Phẫu thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn người lớn

nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn ở người lớn bằng cách sử dụng lưới nhân tạo theo phương pháp Lichtenstein. Các lưu ý kỹ thuật khi đặt lưới, kết quả phẫu thuật, tỉ lệ biến chứng, thời gian điều trị hậu phẫu...

ĐỀ TÀI THAM DỰ HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT Y HỌC CÁC TỈNH DUYÊN HẢI BẮC BỘ

LẦN THỨ 4

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN

Ở NGƯỜI LỚN BẰNG PHƯƠNG PHÁP LICHTENSTEIN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH

Chủ nhiệm đề tài: Bs CKII Nguyễn Công Hóa

Ths Đỗ Mạnh Toàn

NĂM 2019

ĐỀ TÀI THAM DỰ HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT Y HỌC CÁC TỈNH DUYÊN HẢI BẮC BỘ

LẦN THỨ 4 - NĂM 2019

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN

Ở NGƯỜI LỚN BẰNG PHƯƠNG PHÁP LICHTENSTEIN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH

Chủ nhiệm đề tài: BS.CKII Nguyễn Công Hóa Thành viên Th.S Đỗ Mạnh Toàn

Th.S Lê Ánh Ngọc Th.S Vũ Công Định

CN Vũ Thị Hoài Thu

CN Trần Văn Thắng

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

Chương 2 25

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

Từ tháng 11/2017 đến tháng 06/2018, chúng tôi tiến hành phẫu thuật cho 56 bệnh nhân nam thoát vị bẹn bằng phương pháp Lichtenstein, thu được các kết quả sau: 33

Chương 4 41

BÀN LUẬN 41

KẾT LUẬN 57

Trang

Hình 1.1 Thiết đồ cắt đứng dọc qua ống bẹn phải của Nyhus………4Hình 1.2 Phân bố thần kinh vùng bẹn……….7Hình 1.3 Cơ chế màn chập……… 9Hình 1.4 Sự di chuyển của lỗ bẹn sâu khi gắng sức – hướng mũi tên… 10

Trang

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……….…… 33

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp………33

Bảng 3.3 Phân bố thời gian mắc bệnh……… 34

Bảng 3.4 Phân bố BMI……….34

Bảng 3.5 Bệnh kết hợp……….34

Bảng 3.6 Lý do vào viện…….……… 35

Bảng 3.7 Dấu hiệu lâm sàng… ……… 35

Bảng 3.8 Phân bố thoát vị bẹn nguyên phát và tái phát………… …… 35

Bảng 3.9 Phân bố theo vị trí thoát vị……… ……… 36

Bảng 3.10 Phân theo thể thoát vị.……… 36

Bảng 3.11 Tính chất mổ ……….37

Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật… ……….37

Bảng 3.13 Đường rạch da……….37

Bảng 3.14 Phương pháp cố định lưới…… ……….38

Bảng 3.15 Dẫn lưu Redon……….38

Bảng 3.16 Phân bố mức độ đau sau mổ……… ……….39

Bảng 3.17 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ…… ……….39

Bảng 3.18 Các biến chứng sớm………40

Bảng 3.19 Thời gian dùng thuốc kháng sinh.… ………40

Bảng 3.20 Thời gian nằm viện………… ………41

Bảng 3.21 Các biến chứng xa ……….41

Bảng 3.21 Kết quả sớm……….42

Bảng 3.22 Kết quả xa……… ……… 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị bẹn (TVB) là loại thoát vị rất thường gặp, do các tạng trong ổbụng chui qua ống bẹn và điểm yếu của thành bụng vùng bẹn Bệnh thườnggặp ở nam giới, mọi lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ em dưới 1 tuổi và ở độ tuổi 55 –

85 [1] Ước tính mỗi năm trên thế giới có trên 20 triệu bệnh nhân thoát vịbẹn, tỉ lệ thay đổi giữa các nước từ 100 đến 300 trên 100.000 dân [2] Số bệnhnhân thoát vị bẹn được mổ hàng năm tại mỗi quốc gia cũng khác nhau: ở Anhkhoảng 100.000 bệnh nhân, ở Mỹ là 500.000 bệnh nhân và ở Pháp là hơn100.000 bệnh nhân [3]

Các phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn ở người lớn thường được áp dụnghiện nay trên thế giới cũng như Việt nam rất đa dạng như: tạo hình vùng bẹnbằng mô tự thân (Bassini, McVay, Shouldice), tạo hình vùng bẹn bằng lướinhân tạo (Robins và Rutkow, Lichtenstein) và phẫu thuật nội soi đặt lưới nhântạo (TAPP, TEP) Các phương pháp mổ sử dụng mô tự thân có chung nhượcđiểm là đường khâu bị căng do phải co kéo hai mép cân ở xa nhau, khâu lạivới nhau khiến bệnh nhân đau nhiều sau mổ, chậm hồi phục sinh hoạt cá nhân

và lao động sau mổ, tỉ lệ tái phát cao (5 – 15%) [4] Phẫu thuật nội soi đặt lướinhân tạo có ưu điểm của phẫu thuật ít xâm lấn nên sau mổ bệnh nhân ít đau,sớm hồi phục, tính thẩm mỹ cao, tỉ lệ tái phát thấp; tuy nhiên cần có trangthiết bị và phẫu thuật viên phải được đào tạo về kỹ thuật

Có thể giải quyết nhược điểm của các phương pháp trên, phương phápLichtenstein là phương pháp đặt và khâu cố định lưới nhân tạo tăng cườngcho thành sau ống bẹn, áp dụng cho cả thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp,đang được sử dụng nhiều nhất vì kỹ thuật dễ thực hiện, sau mổ bệnh nhân ítđau, thời gian nằm viện ngắn, tỉ lệ tái phát thấp Năm 1989, Lichtenstein và cs

đã báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt lưới nhân tạo, kết

quả không có trường hợp nào tái phát với thời gian theo dõi từ 1 năm đến 5năm [5].

Ở Việt nam, việc điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp Lichtenstein

đã được áp dụng tại một số bệnh viện trong cả nước Tại bệnh viện đa khoatỉnh Thái Bình, kỹ thuật này cũng được sử dụng từ năm 2012, nhưng chưa cónghiên cứu về kết quả điều trị

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị thoát vị

bẹn ở người lớn bằng phương pháp Lichtenstein tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm của nhóm bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật bằng phương pháp Lichtenstein

2 Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp Lichtenstein.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học vùng bẹn

Vùng bẹn bụng là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từnông đến sâu: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng ngoài, cân

cơ chéo bụng trong, cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạccuối cùng là phúc mạc thành Tại vùng này, có một khe hở nằm giữa các lớpcân cơ của thành bụng gọi là ống bẹn [6]

1.1.1 Giải phẫu học ống bẹn

1.1.1.1 Khái niệm

Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng vùng bẹn,

đi từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm Ống bẹn nằm chếch từtrên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần như song song nửa trong của nếpbẹn từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong Ống bẹn là một điểm yếu củathành bụng nên thường hay xảy ra thoát vị bẹn đặc biệt là ở nam giới

Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong lúcphôi thai Khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh Ở nữ,trong ống bẹn có dây chằng tròn [7]

1.1.1.2 Cấu tạo

Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành: thành trước, thành sau, thành trên,thành dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [6],[8]

Hình 1.1: Thiết đồ cắt đứng dọc qua ống bẹn phải của Nyhus

“Nguồn: Sabiston, 2012” [9]

* Thành trước

Phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài,một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chỗ này cơ bám vào2/3 ngoài dây chằng bẹn)

* Thành sau

Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang, một ít thớ củacân cơ ngang bụng, mô ngoài phúc mạc và phúc mạc

Thành sau ống bẹn được tăng cường bởi 2 cấu trúc dọc là dây chằng gian

hố bên ngoài, dây chằng Henlé bên trong và một cấu trúc ngang là dải chậu

mu Thomson

* Thành dưới

Thành dưới là dây chằng bẹn, còn gọi là cung đùi (hay dây chằngPoupart), không phải là một cấu trúc biệt lập mà chính là phần dày lên ở phíadưới của cân cơ chéo ngoài bám từ gai chậu trước trên đến củ mu

* Thành trên

Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cân cơ chéo bụng trong

và cơ ngang bụng Tại vùng bẹn, cân cơ chéo bụng trong có cấu tạo phần lớn

là mô cơ, mô cân rất ít Trong suốt lộ trình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trongdính khá chặt với cơ ngang bụng bên dưới, trong trường hợp phần trong cùngcủa cơ ngang bụng là mô cơ thì các thớ của hai cơ này đan xen vào nhau gầnnhư tạo nên một lớp cơ hoạt động như nhau gọi là gân kết hợp [10]

* Các lỗ của ống bẹn [8]

Các lỗ của ống bẹn cách xa nhau theo chiều dài của ống bẹn, nằm tronghai mặt phẳng khác nhau, do đó so le nhau

- Lỗ bẹn nông: là lỗ nằm ở giữa hai cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân

cơ chéo bụng ngoài Hai cột trụ này giới hạn một lỗ hình tam giác, được cácthớ liên cột trụ và dây chằng bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tươngđối tròn Lỗ bẹn nông nằm ngay dưới da, sát phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông

có thừng tinh đi từ ống bẹn xuống bìu Qua ngón tay đội da bìu lên ta có thể

dò tìm được lỗ bẹn nông ngay dưới da

- Lỗ bẹn sâu: đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở trên trungđiểm của nếp bẹn khoảng 1,5-2 cm Lỗ bẹn sâu là một chỗ lõm của mạcngang, nếu nhìn từ bên trong thấy rất rõ nhờ vị trí ở bờ ngoài của dây chằngHeselbach Tại lỗ bẹn sâu, các thành phần của thừng tinh sẽ quy tụ lại để chuivào ống bẹn

1.1.1.3 Thành phần chứa trong ống bẹn [8]: ống bẹn cho thừng tinh (ở nam

giới), dây chằng tròn (ở nữ giới) và vài nhánh thần kinh đi qua:

* Thừng tinh được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm mạc tinh ngoài, cơ bìu và

mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động tĩnh mạch và đám rối thầnkinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh hoàn ở giữa thừngtinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo thành hình đám rối hình dây leo Đặc

biệt, trong thừng tinh còn có túi phúc mạc vốn sẽ teo đi để trở thành dâychằng phúc tinh mạc Trong một số trường hợp, túi này không teo đi mà tồntại một ống gọi là ống phúc tinh mạc, là đường đi của thoát vị bẹn gián tiếp.

* Các thần kinh đi qua vùng ống bẹn gồm: thần kinh chậu bẹn, thần kinh chậu

hạ vị và thần kinh sinh dục đùi

1.1.2 Các mạch máu vùng bẹn [11]

* Các mạch máu nông vùng bẹn

- Lớp da và lớp dưới da vùng bẹn được cung cấp máu từ ba nguồn độngmạch là: động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạchthẹn ngoài nông

- Ba động mạch này đều xuất phát từ động mạch đùi và là những nhánhnhỏ có thể cắt và buộc mà không sợ gây thiếu máu

- Các nhánh tĩnh mạch đi cùng động mạch và cùng tên, chúng đều đổvào tĩnh mạch đùi

* Các mạch máu của lớp sâu vùng bẹn

- Động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu, dưới dảichậu mu để vào bao đùi Nó cho những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hainhánh phụ là động mạch thượng vị dưới, động mạch mũ chậu sâu

- Động mạch thượng vị dưới: cho ra hai nhánh gần nơi xuất phát lànhánh động mạch tinh ngoài và nhánh mu

- Nhánh mu là một nhánh nhỏ, xuất phát gần nguyên ủy của động mạchthượng vị dưới, đi xuống trước dải chậu mu, chạy ngang qua dây chằng lượcxuống dưới để nối với động mạch bịt

- Động mạch mũ chậu sâu: cũng xuất phát từ động mạch chậu ngoàinhưng sớm xuyên qua mạc ngang nên không nằm trong khoang trước phúcmạc, khác với động mạch thượng vị dưới, động mạch này không bộc lộ trongphẫu thuật thoát vị bẹn, nên không bao giờ phạm vào khi mổ thoát vị bẹn

1.1.3 Các thần kinh vùng bẹn [6]

Các dây thần kinh được quan tâm là thần kinh chậu bẹn, thần kinh chậu

hạ vị và thần kinh sinh dục đùi

Hình 1.2: Phân bố thần kinh vùng bẹn [12]

* Thần kinh chậu bẹn: bắt nguồn từ rễ thần kinh thắt lưng 1, đi xuyên qua cơngang bụng ở vùng hông trên mào chậu, rồi chen giữa cơ này và cơ chéotrong để đến phía trong của gai chậu trước trên Tại đây, chúng lại xuyên tiếpqua cơ chéo trong để chen giữa cơ này và cơ chéo ngoài rồi đi vào vùng bẹn ở

vị trí khoảng 2 cm trên và trong gai chậu trước trên, rồi đi vào ống bẹn nằmtrước thừng tinh Đến lỗ bẹn nông, nó cho ra những nhánh cảm giác da vùngtrên trong của đùi Ở nam giới, nó cảm giác cho dương vật và da vùng trênbìu; ở nữ giới cảm giác da vùng mu và môi lớn Trên đường đi, nó cũng chonhững nhánh vận động đến cơ thành bụng

* Thần kinh chậu hạ vị: bắt nguồn từ rễ thần kinh ngực 12 và thắt lưng 1, đitheo thần kinh chậu bẹn và chia 2 nhánh:

- Nhánh chậu (hay bì ngoài), tách ra ngay sau khi xuyên qua cơ ngangbụng, đi đến vùng mông

- Nhánh hạ vị (hay bì trước) đi hướng ra trước, xuống dưới và phân bốcác nhánh vận động cơ thành bụng dọc đường đi Sau khi xuyên qua cơ chéotrong, nó tiếp tục hướng vào trong và chia nhánh đến da vùng trên xương mu

* Thần kinh sinh dục đùi: bắt nguồn từ rễ thần kinh thắt lưng 1 và thắt lưng 2,chạy vòng từ sau ra trước trong khoang ngoài phúc mạc để đến lỗ bẹn sâu,chia ra 2 nhánh:

- Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở phía ngoài lỗ bẹn sâu để vàoống bẹn, đi cùng với thừng tinh qua lỗ bẹn nông và chi phối cho bìu, cơ bìu.Theo Skandalakis, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi nằm ở trên bềmặt của động mạch chậu ngoài và ở dưới dải chậu mu

- Nhánh đùi đi vào bao đùi ở phía ngoài của động mạch chậu ngoài vàchi phối cho da phía trước trên của tam giác đùi

và đi xuống thấp về phía dây chằng bẹn, như một bức rèm và che phủ phầnsau ống bẹn lẫn lỗ bẹn sâu từ phía trên, thì cùng lúc đó sức mạnh của cơ chéo

bụng ngoài nâng dây chằng bẹn theo hướng phẳng lên sát với cung cân cơngang bụng, giúp chúng chống lại sự tăng áp lực từ phía ổ bụng Do cơ chếmàn trập này mà khi gắng sức phần trên lỗ cơ – lược sẽ hẹp lại và sàn bẹnđược tăng cường và củng cố một cách hiệu quả từ phía trước.

Hình 1.3 : Cơ chế màn trập (Shutter mechanism)

a) Sự căng cột trụ trước do cơ ngang bụng co kéo lỗ bẹn sâu lên trên và rangoài b) Cơ ngang bụng và cơ chéo trong co hạ thấp vùng kết hợp sát xuốngdây chằng bẹn c) Sự căng của cơ chéo ngoài nâng dây chằng bẹn lên trên

“Nguồn: Stranne, 2006” [13]

1.2.2 Cơ chế thứ hai: cơ chế đóng lỗ bẹn sâu

Mạc ngang tạo nên một cái lỗ không hoàn toàn, giống như một cái móc,vòng xung quanh lỗ bẹn sâu và dầy lên tạo nên hai cột trụ: cột trụ trước dài,cột trụ sau ngắn Cột trụ trước được cố định ở phía trên với cân hoặc cơ ngangbụng và phía trong với lỗ bẹn sâu Cột trụ sau liên tiếp với dải chậu mu Kếtquả tạo nên một cái móc hình chữ “U” hoặc “V”, bao quanh thừng tinh khithừng tinh đi qua lỗ bẹn sâu Khi cơ ngang bụng co trong khi ho hoặc các hoạtđộng khác, hai cánh của móc tạo bởi mạc ngang được kéo lên trên và rangoài Điều này làm đóng lại lỗ bẹn sâu quanh các cấu trúc của thừng tinh vàkéo lỗ bẹn sâu lên trên và ra ngoài, dưới điểm tựa của cơ chéo bụng trong, vìvậy giúp chống lại lực có xu hướng tạo ra thoát vị

Hình 1.4: Sự di chuyển của lỗ bẹn sâu khi gắng sức – hướng mũi tên

“Nguồn: Dương Văn Hải, 1998” [14]

1.3 Nguyên nhân thoát vị bẹn

1.3.1 Các nguyên nhân chính

1.3.1.1 Còn ống phúc tinh mạc

Ở trẻ em, còn ống phúc tinh mạc là nguyên nhân chủ yếu và quan trọngnhất dẫn đến thoát vị bẹn; người ta có thể thấy rõ điều này qua hiện tượng cóthể điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em rất hữu hiệu chỉ bằng cột cao cổ túi thoát vịtại lỗ bẹn sâu, với tỷ lệ phát khoảng 1,2% [12] Ở người lớn, nếu chỉ điều trịbằng cách cột cao cổ túi thoát vị như ở trẻ em thì sẽ dẫn đến một tỷ lệ tái phátthoát vị rất cao ở tuổi trung niên và người già [15] Điều này chứng tỏ rằngngoài việc còn ống phúc tinh mạc bẩm sinh, cần phải có thêm một số yếu tốkhác nữa để tạo ra thoát vị bẹn ở một cá thể trưởng thành nào đó Hơn nữa,người ta cũng đã biết rõ rằng hiện tượng còn ống phúc tinh mạc đơn độc ởmột người không có nghĩa là người đó đang hoặc sẽ bị thoát vị bẹn trongtương lai (một nghiên cứu ở gần 600 người trưởng thành được phẫu thuật nội

soi ổ bụng vì những lý do không liên quan đến sửa chữa thoát vị bẹn, kiểm tra

lỗ bẹn sâu bên đối diện thấy có 12% bệnh nhân còn ống phúc tinh mạc, nhưngkhông có bệnh nhân nào trong số này có triệu chứng lâm sàng điển hình củathoát vị bẹn [12]

1.3.1.2 Sự suy yếu của các lớp cân cơ – mạc của thành bụng vùng bẹn

- Waugh và Read lần đầu tiên nghiên cứu mối quan hệ của việc tổnghợp collagen và vùng bẹn năm 1972 Trong hai báo cáo sau đó, Peacock trìnhbày và phân tích sinh lý phẫu thuật ở vùng bẹn của những bệnh nhân thoát vị,nhấn mạnh sự bất thường về chuyển hóa của tổ chức liên kết Ông xác nhận,thoát vị bẹn là kết quả của sự mất cân bằng giữa hai quá trình sinh tổng hợp

và thoái hóa collagen bình thường [6]

- Theo Stranne [13], thoát vị bẹn trực tiếp là do mắc phải và thường xảy

ra ở giai đoạn muộn của cuộc sống Thoát vị này đẩy lồi trực tiếp qua mạcngang, phía trong mạch máu thượng vị dưới Nguyên nhân gây thoát vị bẹntrực tiếp, về kinh điển, được cho là có sự kết hợp của tăng áp lực ổ bụng và sựsuy yếu tương đối của mạc ngang ở thành sau ống bẹn Kux, trong cuốn sáchthoát vị bẹn của tác giả Nyhus và Codon tái bản lần cuối cùng, ủng hộ quanđiểm do sự khiếm khuyết của cân cơ chéo bụng ngoài ở nam giới, dẫn đếnkhông hỗ trợ được cho mạc ngang và khoang thoát vị trực tiếp do đó gây rathoát vị bẹn trực tiếp Tỷ lệ thoát vị bẹn trực tiếp tăng theo tuổi khi tổ chứccủa cơ thể bị thoái hóa (Ashcroft và cs năm 1997; Sorensen và cs năm 2002)

và kiểu thoát vị này cũng thường gặp ở những bệnh nhân bị rối loạn tổ chứcliên kết như hội chứng Marfan

- Theo Sorensen và cs [16]: bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh lý đã xácđịnh có sự mỏng đi của bao cơ thẳng bụng trước ở bệnh nhân thoát vị bẹngián tiếp và trực tiếp so với những bệnh nhân trải qua các phẫu thuật kháckhông phải thoát vị

Một nghiên cứu gần đây xác nhận giả thuyết rằng bệnh học của tổ chứcliên kết liên quan đến sự hình thành thoát vị bẹn Trong nghiên cứu này, mộtloạt các test hóa sinh được tiến hành bằng cách sinh thiết mạc ngang và bao

cơ thẳng ở 63 bệnh nhân thoát vị bẹn và 30 bệnh nhân ở nhóm chứng Kết quảgiải phẫu bệnh lý từ mạc ngang của những bệnh nhân thoát vị bẹn trực tiếpchỉ ra rằng mức độ co giãn sinh học và sức căng tối đa tăng cao hơn có ýnghĩa khi so sánh với nhóm chứng Sự thú vị là, có sự khác nhau có ý nghĩagiữa mạc ngang bên không thoát vị và mạc ngang của nhóm chứng không phụthuộc vào kiểu thoát vị Những dấu hiệu này gợi ý rằng: mạc ngang của bênkhông có triệu chứng thoát vị đã xuất hiện những đặc điểm biểu hiện bệnh ởthời điểm phẫu thuật Hơn nữa, các tác giả ủng hộ quan điểm: sự thay đổi hóasinh của mạc ngang gây ra thoát vị bẹn

1.3.1.3 Sự tăng áp lực ổ bụng

- Theo Lichtenstein [17] : Ở loài người, do chúng ta luôn phải hoạtđộng lao động nên áp lực trong ổ bụng cao không thường xuyên (khác với cácloài động vật) Sự lặp đi lặp lại, ngày này qua ngày khác các hoạt động gắngsức như: hoạt động đại tiện, động tác cúi, mang vác, ho và các hoạt độngkhác làm cho các nội dung trong ổ bụng tác động vào thành bụng vùng bẹnvới một lực nhỏ, lặp đi lặp lại Chính sự tác động này làm yếu dần các thànhphần tại vùng bẹn và sàn chậu, có thể gây ra thoát vị bẹn

1.3.2 Các yếu tố thuận lợi [18]

Một số yếu tố có thể thuậ lợi cho hình thành thoát vị vùng bẹn như: tuổigià, không luyện tập thể dục, sinh đẻ nhiều lần

Sự giảm nhanh trọng lượng cơ thể sẽ làm tiêu mất mỡ, tạo các khoảng trống ở vùng bẹn và dễ gây ra thoát vị, điều này có thể thấy ở những bệnh nhân suy kiệt do bệnh lý ác tính hoặc ở những người ăn kiêng quá mức

1.4 Chẩn đoán thoát vị bẹn

1.4.1 Chẩn đoán xác định

1.4.1.1 Triệu chứng lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng: Ở người lớn, thoát vị bẹn thường diễn biến từ từ.

Thông thường bệnh nhân chỉ có cảm giác nặng, khó chịu vùng bẹn kèm theomột khối phồng nhỏ trên nếp bẹn khi ho hay rặn, đi lại hoặc làm việc nặng,sau đó tự biến mất Khi khối thoát vị lớn, nó sẽ xuất hiện thường xuyên, bệnhnhân có cảm giác không thỏa mái ở vùng bẹn hoặc đau tức và bệnh nhân phảinằm để làm giảm khối thoát vị hoặc dùng tay đẩy lên Nhìn chung, thoát vịbẹn trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn so với thoát vị bẹn gián tiếp và cũng

ít bị kẹt hoay nghẹt hơn [19]

* Triệu chứng toàn thân: tình trạng toàn thân không có biểu hiện gì đặc

biệt [20]

* Khám thực thể [19]: Khám thoát vị tốt nhất ở tư thế đứng, sau đó

chuyển qua nằm, bộc lộ toàn bộ vùng bẹn và bìu hai bên

- Khi nhìn có thể thấy một khối phồng ở bẹn, kích thước khác nhau, tolên khi ho hoặc rặn và biến mất cùng với tiếng ọc ọc khi bệnh nhân nằm

- Gõ lên túi phồng thấy trong nếu ở trong là tạng rỗng và đục nếu trong

là mạc nối

- Sờ nắn: trong trường hợp điển hình, sờ thấy khối phồng ở vùng bẹn khibệnh nhân đứng hoặc khi ho, rặn; ngược lại khi nằm hay dùng tay đẩy vào thìkhối phồng này biến mất Trong trường hợp thoát vị nhỏ có thể khó nhận thấy,khi đó có thể dùng ngón tay đội da bìu lên để sờ lỗ bẹn nông, nếu lỗ bẹn nôngquá nhỏ không thể đưa tay vào ống bẹn thì rất khó xác định khối trồi ra cảmnhận được khi ho có thực sự là khối thoát vị hay không Ngược lại lỗ bẹnnông quá rộng cũng không tự nó khẳng định là có thoát vị, cần phải sờ thấy

khối đang chạy xuống ống bẹn khi ho hoặc rặn thì mới chắc chắn là có thoát

vị bẹn

- Sự phân biệt giữa thoát vị bẹn gián tiếp và trực tiếp có thể dễ dàngnhưng đôi khi cũng có thể rất khó; trong thực tế sự phân biệt hai kiểu thoát vịnày trước mổ thực ra không quan trọng vì cách tiếp cận phẫu thuật thì giốngnhau và không phụ thuộc vào kiểu thoát vị

Thoát vị mà đi xuống tận bìu thì bao giờ cũng là gián tiếp

Thoát vị trực tiếp thường có dạng khối tròn, đối xứng, ở cạnh xương mukhi bệnh nhân ho và dễ biến mất khi bệnh nhân nằm ngửa, trong khi đó khốithoát vị gián tiếp thường có dạng ê-líp và khó tự biến mất hơn

Nghiệm pháp chạm ngón: Dùng ngón tay trỏ đội da bìu ngược lên vào lỗbẹn nông, ước lượng khẩu kính của nó Tiếp đó quay áp mặt múp của ngónvào thành sau ống bẹn rồi bảo bệnh nhân ho hoặc rặn Đón nhận cảm giácchạm túi thoát vị vào ngón tay, nếu ở đầu ngón là thoát vị bẹn gián tiếp, nếu ởmặt múp của ngón là thoát vị bẹn trực tiếp

Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu: khi dùng tay chẹn lỗ bẹn sâu rồi cho bệnhnhân ho, nếu là thoát vị bẹn gián tiếp thì khối thoát vị không xuống đượcnhưng khối thoát vị trực tiếp thì vẫn trồi ra được

Sau khi khám xong bên có thoát vị, cần khám cả bên đối diện vì tỷ lệthoát vị bẹn hai bên chiếm từ 10 % đến 20% tổng số thoát vị bẹn

1.4.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Việc chẩn đoán xác định thoát vị bẹn hầu như chỉ dựa vào lâm sàng là

đủ, cận lâm sàng sử dụng khi không rõ (vì khối thoát vị quá nhỏ) và dùng đểchẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác ở vùng bẹn như: bướu mỡ vùngbẹn, dãn tĩnh mạch tinh, tràn dịch màng tinh hoàn

* Siêu âm: thấy được khối thoát vị nằm trong ống bẹn, trường hợp thoát vịbẹn nghẹt có thể thấy được hình ảnh tắc ruột như: đoạn ruột phía dưới chỗnghẹt xẹp, đoạn ruột phía trên dãn to [21].

* Chụp cắt lớp ổ bụng: cho thấy hình ảnh thoát vị rõ hơn, ngoài ra nó còngiúp chẩn đoán trong những trường hợp vùng bẹn có một khối không điểnhình [21]

1.4.2 Chẩn đoán phân biệt

Thoát vị bẹn cần được chẩn đoán phân biệt với các khối ở vùng bẹn như[12]:

1.4.2.6 Viêm mào tinh hoàn

1.4.2.7 Xoắn tinh hoàn

1.4.3.1 Thoát vị kẹt, không lên được: đây là tình huống mà khối thoát vị

(thường to) không đẩy lên được nhưng không đau, không có dấu hiệu tắc ruộthoặc hoại tử ruột Nguyên nhân thường do các tạng thoát vị dính với thành túihoặc các quai ruột dính với nhau và với mạc nối; túi thoát vị to và các tạngbên trong không thể quay trở lại ổ bụng qua cổ thoát vị tương đối hẹp Có thểgặp hiện tượng kẹt một phần: khối phồng chỉ nhỏ bớt đi khi được đẩy lên, dấuhiệu này đặc trưng cho các thoát vị trượt

1.4.3.2 Thoát vị nghẹt: khối thoát vị thường rất đau, không đẩy lên được Dần

dần sẽ xuất hiện bệnh cảnh tắc ruột và hoại tử ruột (do thiếu máu mạc treo).Khi khám ấn cổ túi thoát vị rất đau Các thoát vị Richter (ít gặp) cũng có thể

bị nghẹt nhưng chẩn đoán trước mổ thường khó khăn do tắc ruột thường xảy

ra muộn, trong khi vách ruột đã bị hoại tử do nghẹt

1.5 Sơ lược lịch sử phẫu thuật thoát vị bẹn

Khoảng 3500 năm trước đây, thoát vị bẹn lần đầu tiên được ghi nhận tại

Hy Lạp; thời kỳ này người ta chỉ điều trị bảo tồn bằng các loại băng ép, khốsau khi đẩy khối thoát vị trở lại ổ bụng Ở đầu thế kỷ thứ nhất sau CôngNguyên, Celssus đã mô tả một loại phẫu thuật dùng để điều trị thoát vị bẹn tạivùng La Mã: rạch da tại gốc bìu, bóc tách khối thoát vị khỏi thừng tinh tại lỗbẹn nông nhưng không cắt bao thoát vị Cùng thời gian đó, Heliodorus thựchiện thắt cổ bao thoát vị trước khi cắt; sau đó không có sự tiến bộ nào trongđiều trị thoát vị bẹn kéo dài gần 20 thế kỷ [10]

Thế kỷ 17 và 18 ít có thay đổi gì đáng kể trong thái độ điều trị thoát vịbẹn, ngoại trừ một số bổ sung về kiến thức giải phẫu vùng bẹn – đùi [12].Thế kỷ 19 được xem là khởi điểm của thời kỳ điều trị thoát vị bẹn kiểuhiện đại Tác giả tiêu biểu trong thời kỳ là Eduardo Bassini, một phẫu thuậtviên người Ý với kiến thức sâu rộng về giải phẫu và sinh lý vùng bẹn Năm

1884, ông đề xuất phương pháp tái tạo vùng bẹn bằng cách khâu ba lớp cơ

chéo trong, cân cơ ngang và mạc ngang vào dây chằng bẹn và đóng lại cân cơchéo ngoài trước thừng tinh Ông đã công bố các kết quả của mình: 08 bệnhnhân tái phát trên 206 ca mổ thoát vị bẹn được theo dõi 03 năm, không có tửvong ở hậu phẫu và ông được xem là “cha đẻ của ngành phẫu thuật thoát vịbẹn hiện đại” [21].

Một trong những phương pháp có nguồn gốc từ phương pháp Bassiniđược xem như tiêu chuẩn vàng điều trị thoát vị bẹn trong gần 04 thập kỷ, doE.E Shouldice và cs công bố vào năm 1950 tại Canada Thay vì khâu chung

cả 03 thành phần (mạc ngang, cơ ngang và cơ chéo trong), vào dây chằng bẹn,thì Shouldice đã tách thành 04 lớp riêng biệt bằng các mũi khâu vắt liên tục(khâu xếp lớp mạc ngang thành 02 lớp khâu vắt liên tục) [21]

Năm 1989, Lichtenstein trong cuốn sách của mình về thoát vị, ông đãtuyên bố đã thực hiện phương pháp không căng, dùng lưới nhân tạo phủ vùngkhiếm khuyết thoát vị Ông và cộng sự báo cáo trên 1000 trường hợp phẫuthuật thoát vị bẹn với kỹ thuật không căng và theo dõi sau mổ từ 1 năm đến 5năm, không có trường hợp nào tái phát [21]

Phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1982bởi Ger và cs ông đã sử dụng stapler và kẹp Kocher để đóng lỗ phúc mạc củatúi thoát vị Năm 1989, Bogojavlensky qua nội soi ổ bụng, đổ đầy chỗ thoát vịbẹn gián tiếp với nút chặn bằng mảnh ghép polypropylene, sau đó khâu lại lỗbẹn sâu; theo dõi 02 năm, tỷ lệ tái phát là 13% Năm 1990, Popp một bác sỹphụ khoa, đã báo cáo thực hiện phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi gặp tình cờ khiông phẫu thuật cắt u cơ tử cung: ông đã tiến hành đóng kín lỗ thoát vị bằngnút chận và phủ lên chỗ đó một mảnh ghép kích thước (4 x 5) cm [22] Năm

1991, M Arregui, J Petlin và cs báo cáo kỹ thuật đặt lưới ngoài phúc mạcqua nội soi ổ bụng, phương pháp này được đặt tên là TAPP Một cách tiếp cậnthứ hai vào khoang ngoài phúc mạc là kỹ thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc

mạc được giới thiệu bởi các tác giả B McKernan và E Philips phương phápnày được đặt tên là TEP [23]

1.6 Các phương pháp mổ thoát vị bẹn ở người lớn

1.6.1.2 Phục hồi thành bụng sử dụng dây chằng bẹn

Các phương pháp điển hình là Bassini, Shouldice, Ferguson, Haltesdbằng cách: khâu cơ chéo bụng trong, cơ ngang bụng và lá trên của mạc ngangvào dây chằng bẹn bằng các mũi khâu rời hoặc khâu vắt

1.6.1.3 Phục hồi thành bụng sử dụng dải chậu mu

Phương pháp Nyhus, khâu gân cơ kết hợp vào dải chậu mu

1.6.2.4 Phục hồi thành bụng sử dụng dây chằng lược

Phương pháp Mc Vay, khâu gân cơ kết hợp với dây chằng lược bằngcác mũi khâu rời bắt đầu từ sát xương mu đi ra ngoài cho đến lỗ bẹn sâu, cóđường rạch giãn ở mặt trước bao cơ thẳng bụng, tỉ lệ tái phát là 2%, phẫuthuật viên ít kinh nghiệm tỉ lệ tái phát 15 - 20%

- Lớp sâu: khâu mép trong của cân cơ chéo bụng ngoài với dây chằngbẹn.

- Lớp nông: khâu mép ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài chồng lên lớpsâu, vào phần còn lại của cân này theo kiểu chéo áo

1.6.2 Phương pháp mổ sử dụng lưới nhân tạo

Được chia ra làm hai nhóm: nhóm mổ mở và nhóm mổ nội soi

1.6.2.1 Mổ mở đặt lưới nhân tạo [12]:

Phẫu thuật mở đặt tấm lưới nhân tạo có thể thực hiện qua đường trước

là kinh điển, hay đường tiền phúc mạc Phẫu thuật mở qua đường trước đượcdùng phổ biến và các kỹ thuật thông dụng tùy thuộc vào kích thước của tấmlưới Dạng phẳng như: Lichtenstein, dạng nút chặn như: Gilbert, Rutkow vàRobbins, tấm lưới đôi gồm hai tấm lưới nối với nhau PSH, tấm lưới củaKugel

* Ưu điểm

+ Không gây căng nên ít đau, phục hồi nhanh, trở lại lao động sớm.+ Không gây căng nên mô không bị thiếu máu nuôi, sẹo liền tốt nên, táiphát thấp

+ Tấm lưới khi tổ chức hóa, sẽ tạo lớp cân mới rất chắc vốn rất cầnthiết cho những người mà mô tự thân mỏng và yếu, vốn không đủ khả năngchịu lực nếu mổ bằng kỹ thuật dùng mô tự thân

* Nhược điểm

+ Khi dùng tấm lưới đòi hỏi phải vô trùng tuyệt đối

+ Khi nhiễm trùng khó điều trị, có khi phải tháo bỏ tấm lưới

+ Giá thành tấm lưới còn tương đối cao

a) Phương pháp Lichtenstein

Kỹ thuật Lichtenstein đặt tấm lưới nhân tạo, thành sau ống bẹn đượcche phủbằng tấm lưới polypropylene, đặt dọc theo chiều ống bẹn từ ngoài vào

trong Cần cho đầu trong của tấm lưới phải phủ lên dây chằng bẹn và đuôi củatấm lưới có thể nhét gọn vào bên dưới của lá trên của cân cơ chéo bụng ngoài

và khâu cố định tấm lưới vào củ mu, dây chằng bẹn, gân kết hợp, và bao cơthẳng bụng Khâu hai vạt đuôi của tấm lưới ôm lấy thừng tinh

b) Phương pháp Plug của Gilbert

Kỹ thuật này được Gilbert mô tả vào năm 1992, áp dụng cho nhữngthoát vị bẹn gián tiếp, tiến hành phẫu thuật dưới gây tê tại chỗ và gây tê vùng

để phẫu thuật viên đẩy tấm lưới vào đúng vị trí và yêu cầu bệnh nhân ho

c) Phương pháp Rutkow và Robbins

Kỹ thuật này được mô tả vào năm 1993, sử dụng tốt cho thoát vị giántiếp và trực tiếp Tấm lưới Perfix® plug bằng polypropylene, cấu tạo gồm haithành phần: phần hình nón được trình bày dưới dạng nón tròn giống tay lái cónhiều cánh ngắn, đặt vào bịt kín lỗ bẹn sâu Phần phẳng tấm lưới có hình tráixoan chẻ ra hai cánh ôm lấy thừng tinh, đặt vào thành sau ống bẹn không cốđịnh

d) Phương pháp đặt tấm lưới PSH®

Tấm lưới PSH ® bao gồm ba phần liên kết với nhau Phần dưới, hìnhtròn đường kính 10cm để đặt vào khoang Bogros sau mạc ngang Phần trên,hình chữ nhật đặt trước mạc ngang dọc theo trục của ống bẹn, sau cân cơ chéobụng ngoài Ống hình trụ liên kết giữa hai phần cao 1cm, nằm ở trung tâmtấm lưới Điểm chính của tấm lưới PSH® thuận lợi, an toàn khi đặt sau mạcngang tăng cường cho mạc ngang chịu được áp lực thành bụng

e) Phương pháp đặt tấm lưới của Kugel

Cùng với các kỹ thuật khác như: Gilbert, Rutkow, Robbins,Lichtenstein Phẫu thuật viên người Bắc Mỹ, Kugel đã phát triển kỹ thuật đặttấm lưới nhân tạo, vị trí trước phúc mạc bằng đường rạch da ngắn 3 - 5cm ởvùng bẹn, không tiếp cận ống bẹn bằng đường trước

1.6.2.2 Mổ nội soi đặt lưới nhân tạo [12]

* Ưu điểm:

+ An toàn, hiệu quả, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân

+ Đường mổ nhỏ nên bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật hơn so với phẫuthuật mở và cũng hồi phục nhanh hơn

+ Vết mổ nhỏ nên thẩm mỹ hơn

* Nhược điểm:

+ Kỹ thuật phức tạp, nên thời gian đào tạo và phẫu thuật dài hơn

+ Không áp dụng rộng rãi vì cần có trang thiết bị và dụng cụ nội soi.+ Phải gây mê toàn thân nên làm tăng nguy cơ phẫu thuật

* Những kỹ thuật nội soi thường dùng, có 3 kỹ thuật thông dụng đặt tấm lướiqua nội soi:

+ Kỹ tTahuật xuyên qua ổ bụng ngoài phúc mạc (TAPP)

+ Kỹ thuật đặt tấm lưới trong phúc mạc (IPOM)

+ Kỹ thuật đặt tấm lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP)

1.6.3 Chỉ định phẫu thuật thoát vị bẹn có đặt lưới theo phương phápLichtenstein

- Thoát vị bẹn một bên và hai bên

- Thoát vị bẹn trực tiếp, giãn tiếp và hỗn hợp

- Thoát vị bẹn lần đầu và thoát vị bẹn tái phát

- Bệnh nhân trên 18 tuổi

- Không có tiền sử dị ứng lưới

1.7 Các tai biến và biến chứng phẫu thuật

1.7.1 Tai biến trong khi phẫu thuật [25]

Khi tiến hành phẫu thuật thoát vị bẹn, các tai biến có thể gặp như:

- Tổn thương ống dẫn tinh: mổ lần đầu hiếm khi cắt nhầm ống dẫntinh, mổ thoát vị bẹn tái phát phải cẩn thận vì dính và biến dạng giải phẫuvùng bẹn

- Khâu phạm vào bó mạch đùi: dễ xảy ra khi cố định tấm lưới vào dâychằng bẹn, nên thận trọng tránh xuyên thẳng mũi kim vào sâu

- Tổn thương tạng trong túi thoát vị: thường gặp khi mở túi thoát vị vàkhâu cổ túi thoát vị ngay lỗ bẹn sâu

- Tổn thương bàng quang: do bàng quang có thể dính hoặc trượt vàotúi thoát vị trực tiếp hoặc thoát vị bẹn - bìu

- Tổn thương thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị và nhánh sinh dục củathần kinh sinh dục đùi: thường xảy ra ở bệnh nhân mổ thoát vị bẹn tái phát vìdính và sai lệch giải phẫu, khó phát hiện tổn thương trong lúc mổ, thường đểlại biến chứng sau mổ

1.7.2 Biến chứng sớm sau phẫu thuật [26]

- Chảy máu hoặc tụ máu vết mổ: xảy ra do cầm máu các mạch nôngkhông kỹ (bó mạch thượng vị nông, thẹn ngoài) Đôi khi ngấm vào vùng dabìu hoặc gốc dương vật Các tụ máu này thường tự tiêu, ít khi chọc hút vàphải mổ lại

- Tụ máu vùng bẹn - bìu: xảy ra ở bệnh nhân có khối thoát vị lớn, túithoát vị dính nhiều, thoát vị tái phát, chiếm tỉ lệ 5,6 - 16% Các tác giảkhuyên rằng: những trường hợp túi thoát vị quá lớn không cần thiết phải bóctách hết túi thoát vị mà chỉ cần phẫu tích bóc tách xuống dưới lỗ bẹn nôngkhoảng 3 cm rồi cắt bỏvà cầm máu kỹ diện cắt, trường hợp dính nhiều phảiphẫu tích tỉ mỉ

- Tụ dịch vùng bẹn: do túi thoát vị lớn, dính nhiều khi mổ phải bóctách, tỉ lệ 0,5 - 12,2% Tụ dịch thường tự hấp thu trong vòng 6 - 8 tuần để

phòng ngừa phải phẫu tích cẩn thận, cầm máu kỹ và nên đặt dẫn lưu khi cầmmáu không tốt.

- Nhiễm trùng vết mổ: với điều kiện hiện nay tỉ lệ nhiễm trùng vết mổrất thấp, xảy ra khi đặt tấm lưới nhân tạo là 0,8% so với mô tự thân là 1 - 3%

- Tử vong sau phẫu thuật: hiếm gặp chỉ xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi,kèm theo các bệnh nội khoa nặng

- Bí tiểu, tiểu khó < 3% do gây mê và gây tê tủy sống

1.7.3 Biến chứng muộn [27]

- Thoát vị tái phát: thay đổi theo từng tác giả từ 0% - 10% Kỹ thuậtLichtenstein, 72 phẫu thuật viên đã thực hiện 16.000 đặt tấm lưới nhân tạokhông căng, tỉ lệ tái phát là < 0,5%

- Đau mạn tính sau mổ: đau kéo dài hơn 3 tháng sau mổ thoát vị bẹn, cóthể xảy ra ngay lập tức hoặc vài tháng sau mổ, tỉ lệ thay đổi từ 0% - 53%

- Teo tinh hoàn: ít gặp ở bệnh nhân mổ lần đầu chiếm tỉ lệ 0,1%, mổ táiphát tỉ lệ này tăng lên 0,9%

- Sa tinh hoàn: hiếm gặp ở những bệnh nhân mổ lần đầu Nhưng cầnchú ý ở những bệnh nhân mổ thoát vị bẹn tái phát tỉ lệ này lên đến 0,9%

- Tràn dịch màng tinh hoàn: chiếm tỉ lệ 0,7% - 1%, cơ chế chưa rõ, khảnăng do bóc tách thừng tinh nhiều, gây gián đoạn sự lưu thông bạch huyết

Sự tràn dịch này, sẽ hấp thu tự nhiên Nếu không hấp thu thì dùng kim đểchọc hút

- Rối loạn cảm giác vùng bẹn - bìu: do thương tổn một ph ần, hoàntoàn ho ặc gây chèn ép thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị

- Các biến chứng liên quan đến lưới nhân tạo:

+ Tấm lưới di chuyển: hầu như chỉ xảy ra với tấm lưới dạng nút hoặctấm lưới có kích thước nhỏ, đã có báo cáo tấm lưới chui vào bìu sau mổ thoát

vị bẹn

+ Nhiễm khuẩn tấm lưới: hiếm gặp chiếm tỉ lệ 0,09% - 3%, dùng chỉkhâu đơn sợi và kháng sinh tĩnh mạch hoặc tẩm tấm lưới với kháng sinh cóthể làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn

+ Tấm lưới gây thủng nội tạng trong ổ bụng

1.8 Tình hình phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein trên thế giới và Việt Nam

Năm 1989, Lichtenstein và cs báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹnđược mổ mở đặt lưới, kết quả không có trường hợp nào tái phát với thời giantheo dõi từ 1 đến 5 năm Năm 1992, nhóm của Lichtenstein đã tổng kết 3.019trường hợp thoát vị bẹn được mổ từ 5 trung tâm với tỉ lệ tái phát 0,2% Năm

1995, nhóm 72 phẫu thuật viên không chuyên mổ 16.000 trường hợp bằng kỹthuật Lichtenstein cho tỉ lệ tái phát < 0,5% và tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ 0,6%.Tại Mỹ, hầu hết điều trị thoát vị bẹn bằng kỹ thuật Lichtenstein (37%), hoặc

kỹ thuật nút chặn (34%), kỹ thuật nội soi được thực hiện 10 - 15% Tại ThụyĐiển, kỹ thuật Lichtenstein mổ điều trị hầu hết bệnh nhân thoát vị bẹn Hiệnnay, kỹ thuật Lichtenstein được áp dụng rộng rãi trên thế giới [5]

Tại Việt Nam, năm 2006 Vương Thừa Đức thực hiện một nghiên cứutiến cứu so sánh ngẫu nhiên giữa hai nhóm bệnh nhân thoát vị bẹn được mổbằng hai phương pháp Lichtenstein và Bassini, ghi nhận kết quả: nhómLichtenstein đau sau mổ ít, phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ sớm, thời giannằm viện ngắn hơn nhóm Bassini [28] Năm 2012, tại Bệnh viện Việt Đức HàNội, Phạm Hiếu Tâm báo cáo 46 bệnh nhân thoát vị bẹn được mổ bằngphương pháp Lichtenstein, kết quả không có trường hợp nào tái phát với thờigian theo dõi từ 17 đến 23 tháng [29]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 56 bệnh nhân nam thoát vị bẹn, được phẫu thuật bằng phương phápLichtenstein tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình trong thời gian từ tháng11/2017 đến tháng 06/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn

- Bệnh nhân nam, tuổi từ 18 tuổi trở lên

- Thoát vị bẹn thường hoặc nghẹt

- Thoát vị bẹn lần đầu hoặc tái phát, một bên hoặc hai bên

- Tự nguyện đồng ý phẫu thuật theo phương pháp Lichtenstein

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ đáp ứng được các chỉ tiêu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thoát vị đùi

- Tràn dịch màng tinh hoàn; nang thừng tinh

- Rối loạn đông máu không cầm; bí đái do phì đại tuyến tiền liệt

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ tháng 11/2017 đến tháng 06/2018, tại khoaNgoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu can thiệp lâm sàng không can thiệp

2.3.2 Cỡ mẫu

Lấy mẫu thuận tiện không xác xuất

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ dụng cụ phẫu thuật mở

- Vật liệu sử dụng trong phẫu thuật:

+ Lưới nhân tạo gồm lưới Polypropylene (sản xuất bởi hãng JohnsonJohnson, có tên thương mại là Prolene Mesh) và lưới Polyester (sản xuất bởihãng Covidien, có tên thương mại là Parietex)

+ Chỉ khâu Safyl (loại 2/0, 3/0); chỉ Prolene (loại 2/0, 3/0) và chỉ lin

2.3.4 Quy trình kỹ thuật mổ theo phương pháp Lichtenstein

2.3.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Bênh nhân được cạo lông vùng bẹn mu

- Nhịn ăn uống trước phẫu thuật 06 tiếng đối với trường hợp mổ phiên

- Dùng kháng sinh dự phòng trước mổ 01 tiếng

- Trước khi trải khăn mổ, vùng mổ được sát trùng rộng theo hướng lytâm 3 lần bởi chính tay bác sĩ phẫu thuật viên bằng Polyvidone Iodine 10%

2.3.4.2 Phương pháp vô cảm

Gây tê tủy sống

2.3.4.3 Tư thế bệnh nhân và kíp mổ

- Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, được cố định chắc vào bàn mổ

- Vị trí kíp mổ: phẫu thuật viên chính đứng ở bên thoát vị; người phụđứng bên đối diện; dụng cụ viên đứng bên đối diện với phẫu thuật viên chính;bàn dụng cụ ở chân bệnh nhân

2.3.4.4 Kỹ thuật mổ theo Lichtensteingồm 5 bước

* Bước 1: Rạch da và cân cơ chéo bụng ngoài

- Rạch da theo đường phân giác giữa cung đùi và bờ ngoài cơ thẳng tobên thoát vị, dài khoảng 6 - 8 cm, qua da và tổ chức mỡ dưới da đến lớp cân

nông, ở lớp này cầm máu kỹ bó mạch thượng vị nông buộc chỉ nhằm tránhchảy máu vết mổ trong thời kỳ hậu phẫu.

- Rạch cân cơ chéo bụng ngoài theo hướng của đường rạch da

- Khi mở cân cơ chéo bụng ngoài để vào vùng bẹn, chú ý không làmtổn thương thần kinh chậu bẹn thường đi dọc theo thừng tinh sát dưới cân này.Phẫu tích bộc lộ các sợi thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị và bảo tồn hai sợithần kinh này, thường được kéo cùng với bờ trong của cân cơ chéo bụngngoài nằm chếch vào trong, nằm sâu hơn là nhánh sinh dục của thần kinh sinhdục đùi đi sát lỗ bẹn sâu và lẫn với cơ nâng bìu

- Sau khi tách hai lá cân cơ chéo bụng ngoài, phẫu tích bộc lộ cơ chéobụng trong và dây chằng bẹn Thông thường thao tác này khá dễ dàng nhưngkhi mổ các trường hợp thoát vị tái phát thì khó khăn hơn do dính, phải nhẹnhàng để tránh gây thương tổn thừng tinh và các nhánh thần kinh vùng bẹn

* Bước 2: Phẫu tích thừng tinh khỏi sàn bẹn

Dùng Disector phẫu tích thừng tinh khỏi sàn bẹn, sử dụng một dây vảimềm ôm vòng lấy thừng tinh và kéo thừng tinh lên trên, ra khỏi thành bụngsau Phẫu tích bộc lộ hoàn toàn củ mu

* Bước 3: Xử lý túi thoát vị

- Túi thoát vị gián tiếp: cắt và khâu cổ bao thoát vị Trường hợp baothoát vị lớn thì cắt ngang bao, khâu kín đầu gần và đầu xa để nguyên Phảicầm máu cẩn thận để hạn chế biến chứng tụ dịch, máu sau mổ

- Túi thoát vị bẹn trực tiếp: dùng tay sờ để xác định chu vi của cổ túithoát vị, sau đó lộn và khâu gấp túi vào trong

* Bước 4: Đặt và cố định lưới nhân tạo

Đặt tấm lưới nhân tạo là thì chính trong kỹ thuật Lichtenstein, thànhsau ống bẹn được che phủ bằng tấm lưới polypropylene có kích thướckhoảng (6 x 11)cm Kích thước tấm lưới nhân tạo có thể thay đổi tùy theotừng trường hợp cụ thể và đảm bảo che phủ toàn bộ thành sau ống bẹn và dư

ra các chiều ít nhất 1cm

Tấm lưới được đặt dọc hướng theo chiều ống bẹn từ trong ra ngoài.Đầu trong của tấm lưới phải phủ lên dây chằng bẹn và vượt quá củ mu ít nhất1cm, đầu ngoài của tấm lưới xẻ dọc làm thành 2 vạt, 2/3 trên và 1/3 dưới,điểm dừng tương ứng với lỗ bẹn sâu, có thể nhét gọn vào bên dưới của lá trêncủa cân cơ chéo bụng ngoài và khâu tấm lưới vào những mô cân chắc xungquanh

- Khâu góc dưới trong của tấm lưới vào củ mu

- Khâu bờ dưới của tấm lưới vào dây chằng bẹn

- Khâu bờ trên của tấm lưới vào cân cơ chéo trong Bờ trên của tấmlưới phải dư rộng để vượt quá bờ dưới cân cơ chéo bụng trong 2 cm

- Đầu ngoài tấm lưới được xẻ dọc thành hai vạt tạo nên một rãnh đểthừng tinh đi qua và khâu lại 2 - 3 mũi để ôm sát thừng tinh tại lỗ bẹn sâu, đặtthừng tinh trên tấm lưới

* Bước 5: Đóng vết mổ

- Đặt dẫn lưu ống bẹn (nếu có chỉ định)

- Khâu cân cơ chéo bụng ngoài

- Khâu da

2.3.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.5.1 Các thông tin chung

- Tuổi, nghề nghiệp

- Thể trạng: phân loại theo chỉ số BMI các nước châu Á [67]

Gầy (BMI ≤ 18,5)Bình thường (BMI = 18,5 – 22,9)

Thừa cân (BMI = 23 – 24,9)Béo phì (BMI ≥ 25)

- Thời gian mắc bệnh: tính từ khi bệnh nhân được phát hiện bệnh đến khiphẫu thuật (tháng)

- Bệnh kết hợp: tim mạch (THA, bệnh mạch vành,…); bệnh hô hấp(viêm phế quản, hen phế quản,…); táo bón mãn tính; đái tháo đường

- Tiền sử phẫu thuật: mổ bụng dưới; mổ mở viêm ruột thừa đườngMarberney; mổ mở thoát vị bẹn (cùng bên, khác bên)

2.3.5.2 Các chỉ tiêu về lâm sàng, siêu âm và trong mổ

- Vị trí thoát vị bẹn: bên trái; bên phải; hai bên

- Kiểu thoát vị: trực tiếp; gián tiếp, hỗn hợp

- Thoát vị bẹn: lần đầu; tái phát

- Chẩn đoán trong mổ: thoát vị bẹn trực tiếp; gián tiếp

- Kích thước lưới nhân tạo:

- Chỉ khâu cố định lưới (chỉ lin, chỉ Prolene, chỉ safil)

- Cách khâu cố định lưới: mũi rời, mũi vắt

- Thời gian phẫu thuật: từ khi rạch da đến khi kết thúc phẫu thuật (phút)

- Các tai biến trong mổ gồm: tổn thương tạng trong bao thoát vị(ruộtnon, đại tràng, bàng quang); tổn thương mạch máu (bó mạch thượng vị dưới,

bó mạch chậu ngoài); tổn thương thừng tinh (ống dẫn tinh, mạch máu tinhhoàn) ; tổn thương thần kinh vùng bẹn (thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị)

2.3.5.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ

- Đánh giá đau sau mổ theo thang điểm VAS [69], dựa vào thước đo cảmgiác đau và sự mô tả đau bằng lời của người bệnh, có tính đến nhu cầu sửdụng thuốc giảm đau

Bảng phân loại mức độ đau sau mổ theo VAS

Mô tả bằng lời Mô tả bằng điểm Mức độ đau

Không đau 0 không đáng kể, không cần dùng thuốc

giảm đauĐau nhẹ 1 – 3 chịu được, không cần dùng thuốc giảm

hoặc dùng thuốc Paracetamol dạng uốngĐau vừa 4 – 6 khó chịu, cần thuốc giảm đau

Paracetamol truyền tĩnh mạchĐau nhiều 7 – 10 khó chịu, cần thuốc giảm đau tiêm loại

gây nghiện

- Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: tính từ ngày hậu phẫu thứ nhấtđến khi không dùng thuốc giảm đau (ngày).

- Nhiễm trùng lưới nhân tạo: có ổ dịch nhiễm trùng tại vùng đặt lướihoặc chảy mủ

- Thời gian nằm viện sau mổ: là khoảng thời gian được tính từ ngày mổđến ngày xuất viện (ngày)

- Thoát vị tái phát: khám thấy vùng bẹn bìu to, có thể thấy quai ruột, siêu

âm có khối thoát vị vùng bẹn hoặc bìu

2.3.5.4 Các chỉ tiêu khám lại sau phẫu thuật

Tất cả các bệnh nhân được khám lại tại các thời điểm 3 tháng và thờiđiểm trước khi kết thúc nghiên cứu

Hình thức khám lại: trực tiếp, qua điện thoại

Các thông tin cần thu thập: đau, tê vùng bẹn; đau thừng tinh – tinh hoàn;tràn dịch màng tinh hoàn; đau khi xuất tinh; dị ứng; nhiễm trùng lưới; tái phát

2.3.5.5 Đánh giá kết quả:

* Đánh giá kết quả sớm (tại thời điểm bệnh nhân được xuất viện) dựa theotiêu chuẩn của các tác giả Triệu Triều Dương [61], Lê Quốc Phong [70]

- Tốt: không có tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ.

- Khá: bí tiểu; đau thừng tinh - tinh hoàn; viêm tinh hoàn.

- Trung bình: nhiễm trùng vết mổ; tụ dịch vùng bẹn; tụ máu vùng bẹn;

tổn thương tạng; tổn thương mạch máu; nhiễm trùng lưới nhân tạo

- Kém: tử vong.

* Đánh giá kết quả xa sau mổ: dựa theo tiêu chuẩn của các tác giả Lê QuốcPhong [70]

- Tốt: không tái phát, không biến chứng.

- Khá: đau vùng bẹn; tê bì vùng bẹn; đau thừng tinh và tinh hoàn.

- Trung bình: đau khi xuất tinh; tràn dịch màng tinh hoàn; teo tinh hoàn;

dị ứng, nhiễm trùng lưới nhân tạo

- Kém: tái phát.

2.3.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn đều có mẫu bệnh án riêng với đầy

đủ các thông số cần thiết đã nêu

Số liệu được nhập vào máy tính theo bệnh án được số hoá và được xử lýtheo chương trình phần mềm thống kê y học SPSS 16.0

Các biến liên tục được biểu thị ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn

Tần xuất các biến định tính được biểu thị ở dạng tỉ lệ phần trăm

2.3.7 Đạo đức nghiên cứu

Các thông tin riêng của bệnh nhân trong hồ sơ hoàn toàn bảo mật và chỉ sửdụng cho nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 11/2017 đến tháng 06/2018, chúng tôi tiến hành phẫu thuật cho

56 bệnh nhân nam thoát vị bẹn bằng phương pháp Lichtenstein, thu được cáckết quả sau:

3.1 Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 20 tuổi và lớn nhất là 90 tuổi

- Số bệnh nhân trên 40 tuổi là 52 chiếm 92,8 %

Bảng 3.3.Phân bố thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)