Ôxy được chỉ định rất thường xuyên trong thực hành lâm sàng. Khi được sử dụng một cách hợp lý, ôxy có thể cứu tính mạng bệnh nhân. Tuy nhiên trên thực tế ôxy liệu pháp thường được chỉ định mà thường ít có sự cân nhắc về lợi ích thực sự cũng như nguy cơ tiềm tàng. Cũng giống như bất kỳ một thứ thuốc nào khác, ôxy cũng có những quy định rõ ràng về chỉ định cũng như phương pháp sử dụng. Liều ôxy không đúng và không kiểm soát điều trị ôxy sẽ gây nên những hậu quả trầm trọng. Chính vì vậy việc theo dõi một cách rất cảnh giác để phát hiện và điều chỉnh những tác động phụ của ôxy là điều rất quan trọng.
Trang 1LIỆU PHÁP ÔXY
Ts Bs Lê Minh Khôi-UMC
Ôxy được chỉ định rất thường xuyên trong thực hành lâm sàng Khi được sử dụng một cách hợp lý, ôxy có thể cứu tính mạng bệnh nhân Tuy nhiên trên thực tế ôxy liệu pháp thường được chỉ định mà thường ít có sự cân nhắc về lợi ích thực sự cũng như nguy cơ tiềm tàng Cũng giống như bất kỳ một thứ thuốc nào khác, ôxy cũng có những quy định
rõ ràng về chỉ định cũng như phương pháp sử dụng Liều ôxy không đúng và không kiểm soát điều trị ôxy sẽ gây nên những hậu quả trầm trọng Chính vì vậy việc theo dõi một cách rất cảnh giác để phát hiện và điều chỉnh những tác động phụ của ôxy là điều rất quan trọng
1 Nhận biết thiếu ôxy tổ chức
Tổ chức cần ôxy để có thể sống sót Cung cấp ôxy cho tổ chức phụ thuộc vào thông khí, trao đổi khí và phân bố tuần hoàn Thiếu ôxy tổ chức xuất hiện sau 4 phút nếu có bất thường của bất kỳ một khâu nào trong các hệ thống này vì dự trữ ôxy của tổ chức và phổi
là rất thấp Các nguyên nhân này có thể chia thành hai nhóm chính: (1)những cơ chế gây nên thiếu ôxy máu động mạch và (2)những cơ chế gây nên suy giảm vận chuyển ôxy-hemoglobin mà không có hạ ôxy máu động mạch Có thể có nhiều có chế đồng thời cùng gây nên hạ ôxy tổ chức và việc ước lượng nhu cầu cung cấp ôxy cần phải dựa trên đánh giá cẩn thận những chức năng này Điều kiện tiên quyết của một ôxy liệu pháp thành công là nhận biết sớm nhu cầu ôxy bổ sung của cơ thể Điều này có thể khó khăn do các đặc điểm lâm sàng thường không đặc hiệu như biến đổi trạng thái tinh thần, khó thở, tím, thở nhanh, rối loạn nhịp và hôn mê
Tăng thông khí do kích thích hóa thụ thể của ĐM cảnh sẽ trở nên rất rõ ràng khi áp lực riêng phần ôxy trong máu động mạch (PaO2) thấp xuống 40 mmHg Giãn mạch ngoại biên cùng với hậu quả của nó là hạ huyết áp và cuối cùng là hôn mê có thể xuất hiện nếu PaO2 thấp hơn 30mmHg Tím trung tâm là một dấu chỉ điểm không đáng tin cậy của tính trạng hạ ôxy tổ chức Tím trung tâm xuất hiện khi nồng độ của hemoglobin khử vào khoảng 15 g/l máu chứ không phải là 50g/l Ở nồng độ hemoglobin khoảng 150 g/l thì tím có thể xuất hiện khi bão hòa hemoglobin đạt 90% tuy nhiên tím lại không thấy rõ ở các bệnh nhân thiếu máu có hạ ôxy máu và càng rõ ở bệnh nhân đa hồng cầu
Bão hòa ôxy động mạch (SaO2) và PaO2 thường được định lượng trên lâm sàng và vẫn là những chỉ điểm chính để khởi đầu, theo dõi và điều chỉnh liệu pháp ôxy Tuy nhiên PaO2
Trang 2và SaO2 có thể bình thường khi hạ ôxy tổ chức gây nên do tình trạng hạ cung lượng tim, thiếu máu và do tổ chức không thể sử dụng được ôxy
Cơ chế sinh lý bệnh thiếu ôxy tổ chức
Hạ ôxy động mạch
- Áp lực riêng phần ôxy thấp (ở trên cao).
- Giảm thông khí phế nang (ngưng thở khi ngủ, quá liều opiate).
- Bất tương hợp thông khí-tưới máu (hen suyễn cấp, các vùng phổi bị xẹp).
- Các shunt từ phải sang trái.
Hệ thống vận chuyển ôxyhaemoglobin bất thường
- Giảm tưới máu tổ chức
- Nồng độ hemoglobin thấp.
- Đường cong phân ly ôxy bất thường (các bệnh hemoglobin, nồng độ carboxyhaemoglobin cao trong máu).
- Các enzyme nội bào bị nhiễm độc tổ chức (ngộ độc cyanide, nhiễm trùng huyết).
2 Chỉ định liệu pháp ôxy cấp
Cần chỉ định sử dụng ôxy ở các bệnh nhân mắc bệnh cấp tính nghi ngờ có thiếu ôxy máu, trong chấn thương nặng, nhồi máu cơ tim cấp, trong điều trị ngắn hạn một số bệnh, trong gây mê phẫu thuật và trong giai đoạn hồi tỉnh
Ở các bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, việc cung cấp ôxy phải dựa trên việc đảm bảo thông thoáng đường thở Đây là điều phải kiểm tra trước tiên Cho tất cả các bệnh nhân ngừng tim và ngừng hô hấp thở ôxy hoặc khi có suy hô hấp hoặc hạ huyết áp Cần làm khí máu động mạch càng sớm càng tốt để ước lượng mức độ hạ ôxy máu, áp lực riêng phần carbonic (PaCO2) và tình trạng thăng bằng kiềm toan
Tăng phân suất ôxy thở vào (FiO 2 ) làm tăng vận chuyển ôxy thông qua cơ chế đảm bảo
hemoglobin máu được bão hòa hoàn toàn và làm tăng lượng ôxy được chuyên chở dưới dạng hòa tan trong huyết tương Tuy nhiên, khả năng hòa tan của ôxy trong máu là thấp Ngay cả khi FiO2 là 100% thì lượng ôxy hòa tan cũng chỉ có thể cung cấp được một phần
ba nhu cầu của tổ chức ở trạng thái nghỉ Do vậy, điều trị ôxy phải nhắm vào việc điều chỉnh hạ ôxy máu động mạch Khi thiếu máu tổ chức hiện diện nhưng không có hạ ôxy máu động mạch thì điều trị cần phải nhắm vào điều chỉnh các bệnh lý nguyên nhân (ví dụ suy tim, thiếu máu)
Trang 3Trong tình huống cấp cứu, liều lượng ôxy có thể đóng vai trò rất quan trọng Việc cung cấp ôxy không đủ là nguyên nhân gây tử vong và di chứng vĩnh viễn cao hơn nhiều so với nguy cơ gây nên do điều trị ôxy liều cao Trong rất nhiều tình trạng cấp cứu (ví dụ hen suyễn cấp, nhồi máu phổi), FiO2 từ 60-100% trong một thời gian ngắn có thể cứu sống được bệnh nhân trước khi có được chẩn đoán chính xác và bắt đầu các điều trị đặc hiệu
Sau đó cần cung cấp ôxy với liều lượng có thể điều chỉnh được tình trạng hạ ôxy máu và giảm thiểu tác dụng không mong muốn (tăng PaO2 lên 60mmHg đến 80 mmHg) Nếu cần thiết thì phải cung cấp ôxy liên tục Ôxy liều cao ở bệnh nhân có bệnh lý COPD có suy
hô hấp type II có thể làm bệnh nhân ngưng thở và làm tăng bất tương hợp thông khí-tưới máu Điều này làm ứ CO2 và nhiễm toan hô hấp có thể gây tử vong Với những bệnh nhân này, ban đầu chỉ nên điều trị ôxy liều thấp FiO2 24-28% và tăng dần dần dựa trên đáp ứng của khí máu động mạch với mục tiêu là làm tăng PaO2 lên trên 50 mmHg mà không làm giảm pH xuống dưới 7,26 Thông khí áp lực dương không xâm nhập và các chất kích thích hô hấp có thể giúp đạt được tình trạng ôxy hóa máu thỏa đáng và ngăn ngừa tình trạng ứ CO2 nhờ vào tăng thông khí phút ở những bệnh nhân suy hô hấp type
II Liệu pháp này có hiệu quả hơn và an toàn hơn kích thích hô hấp và cần sử dụng nếu như có sẵn phương tiện Suy hô hấp type II gặp ở 10-15% bệnh nhân COPD
Ở những bệnh nhân có suy hô hấp type II, nguy cơ ưu thán thường bị nhấn mạnh quá mức và việc điều trị không đúng mức tình trạng hạ ôxy có thể dẫn đến những cái chết không đáng có
3 Các hệ thống cung cấp ôxy
Có rất nhiều hệ thống cung cấp ôxy giá rẻ hiện được sử dụng
3.1 Gọng mũi
Gọng mũi (nasal cannula) có lợi điểm là đơn giản và dễ sử dụng FiO2 phụ thuộc vào lưu lượng ôxy cung cấp (1-6 lít/phút) và thay đổi tùy theo thể tích thông khí phút Ở lưu lượng ôxy 2lít/phút, nồng độ ôxy ở vùng hạ hầu ở một người nằm yên đạt khoảng 25-30% Gọng mũi tránh được hiện tượng thở lại, dễ chịu nên có thể sử dụng một thời gian dài và cho phép bệnh nhân nói chuyện và ăn uống trong khi vẫn không phải ngưng ôxy liệu pháp Lưu lượng ôxy cao có thể gây kích thích tại chỗ và có thể gây viêm da
3.2 Ống sonde mũi
Là một ống chất dẻo có một đầu mở có thể đưa vào đến lỗ mũi sau của bệnh nhân cung cấp ôxy lưu lượng thấp FiO2 thay đổi rất nhiều theo kiểu thở của bệnh nhân Ưu và
Trang 4nhược điểm của ống sonde mũi này cũng tương tự như với gọng mũi tuy nhiên nó cần phải thay thường xuyên hơn (mỗi 8h) vì rất dễ bị tắt do chất tiết niêm mạc mũi
3.3 Mặt nạ ôxy
Mặt dù có nhiều loại mặt nạ lưu lượng cao và lưu lượng thấp được thiết kế khác nhau nhưng chỉ có một số ít là được sử dụng thường xuyên trên lâm sàng Tùy theo từng loại mặt nạ ôxy, thiết kế của các van và lưu lượng ôxy mà FiO2 có thể đạt được từ 24 đến 90% Nồng độ ôxy bệnh nhân thở vào tùy thuộc vào thông khí phút và lưu lượng ôxy Với cùng một lưu lượng ôxy, thì thông khí càng cao, FiO2 sẽ càng thấp Không thể nào cung cấp được một FiO2 cố định cho một bệnh nhân có nhu cầu thông khí thay đổi ngoại trừ trường hợp lượng khí cung cấp cao hơn lưu lượng đỉnh thở vào Có hai loại mặt nạ ôxy cơ bản cung cấp toàn bộ hoặc một phần nhu cầu thông khí của bệnh nhân
3.3.1 Các mặt nạ đơn giản
Một FiO2 lên đến 60% có thể đạt được với lưu lượng ôxy trung bình (6-10l/ph) và các mặt nạ này thường được dùng chủ yếu trong suy hô hấp type I (ví dụ phù phổi cấp, tắc mạch phổi) Với lưu lượng ôxy thấp (<5 l/ph) hiện tượng thở lại có thể là vấn đề cần quan tâm vì khí thở ra từ bệnh nhân không bị đẩy khỏi mặt nạ trước khi bệnh nhân thở vào lần sau Điều này gây khó khăn cho mục đích đạt một FiO2 thấp và ngăn ngừa hiện tượng ứ
CO2 Các mặt nạ này nói chung không phù hợp với các bệnh nhân có suy hô hấp type II Loại mặt nạ thường sử dụng trong điều trị ngắn hạn hoặc trong cấp cứu
3.3.2 Các mặt nạ ôxy thở lại một phần
Các mặt nạ thở lại một phần tích hợp các van không thở lại và bóng dự trữ Đây là loại cung cấp ôxy lưu lượng thấp tuy nhiên có thể cung cấp được một FiO2 cao hơn mặt nạ đơn giản Nguồn ôxy đi vào bong dự trữ cho phép bệnh nhân thở hỗn hợp khí giàu ôxy từ bong dự trữ và một phần không khí phòng qua các cửa thở ra Lượng ôxy cần cung cấp từ
6 đến 10 lít/ph để đạt được FiO2 từ 40 đến 70% và ngăn ngừa ứ carbonic trong bóng Trong quá trình thở, cần đảm bảo là bóng dự trữ không bị xẹp
3.3.3 Mặt nạ ôxy không thở lại
Một FiO2 cao nhất có thể đạt được thông qua mặt nạ không thở lại Mặt nạ không thở lại cũng giống như mặt nạ thở lại một phần tuy nhiên các van có cấu tạo đặc biệt hơn Thứ nhất, giữa mặt nạ và bóng chỉ có van một chiều cho phép khí chỉ đi từ bóng ra mặt nạ rồi vào bệnh nhân chứ không đi chiều ngược lại Thứ hai, các cửa thở ra trên mặt nạ cũng có van một chiều chỉ cho phép khí đi từ bệnh nhân ra ngoài chứ không khí phòng không đi vào được trong mặt nạ Với lưu lượng ôxy 10l/ph, FiO có thể đạt từ 60 đến 80%
Trang 53.3.4 Mặt nạ gây mê
Trong ngưng tuần hoàn và hô hấp cấp, sử dụng các mặt nạ kiểu gây mê và đè chặt không cho thoát khí xung quanh thì có thể đạt được FiO2 tối đa 100% Tuy nhiên việc sử dụng mặt nạ này kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ ngộ độc ôxy cũng như xẹp phổi do tái hấp thu
3.3.5 Các mặt nạ lưu lượng cao
Các hệ thống lưu lượng cao cung cấp khoảng 40 lít khí/phút qua mặt nạ Lưu lượng này thường là đủ để đáp ứng nhu cầu thông khí toàn bộ của bệnh nhân Nhờ đó dù kiểu thở của bệnh nhân có thay đổi nhiều thì FiO2 thực sự đưa vào bệnh nhân vẫn không bị thay đổi Các mặt nạ có trang bị các van Venturi, ứng dụng nguyên lý hòa trộn do luồng phụt (hiệu ứng Bernoulli) Khi ôxy đi qua một lỗ nhỏ nó sẽ tạo nên một dòng khí có vận tốc lớn và hút theo nó một lượng không khí phòng tương ứng đi qua phần đáy của van Venturi này Sự hút không khí phòng tùy thuộc vào vận tốc của dòng phụt (kích thước của lỗ và lưu lượng ôxy) và kích thước của các cổng van Hệ thống này có thể được điều chỉnh một cách chính xác để cung cấp một FiO2 thay đổi từ 24 đến 60%
Nguyên lý trộn khí do dòng phụt rất có ích trong việc cung cấp một cách chính xác nồng
độ ôxy trong khí thở vào thấp (24-35%) Nhờ vào lưu lượng cao hơn nhu cầu thông khí toàn bộ nên nó không bị ảnh hưởng bởi kiểu thở của bệnh nhân Ở những bệnh nhân COPD và suy hô hấp type II, các mặt nạ này làm giảm nguy cơ ứ CO2 trong khi vẫn cải thiện được ôxy máu Các mặt nạ này không siết chặt vào da mặt nên bệnh nhân cảm thấy thoải mái Khi sử dụng hệ thống này chúng ta không phải lo ngại vấn đề thở lại CO2 vì khí thở ra từ bệnh nhân sẽ bị luồng khí có lưu lượng cao tống ra khỏi mặt nạ trước khi bệnh nhân có nhịp thở vào
3.4 Thông khí hỗ trợ không xâm nhập
Ôxy có thể được cung cấp thông qua các mặt nạ mũi hoặc toàn bộ mặt khi sử dụng phương thức thông khí áp lực dương ngắt quãng qua mũi hoặc áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) Những kỹ thuật này đã được sử dụng để hỗ trợ thông khí trong trường hợp giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ, trong giai đoạn cai máy thở và trong suy hô hấp liên quan đến bệnh COPD
3.5 Các hệ thống cung cấp ôxy khác
3.4.1 Ôxy cao áp
Ở áp lực 2250 mmHg (300 kPa), lượng ôxy hòa tan trong máu có thể tăng lên 300% và
sự khuếch tán đến các tổ chức có thể được cải thiện Tuy nhiên chỉ định và liều lượng của
Trang 6trị liệu đặc biệt này thì phải dựa trên từng bệnh nhân cụ thể và chỉ nên thực hiện ở các trung tâm chuyên sâu
Khi thở ôxy với lưu lượng 1-4 lít/phút qua mặt nạ hoặc gọng mũi, các cấu trúc như tị hầu
và họng hầu đủ khả năng để làm ẩm ôxy Khi sử dụng lưu lượng cao hơn hoặc khi ôxy được cung cấp trực tiếp vào khí quản thì cần phải được làm ẩm
4 Theo dõi điều trị ôxy
Theo dõi điều trị ôxy có thể thực hiện bằng theo dõi khí máu hoặc đo bão hòa ôxy qua mạch nảy không xâm nhập Khí máu động mạch cung cấp thông tin chính xác về pH, PaO2 và PaCO2 Đo bão hòa ôxy qua mạch nảy cho phép theo dõi liên tục tình trạng ôxy hóa máu
Các khuyến cáo theo dõi ôxy liệu pháp
- Nếu có thể, nên làm khí máu trước khi cho bệnh nhân thở ôxy.
- Sau khi thở ôxy được 2 giờ, nên lặp lại khí máu và điều chỉnh FiO 2 tùy theo kết quả của khí máu này (PaO 2 > 60 mmHg hoặc SaO 2 > 90%).
- Bệnh nhân hạ ôxy máu mà có nguy cơ loạn nhịp tim hoặc suy hô hấp thì cần phải được theo dõi liên tục bằng đo bão hòa ôxy qua mạch nảy.
- Các bệnh nhân suy hô hấp type II cần được theo dõi khí máu động mạch thường xuyên hơn để đánh giá PaO 2 và cần theo dõi bão hòa ôxy qua mạch nảy liên tục để ước lượng SaO 2
- Trong giai đoạn cấp, cần làm khí máu động mạch hằng ngày hoặc bằng bão hòa ôxy qua mạch này
để điều chỉnh FiO 2 cho phù hợp.
5 Những nguy hiểm của ôxy liệu pháp
- Cháy nổ: Ôxy là một khí gây cháy nổ Y văn đã ghi nhận những trường hợp bỏng mặt và tử vong ở những bệnh nhân hút thuốc khi đang thở ôxy
- Tác dụng độc của ôxy đối với phổi: Nồng độ ôxy thở vào cao (>60%) có thể phá hủy màng phế nang khi thở kéo dài trên 48 giờ Tổn thương này có thể gây nên hội chứng nguy ngập hô hấp cấp đi kèm với tình trạng phù phế nang do dịch tiết giàu protein, hình ảnh thâm nhiễm trên X quang phổi thường đi kèm với tỉ lệ tử vong cao
- Hiệu ứng Paul-Bert: Thở ôxy cao áp (ví dụ khi lặn sâu) có thể gây nên co thắt mạch máu não trầm trọng và gây nên cơn co giật kiểu động kinh
Trang 7- Xẹp phổi: Khi thở ôxy liều cao 100%, lượng khí Nitơ trong phế nang sẽ bị tống hết ra ngoài Cuối kỳ thở ra, ôxy trong phế nang sẽ bị hấp thu hết làm cho các phế nang bị xẹp
- Bệnh võng mạc trẻ sơ sinh: Trẻ sơ sinh non tháng thở ôxy liều cao kéo dài có thể
co thắt, xuất huyết và bong võng mạc gây mù
6 Ngừng ôxy liệu pháp
Cần phải ngừng điều trị ôxy khi bệnh nhân thở không khí phòng mà vẫn đạt được tình trạng ôxy hóa máu động mạch chấp nhận được (ví dụ bệnh nhân COPD có PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%) Những bệnh nhân không có hạ ôxy động mạch nhưng có nguy cơ thiếu ôxy tổ chức thì cần ngừng ôxy liệu pháp khi tình trạng toan kiềm và đánh giá chức năng các cơ quan sinh tử trên lâm sàng cho thấy tình trạng hạ ôxy tổ chức đã được giải quyết
Kết luận
Ôxy liệu pháp là một điều trị có thể cứu được tính mạng bệnh nhân Tuy nhiên cần phải xem nó là một loại thuốc như các loại thuốc khác và như vậy cần được chỉ định một cách chặt chẽ, y lệnh rõ ràng về lưu lượng và phương pháp cung cấp ôxy Nếu do sợ gây nên giảm thông khí và ứ CO2 ở bệnh nhân suy hô hấp type II mà không dám điều chỉnh ôxy liệu pháp để đạt được PaO2 > 60 mmHg thì đây là một thực hành lâm sàng sai lầm không thể chấp nhận Cần phải theo dõi điều trị ôxy một cách sát sao để phát hiện được những bệnh nhân có nguy cơ ứ CO2 cũng như các biến chứng khác của ôxy liệu pháp
Tài liệu đọc thêm
1 N T Bateman and R M Leach ABC of Oxygen: Acute oxygen therapy BMJ 1998;317;798-801.
2 Myers TR AARC Clinical Practice Guideline: selection of an oxygen delivery device for
neonatal and pediatric patients 2002 revision & update Respir Care 2002;47:707-16.
3 Simon A Joosten, Mariko S Koh, Xiaoning Bu, David Smallwood and Louis B Irving The
effects of oxygen therapy in patients presenting to an emergency department with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease MJA 2007; 186: 235-8.
4 Nicola Cooper Acute care: Treatment with oxygen StudentBMJ 2004;12:55-6.