Phòng đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy côcủa Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Yhọc dự phòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng
Trang 2Người hướng dẫn khoa học:
ThS Nguyễn Thùy Linh
HÀ NỘI – 2017
Trang 3Phòng đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy côcủa Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Yhọc dự phòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trongsuốt thời gian học tập tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Thạc sỹ, Bác sỹ Nguyễn Thùy Linh đã luôn tận tình chỉ dạy, định hướng, tạo cơ hội học tập và
truyền lửa tình yêu với nghề cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa dinh dưỡng và Khoa Ung bướu &Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôitrong quá trình học tập và tiến hành nghiên cứu Tôi cũng xin gửi lời cảm tạ
và lời chúc sức khỏe đến các bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đã kiêntrì, không ngại mệt mỏi để giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu này
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ đến bố mẹ và những ngườithân trong gia đình cùng toàn thể bạn bè đã động viên, tạo điều kiện giúp đỡtôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành khóa luận
Hà Nội, ngày tháng năm 2017
Sinh viên
Dương Thị Yến
Trang 4Kính gửi:
- Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội
- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng
- Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm
- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội bằng công cụ PG-SGA và BBT” này là do tôi thực hiện Các kết quả, số liệu trong khóa
luận đều có thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào
Hà Nội, ngày tháng năm 2017
Sinh viên
Dương Thị Yến
Trang 5Operating Chracteristics)Bach mai – Boston – ToolBMI Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể
Công cụ đánh giá dinh dưỡng tối thiểuPG-SGA Patient – Generated Subjective Global Assessment
Đánh giá tổng thể chủ quan từ bệnh nhânSDD
Trung học phổ thôngTình trạng dinh dưỡngUng thư
World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới
Trang 6CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI TIỆU 3
1.1 Tổng quan về ung thư 3
1.1.1 Khái niệm ung thư 3
1.1.2 Dịch tễ học ung thư 3
1.2 Tình trạng dinh dưỡng và bệnh ung thư 5
1.2.1 Định nghĩa về tình trạng dinh dưỡng và suy dinh dưỡng 5
1.2.2 Suy dinh dưỡng và ung thư 6
1.3 Bộ công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng PG-SGA và BBT 8
1.3.1.Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan từ bệnh nhân PG–SGA 8
1.3.2.Phương pháp đánh giá BBT 9
1.4 Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 9
1.4.1 Trên thế giới 9
1.4.2 Tại Việt Nam 10
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12
2.1.Địa điểm và thời gian nghiên cứu 12
2.2.Thiết kế nghiên cứu 12
2.3.Đối tượng nghiên cứu 12
2.3.1.Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 12
2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 12
2.4.Cỡ mẫu và chọn mẫu 12
2.4.1.Cỡ mẫu 12
2.4.2.Chọn mẫu 13
2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu 14
2.6.Tiêu chí đánh giá chỉ số nhân trắc học 17
2.7.Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 17
2.7.1.Kỹ thuật thu thập thông tin 17
Trang 72.8.2 Cách khắc phục sai số: 18
2.9.Quản lý, xử lý và phân tích số liệu 19
2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 19
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20
3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 20
3.1.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 20
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 21
3.1.3 Mô tả các đặc điểm nhân trắc của đối tượng nghiên cứu 21
3.2 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 22
3.2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo PG–SGA 22
3.2.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BBT 26
3.3 So sánh hai bộ công cụ PG–SGA và BBT 27
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 30
4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 30
4.2 Bàn luận về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư 30
4.2.1 Phân loại TTDD theo PG-SGA 30
4.2.2 Phân loại TTDD theo BBT 33
4.3 Bàn luận về hai bộ công cụ PG-SGA và BBT 34
KẾT LUẬN 37
KHUYẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
Trang 8Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc các bệnh ung thư và phương pháp điều trị của đối tượng
21
Bảng 3.3 Đặc điểm nhân trắc của đối tượng nghiên cứu 21
Bảng 3.4 Tỷ lệ các loại đường nuôi dưỡng và tình trạng nuôi dưỡng của ĐTNC 22
Bảng 3.5 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo PG–SGA 22
Bảng 3.6 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BBT 26
Bảng 3.7 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI 27
Bảng 3.8 So sánh tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân theo BBT so với PG-SGA và tính chỉ số Kappa 27
Bảng 3.9 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoánvà độ chính xác của bộ công cụ sàng lọc dinh dưỡng BBT (BBT B/C) 28
Bảng 3.10 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các điểm cắt 29
Trang 9Biểu đồ 3.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng PG-SGA theo nhóm bệnh của
đối tượng nghiên cứu 23Biểu đồ 3.2 Thay đổi cân nặng trong 6 tháng và 1 tháng gần đây của đối
tượng nghiên cứu 24Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống của đối tượng nghiên
cứu trong 2 tuần qua 25Biểu đồ 3.4 Phân loại tình trạng dinh dưỡng BBT theo nhóm bệnh của đối
tượng nghiên cứu 26Biểu đồ 3.5 Diện tích dưới đường cong của bộ công cụ BBT 29
Trang 102016 [2] Tại Việt Nam, ung thư ngày càng phát triển trong những nămgần đây, theo “Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2015” ước tính
số người mới mắc ung thư ở Việt Nam là hơn 125.000 năm 2012 và sốngười chết vì ung thư là 94.700 người mỗi năm [3]
Ung thư là một bệnh có hệ thống ảnh hưởng trực tiếp đến vùng khởiphát và có thể di căn sang các bộ phận khác, gây ra nhiều biến chứng và mấtchức năng của cơ quan tiến triển Sự phát triển của bệnh ban đầu có thể chậmhoặc nhanh chóng, nhưng không thể tránh khỏi ảnh hưởng đến tình trạng dinhdưỡng của bệnh nhân [4] Suy dinh dưỡng là một biến chứng có thể xảy ra ởbệnh nhân bị ung thư và có thể là triệu chứng đầu tiên để phát hiện ra bệnh
Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư được ước tính khoảng 15 – 80%[5], các triệu chứng chính bao gồm giảm cân và suy nhược ở các mức độ khácnhau Suy dinh dưỡng có thể ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng phẫu thuật cắt
bỏ khối u, trong khi đây lại là bước đầu của quá trình điều trị và có khả năngchữa bệnh ung thư cao Thật vậy, suy dinh dưỡng có thể làm tăng tỷ lệ cácbiến chứng sau phẫu thuật như chậm làm lành vết thương, dò miệng nối, tửvong Do những biến chứng này có thể xảy ra, suy dinh dưỡng là một yếu tố
Trang 11tiên lượng xấu, vì vậy cần được ngăn ngừa và phát hiện càng sớm càng tốt[6]
Trong thực hành lâm sàng điều trị và chăm sóc ung thư hàng ngày, một
bộ công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD) có độ nhạy cao nhưngđơn giản là cần thiết để xác định được những bệnh nhân có nguy cơ cao [7].Sàng lọc về suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư là một cách tiếp cận đơngiản để xác định bệnh nhân ung thư về chăm sóc dinh dưỡng [8] Phươngpháp đánh giá tổng thể chủ quan từ bệnh nhân (PG-SGA) được coi là tiêuchuẩn đánh giá tổng quát bệnh nhân ung thư với độ nhạy 98%, độ đặc hiệu82% [9] Tuy nhiên, PG-SGA có nhược điểm là bộ công cụ khá dài, bao gồm
4 phần với 12 câu hỏi Do đó, trong thực hành lâm sàng tại các bệnh viện bịquá tải bệnh nhân và hạn chế về cán bộ dinh dưỡng sẽ gặp phải những hạnchế nhất định Vì vậy, Bệnh viện Bạch Mai đã phối hợp với Đại học Boston -Hoa Kỳ (Boston University – USA) nghiên cứu công cụ đánh giá mới, đó làBBT (Bach mai – Boston – Tool) nhằm rút ngắn thời gian sàng lọc dinhdưỡng cho nhân viên y tế Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ungthư và xác định giá trị của bộ công cụ mới (BBT), chúng tôi đã tiến hành
nghiên cứu “Đánh giá tình trạng bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện Đại học
Y Hà Nội bằng công cụ PG-SGA và BBT” với hai mục tiêu:
1 Mô tả tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư tại Bệnh việnĐại học Y Hà Nội bằng bộ công cụ PG-SGA và BBT
2 So sánh giá trị của bộ công cụ mới (BBT) với bộ công cụ PG-SGA
Trang 12CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI TIỆU 1.1 Tổng quan về ung thư
1.1.1 Khái niệm ung thư
Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích của các tácnhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức khôngtuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển cơ thể Ung thư là bệnh mạn tính.Mỗi loại ung thư đều trải qua nhiều biến cố thứ tự thời gian Từ một tế bào,qua quá trình khởi phát dẫn đến những biến đổi mà không thể khôi phục kếtquả là hình thành ung thư Nếu không có sự sửa chữa hoặc có nhưng khôngkết quả thì cuối cùng ung thư sẽ có những biểu hiện trên lâm sàng và dẫn tớiđến tử vong
Ung thư là từ chung mô tả trên 200 loại khác nhau được biết đếntrên cơ thể người Đa số ung thư là bệnh có biểu hiện mãn tính, có quátrình phát sinh và phát triển lâu dài qua từng giai đoạn Trừ một tỷ lệ nhỏung thư ở trẻ em có thể do đột biến gen từ lúc bào thai, còn phần lớn cácung thư đều có giai đoạn tiềm tàng lâu dài, có khi hàng chục năm không códấu hiệu gì trước khi phát hiện thấy dưới dạng các khối u Khi này khối u
sẽ phát triển nhanh và mới có các triệu chứng của bệnh Triệu chứng đauthường chỉ xuất hiện khi bệnh ở giai đoạn cuối [10]
1.1.2 Dịch tễ học ung thư
Dịch tễ học ung thư trên thế giới
Ung thư là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới Theo báocáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2012 ước tính có khoảng 32,6triệu người đang sống với bệnh ung thư trong vòng 5 năm chẩn đoán; số camắc mới sẽ tăng khoảng 70% trong vòng hai thập kỷ tới; số ca ung thư mới
dự kiến sẽ được chẩn đoán vào năm 2030 là 21,7 triệu người và có 13 triệu ca
Trang 13tử vong do ung thư vào năm này Cũng theo WHO, ước tính có khoảng 8,8triệu ca tử vong do ung thư vào năm 2015, chiếm 1/6 nguyên nhân tử vongtrên toàn cầu [11], [12] Ung thư phổi là loại ung thư phổ biến nhất ở namgiới, hơn 1,2 triệu số ca ung thư phổi được ước tính ở nam giới trên toàn cầuvào năm 2012 Bên cạnh đó, ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ
nữ, ước tính có hơn 1,6 triệu trường hợp ung thư vú trên toàn thế giới năm
2012 và 521.900 ca tử vong vì loại ung thư này 58% là tỷ lệ tất cả các loạiung thư mới được chẩn đoán ở các nước phát triển xảy ra ở độ tuổi từ 65 tuổitrở lên, con số này ở các nước phát triển là 40% Với 23% ung thư mắc phải
do nhiễm trùng ở các nước đang phát triển, so với 7% ở các nước pháttriển. Ở các nước đang phát triển, hai trong số năm ung thư hàng đầu ở namgiới (gan và dạ dày) và phụ nữ (cổ tử cung và dạ dày) là do nhiễm trùng [12]
Dịch tễ học ung thư tại Việt Nam
Theo nghiên cứu của Trần Văn Thuấn về dịch tễ học ung thư tại HàNội cho thấy tỷ lệ mắc ung thư cao nhất tại quận Hoàn Kiếm(164,2/100.000) và thấp nhất ở quận Long Biên (37,3/100.000) Tỷ lệmắc ung thư bắt đầu tăng nhanh từ sau tuổi 40 ở cả 2 giới Có sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) về tỷ lệ mắc ung thư phế quản phổi,ung thư gan, ung thư dạ dày, ung thư hạ họng thanh quản giữa nam và nữ[13] Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới về các bệnh không lây nhiễmtại Việt Nam năm 2011 cho thấy: tỷ lệ mới mắc ung thư ở Việt Nam tăng50% trong giai đoạn từ năm 2001 - 2003 và năm 2010 Cũng theo Cơ quannghiên cứu Quốc tế về ung thư (IARC), tại Việt Nam, số người mới đượcchẩn đoán ung thư năm 2012 là 125.000 người và số người chết vì ung thư là94.700 người/năm Nguy cơ mắc ung thư trước 75 tuổi là 14,5% Trong đó,các loại ung thư phổ biến nhất với nam giới là ung thư phổi, dạ dày, ung thưgan và ung thư trực tràng; ở nữ giới là ung thư vú, trực tràng, phổi và cổ tử
Trang 14cung (CTC) [14] Ít nhất 80% các bệnh ung thư ở nam giới và 60% ung thư ở
nữ giới hiện nay là không thể chữa khỏi [15]
1.2 Tình trạng dinh dưỡng và bệnh ung thư
1.2.1 Định nghĩa về tình trạng dinh dưỡng và suy dinh dưỡng
Tình trạng dinh dưỡng (TTDD): TTDD có thể được định nghĩa
là tập hợp các đặc điểm cấu trúc, các chỉ tiêu hóa sinh và đặc điểm các chứcphận của cơ thể phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng Khi mới hìnhthành khoa học dinh dưỡng, để đánh giá TTDD, người ta chỉ dựa vào cácnhận xét đơn giản như gầy, béo; tiếp đó là một số chỉ tiêu nhân trắc nhưBrock, Quetelet, Pignet Nhờ phát hiện về vai trò các chất dinh dưỡng và cáctiến bộ kỹ thuật, phương pháp đánh giá TTDD càng hoàn thiện và ngày naytrở thành một chuyên khoa của dinh dưỡng học TTDD của các cá thể là kếtquả của ăn uống và sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể Số lượng vàchủng loại thực phẩm cần để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của con người khácnhau tùy theo tuổi, giới, tình trạng sinh lý (ví dụ: thời kỳ có thai, cho conbú ) và mức độ hoạt động thể lực và trí lực TTDD của các cá thể là kết quảcủa ăn uống và sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể [16]
Suy dinh dưỡng (SDD): theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) SDD là sự mất cân bằng trong cung cấp chất dinh dưỡng và nănglượng so với nhu cầu của cơ thể tại các tế bào nhằm đảm bảo sự phát triển,duy trì hoạt động các chức năng chuyên biệt của chúng [17] Như vậy,thuật ngữ SDD được dùng để miêu tả tình trạng không đủ khả năng để duytrì sự phát triển cơ thể, cân nặng và các thành phần cơ thể hoặc để duy trìcác hoạt động thể chất Tuy nhiên, vẫn chưa có những tiêu chí được chấpnhận quốc tế để chẩn đoán tình trạng SDD để có thể giải thích được mộtphần của tỷ lệ SDD trên diện rộng trong bệnh viện [18]
Trang 151.2.2 Suy dinh dưỡng và ung thư
Dinh dưỡng là một phần rất quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân ungthư kể từ khi bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Bệnh ung thư có thể ảnhhưởng đến TTDD, và ngược lại TTDD kém cũng ảnh hưởng đến đáp ứngđiều trị, cách thức điều trị và chất lượng cuộc sống Tỷ lệ SDD ở bệnh nhânung thư dao động từ 15 - 80% tùy từng loại ung thư và giai đoạn bệnh Trênthực tế, đến 20% bệnh nhân tử vong do ảnh hưởng của SDD hơn là ảnhhưởng của bệnh SDD có thể là kết quả của quá trình mắc bệnh, có thể từ liệupháp điều trị hoặc cả hai Tác dụng phụ liên quan đến liệu pháp điều trị ungthư gồm hóa trị liệu, tia xạ, miễn dịch trị liệu và phẫu thuật, đây là những yếu
tố quan trọng thúc đẩy tình trạng SDD [19]
Chăm sóc dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong đảm bảo quản lý các vấn
đề dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư, là một phần trong chăm sóc bệnh nhânung thư và đảm bảo bệnh nhân nhận được sự chăm sóc cần thiết [20], [21].Tác dụng phụ liên quan đến liệu pháp điều trị ung thư gồm hóa trị liệu, tia xạ,miễn dịch trị liệu và phẫu thuật, đây là những yếu tố quan trọng thúc đẩy tìnhtrạng SDD Thay đổi TTDD có thể bắt đầu trước khi chẩn đoán, khi mà vấn
đề thể chất và tâm lý của bệnh nhân bình thường và chưa bị ảnh hưởng củachế độ ăn
Sụt cân trong ung thư: Ngay cả trước khi chẩn đoán và điều trị, sụt
cân là phổ biến Sụt cân ở bệnh nhân ung thư là do nhiều yếu tố, trong số đó
là sự sản sinh các chất trung gian gây viêm và dị hóa đóng vai trò quan trọng[19] Tần suất sụt cân dao động từ 31% ở những bệnh nhân ung thư hạchlympho không Hodgkin đến 87% ở những bệnh nhân ung thư dạ dày Sụt câncũng là một nguồn gốc của các biểu hiện tâm lý tiêu cực như đau khổ, chánnản ở bệnh nhân ung thư cũng như người chăm sóc [22] Một sự sụt cân vôcăn có thể là triệu chứng ác tính Sụt cân là một yếu tố tiên lượng trong ung
Trang 16thư, sụt cân càng nhiều thì thời gian sống còn càng ngắn, sụt cân tiến triển dẫnđến suy mòn; người bệnh có thể chết do suy mòn trước khi chết do bệnh lýung thư gây ra [23]
Hội chứng suy mòn trong ung thư: Hơn 50% bệnh nhân ung thư tiến
triển trải nghiệm suy mòn và hơn 10% bệnh nhân chết do suy mòn [22].Suy mòn trong ung thư là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sụt cântiến triển, suy yếu và chán ăn [24], [25] Suy mòn ung thư là một hội chứngvới biểu hiện giảm khối lượng cơ xương (có hoặc không có giảm khối mỡ),không thể phục hồi hoàn toàn bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường Nódẫn đến suy giảm chức năng cơ quan và việc điều trị ung thư [26], [27] Cơchế bệnh sinh đặc trưng là cân bằng protein và năng lượng âm do sự kếthợp của giảm lượng thức ăn và chuyển hóa bất thường Chẩn đoán hộichứng suy mòn thông qua tình trạng sụt cân:
Sụt > 5% trong 6 tháng qua hoặc
Sụt > 2% ở bệnh nhân có BMI < 20 kg/m2 hoặc
Giảm khối lượng cơ xương (nam < 7,26 kg/m2 ; nữ < 5,45 kg/m2 )
và sụt cân > 2% [22]
Suy mòn trong ung thư không đồng nghĩa với sụt sân hay SDD và tìnhtrạng đói mà là kết quả của các bất thường đa chuyển hóa Bệnh ung thư gâysuy mòn và chính suy mòn làm hạn chế kết quả điều trị và liên quan đếnnhiều biến chứng Đánh giá TTDD cho bệnh nhân ung thư không chỉ để cảithiện hay duy trì TTDD tốt mà còn cho một cơ hội tốt hơn trong việc điều trịung thư SDD kèm chán ăn làm suy giảm tình trạng chung mà hậu quả là tăngđộc tính của thuốc điều trị ung thư [28]
Trang 171.3 Bộ công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng PG-SGA và BBT
1.3.1.Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan từ bệnh nhân PG–SGA
Năm 2002, Bauer và cộng sự sử dụng bảng SGA cải biên (PG-SGA) đểđánh giá TTDD ở bệnh nhân ung thư với giá trị tương đương phương phápSGA nguyên thủy (với độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 82%) [9] PG-SGA làmột phương pháp cụ thể hóa hơn trong đánh giá TTDD cho bệnh nhân ungthư; chẳng hạn như việc đánh giá sự xuất hiện các triệu chứng buồn nôn, nôn,tiêu chảy, khô miệng và thay đổi vị giác Đây là một kỹ thuật lâm sàng kếthợp dữ liệu từ khía cạnh chủ quan và khách quan bao gồm: giảm cân, giảmtiêu hóa, thức ăn, giảm các hoạt động và chức năng, tăng nhu cầu trao đổichất (sốt, sử dụng corticoid trong điều trị) và khám lâm sàng (đánh giá teo cơ,mất lớp mỡ dưới da và phù, cổ chướng) Một điểm số của nguy cơ dinhdưỡng thu được, điều này cho thấy mức độ khác nhau của sự can thiệp Điểm
số cao hơn cho thấy một nguy cơ dinh dưỡng cao hơn PG-SGA cũng cung
cấp việc đánh giá nguy cơ SDD của bệnh nhân theo 3 mức độ (xem phần phụ
lục):
+ PG-SGA A (dinh dưỡng tốt): cân nặng ổn định hoặc tăng cân cách đâykhông lâu; không giảm khẩu phần ăn vào hoặc được cải thiện gần đây; không
có bất thường về các chức năng, hoạt động trong 1 tháng qua
+ PG-SGA B (SDD nhẹ hoặc vừa hay có nguy cơ SDD): giảm 5% trong
1 tháng hoặc 10% trong 6 tháng; giảm tiêu thụ khẩu phần ăn; có sự hiện diệncủa các triệu chứng tác động đến dinh dưỡng; suy giảm các chức năng ở mức
độ vừa phải; mất lớp mỡ dưới da hoặc khối lượng cơ vừa phải
+ PG-SGA C (SDD nặng): giảm > 5% cân nặng trong 1 tháng hoặc
>10% trong 6 tháng; thiếu nghiêm trọng về lượng khẩu phần ăn; có sự hiệndiện của các triệu chứng tác động đến ăn uống; suy giảm các chức năng mức
Trang 18độ nặng hoặc suy giảm đột ngột; có dấu hiệu rõ ràng của SDD (mất lớp mỡdưới da, teo cơ…).
1.3.2.Phương pháp đánh giá BBT
BBT (Bach Mai Boston Tool) là công cụ sàng lọc dinh dưỡng mớiđược phát triển gần đây (với độ nhạy 83,3% và độ đặc hiệu 86,7%) do Bệnhviện Bạch Mai phối hợp với Đại học Boston – Hoa Kỳ (Boston University –USA) nghiên cứu Bộ công cụ gồm 3 câu hỏi về các dấu hiệu hiện tại củabệnh nhân như tình trạng ăn đường miệng, BMI, giảm cân trong thời gian gầnđây của bệnh nhân nhằm sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng của bệnh nhân với 3mức độ [29]:
Mức độ 1: Không nguy cơ
Mức độ 2: Nguy cơ nhẹ
Mức độ 3: Nguy cơ cao
Công cụ sàng lọc BBT được chứng minh là ngắn gọn, tốn ít thời giankhi đánh giá, dễ thực hiện và đem lại hiệu quả cao
Tuy nhiên, công cụ này không dùng cho bệnh nhân có tình trạng phù
1.4 Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam
Trang 19thấy trong một nghiên cứu được tiến hành tại Châu Mỹ La tinh với các bệnhnhân nằm viện, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ SDD là 50,2% và SDDnặng là 11,2% [32] Một nghiên cứu khác trên bệnh nhân ung thư đại trựctràng cho kết quả 52% bệnh nhân có nguy cơ SDD và SDD nặng (SGA mức
độ B và C) Tỷ lệ sống trung bình của bệnh nhân với SGA A là 12,8 tháng,những người có SGA B là 8,8 tháng, những người SGA C là 6 tháng; sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê với p=0,0013[33] Theo nghiên cứu của Bauer J sửdụng công cụ PG-SG A trong đánh giá TTDD trên 71 bệnh nhân ung thư chokết quả 24% bệnh nhân được nuôi dưỡng tốt (PG-SGA A), 59% bệnh nhân cónguy cơ SDD (PG-SGA B) và 17% bệnh nhân SDD nặng (PG-SGA C).Nghiên cứu cũng cho kết quả phương pháp PG-SGA có độ nhạy 98% và độđặc hiệu 82% [9] Cũng theo nghiên cứu của Jane A READ và cộng sự năm
2006 cho thấy 34% bệnh nhân được nuôi dưỡng tốt; 56% bệnh nhân có nguy
cơ SDD và 10% bệnh nhân SDD nặng Kết quả PG-SGA chỉ ra nguy cơ dinhdưỡng cao hơn được tìm thấy ở bệnh nhân ung thư dạ dày, tụy và thực quản[34] Tiếp đó, năm 2015, Fernando Figueira và cộng sự cho kết quả tỷ lệ SDD
là 71,1%, trong đó nguy cơ SDD (PG-SGA B) là 35,4%, SDD nặng (PG-SGAC) là 35,7% [35]
1.4.2 Tại Việt Nam
Tại Việt Nam những năm trước đây chưa có nhiều nghiên cứu đánh giáTTDD bệnh nhân ung thư; khoảng 5 năm trở lại đây, TTDD bệnh nhân ungthư đã được quan tâm hơn, có nhiều nghiên cứu đánh giá TTDD nhóm bệnhnhân này hơn Nghiên cứu tại bệnh viện K Hà Nội [36], bệnh viện Hữu nghịViệt Nam Cu Ba Đồng Hới và bệnh viện Đa khoa 175 (Thành phố Hồ ChíMinh) [37] trong những năm gần đây đều cho thấy tỷ lệ sụt cân, SDD rất caotrên đối tượng bệnh nhân ung thư, từ trên 30% đến 80% tùy từng đánh giá.Năm 2010, một nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân ung thư vùng đầu
Trang 20cổ cho kết quả tỷ lệ SDD tính theo BMI, SGA và PG-SGA lần lượt là 16,8%;14,6%; 8,9% [38] Theo Trịnh Hồng Sơn và cộng sự nghiên cứu trên bệnhnhân ung thư dạ dày trước phẫu thuật cho kết quả tỷ lệ SDD của bệnh nhânung thư dạ dày là 32% theo đánh giá BMI và 48% theo SGA [39] Một nghiêncứu khác tiến hành bởi Trần Thị Giáng Hương và cộng sự trên các bệnh nhânung thư điều trị hóa chất tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (2015) cho kết quảnguy cơ SDD và SDD nặng theo phân loại PG-SGA là 51,7% (trong đó43,54% ở mức độ B và 8,16% ở mức độ C) [40] Cùng thời gian này, nghiêncứu của Nguyễn Thùy Linh và cộng sự tiến hành trên các bệnh nhân phẫuthuật ung thư đường tiêu hóa cho kết quả tỷ lệ SDD trước phẫu thuật theophân loại PG-SGA là 56,4% và tỷ lệ SDD sau phẫu thuật phân loại theo BMIlên đến 51,3% [41] Năm 2016, cũng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, mộtnghiên cứu khác cũng được tiến hành trên bệnh nhân ung thư với kết quả tỷ
lệ SDD và có nguy cơ SDD là 51,7% (theo PG-SGA) Tỷ lệ cao nhất tạinhóm ung thư đường tiêu hóa và ung thư phổi (tương ứng với 66,2% và66,7%) [42] Về bộ công cụ BBT, năm 2013, một nghiên cứu được tiếnhành tại Bệnh viện Bạch Mai trên bệnh nhân hồi sức cấp cứu, nội tiết vàthận cho kết quả bộ công cụ BBT có độ nhạy là 83,3% và độ đặc hiệu là86,7% với AUC là 0,85 [29]
Trang 21CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Ung bướu vàChăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1 đến tháng
12 năm 2016
2.2.Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3.Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân ung thư được điều trị tại Khoa Ungbướu và Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
2.3.1.Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu đã được chẩn đoán xác định ung thư bằng môbệnh học và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong thời gian tiếnhành nghiên cứu
- Đối tượng có hồ sơ lưu trữ đầy đủ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Đối tượng được giải thích đầy đủ và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu
2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng chăm sóc giảm nhẹ
- Hồ sơ lưu trữ ĐTNC không đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu
- Đối tượng không tự nguyện tham gia vào nghiên cứu
2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu
2.4.1.Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệtrong quần thể
Trang 22Trong đó:
n: là cỡ mẫu nghiên cứu
p: tỷ lệ bệnh nhân ung thư có nguy cơ bị suy dinh dưỡng theo PG-SGA, lấy từ nghiên cứu trước là p = 0,52 [43]
ε : là sai số tương đối của nghiên cứu, lấy ε = 0,12
α : mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05 Khi đó, Z(1-α/2) = 1,96
Thay vào công thức tính được cỡ mẫu của nghiên cứu là n = 247 Cộngthêm 10% tỷ lệ bệnh nhân bỏ cuộc hoặc có vấn đề khác ảnh hưởng tới kết quảnghiên cứu Cỡ mẫu cuối cùng thu thập là 270
2.4.2.Chọn mẫu
Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện,tất cả bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại bệnh viện trong thời gian tiến hànhnghiên cứu và thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên đều được chọn vàonghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu
n=Z2(1−α/2) p.(1− p)
( ε p)2
Trang 232.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu
Nội dung Tên biến số/
Phương pháp thu thập
Tính theo trình độ học vấn cao nhất của ĐTNC (Dưới THPT, THPT, Trung cấp/cao đẳng, Đại học/sau đại học
Nơi ở Nơi ở thường trú (nông
thôn/thành phố, thị trấn, thị xã)Tình trạng
nuôi dưỡnghiện tại
Ăn qua đường miệng/sonde/tĩnh mạch
Quansát/phỏngvấnChẩn đoán
bệnh ung thư
Loại ung thư đã được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học Bệnh ánPhương pháp
điều trị
Bao gồm tất cả các phương pháp điều trị cho bệnh nhân từ khi pháthiện bệnh đến nay
Bệnh án và phỏng vấn
Tiền sử bệnh Tăng huyết áp, đái tháo đường,
Phân loại nguy
cơ dinh dưỡngtheo PG-SGA
Được phân loại theo các bậc:
A: Dinh dưỡng tốtB: SDD vừa hoặc có nguy cơ SDD
Phỏng vấntheo bộ câuhỏiPG-SGA
Trang 24dưỡng của
ĐTNC
C: SDD nặngPhân loại nguy
cơ dinh dưỡngtheo BBT
Được phân loại theo các bậc:
Mức độ 1: Không nguy cơMức độ 2: Nguy cơ nhẹMức độ 3: Nguy cơ cao
Phỏng vấntheo bộ câuhỏiBBT
Tỷ lệ SDDtheo phân loạiBMI
Các chỉ số nhân trắc học bao gồm:
- Cân nặng, chiều cao
- BMI
Phương phápcân và đo
Chỉ số Kappa Chỉ số Kappa dùng để đánh giá
tình nhất quán giữa hai nghiệm pháp hoặc hai người chẩn đoán
mà kết quả của chẩn đoán là giá trị định tính Được phân loại:
-Độ nhất quán rất cao:
Kappa > 0,8-Độ nhất quán cao:
Kappa =0,6 – 0,8-Độ nhất quán trung bình: Kappa
=0,4 – 0,6
Độ nhất quán thấp: Kappa < 0,4
Độ nhạy Là xác suất có kết quả dương tính
với nghiệm pháp chẩn đoán ở những người thực sự có bệnh, còngọi là tỷ lệ dương tính thật
Độ đặc hiệu Là xác suất có kết quả âm tính
với nghiệm pháp chẩn đoán ở
Trang 25những người thực sự không có bênh, còn gọi là tỷ lệ âm tính thật.Giá trị dự
đoán dươngtính
Là xác suất có bệnh thực sự của một người dương tính với nghiệmpháp chẩn đoán
Giá trị dựđoán âm tính
Là xác suất thực sự không có bệnh của một người âm tính với nghiệm pháp chẩn đoán
Đường congROC(RecevingOperatingChracteristics)
Đường cong ROC được hình thành khi nối các điểm giao nhau giữa độ nhạy và độ dương tính giả (1 – độ đặc hiệu) tại mỗi điểmcắt
AUC – diệntích dướiđường congROC
Được phân loại theo các bậc:AUC = 0,9-1: khả năng phân biệt rất tốt
AUC = 0,8- <0,9: khả năng phân biệt tốt
AUC = 0,7- <0,8: khả năng phân biệt trung bình
AUC = 0,6- <0,7: khả năng phân biệt kém
AUC = 0,5- <0,7: khả năng phân biệt rất kém
2.6.Tiêu chí đánh giá chỉ số nhân trắc học
Chỉ số khối cơ thể (BMI – Body Mass Index):
Cách tính:
Trang 26 CED độ 2: 16,0 – 16,99 (gầy vừa).
CED độ 3: < 16,0 (quá gầy)
2.7.Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin
2.7.1.Kỹ thuật thu thập thông tin
Kỹ thuật thu thập thông tin: Số liệu được thu thập bằng phương pháp
phỏng vấn trực tiếp ĐTNC về các thông tin chung, thông tin về bệnh, tìnhtrạng dinh dưỡng; kết hợp với phương pháp quan sát và đo đạc các thông số
về nhân trắc học, một số chỉ số cơ thể khác theo bộ công cụ đã xây dựng sẵn.Một số thông tin về kết quả lâm sàng của ĐTNC được lấy từ bệnh án
Kỹ thuật thu thập các thông tin nhân trắc học
- Kỹ thuật đo chiều cao: đo chiều cao đứng bằng thước Microtoise với
độ chính xác tới minimet Đối tượng được đo bỏ guốc, giày, dép, mũ, nón,bờm tóc, khăn, búi tóc,… Đứng quay lưng vào thước đo, 2 chân sát vào nhau.Đảm bảo 9 điểm chạm: 2 gót chân, 2 bụng chân, 2 mông, 2 vai và chẩm Trục
cơ thể trùng với trục của thước đo, mắt nhìn thẳng, 2 tay buông thõng 2 bên
Trang 27Người đo dùng êke vuông áp sát đỉnh đầu, thẳng góc với thước đo Đọc kếtquả theo cm với 1 số thập phân
- Đo cân nặng: cân nặng của ĐTNC được đo bằng cân Tanita với sai số
0,1kg Đo thống nhất ĐTNC vào giữa buổi sáng (khoảng 9 giờ sáng) hoặc giữabuổi chiều (khoảng 15 giờ) Đọc kết quả và ghi số kg với 1 số thập phân [16]
2.7.2.Công cụ thu thập thông tin
Công cụ thu thập thông tin là bộ câu hỏi nghiên cứu đã được xây dựngsẵn với những đặc thù cho nghiên cứu, dựa trên việc tham khảo các nghiêncứu trước đó Bộ công cụ bao gồm 4 phần: thông tin chung về ĐTNC; một sốchỉ số cơ thể; đánh giá nguy cơ dinh dưỡng bằng bộ công cụ PG-SGA vàBBT của ĐTNC
Ngoài ra, các công cụ thu thập một số chỉ số nhân trắc của ĐTNC baogồm: cân Tanita, thước Microtoise
2.8 Sai số và cách khống chế
2.8.1 Các sai số có thể gặp phải:
- Sai số do thiếu thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án
- Sai số nhớ lại: do đối tượng là người cao tuổi hoặc người uống rượu thườngxuyên, người sa sút trí tuệ, … không nhớ chính xác thông tin khi được hỏi
- Sai số do công cụ đo lường
- Sai số trong quá trình nhập liệu
2.8.2 Cách khắc phục sai số:
- Chuẩn hóa bộ công cụ thu thập số liệu
- Đối với sai số nhớ lại: trực tiếp hỏi thông tin ĐTNC, gợi mở để đốitượng nhớ lại, kiểm tra chéo thông tin bằng cách lập lại câu hỏi, hỏi ngườinhà ĐTNC, gắn các thời điểm với các sự kiện hoặc mốc thời gian
- Chuẩn hóa bộ công cụ để tránh sai số do đo lường: tất cả ĐTNC được
đo trên cùng một loại dụng cụ và vào các thời điểm trong ngày tương tự nhau
Trang 28- Làm sạch số liệu, bổ sung các số liệu bị thiếu, loại trừ các giá trị ngoạilai trước khi phân tích.
2.9.Quản lý, xử lý và phân tích số liệu
Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính bằngphần mềm Epidata 3.1 Các phân tích sẽ được thực hiện bằng phần mềmSTATA 12.0 Cả thống kê mô tả và suy luận đều được thực hiện với mức ýnghĩa thống kê α = 0,05 sẽ được sử dụng trong thống kê suy luận
Phân tích độ nhất quán giữa hai nghiệm pháp chẩn đoán (chỉ số Kappa),
độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong ROC
2.10 Đạo đức trong nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu sẽ được giải thích rõ ràng về mục đích, ý nghĩacủa việc nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu sẽ được thông báo và quyết định tự nguyện thamgia vàonghiên cứu hay không
- Sẵn sàng tư vấn và hỗ trợ cho đối tượng
- Trong quá trình thu thập số liệu, đối tượng có thể từ chốitiếp tục nghiêncứu bất cứ thời điểm nào
- Các thông tin thu thập được từ các đối tượng nghiên cứu chỉ phục vụcho mục đích nghiên cứu, không sử dụng cho mục đích khác và hoàn toànđược giữ bí mật
Trang 29CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
54,1
24,87,014,1
Tỷ lệ trình độ học vấn của đối tượng dưới THPT chiếm tỷ lệ cao nhất54,1% Về khu vực sống, tỷ lệ sống tại nông thôn và thành thị tương đươngnhau (lần lượt là 47,8% và 52,2%)