ĐẶC điểm mô BỆNH học các tổn THƯƠNG TIỀN UNG THƯ và UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG TRÊN các BỆNH PHẨM cắt TÁCH dưới NIÊM mạc QUA nội SOI và các yếu tố LIÊN QUAN

Phân loại đại thể của tổn thương tân sản đại trực tràng trên nội soi phóng đại dải sáng hẹp theo JNET...49 Bảng 3.4.. Đặc điểm độ sâu xâm lấn dưới niêm mạc ứng với típ phân loại tổn thươ

NGUYỄN VIẾT TRUNG

§ÆC §IÓM M¤ BÖNH HäC C¸C TæN TH¦¥NG TIÒN UNG TH¦

Vµ UNG TH¦ §¹I TRùC TRµNG TR£N C¸C BÖNH PHÈM C¾T T¸CH D¦íI NI£M M¹C QUA NéI SOI Vµ c¸c yÕu tè liªn quan

Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thúy Hương

HÀ NỘI – 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm mô học của đại trực tràng 3

1.2 Ung thư đại trực tràng 4

1.2.1 Dịch tễ 4

1.2.2 Yếu tố nguy cơ 5

1.3 Chẩn đoán các tổn thương tiền ung thư và ung thư đại trực tràng thông qua nội soi đường tiêu hóa: 7

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng: 7

1.3.2 Nội soi đại trực tràng: 7

1.3.3 Xu hướng điều trị các tổn thương tân sản đại trực tràng: 13

1.4 Đặc điểm mô bệnh học của những tổn thương tân sản đại trực tràng 14

1.4.1 Đặc điểm đại thể các tổn thương tiền ung thư đại trực tràng: 14

1.4.2 Phân loại mô bệnh học đối với các tổn thương tiền ung thư đại trực tràng 15

1.4.3 Đặc điểm mô bệnh học của ung thư đại trực tràng: 19

1.4.4 Khả năng di căn hạch của ung thư biểu mô đại trực tràng giai đoạn pTcis và pT1: 28

1.5 Cắt hớt dưới niêm mạc qua nội soi điều trị các tổn thương tân sản ở đại trực tràng 30

1.5.1 Lịch sử phương pháp nội soi điều trị các u đường tiêu hóa 30

1.5.2 Sơ bộ về kĩ thuật cắt hớt dưới niêm mạc: 32

1.5.3 Cắt hớt dưới niêm mạc trong điều trị những tổn thương tân sản ở đại trực tràng 33

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 43

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 43

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43

2.2 Phương pháp nghiên cứu 43

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 43

2.2.2 Chọn mẫu: 43

2.2.3 Kĩ thuật thu thập hồ sơ 44

2.3 Quy trình nghiên cứu 44

2.3.1 Quy trình lấy mẫu: 44

2.3.2 Kiểm định kết quả mô bệnh học 45

2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 45

2.4.1 Đặc điểm chung các khối tân sản đại trực tràng 45

2.4.2 Đặc điểm mô bệnh học 45

2.4.3 Xử lí số liệu 46

2.5 Hạn chế sai số trong nghiên cứu 46

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 46

CHƯƠNG 3:DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Dự kiến các bảng nghiên cứu 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO 54

Bảng 1.1 Phân loại JNET 12

Bảng 1.2 Phân loại mô bệnh học UTBM đại trực tràng theo TCYTTG 2010 20

Bảng 1.3 Phân loại độ mô học ung thư biểu mô tuyến đại tràng 25

Bảng 1.4 Phân độ TNM của ung thư đại trực tràng 26

Bảng 1.5 Phân loại giai đoạn của ung thư đại trực tràng 28

Bảng 3.1 Phân bố tổn thương tân sản theo vị trí 48

Bảng 3.2 Đặc điểm đại thể của tổn thương tân sản đại trực tràng trên nội soi thường 49

Bảng 3.3 Phân loại đại thể của tổn thương tân sản đại trực tràng trên nội soi phóng đại dải sáng hẹp theo JNET 49

Bảng 3.4 Tỉ lệ diện cắt đáy và diện cắt bên âm tính trên mảnh cắt hớt dưới niêm mạc 49

Bảng 3.5 Tỉ lệ điều trị triệt căn các mảnh cắt hớt dưới niêm mạc 50

Bảng 3.6 Phân bố các đặc điểm giải phẫu bệnh cần trên mảnh cắt hớt dưới niêm mạc 50

Bảng 3.7 Đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh trên mảnh sinh thiết trước can thiệp và sau can thiệp cắt hớt dưới niêm mạc 50

Bảng 3.8 Đặc điểm mô bệnh học trên từng típ phân loại tổn thương đại thể trên nội soi ánh sáng trắng 51

Bảng 3.9 Đặc điểm mô bệnh học trên từng típ phân loại JNET nội soi phóng đại dải sáng hẹp 51

Bảng 3.10 Đặc điểm độ sâu xâm lấn dưới niêm mạc ứng với típ phân loại tổn thương phát triển bêntrên nội soi ánh sáng trắng và típ phân loại JNET nội soi phóng đại dải sáng hẹp 52

Bảng 3.11 Đặc điểm mảnh cắt triệt căn ứng với típ phân loại tổn thương phát triển bên và phân loại tổn thương JNET 53

Hình 1.1 Phân loại Paris về hình ảnh đại thể tổn thương tân sản đường

tiêu hóa 8

Hình 1.2 Típ dạng hạt và dạng không hạt của tổn thương tân sản phát triển bên 9

Hình 1.3 Phân loại Kudo các típ tổn thương trên nội soi phóng đại nhuộm màu 11

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm nội soi đánh giá xâm nhập ung thư đại trực tràng 13

Hình 1.5 U tuyến ống có loạn sản độ thấp 16

Hình 1.6 U tuyến ống có loạn sản độ cao 16

Hình 1.7 Hình ảnh polyp tăng sản 17

Hình 1.8 U tuyến răng cưa truyền thống 18

Hình 1.9 Cách cắt bệnh phẩm cắt hớt dưới niêm mạc 35

Hình 1.10 Cách đánh giá độ sâu xâm lấn dưới niêm mạc 38

Hình 1.11 Sự xâm nhập mạch bạch huyết trên tiêu bản nhuộm HE và tiêu bản nhuộm HMMD D2-40 39

Hình 1.12 Hình ảnh giả xâm nhập mạch trên tiêu bản nhuộm HE và sau nhuộm HMMD D2-40 39

Hình 1.13 Sự nảy chồi u : 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một ung thư thường gặp, đứng thứ ba ở nam giới và thứ hai ở nữ với khoảng 1000.000 ca mắc mới và 551.269 ca tử vong trong năm 2018[1] Tại Hoa Kỳ trong năm 2017, ước tính có khoảng 135.430 ca mắc mới và số ca tử vong khoảng 50.260 trường hợp[2] Mặc dù y học thế giới đã đạt được nhiều thành tựu trong việc chẩn đoán và điều trị tuy nhiên hiệu quả điều trị của UTĐTT vẫn khá khiêm tốn, đặc biệt những trường hợp bệnh ở giai đoạn tiến triển Tỉ lệ tử vong của UTĐTT trên thế giới khoảng 8.9%[1], xếp thứ ba chỉ sau ung thư phổi và ung thư vú.

Tại Việt Nam, UTĐTT là một bệnh khá phổ biến, đứng thứ năm về số lượng mắc mới hàng năm, với khoảng 14.733 trường hợp mắc mới mỗi năm, với tỉ lệ trung bình 10.7/100.000 dân[1].

UTĐTT từ trước đến nay điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật cắt đoạn ruột rộng rãi, đi kèm vét hạch triệt căn có thể kèm hóa trị và xạ trị Phương pháp này giúp đặt được tỉ lệ triệt căn tốt tuy nhiên đi kèm nhiều biến chứng và tử vong liên quan tới phẫu thuật Tuy nhiên, hiện nay với sự phát triển nhanh chóng của thăm dò nội soi đường tiêu hóa giúp phát hiện ngày càng sớm những tổn thương tiền ung thư và UTĐTT sớm (giai đoạn pTis và pT1 theo phân loại giai đoạn UTĐTT của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) Song hành với việc phát hiện những tổn thương tiền ung thư và ung thư, 1 loạt những phương pháp can thiệp cắt tách qua nội soi như cắt polyp, cắt hớt niêm mạc, cắt hớt dưới niêm mạc (CHDNM) được áp dụng để điều trị những tổn thương này Nhiều nghiên cứu mô bệnh học đã chỉ ra rằng những tổn thương ung thư ở giai đoạn này có tỉ lệ di căn hạch rất thấp, lần lượt là 0% và từ 8-16% đối với UTĐTT giai đoạn pTis và pT1 [3] Hiệu quả của can thiệp nội soi CHDNM đã phần nào được chứng minh qua nghiên cứu của Shigita và cs, chỉ ra tỉ lệ sống chung sau 5 năm là 94.6% và tỉ lệ tái phát tại chỗ là 1.5%[3] Trong một nghiên cứu đánh

giá hệ thống và phân tích tổng hợp của Fuccio và cs trên 97 nghiên cứu, đã chỉ ra rằng ở những nước châu Á, tỉ lệ mảnh cắt triệt căn đạt được là 85.6% (95%Cl, 83.3%-87.7%) và tỉ lệ tái phát nói chung là khoảng 2% sau 1 năm[4] Tuy nhiên trên thế giới cũng như ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả dài hạn trên những bệnh nhân điều trị những tổn thương tiền ung thư và UTĐTT được can thiệp nội soi CHDNM.

Tại Việt Nam trong những năm gần đây, việc sử dụng phổ biến thăm dò nội soi đại trực tràng để tầm soát đã giúp tăng khả năng phát hiện những tổn thương ung thư, đặc biệt là ở giai đoạn sớm Tuy nhiên phẫu thuật cắt đoạn ruột rộng rãi và nạo vét hạch vẫn là phương pháp điều trị chủ đạo, phương pháp can thiệp qua nội CHDNM cho những tổn thương ung thư đại trực tràng ở giai đoạn sớm vẫn còn tỏ

ra khá mới mẻ và chưa được phổ biến rộng rãi Đồng thời, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá đặc điểm giải phẫu bệnh (GPB) trên mẫu bệnh phẩm cắt hớt dưới niêm mạc cũng như đánh giá hiệu quả điều trị tại Việt Nam Do đó chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm mô bệnh học các tổn thương tiền ung thư và ung thư đại trực tràng trên các bệnh phẩm cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi và các yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học của các tổn thương tiền ung thư và ung thư đại trực tràng trên mảnh bệnh phẩm cắt tách dưới niêm mạc nội soi.

2 Đánh giá tỉ lệ mảnh cắt triệt căn và mối liên quan với một số đặc điểm mô bệnh học, hình ảnh nội soi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm mô học của đại trực tràng

Đại trực tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, đi từ góc hồi manh tràngđến hậu môn bao gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràngxuống, đại tràng sigma và trực tràng với tổng chiều dài từ 140 đến180cm.Thành đại trực tràng đi từ trong ra ngoài gồm 4 tầng áo đồng tâm: tầngniêm mạc, tầng dưới niêm mạc, tầng cơ và tầng vỏ ngoài

Tầng niêm mạc của đại tràng không có nhung mao và van ngang nhưruột non, được cấu tạo bởi ba lớp: biểu mô, mô đệm và cơ niêm Lớp biểu môtrụ đơn có ba loại tế bào: tế bào hấp thu, tế bào hình đài và tế bào ưa bạc trong

đó chủ yếu là tế bào hình đài

Tế bào hấp thu hay còn gọi là tế bào mâm khía có hình trụ cao khoảng20-25 µm, nhân tế bào hình dục nằm gần cực đáy của tế bào Trên mặt tự docủa tế bào có các vạch dọc tạo thành một lớp khía dọc gọi là mâm khía Dướikính hiển vi điện tử, các khía dọc chính là những vi nhung mao

Tế bào hình đài nằm xen kẽ với tế bào hấp thu, có hình trụ cao Phần cựcngọn của tế bào phình ra và chứa những giọt chất nhầy Phần đáy tế bào hẹp,trong có chứa nhân dẹt, bộ Golgi phát triển, lưới nội bào có hạt Tế bào hìnhđài tiết ra chất nhày có tác dụng bôi trơn và bảo vệ bề mặt niêm mạc đạitràng

Tế bào ưa bạc hay còn gọi là tế bào ưa chrom là những tế bào hình tamgiác nằm rải rác trong biểu mô phủ đại tràng Trong bào tương có những hạtđậm đặc với những dòng điện tử ở cực đáy của tế bào Những hạt này có áilực với muối bạc hay muối chrom Các tế bào ưa bạc thực chất là một tuyến

nội tiết đơn bào rải rác, chế tiết serotonin.

Mô đệm là mô liên kết thưa nằm dưới biểu mô phủ đại trực tràng Trênnền chất căn bản là các tế bào liên kết, mạch máu, sợi thần kinh, cơ trơn và các

tế bào miễn dịch Các tuyến Lieberkuhn trong mô đệm thường dài, thẳng, dobiểu mô của lớp niêm mạc lõm xuống tạo thành Biểu mô lợp thành tuyến gồmnhiều tế bào hình đài, ít tế bào mâm khía và không có tế bào Paneth Cơ niêm là

cơ trơn nằm phía dưới các tuyến Lieberkuhn gồm hai lớp cơ trơn mỏng.Tầngdưới niêm mạc được tạo bởi mô liên kết thưa, mạch máu, đôi khi có những thùy

mỡ Có thể thấy phần đáy của nang lympho, đám rối thần kinh Meissner

Tầng cơ gồm hai lớp cơ trơn, ở trong hình vòng, ở ngoài hình dọc Tầng

cơ của đại tràng có điểm đặc biệt là lớp cơ dọc ở ba nơi dày lên tạo thành badải cơ dọc lồi ra ngoài thành đại tràng Các dải cơ dọc đại tràng từ 5cm ở trênchỗ tiếp nỗi giữa đại tràng sigma và trực tràng đã tỏa rộng hòa lẫn với nhautạo thành hai dải cơ rộng đi xuống thành trước và thành sau trực tràng Giữahai lớp cơ có đám rối thần kinh Auerbach trong đó có tế bào hạch

Thanh mạc được cấu tạo bởi mô liên kết thưa, mặt ngoài được phủ bởitrung biểu mô, nối tiếp với lá tạng của màng bụng Phúc mạc chỉ phủ 2/3 trêntrực tràng, mặt trước xuống thấp so với 2 bên[5]

1.2 Ung thư đại trực tràng

1.2.1 Dịch tễ

UTĐTT là một ung thư thường gặp, đứng thứ ba ở nam giới và thứ hai ở

nữ giới với khoảng 1,1 triệu ca mắc và 551.269 ca tử vong trong năm 2018

Tỷ lệ mắc cao xảy ra ở Australia/New Zealand, châu Âu và Bắc Mỹ, tỷ lệ mặcthấp hơn ở châu Phi và vùng Nam Á Trên hầu hết các vùng tỷ lệ mắc ở nam

cao hơn nữ[1].Tại Hoa Kỳ trong năm 2017 ước tính có khoảng 95.520 ca mắcung thư đại tràng và 39.910 ca ung thư trực tràng mới phát hiện trong đókhoảng 71.420 ca ở nam giới và 64.010 ở nữ giới với số ca tử vong khoảng50.260 trường hợp [2]

Số ca mắc tại Hoa Kỳ gần đây có xu hướng giảm, từ năm 2004-2013 số

ca mắc UTĐTT giảm 3% mỗi năm do thực hiện tốt chương trình tầm soát ungthư và cắt bỏ những trường hợp có tổn thương tiền ung thư là u tuyến Từnăm 2009-2013, tỉ lệ ung thư đại trực tràng giảm 4,6% mỗi năm ở nhữngngười trên 65 tuổi và 1.4% mỗi năm ở những người từ 50-64 Tuy nhiên, số

ca mắc ung thư lại tăng 1.6% mỗi năm ở những người dưới 50 tuổi là bằngchứng của việc trẻ hóa ung thư đang diễn ra và tăng nhanh [2] Số ca mắcbệnh tăng mạnh ở một số nước châu Á và Đông Âu có thể do tăng các yếu tốnguy cơ như chế độ ăn không phù hợp, béo phì và hút thuốc

Tại Việt Nam, theo thống kê của Hội Ung thư Việt Nam, mỗi năm sốbệnh nhân mới mắc ung thư là 150.000 người,trong đó có 75.000 người tửvong Theo báo cáo từ dự án phòng chống ung thư quốc gia, từ năm 2000 đến

2010 tỷ lệ mắc ung thư tăng 28% đối với nam và 33% đối với nữ UTĐTT làmột trong những ung thư thường gặp, đứng thứ 5 về số lượng sau ung thư gan,phổi, dạ dày và vú Theo Globocan 2018,nước ta có khoảng gần 14.733 trườnghợp UTĐTT với tỷ lệ trung bình 10.7/100.000 [1]

1.2.2 Yếu tố nguy cơ

Có nhiều yếu tố làm tăng hoặc giảm nguy cơ mắc UTĐTT, có những yếu

tố có thể thay đổi được trong khi một số yếu tố không thể thay đổi được nhưtuổi, giới, tiền sử bản thân hay gia đình, những yếu tố thay đổi được như lốisống tĩnh tại, chế độ ăn, béo phì, thuốc lá [6]

1.2.2.1 Tuổi.

Nguy cơ UTĐTT tăng theo tuổi Tại Hoa Kỳ tuổi trung bình mắc

UTĐTT là 68 với nam và 72 với nữ, đối với ung thư trực tràng là 63 ở cả nam

và nữ Tuy nhiên UTĐTT đang có xu hướng trẻ hóa khiến cho tỉ lệ mắcbệnh ở những người lớn hơn 50 tuổi có xu hướng giảm, tỉ lệ những caUTĐTT được chẩn đoán mới ở những người dưới 50 tuổi tăng từ 6% ở năm

1990 đến 11% ở năm 2013 Hầu hết các ca (72%) xảy ra ở những ngườidưới 40 tuổi [7]

1.2.2.2 Giới.

Tỉ lệ mắc UTĐTT ở nam giới lớn hơn ở nữ giới khoảng 30%.Nguyên nhân đằng sau việc này chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng cóthể một phần phản ánh sự khác biệt trong việc tiếp xúc với các yếu tốnguy cơ (như thuốc lá, rượu) và hocmon giới tính, cũng như sự tương tácphức tạp giữa chúng [8]

1.2.2.3 Tiền sử gia đình.

Khoảng 5-10% UTĐTT có liên quan đến tình trạng di truyền, phổ biếnnhất là hội chứng đa polyp tuyến gia đình (Familial adenomatous polyposis –FAP) và tình trạng di truyền không liên quan đến bệnh đa polyp (Hereditarynonpolyposis colorectal cancer – HNPCC), hay còn gọi là hội chứng Lynch.Nguyên nhân dẫn đến hội chứng FAP là đột biến gen APC.HNPCC có liên quanđến đột biến gen MMR như là MLH1 và MSH2 [10]

1.2.2.4 Tiền sử mắc các bệnh lý viêm ruột.

Bệnh lý viêm ruột (Inflammatory bowel disease – IBD) là thuật ngữ được sửdụng để chỉ hai bệnh: viêm đại tràng loét và bệnh Crohn Nguy cơ mắc UTĐTTtăng lên 4-20 lần ở người bị bệnh này [11]

1.2.2.5 Lối sống.

Thực hiện chế độ ăn hợp lý có thể làm giảm nguy cơ mắc UTĐTT Chế

độ ăn nhiều chất béo, đặc biệt là acid béo không bão hòa được chứng minh là

có liên quan đến cơ chế bệnh sinh UTĐTT [12], chế độ ăn nhiều thịt đỏ cũng

được chứng minh là có liên quan đến UTĐTT [13].

1.3 Chẩn đoán các tổn thương tiền ung thư và ung thư đại trực tràng thông qua nội soi đường tiêu hóa:

Các tổn thương tiền ung thư có triệu chứng không rõ ràng, chúng thườngđược phát hiện tình cờ thông qua nội soi đại trực tràng Đối với UTĐTT, trênthực tế các bệnh nhân thường đến viện khi giai đoạn bệnh đã muộn, do triệuchứng của bệnh mơ hồ và không đặc hiệu Khi các triệu chứng bệnh đã nổibật thì bệnh đã ở giai đoạn lan tràn, không còn khả năng điều trị triệt căn

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng:

Các triệu chứng lâm sàng của các tổn thương tiền UTĐTT thường không

rõ ràng, mờ nhạt Nhiều trường hợp triệu chứng không rõ ràng và được pháthiện tình cờ khi kiểm tra sức khỏe Nghiên cứu của Xiaohua Long và cs trên

1234 bệnh có polyp đại trực tràng cho thấy khoảng 50% số bệnh nhân không

có triệu chứng, trong nhóm bệnh nhân có triệu chứng thì khoảng 37% có triệuchứng đau bụng và 63% có triệu chứng thay đổi thói quen đại tiện như là tiêuchảy, táo bón, phân máu [14]

1.3.2 Nội soi đại trực tràng:

Nội soi đại trực tràng là một phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoáncũng như điều trị các tổn thương ở đại trực tràng Nội soi đại trực tràng có thểphát hiện, sinh thiết cũng như can thiệp điều trị các tổn thương tiền ung thư vàung thư sớm ở đại trực tràng Việc đánh giá đúng bản chất của tổn thương làtăng sản, loạn sản hay ung thư sớm và đánh giá đúng mức độ xâm nhập của cáctổn thương ung thư sớm góp phần làm thay đổi chiến lược điều trị cho bệnhnhân Do đó ngoài việc sử dụng nội soi ánh sáng trắng thông thường, một sốphương pháp cải tiến như nội soi phóng đại hình ảnh nhuộm màu, nội soi phóngđại dải sáng hẹp và siêu âm nội soi giúp cải thiện chẩn đoán và đánh giá

UTĐTT sớm.

1.3.2.1 Nội soi ánh sáng trắng và phân loại đại thể các tổn thương tân sản

Sử dụng nội soi ánh sáng trắng bước đầu phát hiện những tổn thương

tân sản ở đại trực tràng và phân loại hình ảnh đại thể của tổn thương từ đó giúp tiên đoán sơ bộ về bản chất của tổn thương

1.3.2.1.1 Phân loại Paris về hình thái của tổn thương đại trực tràng.

Hình dáng của các tổn thương tân sản sẽ giúp dự đoán sơ bộ mô bệnhhọc cũng như mức độ xâm lấn của tổn thương Do vậy một nhóm các nhà nộisoi, giải phẫu bệnh của phương Tây và Nhật Bản đã nghiên cứu một hệ thốngphân loại trên nội soi cho các tổn thương tân sản bề mặt của thực quản,dạ dày

và đại tràng [15] Phân loại này chia tổn thương tân sản thành rất nhiều mụcdựa vào hình thể trên nội soi: có cuống (0-Ip), không cuống (0-Is), hơi gồ (0-IIa), phẳng (0-IIb), lõm nhẹ (0-IIc), loét (0-III) Theo nghiên cứu của Moss và

cs đánh giá trên 479 mảnh bệnh phẩm cắt hớt niêm mạc, trong số 22 tổnthương có hình thái hơi lõm 7 trường hợp được đánh giá mô bệnh học là có sựxâm lấn dưới niêm mạc [16] Tổn thương với hình thái loét có nguy cơ rất cao làung thư xâm lấn, nhưng tổn thương này rất hiếm thấy ở đại tràng [15] Các tổnthương phẳng (IIa, IIb, IIc) hay còn gọi là các tổn thương không cuống rất haygặp, và thường có nguy cơ tồn tại tổn thương loạn sản độ cao hoặc UTĐTT sớmhơn là tổn thương có cuống (Ip và Is) [17], [18]

Hình 1.1 Phân loại Paris về hình ảnh đại thể tổn thương tân sản đường

tiêu hóa 1.3.2.1.2 Phân loại típ tổn thương phát triển bên (Laterally spreading type

classification).

Típ tổn thương phát triển bên (TTTPTB) là những tổn thương phát triểndọc sang bên có ít nhất 10mm [19] Phân loại TTTPTB được sử dụng bêncạnh phân loại Paris để phân tầng những tổn thương lớn về nguy cơ xâm lấn.TTTPTB được chia thành 2 típ hạt và không hạt Típ hạt bao gồm 2 dưới típdưới típ hình thái thuần nhất và dưới típ phối hợp với các nốt Típ không hạtbao gồm dưới típ hơi gồ và dưới típ giả lõm Típ không hạt thường kết hợpvới ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc [16], [20] Ở 1 nghiên cứu ở NhậtBản bao gồm 511 tổn thương phát triển bên, típ tổn thương không hạt vớiđường kính trung bình là 16mm có tỉ lệ bắt gặp xâm nhập lớn hơn gấp 2 lầnkhi so sánh với típ tổn thương có hạt (14% vs 7%, p<0.01) [21] Điều nàycũng được chứng minh trong nghiên cứu của Oka và cộng sự ở 1363 tổnthương phát triển bên với đường kính trung bình là 23mm [22] Típ không hạtvới thành phần giả lõm thường được mô tả là có tỉ lệ xâm lấn dưới niêm mạccao (42%) hơn so với dưới típ hơi gồ (6%,p<0.01) Đối với típ hạt, sự có mặtcủa các nốt lớn hơn 10mm thường kết hợp tăng tỉ lệ xâm nhập mô đệm [21]

Hình 1.2 Típ dạng hạt và dạng không hạt của tổn thương tân sản phát

triển bên

1.3.2.2 Nội soi phóng đại nhuộm indigo carmine và phân loại Kudo

Khi một tổn thương đại trực tràng được phát hiện bằng nội soi ánh sángtrắng các đặc điểm như: vị trí, kích thước, đặc điểm đại thể, đặc điểm bề mặt

có thể được ghi nhận Phương pháp nhuộm indigo carmine giúp làm phát hiệnnhững cấu trúc tuyến mở rộng bề mặt Cấu trúc khe tuyến sau đó được ghinhận theo phân loại Kudo giúp tiên đoán mô bệnh học, độ mô học cũng như

độ sâu của tổn thương ung thư sớm, mhờ đó giúp việc lựa chọn phương ánđiều trị tiếp theo cho bệnh nhân

Cấu trúc khe tuyến ở đại trực tràng được phân chia thành 7 típ bởi Kudo [23] Típ I bao gồm những khe tuyến tròn quan sát thấy ở niêm mạc bìnhthường Típ II bao gồm những khe tuyến có dạng sao hoặc dạng nhú, gợi ýhình ảnh tăng sản Típ IIIs bao gồm những ống nhỏ và khe tuyến tròn có kíchthước nhỏ hơn so với những khe tuyến thông thường, gợi ý những tổn thươngtân sản bao gồm cả ung thư biểu mô có thể cắt tách được bằng nội soi TípIIIL bao gồm những ống và khe tuyến tròn có kích thước lớn hơn khe tuyếnbình thường Hầu hết típ IIIL ứng với tổn thương u tuyến ống trên mô bệnhhọc nên hầu hết có thể được điều trị bằng phương pháp cắt polyp thôngthường Típ IV bao gồm những khe tuyến dạng cành cây, hầu hết ứng với utuyến ống nhú trên mô bệnh học, một số ít ứng với ung thư nội biểu mô vàđều có thể được điều trị bằng cắt tách nội soi Típ V1 có những khe tuyến sắpxếp bất thường, hình ảnh này có thể ứng với ung thư biểu mô xâm nhập lớpdưới niêm mạc trên mô bệnh học, những trường hợp này việc lựa chọn giữacắt tách nội soi và phẫu thuật cần cân nhắc Típ VN bao gồm những khe tuyếnmất cấu trúc, ứng với ung thư biểu mô xâm nhập rộng rãi lớp dưới niêm mạc,trường hợp này cần phẫu thuật cắt ruột và nạo vét hạch

Típ I Típ II Típ IIIs Típ IIIL

Típ IV Típ Vi Típ VN

Hình 1.3 Phân loại Kudo các típ tổn thương trên nội soi phóng đại nhuộm

màu

1.3.2.2 Nội soi phóng đại dải sáng hẹp và phân loại JNET.

Từ năm 2009, ở Nhật Bản có rất nhiều bảng phân loại hình thái tổn

thương tân sản đại trực tràng trên nội soi phóng đại dải sáng hẹp được đềxuất, giúp cho việc dự đoán mô bệnh học cũng như độ sâu xâm lấn của cáctổn thương tân sản Tuy nhiên có rất nhiều tranh cãi xung quanh sự phức tạp,thiếu thống nhất của các phân loại này Do đó năm 2014, hiệp hội nhữngchuyên gia nội soi dải sáng hẹp Nhật Bản (the Japan NBI Expert Team), đềxuất một bảng phân loại giúp thống nhất các phân loại đã tồn tại trước đó.Phân loại này sử dụng nội soi phóng đại dải sáng hẹp không chỉ để dự đoánkết quả mô bệnh học mà còn giúp ước lượng độ sâu của sự xâm lấn Phân loạinày bao gồm 4 mục dựa trên các kiểu hình mạch máu và bề mặt : JNET típ 1,típ 2A, típ 2B và típ 3 Típ 1 thường gợi ý tổn thương polyp tăng sản hoặc tổnthương polyp răng cưa, típ 2A thường tương ứng với các tổn thương loạn sản

độ thấp, típ 2B bao gồm các tổn thương loạn sản độ cao và tổn thương

UTĐTT xâm lấn nông lớp dưới niêm mạc và típ 3 gợi ý những tổn thươngUTĐTT xâm lấn sâu lớp dưới niêm mạc

Bảng 1.1 Phân loại JNET

Phân bố bất thường

-Vùng mạch máu thưa thớt -Sự gián đoạn các mạch máu dày

Cấu trúc

bề mặt

- Chấm đen hoặc trắng -Tương tự niêm mạc xung quanh

Bình thường (ống, nhánh, nhú)

Loạn sản độ thấp

Loạn sản độ cao hoặc ung thư xâm nhập nông lớp dưới niêm mạc

Ung thư xâm nhập sâu lớp dưới niêm mạc

Hình ảnh

nội soi

1.3.2.3 Siêu âm nội soi:

Siêu âm nội soi là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp đưa đầu dòsiêu âm vào trong lòng đường tiêu hóa Nó có thể mô tả tổn thương dưới dạnghình ảnh cắt lớp dọc Siêu âm nội soi dùng để đánh giá độ sâu xâm nhập củacác ung thư biểu mô và các u biểu mô, cũng như giúp phân biệt những tổnthương ngoài thành ruột và những ung thư lớp đệm của đường tiêu hóa Siêu

âm nội soi là một thăm dò quan trọng giúp đánh giá tình trạng bệnh cũng nhưquyết định phương pháp điều trị các tổn thương đại trực tràng Siêu âm nộisoi giúp chẩn đoán độ sâu xâm nhập thành đại trực tràng cũng như tình trạng

di căn hạch

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm nội soi đánh giá xâm nhập ung thư đại trực tràng (A) Ung thư nội biểu mô (B) Ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc (C)

Ung thư xâm lấn lớp cơ vòng

1.3.3 Xu hướng điều trị các tổn thương tân sản đại trực tràng:

Theo hiệp hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản: đối với những trườnghợp UTĐTT sớm sẽ được tiến hành cắt tách qua nội soi đường tiêu hóa nếuthỏa mãn những tiêu chí: ung thư biểu mô đại tràng vẫn ở lớp niêm mạc hoặcchỉ xâm nhập nông lớp dưới niêm mạc Phương pháp can thiệp qua nội soiđường tiêu hóa bao gồm các phương pháp sau: phương pháp cắt polyp,phương pháp cắt hớt dưới niêm mạc và phương pháp cắt hớt dưới niêm mạc

[24] Để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp việc đánh giá chính xác cácthông tin như kích thước, dự đoán được độ sâu xâm lấn và mô bệnh học của u

là hết sức cần thiết:

+ Phương pháp cắt polyp: phương pháp này dùng 1 vòng đặt vào châncủa tổn thương, sau đó được đốt bằng dòng điện cao tần Phương pháp nàychủ yếu áp dụng với những tổn thương nhô trên bề mặt

+ Phương pháp cắt hớt niêm mạc: Ở phương pháp này, tổn thương sẽđược làm phồng bằng các tiêm dung dịch vào lớp dưới niêm mạc sau đó tổnthương sẽ được đốt điện bằng 1 mũ Phương pháp này chủ yếu áp dụng vớinhững khối u nông hoặc những tổn thương răng cưa lớn

+ Phương pháp cắt hớt dưới niêm mạc: Tổn thương được nâng lên bởidung dịch tiêm tại chỗ vào lớp dưới niêm mạc ở khu vực xung quanh tổnthương; sau đó tổn thương được bóc tách xung quanh bằng một loại dao đặcbiệt Phương pháp này chủ yếu áp dụng với những tổn thương lớn, đặc biệt lànhững ung thư sớm không thể cắt được bằng cắt hớt niêm mạc

Phương pháp can thiệp cắt tách tổn thương UTĐTT sớm qua nội soi vừa

để chẩn đoán và điều trị Việc đánh giá các yếu tố mô bệnh học của tổnthương sẽ quyết định sự cần thiết của 1 phẫu thuật cắt ruột và nạo vét hạch bổsung hay không hay không

1.4 Đặc điểm mô bệnh học của những tổn thương tân sản đại trực tràng

1.4.1 Đặc điểm đại thể các tổn thương tiền ung thư đại trực tràng:

Phân loại đại thể tổn thương tiền UTĐTT dựa trên phân loại Paris và

phân loại típ tổn thương phát triển đã trình bày ở trang 09

1.4.2 Phân loại mô bệnh học đối với các tổn thương tiền ung thư đại trực tràng

1.4.2.1 Nhóm tổn thương tiền ác tính:

Nhóm tổn thương tiền ác tính bao gồm các dưới nhóm u tuyến, loạn sản

độ thấp, loạn sản độ cao, các tổn thương răng cưa

1.4.2.1.1 U tuyến:

U tuyến được định nghĩa khi có sự xuất hiện của biểu mô loạn sản, đặctrưng bởi sự tăng kích thước, tăng sắc, kèm sự kéo dài và sắp xếp giả tầng và

sự mất cực tính của nhân các tế bào tuyến Loạn sản có thể được chia thành

độ thấp và độ cao dựa vào mức độ phức tạp về cấu trúc, sự kéo dài của nhân

và mức độ bất thường về hình thái nhân Hình thái phát triển xâm nhập có thểgặp ở các u tuyến kèm loạn sản độ cao, khi đó thuật ngữ ung thư nội biểu môđược sử dụng

Đại thể, hầu hết các u tuyến đều là những khối lồi dạng polyp vào lòngruột, dù có chân hay không chân Một số nhỏ u tuyến có dạng phẳng hoặc hơilõm có thể được phát hiện bởi những kĩ thuật nội soi đặc biệt

Vi thể, u tuyến ống có những mạng lưới các tuyến loạn sản chia nhánhphức tạp U tuyến nhánh thì có những tuyến loạn sản phát triển dài kiểu ngóntay U tuyến ống nhánh đặc trưng bởi sự pha trộn cấu trúc của cả u tuyến ống

Hình 1.5 U tuyến ống có loạn sản độ thấp [28].

Hình 1.6 U tuyến ống có loạn sản độ cao [28].

1.4.2.1.2 Tổn thương răng cưa

Đây là nhóm tổn thương có hình thái đặc trưng là cấu trúc răng cưa củathành phần biểu mô, bao gồm polyp tăng sản, u tuyến không cuống răng cưa

và u tuyến răng cưa truyền thống

a Polyp tăng sản

Đặc trưng trên vi thể là hình ảnh những khe tuyến đại tràng kéo dàiđược lợp bởi tế bào biểu mô tạo thành những cấu trúc giả nhú Các nếp gấpgiả nhú chủ yếu tập trung ở nửa trên của khe tuyến tạo nên hình ảnh răng cưađặc trưng Ở đáy tuyến, lớp cơ niêm thường kéo dài lên lớp dưới niêm mạc vàthường bao quanh từng tuyến

Hình 1.7 Hình ảnh polyp tăng sản [28].

b U tuyến răng cưa không cuống

U tuyến răng cưa không cuống có 2 đặc trưng trên vi thể là sự đảo lộn vềcấu trúc và bất thường tăng sinh Sự đảo lộn về cấu trúc đặc trưng của u tuyếnrăng cưa không cuống là sự kéo dài của các khe tuyến với sự phát triển theo

hướng vi nhú của tế bào biểu mô Sự bất thường tăng sinh đặc trưng bởi sựbất thường nhân (hạt nhân rõ và nhân chia) thường kéo dài lên tận giữa vàphần trên của tuyến Sự có mặt của u tuyến răng cưa không cuống làm tăngnguy cơ xuất hiện ung thư biểu mô đại trực tràng [29] Tổn thương này đượccoi như là tiền đề dẫn tới ung thư biểu mô tuyến không có tính chất di truyềnvới yếu tố bất ổn định vệ tinh và cũng có thể là tiền đề cho ung thư biểu môtuyến có CpGisland-methylated ổn định vi vệ tinh [27]

c U tuyến răng cưa truyền thống:

U tuyến răng cửa truyền thống là một polyp có đặc điểm cấu trúc và tếbào chồng lấp giữa u tuyến ống và polyp tăng sản Phần lớn u tuyến răng cưatruyền thống xuất hiện ở đại tràng trái U tuyến răng cưa truyền thống có đặcđiểm cấu trúc các tuyến phát triển theo dạng các ngón tay Đặc điểm tế bàobao gồm sự tăng kích thước, đông đúc, sự kéo dài, và mất cực tính của nhân.Thêm vào đó các tế bào biểu mô với bào tương ưa axit xếp tạo cấu trúc răngcưa, hình thành những tuyến bất thường

Hình 1.8 U tuyến răng cưa truyền thống [28].

1.4.3 Đặc điểm mô bệnh học của ung thư đại trực tràng:

UTĐTT là những khối u ác tính biểu mô xâm nhập vượt quá lớp cơniêm

1.4.3.1 Đại thể

U được phân theo vị trí, bên phải gồm manh tràng, đại tràng ngang, đạitràng góc gan và đại tràng lên, bên trái gồm đại tràng góc lách, đại tràngxuống, đại tràng sigma hoặc trực tràng U khu trú ở bên trái không có phúcmạc bao phủ được coi là nguyên phát từ trực tràng Hơn nữa, tất cả các u cách

bờ hậu môn dưới 15cm được coi là nguyên phát từ trực tràng Vị trí phân biệtgiữa trực tràng và đại tràng sigma là vùng không có phúc mạc phủ

Đặc điểm đại thể của UTBMĐTT phụ thuộc nhiều vào giai đoạn bệnh ởthời điểm chẩn đoán Một số ung thư nhỏ phát triển trên u tuyến dạng polyp

và thường có cuống rõ Khối u kích thước nhỏ khác thường có ranh giới rõ,hơi lồi, không có cuống, vùng trung tâm phẳng

Trên đại thể,ung thư biểu mô có kích thước lớn được chia làm 4 loại:

- U lồi và dạng polyp: u hay ở manh tràng, hiểm khi gây tắc và thường

có kích thước khá lớn trước khi gây biểu hiện lâm sàng Khối u lồi vào tronglòng đại tràng Mặt u không đều, có thể chia thành nhiều thùy, múi Khi uphát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét

- U xâm nhập và loét: khối u có thành đứng, ranh giới bất thường, vùngtrung tâm thường loét và lõm, ăn sâu vào thành đại tràng Khối u thể loét gặp

ở đại tràng trái nhiều hơn

- U dạng vòng và gây chít hẹp: đây là tổn thương đặc trưng tương phảnkép, hình nhân táo U hay gây tắc, làm đoạn đại tràng phía trước giãn rộng

mất nếp nhăn và bong niêm mạc đại tràng.

-U lan tỏa hay thâm nhiễm: những khối u này trông giống như dạng xơloét trong ung thư dạ dày, tạo hình ảnh thành đại tràng dày, phẳng, bắt đầu từlớp niêm mạc và ăn sâu theo toàn bộ chiều dài của thành đại tràng

1.4.3.2 Vi thể:

Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô đại trực tràng gần đây nhất làphân loại của Tổ chức Y tế thế giới(TCYTTG) năm 2010 Phân loại này có bổsung một số dưới típ mô học mới so với phân loại của TCYTTG năm 2000như ung thư biểu mô tuyến dạng sàng, ung thư biểu mô vi nhú, ung thư biểu

mô tuyến răng cưa Các hình thái mô học này có tiên lượng khác với ung thưbiểu mô tuyến típ thông thường Bên cạnh đó có một số típ mô hiếm gặpkhông được liệt kê trong bảng phân loại như UTBM tế bào sáng, UTBMtuyến giàu

tế bào Paneth

Bảng 1.2 Phân loại mô bệnh học UTBM đại trực tràng theo TCYTTG

2010

Ung thư biểu mô tuyến

Ung thư biểu mô tuyến dạng sàng

Ung thư biểu mô thể tủy

Ung thư biểu mô vi nhú

Ung thư biểu mô tuyến nhày

Ung thư biểu mô tuyến răng cưa

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

8140/38291/38510/38265/3848-/38213/38490/3

Ung thư biểu mô tế bào hình thoi 8032/3

a Ung thư biểu mô tuyến típ thông thường.

Trên 90% ung thư biểu mô đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến.Trường hợp điển hình, u bao gồm các tuyến kích thước lớn hoặc trung bình,cấu trúc và kích thước tuyến biến đổi kèm theo mô đệm xơ hóa Tế bào uthường có hình trụ cao, hình khối vuông hoặc hình đa diện (tùy theo mức độbiệt hóa ), chỉ số nhân chia cao Lòng tuyến thường chứa chất nhày hoặc kèmmảnh vụn và nhân tế bào Các tuyến vùng rìa u hay bị vỡ, tạo ổ hoặc kíchthước nhỏ bất thường Một số u có thành phần nhú chiếm ưu thế, nhất là vùng

bề mặt u Mô đệm xơ phản ứng đôi khi nhiều giống như ung thư biểu môtuyến của tụy hoặc đường mật Một số trường hợp, u gồm chủ yếu mô đệmsinh xơ do hoại tử rộng và kính hóa nhiều Ngoài các tế bào tuyến, ung thưbiểu mô tuyến típ thông thường còn đôi khi chứa tế bào paneth, tế bào thầnkinh nội tiết, tế bào vảy, tế bào hắc tố, nguyên bào nuôi Tuy nhiên sự có mặtcủa các tế bào này không ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh [30]

b Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy

Theo định nghĩa của TCYTTG, ung thư biểu mô tuyến chế nhầy (gọi tắt

là ung thư biểu mô nhầy) là khối u có trên 50% vùng chế nhầy ngoại bào.Thuật ngữ ung thư biểu mô tuyến có đặc điểm chế nhầy hoặc biệt hóa đượcdùng cho các u có thành phần chế nhầy ít hơn (trên 10% nhưng dưới 50%)

Đa số ung thư biểu mô nhầy chứa thành phần biểu mô lót nằm ở phía rìangoài hoặc tạo thành đám trôi nổi tự do trong các bể nhày, tế bào nhẫn có thểgặp với số lượng khác nhau Ung thư biểu mô nhầy chiếm khoảng 10% tổng

số ung thư đại tràng Đây là ung thư hay gặp ở bệnh nhân trẻ và đa số thườngđược phát hiện ở giai đoạn muộn Về mặt biến đổi di truyền thiếu hụt gen sửachữa DNA và bất ổn vệ tinh độ cao (Microsalitte instability high – MSI-H)hay gặp trong ung thư biểu mô nhầy

c Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn là u có ít nhất trên 50% tế bào dạng nhẫn.Ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm khoảng 0.5% đến 1% tổng số ung thưbiểu mô đại trực tràng U gặp ở nam nhiều hơn nữ (nam: nữ là 1,3:1 ) và haygặp ở lứa tuổi trẻ hơn Trên mô bệnh học, u có hốc chế nhày trong bào tươngđẩy lệch nhân về một phía Một số trường hợp tế bào u hình tròn, nhân nằm ởchính giữa và không rõ hốc chế nhày bào tương Giống như ung thư biểu mônhày, ung thư tế bào nhẫn đa số phát hiện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn.Khoảng 80% bệnh nhân ở giai đoạn III hoặc IV ngay tại thời điểm chẩn đoán.Xâm nhập toàn bộ lớp cơ và reo rắc phúc mạc hay gặp hơn so với ung thưbiểu mô tuyến thông thường Cũng giống như ung thư biểu mô ngày, ung thư

tế bào nhẫn có tiên lượng tồi Tỷ lệ sống trên 5 năm chưa đến 10%

d Ung thư biểu mô tuyến răng cưa

Đây là ung thư có hình nhú răng cưa giống như tên gọi và có thể xuấtphát từ tổn thương u tuyến tiền ung thư cùng loại Thuật ngữ “ung thư biểu

mô tuyến hình răng cưa” được dùng để chỉ ung thư phát triển trên polyp tăngsản hoặc polyp u tuyến hình răng cưa Theo một thống kê tổn thương tiền ungthư dạng răng cưa gặp khoảng 7.5% ở vùng rìa các trường hợp UTĐTT vàgặp tới 17.5% ung thư đoạn đầu đại tràng Nghiên cứu hình thái học cho thấyđiểm đặc trưng là bào tương tế bào u rộng, ưa axit và chất nhiễm sắc đậm ởphía ngoại vi của nhân, hạt nhân lớn, cực tính của nhân còn rõ, nhiều trườnghợp mô u có chế tiết nhày ngoại bào Tuyến có biểu mô hình răng cưa nhưngkhông có trục xơ mạch là đặc trưng mô bệnh học của tổn thương này Độtbiến gen BRAF và sự methyl hóa đảo CpG thường được phát hiện trong tuyp

mô học này Nghiên cứu của Garcia-Solano và cộng sự có thấy tỉ lệ đột biến

BRAF trên ung thư biểu mô tuyến răng cưa là 25.8% cao hơn ung thư biểu

mô tuyến thông thường là 1.2%

a Ung thư biểu mô tuyến dạng sàng

Ung thư biểu mô tuyến dạng sàng có hình thái giống như ung thư biểu

mô tuyến vú thể hoại tử trứng cá, mô u cấu tạo bởi các tuyến dạng sàng cóhoại tử trung tâm Về mặt phân tử, u thường có sự methyl hóa các đảo CpG

và ổn định vi vệ tinh (Microsatellite stable )

b Ung thư biểu mô vi nhú

Ung thư biểu mô vi nhú là một biến thể của ung thư biểu mô tuyến đạitrực tràng đặc trưng bởi các đám tế bào u có cấu trúc nhú nhưng không cótrục liên kết xơ mạch, nằm trong một khoảng trống có thành là mô liên kết xơgiàu collagen Tế bào u có bào tương rộng, ưa toan, nhân tăng sắc, đa hình.Cấu trúc này cũng được mô tả trong ung thư vú, buồng trứng hay ung thưbàng quang Cấu trúc nhú thường chiếm từ 10-60% mô u và thường đi kèmvới các thành phần tuyến típ thông thường Khoảng 256 trường hợp ung thưbiểu mô vi nhú đã được báo cáo, chiếm từ 9% đến 19% tất cả ung thư đạitràng Ung thư biểu mô vi nhú liên quan nhiều đến độ mô học cao và tìnhtrạng di căn hạch cũng như di căn xa Đây là một dạng ung thư tiến triển cótiên lượng xấu hơn so với ung thư biểu mô tuyến típ thông thường

c Ung thư biểu mô thể tủy

Ung thư biểu mô thể tủy, theo phân loại của TCYTTG, là một thứ típcủa ung thư biểu mô đại trực tràng U được Jessurun và cộng sự mô tả đầutiên và được gọi là ung thư biểu mô không biệt hóa U bao gồm mảng tế bàohình đa diện với chất nhiễm sắc thô, hạt nhân nổi rõ, bào tương rộng và xâm

nhập nhiều lympho bào phản ứng U gặp nhiều hơn ở nữ và nếu điển hình,thường gặp ở manh tràng hoặc đoạn đầu của đại tràng Nhuộm hóa mô miễndịch tế bào u thường âm tính với CK20, dương tính với CK7 và CDX2.

d Ung thư biểu mô tuyến vảy

Đây là típ mô bệnh học hiếm gặp, chúng chỉ chiếm khoảng 0.06% tổng

số UTĐTT U thường gây các biểu hiện cận u như tăng canxi máu, bài tiếthormon tuyến cận giáp U cũng gặp trên bệnh cảnh viêm loét đại trực tràngmạn tính U phân bố đều ở cả đại tràng trái và phải U bao gồm cả hai thànhphần tuyến và vảy ác tính riêng rẽ nhau hoặc xen kẽ nhau Tỷ lệ sống trên 5năm chỉ đạt 31% do bệnh thường phat shieenj ở giai đoạn muộn

e Ung thư biểu mô tế bào vảy

Ung thưu biểu mô vảy nguyên phát ở đại tràng hiếm gặp, tỷ lệ hiện mắckhoảng 0.1% tổng số UTĐTT Sinh bệnh học đến nay chưa thật rõ, đa số cáctác giả đều cho răng u phát sinh từ tế bào mầm đa tiềm năng biệt hóa theonhiều hướng khác nhau Số khác lại cho rằng u biến đổi từ tế bào dị sản vảy

Về mặt mô bệnh học, u cũng tương tự như ung thư biểu mô vảy ở các cơ quankhác Ung thư biểu mô vảy nếu không có di căn hạch,tỷ lệ sống trên 5 nămđạt 85% Tuy nhiên, tiên lượng ung thư biểu mô vảy đã được hiệu chỉnh theogiai đoạn nhìn chung tồi hơn so với ung thư biểu mô tuyến

f Ung thư biểu mô tế bào hình thoi

Là ung thư biểu mô dạng sarcoma hiếm gặp, được mô tả lần đầu năm

1986 và có tên gọi khác là carcinosarcoma U hay gặp ở người cao tuổi Trên

mô bệnh học, u bao gồm các tế bào hình thoi với ít nhất một ổ tế bào dươngtính với cytokeratin Thành phần tế bào hình thoi đôi khi không biệt hóa, hoặcbiệt hóa xương, sụn, hay cơ trơn Đặc tính của u là hay tái phát và di căn xa

g Ung thư biểu mô không biệt hóa

Thuật ngữ ung thư biểu mô không biệt hóa dùng để chí các ung thư cóbằng chứng biệt hóa biểu mô nhưng không tạo thành tuyến rõ Một số tác giảchấp nhận các khối u có thành phần tuyến nhỏ (<5%) Ung thư biểu mô khôngbiệt hóa thường có kích thước lớn và mềm do mật độ tế bào cao, không có môđệm xơ phản ứng và chứa nhiều chất hoại tử Tế bào u thường sắp xếp thànhmảng, dây, bè và hay có dạng phát triển xâm nhập

1.4.3.3 Phân loại độ mô học

Phân độ mô học khối u là thông số rất hay dùng trong giải phẫu bệnhnhưng đây cũng là thông số khó xác định chính xác Độ mô học của u chủ yếudựa vào tỷ lệ thành phần tạo thành tuyến Hệ thống phân độ do hiệp hội ungthư Hoa Kỳ (AJCC) và TCYTTG đề xướng được dùng rộng rãi nhất Theophân độ này ung thư biểu mô đại trực tràng được chia thành biệt hóa tốt, biệthóa vừa, biệt hóa kém Phân độ mô học UTĐTT chỉ được áp dụng cho ungthư biểu mô tuyến típ đơn thuần Ung thư biểu mô tế bào nhẫn và ung thưbiểu mô không biệt hóa được coi là có độ ác tính cao Ung thư biểu mô tuyếnnhày phải dựa vào đặc điểm hình thành tuyến và sự trưởng thành của tế bào,những trường hợp ung thư biểu mô nhày có MSI-H được coi là độ ác tínhthấp

Bảng 1.3 Phân loại độ mô học ung thư biểu mô tuyến đại tràng

G1 Biệt hóa tốt >95% tạo thành tuyếnG2 Biệt hóa vừa 50-95% tạo thành tuyếnG3 Kém biệt hóa <50% tạo thành tuyến

1.4.3.4 Phân loại giai đoạn u

Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trong ung thư biểu

mô đại trực tràng Xác định chính xác giai đoạn bệnh giúp bác sĩ lâm sàng lựa

chọn phương pháp điều trị thích hợp cũng như tiên lượng, theo dõi bệnh nhân.

Đã có nhiều phân loại được đưa ra như phân loại của Dukes, phân loại củaAstler-Coller, nhưng phân loại được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là phânloại TNM theo AJCC năm 2018

Bảng 1.4 Phân độ TNM của ung thư đại trực tràng.

U nguyên phát (T)

Tx Không đánh giá được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis Ung thư biểu mô tại chỗ: trong niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc

nhưng chưa vượt quá cơ niêm

T1 U xâm nhập lớp dưới niêm mạc (quá lớp cơ niêm nhưng chưa vào