MÔ TẢ lâm SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ kết QUẢ CAN THIỆP rối LOẠN NUỐT ở TRẺ BẠI NÃO THỂ CO CỨNG

BMI: Body Mass IndexChỉ số khối cơ thể Khảo sát rối loạn nuốt Thang đánh giá mức độ nặng rối loạn nuốt Nội soi ống mềm lượng giá nuốt Trào ngược dạ dày thực quản Hệ thống

-*** -NGUYỄN KHÁNH CHI

MÔ TẢ LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP RỐI LOẠN NUỐT

Ở TRẺ BẠI NÃO THỂ CO CỨNG

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2017

-*** -NGUYỄN KHÁNH CHI

MÔ TẢ LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP RỐI LOẠN NUỐT

Ở TRẺ BẠI NÃO THỂ CO CỨNG

Chuyên ngành : Phục hồi chức năng

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Phạm Văn Minh

HÀ NỘI – 2017

Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học vàBộ môn Phục hồi chức năng đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình họctập và nghiên cứu

- PGS TS Phạm Văn Minh - Trưởng bộ môn Phục hồi chức năngTrường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giảngdạy, chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quý báu để tôi có thể hoàn thành luậnvăn này

- Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp cùng toàn thể các bác sỹ, kĩthuật viên và điều dưỡng khoa Nhi - Bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Nội đãgiúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập cũng như trong quátrình làm luận văn tại bệnh viện

- Các thầy cô giáo trong bộ môn Phục hồi chức năng Trường Đại học Y

Hà Nội, những người thầy luôn nhiệt tình giảng dạy và khích lệ tôi trong quátrình học tập và nghiên cứu

- Các bệnh nhi và gia đình đã đồng hành cùng với tôi trong quá trìnhthực hiện luận văn, giúp tôi có thêm động lực phấn đấu và theo đuổi conđường mình đã chọn

- Cuối cùng tôi xin được tỏ lỏng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ và nhữngngười thân trong gia đình đã luôn ở bên động viên giúp đỡ, tiếp thêm sứcmạnh cho tôi, cảm ơn những người bạn thân thiết đã cùng tôi chia sẻ và vượtqua những ngày tháng học tập khó khăn, vất vả này

Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2017

Nguyễn Khánh Chi

Tôi là Nguyễn Khánh Chi, bác sĩ nội trú khóa 39, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Phục hồi chức năng xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Phạm Văn Minh

2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2017

Người cam đoan

Nguyễn Khánh Chi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bại não 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 4

1.1.4 Phân loại bại não 5

1.2 Đại cương về nuốt 7

1.2.1 Giải phẫu 7

1.2.2 Sinh lý 10

1.2.3 Đặc điểm quá trình nuốt ở trẻ em 13

1.3 Rối loạn nuốt ở trẻ bại não 16

1.3.1 Đại cương 16

1.3.2 Tỉ lệ rối loạn nuốt ở trẻ bại não và các yếu tố liên quan 19

1.3.3 Hậu quả của rối loạn nuốt 21

1.3.4 Chẩn đoán rối loạn nuốt 23

1.3.5 Can thiệp rối loạn nuốt 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 29

2.3.5 Các kĩ thuật can thiệp sử dụng trong nghiên cứu 36

2.3.6 Xử lý số liệu 48

2.3.7 Sai số trong nghiên cứu 48

2.3.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 48

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1 Đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt ở trẻ bại não thể co cứng tại bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Nội 49

3.1.1 Đặc điểm chung 49

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt 51

3.2 Kết quả can thiệp rối loạn nuốt ở trẻ bại não thể co cứng từ 2 đến 6 tuổi 60

3.2.1 Thông tin chung 60

3.2.2 Tỉ lệ rối loạn nuốt trước và sau can thiệp 61

3.2.3 Sự cải thiện điểm DDS sau can thiệp 61

3.2.4 Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng giai đoạn miệng sau can thiệp .63 3.2.5 Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng giai đoạn hầu sau can thiệp 64

Chương 4: BÀN LUẬN 66 4.1 Đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt ở trẻ bại não thể co cứng tại bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Nội 66

4.1.1 Đặc điểm chung 66

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt 69

4.2 Kết quả can thiệp rối loạn nuốt ở trẻ bại não thể co cứng từ 2 đến 6 tuổi 79

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BMI: Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Khảo sát rối loạn nuốt

Thang đánh giá mức độ nặng rối loạn nuốt

Nội soi ống mềm lượng giá nuốt

Trào ngược dạ dày thực quản

Hệ thống phân loại chức năng vận động thô

Mạng lưới giám sát bại não châu Âu

Chiếu điện quang quay video quá trình nuốt

Bảng 1.1 Một số yếu tố nguy cơ bại não 4

Bảng 1.2 Chi phối thần kinh các cơ chính tham gia quá trình nuốt 9

Bảng 1.3 Các mốc phát triển kĩ năng ăn uống 15

Bảng 1.4 Các rối loạn thường gặp trẻ bại não 17

Bảng 1.5 Một số nghiên cứu về rối loạn nuốt ở trẻ bại não 19

Bảng 1.6 Thang đánh giá mức độ nặng rối loạn nuốt - DSS 24

Bảng 3.1 Phân bố trẻ bại não theo tuổi, giới 49

Bảng 3.2 Phân bố trẻ bại não theo GMFCS 50

Bảng 3.3 Phân bố trẻ bại não theo mức độ và tần số chảy dãi 50

Bảng 3.4 Phân bố trẻ bại não theo mức độ rối loạn nuốt 51

Bảng 3.5 Điểm DDS trung bình 51

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng rối loạn nuốt giai đoạn miệng 52

Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng rối loạn nuốt giai đoạn hầu - thực quản 53

Bảng 3.8 Tư thế cho ăn 54

Bảng 3.9 Mức độ rối loạn nuốt và tuổi 54

Bảng 3.10 Mức độ rối loạn nuốt và giới 55

Bảng 3.11 Mức độ rối loạn nuốt và tiền sử dinh dưỡng 55

Bảng 3.12 Liên quan giữa rối loạn nuốt và tình trạng ngừng tăng cân 56

Bảng 3.13 Liên quan giữa mức độ rối loạn nuốt và mức độ GMFCS 56

Bảng 3.14 Mức độ rối loạn nuốt và định khu giải phẫu 57

Bảng 3.15 Mức độ rối loạn nuốt và tình trạng chảy dãi 57

Bảng 3.16 Liên quan giữa mức độ rối loạn nuốt và khả năng tự ăn 58

Bảng 3.19 Tỉ lệ rối loạn nuốt trước và sau can thiệp 61

Bảng 3.20 Triệu chứng lâm sàng giai đoạn miệng trước và sau can thiệp 63

Bảng 3.21 Triệu chứng lâm sàng giai đoạn hầu trước và sau can thiệp 64

Bảng 3.22 Chỉ số chảy dãi trước và sau can thiệp 65

Biểu đồ 3.1 Phân bố trẻ bại não theo định khu giải phẫu 49

Biểu đồ 3.2 Điểm DDS trung bình theo mức độ độc lập trong ăn uống

58

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ các mức độ thay đổi điểm DDS 61

Hình 1.1 Giải phẫu khoang miệng và hầu 7

Hình 1.2 Quá trình nuốt chất lỏng 11

Hình 1.3 Quá trình nuốt thức ăn rắn 12

Hình 1.4 Giải phẫu vùng miệng hầu ở trẻ nhỏ (A) và người lớn (B) 14

Hình 2.1 Các dụng cụ thích nghi 34

Hình 2.2 Các tư thế cho ăn đúng 37

Hình 4.1 Trẻ ăn ở tư thế nằm 73

Hình 4.2 Các tư thế cho ăn chưa đúng 81

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bại não là khuyết tật về vận động thường gặp nhất ở trẻ em Theonghiên cứu công bố năm 2013, tần số mắc bại não chung trên thế giới là 2,11trên 1000 trẻ sơ sinh sống Tần số này hầu như không thay đổi trong nhiềunăm trở lại đây Ở Việt Nam hiện chưa có số liệu điều tra quốc gia về tỉ lệbại não Theo tác giả Trần Thị Thu Hà (2002) có khoảng 125.000 đến150.000 trẻ em Việt Nam mắc bại não Bại não gồm ba thể lâm sàng chính:

Co cứng, loạn động và thất điều, trong đó thể co cứng chiếm tỉ lệ lớn nhấtkhoảng 70-80%

Đối với trẻ bại não, ngoài các nhóm cơ ở chi và thân mình, tổn thươngnão còn ảnh hưởng tới các nhóm cơ chi phối hoạt động của hàm, má, môi,lưỡi, khẩu cái, hầu khiến trẻ gặp khó khăn trong việc kiểm soát nước bọt, ănuống, nuốt và nói Tỉ lệ rối loạn nuốt ở trẻ bại não không đồng nhất trong yvăn, từ 19% đến 99% do các nghiên cứu khác nhau về phương pháp, cỡ mẫu,tiêu chuẩn chọn mẫu và cách đánh giá rối loạn nuốt Hậu quả nghiêm trọngnhất của rối loạn nuốt ở trẻ bại não là tình trạng hít sặc gây tổn thương phổi

và suy dinh dưỡng, làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng nguy cơ tử vong chotrẻ Chính vì thế việc chẩn đoán và can thiệp sớm tình trạng rối loạn nuốt ởtrẻ bại não rất quan trọng

Chẩn đoán rối loạn nuốt ở trẻ em nói chung và trẻ bại não nói riêng dựa vàođánh giá tình trạng của trẻ trên lâm sàng và một số phương pháp cận lâm sàngnhư chiếu điện quang quay video hay nội soi ống mềm Tuy nhiên, cácphương pháp này không sẵn có và có nhiều hạn chế, không thay thế đượclâm sàng Một trong những công cụ lượng giá có tính ứng dụng cao trên lâmsàng và phù hợp với trẻ khuyết tật là thang điểm Khảo sát rối loạn nuốt(Dysphagia Disorder Survey - DDS) áp dụng với trẻ từ 2 tuổi trở lên Dựa

vào thang điểm này có thể đánh giá tương đối chính xác về tình trạng nuốtcủa trẻ và đưa ra kế hoạch điều trị Các biện pháp can thiệp rối loạn nuốt baogồm các kĩ thuật bù trừ và kĩ thuật trực tiếp, các kĩ thuật này thường đượcphối hợp với nhau và điều chỉnh tùy vào đặc điểm rối loạn nuốt của từngbệnh nhân.

Hiện tại ở nước ta chưa có những nghiên cứu cụ thể về tình trạng rốiloạn nuốt ở trẻ bại não, đồng thời việc can thiệp chủ yếu dựa vào kinh

nghiệm Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Mô tả lâm sàng và

đánh giá kết quả can thiệp rối loạn nuốt ở trẻ bại não thể co cứng” với

hai mục tiêu sau đây:

1 Mô tả lâm sàng rối loạn nuốt ở trẻ bại não thể co cứng tại Bệnh viện phục hồi chức năng Hà Nội

2 Bước đầu đánh giá kết quả can thiệp rối loạn nuốt ở trẻ bại não thể

co cứng từ 2 đến 6 tuổi.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bại não

tư thế, tổn thương não không tiến triển và thời điểm mắc bệnh trước sinh hoặctrong những năm đầu đời

1.1.2 Dịch tễ

Bại não là khuyết tật về vận động thường gặp nhất ở trẻ em Phân tíchgộp công bố năm 2013 của tác giả Oskoui và cộng sự tính ra tỉ lệ mắc bạinão chung trên thế giới là 2,11 trên 1000 trẻ sơ sinh sống Tỉ lệ này hầu nhưkhông thay đổi trong nhiều năm trở lại đây

Ở Việt Nam, hiện chưa có số liệu điều tra quốc gia về tỉ lệ hiện mắc bạinão Theo tác giả Trần Thị Thu Hà (2002) có khoảng 125.000 đến 150.000trẻ em Việt Nam mắc bại não Khi hồi cứu trên 1537 trẻ khuyết tật khám vàđiều trị tại khoa Phục hồi chức năng - Bệnh viện Nhi Trung ương trong năm

2014 cho thấy tỉ lệ trẻ bại não khá cao chiếm 28,89%

1.1.3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Khoảng 50% trường hợp bại não không xác định chính xác nguyên nhângây bệnh Tuy nhiên người ta tìm thấy nhiều yếu tố trước, trong và sau sinhliên quan chặt chẽ đến tỉ lệ bại não, trong đó sinh non và cân nặng sơ sinhthấp là hai yếu tố nguy cơ quan trọng nhất Tỉ lệ bại não ở nhóm trẻ này thayđổi từ 40 đến 150 trên 1000 trẻ sơ sinh sống Tình trạng đa thai làm tăngnguy cơ sinh non và cân nặng sơ sinh thấp Nhiễm trùng ở phụ nữ có thai nhưherpes, cytomegalovirus, rubella, toxoplasma có thể qua nhau thai gây tổnthương não của bào thai Các bệnh lý khác ở mẹ như tiền sản giật, đái tháođường, cường giáp cũng ảnh hưởng đến sự phát triển não bộ của trẻ Các yếu

tố nguy cơ sau sinh thường gặp nhất là chấn thương ở các nước phát triển vànhiễm trùng ở các nước đang phát triển

Bảng 1.1 Một số yếu tố nguy cơ bại não

Trước khi sinh

 Đẻ non (tuổi thai dưới 37 tuần), cân nặng sơ sinhthấp (dưới 2500g), đa thai

 Mẹ: động kinh, cường giáp, nhiễm trùng, tiền sảngiật - sản giật, chấn thương, bất thường nhau thai - dâyrốn - tử cung

bất thường, rối loạn huyết động, ngạt

Sau khi sinh

1.1.4 Phân loại bại não

Bại não thường được phân loại dựa theo thể rối loạn vận động, phân bốgiải phẫu của rối loạn vận động và mức độ chức năng của trẻ

Các thể bại não được Mạng lưới giám sát bại não Châu Âu (Surveillance

of Cerebral Palsy in Europe - SCPE) định nghĩa như sau :

Bại não thể co cứng:

Chẩn đoán khi có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau:

- Tư thế và/hoặc cử động bất thường

- Tăng trương lực cơ (không nhất thiết liên tục)

- Phản xạ bệnh lý (tăng phản xạ gân xương và/hoặc dấu hiệu tổnthương bó tháp, ví dụ dấu hiệu Babinski)

Bại não thể thất điều:

Chẩn đoán khi có 2 triệu chứng sau:

- Tư thế và/hoặc cử động bất thường

- Mất sự phối hợp các nhóm cơ theo trình tự dẫn đến thực hiện cử độngvới lực và nhịp điệu bất thường, không chính xác

Bại não thể loạn động:

Chẩn đoán khi có 2 triệu chứng sau:

- Tư thế và/hoặc cử động bất thường

- Các cử động không chủ ý, không kiểm soát, lặp lại, đôi khi rập khuôn.Thể loạn động chia làm 2 loại:

- Thể loạn trương lực cơ: giảm hoạt động và thường tăng trương lực cơ

- Thể múa vờn: tăng hoạt động và thường giảm trương lực cơ

Bại não không phân loại: Bao gồm các thể hỗn hợp và thể mềm nhẽo.

Bại não thể co cứng chiếm tỉ lệ lớn nhất khoảng 70 - 80% tổng số trẻ bạinão, được phân thành các dạng sau :

 Liệt nửa người: Một nửa người bị ảnh hưởng, chi trên thường nặng hơnchi dưới, chiếm khoảng 20% số trẻ bại não thể co cứng

 Liệt hai chân: Tứ chi bị ảnh hưởng, chi dưới bị nặng hơn, chi trên hầunhư liệt rất nhẹ Dạng này chiếm khoảng 50%.

 Liệt tứ chi: Tứ chi cùng các cơ thân mình và cơ vùng đầu mặt cổ bị ảnhhưởng Khoảng 30% số trẻ thuộc dạng này

Hiện nay có nhiều hệ thống phân loại về mặt chức năng cho bệnh nhân bạinão, được sử dụng nhiều nhất có thể kể đến: Hệ thống phân loại chức năng vậnđộng thô (The Gross Motor Function Classification System - GMFCS), Hệthống phân loại chức năng bàn tay (The Manual Ability Classification System),Hệ thống phân loại chức năng giao tiếp (The Communication FunctionClassification System)…

Trong nghiên cứu này chúng ta đề cập nhiều đến hệ thống phân loại chứcnăng vận động thô GMFCS được Palisano và cộng sự xây dựng cách đây gầnhai thập kỉ, phân loại trẻ bại não theo 5 mức độ dựa vào kĩ năng vận động thô,đặc biệt nhấn mạnh đến khả năng ngồi và di chuyển Sự phân biệt giữa cácmức độ dựa vào giới hạn về mặt chức năng, nhu cầu sử dụng dụng cụ trợ giúpnhư khung tập đi, nạng, gậy hoặc xe lăn Các mức độ được mô tả rõ ràng theotừng nhóm tuổi : 0-2, 2-4, 4-6, 6-12 tuổi GMFCS tập trung vào những gì trẻbại não có thể làm và thường làm trong môi trường sống của mình, ở nhà, ởtrường và tại cộng đồng, không xét đến khả năng tối đa của trẻ và chất lượngcủa các cử động Năm 2007, GMFCS được sửa đổi và mở rộng, chức năng vậnđộng gắn với các hoạt động có ý nghĩa trong cuộc sống hàng ngày và bổ sungthêm tiêu chuẩn phân loại cho nhóm tuổi từ 12 -18 Cả hai phiên bản đều đượcchứng minh có tính giá trị và độ tin cậy cao Trên thế giới, GMFCS được sửdụng rộng rãi trên lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu, là công cụ giúp cácnhà chuyên môn trao đổi thông tin với nhau và với gia đình về tình trạng, nhucầu, mục tiêu và tiên lượng của người bệnh đồng thời tạo điều kiện thuận lợicho việc thu thập và phân tích số liệu Ở Việt Nam, GMFCS đã được áp dụngtrên thực hành lâm sàng cũng như trong một số nghiên cứu như của tác giảHoàng Khánh Chi (2014) , Bùi Thị Phương (2015)

1.2 Đại cương về nuốt

Nuốt là một hành động phức tạp bao gồm cả vận động chủ động vàphản xạ với sự tham gia của hơn 30 cơ và dây thần kinh với hai nhiệm vụchính: đưa thức ăn từ khoang miệng xuống dạ dày đồng thời bảo vệ đườngthở, ngăn không cho thức ăn đi lên mũi và đi vào đường hô hấp dưới Nắmđược giải phẫu và sinh lý quá trình nuốt bình thường là nền tảng cho việcchẩn đoán, điều trị và đưa ra chương trình phục hồi chức năng cho bệnhnhân có rối loạn nuốt

1.2.1 Giải phẫu

Ở một người bình thường, thức ăn đi theo một đường từ phía trước ra saukhoang miệng đến khẩu hầu, xuống thanh hầu và vào thực quản

Hình 1.1 Giải phẫu khoang miệng và hầu

Các xương tham gia cấu thành khoang miệng gồm xương hàm trên,xương hàm dưới và khẩu cái cứng Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cáixương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái Thành trên của hầu tạo bởithân của xương bướm

Amiđan vòm Khẩu

cái mềm

Amiđan khẩu cái

Tỵ hầu

Khẩu hầu

Thanh hầu

Xương móng Sụn thanh thiệt Sụn giáp

Cơ khít hầu trên

Xương hàm dưới

Cơ khít hầu giữa

Cơ khít hầu dưới

Khẩu cái mềm

Lưỡi

Cơ khẩu cái hầu Sụn thanh thiệt Sụn giáp

Thực quản

Thành bên của khoang miệng và hầu là nhiều nhóm cơ có vai trò khácnhau Cơ vòng miệng giới hạn phía trước khoang miệng, hoạt động như một

cơ thắt làm nhiệm vụ đóng miệng Các cơ khác điều khiển hoạt động của môilàm nhiệm vụ mở miệng như: cơ nâng môi trên, cơ hạ góc miệng, cơ cười.Phía bên của khoang miệng là cơ mút tạo thành hai má Nhóm cơ nhai mặc dùkhông tham gia cấu tạo khoang miệng hay hầu nhưng có vai trò quan trọngtrong việc cử động hàm, bao gồm: cơ thái dương, cơ cắn, cơ chân bướmtrong, cơ chân bướm ngoài

Giới hạn dưới của khoang miệng gồm lưỡi và các cơ sàn miệng Lưỡi làmột cấu trúc cơ có thể tạo ra cử động mà không bám tận tại xương (muscularhydrostat), gồm bốn cơ ngoại lai: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ trâm lưỡi, cơkhẩu cái lưỡi và ba nhóm sợi cơ nội tại: sợi đứng dọc, sợi đứng ngang vàngang Vùng sàn miệng gồm các cơ song song chạy từ xương móng đếnxương hàm dưới bao gồm cơ hai bụng, cơ cằm móng và cơ hàm móng Người

ta thấy rằng cơ hai bụng có vai trò chủ yếu trong việc hạ xương hàm dưới, cơcằm móng có tác dụng nâng xương móng, ngoài ra cơ giáp móng đưa sụngiáp lại gần xương móng Sự phối hợp các cơ này làm thanh quản nâng lêntrong quá trình nuốt

Giới hạn giữa khoang miệng và hầu là nơi tiếp nối của khẩu cái cứng vàkhẩu cái mềm, rãnh tận cùng hình chữ V ngăn giữa hai phần ba trước và mộtphần ba sau lưỡi và cung khẩu cái hầu chứa các cơ khẩu cái hầu Khẩu cáimềm là giới hạn trên của khẩu hầu, gồm có: cơ căng màn hầu, cơ nâng mànhầu, cơ khẩu cái hầu, cơ lưỡi gà, cơ khẩu cái lưỡi Cơ nâng màn hầu có tácdụng chính trong việc nâng khẩu cái mềm nhưng tất cả các cơ đều có vai tròquan trọng trong việc đóng hoặc mở đường thở khi nuốt

Thành sau và thành bên của hầu tạo bởi các nhóm cơ khít hầu trên, giữa

và dưới, đi từ nền sọ, xương móng và sụn giáp tới bám vào vách giữa hầu

Ngoài ra có một vài các cơ chạy theo chiều dọc Cơ trâm hầu chạy từ mỏmchâm và cơ khẩu cái hầu chạy từ khẩu cái mềm đến thành của hầu Những cơnày có nhiệm vụ duy trì vị trí của thanh hầu và có thể là thu ngắn hầu trongkhi nuốt bằng cách nâng thanh hầu lên Tận cùng của hầu là cơ thắt thực quảntrên cấu tạo bởi phần thấp nhất của nhóm cơ khít hầu dưới, ngang khoảnggiữa đốt sống cổ C5 - C6

Bảng 1.2 Chi phối thần kinh các cơ chính tham gia quá trình nuốt

Thần kinh sọ Cơ chi phối

màn hầu, bụng trước cơ hai bụng

cơ hai bụng

Dây X (lang thang)

Cơ nâng màn hầu, cơ khẩu cái hầu, cơvòi hầu, các cơ nội tại thanh quản, cơnhẫn hầu, các cơ khít hầu

cằm móng, cơ giáp lưỡiTóm lại các cơ tham gia quá trình nuốt được chi phối chủ yếu bởi cácdây thần kinh sọ não V, XII, IX, X,XI và XII

Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu đến dạ dày, tính từ cơ thắt thựcquản trên đến cơ thắt thực quản dưới Thực quản có ba chỗ hẹp gồm chỗ tiếpnối với hầu, ngang mức cung động mạch chủ và chỗ tiếp nối với dạ dày tại lỗtâm vị Thực quản đoạn cổ, khoảng một phần ba trên, cấu tạo chủ yếu bởi cơvân, hai phần ba còn lại cấu tạo bởi cơ trơn Khi nghỉ, cơ thắt thực quản dướiluôn ở trạng thái co để tránh trào ngược còn khi nuốt, cơ này giãn ra cho viênthức ăn đi xuống dạ dày

Thanh quản là một phần của đường hô hấp, trên thông với hầu, dưới nốivới khí quản có nhiệm vụ dẫn khí, phát âm và như một cái van bảo vệ đường

thở khi nuốt Ở phía trên thanh quản là sụn thanh thiệt Sụn này gắn vớixương móng ở phía trước, hướng lên trên và ra sau Khoảng giữa phần hầucủa lưỡi và sụn thanh thiệt được gọi là thung lũng Thanh quản bao gồm dâythanh thật, dây thanh giả và mặt thanh quản của sụn thanh thiệt Hai bên thanhquản là hai cấu trúc thuộc hầu gọi là xoang lê.

1.2.2 Sinh lý

Nuốt là một chuỗi vận động cơ phức tạp được chia làm 3 giai đoạn:miệng, hầu và thực quản Giai đoạn miệng lại được chia thành giai đoạnchuẩn bị miệng và vận chuyển miệng

 Giai đoạn miệng

Khi chúng ta uống một chất lỏng, khối chất lỏng đó được giữ ở phầntrước của khoang miệng nơi mà lưỡi tiếp xúc với khẩu cái cứng, bao quanhbởi cung răng trên Phía sau khoang miệng được đóng kín bởi lưỡi và khẩucái mềm tránh việc chất lỏng chảy vào hầu trước khi nuốt Sau đó đầu lưỡiđưa lên chạm vào phần khẩu cái cứng sát chân răng trong khi phần sau củalưỡi hạ xuống, mở ra phần sau khoang miệng Bề mặt lưỡi dần nâng dần lênsát với khẩu cái theo hướng trước sau, đưa khối chất lỏng dọc theo khẩu cái đivào hầu Đối với chất lỏng, giai đoạn hầu thường bắt đầu cuối giai đoạn vậnchuyển miệng

Hình 1.2 Quá trình nuốt chất lỏng

Khi ăn thức ăn rắn, một phần thức ăn sau khi nhai và làm ẩm bằng nướcbọt được chuyển xuống vùng thung lũng trước sụn thanh thiệt vài giây trướckhi diễn ra giai đoạn hầu, trong khi phần thức ăn còn lại tiếp tục được xử lýtrong khoang miệng Như vậy có sự gối nhau của giai đoạn chuẩn bị miệng,vận chuyển miệng và hầu

Sau khi cho thức ăn vào miệng, lưỡi đưa thức ăn ra phía sau răng nanh,sau đó đưa sang bên giữa các răng hàm để xử lý thức ăn Thức ăn được nhai

và làm ẩm bằng nước bọt đến khi đạt cấu trúc thích hợp cho việc nuốt Tronggiai đoạn chuẩn bị miệng đối với thức ăn rắn, khác với chất lỏng, phần saukhoang miệng không đóng kín Khi nhai, lưỡi cử động theo cả chiều trước sau

và chiều dọc, hàm dưới chủ yếu cử động theo chiều dọc Khi hàm mở ra, lưỡiđưa ra trước và xuống dưới sau đó quay ngược lại, đưa ra sau, tránh việc cắnvào lưỡi khi nhai, ngoài ra lưỡi còn cử động theo chiều ngang và xoay quanhtrục của nó Những cử động này phối hợp với cử động của má, giữ cho thức

ăn ở trên mặt cắn của răng hàm dưới Cử động của xương móng phong phúhơn nhiều so với hàm và lưỡi Xương móng liên kết với nền sọ, xương hàm

trên, xương ức và sụn giáp thông qua các cơ trên móng và dưới móng, do đóxương móng đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát hàm và lưỡi Saukhi nhai xong, viên thức ăn được chuyển ra sau xuống hầu theo cách tương tựnhư khối chất lỏng Giai đoạn vận chuyển miệng kéo dài từ một phần giâyđến vài giây ở một người bình thường.

Hình 1.3 Quá trình nuốt thức ăn rắn

Giai đoạn hầu

Trong giai đoạn hầu, khẩu cái mềm nâng lên, tiếp xúc với thành bên

và thành sau hầu, đóng kín phần tỵ hầu khi thức ăn đi xuống khẩu hầu.Việc này giúp thức ăn không trào ngược lên mũi Đáy lưỡi co lại, đẩy viênthức ăn vào thành hầu Các cơ khít hầu lần lượt co từ trên xuống dưới, đẩyviên thức ăn xuống dưới

Cơ thể có nhiều cơ chế để bảo vệ đường thở khỏi vật thể lạ trước vàtrong khi nuốt Dây thanh đóng lại che kín thanh môn, sụn phễu nghiêng vềphía trước để sụn thanh thiệt hạ xuống tiếp xúc với chỗ mở của cơ thắt trênthực quản, đóng kín tiền đình thanh quản Xương móng và thanh quản bị kéolên trên và ra trước do các cơ trên giáp và cơ giáp móng làm thanh quản nằmdưới dáy lưỡi

Để viên thức ăn đi xuống thực quản, cơ thắt trên thực quản phải mở ra Đầutiên cơ nhẫn hầu giãn ra, sau đó cơ trên móng và giáp móng co lại, kéo xươngmóng và thanh quản ra trước cùng với áp lực của viên thức ăn làm mở cơ thắt.

Giai đoạn thực quản

Viên thức ăn đi xuống thực quản nhờ sóng nhu động chi phối bởi thầnkinh tự động Trọng lực góp phần làm thức ăn di chuyển dễ dàng hơn, do vậynên ăn uống ở tư thế ngồi thẳng

Hai hoạt động nuốt và thở phối hợp chặt chẽ với nhau Trong khi nuốt,

chúng ta tạm thời ngừng thở, một là do đường thở đóng lại khi khẩu cái nânglên và sụn thanh thiệt hạ xuống, hai là do trung tâm hô hấp ở hành não bị ứcchế Việc ngừng thở kéo dài khoảng 0,5 đến 1,5 giây và sau khi nuốt hô hấpbắt đầu lại bằng thì thở ra Điều này ngăn việc hít phải thức ăn còn lại ở hầusau khi nuốt

1.2.3 Đặc điểm quá trình nuốt ở trẻ em

Nuốt và thở là hai trong số những chức năng quan trọng đảm bảo sựsống Người ta tìm thấy bằng chứng của hiện tượng nuốt ở bào thai khoảng 12tuần tuổi Trong 2 năm đầu đời, trẻ sẽ phải học cách thích nghi với rất nhiềuloại cấu trúc thức ăn và nước uống khác nhau

Đặc điểm giải phẫu và sinh lý quá trình nuốt khác nhau giữa người lớn

và trẻ em, thay đổi dần theo lứa tuổi Ở trẻ nhỏ, kích thước lưỡi khá lớn so vớithể tích khoang miệng, khẩu cái cứng phẳng hơn và xương móng ở vị trí caohơn Sụn thanh thiệt tiếp xúc với khẩu cái mềm, do đó thanh quản thông vớitỵ hầu nhưng được ngăn cách hoàn toàn với khoang miệng, tăng khả năng bảovệ đường thở Khi trẻ lớn lên, thanh quản hạ xuống thấp hơn, sụn thanh thiệtkhông còn tiếp xúc với khẩu cái mềm và chiều dài hầu tăng lên Sự thay đổinày góp phần phát triển ngôn ngữ, đồng thời làm hầu trở thành nơi giao nhaugiữa đường ăn và đường thở

Hình 1.4 Giải phẫu vùng miệng hầu ở trẻ nhỏ (A) và người lớn (B)

Ngoài ra trẻ nhỏ còn có một số các phản xạ, đa số sẽ thay thế dần bằngvận động chủ động cùng với sự phát triển của vỏ não Các vận động chủ độngnày thành thục dần cùng với sự chuyển tiếp cấu trúc thức ăn và dụng cụ cho

ăn Kĩ năng ăn uống của trẻ phát triển song song với các kĩ năng vận độngthô, vận động tinh, ngôn ngữ và xã hội

Lưỡi Xương móng

Khẩu cái mềm Thanh quản

Lưỡi

Xương móng

Khẩu cái mềm

Thanh quản

Bảng 1.3 Các mốc phát triển kĩ năng ăn uống

Tuổi Loại thức ăn Vận động miệng Dụng cụ cho ăn

0 - 6

tháng Sữa, chất lỏng

- Bú : Lưỡi và hàm chuyển dần từchuyển động lên xuống thànhchuyển động trước sau

- Mút thức ăn khỏi thìa

- Dùng lưỡi đẩy thức ăn vào trong

- Ọe khi gặp cấu trúc mới

- Đưa lưỡi sang hai bên

- Bắt đầu nhai bằng cử động hàmlên xuống

- Phản xạ ọe giảm dần

Thìa, cốc, cầm tay

- Hoàn thiện các kĩ năng trên

- Nhai bằng cử động xoay của hàm

- Hút nước bằng ống hút

- Bắt đầu tự ăn

Cốc, thìa, dĩa, ống hút

1.3 Rối loạn nuốt ở trẻ bại não

1.3.1 Đại cương

Rối loạn nuốt là khó khăn trong bất kì giai đoạn nào của quá trình nuốt.Rối loạn nuốt có thể do các khiếm khuyết về mặt cấu trúc hoặc chức năng củakhoang miệng, hầu, thanh quản, thực quản Các bất thường về mặt cấu trúc cóthể kể đến như: khe hở môi vòm miệng, thiểu sản hàm, túi thừa, hẹp hoặc cothắt hầu/thực quản… Các bất thường về mặt chức năng thường xảy ra sau cácbệnh lý thần kinh cơ, tự miễn, chuyển hóa…

Đối với trẻ bại não, ngoài các nhóm cơ ở chi và thân mình, tổn thươngnão còn ảnh hưởng tới các nhóm cơ chi phối hoạt động của hàm, má, môi,lưỡi, khẩu cái, hầukhiến trẻ gặp khó khăn trong việc kiểm soát nước bọt, ănuống, nuốt và nói Mặc dù có thể kèm theo khiếm khuyết về nhận thức, giácquan, hành vi, cấu trúc giải phẫu nhưng rối loạn nuốt ở trẻ bại não đặc trưngbởi các rối loạn về vận động như thay đổi trương lực cơ, yếu cơ, mất điều hợphoặc phản xạ bất thường Người ta thấy rằng có mối quan hệ giữa kiểu rốiloạn nuốt và vị trí tổn thương Các rối loạn giai đoạn miệng thường liên quanđến vùng vỏ não trong khi rối loạn giai đoạn hầu gợi ý tổn thương vùng dưới

vỏ hoặc nhân nền Trẻ bại não thường gặp vấn đề ở cả hai giai đoạn Rối loạnnuốt giai đoạn thực quản thường ít biểu hiện triệu chứng, khó phát hiện ở trẻnhỏ

Bảng 1.4 Các rối loạn thường gặp trẻ bại não

Hoạt động Yêu cầu Rối loạn thường gặp

 Đầu, thân mình không vững

 Mất thích thú, chán ăn, đau

Nhận thức

ăn (thìa)

ăn trên thìa

Độ vững của hàm

 Không lấy được hết thức ăn trên thìabằng môi

 Không giữ vững được hàm

 Phản xạ cắn tăng trương lực

Nhận thức

ăn (cắn)

Lực cắn và độ vữngcủa hàm

 Lực cắn yếu => thay thế bởi mút, xé

 Phản xạ cắn tăng trương lực, đa pha

 Cử động cả cơ thể

 Cắn miếng quá to/quá nhỏNhận thức

Độ vững của hàm

Cử động lưỡi để mút

 Rớt ra ngoài khi mút, uống

 Mút chậm, không hiệu quả

hợp (từng ngụm nhỏ hoặc khôngkiểm soát được tốc độ và dòng chảy)

Đóng tỵ hầu

Vị trí lưỡi ngăn thức

ăn không trào ra sau

Duy trì độ kết dính củaviên thức ăn

 Rớt thức ăn ra ngoài khoang miệng

 Trào ngược lên mũi

 Lưỡi thè/rụt lại quá mức

 Ngửa cổ, dùng trọng lực để di chuyển viên thức ăn

Nhai

Cử động lưỡi sang bên

Lực của má

Lực và khả năng kiểmsoát hàm

 Không đưa thức ăn sang phía răng hàm

 Nghiên thức ăn bằng khẩu cái

Nuốt

Đáy lưỡi đẩy mạnh

Phối hợp nuốt và nhịpthở

Đóng tỵ hầu

Đóng đường thở dưới

Co bóp hầu

Nuốt liên tục

 Chậm khởi phát nuốt

 Trào ngược lên mũi

 Thanh quản đóng không kín

 Hít sặc

 Tồn động ở hầu sau nuốt

 Khó khăn khi nuốt liên tục

 Tồn đọng ở xoang lê sau nuốt

 Trào ngược dạ dày thực quản

1.3.2 Tỉ lệ rối loạn nuốt ở trẻ bại não và các yếu tố liên quan

Tỉ lệ rối loạn nuốt ở trẻ bại não trong y văn từ 19% với một quần thểnghiên cứu lớn đến 99% trong một nhóm trẻ bại não vừa đến nặng Cácnghiên cứu khác nhau về phương pháp, cỡ mẫu, tiêu chuẩn chọn mẫu và cáchđánh giá rối loạn nuốt Nhiều nghiên cứu chỉ dựa trên thông tin cung cấp bởicha mẹ, một số giới hạn với nhóm trẻ khuyết tật vận động nặng và lứa tuổinghiên cứu cũng khác nhau Do vậy hiện tại chưa xác định được tỉ lệ rối loạnnuốt chung cho quần thể trẻ bại não Hơn nữa, đa số các nghiên cứu được tiếnhành ở các nước phát triển trong khi 80% gánh nặng toàn cầu của bại não là ởcác nước nghèo Vì thế, sự hiểu biết về tỉ lệ cũng như đặc điểm bại não ở cácnước này là vô cùng quan trọng

Bảng 1.5 Một số nghiên cứu về rối loạn nuốt ở trẻ bại não

Tác giả Đối tượng nghiên cứu Phương pháp đánh giá Kết quả chính

Parkes

(2010)

1357 trẻ bại não

19% có vấn đề vềnhai và nuốt

Ortega

(2009)

53 trẻ bại não

3 - 13 tuổi

Thang điểm đánh giá

vận động miệng

83% có kĩ năng ănuống kém

Calis

(2008)

166 trẻ bại não nặng

và chậm phát triển trí

tuệ, 2 - 19 tuổi

nuốt trên lâm sàng

Field

(2003)

44 trẻ bại não

68% chậm pháttriển vận độngmiệng, 32% rốiloạn nuốt

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tần số mắc và mức độ nặng củarối loạn nuốt tương quan thuận với mức độ rối loạn chức năng vận động Thangđiểm lượng giá về chức năng vận động được sử dụng nhiều nhất là GMFCS.Theo nghiên cứu của Benfer và cộng sự (2013), số trẻ có rối loạn nuốt tăng lênvới mỗi mức độ GMFCS Ở tất cả các mức đều có một tỉ lệ trẻ rối loạn nuốt và

sự khác biệt có ý nghĩa khi so sánh giữa GMFCS I với GMFCS từ III đến V.Tất cả các trẻ ăn bằng xông đều thuộc nhóm GMFCS IV đến V Theo Erkin(2010), tỉ lệ trẻ có khó khăn ăn uống nhóm GMFCS I-II là 4% so với nhómGMFCS IV-V là 22% Trẻ bại não có chức năng vận động càng kém thì nguy

cơ rối loạn nuốt càng cao và mức độ càng nặng

Tỉ lệ và đặc điểm rối loạn nuốt cũng khác nhau giữa các thể bại não Theotác giả Sullivan (2000), thể liệt cứng tứ chi và loạn động có tỉ lệ rối loạn nuốtcao nhất Nghiên cứu của Diwan (2013) trên 33 trẻ bại não thấy rằng 75% trẻliệt cứng tứ chi có vấn đề về ăn uống Các trẻ này thường có tư thế quá ưỡndẫn đến đầu và cổ không thẳng hàng, tăng trương lực cơ và hạn chế tầm vậnđộng của lưỡi, hàm, môi và má, cấu trúc khoang miệng thay đổi, các phản xạmiệng bất thường, giảm cảm giác bản thể, vị giác, xúc giác và nhiệt

Chảy dãi là hiện tượng sinh lý thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Hầunhư trẻ không còn chảy dãi khi lên 2 tuổi Chảy dãi nhiều gây kích ứng damặt, nhiễm trùng miệng và vùng quanh miệng, mất nước, bẩn quần áo vànhất là làm trẻ bại não mất tự tin, bị cô lập với mọi người xung quanh.Theotác giả Senner và cộng sự (2004), trẻ bại não chảy dãi có chức năng vận độngmiệng kém hơn, tần suất nuốt ít hơn những trẻ không chảy dãi Những trẻtham gia nghiên cứu không tăng tiết nước bọt và không có sự tương quan giữalượng nước bọt tạo thành và lượng nước bọt chảy ra ngoài Điều này chứng tỏrằng tăng tiết nước bọt không phải là một yếu tố gây chảy dãi ở trẻ bại não Ngoài ra, chảy dãi nặng hơn ở trẻ có rối loạn nhận thức và cảm giác

1.3.3 Hậu quả của rối loạn nuốt

1.3.3.1 Suy dinh dưỡng

Chậm tăng trưởng và suy dinh dưỡng là vấn đề thường gặp ở trẻ bại não.Nghiên cứu của Krick và cộng sự (1996) trên 360 trẻ bại não liệt cứng tứ chicho thấy cân nặng và chiều cao trung bình từ -2 đến -2,5 z-score so với trung

bình quần thể, mặc dù 50% trong số này được can thiệp về dinh dưỡng Theotác giả Samson-Fang (2002), 47% trẻ bại não vừa đến nặng cân nặng dưới -1,65 z-score Dự trữ mỡ, khối lượng cơ và cân nặng theo chiều cao đều giảmchỉ điểm tình trạng suy dinh dưỡng cả cấp và mạn tính Các nghiên cứu thựchiện ở các nước đang phát triển cũng cho kết quả tương tự

Rối loạn nuốt là một trong các yếu tố chính gây chậm tăng trưởng và suydinh dưỡng ở trẻ bại não Rối loạn nuốt gây rơi vãi trong khi ăn dẫn đến trẻkhông nhận đủ lượng thức ăn cần thiết Chế độ ăn chủ yếu ở dạng xaynhuyễn, năng lượng cung cấp không đủ Ngoài ra nhiều trẻ bị chán ăn có thể

do thường xuyên hoặc đã từng bị nghẹn, sặc, ho, bị ép ăn hoặc đau do tràongược thực quản Cảm giác đau hay nhiễm trùng tái phát cũng là nguyên nhângây chán ăn cho trẻ, nhất là trẻ bại não nặng

1.3.3.2 Hít sặc

Một hậu quả nghiêm trọng của rối loạn nuốt ở trẻ bại não là nguy cơ hítsặc dị vật vào phổi Dị vật này có thể là thức ăn hoặc nước bọt cũng có thể làdịch dạ dày do trào ngược Hít sặc có thể xảy ra trước khi nuốt do kiểm soátlưỡi kém làm một phần viên thức ăn rơi ra phía sau xuống hầu hoặc phản xạnuốt chậm; trong khi nuốt do thanh quản đóng không kín hoặc sau khi nuốt dothức ăn tồn đọng ở hầu hoặc xoang lê

Thông thường, khi có dị vật xâm nhập vào tiền đình thanh quản sẽ kíchthích gây ho, đây là cơ chế chính bảo vệ đường thở Tuy nhiên nhiều trườnghợp người bệnh không ho hay có bất cứ biểu hiện gì trên lâm sàng gọi là hítsặc thầm lặng Nghiên cứu của Mirrett và cộng sự (1994) xác định tỉ lệ hít sặcthầm lặng khi chẩn đoán bằng chiếu điện quang quay video là 68,2% trẻ bạinão thể co cứng nặng Theo Lagos-Guimaraes và cộng sự (2016), tỉ lệ hít sặc

là 31,07% trong 102 trẻ bại não có rối loạn nuốt các mức độ

Hít sặc là yếu tố quan trọng gây viêm phổi tái phát và bệnh phổi mạntính, dẫn đến giảm thời gian sống của trẻ, tăng gánh nặng cho gia đình và xãhội Khi kết hợp với trào ngược dạ dày thực quản, việc hít dịch dạ dày có tínhacid vào phổi càng làm nặng thêm tình trạng bệnh Để tránh hít sặc, có thểcần thay đổi chế độ ăn của trẻ, trường hợp nặng trẻ có thể phải sử dụng sonde

dạ dày hoặc mở thông dạ dày

1.3.3.3 Ảnh hưởng đến tâm lý xã hội

Việc ăn uống đối với một đứa trẻ có rối loạn nuốt gặp nhiều khó khăn vàđiều đó tác động không nhỏ tới tâm lý của bản thân đứa trẻ và người chămsóc Trong nghiên cứu của Reilly và Skuse (1992), hơn một nửa số bà mẹ gặpkhó khăn trong việc cho con ăn và thường họ không cho ai khác làm việc đó 43% số cha mẹ trong nghiên cứu Oxford của tác giả Sullivan (2000) thấy rằngcho con ăn là một việc căng thẳng và không vui vẻ Các nguyên nhân gâycăng thẳng bao gồm rối loạn vận động, chảy dãi, nghẹn thức ăn, cần sự trợgiúp khi cho trẻ ăn, tiền và thời gian chuẩn bị thức ăn nhiều hơn một đứa trẻkhỏe mạnh Ở các nước chậm phát triển, gánh nặng này càng lớn hơn do điềukiện sống vốn rất khó khăn Việc cho ăn có thể gây kiệt sức và người ta thấycó liên quan đến tỉ lệ trầm cảm Trầm cảm ảnh hưởng trực tiếp đến sự giaotiếp giữa mẹ và con, người mẹ có thể không đáp ứng các tín hiệu của con,không biểu lộ cảm xúc và việc này tác động ngược lại đứa trẻ, chất lượngcuộc sống của cả gia đình bị ảnh hưởng Nghiên cứu của Vik và cộng sự(2001) có 26% trẻ có rối loạn nuốt và 33% trẻ không tự ăn và 15% số cha mẹcảm thấy rằng chất lượng cuộc sống của gia đình bị giảm sút nghiêm trọng dovấn đề ăn uống của trẻ

1.3.4 Chẩn đoán rối loạn nuốt

Chẩn đoán rối loạn nuốt ở trẻ em nói chung và trẻ bại não nói riêng dựa vàođánh giá tình trạng của trẻ trên lâm sàng và một số phương pháp cận lâm sàng

như chiếu điện quang quay video quá trình nuốt (Videofluoroscopic swallowstudy - VFSS) hoặc nội soi ống mềm lượng giá nuốt (Flexible endoscopicevaluation of swallowing - FEES)

Mục tiêu chính của việc đánh giá trẻ trên lâm sàng nhằmxác định bản chất và mức độ nặng của rối loạn nuốt, từ đó xâydựng mục tiêu và kế hoạch điều trị cũng như chỉ định thêm các phương phápchẩn đoán cận lâm sàng Khả năng nuốt của trẻ được xem xét một cách toàn diệnbằng cách khai thác tiền sử gia đình, bệnh tật, phát triển và dinh dưỡng của trẻ,đánh giá cấu trúc, chức năng cảm giác, vận động miệng, đánh giá các cơ quankhác liên quan như hệ hô hấp, hệ tiêu hóa và quan sát trẻ khi ăn với các loại thức

ăn, nước uống khác nhau

Các phương pháp cận lâm sàng như VFSS và FEES giúp phát hiện cáctriệu chứng khó xác định trên lâm sàng như hít sặc nhưng khi sử dụng đơnđộc không cho ta có cái nhìn toàn diệnvề khả năng nuốt của trẻ, đồng thờikhông thể sử dụng thường quy với tất cả các trẻ, do vậy không thể thay thếđược lâm sàng

Đánh giá lâm sàng thường mang tính chất chủ quan, phụ thuộc vào kiếnthức và kinh nghiệm của người đánh giá Vì thế, việc sử dụng các công cụ lượnggiá đã được kiểm chứng làm tăng tính khách quan của việc đánh giá Tuy nhiênkhông có công cụ nào được coi là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán rối loạn nuốt ở trẻbại não, tùy đối tượng và hoàn cảnh nghiên cứu để lựa chọn công cụ thích hợp.Theo nghiên cứu của Benfer và cộng sự (2012), một trong những công

cụ lượng giá có tính ứng dụng cao nhất trên lâm sàng là thang đánh giá Khảosát rối loạn nuốt (Dysphagia Disorder Survey - DDS)

DDS được xây dựng bởi Sheppard và cộng sự là công cụ duy nhất đượcchuẩn hóa nhằm đánh giá rối loạn nuốt ở người lớn và trẻ em từ 2 tuổi có chậmphát triển tâm thần.Thang đánh giá gồm 2 phần: Phần 1 là những yếu tố liênquan đến rối loạn nuốt Phần 2 đánh giá quá trình nuốt của trẻ lần lượt qua cácbước: định hướng, nhận thức ăn, giữ thức ăn, vận chuyển miệng, nhai, nuốt

giai đoạn miệng - hầu, sau nuốt, và chức năng dạ dày thực quản Việc đánhgiá được thực hiện thông qua quan sát bữa ăn hàng ngày của trẻvới ba loạithức ăn yêu cầu những kĩ năng khác nhau: thức ăn rắn không nhai được, thức

ăn rắn nhai được và chất lỏng

Thang đánh giá mức độ nặng rối loạn nuốt (Dysphagia Severiry Scale DSS) được phát triển bởi Calis và cộng sự dựa trên phần 2 của DDS Trẻ códấu hiệu nghi ngờ bất thường giai đoạn hầu coi là rối loạn nuốt nặng vì hít sặc

biến chứng nguy hiểm nhất của rối loạn nuốt, phần lớn là do bất thường giaiđoạn này

Bảng 1.6 Thang đánh giá mức độ nặng rối loạn nuốt - DSS

Mức độ nặng Tiêu chuẩn

0 điểm mục Nuốt giai đoạn miệng - hầu vàSau nuốt

và Sau nuốt

Theo các nghiên cứu, DDS có tính giá trị và độ tin cậy cao khi sử dụngvới cả hai đối tượng người lớn và trẻ em Có mối tương quan chặt chẽ giữatổng điểm DDS với ý kiến chuyên viên ngôn ngữ trị liệu với r = 0.92 [5].Benfer và cộng sự (2013) ước tính DDS có độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 50%,điều đó có nghĩa DDS là một thang sàng lọc rối loạn nuốt tốt đối với trẻ bạinão

Hạn chế của thang đánh giá: DDS đánh giá chức năng nuốt đối với thức

ăn, không xem xét tới ảnh hưởng của nuốt trong việc kiểm soát nước bọt hoặcuống thuốc Ngoài ra DDS cũng không áp dụng được với trẻ dưới 2 tuổi, độtuổi mà kĩ năng ăn uống còn đang phát triển

1.3.5 Can thiệp rối loạn nuốt

Việc can thiệp rối loạn nuốt ở người lớn và trẻ em dựa trên nguyên tắcchung nhưng không hoàn toàn giống nhau Thứ nhất giải phẫu và sinh lý trẻnhỏ khác với người lớn và khác nhau giữa các lứa tuổi Điều này đóng vai tròquan trọng trong việc lựa chọn tư thế, cách thức và dụng cụ cho ăn phù hợp.Thứ hai, sự phát triển về thể chất, nhận thức, khả năng vận động miệng, kĩnăng ăn uống, mức độ độc lập cũng thay đổi đòi hỏi sự đánh giá và cập nhậnthường xuyên Thứ ba đứa trẻ hầu như phụ thuộc vào cha mẹ và người chămsóc, do vậy cần tư vấn và huấn luyện cho họ những kĩ năng cần thiết

Các biện pháp can thiệp rối loạn nuốt ở trẻ em nói chung và trẻ bại nãonói riêng có thể chia thành hai nhóm: các kĩ thuật bù trừ và các kĩ thuật trựctiếp Mục tiêu can thiệp là giúp trẻ có thể ăn bằng đường miệng một cách antoàn và hiệu quả với một chế độ ăn bình thường nhất có thể Mặc dù khôngphải tất cả trẻ đều có thể đạt được mục tiêu đó nhưng ít nhiều các biện phápcan thiệp cũng góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống của trẻ

Các kĩ thuật bù trừ bao gồm thay đổi tư thế, tăng cường cảm giác vàthay đổi cách cho ăn Các kĩ thuật này đặc biệt có ích đối với trẻ em vì chủyếu do người chăm sóc thực hiện, trẻ không phải làm theo mệnh lệnh

Thay đổi tư thế

Đây là một phần không thể thiếu trong chương trình can thiệp Tư thế vàvị trí phù hợp của đầu, cổ, thân mình, khung chậu và chân sẽ tạo thuận chochức năng vận động miệng, giúp quá trình nuốt diễn ra an toàn, giảm sự mệtmỏi và căng thẳng cho trẻ và người chăm sóc Sự ổn định của chân và khungchậu ảnh hưởng đến thân mình Trương lực và cử động của thân mình ảnhhưởng đến đai vai và tiếp tục tác động đến sự ổn định của đầu cổ, sau đó làhàm, lưỡi, môi và má Việc ức chế trương lực cơ và các phản xạ bất thường sẽtạo điều kiện cho hoạt động nuốt diễn ra thuận lợi Việc lựa chọn tư thế chotrẻ phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, tình trạng rối loạn vận động đặc biệt rối

loạn phản xạ và trương lực cơ, các bệnh lý kèm theo như tình trạng hô hấp, cogiật, trào ngược dạ dày thực quản và các rối loạn về cảm giác và giác quan Những thay đổi về tư thế đầu cổ như hạ cằm, ngửa cằm, quay đầu sangbên bệnh, nghiêng đầu sang bên khỏe hoặc nín thở khi nuốt có thể phù hợpvới một số trẻ, giúp bảo vệ đường thở của trẻ.

 Tăng cường cảm giác

Các kĩ thuật tăng cường cảm giác bao gồm: 1) Sử dụng thức ăn chua, 2)Kích thích xúc giác nhiệt, 3) Sử dụng thể tích thức ăn khác nhau, 4) Sử dụng thức

ăn lạnh, 5) Sử dụng cấu trúc thức ăn khác nhau Nhà lâm sàng lượng giá phảnứng của trẻ với mỗi kĩ thuật trên và sử dụng kĩ thuật nào tỏ ra có hiệu quả choviệc tạo thuận giai đoạn miệng và tăng tốc độ khới phát phản xạ nuốt

Thay đổi cách cho ăn

Thay đổi cách cho ăn đôi khi có thể giúp trẻ ăn an toàn và hiệu quả hơnmột cách đáng kể Tốc độ cho ăn chậm lại để trẻ có đủ thời gian để xử lý thức

ăn Thể tích miếng thức ăn hay vị trí đặt thức ăn trong miệng phù hợp tạothuận cho quá trình nuốt Cho phép trẻ tự ăn hoặc đưa tay trẻ lên miệng khingười chăm sóc đặt thức ăn vào miệng giúp trẻ nhận thức được trẻ cần phảinuốt khi có thức ăn trong miệng

Điều chỉnh cấu trúc thức ăn

Mục tiêu chính của việc điều chỉnh cấu trúc thức ăn tùy theo khả năngnuốt của trẻ là giảm tình trạng hít sặc đồng thời đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng.Nếu trẻ hít sặc với chất lỏng thông thường như nước, có thể xem xét sử dụngcác chất làm đặc để cung cấp đủ lượng dịch cần thiết một cách an toàn Nếutrẻ gặp khó khăn với thức ăn rắn, chế độ ăn của trẻ có thể thay đổi từ thức ănxay nhuyễn đến thức ăn mềm

Ngoài ra các kĩ thuật trên, thay đổi môi trường và sử dụng dụng cụ ănuống thích hợp cũng giúp trẻ ăn uống dễ dàng hơn

Các kĩ thuật trực tiếp, khác với các biện pháp bù trừ, sẽ tác động và làmthay đổi khả năng nuốt thông qua các bài tập bao gồm: bài tập theo tầm vậnđộng và kháng trở cho môi, lưỡi, hàm và các nghiệm pháp nuốt.

Các bài tập vận động làm thay đổi trương lực cơ, tăng tầm vận động,tăng sự nhận cảm các nhóm cơ, tăng sức mạnh cơ, ức chế các phản xạ bấtthường, từ đó cải thiện chức năng vận động miệng của trẻ, tuy nhiên ngườithực hiện cần nắm rõ về giải phẫu các cơ vùng hàm mặt và sự tham gia củachúng trong quá trình nuốt để thực hiện đúng kĩ thuật

Các bài tập này thường xuyên được áp dụng trên lâm sàng, tuy nhiên,bằng chứng về hiệu quả của chúng được chứng minh qua các nghiên cứu cònhạn chế

Các nghiệm pháp nuốt bao gồm: 1) nuốt trên thanh môn, 2) nuốt siêutrên thanh môn, 3) nuốt gắng sức, 4) nghiệm pháp Mendohlson Các kĩ thuậtnày yêu cầu người tập phải làm theo chỉ dẫn một cách chính xác, do đó khóáp dụng với trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ có chậm phát triển trí tuệ

Để các bài tập có hiệu quả cần lặp đi lặp lại nhiều lần trong ngày, vì vậyviệc hướng dẫn cho người chăm sóc của trẻ thực hiện được bài tập là vô cùngquan trọng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Nhi - Bệnh viện Phục

hồi chức năng Hà Nội

- Thời gian: từ tháng 01/2017 đến tháng 08/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.1.1 Mục tiêu 1

 Trẻ từ 2 - 16 tuổi điều trị tại khoa trong thời gian nêu trên

 Chẩn đoán xác định bại não theo Định nghĩa và phân loại bại nãotháng 4/2006: một nhóm các rối loạn về phát triển vận động và tư thế dẫn đếngiảm khả năng, gây ra bới các tổn thương không tiến triển của não bộ trongthời kỳ bào thai hoặc trẻ nhỏ

 Chẩn đoán bại não thể co cứng theo phân loại của Mạng lưới giám sátbại não Châu Âu :

Có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau

- Tư thế và/hoặc cử động bất thường

- Tăng trương lực cơ (không nhất thiết liên tục)

- Phản xạ bệnh lý (tăng phản xạ gân xương và/hoặc dấu hiệu tổnthương bó tháp, ví dụ dấu hiệu Babinski)

 Gia đình và trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Các thể bại não khác

 Rối loạn nuốt có thể do bất thường về mặt cấu trúc: khe hở môi - vòmmiệng, sai khớp cắn, dính phanh lưỡi, chấn thương …

 Đang mắc các bệnh cấp tính

 Gia đình và trẻ không đồng ý hoặc không có điều kiện tham gia đầy đủnghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu, mô tả cắt ngang

Thử nghiệm lâm sàng, so sánh trước và sau điều trị

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

Chúng tôi chọn mẫu thuận tiện

Cỡ mẫu gồm:

- Mục tiêu 1: 53 trẻ đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ ở mục 2.2.1.1

- Mục tiêu 2: 30 trẻ đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ ở mục 2.2.1.2

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu

Trẻ bại não thể co cứng từ

2 tuổi trở lên

- Đánh giá một số yếu tố liên quan khác

Trẻ tham gia can thiệp

- Thang điểm Thomas-Stonell và Greenberg

Thay đổi tư thếBài tập vận động miệng