NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU VÀỨNG DỤNG lâm SÀNG của vạt ĐÙITRƯỚC NGOÀI tự DO DẠNG CHÙM

Vạt đùi trước ngoài ĐTN - Anterolateral Thigh Flap [1] với đặc điểm cấu tạo, cấp máu riêng đáp ứng được đầy đủ các yêu cầu trên, đượccoi là một chất liệu thích hợp trong tạo hình các tổn

DUƠNG MẠNH CHIẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TỰ DO DẠNG CHÙM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

DUƠNG MẠNH CHIẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TỰ DO DẠNG CHÙM

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Duơng Mạnh Chiến

1.1.3 Đặc điểm các mạch xuyên từ nhánh xuống ĐM MĐN 6

1.2 VẠT MẠCH XUYÊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH 11

1.2.1 Lịch sử phát triển của vạt 11

1.2.2 Các dạng vạt mạch xuyên ứng dụng trên lâm sàng 13

1.2.3 Các dạng vạt chùm trong phẫu thuật tạo hình 18

1.3 VẠT CHÙM TỪ NHÁNH XUỐNG ĐỘNG MẠCH MŨ ĐÙI NGOÀI 21

1.3.1 Một số khái niệm về vạt đùi trước ngoài dạng chùm 21

1.3.2 Các ưu điểm của vạt đùi trước ngoài dạng chùm 26

1.4 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẠT ĐTN TỰ DO DẠNG CHÙM TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 37

1.4.1 Trên thế giới 37

1.4.2 Tại Việt Nam 39

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40

2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu 40

2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng 40

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.2.4 Xử lý số liệu 55

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 56

3.1.1 Đặc điểm nhánh xuống 56

3.1.2 Đặc điểm phân nhánh của nhánh xuống ĐM MĐN 60

3.2 KẾT QUẢ LÂM SÀNG 66

3.2.1 Đặc điểm tổn thương 67

3.2.2 Đặc điểm sử dụng vạt 69

3.2.3 Kết quả chung sau mổ 81

3.2.4 Kết quả tạo hình cho từng vùng 84

Chương 4:BÀN LUẬN 90

4.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHÁNH XUỐNG ĐỘNG MẠCH MŨ ĐÙI NGOÀI 90

4.1.1 Đặc điểm nhánh xuống 90

4.1.2 Đặc điểm phân nhánh của nhánh xuống 91

4.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI DẠNG CHÙM 98

4.2.1 Tính ưu việt của vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm 98

4.2.2 Đặc điểm sử dụng vạt chùm 104

4.2.3 Kết quả chung sau mổ 120 KẾT LUẬN 126

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.2 Đường kính tại nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN 59

Bảng 3.3 Số lượng nhánh bên trung bình của một nhánh xuống 60

Bảng 3.4 Mối tương quan giữa nhánh xuyên da và nhánh bên cơ trên một nhánh xuống 61

Bảng 3.5 Số lượng nhánh bên cơ cho từng loại cơ 62

Bảng 3.6 Bảng phân bố số lượng từng loại nhánh xuyên của một nhánh xuống 63

Bảng 3.7 Phân lớp đường kính mạch xuyên da của nhánh xuống động mạc mũ đùi ngoài 64

Bảng 3.8 Loại mạch xuyên da của nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài 65

Bảng 3.9 Nguyên nhân tổn thương 67

Bảng 3.10 Vị trí tổn thương được tạo hình 68

Bảng 3.11 Thành phần mô bị tổn thương 69

Bảng 3.12 Số miệng nối động mạch và tĩnh mạch 69

Bảng 3.13 Chiều dài trung bình của mạch xuyên 71

Bảng 3.17 Kích thước vạt chùm trước và sau khi chia thành các vạt đơn 75

Bảng 3.18 Mục đích tạo hình cho từng vùng 76

Bảng 3.19 Tạo hình dựa theo liên quan vị trí của tổn thương 76

Bảng 3.20 Nguồn động mạch nhận nối với vạt 79

Bảng 3.21 Nguồn tĩnh mạch nhận nối với vạt 80

Bảng 3.22 Sức sống vạt 81

Bảng 3.23 Tình trạng nơi cho vạt 81

Bảng 3.24 Liên quan giữa hoại tử vạt và một số yếu tố khác 82

Bảng 3.25 Đánh giá chung kết quả gần 82

Bảng 3.26 Đánh giá chung kết quả xa 84

Bảng 3.27 Đặc điểm vạt đơn và mạch xuyên trong tạo hình đầu mặt cổ 85

Bảng 3.28 Kích thước vạt đơn và số mạch xuyên cho vạt trong tạo hình chi trên 87

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ sống của vạt ĐTN giữa các tác giả 121

Hình 1.6 Vạt liên hợp 14

Hình 1.7 Vạt chùm dạng nhánh 15

Hình 1.8 Vạt chùm từ mạch xuyên 15

Hình 1.9 Vạt chùm có chuẩn bị 16

Hình 1.10 Vạt chùm kiểu cổ điển 16

Hình 1.11 Vạt chùm có nối mạch 17

Hình 1.12 Vạt chùm dạng mạch xuyên 17

Hình 1.13 Vạt chùm dạng hỗn hợp 17

Hình 1.14 Vạt chùm ĐM ngực lưng 19

Hình 1.15 Vạt chùm ĐM ngực trong 20

Hình 1.16 Vạt chùm da cân – da cân 21

Hình 1.17 Vạt chùm ĐTN dạng da mỡ – cân tạo hình khuyết phức tạp da đầu, hộp sọ 23

Hình 1.21 Sơ đồ thiết kế vạt chùm trong tạo hình má 29

Hình 1.22 Tạo hình khuyết hầu họng và vùng cổ bằng vạt chùm ĐTN 30

Hình 1.23 Tạo hình khuyết phần mềm vùng gót bằng vạt chùm ĐTN 32

Hình 1.24 Tạo hình sẹo co kéo vùng cổ bằng vạt chùm ĐTN 34

Hình 1.25 Vạt chùm ĐTN để đóng trực tiếp nơi cho vạt 36

Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu tích 42

Hình 2.2 Bộ dụng cụ đánh dấu 42

Hình 2.3 Bộ dụng cụ đo 43

Hình 2.4 Đường rạch da dọc theo bờ trong cơ may 43

Hình 2.5 Bộc lộ cấu trúc vùng đùi trước ngoài 44

Hình 2.6 Vùng đùi đã chuẩn bị để thu thập số liệu 45

Hình 2.7 Thiết kế vạt chùm dựa vào tổn thương và đặc điểm mạch xuyên 49

Hình 2.8 Phẫu tích vạt và tạo hình vạt đùi trước ngoài dạng chùm 51

Hình 3.1 Động mạch mũ đùi ngoài có một nhánh xuống 56

Hình 3.2 Động mạch mũ đùi ngoài có hai nhánh xuống 57

Hình 3.3 Nhánh xuống tách ra từ ĐM MĐN 58

Hình 3.4 Nhánh xuống tách ra từ ĐM đùi 58

Hình 3.5 Nhánh xuống tách ra từ ĐM đùi sâu 59

Hình 3.6 Loại mạch xuyên da của nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài 66

Hình 3.7 Chiều dày vạt 70

Hình 3.8 Giải phẫu vạt chùm 71

Hình 3.9 Vạt chùm da mỡ - cân 74

Hình 3.10 Tạo hình che phủ 77

Hình 3.18 Tạo hình khuyết phần mềm cẳng chân 89

Hình 3.19 Tạo hình dương vật 89

Hình 4.1 Tạo hình phủ cho tổn thương ở nhiều vị trí 105

Hình 4.2 Tạo hình phủ cho tổn khuyết kiểu xuyên thấu 107

Hình 4.3 Tạo hình phủ cho tổn khuyết dài 110

Hình 4.4 Tạo hình mũi và môi dưới, cằm bằng vạt ĐTN dạng chùm 114

Hình 4.5 Tạo hình khuyết tầng giữa mặt bằng vạt ĐTN dạng chùm 118

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương, bỏng, các khối u… là những nguyên nhân rất thường gặpgây ra các khuyết hổng lớn, phức tạp cho các vùng khác nhau của cơ thể Tổnthương không chỉ đơn thuần ở một mô hay một cơ quan, mà có thể ở nhiềumức độ khác nhau từ da, cân, cơ hay xương cũng như ở nhiều cơ quan nhưmắt, mũi, miệng, bàn tay, cơ quan sinh dục… Việc phục hồi lại hình thể vàchức năng do tổn khuyết gây ra, trả lại cuộc sống bình thường cho bệnh nhânvẫn đang là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên Khó khăn lớn nhất làviệc tìm được nguồn chất liệu tạo hình hợp lý cho mỗi loại tổn thương Chính

vì vậy, lịch sử phát triển của chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình luôn gắn liềnvới việc tìm ra các chất liệu tạo hình mới và phương pháp sử dụng những chấtliệu ấy Với những tổn thương phức tạp, tạo hình không chỉ đơn thuần là tạohình phủ, tạo hình độn mà còn là tạo hình không gian 3 chiều Do đó cần cómột chất liệu gồm nhiều tổ chức như da, cân, mỡ, cơ… và có thể chia thànhnhiều phần khác nhau mà mỗi phần có vai trò riêng sao cho đạt được mục đích

tạo hình tốt nhất Vạt đùi trước ngoài (ĐTN - Anterolateral Thigh Flap) [1] với

đặc điểm cấu tạo, cấp máu riêng đáp ứng được đầy đủ các yêu cầu trên, đượccoi là một chất liệu thích hợp trong tạo hình các tổn khuyết phức hợp

Song Y.G và CS.[2] mô tả vạt ĐTN lần đầu tiên vào năm 1984 nhưmột vạt dựa trên nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống của độngmạch mũ đùi ngoài (ĐM MĐN) để điều trị sẹo bỏng vùng đầu mặt cổ Từ đóđến nay đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu cũng như ứng dụng của vạt trênlâm sàng [3],[4],[5] Vạt có nhiều ưu điểm như cung cấp một lượng lớn tổ

mạch riêng nhưng các mạch này đều được tách ra từ cùng một nguồn ĐMchính [6]

Theo y văn thế giới có một số báo cáo về sử dụng vạt ĐTN dạng chùmtrong tạo hình [7],[8],[9] Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về giảiphẫu nhánh xuống ĐM MĐN và ứng dụng của vạt ĐTN trên lâm sàng [10],[11],[12] Tuy nhiên chưa có những nghiên cứu sâu về giải phẫu nhánhxuống, giải phẫu nhánh xuyên và mạch bên của nhánh xuống để ứng dụngcho việc sử dụng vạt ĐTN dưới dạng chùm đồng thời cũng chưa có nhữngnghiên cứu về sử dụng vạt ĐTN dạng chùm trên lâm sàng Để góp phần làm

rõ đặc điểm giải phẫu nhánh xuống ĐM MĐN và ứng dụng vạt ĐTN dạng

chùm chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm giải

phẫu và ứng dụng lâm sàng của vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm”.

Với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu của nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài.

2 Đánh giá kết quả sử dụng vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm trong tạo hình.

trước các cơ mông nối tiếp với động mạch mông trên và phân nhánh cho mặttrước đầu trên xương đùi, góp phần cấp máu cho mào chậu Trên đường đi,động mạch tách ra các nhánh cho đầu trên cơ căng mạc đùi và nhánh xuyênqua phần trên của cơ may để ra da.

Nhánh ngang: Chui qua cơ rộng ngoài, vòng quanh cổ phẫu thuậtxương đùi ra sau nối với ĐM mũ đùi trong, ĐM mông dưới và ĐM xiên 1của ĐM đùi sâu Nhánh ngang tách ra các nhánh cho cơ căng mạc đùi và cơrộng ngoài

Nhánh xuống: Đi xuống trước cơ rộng ngoài, giữa cơ này và cơ thẳngđùi rồi chia nhiều nhánh nhỏ tiếp nối với mạng mạch quanh bánh chè Trênđường đi, ĐM phân nhánh cho cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài, cơ rộng giữa, cơmay và hầu như toàn bộ da mặt trước ngoài đùi

Tuy nhiên có một số tác giả cho rằng ĐM MĐN có hai nhánh tận lànhánh lên và nhánh xuống và nhánh ngang nếu hiện diện chỉ là một nhánhbên lớn nhất tách từ nhánh xuống Wong C.H [14] cho rằng ĐM MĐN có hainhánh là nhánh ngang và nhánh xuống, ở một số trường hợp có hiện diện

thêm một nhánh phụ ở giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài, nhưng tác giả gọi

tên nhánh này là “nhánh chếch” (oblique branch), chứ không phải là nhánh

lên của ĐM MĐN “Nhánh chếch” này có thể bắt nguồn từ nhánh xuống(36%), nhánh ngang (52%) hoặc từ thân ĐM MĐN (6%) hoặc từ ĐM đùi(3%), nếu có hiện diện, đây sẽ là nhánh có đường kính đủ lớn để dùng làmcuống mạch cho vạt đùi trước ngoài

1.1.2 Đặc điểm nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài

1.1.2.1 Nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN

Thông thường nhánh xuống ĐM MĐN là một trong 3 nhánh tận của

ĐM MĐN Tuy nghiên vẫn có một số thay đổi về mặt giải phẫu Sung W.C và

CS [15] dựa trên sự biến đổi về nguyên uỷ nhánh xuống khi nghiên cứu trên

38 ĐM đã chia làm 4 loại:

Loại 1: Là loại điển hình, nhánh xuống tách ra từ ĐM mũ đùi ngoài nhánh của ĐM đùi sâu Loại này chiếm đa số

-Loại 2: Nhánh xuống tách ra từ động mạch đùi sâu

Loại 3: Nhánh xuống tách từ ĐM đùi trên nguyên uỷ của ĐM đùi sâu.Loại 4: Nhánh xuống tách từ ĐM mũ đùi ngoài và động mạch mũ đùingoài tách trực tiếp từ ĐM đùi chung

Hình 1.1 Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN theo Sung W.C [15]

(1: ĐM đùi; 3: ĐM mũ đùi ngoài; 4: nhánh lên; 5: nhánh ngang;

6: nhánh xuống; 2: ĐM đùi sâu)

- Sananpanich K và CS [16] khi nghiên cứu trên 47 tiêu bản xác chia nguyên

uỷ của nhánh xuống chỉ có 3 loại là loại 1 tách ra từ ĐM MĐN chiếm 81%, loại 2tách ra từ ĐM đùi sâu chiếm 13% và loại 3 tách ra từ ĐM đùi chiếm 6%

- Kimata Y và CS [17] nghiên cứu trên 70 mạch, đã phân chia chi tiếthơn dựa trên cơ sở kết hợp giữa sự biến đổi nguồn gốc nhánh xuống và nhánhxuyên thành 8 loại

Nhìn chung các nghiên cứu đều chỉ ra rằng nguyên uỷ của nhánh xuốngchủ yếu là từ ĐM MĐN, một số trường hợp biến đổi giải phẫu nhánh xuống

có thể tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu hoặc ĐM đùi Đôi khi cũng có thể có hainhánh xuống là nhánh xuống ngoài và nhánh xuống trong Chỉ xác định có hai

nhánh xuống trong các trường hợp hai nhánh tách độc lập trên cùng một thânđộng mạch chính hoặc hai thân động mạch chính khác nhau.

1.1.2.2 Đường đi, liên quan

Từ nguyên uỷ nhánh xuống chạy theo đường chuẩn đích là đường nốigai chậu trước trên với điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè, trong vách giữa cơthẳng đùi và cơ rộng ngoài Chiều dài nhánh xuống khoảng 8-15 cm Đườngkính ngoài ĐM trung bình 3 mm (từ 2,2-4,0 mm) tuỳ theo các nghiên cứu [15],[18],[19],[20] Với đường kính lớn, hoàn toàn có thể nối mạch bằng kỹ thuật viphẫu Đây là một đặc điểm thuận lợi của cuống vạt đùi trước ngoài

Thường có 2 TM đi kèm ĐM (đường kính từ 1,8 đến 3 mm) Tuy nhiênhồi lưu không giống nhau Đôi khi chỉ có 1 TM đi vào vạt Vì vậy, phẫu thuậtviên nên thận trọng khi lựa chọn bằng cách kẹp luân phiên các TM để khảosát dòng hồi lưu của từng TM [21] Nhánh của thần kinh đùi cũng thườngđược kẹp giữa hai tĩnh mạch này và tạo thành bộ ba động mạch, tĩnh mạch,thần kinh chi phối cho cơ, thường là cơ rộng ngoài Cuối cùng nhánh xuốngthông nối tận với nhánh động mạch gối trên ngoài của động mạch đùi và nốivào vòng nối động mạch trên khớp gối

1.1.2.3 Các nhánh nuôi cơ

Trên đường đi nhánh xuống cho rất nhiều nhánh nhỏ, ngắn để nuôi cơthẳng đùi, cơ rộng giữa và cơ rộng ngoài Các nhánh nuôi cơ này thường ítđược mô tả trong các nghiên cứu giải phẫu Năm 2012, Lakhiani C [21] vàcộng sự có báo cáo một tổng kết trên 44 nghiên cứu về giải phẫu động mạch

mũ đùi ngoài từ năm 1948 đến năm 2012 Tất cả các nghiên cứu này đềukhông có mô tả về giải phẫu các nhánh bên nuôi cơ từ nhánh xuống Trênthực hành lâm sàng, việc nắm vững được đặc điểm giải phẫu các nhánh nuôi

Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu mạch xuyên từ nhánh xuống ĐM MĐNrất quan trọng, nó quyết định hoặc liên quan đến việc sử dụng các dạng vạtđùi trước ngoài trên lâm sàng Do đó tất cả các đặc điểm giải phẫu của mạchxuyên như nguyên uỷ, loại mạch xuyên, số lượng, chiều dài mạch xuyên,khoảng cách giữa các mạch xuyên đều cần phải được ghi nhận, phân tích vàđánh giá

1.1.3.1 Nguyên uỷ của mạch xuyên

Các nhánh lên, ngang, xuống của động mạch mũ đùi ngoài trên đường

đi cho các nhánh động mạch nhỏ xuyên cơ hoặc xuyên qua cân ra nuôi da, gọi

là các nhánh động mạch xuyên ra da hoặc gọi tắt là mạch xuyên da, hay mạch

xuyên (perforator) Theo đa số các tài liệu nghiên cứu ghi nhận thì các mạch

xuyên ở vùng đùi trước ngoài chủ yếu là do nhánh xuống của ĐM MĐN cấpmáu [22] Tuy nhiên một số nghiên cứu cũng nhận thấy rằng các mạch xuyêncủa nhánh ngang và nhánh lên đôi khi cũng tham gia cấp máu cho vạt đùitrước ngoài, nhất là khi thiếu mạch xuyên hoặc không có mạch xuyên củanhánh xuống Ngoài ra, nguồn gốc của mạch xuyên cũng rất thay đổi, có khimạch xuyên không phải có nguồn gốc từ ĐM MĐN mà từ ĐM ĐS hoặc từ

ĐM đùi Các động mạch lớn này cho những nhánh động mạch vô danh vàonuôi da của vùng đùi trước ngoài và thường những nhánh động mạch này có

đường kính lớn hơn so với đường kính của mạch xuyên da kinh điển [23].Thông thường mạch xuyên bao giờ cũng có hai tĩnh mạch đi kèm và đườngkính hai tĩnh mạch thường lớn hơn một chút so với động mạch.

Hình 1.2 Nguồn gốc của mạch xuyên theo Yu P [23]

(MĐN: động mạch mũ đùi ngoài, Đ: động mạch đùi, ĐS: động mạch đùi sâu, L: nhánh lên, N: nhánh ngang, X: nhánh xuống, xA: mạch xuyên A, xB: mạch

xuống khác nhau tùy theo nghiên cứu Kết quả khảo sát trên 160 mạch xuyêncủa 38 vùng đùi của tác giả Sung W.C [15] trên người Hàn Quốc, đường kínhtrung bình của mạch xuyên là 0,9 mm, tỷ lệ mạch xuyên có đường kính lớnhơn 0,5 mm chiếm 68,1% Yu P [23] nghiên cứu trên người phương Tây với

72 vạt đùi trước ngoài, với hệ thống mạch xuyên ABC của ông, thì có 64,3%trường hợp có đường kính mạch xuyên lớn hơn 0,5 mm và chú ý rằng nhữngmạch xuyên ở xa (nhánh xuyên C) thì đa số là đường kính nhỏ hơn 0,5 mm(72% tổng số mạch xuyên C)

1.1.3.4 Chiều dài mạch xuyên

Chiều dài mạch xuyên và chiều dài nhánh xuống sẽ quyết định đếnchiều dài cuống mạch Chiều dài cuống mạch càng lớn, khả năng sử dụng vạtđùi trước ngoài càng lớn Với những tổn thương ở xa nguồn cấp máu thì yêucầu phải có chất liệu tạo hình có cuống nuôi dài, vạt đùi trước ngoài lại thểhiện thêm một ưu điểm Khoảng cách giữa các mạch xuyên được tính từnguyên ủy của mạch xuyên này đến nguyên ủy của mạch xuyên tiếp theo Cácnghiên cứu trong và ngoài nước mà chúng tôi tham khảo được [15],[20],[19]không thấy có nghiên cứu nào mô tả đến chi tiết này Có thể các nhà giải phẫukhông mấy quan tâm đến chỉ số này, tuy nhiên khoảng cách giữa các mạch

xuyên lại rất quan trọng với các phẫu thuật viên Việc sử dụng vạt tổ chức dựatrên sự cấp máu của mạch xuyên phía xa sẽ làm tăng chiều dài của cuống vạt.

1.1.3.5 Loại mạch xuyên

Theo Song Y.G và CS [2] thì nguồn gốc của mạch xuyên nuôi vạtđược mô tả là các mạch xuyên vách gian cơ, tỷ lệ loại mạch xuyên này theonghiên cứu của tác giả trên 9 vạt là 100% Không lâu sau đó, nhiều tác giả đãnhận ra loại mạch xuyên vách gian cơ da chỉ hiện diện trong một số ít trườnghợp, nguồn mạch xuyên chủ yếu nuôi vạt đùi trước ngoài là các nhánh mạchxuyên cơ rộng ngoài ra da [25],[26] Đến năm 1999, Luo S.K và CS [27]nghiên cứu kỹ hơn về các loại mạch xuyên và xếp thành bốn loại dựa theođường đi ra đến da của mạch xuyên:

+ Mạch xuyên cơ – da (loại M): là những mạch xuyên xuất phát từnhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài, xuyên cơ rộng ngoài, cấp máu cho

da Đây là loại phổ biến nhất

+ Mạch xuyên vách gian cơ – da (loại S): là những mạch chạy xuyênqua khoang gian cơ giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài, vào da trực tiếp

+ Mạch xuyên trực tiếp ra da (loại D): là những mạch xuất phát từnhánh ngang của động mạch mũ đùi ngoài hoặc trên nguyên ủy của nhánhxuống của động mạch mũ đùi ngoài 1,0 – 1,5cm, sau đó xuyên qua dải chậuchày vào da trực tiếp

+ Những mạch xuyên nhỏ ra da: là những mạch rất nhỏ, đường kính

0,2 - 0,3mm, có thể nhìn thấy trên bề mặt cơ rộng ngoài Loại này rất khó giữkhi phẫu tích

1.1.3.6 Phân bố mạch xuyên vào da

rộng ngoài, nơi thường có nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài đi ở bêndưới và cho một số mạch xuyên vào nuôi da ở vùng da tương ứng phía trên.

Đa số các mạch xuyên nằm phía ngoài so với đường chuẩn và khoảng cáchtrung bình từ vị trí mạch xuyên ra da so với đường chuẩn là 1,2 ± 0,1 cm (daođộng từ 0,4 cm đến 3,4 cm)

a) Theo Rajacic N [30] b) Theo Kuo Y.R [31]

Hình 1.3 Vị trí thường tìm thấy mạch xuyên trên da.

(GCTT: gai chậu trước trên, Đ: động mạch đùi, MĐN: động mạch mũ đùi ngoài, ĐS: động mạch đùi sâu, L: nhánh lên, N: nhánh ngang, X: nhánh xuống, CTĐ: cơ thẳng đùi, CRN: cơ rộng ngoài, XBC: xương bánh chè).

Tại Việt Nam, bằng cách phẫu tích và khảo sát trên xác, Trần Đăng

Khoa [19] xác định sự phân bố mạch xuyên theo đường chuẩn Theo đó, khitác giả chia đường chuẩn thành, 10 khoảng, 16 khoảng hay 8 khoảng bằngnhau đã đưa ra được các nhận xét: Khi chia đường chuẩn thành 10 phần bằngnhau thì các mạch xuyên tập trung trải dài từ phân đoạn 2/10 đến phân đoạn7/10 với tổng tỷ lệ là 83% tổng số mạch xuyên Khi chia đường chuẩn thành 16phần bằng nhau thì các mạch xuyên tập trung chủ yếu từ phân đoạn 3/16 đếnphân đoạn 5/16 và phân đoạn 10/16 đến phân đoạn 12/16 với tổng tỷ lệ là33,8% và 26,2% tổng số mạch xuyên Khi chia đường chuẩn thành 8 khoảngbằng nhau thì mạch xuyên loại xuyên cơ da chiếm đa số trên các khoảng đùi

và tập trung đến 72,6% từ khoảng 2/8 đến khoảng 6/8

1.2 VẠT MẠCH XUYÊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH

1.2.1 Lịch sử phát triển của vạt

Hình 1.4 Lịch sử phát triển của vạt [32]

Lịch sử phát triển của Phẫu thuật Tạo hình luôn gắn liền với lịch sửphát triển của vạt Ban đầu vạt được sử dụng dưới dạng vạt ngẫu nhiên, là vạtđược bóc tách mà không biết đến nguồn mạch cấp máu cho vạt cũng như

mạng mạch dưới da Do vậy hạn chế của vạt ngẫu nhiên là giới hạn của sựcấp máu Vạt chỉ được sử dụng an toàn khi có tỉ lệ phù hợp giữa chiều dài vàchiều rộng của cuống vạt Sự hạn chế này đã được khắc phục sau khi Miltonnhận thấy rằng có thể thay đổi tăng tỉ lệ giữa chiều dài và chiều rộng của vạtkhi biết được hướng dòng chảy của mạch máu nuôi vạt Mốc đánh dấu quantrọng trong sự phát triển của vạt là khi Mc Gregor và Morrgan phát hiện ramột số vùng trên cơ thể được nuôi dưỡng bởi mạng mạch dưới da, mạngmạch này được tách ra từ những mạch máu lớn xuyên qua cân sâu có hướngdòng chảy tương đối hằng định Từ đó ta có khái niệm vạt trục mạch là vạtđược thiết kế dựa trên trục mạch nuôi vạt Orticochea nhận thấy rằng một vạt

da có thể được lấy lớn hơn nếu kèm theo cơ dưới vạt Mc Craw giải thích hiệntượng này là do có các mạch máu đi từ trong cơ ra da để nuôi dưỡng cho vùng

da đó gọi là mạch da cơ Khái niệm vạt da cơ được sử dụng lần đầu tiên vàonăm 1906 bởi Tanzini Pontén lại có nhận xét rằng một vạt da khi được lấykèm với cân mà không cần kèm theo cơ sẽ có kích thước lớn hơn vạt ngẫunhiên Điều này có được nhờ tồn tại mạng mạch quanh cân (mạng mạch trêncân, trong cân và dưới cân) Từ đó khái niệm vạt da cân được sử dụng [32]

Vạt mạch xuyên: Vạt mạch xuyên được phát triển từ vạt da cân và vạt da

cơ sau khi đã loại bỏ cân và cơ ra khỏi thành phần vạt Vạt mạch xuyên cho tathấy không phải cơ hay mạng mạch quanh cân quyết định sức sống của vạt Ưuđiểm của vạt mạch xuyên là ít gây tổn thương nơi cho của vạt do không cần lấy

cơ và cân kèm theo vạt Các vạt mạch xuyên thường được sử dụng như vạtmạch xuyên ĐM thượng vị sâu dưới, vạt mạch xuyên mông trên, vạt mạchxuyên ĐM ngực lưng, vạt mạch xuyên ĐTN, vạt mạch xuyên bắp chân sau…

1.2.2 Các dạng vạt mạch xuyên ứng dụng trên lâm sàng

1.2.2.1 Vạt liên hợp

Vạt liên hợp lần đầu tiên được mô tả bởi Harii [34],[35] Một ví dụ điển

hình của vạt liên hợp là vạt da cơ từ vùng lưng và vùng bẹn được nuôi bởi 2cuống nuôi từ ĐM ngực lưng và ĐM mũ chậu nông Một đầu mạch sẽ làcuống liền nuôi vạt Đầu kia sẽ được cắt rời ra rồi nối với mạch nơi nhậnbằng kỹ thuật vi phẫu Mục đích sử dụng vạt liên hợp là để tăng khả năngxoay, mức độ vươn xa của vạt đồng thời làm tăng sức sống của vạt Về mặt

lý thuyết thì đây vẫn là một vạt duy nhất, tuy nhiên ta có thể sử dụng mộtvạt có kích thước lớn vượt ra ngoài phạm vi cấp máu của một mạch đơnđộc nhờ có nối mạch vi phẫu đầu xa Về bản chất thì vạt là sự kết hợp của

ít nhất 2 vạt có vùng giải phẫu khác nhau, mỗi vùng có nguồn mạch nuôiđộc lập

Bất kỳ một vạt mạch xuyên nào có nhiều hơn một mạch xuyên đềuđược xem là một vạt liên hợp, vì mỗi một mạch xuyên có một phạm vi cấpmáu nhất định Vạt liên hợp lại được chia làm hai loại nhỏ là vạt liên hợpdựa trên mạch xuyên và vạt liên hợp dựa trên dạng mạch nhánh Với vạtliên hợp dựa trên mạch nhánh thì có hai dạng là dạng độc lập (2 nhánh

mạch thuộc 2 nguồn mạch khác nhau và dạng chung (2 nhánh mạch cóchung nguồn mạch chính)

Hình 1.6 Vạt liên hợp [32]

1.2.2.2 Vạt chùm (chimeric flap)

Vạt chùm bao gồm nhiều vạt khác nhau, mỗi vạt đều có cuống mạchđộc lập, nhưng những cuống mạch này xuất phát từ một nguồn mạch chung.Nhờ đó khi cần chuyển vạt vi phẫu ta chỉ cần nối một nguồn mạch duy nhất làđảm bảo cho sự sống của các vạt trong vạt chùm [36] Koshima I [37] lần đầutiên đưa ra khái niệm vạt chùm Tác giả sử dụng vạt chùm từ hệ mạch mũ đùingoài để điều trị cho 10 trường hợp có các khuyết phức tạp vùng đầu mặt cổ

Hallock G.G [36] lại chia vạt chùm ra làm ba loại nhỏ dựa trên sự cấpmáu đặc biệt của từng loại:

+ Vạt chùm dạng nhánh (Branch - based chimeric flaps): vạt da được

cấp máu bởi nhánh trực tiếp tách ra từ cuống mạch, các nhánh này lớn hơn

Hình 1.7 Vạt chùm dạng nhánh [36]

+ Vạt chùm dạng mạch xuyên (Perforator - based chimeric flaps): mỗi

vạt da được cấp máu từ một mạch xuyên khác nhau Do đó mạch xuyên đivào vạt thường có kích thước nhỏ và rất thay đổi về mặt giải phẫu, tổn thươngnơi cho là ít nhất Tuy nhiên khi phẫu tích vạt cần tách rời cơ khỏi cuốngmạch Vạt chùm điển hình dạng này là vạt chùm mạch xuyên ĐM MĐN, vạtchùm mạch xuyên ĐM thượng vị sâu dưới, vạt mạch xuyên ĐM mông trên

Hình 1.8 Vạt chùm từ mạch xuyên [36]

+ Vạt chùm có chuẩn bị (fabricated chimeric flaps): là khi nối thêm

một vạt vào mạch nuôi của vạt chính bằng kỹ thuật vi phẫu ta được một vạttương tự vạt chùm Vạt gắn thêm này có thể được nối vào đầu tận cùng cuống

mạch của vạt chính (dạng nối tiếp - Sequential) hay gắn vào giữa cuống mạch của mạch chính (dạng nối trong - Internal)

Hình 1.9 Vạt chùm có chuẩn bị [36].

Năm 2015, Kim và CS [38] chia vạt chùm ra làm 4 loại:

+ Loại I: vạt chùm kiểu cổ điển (Classical Chimerism) Vạt chùm có

nhiều vạt nhỏ, mỗi vạt được cấp máu bởi một mạch, các mạch này đều có một

A B

Hình 1.10 Vạt chùm kiểu cổ điển [38].

(A) Vạt chùm kiểu cổ điển (B) Vạt chùm kiểu cổ điển dạng mạch xuyên + Loại II: Vạt chùm có nối mạch (Anastomotic Chimerism) Vạt chùm

được tạo thành khi nối thêm một vạt khác vào nguồn mạch chính Vạt chùm

có nối mạch dạng mạch xuyên (loại IIP) khi vạt chùm đó có một vạt được cấp

máu bởi một mạch xuyên

+ Loại III: Vạt chùm dạng mạch xuyên (Perforator Chimerism) Là vạt

chùm mà trong đó tất cả các vạt nhỏ đều được cấp máu bởi các mạch xuyên

Hình 1.12 Vạt chùm dạng mạch xuyên [38].

+ Loại IV: Vạt chùm dạng hỗn hợp (Mixed Chimerism) Là vạt chùm

được kết hợp từ 2 loại vạt chùm khác nhau (từ loại I đến loại III) trở lên

- Vạt chùm ĐM thái dương nông: vạt ĐM thái dương nông được mô tả

lần đầu tiên năm 1976 bởi Monk và Brown trong tạo hình mi mắt và tai Cùngthời điểm đó Fox và Edgerton mô tả vạt sử dụng dưới dạng cánh quạt Năm

1980, Smith báo cáo sử dụng vạt ĐM thái dương nông dạng tự do Trong 80%

do ung thư, tạo hình ổ mắt và quanh mắt hoặc sử dụng dưới dạng tự do trongtạo hình bàn tay.

- Vạt chùm ĐM trên ròng rọc: Năm 2018 Brunetti B và CS [40] có báo

cáo việc sử dụng vạt chùm ĐM trên ròng rọc trong tạo hình khuyết toàn bộchiều dày của mũi ĐM trên ròng rọc cho 2 nhánh là nhánh nông và nhánhsâu Nhánh nông cấp máu cho da vùng trán, nhánh sâu cấp máu cho lớp cân,

cơ trán Tác giả sử dụng vạt dưới dạng chùm, trong đó vạt cân cơ trán đượcnuôi bởi nhánh sâu dùng để tạo hình lót niêm mạc mũi Vạt da trán được nuôidưỡng bởi nhánh nông dùng để tạo hình khuyết da mũi

1.2.3.2 Các dạng vạt chùm ở thân mình.

- Vạt chùm ĐM ngực lưng: ĐM ngực lưng đi dọc bờ trước của cơ lưng

rộng rồi đi vào phần dưới của cơ Trong 90% trường hợp ĐM ngực lưng chialàm 2 nhánh là nhánh xuống và nhánh ngang Nhánh xuống chạy xuống, songsong với bờ ngoài của cơ, có chiều dài khoảng 2,5 cm Nhánh ngang tách ra, đivào trong, song song với bờ trên cơ lưng rộng và tạo một góc khoảng 45° vớinhánh xuống Thành phần của vạt có thể là vạt cơ, vạt da cơ, vạt da cơ xươnghoặc vạt mạch xuyên Trên cùng một cuống mạch có thể kèm theo cân cơ răngtrước, cơ răng trước, đi kèm xương sườn, một phần xương bả vai hoặc là kết

hợp với vạt bả bên bả Vạt được ứng dụng rất rộng rãi để tạo hình các khuyếtvùng đầu mặt cổ, nách, vai, thành ngực, tạo hình vú, tạo hình chi thể…

Hình 1.14 Vạt chùm ĐM ngực lưng [41]

- Vạt chùm ĐM ngực trong: ĐM ngực trong tách ra từ mặt dưới của ĐM

dưới đòn đối diện với thân giáp cổ ở đoạn trong cơ bậc thang trước ĐM chạy

từ trên xuống dưới ở mặt sau của thành ngực phía sau các sụn sườn của 6xương sườn trê cùng Khi tới đầu trong khoang liên sườn VI thì tận hết bằngcách chia thành hai nhánh tận là ĐM cơ hoành và ĐM thượng vị trên Trênđường đi ĐM tách ra các nhánh cấp máu cho trung thất trước, các nhánh vútrong hay nhánh xuyên trước, chúng xuyên qua cơ gian sườn trong, màng giansườn trước và cơ ngực lớn lên cấp máu cho da phủ trên xương ức và tuyến vú.Vạt chùm ĐM ngực trong được sử dụng dưới dạng vạt da cơ – xương cho tạohình khuyết tổ chức vùng đầu mặt cổ Trong đó đoạn xương sườn thứ 6 hoặc

7 được nuôi bởi nhánh mạch gian sườn dùng để tạo hình khuyết đoạn xươnghàm dưới, da cơ thẳng bụng dùng để tạo hình khuyết phần mềm

Hình 1.15 Vạt chùm ĐM ngực trong [42]

1.2.3.3 Các dạng vạt chùm ở chi thể

- Vạt chùm ĐM mác:Vạt xương mác được cấp máu bởi ĐM mác ĐM máctách ra các nhánh mạch vào nuôi xương mác theo 2 cách: nhánh vào nuôi xươngqua lỗ nuôi xương và nhánh nuôi cốt mạc xương mác Động mạch mác chonhiều nhánh nuôi cơ và da phía ngoài cẳng chân, có từ 2-6 nhánh, những mạchnày nằm trong vách cân sau hoặc xuyên qua cơ dép, cơ gấp dài ngón chân cái ranuôi da vì vậy có thể lấy kèm cả xương, da cơ nếu có yêu cầu sử dụng [43] Ứngdụng phổ biến nhất của vạt xương mác là trong tạo hình khuyết phần mềm,xương hàm trên, xương hàm dưới sau cắt bỏ các khối u hoặc mất đoạn xươngdài sau chấn thương, sau cắt các khối u xương lành tính hoặc ác tính

- Vạt chùm ĐM bên quay: Song D và CS [44] mô tả việc sử dụng 13 vạt

chùm ĐM bên quay dạng da cân - xương cánh tay để tạo hình cho 13 bệnhnhân có khuyết tổ chức ngón tay cái Vạt chùm ĐM bên quay được thiết kếdựa trên cuống nuôi là ĐM bên quay, ĐM cho các nhánh xuyên ra da vànhánh bên vào nuôi xương cánh tay Liu J [45] sử dụng 16 vạt chùm ĐM bên

quay dạng da - xương cánh tay để tạo hình cho khuyết phần mềm, xươngvùng bàn tay Trong đó có 8 bệnh nhân khuyết phần mềm và đoạn xương bàntay, 8 bệnh nhân khuyết phần mềm và xương ngón tay.

1.3 VẠT CHÙM TỪ NHÁNH XUỐNG ĐỘNG MẠCH MŨ ĐÙI NGOÀI 1.3.1 Một số khái niệm về vạt đùi trước ngoài dạng chùm

2 khuyết tổn riêng biệt ở chi trên cho 5 bệnh nhân Huang W.C và CS [7] sửdụng vạt chùm ĐTN dạng này để tạo hình khuyết toàn bộ má sau cắt bỏ ungthư, hay Mahmet [47] sử dụng để tạo hình dương vật trong đó một vạt dađược dùng để tạo hình niệu đạo và qui đầu còn vạt da kia được dùng để tạothân dương vật

Hình 1.16 Vạt chùm da cân – da cân [46]

b Vạt chùm da cân – cân, mạc

Vạt chùm da cân – cân, mạc là dạng vạt chùm trong đó có một vạt cânhoặc mạc được cấp máu bởi một mạch xuyên và một vạt da cân được cấp máubởi một mạch xuyên khác Hai mạch xuyên này cùng xuất phát từ nhánhxuống ĐM MĐN Trường hợp khuyết gân, cân kèm da che phủ như khuyếtgân Achilles sau chấn thương hay khuyết các gân gấp, gân duỗi vùng bàn tay.Việc tạo hình cần một chất liệu gồm cả cân để thay thế và da để che phủkhuyết tổn Houtmeyers P [48] sử dụng 6 vạt chùm đùi trước ngoài dạng dacân - cân để tạo hình cho 6 bệnh nhân bị khuyết gân Achilles kèm khuyết dacho kết quả phục hồi chức năng tốt Muneuchi G và CS [49] báo cáo sửdụng vạt với cân được xẻ thành 2 dải tạo hình đồng thời gân cơ nhị đầu và cơtam đầu Sau phẫu thuật 6 tháng, chức năng khuỷu gần như bình thường Năm

2005, Serkan Yildirim [50] cũng báo cáo 3 trường hợp tạo hình gân gấp, duỗingón ở vùng cẳng tay với kết quả đáng khích lệ

Trường hợp khuyết da kèm xương sọ Vạt chùm ĐTN dạng da cân –cân được sử dụng, trong đó vạt cân được sử dụng để tạo hình khuyết sọ,Shimizu F [51] báo cáo 6 trường hợp bệnh nhân bị khuyết sọ được tạo hìnhbằng vạt đùi trước ngoài và cân đùi, trong đó 4 bệnh nhân được tạo hình bằngghép cân đùi tự do sau đó tạo hình phủ bằng vạt đùi trước ngoài, 1 bệnh nhânđược tạo hình bằng vạt phức hợp da cân đùi trước ngoài và 1 bệnh nhân đượctạo hình bằng vạt chùm đùi trước ngoài dạng da cân

Hình 1.17 Vạt chùm ĐTN dạng da mỡ – cân tạo hình khuyết phức tạp

kết quả đảm bảo về cả chức năng và thẩm mỹ Vạt bù đắp được khuyết hổng

da, tái tạo cân thành bụng, khôi phục được cả đường viền của thành bụng vàkhông thấy hiện tượng dính phủ tạng vào vạt ghép

c Vạt chùm da cân – cân mỡ

Với những trường hợp mất tổ chức dưới da như trong bệnh lý lép nửa mặt bẩm sinh hay lép tổ chức di chứng do xạ trị tổn thương thiếu mỡ dưới da hơn là thiếu da Do đó nhu cầu tạo hình độn là chủ yếu Vạt chùm dạng da cân - cân mỡ chỉ định thích hợp trong trường hợp này Trong đó một đảo cân mỡ được nuôi bởi một mạch xuyên da sẽ được sử dụng để tạo hình độn vào vùng thiếu tổ chức (thông thường đảo mỡ này được lấy sau khi loại bỏ thượng bì của đảo da mỡ) Đảo da kia được dùng để tạo hình khuyết da.

1.3.1.2 Vạt chùm nhánh xuyên da và nhánh bên cơ

Là dạng vạt chùm trong đó có các vạt thành phần là vạt da được cấp máu bởi mạch xuyên da và vạt cơ được cấp máu bởi các nhánh bên cơcủa nhánh xuống ĐM MĐN Vạt chùm loại này rất hay được sử dụng,trong đó một vạt cơ thường sử dụng để tạo hình độn, vạt da được dùng đểtạo hình phủ

a Vạt chùm da cân - cơ rộng ngoài

Có rất nhiều nhánh bên xuất phát từ nhánh xuống của ĐM MĐN vào cơrộng ngoài Có thể lấy vạt với khối lượng lớn cơ để trám bịt các khoảng chết.

Cơ rộng ngoài đóng vai trò chính trong vận động của đùi, vì vậy, nếu lấy mộtlượng lớn cơ sẽ ảnh hưởng tới chức năng nơi cho vạt [17]

b Vạt chùm da cân - cơ thẳng đùi

Mạch nuôi đa số xuất phát từ nhánh xuống (80%) hoặc từ thân ĐM mũđùi ngoài (20%) Chiều dài cuống từ 4-6,5 cm Nếu cơ này sử dụng kèm vớivạt ĐTN thì cuống sẽ rất ngắn

Hình 1.18 Vạt chùm da cơ thẳng đùi [17]

L: Nhánh ngang; D: Nhánh xuống; P: Nhánh xuyên

c Vạt chùm da - cơ căng mạc đùi

Cân cơ căng mạc đùi được nuôi bởi nhánh ngang của ĐM mũ đùingoài Giới hạn trên của vạt ĐTN là giới hạn dưới của cơ căng mạc đùi Giớihạn duới của vạt ĐTN là trên gối 7 cm Bởi vậy, nếu giải phẫu mạch thuộcloại 1 (theo Kimata), có thể lấy một dải tổ chức rất lớn bao gồm cả vạt ĐTN

và da cân cơ căng mạc đùi trên cùng một cuống mạch Tuy nhiên, trong hầu

P D

b a

Cơ thẳng đùi