ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG THĂNG BẰNG TRÊN NGƯỜI BỆNH NHỒI máu não tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG

Những người bệnh sống sót sau đột quỵ thường gặp các rối loạn như:vận động, cảm giác, tri giác nhận thức, nuốt, ngôn ngữ… và từ đó có thể gây ra các biến chứng nặng nề trong đó té ngã là

-*** -ĐỖ THỊ HƯƠNG MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THĂNG BẰNG TRÊN NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU NÃO

TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

-*** -ĐỖ THỊ HƯƠNG MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THĂNG BẰNG TRÊN NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU NÃO

TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Phục hồi chức năng

Mã số: 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS TS CAO MINH CHÂU

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đột quỵ 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu não 3

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ 4

1.1.5 Nguyên nhân .5

1.1.6 Các nghiên cứu về tình hình đột quỵ trên thế giới và trong nước 6

1.2 Sinh lý thăng bằng 7

1.2.1 Định nghĩa 7

1.2.2 Các thành phần tham gia vào kiểm soát thăng bằng .7

1.2.3 Các chiến lược tham gia kiểm soát thăng bằng 12

1.3 Rối loạn thăng bằng ở người bệnh ĐQ 13

1.4 Các thang điểm được sử dụng trong đánh giá thăng bằng 14

1.5 Phục hồi chức năng thăng bằng 15

1.5.1 Định nghĩa PHCN 15

1.5.2 Các phương pháp điều trị phục hồi chức năng 15

1.5.3 Quy trình PHCN 16

1.5.4 Nguyên tắc phục hồi chức năng thăng bằng cho bệnh nhân ĐQ 17

1.5.5 PHCN thăng bằng ở người bệnh ĐQ 18

1.6 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về PHCN thăng bằng ở bệnh nhân ĐQ 19

1.6.1 Thế giới 19

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.2 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.3.2 Cỡ mẫu 23

2.3.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 23

2.3.4 Công cụ thu thập 30

2.3.5 Quy trình nghiên cứu 30

2.3.6 Nội dung can thiệp phục hồi chức năng 30

2.3.7 Xử lí số liệu 36

2.4 Đạo đức nghiên cứu 36

2.5 Sai số trong nghiên cứu 37

2.5.1 Những sai só có thể gặp trong nghiên cứu 37

2.5.2 Phương pháp khống chế sai số 37

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 38

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Đánh giá hiệu quả PHCN thăng bằng cho người bệnh trước và sau khi tập luyện 39

3.2.1 Thông số lượng giá thực thể thông qua các thang điểm 39

3.3 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi chức năng thăng bằng cho đối tượng nghiên cứu 41 3.3.1 Sự liên quan của tuổi với kết quả PHCN thăng bằng theo sự cải

3.3.3 Sự liên quan của chỉ số khối cơ thể (BMI) với hiệu quả PHCN

thăng bằng 41

3.3.4 Sự liên quan giữa cơ lực chân với kết quả PHCN thăng bằng 42

3.3.5 Sự liên quan giữa thời gian từ khi bị bệnh đến lúc tập PHCN với kết quả PHCN thăng bằng 42

3.3.6 Sự liên quan giữa rối loạn cảm giác với kết quả PHCN thăng bằng 42

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BBS : Thang đo lường thăng bằng Berg (Berg Balance Scale)

COM : Trọng tâm cơ thể (Center of mass)

THA : Tăng huyết áp

XHN : Xuất huyết não

KTV : Kỹ thuật viên

MMSE : Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu

(Mini- Mental State Examination)

Bảng 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo giới 38

Bảng 3.3 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu theo BMI .38

Bảng 3.4 Điểm theo BBS tại thời điểm vào viện 39

Bảng 3.5 Điểm theo BBS tại thời điểm sau 2 tuần tập PHCN 39

Bảng 3.6 Điểm BBS tại thời điểm sau 4 tuần tập PHCN 39

Bảng 3.7 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có thay đổi điểm BBS 40

Bảng 3.8 Thời gian đứng dậy và đi của bệnh nhân 40

Bảng 3.9 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có thay đổi thời gian TUG 40

Bảng 3.10 Độ thay đổi điểm BBS theo nhóm tuổi 41

Bảng 3.11 Độ thay đổi điểm BBS theo giới 41

Bảng 3.12 Độ thay đổi điểm BBS theo chỉ số khối cơ thể (BMI) 41

Bảng 3.13 Độ thay đổi điểm BBS theo cơ lực chân 42

Bảng 3.14 Độ tăng điểm BBS theo thời gian 42

Bảng 3.15 Độ tăng điểm BBS theo cảm giác 42

Hình 1.1 Cấu tạo cơ quan tiền đình .10

Hình 1.2 Phản xạ tiền đình mắt .11

Hình 1.3 Các chiến lược vận động 12

Hình 2.1 Kéo giãn thụ động trong tư thế đứng 31

Hình 2.2 Tập chuyển từ ngồi sang đứng 32

Hình 2.3 Tập đứng với chân đế thu hẹp 32

Hình 2.4 Tập với tay ra xa 33

Hình 2.5 Tập đặt chân luân phiên lên bậc cấp 34

Hình 2.6 Tập với máy thăng bằng 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ là một trong những bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi, donhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, người bệnh có thể tử vong nhanh chónghoặc nếu sống sót sẽ để lại nhiều di chứng nặng nề Theo báo cáo của Tổ chức

Y tế thế giới 1996 (TCYTTG), tỷ lệ đột quỵ mới phát hiện trong một năm từ

100 – 250/100.000 dân và tỷ lệ hiện mắc là từ 500 – 700/100.000 dân [1], [2].Theo Hiệp hội Tim mạch Thế giới (World Heart Federation), mỗi năm 15triệu người trên toàn thế giới bị đột quỵ, gần sáu triệu người chết, và nămtriệu người khác sống cùng với tàn tật vĩnh viễn Đột quỵ là nguyên nhân thứhai gây tử vong và là nguyên nhân hàng đầu gây ra khuyết tật trên toàn thếgiới [3] Một bài tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp về các nghiên cứu

tỉ lệ mắc ĐQ trên 56 quần thể dân số cho thấy trong khi ở các nước phát triển,

tỉ lệ ĐQ giảm đi 42% trong 4 thập kỷ trước đó (1970-2008) thì tỉ lệ ở cácnước đang phát triển tăng vượt quá 100% so với ban đầu và gần đây còn vượtquá tỉ lệ của các nước phát triển 20% [4] Tại Việt Nam, tỉ lệ ĐQ có sự giatăng đáng kể so với các năm trước và đang ở mức khá cao, với tỉ lệ hiện mắcchung là 1,62 % [5] Theo quỹ đột quỵ quốc tế Úc, ước tính tổng chi phí tàichính chi cho ĐQ ở Úc là 5 tỷ đô la mỗi năm, ở Pháp là 3% tổng chi phí y tếcho cả nước [6] Ngoài gây ra tử vong, ĐQ còn để lại gánh nặng lớn chonhững người sống sót vì các di chứng sau giai đoạn cấp của bệnh Trongnhững người đã bị đột quỵ não, từ 20- 50% có thể trở lại hoạt động nhưng từ1/4 - 2/3 trở thành tàn phế hoặc giảm hoạt động [7]

Những người bệnh sống sót sau đột quỵ thường gặp các rối loạn như:vận động, cảm giác, tri giác nhận thức, nuốt, ngôn ngữ… và từ đó có thể gây

ra các biến chứng nặng nề trong đó té ngã là một trong những biến chứng phổbiến nhất [8], theo các nghiên cứu trên thế giới tỷ lệ té ngã ở người bệnh đột

quỵ từ 25 – 50% [9] Té ngã gây ra chấn thương và những hậu quả nặng nề vềtinh thần cũng như chức năng, khiến cho người bệnh mất đi sự tự tin, sợ hãi,giảm các hoạt động hàng ngày dần cách ly với xã hội, sự phụ thuộc trong sinhhoạt ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.Krishchiunas Al và Savitskas Rlu đã báo cáo rằng té ngã gây cản trở sự phụchồi chức năng ở bệnh nhân đột quỵ Cho K và Lee G đã chứng minh rằng rốiloạn thăng bằng là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến té ngã [10] Do đó, cải thiệnchức năng thăng bằng ở bệnh nhân ĐQ và kiểm soát tư thế là một bước quantrọng trong quá trình phục hồi [11] Điều này được chứng minh là quan trọnghơn nhiều so với việc tăng cường sức mạnh chi dưới để cải thiện các hoạtđộng cuộc sống hàng ngày và khả năng đi bộ trong các nghiên cứu [12] Trênthế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả phục hồi chức năng thăng bằng ởbệnh nhân ĐQ tuy nhiên ở Việt Nam thì chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề

này vì vậy tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phục hồi chức năng

thăng bằng trên người bệnh nhồi máu não tại Bệnh viện Lão khoa Trung

ương” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng thăng bằng trên người bệnh nhồi máu não tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi chức năng thăng bằng trên người bệnh nhồi máu não tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đột quỵ

1.1.1 Định nghĩa

ĐQ được định nghĩa bởi Tổ chức Y Tế Thế giới là sự xảy ra đột ngột cácthiếu sót chức năng thần kinh, khu trú hoặc lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặcgây tử vong trong 24 giờ, không do nguyên nhân khác ngoài nguyên nhânmạch máu [13]

1.1.2 Phân loại

ĐQ chia làm 2 thể chính là nhồi máu não và xuất huyết não, trong đóNMN chiếm 80% [14]

1.1.2.1 Nhồi máu não:

Là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc,lưulượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó phân bố giảm trầm trọng gâyhoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng thần kinhkhu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương [15]

1.1.2.2 Chảy máu não:

Là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào tổ chức não, ítnhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra các triệu chứng thần kinhtương ứng [15]

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu não

1.1.3.1.Triệu chứng lâm sàng [16]

- Khởi phát: Các triệu chứng xuất hiện đột ngột từ vài phút, vài giờ, tối

đa có thể vài ngày Các triệu chứng tăng dần đến 3-4 ngày rồi giảm dần

- Triệu chứng thần kinh khu trú: Tùy vào vùng não bị tổn thương có thểbao gồm: liệt nửa người, rối loạn cảm giác, thất ngôn, bán manh, chóng mặt,liệt các dây thần kinh sọ, hội chứng tiểu não, hội chứng tiền đình

- Rối loạn ý thức: Thường không có hoặc rối loạn nhẹ, nếu nặng là dotổn thương rộng

- Cơn động kinh: Cục bộ hoặc toàn thể (chiếm 5% các trường hợp)

1.1.3.2 Cận lâm sàng [16]

Dựa vào triệu chứng lâm sàng thường khó phân biệt được xuất huyết nãohay nhồi máu não, để chẩn đoán xác định cần chụp cắt lớp vi tính hoặc chụpcộng hưởng từ sọ não

- Trên phim MRI:

Độ nhạy cao hơn chụp CT scanner sọ não Thấy hình ảnh NMN là hìnhảnh giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2 Hình ảnh XHN là tăng tín hiệu T1,giảm tín hiệu T2

- Ngoài ra, chỉ định chọc dịch não tủy khi nghi xuất huyết màng não (màkhông có điều kiện chụp CT sọ não hoặc CT sọ não binhg thường) hoặc nghiviêm não Trong trường hợp xuất huyết màng não, dịch não tủy đỏ máu đều

và không đông

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ của ĐQ có thể được chia thành 2 nhóm: yếu tố khôngthay đổi được và có thể thay đổi được

1.1.4.1 Yếu tố không thay đổi được.

- Tuổi: ĐQ tăng dần theo lứa tuổi, tuổi thường gặp từ 51-70 tuổi [3]

- Giới: nhìn chung tỉ lệ nam mắc ĐQ nhiều hơn nữ

Annette Aigner và nhóm chuyên gia đã nghiên cứu trên 2125 NB tuổi từ

18 đến 55 mắc ĐQ lần đầu tiên cho thấy độ tuổi trung bình trong số cáctrường hợp đột quỵ là 47 và nữ chiếm 38% [17] Tỉ lệ nam/ nữ là 2,7 tại ViệtNam [18]

- Chủng tộc: người châu Phi nguy cơ mắc bệnh cao hơn người thuộc cácchủng tộc khác

- Tiền sử gia đình: người có cùng huyết thống từng bị ĐQ sẽ có nguy cơcao hơn những người trong gia đình không có ai có tiền sử ĐQ

- Các yếu tố khác nhau như bệnh động mạch não và yếu tố di truyền

1.1.4.2 Yếu tố nguy cơ thay đổi được.

Đó là tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, béophì, tiền sử đột quỵ, hút thuốc, rượu, tăng acid uric máu, ít hoạt động thể lực

Trong đó, THA là yếu tố quan trọng nhất trong các yếu tố nguy cơđối với ĐQ XHN liên quan nhiều đến huyết áp tâm trương hơn là tâmthu, trong khi NMN xuất hiện thường liên quan nhiều hơn đến huyết áptâm thu [19]

Lê Chuyển và cộng sự nhận thấy THA là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ĐQvới tỉ lệ 79,17% tại khoa Nội bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế [20]

1.1.5 Nguyên nhân [15]

- Huyết khối động mạch não là quá trình bệnh lý liên tục gây hẹp hoặctắc động mạch não xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương Cácnguyên nhân bao gồm tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, dị sản xơ cơ, viêmđộng mạch và một số nguyên nhân khác

- Tắc mạch não là quá trình bệnh lý, trong đó cục tắc được phát tán từnơi khác di chuyển theo dòng máu tới cư trú tại một vị trí của động mạch não

có đường kính nhỏ hơn đường kính của nó và làm mất tưới máu vùng não dođộng mạch đó phân bố

1.1.6 Các nghiên cứu về tình hình đột quỵ trên thế giới và trong nước

* Thế giới

Đột quỵ là một bệnh thường gặp, theo Tổ chức điều trị dự phòng ĐQChâu Âu (1993) số người mắc ĐQ lần đầu tiên giao động trong phạm vi từ141- 219/ 100.000 dân [1]

Theo thống kê gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới, tỉ lệ mắc của ĐQ ởcác nước đã phát triển thay đổi từ 500-600 người/100.000 dân Tỉ lệ này ởNew Zealand là 793, ở Phần Lan là 1030 nam và 580 nữ, ở Pháp là 1445 ởnhóm người lớn tuổi [41]

Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (1999) ước tính mỗi năm có khoảng500.000 người Mỹ bị tai biến lần đầu hoặc tái phát, trong đó có khoảng150.000 trường hợp tử vong, chiếm 1/10 tổng số tử vong do mọi nguyênnhân.Chi phí điều trị PHCN đột quỵ ở Hoa Kỳ xấp xỉ 40 tỷ đô la Mỹ [1], [22] TạiPháp, tỷ lệ mắc đột quỵ ở người trẻ từ 10-30/100.000 dân/ năm, chiếm 5%toàn bộ các trường hợp đột quỵ Ở Châu Á, nhiều nghiên cứu cho thấy cácnước có nền công nghiệp phát triển cao như: Nhật Bản, Hàn Quốc, có tỷ lệngười bệnh bị đột quỵ tương đương với các nước phát triển ở châu Âu, Mỹ.Còn các nước khác tình hình đột quỵ đang tăng lên, có nơi ở mức nghiêmtrọng [44] Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới( Murray,1996), năm 1990ướctính có tới 2,1 triệu người tử vong vì ĐQ tại châu Á, bao gồm 1,3 triệungười ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ [45]

* Việt Nam

Trong những năm gần đây, ở nước ta ĐQ đang có chiều hướng giatăng, cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gâythiệt hại to lớn cho gia đình và xã hội

Theo Nguyễn Văn Đăng, tại khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ

1991 đến năm 1993 có 631 trường hợp đột quỵ, tăng gấp 2,5 lần so với thời

kỳ 1986-1989 và tỷ lệ mới mắc là 53,2/100.000 dân/năm [1] Theo Lê VănThành, tỷ lệ tử vong do ĐQ là 21,4%, còn theo Phạm Ngọc Rao là 44,4%

Theo Ngô Đăng Thục, từ năm 1981 - 1983 số người bệnh ĐQ tăng lên2,3 lần [23]

Tổng hợp mười công trình nghiên cứu gần đây cho thấy từ năm 2000đến năm 2010 đã có 18.195 người bệnh vào mười bệnh viện ở cả ba miền vì

ĐQ, người bệnh nam trên 65 tuổi chiếm đa số Trong các người bệnh nói trên,

có 12.104 trường hợp nhồi máu não (tỉ lệ 66,5%), 5.764 trường hợp chảy máu

não (31,6%), 255 trường hợp chảy máu dưới nhện (1,4%) và 75 trường hợpkhông xác định rõ thể bệnh (0,3%) [24]

Thăng bằng tĩnh: là khả năng duy trì sự ổn định và định hướng của

cơ thể với trọng tâm nằm trên chân đế khi chân đế đứng yên [29]

Thăng bằng động: là khả năng duy trì sự ổn định và định hướng của cơ

thể với trọng tâm cơ thể trên chân đế trong khi chân đế chuyển động [30]

1.2.2 Các thành phần tham gia vào kiểm soát thăng bằng [25]

1.2.2.1 Cảm giác thân thể

Đặc điểm của cảm giác sâu

Cho biết về tư thế, cử động của thân thể Cảm giác sâu có ý thức (bóGoll và Burdach) bắt nguồn từ cơ, gân, xương, khớp được dẫn truyền lên vỏnão Đường dẫn truyền này cho biết vị trí cử động của từng phần của cơthể,đồng thời cũng dẫn truyền cảm giác tinh vi về xúc giác Cảm giác sâukhông ý thức dẫn truyền cảm giác về trương lực cơ, sức căng của cơ về tiểu

não cùng bên, tham gia điều hòa động tác, giữ thăng bằng, có tính tự độngReceptor

Suốt thần kinh – cơ: nhận cảm về chiều dài và mức độ thay đổi chiều dàicủa cơ

Thể Golgi (gân): cho biết cảm giác về sức căng của cơ

Các đường dẫn truyền:

 Đường dẫn truyền cảm giác bản thế có ý thức gồm 3 nơron

Noron 1: nằm ở hạch gai, nó không tận cùng ở sừng sau tủy sống mà nó

đi lên trong các bó chêm và bó thon tới nhân thon và nhân chêm ở hành nãoNoron 2: ở các nhân thon và nhân chêm cho sợi trục bắt chéo đườnggiữa rồi đi lên đồi thị tạo liềm giữa

Noron 3: cho sợi trục chạy lên vỏ não hồi sau trung tâm qua đường bao trong

 Đường dẫn truyền cảm giác bản thể không có ý thức gồm hai noronNoron 1: ở hạch gai cho sợi trục đi vào tận cùng ở sừng sau của chấtxám tủy sông

Noron 2: nằm ở sừng sau tủy sống cho sợi trục đi lên tới vỏ của nhộngtiểu não Những sợi bắt chéo tạo nên dải tủy- tiểu não trước, những sợi khôngbắt chéo tạo nên dải tủy- tiểu não sau và dải tủy tiểu não vỏ Dải trước đi vàotiểu não qua cuống tiểu não trên, dải sau qua cuống tủy tiểu não dưới

1.2.2.2 Thị giác [26]

 Giải phẫu :

Cơ quan thị giác là giác quan giúp cho ta nhận thức được thế giới bênngoài thông qua các kích thích ảnh sáng dưối dạng hình ảnh và màu sắc Cơquan thị giác gồm có 3 phần: nhãn cầu, các bộ phận phụ của mắt (hốc mắt, mimắt và kết mạc, lệ bộ), đường thị giác

Đường thị giác gồm:

 Dây thần kinh thị giác

Được tạo nên bỏi sự tập hợp các sợi trục của các tế bào hạch, các sợi

trục này chỉ có myelin từ phần ra khỏi nhãn cầu Dây thần kinh thị giác được

mô tả làm 3 phần, từ trưốc ra sau:

+ Phần trong hốc mắt: dây thần kinh thị giác đi kèm theo các dây thầnkinh và các mạch máu của nhãn cầu

+ Phần trong ống thị giác (động mạch mắt nằm bên ngoài dây thần kinhthị giác)

+ Phần nội sọ (tầng giữa nền sọ)

Dây thần kinh thị giác được nuôi dưỡng bỏi các nhánh của động mạchtrung tâm võng mạc, động mạch mắt và động mạch não trưốc (nuôi dưỡngphần nội sọ)

 Giao thoa thị giác

Tạo nên bỏi sự tập hợp 2 dây thần kinh thị giác Liên quan ỏ phía dưốivối lều tuyến yên Giao thoa là nơi bắt chéo một phần các sợi thị giác

 Dải thị giác

Các dải thị giác được tách ra từ sau giao thoa thị giác, sau đó đi vào phầnngoài khe não Bichat ỏ phía ngoài và sau, tận cùng ỏ thê gốỉ ngoài sau khivòng qua cuống não

 Tia thị giác

Đi từ thể gốỉ ngoài đến vỏ não chẩm Hình thành hai bó trải ra ỏ hai bênsừng chẩm của não thất bên:

- Bó trước đi vào thùy thái dương và tận hết ỏ mép dưối khe cựa

- Bó sau tận hết ỏ mép trên khe cựa

sự tham chiếu có tính chất thẳng đứng Ngoài ra hệ thống thị giác cho biếtchuyển động của đầu,như khi đầu chuyển động ra trước thì những vật thểxung quanh di chuyển théo hướng đối nghịch Những input thị giác là mộtnguồn thông tin quan trọng trong việc kiểm soát tư thế nhưng nó không cầnthiết một cách tuyệt đối, vì chúng ta có thể giữ vững thăng bằng khi nhắmmắt, hoặc ở trong phòng tối Input thị giác không phải luôn luôn là một nguồnthông tin định hướng chính xác về tự - chuyển động,có thể bị hệ thần kinhtrung ương giải thích sai (ví dụ thông tin sai về vận động của bản thân so vớivận động của môi trường bên ngoài)

1.2.2.3 Cơ quan tiền đình [26]

Cơ quan tiền đình: nằm ở tai trong, gồm có

Hình 1.1: Cấu tạo cơ quan tiền đình [27]

Mê đạo màng: nằm trong mê đạo xương ở tai trong, chứa nội dịch Bao gồm: ốc tai, soan nang, cầu nang và các ống bán khuyên

Ống bán khuyên: mỗi tai có 3 ống bán khuyên: bên, trước và sau, nằmthẳng góc với nhau, phần phình ra mỗi ống đổ vào soan nang gọi là bóng(ampulla) chứa các thụ thể kích thích khi xoay đầu Ví dụ khi xoay đầu sangtrái thì ống bán khuyên báo cho biết đầu quay theo hướng nào và nhanh nhưthế nào

Soan nang, cầu nang: có các thụ thể cho các cảm giác về trọng lực và

gia tốc thẳng Ví dụ: nếu đầu nghiêng về một bên, các thụ thể sẽ báo gócnghiêng, đầu có nghiêng ra trước hoặc ra sau không; Khi chạy xe gia tăng tốc

độ, ngừng lại đen đỏ các thụ thể sẽ cho cảm tưởng gia tăng tốc độ

Thần kinh tiền đình: nguyên ủy là các tế bào của hạch tiền đình Các

nhánh ngoại vi chạy tới thượng mô thần kinh ở bóng của các ống bán khuyên,soan nang và cầu nang, các nhánh trung ương tạo nên thần kinh tiền đình Cácsợi đi qua rãnh hành – cầu vào tận cùng ở các nhân tiền đình ở cầu não vàhành não Thần kinh tiền đình tham gia vào sự duy trì tư thế và thăng bằng Các phản ứng bù trừ của hệ thống tiền đình tham gia duy trì thăng bằng: [28]Tiền đình- mắt: giúp mắt tập trung chú ý khi đầu di động

Hình 1.2: Phản xạ tiền đình mắt [27]

Tiền đình - gai: điều chỉnh trương lực cơ giúp cơ thể đứng thẳng vàkhông bị ngã khi bất ngờ bị mất thăng bằng

Tiền đình - thần kinh thực vất: ảnh hưởng lên hoạt động thần kinh thựcvật giúp cho đầu và cổ ổn định, giữ thẳng trên vai

1.2.3 Các chiến lược tham gia kiểm soát thăng bằng

1.2.3.1 Chiến lược cảm giác

Các cơ chế thị giác, cảm giác thân thể và tiền đình đều góp phần vàokiểm soát thăng bằng Có phân thứ bậc các thông tin cảm giác đầu vào do đó

cơ thể chọn lựa cơ chế cảm giác phù hợp nhất tùy theo hoàn cảnh (ví dụ khichân đế lắc lư thì thông tin cảm giác thân thể không chính xác, khi thị trườngthay đổi thì thông tin thị giác không chính xác)

Nhờ hệ thần kinh trương ương thay đổi mức độ quan trọng tương đối củatất cả các thông tin đầu vào mà chúng ta có thể giữ cơ thể vững với các điềukiện khác nhau

Trong điều kiện bình thường, thông tin cảm giác cơ thể chiếm ưu tiên 70%,20% là hệ thống tiền đình, 10% là thị giác, khi bề mặt đứng không ổn định hoặckhi hệ thống cảm giác bị thiếu hụt thì thị giác trở nên quan trọng [29]

1.2.3.2 Các chiến lược vận động bao gồm: [30]

Hình 1.3: Các chiến lược vận động [31]

 Chiến lược cổ chân

Đưa trọng tâm cơ thể đến vị trí ổn định qua vận động cổ chân Thườngđược sử dụng trong các hoàn cảnh khi rối loạn nhỏ, chậm và bề mặt nâng đỡvững, dài và rộng hơn bàn chân Đòi hỏi tầm vận động của khớp và cơ lực ở

cổ chân nguyên vẹn Trong trường hợp mất thăng bằng theo hướng ra trước,khởi đầu cơ bắp chân được kích hoạt, tiếp đến là cơ hamstring,và cuối cùng là

cơ cạnh cột sống Trong trường hợp mất ổn định theo hướng ra sau, hoạt động

cơ hiệp đồng bắt đầu với cơ chày trước, tiếp đến là cơ tứ đầu đùi, rồi cơ thànhbụng Chiến lược cử động cổ chân rất thường được dùng ở những tinhg huống

mà sự nhiễu động thăng bằng ở tầm độ nhỏ

 Chiến lược khớp háng

Trong trường hợp sự nhiễu động lên thăng bằng là lớn và nhanh thì mộtchiến lược khác để kiểm soát sự đung đưa cơ thể là chiến lược cử động khớphông Chiến lược này kiểm soát chuyển động của trọng tâm cơ thể bằng cáchtạo ra chuyển động nhanh và lớn ở khớp hông với những chuyển động xoayđối pha của cổ chân Trong trường hợp cơ thể đu đưa ra trước, cơ thành bụngđược kích hoạt, tiếp đến là cơ tứ đầu đùi,còn sự mất ổn định theo hướng rasau, hoạt động hiệp đồng cơ là cơ cạnh cột sống và cơ hamstring

 Chiến lược bước tới

Khi sự nhiễu động tư thế đủ mạnh để chuyển COM ra khỏi mặt chân đếcủa hai chân, bước tới được dùng để đưa mặt chân đế trở lại theo đường gióng

so với COM

1.3 Rối loạn thăng bằng ở người bệnh ĐQ

Bệnh nhân đột quỵ bị rối loạn cảm giác và giảm khả năng giữ thăngbằng Họ có xu hướng ít dồn trọng lượng lên chân bị liệt khi ở tư thế đứng vàđiều này dẫn đến tư thế không đối xứng, từ đó ảnh hưởng tiêu cực đến cáchoạt động sinh hoạt, dáng đi và di chuyển hàng ngày của họ [25] Rối loạnthăng bằng của bệnh nhân đột quỵ có nhiều nguyên nhân khác nhau, chẳng

hạn như giảm hoặc mất sức mạnh cơ bắp, hạn chế vận động khớp, thay đổitrương lực cơ, thay đổi cảm giác và mất phối hợp [32] Theo Pollock A vàcộng sự (2007), Cho K và cộng sự (2014) cho thấy rối loạn thăng bằng cótương quan cao với khả năng di chuyển hạn chế [33], [34] Bệnh nhân tai biến

bị rối loạn thăng bằng cho thấy thời gian phục hồi lâu hơn so với những ngườikhông bị rối loạn thăng bằng Mất khả năng giữ thăng bằng ảnh hưởng tiêucực đến dáng đi [35] Theo Goldie PA và cộng sự (1989) đã chỉ ra rằng ởbệnh nhân đôt quỵ trọng lượng của cơ thể không phân bố đều lên 2 chân,trọng lượng sẽ dồn nhiều sang bên chân lành, bên chân liệt chỉ chịu trọng tải

cơ thể từ 25 đến 43% ở tư thế đứng, dẫn đến tư thế không đối xứng [36] Điềunày làm giảm khả năng của cơ thể để duy trì trọng tâm và ảnh hưởng đến cácphản ứng cân bằng và phản ứng định hướng, do đó cản trở nghiêm trọng khảnăng kiểm soát tư thế [17] Và do đó làm tăng biên độ lắc lư của cơ thể khiđứng cũng như di chuyển, đó là nguy cơ gây ra té ngã, ảnh hưởng đến chứcnăng vận động và sự độc lập trong các hoạt động của cuộc sống hàng ngày [33], [35]

1.4 Các thang điểm được sử dụng trong đánh giá thăng bằng

Có rất nhiều thang điểm được dùng để đánh giá về mức độ thăng bằngtrên bệnh nhân tai biến như:

Thang đo lường thăng bằng Berg (BBS) được xây dựng để đo lường khảnăng thăng bằng ở bệnh nhân cao tuổi có khiếm khuyết về chức năng thăngbằng, bằng cách lượng giá khả năng thực hiện các hoạt động chức năng, đây

là một công cụ có hiệu lực cao để đánh giá mức độ hiệu quả của các phươngpháp can thiệp và để đưa ra các mô tả định lượng về chức năng trong nghiêncứu lâm sàng Cần có mức thay đổi là 8 điểm thì mới cho thấy được sự thayđổi thật sự về chức năng giữa hai lần lượng giá

Nghiệm pháp đo thời gian đứng dậy và đi (TUG) nhằm lượng giá khảnăng di chuyển, thăng bằng, khả năng đi bộ và nguy cơ bị ngã ở người cao tuổi

Nghiệm pháp dừng bước khi vừa đi vừa nói nhằm đánh giá nguy cơ ngã

ở người cao tuổi thong qua đánh giá khả nnawg thực hiện kép 2 nhiệm vụcùng một lúc Thời gian thay đổi tối thiểu có ý nghĩa trên lâm sàng là 3.6 giây.Công cụ đánh giá thăng bằng Tinetti đánh giá tỉ lệ rủi ro té ngã dành chongười bệnh lớn tuổi dựa trên số người khuyết tật mạn tính

Ngoài ra còn có các nghiệm pháp như: nghiệm pháp đi bộ 10 mét,nghiệm pháp đi bộ 6 phút nó giúp đánh giá tình trạn thể lực của người caotuổi cũng như trong một số bệnh lý mạn tính, thông qua đó biết được khảnăng thực hiện chức năng sinh hoạt hàng ngày

Trong đề tài nghiên cứu này tôi sử dụng thang điểm BBS với 3 lí do: thứnhất theo nghiên cứu của Blum L và cộng sự chỉ ra rằng trong một nghiên cứugần đây về 655 nhà vật lý trị liệu tiến hành đánh giá mức độ thăng bằng trênbệnh nhân TB , Thang điểm Cân bằng Berg (BBS) được xác định là công cụđánh giá được sử dụng phổ biến rộng rãi và có độ tin cậy cao để đo lường ởbệnh nhân TBMMN có khiếm khuyết về chức năng thăng bằng [32] Thứ 2 làthang điểm này được dùng đánh giá chủ yếu tại bệnh viện lão khoa TW Thứ

3 thang điểm này đánh giá cả thăng bằng động và tĩnh

1.5 Phục hồi chức năng thăng bằng

1.5.1 Định nghĩa PHCN

PHCN bao gồm các biện pháp y học, kinh tế học, xã hội học, giáo dục và

kỹ thuật phục hồi làm giảm tác động của khiếm khuyết, giảm khả năng và tàntật, đảm bảo cho người tàn tật hội nhập xã hội có những cơ hội bình đẳng vàtham gia đầy đủ các hoạt động của xã hội [37]

1.5.2 Các phương pháp điều trị phục hồi chức năng

- Vận động trị liệu giúp phục hồi tầm vận động khớp, làm mạnh cơ, điềuhợp các động tác, tái rèn luyện cơ bị liệt, bị mất chức năng, tạo thuận cho cảm

thụ bản thể cơ thần kinh, đề phòng các thương tật thứ cấp

- Hoạt động trị liệu giúp bệnh nhân quên đi ưu phiền, lo âu về tương lai; tăngsức khỏe và tập luyện chức năng để phục hồi sinh hoạt và để hướng nghiệp

- Ngoài ra còn có nhiều phương pháp khác như điện trị liệu, nhiệt trịliệu, thủy trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, âm nhạc trị liệu, nhận thức trị liệu, hô hấptrị liệu… [37], [38]

1.5.3 Quy trình PHCN

 Lượng giá NB

Lượng giá người bệnh Đột quỵ toàn diện cần xem xét đến:

▪ Các khả năng chức năng trước đó

▪ Các khiếm khuyết của các cấu trúc và chức năng của cơ thể bao gồmsuy giảm hoạt động chức năng tâm lý (nhận thức, cảm xúc và giao tiếp) vàcác yếu tố chủ quan như đau

▪ Các giới hạn hoạt động và hạn chế sự tham gia

▪ Các yếu tố môi trường (vật lý, xã hội, và văn hoá) và các yếu tố cá nhân.Nếu được, nên sử dụng các công cụ đo lường đáng tin cậy và có giá trị

 Thiết lập mục tiêu và lập kế hoạch phục hồi chức năng

Sau quá trình lượng giá nhằm thu thập thông tin cho lý luận lâm sàng,việc thiết lập mục tiêu cho người bệnh Đột quỵ và gia đình họ là điều bắtbuộc Tất cả những người bệnh Đột quỵ và gia đình cần tham gia vào quátrình thiết lập mục tiêu, và cần công nhận các ước muốn và mong đợi của họ

 Các chiến lược can thiệp và phòng ngừa

Các chiến lược này có thể dành cho cả tại bệnh viện như ở Khoa PHCNhoặc khoa Nội, và cả khi trở lại trong cộng đồng Cần sử dụng các công cụ đolường có giá trị và đáng tin cậy để theo dõi và đánh giá hiệu quả của các canthiệp Phục hồi chức năng cho người bệnh Đột quỵ cần được bắt đầu càngsớm càng tốt tùy thuộc vào sự ổn định nội khoa của người bệnh [A] Có bằngchứng cho thấy gia tăng cường độ điều trị cho người bệnh Đột quỵ (nghĩa là

tập nhiều giờ hơn) dẫn đến hồi phục nhanh hơn khi so với tập luyện ít tích cựchơn, trong các vận động chọn lọc, tốc độ đi bộ thoải mái, tốc độ đi bộ tối đa,trương lực cơ, thăng bằng ngồi và đứng, thực hiện các sinh hoạt hàng ngày,

và mức độ trầm cảm và lo lắng Cần tiếp tục điều trị cho đến khi người đó cóthể tự duy trì hoặc cải thiện chức năng hoặc với sự trợ giúp của các thành viêntrong gia đình và người chăm sóc Điều trị vật lý trị liệu bao gồm những biệnpháp sau đây tùy thuộc vào giai đoạn phục hồi:

▪ Phòng ngừa các biến chứng hô hấp

▪ Khuyến khích đặt tư thế trị liệu

▪ Vận động sớm

▪ Duy trì tầm vận động

▪ Xử lý tình trạng yếu nửa người/liệt nửa người

▪ Xử lý mất cảm giác

▪ Tạo thuận chức năng chi trên

▪ Tăng cường lực cơ

▪ Cải thiện dáng đi, thăng bằng và di chuyển

▪ Khuyến khích độc lập và các sinh hoạt hàng ngày

▪ Xử lý và phòng ngừa các biến chứng thường gặp của Đột quỵ

1.5.4 Nguyên tắc phục hồi chức năng thăng bằng cho bệnh nhân ĐQ

- PHCN nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau ĐQ, khi tình trạng toàn thâncho phép

- Tập thăng bằng phải cân xứng hai bên, tập các bài tập có dồn trọnglượng sang bên chân liệt, không sử dụng bên lành bù trừ hoặc thay thế chobên liệt

- PHCN cảm giác bản thể ở bên chân liệt

- Điều chỉnh TLC trở lại bình thường hoặc gần bình thường

- Tập các bài tập kết hợp cả TB động và tĩnh để đạt kết quả PH tốt

- Sử dụng các kĩ thuật tạo thuận trong tập luyện giúp NB cảm nhận vận

động bình thường

- Sử dụng các bài tập liên quan gần gũi với cuộc sống sinh hoạt thườngngày của NB

-Phát huy tính chủ động của NB và gia đình trong tập luyện, hướng dẫn

NB và gia đình họ có thể thực hiện các bài tập vận động Sau khi ra viện NBcần tiếp tục tập luyện tại nhà với sự giúp đỡ của người thân trong gia đình

là rất quan trọng để đẩy mạnh hoạt động cơ của chân đó Tính nhạy cảm vớitrọng lượng đã được quan sát ở người có sự tương quan cao giữa mức độ hoạtđộng nhóm cơ duỗi chân với phần trăm trọng lượng cơ thể dồn lên chân đó

Có nhiều cách để trợ giúp việc thực hành thăng bằng được xem là rấtquan trọng đối với một người để thực hành trong tư thế đứng nếu chân cókhuynh hướng ngã sụm Chẳng hạn như một cái đẹp đơn giản ngăn ngừa sụmgối hoặc một bộ đai treo có thể giúp giảm trọng lượng cơ thể dồn lên haichân trong khi đứng Người bệnh thực hành các chuyển động nhỏ của trọngtâm khối lượng cơ thể thêm vào đó một chương trình tập luyện với cácphương pháp kích hoạt cơ gia tăng sức mạnh và duy trì độ dài của các nhóm

cơ quan trọng ở chi dưới được hoạch định Đứng mất cân đối thường là mụctiêu cho sự can thiệp của người kỹ thuật viên, thích dùng một chân trong khiđứng chủ yếu là do việc mất khả năng để tạo ra và kiểm soát các lực mangtính nâng đỡ chân yếu và là một sự điều chỉnh thích nghi đối với vấn đề cómột chân không đáng tin cậy dễ sụm ngã.Việc cải thiện khả năng nâng đỡ của

chân yếu bằng các bài tập gia tăng sức mạnh và huấn luyện trong tư thế đứngvới đai nâng đỡ gối hoặc đai treo nên là mục tiêu chủ yếu trong chương trìnhtập luyện.

Tập trung và các cử động như xoay để nhìn xem ai đang đi vào cửa hoặcvới lấy đồ vật Những hoạt động này tách sự chú ý của người bệnh đã khỏinhu cầu thăng bằng bằng cách hướng đến một mục tiêu không thăng bằng cụthể Điều này có thể đặc biệt hữu ích cho một người ở giai đoạn sớm sau độtquỵ đang rất sợ việc di chuyển Điểm nhấn mạnh ngay từ lúc khởi đầu tậpluyện là với tay qua khỏi độ dài 1 cánh tay, thay đổi vị trí đặt các đồ vật, giatăng sự lập lại và độ phức tạp

Laufer và cộng sự (2000) đã cho thấy rằng việc bước tới trước đặt chânmạnh trên các bục cao khác nhau sẽ gia tăng đáng kể trọng lượng chịu trênchân yếu

Với các bài tập kéo giãn, vấn đề then chốt là phải ngăn ngừa sự co rút và

sự co cứng cơ bắp chân đặc biệt là cơ dép bởi vì vấn đề này khi xảy ra sẽ hạnchế khả năng thăng bằng ở những người đột quỵ Cơ bắp chân co rút sẽ cảntrở sự duỗi gối trong khi đứng và đi, và cơ dép co rút sẽ cản trở việc đặt bànchân ra phía sau khi đứng lên

Với bài tập tăng sức mạnh cơ chi dưới được thực hiện theo từng cá nhân,theo từng nhóm và như một phần của chương trình tập luyện Mục tiêu củanhững bài tập này là để giúp cải thiện sự thực hiện các cử động trong khingồi, đứng và đi

1.6 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về PHCN thăng bằng ở bệnh nhân ĐQ

1.6.1 Thế giới

Theo Vincent và cộng sự khi nghiên cứu trên 95 bệnh nhân bị đột quỵ tại

cơ sở PHCN ở Nigeria cho kết quả là mức độ độc lập trong sinh hoạt hàngngày của NB phụ thuộc đáng kể vào khả năng thăng bằng không kể tuổi tác,giới tính và thời gian đột quỵ [39]

Nghiên cứu của Arlene A.S và cộng sự khi nghiên cứu trên hai nhóm đốitượng đột quỵ trong đó 1 nhóm được tập thêm với bài tập Yoga, sau nghiêncứu cho thấy mức độ cải thiên thăng bằng không có sự khác biệt giữa hainhóm [40].

Theo Masumeh và cộng sự (2018) nghiên cứu về mức độ thăng bằng tớikhả năng đi lại ở 31 bệnh nhân đột quỵ không có rối loạn nhận thức có độ tuổitrung bình 54,84 thông qua thang BBL và thang phân loại khả năng đi lại theochức năng FAC Kết quả điểm trung bình theo thang điểm BBS là 47,38, theothang FAC là 3,8 theo phân tích tương quan cho thấy giữa chúng có mối liênquan với nhau nếu như thăng bằng bị rối loạn càng nhiều thì khả năng đi lạicủa NB càng hạn chế do đó việc phục hồi chức năng thăng bằng là rất quantrọng để lấy lại khả năng đi lại [41]

Nghiên cứu của Ryuzo.Y và cộng sự nghiên cứu trên 34 bệnh nhân chothấy sự việc mang trọng lượng không cân xứng giữa hai chân đã cải thiện dầntrong 2 tuần đầu tiên, nhưng không cải thiện sau đó [42]

De Haart và cộng sự cũng báo cáo rằng sự mang trọng lượng không cânxứng giữa hai chân cũng giảm dần trong 4 tuần đầu tiên, nhưng không cảithiện sau đó [42]

Yanohara và cộn sự (2014) nghiên cứu trên 34 bệnh nhân nội trú bị liệtnửa người sau đột quỵ khởi phát lần đầu tiên Bằng phương pháp đo trung tâmdao động áp suất trong trạng thái đứng yên bằng cách sử dụng một hệ thốngmáy platform ở 2, 4 và 6 tuần sau khi nhập viện để đánh giá sự không cânxứng trọng lượng của hai chân, vận tốc và biên độ của cơ thể lắc lư Kết quả:

sự không cân xứng mang trọng lượng giảm dần trong 2 tuần đầu tiên quansát Vận tốc của cơ thể lắc lư cũng giảm đáng kể trong 2 tuần đầu, mặc dùbiên độ của nó chỉ giảm đáng kể sau 4 tuần quan sát Kết luận: Biên độ lắc lưcủa cơ thể đòi hỏi thời gian dài hơn để cải thiện đáng kể so với sự bất đốixứng mang trọng lượng và vận tốc của cơ thể lắc lư [43]

Ordahan B và cộng sự (2015) nghiên cứu hiệu quả phục hồi chức năng