tiểu luận tốt nghiệp lớp chuyên viên quản lý nhà nước

tiểu luận tốt nghiệp lớp chuyên viên, quản lý nhà nước, chuyên viên chính.tiểu luận tốt nghiệp lớp chuyên viên, quản lý nhà nước, chuyên viên chính.tiểu luận tốt nghiệp lớp chuyên viên, quản lý nhà nước, chuyên viên chính.tiểu luận tốt nghiệp lớp chuyên viên, quản lý nhà nước, chuyên viên chính.tiểu luận tốt nghiệp lớp chuyên viên, quản lý nhà nước, chuyên viên chính.

TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP

Tên đề tài: “Xử lý tình huống mẫu bênh phẩm xét nghiệm máu không đạt tiêu

chuẩn, tại bệnh viện X, huyện Y, tỉnh Z”.

Người thực hiện: zzz Đơn vị công tác: Bệnh viện xyz Lớp: Chuyên viên K 46 – tổ 06

Xzy, năm 2019

STT PHẦN VIẾT TẮT PHẦN VIẾT ĐẦY ĐỦ

PHẦN NỘI DUNG 3

1 Mô tả tình huống 3

2 Cơ sở lý luận của tình huống 5

3 Phân tích nguyên nhân và hậu quả của tình huống 9

3.1 Phân tích nguyên nhân 9

3.2 Hậu quả của tình huống 12

4 Xác định mục tiêu xử lý tình huống 12

5 Xây dựng giải pháp thực hiện để có mẫu bệnh phẩm đạt chuẩn 12

6 Tổ chức thực hiện 13

6.1 Các công việc cần thực hiện 13

6.2 Bảng lộ trình triển khai các giải pháp 15

KẾT LUẬN 17

KIẾN NGHỊ 17

TÀI LIỆU THAM KHẢO 18

Bảng1: Phân loại sự cố y khoa 1

Biểu đồ 1 Xu hướng các nhóm sự cố y khoa năm 2019 4

Bảng 2 Sự cố y khoa liên quan đến xét nghiệm 5

Hình 1 Một số loại ống nghiệm đang lưu hành tại bệnh viện X 6

Hình 2 Sơ đồ Fishbone xác định nguyên nhân gốc 11

Bảng1: Phân loại sự cố y khoa

Trong đó sự cố liên quan đến xét nghiệm- CĐHA được báo cáo nhiều nhất

55 sự cố chiếm 27.5%, sự cố liên quan đến dùng thuốc 17.5% , sự cố liên quan đếnchăm sóc và điều trị là 13.5% Cụ thể các sự cố liên quan đến xét nghiệm được ghinhận chủ yếu do bệnh phẩm lấy máu không đạt tiêu chuẩn Vì vậy cần phải có báocáo tổng kết cả năm, phân tích tìm nguyên nhân gốc rễ và xây dựng giải pháp khắcphục sự cố này

PHẦN NỘI DUNG

1 Mô tả tình huống

Năm 2019 có 2 nhóm sự cố y khoa xảy ra thường xuyên nhất: sự cố liênquan đến quy trình lấy mẫu máu và bệnh phẩm; sự cố y khoa liên quan đến phản vệkháng sinh Trong đó nhóm sự cố y khoa cần được chú ý nhất là : sự cố liên quanđến xét nghiệm Trong năm 2017 và 2018 nhóm sự cố này đã được phân tíchnguyên nhân và rút kinh nghiêm với các khoa phòng, nhưng vẫn đang là nhóm sự

cố được ghi nhận nhiều nhất Các nguyên nhân sơ bộ có thể kể ra dẫn đến hiệntượng này như sau:

- Công tác rút kinh nghiệm chưa thực sự đạt hiệu quả

- Quy trình lấy mẫu bệnh phẩm chưa được kiểm soát chặt chẽ, thiếu giám sát

- Thái độ của nhân viên y tế khi lấy mẫu bệnh phẩm chưa đúng mực, dù cóthể đã nắm rõ quy trình kĩ thuật nhưng vẫn cố ý làm sai

- Các sự cố liên quan đến xét nghiệm thường không hoặc ít gây hậu quả nênđược các khoa “ưu tiên” báo cáo lên nhiều hơn so với các sự cố y khoa khácnghiêm trọng hơn Cần phải kiểm soát và giám sát chặt chẽ hơn công tác báo cáo

sự cố y khoa của các khoa phòng

SCYK xác định nhầm NB #REF! SCYK liên quan đến dùng thuốc

#REF! SCYK do té ngã SCYK trong XN-CĐHA

Biểu đồ 1 Xu hướng các nhóm sự cố y khoa năm 2019

Qua biểu đồ trên có thể thấy nhóm sự cố liên quan đến xét nghiệm và chẩnđoán hình ảnh năm 2019 tăng vọt so với những năm trước đó Các sự cố này đềuđược báo cáo và ghi nhận Các thông tin cụ thể thu thập được liên quan đến sự cốtrong xét nghiệm như sau:

T

SCYK liên quan đến xét nghiệm Số lượng Tỉ lệ %

1 Bệnh phẩm bị nhiễm chéo chất chống đông do

quy trình bơm mẫu không đúng quy định

2 Sai sót khác trong quy trình lấy máu làm hỏng

bệnh phẩm

3 Thiếu/ sai thông tin trên mẫu bệnh phẩm 7 13.2

4 Lấy nhầm ống xét nghiệm, sai dụng cụ lấy máu 9 17.0

5 Ghi nhầm tên bệnh nhân lên ống nghiệm 1 1.9

Trong nhóm sụ cố y khoa liên quan đến xét nghiêm thị sự cố bệnh phẩm

bị nhiễm chéo chất chống đông do quy trình bơm mẫu không đúng quy định chiếm

số lượng nhiều nhất So với năm 2017 và 2018 thì số sự cố này có giảm (34 xuống21) tuy nhiên sự cố này cũng vẫn chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm các sự cố liênquan đến xét nghiệm Qua đây có thể thấy công tác tập huấn và giám sát quy trìnhlấy máu xét nghiệm tiếp tục cần được quan tâm nhiều hơn nữa trong năm tiếp theo

2 Cơ sở lý luận của tình huống

Căn cứ theo thông tư mới nhất Số: 43/2018/TT-BYT ngày 26 tháng 12 năm

2018 của Bộ Y tế, Hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh,chữa bệnh

Sự cố y khoa (Adverse Event) là các tình huống không mong muốn xảy ra

trong quá trình chẩn đoán, chăm sóc và điều trị do các yếu tố khách quan, chủ quan

mà không phải do diễn biến bệnh lý hoặc cơ địa người bệnh, tác động sức khỏe,tính mạng của người bệnh

Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near-miss) là tình huống đã xảy ra

nhưng chưa gây hậu quả hoặc gần như xảy ra nhưng được phát hiện và ngăn chặnkịp thời, chưa gây tổn thương đến sức khỏe của người bệnh

Nguyên nhân gốc là nguyên nhân ban đầu có mối quan hệ nhân quả trực tiếp

dẫn đến việc xảy ra sự cố y khoa, nguyên nhân gốc có thể khắc phục được đểphòng ngừa sự cố y khoa

Theo đó các tình huống bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn và được lấy lại mẫukhác được xếp vào nhóm: “Tình huống có nguy cơ xảy ra sự cố” Những tình huốngnày cần được phân tích kĩ lưỡng và tìm giải pháp để tránh lặp lại

Trên thực tế, có nhiều loại ống nghiệm khác nhau được dùng cho mục đíchkhác nhau có chứa chất hóa học khác nhau và được đánh dấu bằng các nắp có màusắc khác nhau

Hình 1 Một số loại ống nghiệm đang lưu hành tại bệnh viện X

Được sử dụng cho hóa sinh lâm sàng và miễn dịch học.

Chứa các hạt silica micronized

Không chứa chất kháng đông

Cho máu vào tube đậy nắp, trộn ống nghiệm lên xuống nhẹ nhàng nhiều lần: Mạnglưới fibrin-tế bào nhanh chống bao phủ các hạt silicamicronised tạo thành cục máuđông

Tube Heparin (màu đen)

Thường dùng trong xét nghiệm hóa sinh

Không thích hợp cho xét nghiệm huyết học vì làm thay đổi hình thái tế bào

Sodium citrate: (C6H5Na3O7) (Xanh lá cây)

Dùng trong xét nghiệm khảo sát quá trình đông cầm máu

Không dùng trong xét nghiệm hóa sinh :

• Giảm giả tạo ion Ca++

• Tăng giả tạo ion Na+

• Ức chế ALP, ALT

• Ảnh hưởng kết quả định lượng phosphate

Tube Ethylene diamin tetraacetic acid: ( EDTA ) (Xanh dương hoặc tím)

- Thường dùng trong xét nghiệm huyết học :

• Bảo tồn hình dạng và khối lượng của tế bào máu trong một thời gian dài

• Trong một số ít trường hợp, sự giảm tiểu cầu giả (pseudothrombopenia) cảmứng bởi EDTA có thế xảy ra.

• Có thể kiểm tra lại bằng máu kháng đông sodium citrate

- Không dùng trong xét nghiệm điện giải đồ :

• EDTA tạo phức với Ca ++ và Fe ++ làm kết quả Ca ++ và Fe ++ trong máugiảm giả tạo

• Tube EDTA-K2 và EDTA-K3 chứa K+ : làm kết quả K + trong máu tăng giảtạo

Tube Sodium fluoride-kali oxalate: ( NaF )

Dùng để định lượng glucose máu, lactate máu

Máu sau khi rút ra khỏi cơ thể, nồng độ glucose mỗi giờ giảm từ 5% - 7% ở đốitượng khỏe mạnh ( hay 0,56 mmol / l ở 25 ° C ) và 24% ở trẻ sơ sinh

• Kali oxalate chống đông máu ( cơ chế tương tự Na citrate) Fluoride ức chếmen enolase trong chu trình đường phân , bảo quản lượng glucose trong máu ổnđịnh đến 48 giờ Tuy nhiên nếu tiến hành định lượng glucose ngay trong vòng 30phút thì không cần sử dụng tube NaF

• Không dùng để định lượng xét nghiệm điện giải đồ : Làm kết quả K+, Na+trong máu tăng giả tạo Làm kết quả Ca++ trong máu giảm giả tạo

Theo một số báo cáo và nghiên cứu thực tế cho thấy một số tình huống dẫnđến bệnh phẩm nhiễm chéo chất chống đông dẫn đến bệnh phẩm không đạt tiêuchuẩn như sau:

- Điều dưỡng sau khi lấy máu vào bơm tiêm, bơm máu vào các ống xét nghiệmkhác nhau không đúng theo trình tự

nghiệm dẫn đến chất chống đông bám dính vào đầu bơm tiêm lấy máu

- Bơm máu vào một ống nghiệm quá nhiều, lượng máu còn lại không đủ cho cácxét nghiệm khác nên gạn máu từ ống nghiệm này sang ống nghiệm khác

- Nắp nhầm nắp đậy ống nghiệm

3 Phân tích nguyên nhân và hậu quả của tình huống

3.1 Phân tích nguyên nhân

Trong năm 2019, nhóm sự cố y khoa cần được chú ý nhất là : sự cố liên quanđến xét nghiệm Trong năm 2017 và 2018 nhóm sự cố này đã được phân tíchnguyên nhân và rút kinh nghiêm với các khoa phòng, nhưng vẫn đang là nhóm sự

cố được ghi nhận nhiều nhất Các nguyên nhân sơ bộ có thể kể ra dẫn đến hiệntượng này như sau:

- Công tác rút kinh nghiệm chưa thực sự đạt hiệu quả

- Quy trình lấy mẫu bệnh phẩm chưa được kiểm soát chặt chẽ, thiếu giám sát

- Thái độ của nhân viên y tế khi lấy mẫu bệnh phẩm chưa đúng mực, dù cóthể đã nắm rõ quy trình kĩ thuật nhưng vẫn cố ý làm sai

- Các sự cố liên quan đến xét nghiệm thường không hoặc ít gây hậu quả nênđược các khoa “ưu tiên” báo cáo lên nhiều hơn so với các sự cố y khoa khácnghiêm trọng hơn Cần phải kiểm soát và giám sát chặt chẽ hơn công tác báo cáo

sự

Có 53 trường hợp sự cố liên quan đến kỹ thuật lấy máu xét nghiệm, chiếm tỉ

lệ 26.8 % tổng só sự cố y khoa toàn bệnh viện Theo ghi nhận của phòng Quản lýchất lượng, có 21 trường hợp bệnh phẩm bị nhiễm chéo chất chống đông, cáctrường hợp còn lại liên quan thời gian lưu bệnh phẩm, ghi thông tin bệnh phẩmthiếu hoặc sai

Một số tình huống dẫn đến bệnh phẩm nhiễm chéo chất chống đông và bệnhphẩm không đạt chuẩn

- Điều dưỡng sau khi lấy máu vào bơm tiêm, bơm máu vào các ống xét nghiệm

khác nhau không đúng theo trình tự

- Khi bơm máu vào ống nghiệm đã để chạm đầu bơm tiêm vào thành trong của ốngnghiệm dẫn đến chất chống đông bám dính vào đầu bơm tiêm lấy máu

- Bơm máu vào một ống nghiệm quá nhiều, lượng máu còn lại không đủ cho cácxét nghiệm khác nên gạn máu từ ống nghiệm này sang ống nghiệm khác

Ghi sai/ thiếu thông tin

Bơm máu vào ống nghiệm không đúng

Bệnh phẩm

để quá thời gian

Không tra đối

BN đông

Bơm máu không đúng trình tự

Điều dưỡng cố tình rút ngắn quy trình Thiếu kiểm

tra giám sát

3.2 Hậu quả của tình huống

Các trường hợp mẫu bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn đều được phát hiện vàyêu cầu lấy lại mẫu khác nên chưa gây hậu quả gì đến sức khỏe hay tính mạng củabệnh nhân Tuy nhiên vẫn có những ảnh hưởng nhất định đến công tác khám vàđiều trị bệnh như sau:

- Kéo dài thời gian có kết quả xét nghiệm

- Bệnh nhân bị phiền hà do phải lấy lại mẫu xét nghiệm nhiều lần

- Lãng phí trang thiết bị, vật tư y tế cho việc lấy lại mẫu xét nghiệm

- Giảm uy tín của bệnh viện đối với người dân

4 Xác định mục tiêu xử lý tình huống

Việc xử lý tình huống bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn cần đạt được mụctiêu sau: Trong năm 2020, số lượng mẫu bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn giảm50% so với năm 2019

5 Xây dựng giải pháp thực hiện để có mẫu bệnh phẩm đạt chuẩn

- Tăng cường tập huấn và giám sát quy trình kĩ thuật lấy mẫu bệnh phẩm

- Xác định chính xác bệnh nhân và chỉ định trước khi lấy máu

- Ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân, bệnh phẩm trên ống nghiệm và phiếu chỉ định

- Bàn giao thông tin đầy đủ

- Lấy lượng máu đủ theo yêu cầu xét nghiệm

- Khi bơm máu vào ống nghiệm, không chạm đầu bơm tiêm vào thành trong củaống nghiệm

- Trường hợp bệnh nhân làm nhiều xét nghiệm, bơm máu vào các ống nghiệm theođúng trình tự đã được hướng dẫn

Không có kiểm tra, giám sát

Không được tập huấn, đào tạo

- Bơm lượng máu đủ theo quy định vào các ống nghiệm, không gạn máu từ ốngnghiệm này sang ống nghiệm khác

- Gửi bệnh phẩm đúng thời gian quy định

- Hướng dẫn và giám sát chặt chẽ sinh viên – học viên thực hành tại khoa

6 Tổ chức thực hiện

6.1 Các công việc cần thực hiện

Các đơn vị trong bệnh viện cần phối hợp thực hiện gồm: Phòng điều dưỡng, tổquản lý chất lượng, các khoa xét nghiệm và các khoa lâm sàng Nhiệm vụ cụ thểnhư sau:

Tháng 2 –tháng 5/2020

Phòng điềudưỡng

mẫu bệnh phẩm không

đạt tiêu chuẩn

hàngtháng

nghiệm

và cuốinăm

Ban giám đốc

6.2 Bảng lộ trình triển khai các giải pháp

ST

T

g 1

tại khoa lâm sàng

6 Tập huấn quy trình lấy

mẫu bệnh phẩm cho

điều dưỡng

7 Báo cáo các trường hợp

KẾT LUẬN

- Lấy máu, bệnh phẩm xét nghiệm là một kỹ thuật thường quy, việc sai sót, hỏngbệnh phẩm nhiều lần sẽ làm mất thêm thời gian để chẩn đoán bệnh và ảnh hưởngđến chi phí điều trị

- Việc bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn chủ yếu là do nguyên nhân chủ quan củanhân viên lấy mẫu bệnh phẩm nhưng cũng có những nguyên nhân khách quan ảnhhưởng đến quy trình lấy mẫu bệnh phẩm như áp lực bệnh nhân quá đông

- Sự cố bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn có thể phòng ngừa và ngăn chặn được

KIẾN NGHỊ

- Bệnh viện cần quan tâm hơn nữa đến công tác lấy mẫu bệnh phẩm

- Các khoa lâm sàng, khoa xét nghiệm và phòng ban liên quan cần vào cuộc đểthực hiện các giải pháp phòng ngừa sai sót dẫn đến mẫu bệnh phẩm không đạt tiêuchuẩn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Thông tư số 43/2018/TT-BYT, Bộ Y Tế, Ngày 26 tháng 12 năm 2018, “Hướngdẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”

2 Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 06 năm 2017 của Chính phủ quyđịnh chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế

3 Báo cáo tổng kết sự cố y khoa cuối năm 2018, bệnh viện X, huyện Y, tỉnh Xzy