phân loại UTBM tuyến vú [6]

1.2.1 Phân loại UTBM tuyến vú của Tổ chức Y tế Thế giới 1968

Phân loại mô học UTV lần đầu tiên được đưa ra vào năm 1968 [7].Trước thời điểm này, phân typ mô bệnh cho UTV tùy thuộc vào quan điểmcủa mỗi tác giả, khu vực, tuy nhiên có nhiều typ mô học bị bỏ sót hay gộpchung vào trong các typ khác nhau Vì vậy cần phải có một bảng phân loại chitiết hơn để phản ánh được tính đa dạng về hình thái cũng như tính chất sinhhọc của tổn thương, phục vụ cho điều trị và tiên lượng bệnh Hệ thống phânloại này có ưu điểm là phần lớn các nhóm UTBM tuyến vú thường gặp đãđược trình bày và dễ áp dụng trong chẩn đoán Tuy nhiên sự đa dạng về hìnhthái học của UTBM chi phối sự tiến triển tự nhiên của bệnh Nội dung chi tiếtcủa phân loại này xin đọc ở phần phụ lục 1

1.2.2 Phân loại mô học của Azzopardi và CS (1979)

Khi nghiên cứu chi tiết về hình thái học, các nhà Giải phẫu bệnh thấymột số thể đặc biệt không thể xếp loại được nếu dựa vào phân loại của Tổchức Y tế Thế giới 1968 Vì vậy, năm 1979 Azzopardi và CS đề xuất mộtphân loại mới nhằm chi tiết hoá Phân loại này đã đưa thêm một số phân týpnhỏ cũng như một số thể đặc biệt của UTBM tuyến vú như UTBM tế bàonhẫn, UTBM dị sản dạng biểu bì, dạng tế bào hình thoi hoặc sarcôm Năm

1982, mặc dù phân loại lúc đó đã được thừa nhận và áp dụng rộng rãi nhưng

có nhiều cuộc thảo luận và đề nghị thay đổi phân loại UTBM tuyến vú cho dễ

áp dụng, phù hợp với đại đa số các nước và đã được Tổ chức Y tế Thế giớichấp nhận [8] Nội dung chi tiết của phân loại này xin đọc ở phần phụ lục 2

1.2.3 Phân loại UTBM tuyến vú của Tổ chức Y tế Thế giới 1981

Sau 13 năm sử dụng bảng phân loại UTV của WHO-1968 trên thựchành đã có nhiều thay đổi về số typ, tiêu chuẩn chẩn đoán, do vậy, năm 1981,WHO công bố bảng phân loại UTV mới gồm các typ sau [9]:

 UTBM ống xâm nhập với thành phần nội ống trội

 UTBM tiểu thuỳ xâm nhập

1.2.4 Phân loại của Rosen và Obermas

Năm 1993, trên cơ sở áp dụng hệ thống phân loại của WHO-1982,nhóm các tác giả Hoa Kỳ gồm Rosen và Oberman [10] đưa ra một hệ thống

phân loại cải biên với 17 nhóm UTBM xâm nhập nhằm cung cấp một địnhnghĩa mô học của các typ ung thư và tạo thuận lợi cho việc chấp nhận mộtdanh pháp thống nhất Nội dung chi tiết phân loại xin xem ở phụ lục 3.

1.2.5 Phân loại UTBM tuyến vú của Tổ chức Y tế Thế giới 2003

Năm 2003, Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra bảng phân loại UTV [11], cósửa đổi bổ sung bảng phân loại năm 1982 Hệ thống phân loại này gồm 20 typchính và 18 phân typ nhỏ và đã được chấp nhận và áp dụng trên khắp thế giới

và coi như là một tư liệu tốt trong thực hành giải phẫu bệnh Trong phân loạinày, người ta cho rằng 70-80% UTV đều theo 2 loại chính là UTBM ống xâmnhập không phải dạng đặc biệt và UTBM tiểu thùy xâm nhập Hệ thống phânloại mới của WHO chi tiết hơn các hệ thống phân loại mô học trước đó, đưavào nhiều typ đặc biệt và mỗi nhóm đều được mã hóa theo mã hóa bệnh quốc

tế Tuy nhiên phân loại này cũng chưa giải thích hết được tính đa dạng củakhối u cũng như tiên lượng và điều trị

1.2.6 Phân loại UTBM tuyến vú của Tổ chức Y tế Thế giới 2012

Năm 2012, Tổ chức Y tế Thế giới đã tập hợp 90 chuyên gia hàng đầu vềung thư vú từ 22 quốc gia và đã đưa ra bảng phân loại UTV [3], có sửa đổi

bổ sung bảng phân loại năm 2003 Trong phân loại mô học năm 2012, đã khắcphục được sự chồng chéo giữa một số typ mô bệnh học Tất cả các dạng UTVkhông thể xếp loại được thì gọi là dạng không đặc biệt, đây cũng là dạng phổbiến nhất Trong phân loại cũ, dạng này gọi là thể ống xâm nhập nhưng thực

tế, thể mô học này rất đa dạng về hình thái Nguồn gốc xuất phát từ biểu môống tuyến cũng chưa thực sự rõ ràng

UTBM vú xâm nhập

UTBM với tế bào đệm giống hủy cốt bào 8535/3UTBM với hình ảnh choriocarcinoma

UTBM với hình ảnh ung thư hắc tố

UTBM tiểu thùy kinh điển

UTBM tiểu thùy đặc

UTBM tiểu thùy nang

UTBM tiểu thùy đa hình

UTBM tiểu thùy ống

UTBM tiểu thùy hỗn hợp

UTBM với biệt hóa tiết rụng đầu (apocrine)

UTBM với biệt hóa tế bào nhẫn

UTBM thể dị sản không phải dạng đặc biệt (NST) 8575/3

UTBM tế bào hình thoi 8032/3UTBM dị sản với sự biệt hóa trung mô

Loại hiếm gặp

UTBM với hình ảnh thần kinh nội tiết (TKNT)

Các khối u biểu mô-cơ biểu mô

Các tổn thương tiền ung thư

UTBM tiểu thùy tại chỗ

UTBM tiểu thùy tại chỗ thể kinh điển 8520/2UTBM tiểu thùy tại chỗ thể đa hình 8519/2

Vi thể UTBM ống tại chỗ được chia nhiều loại:

+ UTBM ống tại chỗ thể trứng cá là loại hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 45%

đến 67% các trường hợp UTBM ống tại chỗ Trong lòng ống có hoại tử, bấtthường nhân, liên kết giữa các tế bào lỏng lẻo Mô đệm hay gặp hiện tượng xơhóa và xâm nhập lympho Lớp tế bào cơ biểu mô có thể nhìn thấy rõ quanhcác ống nhưng cũng có thể không nhìn thấy là do nó bị mỏng ra hoặc mất hẳn

do hoại tử gây nên Mô đệm bao quanh tăng sinh xơ Hoại tử trong lòng ốnggồm cả 2 loại hoại tử là hoại tử do tế bào chết theo chương trình và hoại tử u

+ UTBM ống tại chỗ thể mặt sàng: Là sự tăng sinh các tế bào biểu mô

ác tính giống như hình mặt sàng

Các lòng ống thứ phát thường có hình tròn bao quanh bởi các tế bào trụthấp, nhân nằm cực đáy tế bào, hình tròn hoặc hình trứng, phân bố đều, hiếmnhân chia, cầu nối các tế bào biểu mô thẳng Trong các lòng ống thứ phát có

thể thấy hiện tượng lắng đọng canxi Phần tế bào u phát triển có thể thấy hìnhảnh bánh xe với những ổ tế bào biểu mô liên kết với thành ống bằng rất nhiềucầu nối biểu mô Cũng có thể thấy một số ống các tế bào phát triển đặc lại vớinhân sắp xếp dạng hoa hồng.

Các tế bào thường nhỏ đồng đều nhân tròn, bào tương hẹp, một sốtrường hợp nhân đa dạng bào tương có các hạt nhỏ ưa toan

+ UTBM ống tại chỗ thể vi nhú

Các tế bào u có tính chất giống như thể mặt sàng nhưng có đặc điểm làphát triển thành các mào biểu mô lồi vào lòng các ống Các mào biểu môthường phân bố đều quanh thành các ống Giữa các mào biểu mô thường có 2lớp tế bào lót lòng ống Lớp tế bào biểu mô có thể tăng sinh vào trong cácmào biểu mô nhưng cũng có thể bình thường Lớp tế bào cơ biểu mô nhìnchung không bị thay đổi Đôi khi các tế bào u biểu hiện không điển hình, ví

dụ như hình ‘‘mũ đinh’’ nên rất khó khăn trong chẩn đoán

Hình ảnh tế bào học đôi khi cũng biểu hiện đa dạng Hoại tử lòng ống ítthấy Có thể gặp các ống bị giãn ra chứa nhiều chất tiết UTBM ống tại chỗ vinhú thường hay gặp nhiều ổ hơn những dạng khác

+ UTBM ống tại chỗ thể bán hủy

Các tế bào biểu mô có bào tương bắt màu toan, rộng và có các hạt nhỏ,nhân tương đối đa dạng, có hoại tử trong lòng ống Bào tương các tế bào đôikhi bị hốc hóa Đôi khi các tế bào phát triển đặc biệt trong lòng ống với ranhgiới giữa các tế bào khá rõ Hạt nhân thường rõ Khi có hoại tử trong lòng ốngthì thậm chí chỉ có một ống bị tổn thương cũng đủ chẩn đoán là ung thư màkhông cần quan tâm đến kích thước của ống Trong những tổn thương biếnđổi xơ nang của vú, tỷ lệ gặp dị sản kiểu tế bào bán hủy và quá sản cao nêncần thận trọng trong chẩn đoán loại ung thư này

+ UTBM ống tại chỗ thể đặc

Các tế bào phát triển lấp đầy lòng ống, không có hoại tử lòng ống Vềmặt tế bào học thường biểu hiện mức độ trung gian giữa UTBM tiểu thùy tạichỗ và UTBM ống tại chỗ thể trứng cá, nhân tương đối đều, ít thấy tính chất

đa hình thái của nhân Hoạt động nhân chia ở mức trung bình Trong một sốtrường hợp, hình ảnh vi thể giống như quá sản nội ống điển hình

+ UTBM ống tại chỗ thể tế bào sáng

Có đặc điểm là tăng sinh các tế bào với bào tương rất sáng và rất khóphân biệt ranh giới giữa các tế bào Những tế bào này có thể phát triển từ bất

kì biến thể nào của dạng mặt sàng Hoại tử trung tâm ít gặp Một phần đặccũng có thể thấy đặc biệt ở giai đoạn sớm trong sự phát triển của nó Nhữngphần này cũng có thể phối hợp với thể mặt sàng thông thường Sở dĩ bàotương các tế bào trở nên sáng vì có chứa nhiều glycogen

+ UTBM ống tại chỗ thể tế bào nhẫn

Đây là một dạng rất hiếm gặp của UTBM ống tại chỗ có đặc điểm làtăng sinh các tế bào trong một vùng phát triển nhú hoặc đặc Các tế bào vớinhân bị đẩy lệch về một bên, bào tương rộng chứa đầy chất nhầy Nhuộm PAShoặc mucicarmin dương tính Đây là loại ung thư có độ ác tính cao, rất nhanhtiến triển thành dạng xâm nhập

 UTBM tiểu thùy tại chỗ

UTBM tiểu thùy tại chỗ phát triển từ các ống tận Điển hình là các tếbào u thay thế lớp biểu mô bình thường của nang tuyến và các ống trong tiểuthùy Các tế bào bất thường làm thay đổi cấu trúc các tiểu thùy, làm cho cáctiểu thùy giãn ra lớn hơn các tiểu thùy của mô vú lành bên cạnh Sự phì đạicủa các tiểu thùy không phải là tiêu chuẩn giúp cho chẩn đoán mà phải dựavào đặc điểm bất thường của tế bào học Số lượng các tiểu thùy bị tổn thươngcũng là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán UTBM tiểu thùy tại chỗ Sựmất kết dính của các tế bào là đặc tính của UTBM tiểu thùy tại chỗ do các tếbào u bị phân tách tạo ra các khoảng không giữa các tế bào, có thể nhầm vớilòng tuyến Các tế bào u sắp xếp không theo trật tự, thường nhỏ, tròn, bàotương hẹp, nhân trông giống nhân tế bào lành, hạt nhân mịn Một số trườnghợp thấy nhân đa hình thái, các tế bào đa dạng, bào tương rộng, hạt nhânnổi rõ Hiện tượng hốc hóa trong bào tương chứa các chất tiết nhầy cũnghay gặp, phát hiện qua nhuộm PAS, mucicarmine hoặc Alcian Một đặcđiểm cũng hay gặp trong loại ung thư này là hay hình thành tế bào nhẫn dotích lũy quá nhiều chất nhầy trong bào tương Sự có mặt của chất nhầy này

là quan trọng nhưng không phải là một tiêu chuẩn cần thiết đối với chẩnđoán UTBM tiểu thùy tại chỗ

Một số tiêu chuẩn có thể coi là phù hợp trong chẩn đoán UTBM tiểuthùy tại chỗ Toàn bộ các tế bào trong một đơn vị tiểu thùy giống nhau, đồngđều về kích thước Các tế bào lấp đầy lòng các túi tuyến hoặc các ống tận,không có khoảng không giữa các tế bào Mức độ lan rộng tổn thương phảichiếm ít nhất một nửa túi tuyến trong một đơn vị tiểu thùy

 UTBM xâm nhập không phải dạng đặc biệt

UTBM vú xâm nhập không phải dạng đặc biệt (NST, Ductal NOS) làloại ung thư chiếm tỷ lệ cao nhất Chẩn đoán khi khối u không thuộc bất kỳcác typ mô học đặc biệt nào của UTBM tuyến vú

Các tế bào u có thể sắp xếp thành dây, đám hoặc bè Một số trường hợp

có thể phát triển đặc hoặc tạo hình ảnh hợp bào Sự hình thành lòng ống thứphát thay đổi các trường hợp Đôi khi, hình ảnh xâm nhập mô đệm có thể tạo

ra các đám tế bào đơn lẻ hoặc hình “bia bắn” Tuy nhiên, không thấy các hìnhảnh của UTBM tiểu thùy xâm nhập Bào tương có thể rộng, toan Nhân có thểđều, đơn dạng hoặc đa hình thái Hạt nhân thường nhiều, rõ Hoạt động nhânchia thay đổi giữa các trường hợp Trên 80% các trường hợp vẫn còn giữ lạihình ảnh UTBM ống tại chỗ Hình ảnh nhân ở những vùng xâm nhập thườnggiống UTBM tại chỗ Mô đệm u cũng rất đa dạng, có thể nhiều xơ hoặc ít, cóthể có thoái hóa hyalin Các sợi chun có thể ở quanh các ống hoặc quanh tĩnhmạch Hoại tử u có thể nhiều hay ít tùy từng trường hợp Phần lớn các trườnghợp mô đệm đều có xâm nhập lympho, tương bào Một số trường hợp có thể

có các ổ huyết khối vùng ngoại vi

+ UTBM thể hỗn hợp

Đối với UTBM không phải dạng đặc biệt thì phải có >50% thành phầnkhông phải dạng đặc biệt Nếu thành phần đặc biệt chiếm 10-49%, khối uđược phân là loại hỗn hợp Thể hỗn hợp có thể NST phối hợp với tiểu thùyhoặc các typ đặc biệt khác

Một số biến thể hiếm gặp của UTBM xâm nhập NST:

+ UTBM đa hình

UTBM đa hình là thể hiếm gặp, là loại ung thư không phải dạng đặc biệt,

độ cao có đặc điểm tăng các tế bào nhân đa hình, nhân quái, nhiều nhân chia.Các tế bào nhân lớn, đa hình chiếm > 50% các tế bào u trên nền UTBM tuyếnhoặc UTBM tuyến với biệt hóa vảy hoặc dị sản tế bào hình thoi Trong hầuhết các trường hợp, các tế bào khổng lồ chiếm > 75% Khối u này được xếp

độ mô học III với tỷ lệ nhân chia cao và thường có hoại tử ở trung tâm Loại

mô học này có thể phổi hợp với UTBM ống tại chỗ độ cao và thường có xâmnhập mạch Thụ thể nội tiết âm tính hầu hết các trường hợp Tỷ lệ bộc lộ

Her-2/neu khá cao Di căn hạch nách chiếm > 50% các trường hợp Bệnhnhân thường đến bệnh viện với kích thước u lớn, ở giai đoạn muộn.

+ UTBM với tế bào khổng lồ mô đệm giống hủy cốt bào

Hình ảnh vi thể typ mô học này là mô đệm có các tế bào khổng lồ giốnghủy cốt bào Các tế bào khổng lồ thường liên quan với mô đệm giàu tế bàoviêm, nguyên bào xơ, huyết quản và hồng cầu, lympho, mô bào ngoài mạch.Kích thước tế bào, số lượng nhân khác nhau giữa các trường hợp Các tế bàokhổng lồ có thể bao quanh các tế bào biểu mô hoặc trong lòng các tế bào biểu

mô ác tính Các tế bào khổng lồ và thành phần mô đệm giàu huyết quản cũng

có thể thấy ở hạch di căn và các trường hợp tái phát Các typ mô học kháccũng có thể xuất hiện trong khối u này

+ UTBM với hình ảnh dạng choriocarcinoma

Đây là loại mô học hiếm, có có vài trường hợp được báo cáo trong yvăn Bệnh nhân UTBM vú loại không phải dạng đặc biệt có thể có nhiều nồng

độ hCG khác nhau trong máu Khoảng 60% các trường hợp tế bào ung thưdương tính với hCG

+ UTBM với hình ảnh ung thư hắc tố

Một vài trường hợp báo cáo UTBM tuyến vú phối hợp với hình ảnhung thư hắc tố Đây là những trường hợp có sự chuyển dạng từ tế bào nàysang tế bào khác Các phân tích về gen của những trường hợp này chỉ ranguồn gốc u từ một dòng tế bào Sự có mặt sắc tố trong các tế bào biểu mô vúkhông nên cho là sự biệt hóa sắc tố trong bào tương mà có thể do các tế bàoung thư xâm nhập thượng bì hoặc phần tiếp giáp thượng bì và trung bì

 Các loại đặc biệt UTBM tuyến vú

UTBM tiểu thùy xâm nhập.

UTBM tiểu thùy xâm nhập là một loại UTBM tuyến vú gồm các tế bàomất sự kết dính, đứng riêng lẻ hoặc hình dây nằm trong mô đệm xơ Loại nàythường liên quan đến UTBM tiểu thùy tại chỗ.

Khối u chiếm 5-15% UTBM vú xâm nhập Tuổi trung bình 57-65, caohơn UTBM không phải dạng đặc biệt một chút

Khối u gồm các tế bào nhân nhỏ, mất sự kết dính, bào tương hẹp, xếpthành dây hoặc đứng riêng lẻ trong mô đệm xơ Các tế bào cũng có thể đứngbao quanh các ống tuyến lành Nhân hình tròn hoặc hình trứng Bào tương cóthể có các hốc nhỏ chứa chất nhầy Nhân chia thường thấp

Một số biến thể UTBM tiểu thùy xâm nhập:

Thể đặc: U gồm các tế bào nhân nhỏ, mất kết dính, phát triển đặc Nhân

đa hình thái và nhân chia cao hơn thể kinh điển

Dạng nang: Các tế bào xếp dạng hình cầu ít nhất 20 tế bào.

Thể đa hình: Thể mô học này các tế bào đa dạng, mức độ bất thường

nhân cao và tỷ lệ nhân chia cao hơn thể kinh điển Biến thể này thường liênquan đến UTBM tiểu thùy tại chỗ

Thể ống-tiểu thùy: Gồm các cấu trúc ống nhỏ phối hợp với các tế bào

đơn dạng đứng lan tỏa nhân nhỏ

Thể hỗn hợp: Gồm thể kinh điển phối hợp với một hay trên hai loại các

biến thể của tiểu thùy Thể kinh điển và thể hỗn hợp chiếm > 75% các trườnghợp UTBM tiểu thùy xâm nhập

UTBM thể ống nhỏ (Tubular carcinoma)

UTBM thể ống nhỏ là một dạng đặc biệt của ung thư vú với đặc điểm

mô học là hình thành các cấu trúc ống được lót bởi một hàng tế bào với nhânnhỏ, đều Thể mô học này tiên lượng tốt

UTBM thể ống nhỏ chiếm 2% UTBM vú xâm nhập, thường bệnh ở giaiđoạn I

U gồm các cấu trúc ống giãn rộng được lót bởi một hàng tế bào biểu môđơn dạng Tỷ lệ các ống chiếm > 90% tế bào u Các ống hình tròn hoặc hìnhtrứng hoặc nhiều góc cạnh Các tế bào nhân nhỏ, đều, ít khi đa hình thái Hạtnhân nhỏ, bào tương hẹp, ít nhân chia Các tế bào cơ biểu mô thường khôngnhận thấy bao quanh các ống Một đặc điểm mô học rất quan trọng của thểnày đó là mô đệm xơ hóa đi kèm với các cấu trúc ống hoặc UTBM ống tạichỗ độ thấp

 UTBM thể nhú

Chiếm khoảng 1-2% ung thư của vú, đặc điểm của u là hình thành cáccấu trúc nhú xâm nhập Các cấu trúc nhú này cũng có mặt tại các nơi di căn.Hầu hết các ung thư loại này hình thành các nang, các tế bào ung thưhình thành các cấu trúc nhú lồi vào các nang Các nhú được nâng đỡ bởi trụcliên kết xơ huyết quản Một số vùng các tế bào có thể phát triển đặc lại tạothành các bè tế bào hoặc tạo thành hình mắt sàng Các tế bào biểu mô vuônghoặc trụ, bào tương rộng, bắt màu toan hoặc nhuộm kép Nhân kiềm tínhtương đối đồng đều Hình ảnh nhân chia ít, hạt nhân nhỏ, hình ảnh đa hìnhthái nhân ở mức tối thiểu Các tế bào tuyến bán hủy cũng hay gặp trong cácvùng tổn thương với biểu hiện không điển hình về tế bào học Các tế bào cơbiểu mô thường cũng tăng sinh, phân bố đều trong các vùng tế bào u Nếu các

tế bào cơ biểu mô tăng sinh rất nhiều gặp trong các tổn thương lành tính như unhú đơn thuần

 UTBM thể vi nhú

U gồm các cấu trúc nhú nhỏ được lót bởi các tế bào biểu mô vuông hoặctrụ Các nhú được bao quanh bởi khoảng không mô đệm giống như xoangbạch mạch Các tế bào u nhân nhỏ, đều, nhân chia thấp

 UTBM “mặt sàng” (Cribriform carcinoma)

UTBM thể mặt sàng gồm các tế bào nhân đơn dạng, nối với nhau tạohình ảnh “mặt sàng” Thể này độ ác tính thấp thường kết hợp với thể ống nhỏ.UTBM thể mặt sàng chiếm 0,3-0,8% các trường hợp UTBM vú

Hình ảnh mặt sàng chiếm > 90% tổn thương Các tế bào u hình thành cácđảo xếp thành hình mặt sàng, có các khoảng không Bào tương chế nhầy,nhuộm dương tính với mucin Trong lòng các ống có thể có các ổ lắng đọngcanxi Các tế bào kích thước nhỏ đến trung bình, ít đa hình thái, nhân chia ít

Mô đệm thường xơ hóa, có thể có đại thực bào hoặc các tế bào khổng lồ dạnghủy cốt bào Hình ảnh thể nội ống có thể tìm thấy 80% các trường hợp Di cănhạch nách khoảng 14,3%

UTBM với hình ảnh tủy (Carcinoma with medullary features)

UTBM với hình ảnh tủy là khối u kém biệt hóa sắp xếp thành bè, nhânlớn, độ mô học cao, mô đệm xâm nhập nhiều lympho, tương bào

Khối u chiếm khoảng < 1% các trường hợp UTBM vú, tuổi dao độngkhoảng 45-52, 26% được chẩn đoán < 35 tuổi

Về kinh điển, khối u thường sắp xếp dạng hợp bào chiếm > 75% tổnthương, không có sự hình thành ống Mô đệm xâm nhập rất nhiều lympho,tương bào Các tế bào u kích thước lớn, bào tương rộng, đa hình thái Nhân có

thể hốc hóa, chứa vài hạt nhân, có thể có tế bào nhiều nhân Hình ảnh nhânchia cao Khối u này xếp độ III.

 UTBM dị sản (Metaplastic carcinoma)

UTBM dị sản là một nhóm các khối u có đặc điểm biệt hóa thành phầnbiểu mô thành các dạng khác như vảy hoặc các thành phần trung mô khác nhưdạng sarcôm, xương, sụn

UTBM dị sản chiếm 0,2-5% các trường hợp UTBM vú

Các dạng dị sản:

UTBM tuyến vảy độ thấp: Khối u gồm các tuyến biệt hóa rõ xen kẽ các

thành phần đặc hoặc các tế bào vảy trên nền các tế bào hình thoi Thànhphần UTBM bao gồm các cấu trúc tuyến ống nhỏ được bao quanh bởi cácthành phần đặc hoặc cơ biểu mô Các tế bào vảy có thể có các cầu sừnghoặc hình thành các nang chứa sừng Thành phần u xâm nhập gồm các dây

tế bào xâm nhập vào mô vú lành Mô đệm thấy các tế bào lympho xâmnhập vùng ngoại vi

UTBM dị sản dạng xơ (Fibromatosis-like metaplastic carcinoma)

Khối u gồm các tế bào hình thoi, mảnh giống tế bào xơ, bào tương bắtmàu toan nhẹ Chất nhiễm sắc mịn, phân bố đều Nhân tế bào đều, ít khi đahình thái, không nhận thấy nhân chia Các tế bào u thường xếp hình lượn sónghoặc tạo bó bắt chéo nhau hoặc hình ngón tay xâm nhập mô vú lành Một sốvùng có thể nhận thấy sắp xếp dạng biểu mô hoặc có các ổ biệt hóa vảy.Trong nhiều trường hợp có thể nhận thấy sự chuyển dạng từ tế bào biểu môtuyến sang tế bào hình thoi Mô đệm u giàu sợi collagen

UTBM dị sản vảy

UTBM dị sản vảy thường có biểu hiện hình thành nang được lót bởi các

tế bào biểu mô vảy với mức độ đa hình thái nhân khác nhau Các tế bào uhình thành các ổ hoặc các dây xâm nhập mô đệm với phản ứng mô đệm dễnhận ra sự xâm nhập nhiều tế bào viêm Thành phần biểu mô vảy có rất nhiềumức độ biệt hóa khác nhau Xen kẽ các tế bào vảy có thể có các tế bào hìnhthoi Sự đa dạng của các thành phần tế bào dẫn đến có thể thấy những vùngdạng tuyến hoặc dạng sarcôm huyết quản Thành phần biểu mô vảy có thểphối hợp với các thành phần UTBM khác

UTBM dị sản tế bào hình thoi

UTBM tế bào hình thoi gồm các tế bào hình thoi sắp xếp theo nhiều cấutrúc khác nhau như hình bó dài, hình xương cá hoặc các bó đan chéo nhau, cóthể hình xoáy lốc Hầu hết các trường hợp có sự biệt hóa hỗn hợp Bào tươngthường kéo dài Mức độ đa hình thái tế bào trung bình hoặc cao Xâm nhậpviêm tìm thấy trong hầu hết các trường hợp thường là lympho bào, tế bào tuagai Một số vùng có thể tìm thấy sắp xếp dạng đảo nhỏ dạng biểu mô hoặcbiệt hóa sừng Chẩn đoán UTBM dị sản vảy cần phải có bằng chứng mô bệnhhọc là biểu mô và hóa mô miễn dịch Sự có mặt thành phần UTBM nội ốngvùng ngoại vi cũng là những bằng chứng giúp chẩn đoán UTBM dị sản tế bàohình thoi

UTBM dị sản với sự biệt hóa trung mô

UTBM dị sản với sự biệt hóa trung mô bào gồm mô sụn, mô xương,dạng cơ vân hoặc thần kinh xen kẽ những vùng còn giữ cấu trúc biểu mô.Hình ảnh trung mô có thể chỉ biểu hiện ác tính rất ít hoặc biểu hiện ác tính rõgiống như sarcôm mô mềm

UTBM dị sản hỗn hợp

Thể mô học này gồm nhiều thành phần dị sản: tế bào hình thoi, vảy hoặccác thành phần trung mô khác

Các nghiên cứu về gen trong UTBM dị sản: Giống như nhóm ung thư vú

bộ 3 âm tính, đột biến gen p53 được tìm thấy trong hầu hết các trường hợpUTBM dị sản vảy Đột biến mất đoạn CDKN2A và PTEN trên nhiễm sắc thểđược tìm thấy trong một số trường hợp Khuyếch đại và đa bội nhiễm sắc thể

ở gen EGFR chiếm khoảng 10-25% các trường hợp UTBM dị sản

 UTBM biệt hóa tuyến bán hủy (Apocrine Carcinoma)

UTBM tuyến bán hủy là một dạng UTBM vú xâm nhập với hình ảnh tếbào tuyến bán hủy Thể mô học này chiếm 4% UTBM vú xâm nhập

Khối u gồm các tế bào nhân lớn, hạt nhân rõ, bào tương rộng, có các hạt

ái toan, hạt lipid, dương tính khi nhuộm PAS (loại tế bào A) Một dạng khác là

tế bào với bào tương dạng bọt (loại tế bào B)

UTBM loại dạng tuyến nang (Adenoid Cystic Carcinoma)

UTBM dạng tuyến nang là loại ung thư độ ác tính thấp với hình ảnhgiống như UTBM dạng tuyến nang gặp ở tuyến nước bọt Loại mô học nàyhiếm gặp < 0,1% UTBM vú

Khối u gồm các tế bào nhân nhỏ, sắp xếp hình ống hoặc mặt sàng, bàotương hẹp, dạng tế bào đáy Cấu trúc u hình thành các khoảng không hoặc giảtuyến, được bao quanh bởi các tế bào lòng ống Nhuộm PAS thường dươngtính Các cấu trúc giả tuyến kích thước khác nhau, có thể tròn hoặc méo với

mô đệm nhầy

UTBM nhầy dạng biểu bì (Mucoepidermoid Carcinoma)

UTBM nhầy dạng biểu bì là một dạng UTBM giống như gặp ở tuyếnnước bọt bao gồm các tế bào dạng đáy, dạng trung gian và dạng vảy Khối unày chiếm khoảng 0,3% các trường hợp

Khối u bao gồm các đám tế bào dạng biểu bì hoặc dạng tuyến chế nhầy.Các nang chứa chất nhầy được lót bởi các tế bào dạng đáy

UTBM nhầy và UTBM biệt hóa tế bào nhẫn.

- UTBM nhầy (Mucinous carcinoma)

UTBM nhầy có đặc điểm là gồm các đám tế bào nhân nhỏ, đều trôi trongcác bể nhầy trong và ngoài tế bào Khối u chiếm khoảng 2% các trường hợpUTBM vú

U gồm các tế bào nhân nhỏ, kiềm tính tạo thành các đảo nhỏ nằm trongcác bể nhầy Các tế bào cũng có thể được nâng đỡ bởi trục liên kết xơ-huyếtquản thưa Các đám tế bào thay đổi kích thước và hình dạng, cũng có khi xếpthành hình ống Hầu hết các trường hợp tỷ lệ nhân chia thấp Hình ảnh UTBMmặt sàng, thể nhú hoặc các typ mô học khác đôi khi cũng thấy Chẩn đoán thểnhầy đơn thuần khi thành phần UTBM nhầy chiếm > 90% tổn thương Cáctrường hợp UTBM thể nhầy đơn thuần thì xếp độ mô học I Một số ít trườnghợp có biệt hóa thần kinh nội tiết

- UTBM với biệt hóa tế bào nhẫn

UTBM với sự biệt hóa tế bào nhẫn có đặc điểm các tế bào u chế nhầymạnh đẩy nhân nằm lệch về một cực tế bào tạo hình nhẫn Đây là thể mô họchiếm gặp

U gồm các tế bào hình nhẫn trên nền hầu hết là UTBM tiểu thùy xâmnhập Tuy nhiên cũng có thể thấy trên một UTBM khác Người ta thấy có hai

lại tế bào trong thể này: Một loại gồm các tế bào có các hốc lớn trong bàotương sắp xếp hình bia bắn gặp trong UTBM tiểu thùy xâm nhập Loại thứ haigồm các tế bào nhẫn giống như trong ung thư dạ dày và thường đi kèm vớiUTBM ống tại chỗ Nhuộm HMMD với ER, PR và GCDFP-15 giúp phân biệt

u nguyên phát hay di căn từ tiêu hóa

 UTBM với hình ảnh thần kinh nội tiết

UTBM với hình ảnh thần kinh nội tiết gặp ở vú có hình ảnh giống như uthần kinh nội tiết gặp ở phổi hoặc dạ dày Các tế bào u đều bộc lộ các dấu ấnthần kinh nội tiết ở nhiều mức độ khác nhau

Vi thể:

+ U thần kinh nội tiết biệt hóa cao: Các tế bào u xếp thành các ổ đặchoặc bè Các tế bào có thể có nhân hình thoi hoặc dạng tương bào được ngăncách bởi mô đệm xơ-huyết quản

+ UTBM thần kinh nội tiết: Khối u độ ác tính cao gồm các tế bào nhânkiềm tính, bào tương hẹp, có nhiều nhân chia U thường có hoại tử

 UTBM giàu glycogen

U có hình ảnh cấu trúc của UTBM ống hoặc ống xâm nhập, khi có thànhphần nội ống thì thường gặp thể đặc, thể trứng cá hoặc thể nhú Với những u

có hình ảnh xâm nhập thường hình thành cấu trúc dây hoặc thể đặc hoặc nhú,cũng có thể gặp ở thể ống nhỏ hoặc thể tủy Tế bào u có ranh giới rõ, hình đadiện là chủ yếu Bào tương sáng, hẹp trong chứa bọt hoặc các hạt Nhân tăngsắc, nằm lệch hoặc nằm ở giữa Hạt nhân và chất nhiễm sắc vón tụ

UTBM giàu lipid

UTBM giàu lipid là một biến thể của UTBM xâm nhập NST bao gồmcác tế bào chứa nhiều mỡ

Các tế bào u có nhân nhỏ tròn đều, bào tương hốc hóa, sáng giống tế bàosáng trong UTBM tế bào sáng của thận Dưới KHV điện tử có thể nhìn thấy

các giọt mỡ trong bào tương là những hạt hình cầu nằm rải rác hoặc quanhnhân Nhuộm HMMD thấy các tế bào u phản ứng với α-lactalbumin (ALH)

và lactoferin (LER) Các tế bào u không chứa nhầy, nhuộm PAS hoặcmucicarmin âm tính

 UTBM thể viêm

Chiếm khoảng 1-5% tổng số ung thư vú Là loại ung thư ác tính nhấttrong các loại ung thư vú Biểu hiện lâm sàng là toàn bộ da vú màu đỏ hoặcmàu da cam, phù nề, nóng và dày lên Thường kèm theo co kéo da và tụt núm

vú Vùng giáp ranh giữa da màu đỏ và không màu có thể thấy gờ, giai đoạnsớm tổn thương không thăm khám được do vậy có thể nhầm với áp xe vú.Thường kèm theo hạch nách to Dấu hiệu lâm sàng không tương xứng vớihình ảnh đại thể và vi thể của mô vú được lấy ra Hình ảnh MBH thường kèmtheo UTBM ống xâm nhập biểu hiện các tế bào ác tính tăng sinh lan tỏa, các

tế bào u có độ ác tính cao Tế bào u có trong các mạch bach huyết giãn rộng ởtrung bì Hiện tượng tắc mạch do u thường gặp, các huyết quản giãn rộng, môđệm phù nề Tỷ lệ sống thêm 5 năm của những bệnh nhân này rất hiếm

 UTBM cơ biểu mô

Là một khối u rất hiếm, biểu hiện mô học là sự tăng sinh các tế bào biểu

mô và cơ biểu mô Các tế bào cơ biểu mô có hình thoi giống các tế bào cơtrơn trong sarcôm cơ trơn Bào tương hẹp, có thể nhìn được các sợi trong bàotương dưới KHV quang học Khi kết hợp chẩn đoán với KHV điện tử vànhuộm HMMD (actin, keratin) sẽ giúp chẩn đoán chắc chắn hơn KHV điện

tử cho thấy tế bào cơ biểu mô bắt màu toan chứa nhiều các tơ cơ trong đó tích

tụ nhiều thể đặc Đối với các tế bào cơ biểu mô sáng, bào tương thường nghèobào quan, các tơ cơ tích tụ thành một ổ Các tế bào liên kết với tế bào biểu mô

và cơ biểu mô bên cạnh bằng cầu nối bào tương rõ và liên kết với màng đáybằng cầu nối bào tương không hoàn toàn Những ổ tế bào và các ống được

Phân nhóm Her-2 CK5/6 EGFR

ER (-), HER2 (-), CK5/6 (+) hoặc EGFR (+)

Phân nhóm giống đáy

ER (+), HER2 (+) Phân nhóm lòng ống B Phân nhóm lòng ống A ER (+), HER2 (-)

ER (-), HER2 (-), CK5/6 (-) hoặc EGFR (-) Phân nhóm không phân loại

bao quanh bởi lớp đáy dày, một số vùng các tế bào u có bào tương phânnhánh do màng đáy đẩy lồi vào mô đệm Lớp đáy nhiều lớp tương ứng vớicác dải sợi tạo keo rộng nhìn dưới KHV quang học

UTBM cơ biểu mô cần phân biệt với nhiều u có tế bào hình thoi ở vú.HMMD có vai trò quan trọng trong để phân biệt các khối u này (ung thư tếbào hình thoi đơn thuần, bệnh xơ hóa tuyến vú, bệnh tuyến vú xơ cứng vớihình ảnh trội tế bào cơ biểu mô)

 UTBM tuyến bã

U gồm các tế bào có bào tương rộng và sáng, biệt hóa tuyến bã > 50%thành phần tế bào

1.2.7 Phân loại phân tử ung thư vú

Dựa trên sự bộc lộ các dấu ấn sinh học của mô ung thư vú (bao gồm cácdấu ấn ER, PR, Her-2/neu, CK5/6, EGFR), người ta chia UTV thành các nhómphân tử sau:

Phân nhóm lòng ống: Có hai nhóm nhỏ A và B Là phân nhóm biểu hiện thụthể nội tiết với CK8/18 (+) và ER (+) Phân nhóm A chiếm 60% các nhóm phân

tử, tỷ lệ phân bào thấp, có thể điều trị nội tiết đơn thuần Phân nhóm B có 2/neu (+) nên xấu hơn, cần kết hợp hóa trị và trị liệu nội tiết

Phân nhóm Her-2/neu: Đặc trưng không bộc lộ thụ thể nội tiết nhưng cókhuếch đại Her-2/neu, hay gặp ở nhóm kém biệt hóa, có đột biến p53, tỷ lệ dicăn hạch cao gấp 2 lần phân nhóm lòng ống A Phân nhóm này đáp ứng vớihóa trị tân bổ trợ có anthracycline và taxan cao hơn phân nhóm lòng ống Đặcbiệt có thể điều trị bằng trastuzumab

Phân nhóm giống đáy: Gọi như vậy vì biểu hiện kiểu hình giống kiểu hìnhgen TB đáy trong cơ thể và TB cơ biểu mô tuyến vú Có liên quan đến ER vàHer-2/neu nhưng lại liên quan mạnh đến CK5/6 và CK17 Liên quan mạnh đếnđột biến gen BRCA1, là dấu chỉ điểm cho những ổ đột biến gen BRCA1 nhưngkhông có yếu tố gia đình Kiểu hình bộ ba âm tính gồm phân nhóm giống đáy

và phân nhóm không phân loại, chiếm khoảng 16% UTV xâm lấn Độ ác tínhcao, di căn xa, sống thêm ngắn Nhóm này nhạy cảm với tác nhân gây tổnthương DNA nhưng đề kháng với tác nhân gây độc tế bào

Nhóm không phân loại: Kiểu hình của gen giống mô vú bình thường hoặcphân nhóm đỉnh tiết nếu biểu hiện thụ thể Androgen

Hình 1.2 Phân loại phân tử ung thư vú [6]

1.2.8 Độ mô học

Từ khi mới nghiên cứu về giải phẫu bệnh vi thể, người ta đã nhận ranhững u ác tính có sự khác nhau về mức độ ác tính và điều này được biểuhiện trên hình thái

ĐMH là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất mặc dù nókhông được sử dụng như một thông số để đánh giá giai đoạn ung thư

Cho đến nay, đã có nhiều phân độ mô học ung thư vú, tuy nhiên hệthống phân độ của Scarff-Bloom-Richardson và được sửa đổi bởi Elston-Ellis

đã được các nhà giải phẫu bệnh sử dụng rộng rãi nhất Độ mô học dựa vào sựhình thành ống nhỏ, sự đa hình thái của nhân và hoạt động nhân chia Mỗimột đặc điểm trên sẽ cho điểm 1-3 Độ mô học sẽ được tính tổng điểm của 3đặc điểm

Sự hình thành ống nhỏ:

- 1 điểm: > 75% hình thành cấu trúc ống tuyến