Tóm tắt luận án tiến sĩ y học đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu absorb (BVS)

Trong các stent tự tiêu thì đây là stent được sử dụng nhiều nhất trên thế giới với 150.000 bệnh nhân với số lượng nghiên cứu nhiều nhất và thời gian theo dõi lâu nhất.. Tính thời sự của

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG VIỆT ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP

ĐỘNG MẠCH VÀNH

BẰNG STENT TỰ TIÊU ABSORB (BVS)

Chuyên ngành : Nội Tim mạch

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH

TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Quang Tuấn

Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2020

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện trường Đại học Y Hà Nội

CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

2018 Tạp chí y

học Việt Nam, Số 2 tháng 11, năm 2018

2 Kết quả sớm của can

2018 Tạp chí y

học Việt Nam, Số 2 tháng 11, năm 2018

1 Đặt vấn đề

Bệnh hẹp ĐMV (ĐMV) vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới với 17,5 triệu người năm 2012 và dự kiến có thể tăng lên 23 triệu người năm 2030 Thống kê tại Hoa Kỳ năm 2018, tử vong do bệnh ĐMV chiếm 43,8% các nguyên nhân gây tử vong tim mạch Và từ 2011 đến

2014, ước tính tại nước này có 16,5 triệu người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ và mỗi năm có 720.000 người mắc mới Tại châu Âu, tỷ lệ tử vong

do bệnh lý ĐMV cũng chiếm 40% tử vong tim mạch

Tại Việt Nam, bệnh ĐMV gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây Theo thống kê tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh ĐMV các năm 1994, 1995, 1996, lần lượt là 3,4%, 5,0% và 6,0%; thì đến năm 2003 tỷ

lệ này là 11,2%; năm 2005 là 18,8% và năm 2007 lên đến 24%

Điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV và phẫu thuật bắc cầu chủ vành là

ba phương pháp điều trị hiệu quả bệnh hẹp ĐMV Can thiệp ĐMV được bắt đầu từ năm 1977 khi Andreas Gruntzig tiến hành ca nong bóng ĐMV trên người đầu tiên trên thế giới Cùng với sự ra đời của nong bóng đơn thuần (POBA), tiếp theo đó là stent kim loại thường (BMS) và stent kim loại có phủ thuốc (DES) đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả điều trị các bệnh lý hẹp ĐMV

Tuy nhiên, khi mạch vành đã được liền lại thì chức năng chống đỡ của stent sẽ không còn cần thiết nữa và sự có mặt thường xuyên của stent kim loại về lý thuyết sẽ đặt ra những vấn đề nghiêm trọng Sự tồn tại lâu dài một khung kim loại trong lòng mạch có thể làm ảnh hưởng đến chức năng nội mạc mạch máu, sự vận mạch sinh lý của ĐMV, làm nhiễu hình ảnh các chẩn đoán không xâm nhập mạch vành (MSCT, MRI) và có thể làm khó cho các tái thông ĐMV sau này như tái can thiệp ĐMV hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

Chính vì vậy, sự ra đời của các stent tự tiêu (Bioabsorbable vascular scaffolds – BVS, BRS), là dụng cụ có khả năng chống đỡ thành mạch trong thời gian đầu khi cần và sau đó biến mất giúp quá trình tái tạo và hàn gắn tự nhiên của thành mạch, phòng tránh các nguy

cơ có thể gặp như đối với stent kim loại

Stent tự tiêu Absorb (Hãng Abbott – Hoa Kỳ) có khung bằng Poly-L lactic acid, phủ thuốc chống tái hẹp everolimus, với thời gian

tiêu từ 2 đến 4 năm, có nhiều hứa hẹn trong điều trị bệnh lý hẹp ĐMV Trong các stent tự tiêu thì đây là stent được sử dụng nhiều nhất trên thế giới với 150.000 bệnh nhân với số lượng nghiên cứu nhiều nhất và thời gian theo dõi lâu nhất Các phân tích tổng hợp đã cho thấy stent

tự tiêu Absorb giúp bảo tồn chức năng sinh lý, hình dạng ĐMV và kết cục về mặt lâm sàng có nhiều hứa hẹn

Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về stent tự tiêu Absorb

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb (BVS)” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn (sau 12 tháng) của stent tự tiêu Absorb (BVS) trong can thiệp động mạch vành

2 Đánh giá mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian sau can thiệp với stent tự tiêu Absorb (BVS) bằng phương pháp lượng giá kích thước động mạch vành trên chụp mạch (QCA)

2 Tính thời sự của luận án

Luận án được bắt đầu thực hiện từ năm 2013, thời điểm mà các nghiên cứu với stent tự tiêu nói chung và stent tự tiêu Absorb nói riêng

có những kết quả bước đầu rất hứa hẹn trong điều trị hẹp ĐMV Trong bối cảnh các bệnh lý không lây nhiễm trong đó có hẹp ĐMV ngày càng thường gặp tại Việt Nam và trên thế giới, cùng sự gia tăng của các bệnh

lý liên quan như tiểu đường, tăng huyết áp, rối loạn lipit máu Do đó, đề tài này là cần thiết trong thời điểm này ở Việt Nam

3 Những đóng góp khoa học trong luận án

Đây là nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp đặt stent tự tiêu Absorb (Abbott Vascular, Hoa Kỳ) cho những bệnh nhân có tổn thương mới ĐMV và nghiên cứu mức độ hẹp lòng ĐMV sau can thiệp (LLL) với

kĩ thuật này tại Việt Nam Kết quả của nghiên cứu cho thấy:

Kết quả sớm (ngay sau can thiệp): Thành công của đặt stent Absorb là

97,5% Thành công của thủ thuật là 96,25% Biến cố liên quan đến stent Absorb (DoCE) quanh thủ thuật là 1,25% Mức độ mở rộng lòng mạch tức thời là: 2,890,05mm Các yếu tố làm tăng mức độ mở rộng lòng

mạch tức thời là: hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim, tuổi <65

Kết quả trung hạn, tại thời điểm 12 tháng: Tỷ lệ bệnh nhân không bị

đau thắt ngực là: 93,6% Tỷ lệ dùng DAPT đến 12 tháng là 57% Biến

cố gộp liên quan đến stent Absorb (DoCE) là: 3,75% trong đó tử vong

do tim mạch là 1,25%, nhồi máu cơ tim liên quan đến mạch đích MI) là 2,5%, tái can thiệp tổn thương đích do thiếu máu (ID-TLR) là 0%

(TV-Huyết khối trong stent Absorb là: 1,25%

Sau thời gian trung bình 15,5  7,3 (tháng) cho thấy: Góc tổn thương tăng lên so với sau can thiệp là 3,553,72 độ; Tỷ lệ mất nhánh bên của tổn thương chỗ chia đôi ĐMV 0%; Mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian

(LLL) là 0,250,44mm; Tỷ lệ tái hẹp đáng kể trong stent (>50%) là 8,2% trong đó tái hẹp lan toả là 6,1%, tái hẹp khu trú là 2,1% Tái hẹp trong

stent: 100% sau 12 tháng, 100% có chẩn đoán ban đầu là HCVC, 75%

trên stent của ĐMLTTr, 50% không triệu chứng Không tìm thấy sự liên

quan của các yếu tố (tuổi, giới, tình trạng lâm sàng, đặc điểm tổn thương ĐMV, kỹ thuật can thiệp ĐMV…) đến mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian Không tìm thấy sự liên quan giữa mức độ hẹp lòng ĐMV với biến

cố gộp liên quan đến stent (DoCE)

221 tài liệu tham khảo (7 tiếng Việt, 214 tiếng Anh)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các loại stent động mạch vành

1.1.1 Stent kim loại thường

Stent kim loại thường (Bare Metal Stent - BMS) có tỷ lệ TLR giảm

xuống còn khoảng 20% sau 1 năm sau khi đặt BMS Tuy nhiên tỷ lệ tái can thiệp này còn khá cao do tăng sinh nội mạc gây tái hẹp trong stent

1.1.2 Stent kim loại có phủ thuốc

1.1.2.1 Stent kim loại có phủ thuốc thế hệ đầu

Stent phủ thuốc (Drug Eluting Stent – DES) thế hệ đầu gồm hai loại

là các stent phủ thuốc sirolimus (Sirolimus-Eluting Stents - SES) và các

stent phủ thuốc paclitaxel (Paclitaxel-Eluting Stents – PES) Các nghiên

cứu nền tảng đầu tiên đầu tiên với DES thế hệ đầu như RAVEL, SIRIUS, TAXUS cho thấy giảm MACE đáng kể so với BMS sau 1 năm theo dõi (5,8% so với 28,8%) Tỷ lệ tái hẹp lại giảm đáng kể ở nhóm SES (14,3%)

và nhóm PES (21,7%) khi so với nong bóng đơn thuần (44,6%) Phân tích tổng hợp với thời gian 4 năm cho thấy DES thế hệ đầu làm giảm TLR nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong, thậm chí làm tăng huyết khối trong stent muộn (5,7%) so với BMS

1.1.2.2 Stent kim loại có phủ thuốc thế hệ mới

Các DES cải tiến thuốc ức chế tăng sinh: điển hình là Sirolimus

(SES) và các đồng phân của nó (Everolimus - EES, Biolimus - BES, Tacrolimus - TES, Zotarolimus – ZES) Các phân tích tổng hợp so sánh DES thế hệ đầu và DES thế hệ sau cho thấy, EES và ZES có hiệu quả tương đương SES nhưng tốt hơn PES; tuy nhiên chỉ có EES là giảm đáng

kể NMCT và huyết khối trong stent nên được coi là DES an toàn nhất tại thời điểm này

Các DES cải tiến polymer tẩm thuốc: polymer tự tiêu polymer tự

tiêu là BioMatrix (Biosensors) và Synergy (Boston Scientific) Các nghiên cứu ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 và LEADERS cho thấy TLR

và HK trong stent sau 4 năm thấp hơn ở nhóm DES polymer tự tiêu khi

so với SES thế hệ đầu có polymer bền vững, đặc biệt là tỷ lệ huyết khối rất muộn trong stent Nghiên cứu ISAR TEST 4 kết quả sau 10 năm cho thấy MACE và HK trong stent là tương đương giữa hai nhóm BES

có polymer tự tiêu và EES có polymer bền vững

Các DES không polymer: thuốc chống tái hẹp được đưa vào các lỗ

nhỏ khoan trên bề mặt của stent và được giải phóng trong vòng 1 tháng

từ khi đặt vào ĐMV, như Coroflex ISAR (B.Braun) và Biofreedom (Biosensors), có lợi thế hơn BMS trên những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao chỉ dùng DAPT <1 tháng Nghiên cứu LEADERS FREE cho thấy kết cục an toàn chính và hiệu quả chính đều có lợi một cách có ý nghĩa thống kê ở nhóm dùng BES so với dùng BMS

1.2 Stent tự tiêu và stent Absorb

Stent tự tiêu (Bioabsorbable Vascular Scaffold – BVS) được coi là

cuộc cách mạng thứ tư trong can thiệp ĐMV BVS có triển vọng có thể đem lại sự chống đỡ trong giai đoạn đầu nhằm chống lại sự co hồi thành

mạch cấp, và đến giai đoạn tiếp theo sẽ được hấp thu hoàn toàn, giúp bảo tồn các tính năng sinh học của mạch máu Có hai loại chất liệu chính: chất liệu polymer có thể phân rã bằng cách thuỷ phân, và chất liệu kim loại có thể tự tiêu như các hợp kim của Magne Stent tự tiêu Absorb có chất liệu là polymer

1.2.1 Chất liệu

Stent tự tiêu Absorb (Abbott Vascular, Hoa Kỳ) được nghiên cứu trong Thử nghiệm lâm sàng ABSORB Cohort A (ABSORB 1.0 – thế hệ đầu tiên) và tiếp theo là Thử nghiệm ABSORB Cohort B (ABSORB Revision 1.1 – thế hệ thứ hai), còn thế hệ thứ ba đang được phát triển (Falcon)

Chất liệu của khung stent Absorb được làm bằng poly L-lactide acid (PLLA) Chất liệu PLLA được sử dụng trong nhiều dụng cụ y học như chỉ khâu tự tiêu, dụng cụ cấy ghép mô mềm, dụng cụ cấy ghép xương, và chất trung gian thận nhân tạo

1.2.2 Thiết kế

Thế hệ đầu tiên ABSORB 1.0 là khung PLLA có kích thước 1,4mm,

độ dày mắt stent là 150μm Khung stent được phủ một lớp mỏng với tỷ

lệ 1:1 poly-D, L-lactide acid (PDLLA) và 8,2g thuốc chống tăng sinh everolimus Lớp PDLLA này có khả năng điều tiết giải phóng everolimus với mục tiêu là 80% sẽ được giải phóng trong vòng 30 ngày Dù chất liệu stent không cản quang nhưng nó có hai dấu ấn bằng platinium ở đầu xa

và đầu gần cho phép quan sát được trong quá trình can thiệp ĐMV và đánh giá bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh Stent được làm nở bằng bóng

1.3 Các nghiên cứu với stent Absorb

1.3.1 Nghiên cứu ABSORB Cohort A

Stent tự tiêu ABSORB thế hệ đầu (Revision 1.0) thực hiện trên 30

BN nguy cơ tim mạch thấp, có một tổn thương mới ĐMV, ngắn 8-14mm Sau 4 năm theo dõi, MACE là 3,4% và không có HK trong stent, đặc biệt không có MACE từ 6 tháng đến 5 năm tiếp theo LLL sau 6 tháng là 0,43mm thấp hơn các nghiên cứu trước đó với BMS (>0,8mm) nhưng cao hơn nhiều so với stent kim loại phủ everolimus Xience V (0,11mm)

1.3.2 Nghiên cứu ABSORB Cohort B

Nghiên cứu stent tự tiêu Absorb thế hệ thứ hai (Revision 1.1), tiến cứu, mở bao gồm 101 bệnh nhân có 1 đến 2 tổn thương mới ĐMV với chiều dài ≤14mm Theo dõi âm sàng trong viện, sau 30 ngày, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng và hàng năm đến 5 năm, đánh giá kết quả bằng IVUS và OCT Sau 6 tháng, LLL là 0,19±0,18mm, với giảm tương đối diện tích lòng mạch tối thiểu 5,4% trên IVUS Sau 1 năm, LLL là 0,27±0,32mm, tương tự với EES là Xience V (0,23±0,29mm) MACE sau 1 năm là 7,1% Sau 2 năm, LLL là 0,27±0,20mm; MACE là 9,0%; trong đó NMCT là 3,0%, tái can thiệp mạch vành là 6,0%, không có trường hợp nào tử vong

1.3.3 Nghiên cứu ABSORB II

Nghiên cứu ABSORB II, là nghiên cứu mù đơn, đa trung tâm, ngẫu nhiên so sánh stent tự tiêu Absorb với EES trong điều trị tổn thương hẹp mới ĐMV, gồm 501 BN được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 2:1 Kết quả sau 1 năm: MACE tương đương giữa hai nhóm (5% so với 3%, p=0,35),

HK trong stent cao hơn (0,9% so với 0%)

1.3.4 Nghiên cứu ABSORB III

Là nghiên cứu lớn, đa trung tâm, ngẫu nhiên gồm 2008 bệnh nhân

tỷ lệ 2:1 so sánh stent Absorb với EES (686 bệnh nhân) Kết quả sau 1 năm: TLF tương đương giữa Absorb và EES (7,8% so với 6,1%, p=0,16) Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ tử vong tim mạch (0,6% so với 0,1%, p=0,29), TV-MI (6,0% so với 4,6%, p=0,18), hay ID-TLR (3,0% so với 2,5%, p=0,50), HK trong stent (1,5% so với 0,7%, p=0,13)

1.3.5 Nghiên cứu ABSORB China

Nghiên cứu ngẫu nhiên, so sánh Absorb với EES được thực hiện tại Trung Quốc, có 1 đến 2 tổn thương mới ĐMV Kết quả sau 1 năm Kết quả tức thời: Tương đương giữa Absorb và EES về thành công về đặt stent Absorb (98% so với 99,6%; p=0,22) và thành công của thủ thuật (97% và 98,3%; p=0,37) Kết quả sau 1 năm: Absorb và EES tương đương về TLF ( 3,4% so với 4,2%, p=0,62), HK trong stent (0,4% so với 0,0%, p=1,00) và LLL (0,19±0,38mm so với 0,13±0,38mm, p>0,05)

1.3.6 Nghiên cứu ABSORB Japan

Là nghiên cứu mù đơn, đa trung tâm, có đối chứng ngẫu nhiên được thiết kế để chứng nhận sử dụng stent tự tiêu Absorb tại Nhật Bản, BN có

1 đến 2 tổn thương mới Kết quả sau 1 năm: Absorb tương đương EES về TLF (4,2% so với 3,8%, p không kém hơn là <0,0001), HK trong stent (1,5% so với 1,5%; p=1,0), TLR (1,1% so với 1,5%, p=1,0) LLL sau 13 tháng không khác biệt (0,13±0,30mm so với 0,12±0,32mm; p không kém hơn<0,0001)

1.3.7 Các phân tích gộp

Một phân tích gộp với thời gian theo dõi 6 tháng gồm 5.674 bệnh nhân có stent Absorb cho thấy DoCE, tử vong tim và tử vong do mọi nguyên nhân là tương đương với EES; tuy nhiên tỷ lệ ID-TLR, huyết khối trong stent và TV-MI cao hơn so với EES

Một phân tích gộp khác với 6 nghiên cứu ngẫu nhiên, với thời gian theo dõi trung bình 12 tháng, tổng cộng 3738 BN Kết quả cho thấy TLR, TLF, nhồi máu cơ tim hay tử vong tương đương nhau Nhóm Absorb có HK trong stent cao hơn EES (OR 1.99 [95% CI 1.00-3.98]; p=0,05), với nguy cơ cao nhất trong khoảng từ 1 đến 30 ngày sau can thiệp LLL sau thời gian theo dõi sau can thiệp ở nhóm BVS cũng cao hơn EES (p<0,0001)

Một phân tích gộp với thời gian theo dõi ít nhất 2 năm so sánh Absorb và EES với tổng cộng 2.582 bệnh nhân trong đó 1.407 BVS và 1.095 EES cho thấy không có sự khác biệt về các TLF tuy nhiên TV-MI

và ID-TLR cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm BVS Huyết khối trong stent cũng tăng ở nhóm BVS (OR 2,35; p=0,02) Không có sự khác biệt

về tử vong do tim giữa hai nhóm

Khi theo dõi dài hơn, sau 3 năm, một phân tích gộp với 4 nghiên cứu ABOSRB gồm 3.389 bệnh nhân trong đó có 2.164 BVS, với 2.096 BVS

đủ 3 năm theo dõi cho thấy tỷ lệ TLF cao hơn EES (11,7% so với 8,1%; p=0,006), huyết khối cao hơn (2,4% so với 0,6%; p=0,001)

1.3.8 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Có một số nghiên cứu bước đầu trên bệnh động mạch vành ổn định như nghiên cứu của Huỳnh Văn thưởng và cộng sự trên 44 bệnh nhân, tỷ

lệ huyết khối trong stent sau 24 tháng là 2,3% Nghiên của Phạm Đức Đạt và cộng sự trên 20 bệnh nhân có tỷ lệ tử vong ngay sau can thiệp là 5%, tỷ lệ đau thắt ngực tái phát sau 6 tháng là 68,4%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Các bệnh nhân được chẩn đoán

ĐTNÔĐ, ĐTNKÔĐ, NMCTKSTCL, NMCTSTCL có hẹp đáng kể ĐMV được nằm điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai và

được chỉ định xét can thiệp động mạch vành

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

Khi bệnh nhân có đủ các đặc điểm sau: >18 tuổi, tổn thương mới

ĐMV, chỉ một tổn thương trên một ĐMV, đường kính tham chiếu ĐMV tại vị trí tổn thương đo theo QCA là 2,5mm đến 3,75mm, chiều dài tổn thương đo theo QCA ≤ 28mm, mức độ hẹp là ≥70% đường kính tham

chiếu ĐMV, đặt 1 stent Absorb

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ BN

Khi bệnh nhân có ít nhất một trong các đặc điểm sau: Suy tim nặng, sốc tim, chống chỉ định với heparin, aspirin, clopidogrel, tổn thương tái

hẹp trên stent cũ, tổn thương tại thân chung ĐMV trái hoặc canxi hóa nặng, bệnh lý khác kèm theo mà thời gian sống thêm ước tính <1 năm,

dự định thủ thuật, phẫu thuật trong thời gian ít nhất 1 năm, không có cam kết đồng ý thủ thuật, không đồng ý chụp lại ĐMV trong thời gian theo

dõi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp, một nhóm, lấy mẫu thuận tiện, so sánh trước sau can thiệp và theo dõi dọc

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai; Thời gian: tháng 12/2013 – 12/2017

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức cho nghiên cứu mô tả tính cỡ mẫu “ước lượng 1 tỷ lệ” với xác suất lớn:

2.2.4 Các bước tiến hành

2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân:

Tất cả các BN trong nghiên cứu đều được hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng và làm các thăm dò cận lâm sàng và chụp mạch vành can thiệp Xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, đông máu cơ bản, ure, creatinine, glucose, acid uric, men gan, điện giải đồ, cholesterol toàn phần, triglyceride, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, định lượng CRP , điện tâm đồ, siêu âm tim…

Các bệnh nhân được chuẩn bị như chụp và can thiệp ĐMV thường quy trong phòng thủ thuật

2.2.4.2 Kỹ thuật đặt stent Absorb thông thường

Nong bóng chuẩn bị tổn thương trước khi đặt stent

Đưa stent Absorb theo hệ thống vào đúng vị trí tổn thương

Bơm nở stent 2atm/mỗi 5 giây cho đến khi làm nở hoàn toàn stent Lên áp lực chính danh duy trì trong ít nhất 30 giây

Lên bóng nong thêm với áp lực phù hợp để bóng nở không to hơn quá 0,5mm so với kích thước chính danh của stent

Thuốc cản quang được bơm vào ĐMV để chụp kiểm tra kết quả sau đặt Stent Nếu mức độ hẹp tồn lưu trên phim chụp < 20%, dòng chảy trong ĐMV trở lại bình thường (TIMI-3), không bị bóc tách thành mạch hay có huyết khối, stent nở hết và áp sát tối ưu thì tất cả các dụng cụ được rút ra ngoài

BN được chụp lại ĐMV lần cuối và thủ thuật sẽ kết thúc tại đây

2.2.4.3 Kỹ thuật đặc hiệu cho stent Absorb (PSP)

- P: Prepare the vessel (chuẩn bị tốt tổn thương) bằng nong bóng

- P: Post-dilate to embed the scaffold struts into the vessel wall (nong bóng thêm để làm mắt stent áp sát thành mạch máu) nong với áp lực cao

bằng bóng không giãn tới 0,5mm trên đường kính chính danh của stent

2.2.5 Qui trình theo dõi:

Các BN tái khám ở các thời điểm sau 1, 3, 6, 9, 12 tháng và chụp mạch vành kiểm tra từ sau 6 tháng hay khi có đau thắt ngực, NMCT

2.2.6.Các chỉ tiêu nghiên cứu:

Đặc điểm lâm sàng:

- Mô tả đặc điểm về giới, tuổi, các yếu tố nguy cơ tim mạch trong tiền sử Triệu chứng cơ năng: đặc điểm suy tim (NYHA, KILLIP), tính chất cơn đau thắt ngực (CCS) Triệu chứng thực thể: chiều cao (cm), cân nặng (kg), chỉ số BMI, huyết áp, nhịp tim

Đặc điểm cận lâm sàng:

- Các chỉ số sinh hóa: lipit máu (Cholesterol, triglyceride, LDL-C, HDL-C)chức năng thận (Ure, creatinin), chỉ số đường máu lúc đói, HbA1C, chỉ số viêm (CRPhs), chỉ số men tim (CK, CK-MB, troponin T) Các chỉ số huyết học, đông máu cơ bản: công thức máu (hồng cầu, tiểu

Các chỉ số đánh giá kết quả:

Mức độ mở rộng lòng mạch tức thời (Acute gain) (mm)= MLD

sau can thiệp - MLD trước can thiệp

Co hồi cấp tuyệt đối của stent (mm) = MLD sau khi lên bóng nong

thêm (hoặc bóng stent) – MLD cuối cùng

Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian (LLL – Late lumen loss) (mm) = MLD sau can thiệp – MLD sau thời gian nghiên cứu Thay đổi góc tổn thương sau đặt stent (độ) = Góc tổn thương

trước đặt stent - Góc tổn thương sau đặt stent

Thành công đặt stent Absorb: là làm nở stent Absorb thành công tại

vị trí tổn thương đích, với hẹp tồn dư <20% đường kính lòng mạch, dòng chảy TIMI III mà không có các biến cố tại vị trí mạch vành đích (tắc nhánh bên lớn, tách thành mạch vành ảnh hưởng dòng chảy, huyết khối hay tắc đoạn xa) và trên hệ thống đưa stent vào

Thành công của thủ thuật: Thành công khi đưa, làm nở stent tại

vị trí tổn thương đích và không có các biến cố lớn trong thời gian nằm viện (như tử vong, nhồi máu cơ tim, phẫu thuật bắc cầu nối cấp cứu)

Nhồi máu cơ tim gây ra bởi mạch đích (MI-TV: Myocardial infarction attributable to target vessel): nhồi máu cơ tim do tổn thương

trên đoạn mạch vành đã đặt stent (hay can thiệp) hoặc không liên quan rõ ràng đến mạch không phải mạch đích

Tái can thiệp tổn thương đích do thiếu máu (ID-TLR – Target Lesion Revascularization): can thiệp tổn thương thủ phạm trong vòng 5mm cách

đầu gần và đầu xa của stent, do tái hẹp 50% đường kính trong stent gây nên triệu chứng cho bệnh nhân trong quá trình theo dõi

Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE - Device-oriented Composite Endpoint): bao gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim

liên quan mạch đích và tái can thiệp tổn thương đích do thiếu máu

Huyết khối trong stent theo định nghĩa của Academic Research

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 80 bệnh nhân (BN) ĐTNÔĐ, ĐTNKÔĐ, NMCTKSTCL, NMCTSTCL phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn

và loại trừ, nằm điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 12/2013 đến 12/2017

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Lâm sàng

Nhóm NC có 80 BN, với 54 nam (67,5%) và 26 nữ (32,5%), tỉ số nam/ nữ là 2,08/1 Tuổi trung bình chung là 63,58  9,21 Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành: THA (60%), hút thuốc lá (26,3%), ĐTĐ (22,5%), RLLM (7,5%)…

Chẩn đoán lâm sàng: ĐTNÔĐ (40%), ĐTNKÔĐ (40%), NMCTSTCL (15%), NMCTKSTCL (5%) Tổng số NMCT là 20% Tổng

số HCVC là 60% Tỷ lệ HCVC/ĐTNÔĐ là 1,5

Mức độ đau thắt ngực (theo CCS): 100% bệnh nhân có cơn đau thắt ngực với các mức độ khác nhau trong đó: Nhóm ĐTNÔĐ (N=32) có 100% CCS2; Nhóm HCVC (N=48) có 79,2% CCS3 và 20,8% CCS4

Tình trạng suy tim: Nhóm không NMCT (N=64) có 75% NYHA1, 21,9% NYHA2 và 3,1% NYHA3; Nhóm NMCT (N=16) có 87,5% Killip1, 12,5% Killip2

Tỷ lệ dùng kháng kết tập tiểu cầu kép là 100%, trong đó: Aspirin + Clopidogrel (90%), Aspirin + Ticagrelor là (10%) Tỷ lệ dùng liều nạp

là: 90% Tỷ lệ dùng chống đông đường uống + kháng kết tập tiểu cầu kép là: 1,25%

3.1.2 Cận lâm sàng

Đường máu trung bình là 6,30 (mmol/L) Chức năng thận: Ure 5,70 (mmol/L) và Creatinin 90,5 (µmol/L) Nồng độ CK là 336,4  787,7 (U/L), CK-MB là 43,4  106,2 (U/L) và Troponin T là 0,43  1,35 (ng/mL) Nhịp xoang là 68 ca (85%); tỷ lệ các rối loạn nhịp tim là 12 ca

(15%) gồm rung nhĩ (9%), ngoại tâm thu thất (3,75%), nhịp bộ nối (1,25%), ngoại tâm thu nhĩ (1,25%), blốc nhánh phải (1,25%)

Đường kính tâm trương thất trái 45,78  4,25 (mm); đường kính tâm thu thất trái 28,76  4,95 (mm) Phân suất tống máu (EF) trung bình

thương và 1 nhánh ĐMV tổn thương Ưu năng vành trái với 76 ca (95%) Vị trí tổn thương ĐMV gồm: động mạch liên thất trước có 51 ca (63,8%), động mạch mũ có 14 ca (17,5%) và ĐMV phải có 15 ca (18,7%)

ĐK mạch tham chiếu là 3,530,32 (mm); chiều dài tổn thương là 20,974,49 (mm) Góc tổn thương ĐMV là 32,5715,07 (độ) Đường kính lòng mạch tối thiểu (MLD) là 0,540,30 (mm) Phần trăm hẹp (%DS) là 86,6310,85 (%) Tổn thương típ A+B1 là 64 ca (80%) Tổn thương chỗ chia đôi là 38 ca (47,5%)

3.1.3.2 Kỹ thuật can thiệp động mạch vành

Nong bóng chuẩn bị: 78 ca (97,5%); ĐK bóng là 3,110,33 (mm); chiều dài bóng là 18,652,51 (mm); áp lực lên bóng là 12,463,25 (atm) Stent Absorb: tỷ lệ stent/bệnh nhân là 1/1; đk stent là 3,240,33 (mm); chiều dài stent là 25,563,98 (mm); áp lực lên stent tối đa là 11,482,97 (atm) Nong bóng thêm: 79 ca (98,8%); ĐK bóng là 3,380,33 (mm); chiều dài bóng là 18,002,81 (mm); áp lực lên bóng tối đa là 19,343,43 (atm) Tỷ lệ thực hiện kỹ thuật PSP là 62,5%

3.2 Kết quả sớm và trung hạn của stent Absorb

3.2.1 Kết quả sớm (ngay sau can thiệp)

Biểu đồ 3.1 Độ mở rộng lòng mạch tức thời sau can thiệp (N=80)

Lâm sàng ngay sau can thiệp: Hết đau thắt ngực là 66 bệnh nhân (82,5%) NMCT quanh thủ thuật là 1 ca (1,25%) Rối loạn nhịp còn 8 ca (10%)

Chụp mạch (QCA) sau can thiệp: Góc tổn thương là 26,9714,09 (độ); góc tổn thương giảm ở nam ít hơn nữ (4,960,44 độ so với 6,910,84 độ, p=0,027), ở tuổi <65 ít hơn tuổi ≥65 (4,590,51 độ so với 6,760,62 độ, p=0,008) ĐK lòng mạch tối thiểu là 3,430,32 (mm) Mức

độ mở rộng lòng mạch là 2,890,05 (mm); tuổi <65 nhiều hơn tuổi ≥65 (2,970,07mm so với 2,780,06mm, p=0,03); nhóm NMCT nhiều hơn nhóm không NMCT (3,210,09mm so với 2,810,05mm, p<0,001); có HCVC nhiều hơn không HCVC (2,970,06mm so với 2,770,07mm, p=0,48); nhóm sử dụng PSP nhiều hơn nhóm không sử dụng PSP (3,010,06mm so với 2,830,07mm, p=0,01) Độ co hồi cấp của stent Absorb là 0,150,11 (mm) Mất nhánh bên của tổn thương chỗ chia đôi: 0% Có 100% bệnh nhân đạt TIMI 3 Có 100% bệnh nhân đạt TMP 3 Biến chứng trong can thiệp: 1 ca bị vỡ ĐMV (1,25%) và 1 ca bị tách ĐMV đầu xa stent (1,25%) đã xử lý thành công Thành công của đặt stent Absorb là 97,5% Thành công của thủ thuật là 96,25% Biến cố gộp của stent Absorb quanh thủ thuật là 1,25% Huyết khối trong stent quanh thủ thuật: 0%

mm

3.2.2 Kết quả trung hạn

Tại thời điểm 12 tháng, có 79 ca: Không đau thắt ngực là 74 ca (93,6%) Dùng DAPT: đến 6 tháng là 100%, đến 12 tháng là 57% Rối

loạn nhịp tim có 3 ca (3,75%) Siêu âm tim: EF là 68,3±11,5 (%) Biến

cố gộp liên quan đến stent (DoCE) là 3,75% gồm: 1 ca đột tử không rõ nguyên nhân (1,25%), 2 ca nhồi máu cơ tim liên quan đến tổn thương thủ phạm (2,5%) và không ca nào (0%) tái can thiệp tổn thương thủ phạm do thiếu máu (ID-TLR) Tỷ lệ huyết khối trong stent Absorb là 1,25% là một

ca đột tử tại thời điểm 2 tuần sau can thiệp được xác định là huyết khối trong stent có thể Không có ca nào tai biến mạch não (TBMN)

Biểu đồ 3.2 Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) trung hạn

3.2.3 Kết quả theo dõi thực tế

Tổng số 79 ca theo dõi lâm sàng thực tế tại thời điểm kết thúc NC là 17,86,0 (tháng): Không đau thắt ngực là 60 ca (75,9%) Dùng DAPT là

16 ca (20%) Tỷ lệ biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) là 7,5% gồm:

1 ca đột tử không rõ nguyên nhân được xếp loại tử vong do tim mạch (1,25%), 5 ca nhồi máu cơ tim liên quan đến tổn thương thủ phạm (6,25%) và 2 ca tái can thiệp tổn thương thủ phạm do thiếu máu (ID-TLR) trong đó có 2 ca NMCT (2,5%) Tỷ lệ huyết khối trong stent Absorb

là 2 ca (2,5%) gồm: một ca huyết khối trong stent chắc chắn tại thời điểm

34 tháng sau can thiệp và một ca đột tử tại thời điểm 2 tuần sau can thiệp được xác định là huyết khối trong stent có thể (1,25%) Không có ca nào tai biến mạch não (TBMN)

3.3 Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian

%

Tổng số 49 ca chụp lại ĐMV (61,25%) sau thời gian 15,57,3 (tháng): Góc tổn thương khi chụp lại là 29,2614,39 (độ); góc tổn thương sau 12 tháng lớn hơn trước 12 tháng Đường kính lòng mạch tối thiểu là 3,100,68 (mm) Phần trăm hẹp là 10,7417,51 (%) Có 4 bệnh nhân (8,2%) hẹp đáng kể >50% đường kính mạch Có 3 ca (6,2%) hẹp lan toả

và một ca (2,1%) hẹp khu trú Tái hẹp đáng kể: 100% là HCVC đầu vào; 75% là tái hẹp stent tại động mạch liên thất trước; 50% không có triệu chứng Mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian (LLL) có hiệu chỉnh theo đường kính lòng mạch tham chiếu là 0,250,44 (mm)

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm chung

4.1.1 Lâm sàng

4.1.1.1 Tuổi

Tuổi trung bình các bệnh nhân nghiên cứu khá trẻ, chỉ là 63,58 

9,21 (năm) Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu là các bệnh nhân trẻ tuổi, cũng như các khuyến cáo sử dụng stent tự tiêu trên những bệnh nhân có thời gian sống ít nhất là 1 năm để hưởng lợi các lợi thế

rõ rệt của BVS sau thời gian tiêu hoàn toàn

Bảng 4.1 Đặc điểm chung so sánh với các nghiên cứu khác

tôi

Absorb China

Absorb Japan

Absorb III

4.1.1.2 Giới tính

So sánh kết quả can thiệp tức thời giữa hai nhóm giới tính cho thấy, thay đổi góc tổn thương ngay sau can thiệp ở nam ít hơn nữ (4,96 độ so với 6,91 độ; p=0,027) Tuy nhiên DoCE giữa hai nhóm là tương đương Nghiên cứu của Baquet cho thấy, nữ giới có tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích (7,5%

so với 12,4%; p=0,51) và huyết khối (1,2% so với 2,7%; p=0,20) có

xu hướng thấp hơn tuy không có ý nghĩa thống kê so với nam giới Và

nữ giới được coi là một yếu tố mang tính bảo vệ khi can thiệp đặt stent

tự tiêu, có thể do một phần liên quan đến mức độ ít phức tạp hơn của tổn thương ĐMV Trái lại, nghiên cứu IT-DISAPPEARS lại chỉ ra giới

nữ là yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng DoCE trên các bệnh nhân có tổn thương dài và/hoặc lan toả Trong nghiên cứu AIDA, không có sự khác biệt về biến cố mạch đích và huyết khối giữa hai nhóm Absorb và EES trên những bệnh nhân nữ Tuy nhiên trên bệnh nhân là nam, tỷ lệ huyết khối trong nhóm Absorb là cao hơn đáng kể và nguy cơ biến cố mạch đích cũng lớn hơn

4.1.1.3 Đái tháo đường

Tỷ lệ đái tháo đường trong nghiên cứu chúng tôi là 22,5% thấp hơn một số nghiên cứu khác nhưng cao hơn nghiên cứu FRACE ABSORB là 16,0% Chúng tôi không thấy sự khác biệt về mức độ đau thắt ngực, tình trạng khó thở, cũng như kết quả QCA can thiệp ĐMV và DoCE sau thời gian theo dõi Đái tháo đường là yếu tố dự báo độc lập mạnh các biến cố của can thiệp, do tăng kết tập tiểu cầu, tăng viêm và rối loạn chức năng nội mạc, kích thích tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu Ngược lại bệnh ĐMV là nguyên nhân của 80% tử vong và 75% nhập viện trên những bệnh nhân đái tháo đường

4.1.1.4 Lâm sàng vào viện

Hội chứng vành cấp: chiếm 60% các bệnh nhân nghiên cứu Tỷ lệ

này cũng tương đồng với một số nghiên cứu Khi so sánh với nhóm ĐTNÔĐ, độ mở rộng lòng ĐMV ngay sau can thiệp ở nhóm HCVC nhiều hơn (2,970,06mm so với 2,770,07mm; p=0,048) Tuy nhiên phần trăm hẹp tồn dư và thay đổi góc tổn thương không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p>0,05) Về lâm sàng thì tỷ lệ hết hoàn toàn đau thắt ngực ít hơn (72,9% so với 96,9%; p=0,006), tuy nhiên, DoCE không có sự khác biệt giữa hai nhóm sau thời gian theo dõi Theo các nghiên cứu, trong HCVC, đường kính tham chiếu mạch thủ phạm là khá lớn và tổn thương xơ vữa

mềm giúp stent tự tiêu có thể áp sát thành mạch về mặt lý thuyết Một phân tích gộp với 2318 bệnh nhân HCVC được đặt stent tự tiêu, thời gian theo dõi trung hạn, trung bình 9,5 tháng cho thấy tỷ lệ huyết khối cao hơn (2,3% so với 1,08%; p=0,03), tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích cao hơn (3,5% so với 2,5%; p=0,04) khi so sánh với nhóm EES Tuy nhiên, một nghiên cứu khác, HCVC lại được coi là yếu tố tiên lượng đáng kể làm giảm tỷ lệ DoCE

Nhồi máu cơ tim: 20% trong đó 5% là NMCTKSTCL và 15% là

NMCTSTCL Tỷ lệ này là khá cao trong các nghiên cứu chung về stent

tự tiêu không tính các nghiên cứu riêng về các bệnh nhân bệnh hội chứng vành cấp hay nhồi máu cơ tim Nhóm NMCT có kết quả tốt hơn nhóm không NMCT về kết quả can thiệp theo QCA với độ mở rộng lòng ĐMV ngay sau can thiệp nhiều hơn (3,210,09mm so với 2,810,05mm; p<0,001) Tuy nhiên phần trăm hẹp tồn dư và thay đổi góc tổn thương không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p>0,05) Về lý thuyết cho thấy NMCT cấp là nhóm bệnh lý có thể có lợi ích từ BVS Có một số lý do có thể giải thích hiện tượng này như: tổn thương hay gặp là đoạn gần các mạch máu lớn, ít phức tạp, ít can xi hoá và có vỏ mỏng với nhân hoại tử mềm Với đặc điểm tổn thương này sẽ không cần phải chuẩn bị tổn thương một cách kỹ càng mà BVS vẫn nở tốt dù mắt stent dày và mềm Một nghiên cứu gộp về NMCTSTCL cho thấy DoCE sau 1 năm là tương đương giữa hai nhóm Absorb và EES (5,3% so với 5,6%; p=0,91) Nghiên cứu TROFI cho thấy đáp ứng liền nội mạc sau can thiệp NMCTSTCL của Absorb là tốt hơn so với EES

4.1.1.5 Tỷ lệ dùng DAPT

Tỷ lệ sử dụng DAPT tại thời điểm 12 tháng của nghiên cứu chúng tôi khá thấp (40%), mặc dù tỷ lệ HCVC cao (60%) cần tuân thủ DAPT kéo dài đến trên 12 tháng theo các hướng dẫn điều trị của ESC và AHA/ACC tại thời điểm đó Các nghiên cứu được thiết kế sau này ngoài Absorb II với thời gian dùng DAPT theo quy trình bắt buộc ít nhất 6 tháng, còn lại Absorb III, Absorb China, Absorb Japan… đều bắt buộc sử dụng DAPT ít nhất 12 tháng Tuy nhiên, các nghiên cứu trên đều được bắt đầu tiến hành

từ năm 2016 trở về sau, khi mà kết quả của các nghiên cứu ban đầu trước

đó cho thấy tỷ lệ huyết khối trong stent Absorb có xu hướng cao hơn DES, nên quy trình thiết kế với thời gian sử dụng DAPT dài hơn và chặt chẽ hơn.Các hướng dẫn cập nhật về thời gian dùng DAPT của ESC 2017 đối

với BVS cho cả ĐTNÔĐ và HCVC đều là ít nhất là 12 tháng Trong thực hành lâm sàng, sau khi can thiệp BVS, các chuyên gia khuyến cáo sử dụng DAPT ít nhất 12 tháng, tuy nhiên, một số trường hợp phức tạp (tổn thương típ B2/C, >1 BVS….) thì có thể dùng đến 24 tháng hoặc hơn nếu không có nguy cơ chảy máu cao

4.1.2 Kết quả chụp động mạch vành

4.1.2.1 Đặc điểm tổn thương động mạch vành

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thủ thuật trung bình là 41,013,0 phút Thời gian này tương đối tương đồng với nghiên cứu Absorb III (4223 phút) Lý do làm tăng thời gian thủ thuật can thiệp đặt Absorb theo nhiều nghiên cứu là do tổn thương thường phải nong chuẩn

bị, stent lên áp lực dần dần theo quy trình riêng (2atm/5 giây), nong bóng thêm, kỹ thuật đặc hiệu cho stent tự tiêu (PSP) và đặc biệt sử dụng các chẩn đoán hình ảnh xâm nhập (IVUS, OCT)

Lượng cản quang được sử dụng trung bình là 151,044,03 ml Theo các nghiên cứu thì can thiệp với stent tự tiêu sẽ sử dụng lượng cản quang nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với can thiệp bằng DES Nguyên nhân

do stent Absorb không can cản quang nên khó xác định hơn DES Tổn thương thủ phạm hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi

là động mạch liên thất trước LAD (64,6%), khá cao so với các nghiên cứu khác Các nghiên cứu cho thấy một trong các vị trí tổn thương được

ưu tiên đặt BVS là LAD so với stent kim loại, nhất là đoạn giữa LAD Lý

do là về lâu dài có thể giải phóng khung kim loại và là vị trí để làm cầu nối động mạch vú trong nếu có tổn thương đoạn gần nặng và phức tạp Nhưng LAD cũng là yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng DoCE

Tổn thương ĐMV chỉ là một tổn thương, trên một mạch, đường kính mạch tham thiếu nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn nhiều, tuy nhiên chiều dài tổn thương lại dài hơn các nghiên cứu với Absorb khác Tổn thương chia đôi tương đương các nghiên cứu Tuy nhiên tỷ lệ tổn thương nặng (B2+C) thấp hơn các nghiên cứu khác Các nghiên cứu cho thấy mạch vành nhỏ là yếu tố tiên lượng độc lập của MACE Chính vì thế, khuyến cáo của nhà sản xuất Abbott (Hoa Kỳ) là chống chỉ định đặt stent Absorb cho mạch vành có đường kính tham chiếu <2,5mm Tổn thương dài cùng với tổn thương nhiều mạch, phức tạp (B2+C) cũng là yếu tố độc lập làm tăng MACE

4.1.2.2 Kỹ thuật can thiệp động mạch vành

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nong bóng chuẩn bị (97,5%), nong bóng thêm (98,8%) và sử dụng kỹ thuật đặc hiệu cho stent tự tiêu PSP (62,5%) lớn hơn các nghiên cứu khác, kể cả với những BN có HCVC hay NMCT Nong bóng chuẩn bị tốt có vai trò quan trọng trong làm giảm

co hồi stent tự tiêu sau can thiệp Hẹp tồn lưu ≥20% sau nong bóng chuẩn

bị làm tăng độ co hồi cấp sau can thiệp của stent tự tiêu trong khi stent kim loại không có hiện tượng này Dùng bóng nong thêm phù hợp về sinh

lý mạch mà còn an toàn về kỹ thuật hơn PSP giúp áp sát stent tự tiêu, giúp giảm nguy cơ hình thành huyết khối trong stent và các biến cố lâu dài

Bảng 4.2 Kết quả chụp ĐMV

tôi

Absorb China

Absorb Japan

Absorb III

Tổn thương LAD (%) 63,8 55,4 46,2 44,5 Tổn thương chỗ chia đôi (%) 47,5 50,2 0 0

4.2 Kết quả sớm và trung hạn của stent Absorb

4.2.1 Kết quả sớm (ngay sau can thiệp)

Tỷ lệ thành công đặt stent Absorb là 97,5% Tỷ lệ này tương đương

các nghiên cứu về stent tự tiêu Absorb với cỡ mẫu lớn khác Trong nghiên cứu của chúng tôi, với tổn thương chủ yếu là típ A+B1 (80% sử dụng kỹ

thuật đặt một stent cho toàn bộ tổn thương nên tỷ lệ thành công cao Tỷ

lệ thành công về thủ thuật là 96,25%, khá tương đồng với các nghiên cứu

với các bệnh nhân có tổn thương đơn giản Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) quanh thủ thuật là NMCT liên quan đến mạch đích là ca

tổn thương chỗ chia đôi tại đoạn 2 ĐMLTTr đều là các yếu tố tiên lượng độc lập của NMCT quanh thủ thuật Góc tổn thương giảm sau can thiệp nhưng mức độ giảm thấp hơn so với các nghiên cứu Absorb Nếu góc tổn thương ≥33,5 độ (khoảng 40,3% bệnh nhân), và sự thay đổi góc tổn thương trên 9,1 độ sau can thiệp được cho là yếu tố dự đoán độc lập của tái hẹp Mức độ mở rộng lòng mạch tức thời sau can thiệp của chúng tôi cao hơn, phần trăm hẹp tồn dư thấp hơn và độ co hồi cấp của stent Absorb thấp hơn so với các nghiên cứu, một phần do ĐK tham chiếu mạch lớn

và tỷ lệ sử dụng PSP lớn, tỷ lệ HCVC trong nghiên cứu của chúng tôi lớn (60%)

Bảng 4.3 Kết quả can thiệp ĐMV (QCA) so sánh với nghiên cứu khác

tôi

Absorb China

Absorb Japan

Độ co hồi cấp tuyệt đối

của stent Absorb (mm)

4.2.2 Kết quả trung hạn

Tỷ lệ không bị đau thắt ngực tại thời điểm 12 tháng là 93,6% khá cao so với nghiên cứu Absorb III, trong khi tỷ lệ tử vong chỉ là 1,25% tương đương với Absorb III

Bảng 4.4 Kết quả lâm sàng trung hạn so sánh với nghiên cứu khác

tôi

Absorb China

Absorb Japan

Absorb III

điểm 12 tháng của các nghiên cứu như Absorb China (3,4%), Absorb Japan (4,2%) nhưng thấp hơn tỷ lệ TLF của Absorb III (7,8%) Một số phân tích gộp gồm đánh giá kết cục trong năm đầu sau khi đặt stent cho thấy DoCE là tương đương giữa hai nhóm Absorb và EES tuy huyết khối trong stent của nhóm Absorb thì cao hơn Điều này có thể giải thích bởi trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân chỉ có 1 tổn thương trên

1 ĐMV duy nhất Tổn thương ĐMV chỉ phải đặt 1 stent Absorb trong khi các nghiên cứu trên có tỷ lệ đặt stent gối nhau nhất định Hơn nữa đường kính tham chiếu của ĐMV tổn thương lớn hơn (3,53mm), mức độ mở rộng lòng mạch tức thời sau can thiệp nhiều hơn (2,89mm), tỷ lệ hẹp tồn

dư sau can thiệp thấp (3,01%)

4.2.3 Kết quả theo dõi thực tế

Thực tế các bệnh nhân được theo dõi đến thời gian 17,86,0 (tháng)

do phải kéo dài nghiên cứu để gọi lại bệnh nhân chụp mạch vành Tỷ

lệ không đau thắt ngực tại thời điểm kết thúc nghiên cứu là 75,9% thấp hơn nhiều tại thời điểm 12 tháng Sau thời điểm 12 tháng, có thể thấy DoCE bắt đầu tăng nhiều hơn giống như các nghiên cứu khác khi so sánh Absorb với EES DoCE gộp đến thời điểm kết thúc nghiên cứu thực tế là 7,5% Đặc biệt tỷ lệ ID-TLR khi theo dõi thêm là 2 ca (2,5%) trong khi trước 12 tháng không có ca nào (0%) Tỷ lệ HK trong stent là 2,5% Trong

đó có một ca HK rất muộn tại thời điểm 34 tháng Cũng như nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ huyết khối trong stent từ thời điểm sau 12 tháng có xu hướng cao hơn nhiều so với DES Chính vì thế, tương ứng với kết quả của nghiên cứu chúng tôi, các phân tích gộp với các nghiên cứu cho thấy

có tăng vọt DoCE và HK trong stent từ năm thứ 2 trở đi tương ứng với giai đoạn tiêu hoàn toàn của stent Absorb (2-4 năm) từ đó khuyến cáo ngừng sử dụng Absorb trên lâm sàng Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là theo dõi trung hạn (đến 12 tháng) nên các kết quả chỉ phần nào phản ánh lâm sàng thu được mà không phản ánh hoàn toàn bản chất thực sự của Absorb với tính chất tự tiêu hoàn toàn sau thời gian dài hơn Chính vì thế, cần theo dõi các bệnh nhân trong thời gian dài hơn nếu có thể được

4.3 Đánh giá mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian sau đặt stent Absorb theo QCA

Góc tổn thương theo thời gian lại tăng hơn so với ngay sau can thiệp 3,553,72 độ về gần giá trị như trước khi can thiệp, tương đương 9,7%

Sự thay đổi là có ý nghĩa thống kê với p<0,001 Như vậy, sau thời gian, góc tổn thương có xu hướng tăng trở lại, giúp bảo tồn hình dạng mạch vành như khi chưa can thiệp Các nghiên cứu với stent tự tiêu nói chung

và Absorb nói riêng, góc tổn thương theo thời gian sẽ trở về gần giá trị trước can thiệp, giúp bảo tồn hình dạng ĐMV, tiềm năng làm giảm các biến cố lâm sàng

Tỷ lệ tái hẹp đáng kể (>50%) động mạch vành là 4 ca (8,2%) và toàn

bộ các ca này là sau thời điểm 12 tháng (tại 16, 20, 21, 34 tháng) Tái hẹp đáng kể: 100% có chẩn đoán ban đầu là hội chứng vành cấp, 75% trên ĐMLLTr, 50% không triệu chứng Tình trạng hẹp đáng kể trong stent xảy ra tương ứng với giai đoạn stent bắt đầu tiêu hoàn toàn

Đánh giá trên QCA cho thấy, mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian (LLL) có hiệu chỉnh là là 0,25  0,44 (mm) Kết quả LLL trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với một số nghiên cứu có đối tượng và thời gian tương đồng Với thời gian trung bình 15,5  7,3 (tháng) tính từ thời điểm can thiệp đến thời điểm chụp lại ĐMV, LLL có tương quan tuyến tính với thời gian đặt stent Hệ số tương quan tính được là r=0,326 (tương quan Spearman’s) và p=0,021 LLL tăng nhiều từ sau 12 tháng so với trước 12 tháng Như nghiên cứu ABSORB Cohort B có thời gian theo dõi 2 năm thì LLL là 0,25  0,22 (mm) Nghiên cứu của Khamis và cộng sự trên những bệnh nhân tổn thương mới, một nhánh, đặt một stent tuy nhiên tổn thương ngắn hơn các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thì mức độ hẹp lòng ĐMV sau thời gian theo dõi một năm là 0,27  0,20 (mm) Một nghiên cứu khác cũng cho thấy LLL sau một năm là 0,38  0,9 (mm) Mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian (LLL) tăng nhiều từ tháng thứ 16 trở đi so với trước

Bảng 4.5 Kết quả lâm sàng so sánh với nghiên cứu khác

China

Absorb Japan

0,23 (12 tháng)

0,19 (13 tháng)

0,37 (3 năm)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, một số yếu tố liên quan với LLL như các nghiên cứu khác cũng đã được đánh giá như: đường kính lòng mạch tham chiếu, mức độ hẹp tồn dư sau nong bóng chuẩn bị, mức độ hẹp tồn dư cuối cùng sau khi nong bóng thêm, kỹ thuật PSP hay các yếu tố khác như đái tháo đường, tăng huyết áp Tuy nhiên, chúng tôi không tìm thấy sự tương quan của các yếu tố này với mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian (LLL) Ngoài ra không tìm thấy sự liên quan giữa LLL với kết cục tim mạch như DoC hay HK trong stent

KẾT LUẬN

Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn (sau 12 tháng) của stent tự tiêu Absorb (BVS) trong can thiệp ĐMV

Kết quả sớm (ngay sau can thiệp), đặt stent Absorb là kỹ thuật khả thi với tỷ lệ thành công cao và an toàn:

 Thành công của đặt stent là: 97,5%

 Thành công của thủ thuật là: 96,25%

 Tỷ lệ hết đau thắt ngực là: 82,5%

 Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) quanh thủ thuật là: 1,25%

 Góc tổn thương giảm so với trước can thiệp là: 5,593,72 độ

Mức độ giảm của góc tổn thương ít hơn ở nữ ít; <65 tuổi

 Tỷ lệ mất nhánh bên của tổn thương chỗ chia đôi là: 0%

 Co hồi cấp tuyệt đối của stent Absorb là: 0,150,11 mm

- Nhồi máu cơ tim liên quan đến mạch đích: 2,5%

- Tái can thiệp tổn thương đích do thiếu máu: 0%

 Tỷ lệ huyết khối trong stent Absorb là: 1,25%

2 Đánh giá mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian sau can thiệp với stent tự tiêu Absorb (BVS) bằng phương pháp lượng giá kích thước ĐMV trên chụp mạch (QCA)

Trong tổng số 49 bệnh nhân (61,3%) chụp lại ĐMV sau thời gian trung bình 15,57,3 (tháng):

 Góc tổn thương tăng so với ngay sau can thiệp là: 3,553,72 độ

 Tỷ lệ mất nhánh bên của tổn thương chỗ chia đôi là: 0%

 Tỷ lệ tái hẹp đáng kể trong stent (>50%) là: 8,2% Trong đó tái

hẹp lan toả là 6,1%, tái hẹp khu trú là 2,1%:

100% từ sau 12 tháng

100% có chẩn đoán ban đầu là hội chứng vành cấp

75% của stent tại vị trí động mạch liên thất trước

50% không triệu chứng

 Mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian là: 0,250,44mm

 Mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian tăng nhiều từ sau 12 tháng

 Không tìm thấy sự liên quan của các yếu tố (tuổi, giới, tình trạng lâm sàng, đặc điểm tổn thương ĐMV, kỹ thuật can thiệp ĐMV…) đến mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian

 Không tìm thấy sự liên quan giữa mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian với biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE)

KHUYẾN NGHỊ

Với kết quả của nghiên cứu (từ 2013 đến 2017) trên 80 bệnh nhân có tổn thương động mạch vành được đặt stent Absorb, chúng tôi xin phép đề xuất một số kiến nghị sau:

- Nên chỉ định đặt stent Absorb cho bệnh nhân <65 tuổi

- Cân nhắc can thiệp đặt stent Absorb cho bệnh nhân hội chứng vành cấp; nhồi máu cơ tim cấp; tổn thương chỗ chia đôi

- Nên sử dụng kỹ thuật đặc hiệu cho stent tự tiêu là PSP để tối ưu kết quả can thiệp

- Sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) lâu dài, có thể đến

30 tháng theo như những khuyến cáo gần đây của ESC, ACC/AHA

- Nên theo dõi dài hạn >12 tháng cho các bệnh nhân đặt stent Absorb

Tuy nhiên, theo kết quả của các nghiên cứu đến nay (năm 2020) như Absorb II, Absorb III, khuyến cáo của ESC, ACC/AHA đã không

có chỉ định sử dụng stent Absorb cho các bệnh nhân do tỷ lệ biến cố tim mạch đặc biệt là huyết khối cao hơn có ý nghĩa so với DES