Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật chọc dịch não tủy cấp cứu dưới hướng dẫn siêu âm

ĐẶT VẤN ĐỀChọc dịch não tủy ở khoa Cấp cứu là một thủ thuật dùng kim chọc vàocột sống thắt lưng để lấy dịch não tủy làm xét nghiệm nhằm phục vụ chẩnđoán một số bệnh lý thần kinh nặng hoặ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chọc dịch não tủy ở khoa Cấp cứu là một thủ thuật dùng kim chọc vàocột sống thắt lưng để lấy dịch não tủy làm xét nghiệm nhằm phục vụ chẩnđoán một số bệnh lý thần kinh nặng hoặc điều trị bệnh Dịch não tủy được tiết

ra từ các đám rối mạch mạc ở các não thất và từ khoang ngoài tế bào của hệthần kinh trung ương Dịch não tủy lưu thông từ hai não thất bên qua lỗMonro sang não thất III, theo kênh Sylvius đến não thất IV, qua lỗ Luschkatới khoang dưới nhện ở sàn não, qua lỗ Magendie đến bể chứa ở tiểu não vàtủy sống Từ các bể đáy dịch não tủy dược hấp thụ qua các hạt Paccioni vàocác xoang tĩnh mạch

Vào năm năm 1891, Heinrich Iraneụs Quincke (một bác sĩ nội khoangười Đức) là người đầu tiên thực hành thủ thuật chọc ống sống thắt lưng vớichỉ định làm giảm áp lực nội sọ ở bệnh nhân lao màng não khi khả năng điềutrị bước vào giai đoạn vô vọng Bản thân Quincke cũng phát hiện thấy tăngbạch cầu trong dịch não – tủy là chỉ tiêu quan trọng trong bệnh lý viêm hệthần kinh trung ương

Vì thế chọc tủy sống thắt lưng là một thủ thuật rất cầnthiết để lấy dịch não tủy làm xét nghiệm nhằm phục vụ chẩnđoán một số bệnh lý thần kinh nặng hoặc điều trị bệnh Đây làmột thủ thuật xâm lấn vào tủy sống, nơi có nhiều dây thần kinh,luôn có nguy cơ gây biến chứng Do đó, rất cần thiết có kiếnthức về giải phẫu thích hợp, chỉ định, chống chỉ định và sự khéoléo của bác sĩ làm thủ thuật cũng như phát hiện, phòng ngừabiến chứng cho bệnh nhân

Trước đây đối với những trường hợp khó, người ta có thể

áp dụng chọc dưới màn huỳnh quang tại khoa chẩn đoán hình

ảnh, nhược điểm của phương pháp này là đối những bệnhnhân nặng sẽ không an toàn trong quá trình vận chuyển tớikhoa chẩn đoán hình ảnh Khi đó cũng có thể áp dụng chọctủy sống đường bên ,điểm chọc được xác định cách điểm giữa2cm về phía trên hoặc dưới điểm giữa nếu ở tư thế nằmnghiêng, nhưng từ khi công nghệ siêu âm ra đời, một số nướctrên thế giới đã áp dụng rất thành công trong việc áp dụngchọc tủy sống Đây là một phương pháp không mới đối với cácnước trên thế giới, lần đầu tiên đã được mô tả tại một bài báoNga cách đây 40 năm [1] Mười năm sau các chuyên gia gây

mê đã áp dụng siêu âm trong thủ thuật gây tê ngoài màngcứng, sau đó một loạt các nghiên cứu đều chỉ ra rằng siêu âmhướng dẫn chọc tủy sống có thể làm tăng tỷ lệ thành công vàđơn giản hóa thủ thuật, đặc biệt là những bệnh nhân thừa cânbéo phì

Ở Việt Nam thì chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào nói về siêu âmhướng dẫn chọc tủy sống Vì thế chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài

“Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật chọc dịch não tủy cấp cứu dưới hướng dẫn siêu âm”với mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của kĩ thuật chọc dịch não tủy dưới hướng dẫn của

siêu âm

2 Nhận xét một số biến chứng có thể gặp của kĩ thuật chọc dịch não

tủy dưới hướng dẫn siêu âm tại khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai

từ tháng 9/2017-8/2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương

1.1.1 Chỉ định: Chọc dịch não tủy có hai mục đích chính:

 Để chẩn đoán bệnh

 Để điều trị một số bệnh

Trong chẩn đoán các bệnh thần kinh:

- Viêm màng não, viêm não, viêm tủy, viêm não-tủy, viêm đa rễ thầnkinh, xơ cứng rải rác…

- Hội chứng ép tủy, hội chứng tăng áp lực nội sọ lành tính

- Nghi ngờ chảy máu dưới nhện có kết quả chụp cắt lớp vi tính bìnhthường

- Các tình trạng bệnh lý thần kinh chưa các định nguyên nhân: co giật,trạng thái động kinh, rối loạn ý thức…

Trong điều trị (đưa thuốc vào khoang dưới nhện tủy sống):

- Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật

- Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoid …để điều trịcác bệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh dây-rễ thần kinh

Theo dõi kết quả điều trị (trong các bệnh viêm màng não, nấm…)

Thủ thuật chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh có bơm thuốc cản quang

Bệnh nhân đã được nghe bác sĩ giải thích nhưng không đồng ý

1.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng (Đỗ xuân Hợp-‘giải phẫu ngực’’ nhà xuất bản y hoc p 3-26)

Cột sống là một cột rỗng ở trong, do nhiều đốt sống ghép lại dài từ 70cm Có nhiều đường cong và hình dáng khác nhau tùy theo từng đoạn, domỗi đoạn có một chức phận và cử động khác nhau Đường kính ngang vàđường kính trước sau to dần từ trên xuống dưới, to nhất là ở ngang mức nềnxương cùng rồi nhỏ dần xuống xương cụt Cột sống gồm 33 đốt sống, trong

60-đó 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4đốt sống cụt Phần cột sống chọc dịch não tủy là 5 đốt sống thắt lưng

Mỗi đốt sống gồm ba phần chính và một lỗ:

Khối xương ở trước gọi là thân đốt sống

Vành xương ở sau gọi là cung đốt sống

Các mấu xương dính vào xương gọi là các mỏm

Giữa vành và thân đốt sống có một lỗ gọi là lỗ đốt sống

Cấu tạo của thân đốt sống: Hình trụ dẹt, có hai mặt và một vành chungquanh Thân đốt sống có nhiều lỗ nhỏ để mạch máu chạy vào nuôi xương Mặttrên và mặt dưới đều lõm lòng chảo và được viền xung quanh bởi một gờ bằng tổchức xương đặc Các mặt này tiếp khớp với các đốt sống trên và dưới qua đĩa sụngian đốt

Vành là diện vây quanh thân đốt sống ở mặt trước và hai bên, vành lõmhình ống máng Mặt sau vành tạo nên thành trước của ống sống.

Cung đốt sống: Cung này đi từ rìa của phần vành ở mặt sau thân đốtsống vòng ra sau quây lấy lỗ đốt sống là nơi chứa đựng tủy sống Cung đốtsống gồm 2 phần: Phần ở trước dính lấy thân đốt sống gọi là cuống, phần ởsau gọi là mảnh

Có hai cuống, một ở bên phải, một ở bên trái Cuống là hai mấu xươngmỏm ngang vào thân đốt sống, cuống dẹt theo bề ngang, bờ trên và bờ dướicủa cuống lõm vào gọi là khuyết đốt sống Khuyết dưới của một đốt sống hợpvới khuyết trên của đốt sống dưới thành một lỗ gọi là lỗ gian đốt có các dâythần kinh sống và các mạch đi qua

Có hai mảnh nối từ hai cuống đến gai sống tạo nên thành sau của lỗ đốtsống Mảnh hình dẹt 4 cạnh, có hai mặt trước và sau, hai bờ trên và dưới Ởmặt trước của mảnh có một chỗ gồ ghề là nơi bám của dây chằng vàng Mặtsau của mảnh liên quan đến khối cơ chung

 Mỏm đốt sống: Các mỏm đi từ cung đốt sống ra Mỗi cung đốt sống có:

1 Hai mỏm chạy ngang ra hai bên gọi là mỏm ngang Có hai mỏmngang từ cung sống chạy ra ngoài Một ở bên phải, một ở bên trái Mỗi mỏmcó: một nền dính vào cung sống và một đầu tự do, hai mặt trước và sau, hai

bờ trên và dưới Mỏm ngang là chỗ bám của các cơ và dây chằng

2 Bốn mỏm có diện khớp gọi là mỏm khớp, có hai mỏm khớp trên, haimỏm khớp dưới Mỏm khớp nằm ở điểm tiếp nối giữa cuống, mỏm ngang vàmảnh Mỏm khớp có diện khớp để đốt sống trên tiếp khớp với đốt sống dưới.Diện khớp của mỏm khớp trên hướng về sau thích ứng với diện khớp củamỏm khớp dưới hướng về phía trước

3 Một mỏm ở sau gọi là gai sống Có một gai dính vào phía sau cungsống Chạy ra sau và chúc xuống dưới nhiều hay ít tùy theo đoạn cốt sống đó

cử động nhiều hay ít

 Lỗ đốt sống: Nằm giữa các thân đốt sống ở phía trước và các cungsống ở phía sau Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống Trongống sống có tủy sống

Đặc điểm chung của đốt sống thắt lưng: Vì đoạn này vận động rộng rãi,

sự rèn luyện vận động thể dục thể thao càng làm cho chúng vận động mềmmại hơn Thân đốt rất to và rộng chiều ngang Cuống rất dày và dính vào thân ở

ba phần năm trên, khuyết ở bờ dưới thì sâu hơn khuyết ở bờ trên Mảnh thì caohơn chiều rộng Gai sống hình chữ nhật, đi ngang ra phía sau chứ không chúcxuống dưới Mỏm ngang dài và hẹp được coi như xương sườn thoái hóa nên cònđược gọi là mỏm sống sườn Ở mặt sau mỏm ngang có một lỗ lồi củ phụ gọi là củnúm vú, là nơi bám cho các gân cơ gai sống Mặt ngoài của mỏm khớp trên có lồi

củ núm vú Lỗ đốt sống hình tam giác ba cạnh gần bằng nhau

Đặc điểm riêng của một vài đốt sống thắt lưng: Đốt sống thắt lưng I:Mỏm ngang ít phát triển so với nhứng đốt thắt lưng khác Đốt sống thắt lưng

V: Chiều cao của thân đốt sống thì phía trước dày hơn phía sau Hai mỏmkhớp dưới cách xa nhau hơn những đốt thắt lưng khác Diện khớp của mỏmkhớp ở cao, gần ngang mức bờ dưới của cuống, trong khi đó ở những đốtkhác thì ở ngang mức ở mặt dưới thân đốt sống

1.2.1 Đốt sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống (Hình 6.1), với đặc điểm:

- Thân đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều trước sau Ba đốtsống thắt lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn phía sau nên khi nhìn

từ phía bên trông như một cái chêm

- Chân cung (cuống sống) to, khuyết trên của chân cung nông, khuyếtdưới sâu

- Mỏm ngang dài và hẹp, mỏm gai rộng, thô, dày, hình chữ nhật đi thẳng

ra sau

- Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có

tư thế ngược lại

Đây là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năng của cả cột sống,

đó là chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động Các quá trình bệnh lý

liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, do chức năng vận độngbản lề, nhất là ở các đốt cuối L4, L5.

1.2.2 Khớp đốt sống

Khớp đốt sống là khớp thực thụ, có diện khớp là sụn, bao hoạt dịch, hoạtdịch và bao khớp Bao khớp và đĩa đệm đều cùng thuộc một đơn vị chức năngthống nhất Do vị trí của khớp đốt sống ở hướng đứng thẳng dọc nên cột sốngthắt lưng luôn có khả năng chuyển động theo chiều trước sau trong chừngmực nhất định ở tư thế ưỡn và gù lưng, các diện khớp cũng chuyển độngtheo hướng dọc thân

- Sự tăng hay giảm áp lực cơ học lên đĩa đệm sẽ làm tăng hoặc giảmtrọng lực trong bao và chiều cao của khoang gian đốt sống Đĩa đệm và khớpđốt sống do đó đều có khả năng đàn hồi để chống đỡ với động lực mạnh, nếu

bị chấn thương mạnh thì đốt sống sẽ bị gẫy trước khi đĩa đệm và khớp đốtsống bị tổn thương

- Khi đĩa đệm bị thoái hóa hoặc thoát vị, chiều cao khoang gian đốt bịgiảm làm các khớp đốt sống bị lỏng, dẫn đến sai lệch vị trí khớp, càng thúcđẩy thêm quá trình thoái hóa khớp đốt sống và đau cột sống Ngược lại, nếuchiều cao khoang gian đốt tăng quá mức sẽ làm tăng chuyển nhập dịch thểvào khoang trong đĩa đệm, dẫn tới giãn quá mức bao khớp cũng gây đau

1.2.3 Đĩa đệm gian đốt

- Cấu tạo: đĩa đệm được cấu tạo bởi 3 thành phần là nhân nhầy, vòng sợi

và mâm sụn

+ Nhân nhầy: được cấu tạo bởi một màng liên kết, hình thành nhữngkhoang mắt lưới chứa các tổ chức tế bào nhầy keo, ở người trẻ các tế bào tổchức này kết dính với nhau rất chặt làm cho nhân nhầy rất chắc và có tính đànhồi rất tốt (ở người già thì các tế bào tổ chức đó liên kết với nhau lỏng lẻo nênnhân nhầy kém tính đàn hồi) Bình thường nhân nhầy nằm ở trong vòng sợi,khi cột sống vận động về một phía thì nó bị đẩy chuyển động dồn về phía đốidiện, đồng thời vòng sợi cũng bị giãn ra.

+ Vòng sợi: gồm những vòng sợi sụn (fibro-caetilage) rất chắc chắn vàđàn hồi đan vào nhau theo kiểu xoắn ốc, ở vùng riềm của vòng sợi lại đượctăng cường thêm một giải sợi Giữa các lớp của vòng sợi có vách ngăn, ở phíasau và sau bên của vòng sợi tương đối mỏng và được coi là điểm yếu nhất,nơi dễ xảy ra lồi và thoát vị đĩa đệm

+ Mâm sụn: gắn chặt vào tấm cùng của đốt sống, nên còn có thể coi làmột phần của đốt sống

- Chiều cao của đĩa đệm: thay đổi theo từng đoạn cột sống ở đoạn sống

cổ khoảng 3mm, đoạn ngực độ 5mm, đoạn thắt lưng độ 9mm, trừ đĩa đệm S1 thấp hơn đĩa đệm L4-L5 khoảng 1/3 chiều cao Chiều cao của đĩa đệm ởphía trước và phía sau chênh nhau tùy thuộc vào độ cong sinh lý của đoạn cộtsống, ở đĩa đệm L5-S1 thì độ chênh này lớn nhất

L5 Vi cấu trúc của đĩa đệm: gồm nguyên bào sợi, tế bào sụn, và những tếbào nguyên sống Trong đó nước chiếm tới 80-85% (ở người trưởng thành).Colagen chiếm 44-51% trọng lượng khô của đĩa đệm Mô của đĩa đệm có đặcđiểm là mô không tái tạo, lại luôn chịu nhiều tác động do chức năng tải trọng

và vận động của cột sống mang lại, cho nên đĩa đệm chóng hư và thoái hóa

- Thần kinh và mạch máu:

+ Thần kinh: đĩa đệm không có các sợi thần kinh, chỉ có những tận cùngthần kinh cảm giác nằm ở lớp ngoài cùng của vòng sợi

+ Mạch máu nuôi đĩa đệm: chủ yếu thấy ở xung quanh vòng sợi, còn ởtrong nhân nhầy thì không có mạch máu, sự nuôi dưỡng chủ yếu bằngkhuyếch tán Việc cung cấp máu cho đĩa đệm bình thường chấm dứt hẳn ở độtuổi thập niên thứ hai, sau đó dinh dưỡng đối với đĩa đệm là thông qua quátrình thẩm thấu.

1.2.4 Lỗ ghép

Tạo bởi khuyết dưới của đốt sống trên và khuyết trên của đốt sống dưới,nhìn chung các lỗ ghép đều nằm ngang mức với đĩa đệm Lỗ ghép cho cácdây thần kinh sống đi từ ống sống ra ngoài, bình thường đường kính của lỗghép to gấp 5-6 lần đường kính của đoạn dây thần kinh đi qua nó Các tư thếưỡn và nghiêng về bên làm giảm đường kính của lỗ Khi cột sống bị thoái hóahay đĩa đệm thoát vị sang bên sẽ chèn ép dây thần kinh sống gây đau Riêng

lỗ ghép thắt lưng - cùng là đặc biệt nhỏ do tư thế của khe khớp đốt sống ở đâylại nằm ở mặt phẳng đứng ngang chứ không ở mặt phẳng đứng dọc như ởđoạn L1-L4, do đó những biến đổi ở diện khớp và tư thế của khớp đốt sống dễgây hẹp lỗ ghép này

1.2.5 Các dây chằng

- Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước thân đốt từ mặt trước xương cùngđến lồi củ trước đốt sống C1 và đến lỗ chẩm Nó ngăn cản sự ưỡn quá mứccủa cột sống

- Dây chằng dọc sau: phủ mặt sau thân đốt sống, chạy trong ống sống từnền xương chẩm đến mặt sau xương cùng Nó ngăn cản cột sống gấp quá mức

và thoát vị đĩa đệm ra sau Tuy nhiên dây chằng này khi chạy đến cột sốngthắt lưng thì phủ không hết mặt sau thân đốt, tạo thành hai vị trí rất yếu ở haimặt sau bên đốt sống, và là nơi dễ gây ra thoát vị đĩa đệm nhất Dây chằngnày được phân bố nhiều tận cùng thụ thể đau nên rất nhạy cảm với đau

- Dây chằng vàng: phủ phần sau ống sống Dày dây chằng vàng cũng làmột biểu hiện của thoái hóa (ở một số người có hẹp ống sống bẩm sinh khôngtriệu chứng), đến khi dây chằng vàng dầy với tuổi thuận lợi các triệu chứngmới xuất hiện.

- Dây chằng liên gai và trên gai: dây chằng liên gai nối các mỏm gai vớinhau Dây chằng trên gai chạy qua đỉnh các mỏm gai

Các vị trí có dây chằng bám là những vị trí rất vững chắc ít khi nhânnhầy thoát vị ra các vị trí này, mà thường thoát vị ra các điểm yếu không códây chằng bám, vị trí hay gặp là ở phía sau bên cột sống

Ống sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởi thân đốt sống và các đĩađệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là cáccuống sống, vòng cung và lỗ ghép Trong ống sống có bao màng cứng, rễ thầnkinh và tổ chức quanh màng cứng (là tổ chức lỏng lẻo gồm mô liên kết, tổchức mỡ và đám rối tĩnh mạch, có tác dụng đệm đỡ tránh cho rễ thần kinhkhỏi bị chèn ép bởi thành xương sống, kể cả khi vận động cột sống thắt lưngtới biên độ tối đa)

Trong ống sống, tủy sống dừng lại ở ngang mức L2, nhưng các rễ thầnkinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống ở lỗ ghép tương ứng, do đó

nó phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện Hướng đi của các rễ thầnkinh sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tùy thuộc chiều cao đoạn tươngứng Rễ L4 tách ra khỏi bao cứng chạy chếch xuống dưới và ra ngoài thànhmột góc 600, rễ L5 thành góc 450, rễ S1 thành góc 300 (hình 6.2) Do đó ở

đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng giữađĩa đệm và rễ thần kinh:

- Rễ L3 thoát ra khỏi bao cứng ở ngang thân đốt L2

- Rễ L4 ngang mức thân L3

- Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4

- Rễ S1 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L5.

Khi ống sống thắt lưng bị hẹp thì chỉ cần một thay đổi nhỏ chu vi phíasau đĩa đệm (lồi đĩa đệm nhẹ) cũng có thể dẫn đến chèn ép rễ thần kinh

1.2.6 Rễ và dây thần kinh tủy sống

1.2.6.1 Đặc điểm chung

Mỗi bên của một khoanh tủy sống thoát ra 2 rễ thần kinh: Rễ trước hay

rễ vận động và rễ sau hay rễ cảm giác, rễ này có hạch gai Hai rễ này chập lạithành dây thần kinh sống rồi chui qua lỗ ghép ra ngoài Dây thần kinh sốngchia thành hai ngành:

- Ngành sau đi ra phía sau để vận động các cơ rãnh sống và cảm giác dagần cột sống Ngành này tách ra một nhánh quặt ngược chui qua lỗ ghép đivào chi phối cảm giác trong ống sống

- Ngành trước ở đoạn cổ và thắt lưng - cùng thì hợp thành các thân của cácđám rối thần kinh, còn ở đoạn ngực thì tạo thành các dây thần kinh liên sườn

1.2.6.2 Rễ và dây thần kinh hông to

- Dây thần kinh hông to được tạo nên chủ yếu bởi hai rễ thần kinh là rễL5 và rễ S1 thuộc đám rối thần kinh cùng

- Sau khi ra ngoài ống sống rễ L5 và S1 hợp với nhau thành dây thầnkinh hông to, là dây thần kinh to và dài nhất trong cơ thể Từ vùng chậu hông,dây này chui qua lỗ mẻ hông to, qua khe giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớnxương đùi chìm sâu vào mặt sau đùi và nằm dưới cơ tháp, đến đỉnh trámkhoeo chân thì chia làm 2 nhánh là dây hông khoeo trong (dây chày), và dâyhông khoeo ngoài (dây mác chung)

Sơ đồ 1.1 Tương quan giữa rễ thần kinh, đĩa đệm và thân đốt sống

- Rễ L5 chi phối vận động các cơ cẳng chân trước ngoài (gập mu chân vàduỗi các ngón chân), chi phối cảm giác một phần sau đùi, mặt sau cẳng chân,hướng đến ngón cái và các ngón gần ngón cái Rễ S1 chi phối vận động các

cơ vùng cẳng chân sau, làm duỗi bàn chân, đảm nhận phản xạ gân gót, chiphối cảm giác phần còn lại sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ ngoài bàn chân, và2/3 phía ngoài gan chân

1.2.7 Đoạn vận động cột sống

- Đoạn vận động là một đơn vị cấu trúc và chức năng của cột sống, baogồm: khoang gian đốt, nửa phần thân đốt sồng trên và đốt sống dưới, dâychằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, khớp đốt sống và tất cả

phần mềm tương ứng )

- Đoạn vận động của cột sống hoạt động giống như một cái kẹp giấy màbản lề chính là khớp đốt sống ở trạng thái cúi hoặc mang vật nặng, khoanggian đốt hẹp lại làm tăng áp lực nội đĩa đệm Còn ở trạng thái nằm nghỉ hoặc

cột sống ưỡn, khoang gian đốt giãn ra làm giảm áp lực nội đĩa đệm Năm

1964, Nachemson đã đo áp lực nội đĩa đệm khoang gian đốt L3-L4 ở các tưthế như sau:

Đứngthẳng

Đứngcúi

Đứngcúixách20kg

Ngồighếkhôngtựa

Ngồighếcúi

Ngồicúixách20kg

Ho,rặn,cười

…

Như vậy ở tư thế đứng cúi và đặc biệt có xách thêm vật nặng thì áp lựcnội đĩa đệm sẽ tăng lên rất nhiều lần, và là tư thế dễ gây đau lưng cấp do sựtăng lên đột ngột của áp lực này có thể gây lồi đĩa đệm

1.3 Chẩn đoán phân biệt màu sắc dịch não – tuỷ

1.3.1 Dịch não – tuỷ màu đỏ (erythrochromia)

Trong chẩn đọán phân biệt hai thể đột qụy não (đột qụy chảy máu vàđột qụy thiếu máu) vai trò của hồng cầu trong dịch não – tủy rất là quan trọng

Sự có mặt của hồng cấu trong dịch não – tủy phản ánh bằng màu đỏ của dịch.Thông thường nếu có khoảng 100 – 300 hồng cầu/mm3 dịch não – tuỷ sẽ cómàu đỏ

 Nguyên nhân của dịch não – tủy màu đỏ:

+ Do lỗi kỹ thuật, trong khi tiến hành thủ thuật đã chọc xuyên mạch máu:

 Đầu kim nằm trong mạch máu hoặc

 Đầu kim vừa nằm trong mạch máu vừa nằm trong khoang dịch não – tủy.+ Do chảy máu dưới nhện

 Cách phân biệt các nguyên nhân trên:

+ Nếu chọc vào mạch máu, đầu kim nằm trong mạch: dịch chảy ra có màu đỏđậm của máu, đều cả 3 ống và đông (đó là máu)

+ Nghiệm pháp 3 ống:

 Nếu màu đỏ nhiều ở ống thứ nhất, nhạt dần ở ống thứ 2 và 3 là do chọcvào mạch máu nhỏ.

 Nếu máu đỏ đều cả 3 ống và không đông là do máu đã trộn lẫn với dịchnão – tuỷ, trong trường hợp này có thể là do chảy máu dưới nhệnnhưng cũng có thể do lỗi kỹ thuật chọc vào mạch máu nhưng mặt vátcủa kim chọc một nửa năm trong mạch máu và một nửa năm trongkhoang dưới nhện nên màu sắc của 3 ống như nhau Để phân biệt hainguyên nhân trên cần áp dụng nghiệm pháp ly tâm

+ Nghiệm pháp Ịy tâm: trong trường hợp cả ba ống đều đỏ như nhau thì đemmột Ống đi ly tâm xem có hồng cầu nguyên dạng ở đáy ống không và so sánhphần dịch ở trên với một ống nước cất xem phần dịch ờ trên đó có màu sắckhác với nước cất không

Nếu dịch ở trên trong như nước cất thì chứng tỏ hồng cầu mới xâmnhập vào dịch não – tuỷ trong khi chọc hoặc quá trình chảy máu (nếu có) mớixảy ra trong vòng từ 2 đến 4 giờ trước khi chọc ống sống

Nếu màu dịch ở trên khác màu của nước (màu của hemoglobin tự do)chứng tỏ đã có một quá trình chảy máu xảy ra trước đó trên 2 đến 4 giờ (chẩnđoán là đột qụy chảy máu)

Nếu có máu trong dịch não – tuỷ thì ta có thể căn cứ vào số lượng hồng cầu

để tính ra số lượng bạch cầu trong 1mm3 (và ngược lại) theo tỷ lệ: số hồngcầu/số bạch cầu = 700/1

1.3.2 Dịch não – tuỷ màu vàng (xanthochromia)

Dịch não – tuỷ chỉ được gọi là vàng khi đem so sánh dịch với nước cất vàthấy màu của dịch vàng hơn nước

 Nguyên nhân: thường do hemoglobin tự do, bilirubin và thành phầnđạm của dịch não – tuỷ cao

 Cách phân biệt:

+ Nếu màu vàng do nồng độ đạm cao: dịch não – tủy sẽ sánh, đặc Nếulượng đạm rất cao, để dịch trong ống sẽ thấy hội chứng Froin (hiện tượngdịch não tuỷ tự đông lại như thạch hay còn gọi là hiện tượng thạch hóa dịchnão – tủy).

+ Nếu màu vàng do hemoglobin thì phải dùng hemastix tap (ameslaboratories) để xác định

+ Để xác định trong dịch não tùy có bilirubin không, cần dùng một viênthuốc chuyên dụng ictotest để thử sẽ xác định được

1.4 Quy trình kỹ thuật

(Theo QD so 4485/QD-BYT 18/8/2016 về việc ban hành tài liệu hướngdẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành thần kinh – Bộ Y tế)

1.4.1 Chỉ định

 Trong chẩn đoán các bệnh thần kinh

- Viêm màng não, viêm não, viêm tủy, viêm não-tủy, viêm đa rễ thầnkinh, xơ cứng rải rác…

- Hội chứng ép tủy, hội chứng tăng áp lực nội sọ lành tính

- Nghi ngờ chảy máu dưới nhện có kết quả chụp cắt lớp vi tính bình thường

- Các tình trạng bệnh lý thần kinh chưa các định nguyên nhân: co giật,trạng thái động kinh, rối loạn ý thức…

 Trong điều trị (đưa thuốc vào khoang dưới nhện tủy sống):

- Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật

- Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoid …để điều trịcác bệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh dây-rễ thần kinh

- Theo dõi kết quả điều trị (trong các bệnh viêm màng não, nấm…)

- Thủ thuật chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh có bơm thuốc cản quang

1.4.2 Chống chỉ định

- Tăng áp lực trong sọ

- Nhiễm khuẩn da hoặc mô mềm vùng chọc kim lấy dịch não tủy

- Nguy cơ chảy máu: bệnh lý của máu dễ gây chảy máu, đang dung thuốcchống đông …

- Tình trạng bệnh nặng hoặc đã có chẩn đoán xác định qua chụp cắt lớp vitính, chụp cộng hưởng từ… như u não, chảy máu não …

1.4.3 Chuẩn bị

Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật: một bác sỹ và một hoặc hai điềudưỡng tùy theo mức độ hợp tác của bệnh nhân

Phương tiện:

- Buồng tiêm vô khuẩn, giường thủ thuật, ghế cho thủ thuật viên

- Thuốc chống sốc và gây tê, xăng lỗ, gạc, bông cồn, găng tay, kimchuyên dùng, các ống nghiệm đựng dịch não tủy )

Bệnh nhân:

- Cho bệnh nhân soi đáy mắt, ghi điện tim, xét nghiệm máu đông, máuchảy, thử phản ứng thuốc gây tê

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên)

- Tư thế b ệnh nh ân nằm nghiêng, lưng quay ra sát thành giường, co haiđầu gối sát bụng, cẳng chân sát đùi, hai tay ôm đầu gối, đầu gấp vào ngực,lưng cong tối đa (có nhân viên giữ khi bệnh nhân không phối hợp)

1.4.4 Hồ sơ bệnh án: ghi nhận xét tình trạng bệnh nhân và

chỉ định chọc dịch não tuỷ

Sát khuẩn , gây tê vị trí chọc

1.4.5 Các bước tiến hành

- Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra người bệnh

c) Gây tê: Gây tê điểm chọc kim (điểm giữa các khoang gian đốt kể trên)theo 2 thì: thì đầu gây tê trong da, sau đó gây tê theo đường chọc kim, có thểbơm thuốc liên tục trong khi đưa kim gây tê vào và khi rút kim ra.

da Để kim vuông góc với mặt da và chọc nhanh qua da

- Thì đưa kim vào khoang dưới nhện: Hướng mũi kim chếch về phía đầubênh nhân khoảng 15 độ, đẩy kim thấy rất dễ dàng (do tổ chức lỏng lẻo), chỉgặp một sức cản rất nhỏ khi chọc qua dây chằng liên gai sau, trong một sốtrường hợp, nhất là ở người già dây chằng này bị xơ hoá có thể nhầm với dâychằng vàng Khi chọc kim qua dây chằng vàng cảm nhận một sức cản lại, tiếptục từ từ đẩy kim khi chọc qua màng cứng cảm nhận một sức cản lại thì dừnglại Khi đầu kim đã nằm trong khoang dưới nhện thì rút từ từ thông nòng củakim, dịch não tủy sẽ chảy thành giọt, tiến hành lấy dịch não tủy làm xétnghiệm Sau khi lấy dịch não tủy xong đóng nòng kim lại và rút kim ra, băng

vô khuẩn chỗ chọc kim Cho bệnh nhân nằm tại giường, đầu không gối caokhoảng 3-4 giờ

Ghi nhận xét vào bệnh án vị trí chọc dịch, màu sắc và tốc độ chảy củadịch não tuỷ, tai biến trong quá trình chọc và xử trí

1.4.6 Các tai biến và cách xử trí

- Đau đầu sau chọc dò dịch não tủy: thường mất đi trong vòng hai đến

- Tám ngày có thể kèm chóng mặt, ù tai, buồn nôn, nôn… do áp lựcgiảm vì lấy nhiều hoặc bị dò qua lỗ chọc kim, do đi lại sớm Xử trí: dùngthuốc giảm đau

- Đau lưng do kim to, chạm xương, chạm rễ thần kinh Xử trí: dùngthuốc giảm đau

- Tụt kẹt não: gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân, đặc biệt ở bệnhnhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ Xử trí: chống phù não, hỗ trợ hô hấptuần hoàn

- Nhiễm khuẩn (áp xe vị trí chọc, viêm màng não mủ ) Xử trí: khángsinh, kháng viêm

- Chảy máu (gây ổ máu tụ ngoài màng cứng hoặc chảy máu dưới nhện)

…Xử trí như trong bệnh lý chảy máu não

- Tai biến thường gặp là đau đầu, đau lưng Các tai biến khác hiếm gặp vì đãloại trừ các bệnh nhân có nguy cơ tai biến (nêu trong phần chống chỉ định)

Có hai cách chọc:

 Đường giữa: Chọc khe liên đốt L4-L5 hoặc L3-L4

 Đườngbên:Được áp dụng để tránh sự vôi hóa dây chằng liên đốt sống vàtrên đốt sống mà thường gặp ở người già Tư thế có thể nằm nghiêng hoặc ngồi

 Vị trí chọc cách đường giữa 1,5-2 cm,có thể chọc bên trái hoặc bênphai nếu tư thế ngồi,bên trên hoặc bên dưới khi tư thế nằm nghiêng,đưa kimhướng lên phía đầu khoảng 10 độ và hướng về phía đường giữa 20 độ, kim sẽ

 đi qua cơ thẳng cột sống và bên cạnh dây chằng liên đốt sống,dâychằng trên đốt sống vào màng cứng và khoang dưới nhện

Kĩ thuật này ít sử dụng hơn nhưng tốt hơn nếu đường giữa thất bại.

Nhược điểm của phương pháp này là kim sẽ đi xiên qua nhiều lớp cơ nên

dễ bị tổn thương thần kinh cơ vùng thắt lưng hơn so với đường giữa

1.5 Siêu âm hướng dẫn chọc dịch não tủy

1.5.1 Nguyên lý cấu tạo máy siêu âm

1.5.1.1 Đầu dò siêu âm

Đầu dò có nhiệm vụ phát chùm tia siêu âm vào trong cơ thể và thu nhậnchùm tia siêu âm phản xạ quay về Dựa trên nguyên lý áp điện của PierreCurie và Paul Curie phát minh năm 1880 người ta có thể chế tạo được các đầu

dò siêu âm đáp ứng được các yêu cầu trên Hiệu ứng áp điện có tính thuậnnghịch: Khi nén và dãn tinh thể thạch anh theo một phương nhất định thì trên

bề mặt của tinh thể theo phương vuông góc với lực kéo, dãn sẽ xuất hiệnnhững điện tích trái dấu và một dòng điện được tạo thành, chiều của dòngđiện thay đổi theo lực kéo hoặc dãn Ngược lại khi cho một dòng điện xoaychiều chạy qua tinh thể thạch anh, tinh thể sẽ bị nén và dãn liên tục theo tần

số dòng điện và tạo thành dao động cơ học như vậy hiệu ứng áp điện rất thíchhợp để chế tạo đầu dò siêu âm

Cấu tạo đầu dò Thành phần cơ bản của đầu dò siêu âm là các chấn tử.Mỗi chấn tử bao gồm 1 tinh thể được nối với dòng điện xoay chiều Khi chodòng điện chạy qua tinh thể áp điện Chiều dày của các tinh thể càng mỏngtần số càng cao Vì các tinh thể thạch anh có những hạn chế về mặt kỹ thuậtnên ngày nay nhiều vật liệu mới như các muối titanat được sử dụng trongcông nghệ chế tạo đầu dò , cho phép tạo ra những đầu dò có tần số theo yêucủa lâm sàng Đồng thời trước kia mỗi đầu dò chỉ phát 1 tần số cố định, ngàynay bằng công nghệ mới người ta có thể sản xuất những đầu dò đa tần, bằngcách cắt các tinh thể thành những mảnh rất nhỏ tứ 100- 200 µm, sau đó ngăncách chúng bằng một loại vật liệu tổng hợp có độ trở kháng thấp, những đầu

dò kiểu mới có thể phát với các tần số khác nhau trên 1 dải rộng như 2-4MHz, thậm chí 3-17MHz với 5 mức mức điều khiển để thay đổi tần số

Những đầu dò đa tần này rất thuận lợi cho thăm khám trên lâm sàng

Chùm tia siêu âm khi phát ra khỏi đầu dò ở đoạn đầu tiên đi tương đốitập trung, song song với trục chính của đầu đò, gọi là trường gần(FresnelZone) Chiều dài của trường gần = r2/λ, trong đó r là bán kính của tinh thểtrong đầu dò Sau đó chùm tia bị loe ra gọi là trường xa( Fraunhoffer Zone),những bộ phận cần thăm khám nằm trong trường gần cho hình ảnh trung thực

và rõ nét hơn Về mặt kỹ thuật muốn tăng độ dài của trường gần ta có thể tăngbán kính của tinh thể trong đầu dò, hoặc tăng tần số phát để giảm bớc sóng,tuy nhiên điều này bị giới hạn bởi các yếu tố khác, vì tăng r là tăng kích thớcđầu dò, còn tăng tần số sẽ làm giảm độ sâu cần thăm dò, nên người ta hay sửdụng 1 thấu kính để hội tụ chùm tia siêu âm để giảm độ loe của trường xa Dựa theo phương thức quét chùm tia siêu âm người ta phân đầu dò làm 2loại: quét điện tử và quét cơ học Nếu căn cứ vào cách bố trí các chấn tử trêngiá đỡ chúng ta có các kiểu đầu dò: thẳng( Linear ); đầu dò cong ( convex );

và đầu dò rẻ quạt (sector) Mỗi loại đầu dò sử dụng cho các mục đích thămkhám khác nhau, đầu dò thẳng dùng để khám các mạch máu ngoại vi, các bộ

phận nhỏ, ở nông như tuyến vú, tuyến giáp Đầu dò cong chủ yếu dùng chocác thăm khám ổ bụng và sản phụ khoa Đầu dò rẻ quạt để khám tim và cácmạch máu nội tạng Ngoài ra căn cứ theo mục đích sử dụng chúng ta có rấtnhiều loại đầu dò khác nhau như: đầu dò siêu âm qua thực quản để khám timmạch, đầu dò nội soi khi kết hợp với bộ phận quang học để khám tiêu hoá,đầu dò sử dụng trong phẫu thuật, đầu dò trong lòng mạch

Độ phân giải của đầu dò Là khoảng cách gần nhất giữa 2 cấu trúc cạnhnhau mà trên màn hình chúng ta vẫn còn phân biệt được như vậy có thể nói

độ phân giải càng cao khả năng quan sát chi tiết các cấu trúc càng rõ nét,chính vì thế độ phân giải là một trong những chỉ tiêu để đánh giá chất lượngmáy siêu âm người ta phân biệt độ phân giải ra làm 3 loại: Độ phân giải theochiều dọc là khả năng phân biệt 2 vật theo chiều của chùm tia ( theo chiềutrên-dới của màn hình ) Độ phân giải ngang là khả năng phân biệt theo chiềungang( chiều phải-trái của màn hình ) Độ phân theo chiều dày ( chiều vuônggóc với mặt phẳng cắt, vì thực tế mặt cắt siêu âm không phải là một mặtphẳng, mà có độ dày nhất định ) Độ phân giải phụ thuộc rất nhiều vào tần sốcủa đầu dò, vị trí của cấu trúc đang nghiên cứu thuộc trường gần hay xa củađầu dò Mặt khác điều này không hoàn toàn do đầu dò quyết định mà còn phụthuộc vào xử lý của máy

Lựa chọn đầu dò: Trong thực hành nhiều khi người làm siêu âm phảithực hiện thăm khám nhiều cơ quan, bộ phận khác nhau của cơ thể, đặc biệt là

ở các bệnh viện đa khoa Do đó nên lựa chọn đầu dò cho phù hợp với nhiệm

vụ của mình, tốt nhất đương nhiên là các đầu dò đa tần và đầy đủ chủng loạisector, convex, linear Tuy nhiên trên thực tế điều này khó xảy ra, nên cầnloại bỏ những đầu dò ít sử dụng và cần có biện pháp khắc phục khó khăn khikhông có đầu dò chuyên dụng Trước hết về chủng loại đầu dò, điện tử và cơkhí, cả hai loại này đều cho hình ảnh chất lượng tốt như nhau, tuy nhiên đầu

dò cơ khí thường có độ bền kém hơn và để làm siêu âm tim thì thường có kích

thớc to hơn đầu dò điện tử cùng loại, nhng đầu dò loại này thường rẻ hơn.Theo mục đích thăm khám, để làm siêu âm tim tốt nhất đương nhiên là đầu dòsector, đối với người Việt Nam trưởng thành tần số thích hợp là 3,5 MHz, tuynhiên nếu có loại đa tần từ 2-4 MHz là tối u, còn đối trẻ em là 5 MHz, hoặcthích hợp hơn là loại 4-8 MHz Để làm siêu âm bụng tổng quát thông thườngdùng đầu dò convex với người lớn là 3,5 MHz ( tốt nhất 2-4 MHz ), trẻ em cóthể dùng loại tần số cao hơn Tuy nhiên trong trường hợp không có đầu dòconvex, đầu dò sector vẫn có thể dùng thăm khám ổ bụng được Để thămkhám các bộ phân nông như tuyền giáp, tuyến vú, tinh hoàn, mạch máu ngoạivi đầu dò linear với tần số 7-10 MHz là tốt nhất Để phục vụ mục đích sinhthiết người ta thường gắn thêm một bộ phân giá đỡ cho các đầu dò chuyêndụng, nhng trong điều kiện không có chúng ta vẫn có thể sử dụng đầu dòthông thường cho mục đích này và ở đây đầu dò sector là tốt nhất như vậytrong điều kiện nếu chỉ được chọn 1 đầu dò chúng ta nên mua đầu dò sector

đa tần hoặc 3,5 MHz

1.5.2 Bộ phận xử lý tín hiệu và thông tin.

Tín hiệu siêu âm phản hồi từ cơ thể được đầu dò thu nhận, sau đó biếnthành dòng điện Dòng điện này mang theo thông tin về độ chênh lệnh trởkháng giữa các cấu trúc mà chùm tia siêu âm đã xuyên qua ( khi độ chênhlệch trở kháng giữa hai cấu trúc càng lớn, năng lượng của chùm tia siêu âmphản xạ càng cao, sẽ tạo ra dòng điện xoay chiều càng lớn ) và thông tin vềkhoảng cách từ cấu trúc phản xạ siêu âm đến đầu dò Khoảng cách này đượctính bằng công thức:

C x t

D = 2

-D: Khoảng cách

c: tốc độ siêu âm trong cơ thể

t: thời gian từ khi phát xung đến khi nhận xung

Những tín hiệu này sau khi xử lý tuỳ theo kiểu siêu âm mà cho ta cácthông tin khác nhau về cấu trúc và chức năng của các cơ quan mà ta cầnnghiên cứu.

Ngoài ra máy siêu âm còn chứa nhiều chương trình phần mền khác nhaucho phép chúng ta có thể đo đạc tính toán các thông số như khoảng cách, diệntích, thể tích, thời gian theo không gian 2 chiều, 3 chiều Từ những thông tinnày kết hợp với những chương trình đã được tính toán sẵn sẽ cung cấp chochúng ta những thông tin cao hơn Ví dụ từ đường kính lỡng đỉnh thai nhi, cóthể dự kiến ngày sinh, trọng lượng thai Hoặc từ thể tích thất trái cuối kỳ tâmtrương, tâm thu, chúng ta sẽ biết được thể tích nhát bóp, cung lượng tim Những thông tin về cấu trúc và chức năng của các cơ quan sẽ được hiểnthị trên màn hình, đồng thời cũng có thể được lu trữ lại trong các bộ phận ghihình qua các phương tiện như video, đĩa quang từ, đĩa CD, máy in và có thểnối mạng với các phương tiện khác Mỗi phương tiện ghi hình có những uđiểm, nhợc điểm riêng, do đó trong thực tế tuỳ theo yêu cầu cụ thể và điềukiện kinh tế, chúng ta có thể lựa chọn cho phù hợp

1.5.3 Các kiểu siêu âm

- Siêu âm kiểu A: Đây là kiểu siêu âm cổ điển nhất, ngày nay chỉ còn sử

dụng trong phạm vi hẹp, như chuyên khoa mắt với mục đích đo khoảng cách,

vì nó rất chính xác trong chức năng này Các tín hiệu thu nhận từ đầu dò đượcbiến thành những xung có đỉnh nhọn, theo nguyên tắc biên độ của sóng siêu

âm phản xạ càng lớn, biên độ của xung càng cao và Ngược lại như vậy trênmàn hình chúng ta không nhìn thấy hình ảnh mà chỉ thấy các xung Thời gianxuất hiện các xung sẽ phản ánh chính xác khoảng cách từ các vị trí xuất hiệnsóng siêu âm phản xạ

- Siêu âm kiểu 2D: Hay còn gọi là siêu âm 2 bình diện, kiểu siêu âm này

hiện nay đang được sử dụng phổ biến nhất trong tất cả các chuyên khoa.Có

thể nói chính siêu âm 2D là một cuộc cách mạng trong ngành siêu âm chẩnđoán Vì đây là lần đầu tiên chúng ta có thể nhìn được các cấu trúc bên trongcủa cơ thể và sự vận động của chúng, chính vì vậy nó đã mở ra thời kỳ ứngdụng rộng rãi của siêu âm trên lâm sàng Nguyên lý của siêu âm 2D như sau:những tín hiệu siêu âm phản xạ được đầu dò tiếp nhận sẽ biến thành dòngđiện xoay chiều, dòng điện này sẽ mang theo 2 thông tin về mức độ chênhlệch trở kháng tại biên giới giữa các cấu trúc khác nhau và khoảng cách củacác cấu trúc này so với đầu dò Dòng điện sau đó được xử lý biến thành cácchấm sáng có mức độ sáng khác nhau tuỳ theo dòng điện lớn hay nhỏ và vị trícủa chúng theo đúng khoảng cách từ đầu dò đến mặt phân cách có phản hồi

âm như vậy các thông tin này sẽ được thể hiện trên màn hình thành vô vànnhững chấm sáng với cường độ khác nhau, được sắp xếp theo một thứ tự nhấtđịnh tái tạo nên hình ảnh của các cơ quan, cấu trúc mà chùm tia đã đi qua Đểnghiên cứu các cấu trúc có vận động trong cơ thể như tim và các mạch máungười ta chế tạo các đầu dò có thể ghi lại rất nhiều hình ảnh vận động củachúng ở các thời điểm khác nhau trong một đơn vị thời gian (> 24 hình/ giây)

và như vậy những vận động của các cơ quan này sẽ được thể hiện liên tụcgiống như vận động thực của nó trong cơ thể và người ta gọi là siêu âm hìnhảnh thời gian thực (real time) Tất cả các máy siêu âm hiện nay đều là hìnhảnh thời gian thực

-Siêu âm kiểu TM: Để đo đạc các thông số siêu âm về khoảng cách,

thời gian đối với những cấu trúc có chuyển động, nhiều khi trên siêu âm 2Dgặp nhiều khó khăn Do đó để giúp cho việc đo đạc dễ dàng hơn người ta đa

ra kiểu siêu âm M-Mode hay còn gọi là TM ( Time motion ), đó là kiểu siêu

âm vận động theo thời gian, ở đó chùm tia siêu âm được cắt ở một vị trí nhấtđịnh, trục tung của đồ thị biểu hiện biên độ vận động của các cấu trúc, trụchoành thể hiện thời gian như vậy những cấu trúc không vận động sẽ thành

những đường thẳng, còn những cấu trúc vận động sẽ biến thành những đườngcong với biên độ tuỳ theo mức độ vận động của các cấu trúc này Sau đó khidừng hình chúng ta có thể dễ dàng đo được các thông số về khoảng cách, biên

độ vận động, thời gian vận đọng Kiểu TM được sử dụng nhiều trong siêu âmtim mạch

- Siêu âm Doppler Đây cũng là một tiến bộ lớn của siêu âm chẩn đoán

vì nó cung cấp thêm những thông tin về huyết động, làm phong phú thêm giátrị của siêu âm trong thực hành lâm sàng, đặc biệt đối với siêu âm tim mạch.Kiểu siêu âm này được giới thiệu trong một phần riêng

- Siêu âm kiểu 3D Trong những năm gần đây siêu âm 3D đã được đa

vào sử dụng ở một số lĩnh vực, chủ yếu là sản khoa Hiện nay có 2 loại siêu

âm 3D, đó là loại tái tạo lại hình ảnh nhờ các phương pháp dựng hình máytính và một loại được gọi là 3D thực sự hay còn gọi là Live 3D Siêu âm 3D

do một đầu dò có cấu trúc khá lớn, mà trong đó người ta bố trí các chấn tử nhiềuhơn theo hình ma trận, phối hợp với phương pháp quét hình theo chiều khônggian nhiều mặt cắt, các mặt cắt theo kiểu 2D này được máy tính lu giữ lại và dựngthành hình theo không gian 3 chiều Ngày nay có một số máy siêu âm thế hệ mới

đã có siêu âm 3 chiều cho cả tim mạch, tuy nhiên ứng dụng của chúng còn hạnchế do kỹ thuật tương đối phức tạp và đặc biệt là giá thành cao