Nghiên cứu được thực hiện đánh giá đầy đủ hoạt động kê đơn của bác sĩ thông qua đánh giá việc thực hiện quy định kê đơn và các chỉ số sử dụng thuốc một cách toàn diện, đồng thời đánh giá sự hài lòng của người dân về cơ sở y tế. Đã tiến hành so sánh hiệu quả của một số giải pháp can thiệp tại 3 cơ sở y tế làm cơ sở để triển khai rộng các giải pháp này tại các cơ sở từ việc rút kinh nghiệm của 3 cơ sở trên, góp phần nâng cao thực tế hành nghề cũng như quản lý tại Thành phố Cần Thơ - một thành phố lớn, phát triển nhất của đồng bằng sông Cửu Long với số lượng cơ sở khám chữa bệnh khá lớn (11 cơ sở) nên kết quả nghiên cứu sẽ có tính đại diện và có giá trị khoa học.
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị bệnh Tuy nhiên nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả xấu ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người như kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong của người bệnh, tăng chi phí điều trị, đặc biệt là gia tăng tình trạng quen thuốc nói chung
và kháng kháng sinh nói riêng Theo thống kê, trên thế giới có hơn 50% thuốc được sử dụng không hợp lý Năm 1985, Tổ chức Y tế thế giới đã tổ chức một hội nghị lớn ở Nairobi – Kenya về sử dụng thuốc hợp lý và đã xây dựng các chỉ số sử dụng thuốc
Tại Việt Nam, thực trạng kê đơn cũng không nằm ngoài xu hướng chung của các nước đang phát triển, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc trong một đơn thuốc Ngoài ra, trong thời gian qua một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa quan tâm đúng mức các điều kiện phục vụ người bệnh và nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh, còn có các ý kiến của người bệnh, cộng đồng và cơ quan truyền thông về chất lượng dịch
vụ y tế chưa tương xứng với chi phí
Tại các cơ sở y tế công lập ở Cần Thơ có tiếp nhận khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2015, trung bình một ngày có 6.351 lượt người bệnh đến khám ngoại trú, trong đó có khoảng 97% trường hợp
là có thẻ bảo hiểm y tế Vì vậy, công tác kê đơn khám chữa bệnh và chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế ở bệnh viện cần được giám sát
chặt chẽ hơn Từ các thực tiễn trên, đề tài: “Đánh giá thực trạng kê đơn và chăm sóc bệnh nhân điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế tại một số cơ sở y tế công lập ở thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016- 2018” được thực hiện với các mục tiêu:
Trang 31 Đánh giá thực trạng kê đơn và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số
cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018
2 Đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018
Những đóng góp mới của luận án:
Nghiên cứu được thực hiện đánh giá đầy đủ hoạt động kê đơn của bác sĩ thông qua đánh giá việc thực hiện quy định kê đơn và các chỉ số sử dụng thuốc một cách toàn diện, đồng thời đánh giá sự hài lòng của người dân về cơ sở y tế.
Đã tiến hành so sánh hiệu quả của một số giải pháp can thiệp tại
3 cơ sở y tế làm cơ sở để triển khai rộng các giải pháp này tại các cơ
sở từ việc rút kinh nghiệm của 3 cơ sở trên, góp phân nâng cao thực
tế hành nghề cũng như quản lý tại Thành phố Cần Thơ - một thành phố lớn, phát triển nhất của Đồng Bằng Sông Cửu Long với số lượng
cơ sở khám chữa bệnh khá lớn (11 cơ sở) nên kết quả nghiên cứu sẽ
có tính đại diện và có giá trị khoa học
Bố cục của luận án:
Nội dung của luận án được trình bày trong 146 trang, gồm 4 chương Đặt vấn đề: 2 trang; Chương 1 - Tổng quan: 34 trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 25 trang; Chương
3 - Kết quả nghiên cứu: 42 trang; Chương 4 - Bàn Luận: 40 trang; Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang Luận án gồm có: 54 bảng, 7 sơ
đồ Tham khảo: 120 tài liệu
Trang 4Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Qui định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, các chỉ số sử dụng thuốc, các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc
1.1.1 Qui định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
Theo điều 6 thông tư số 05/2016/TT-BYT của Bộ Y tế, yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc:
* Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong đơn thuốc
* Ghi chính xác địa chỉ nơi thường trú hoặc tạm trú
* Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ của trẻ
* Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế
* Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc
* Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa
* Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10)
* Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa
* Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn
Trang 51.1.2 Chỉ số sử dụng thuốc
Các nghiên cứu để đánh giá việc sử dụng thuốc sẽ rất khác nhau
ở các nơi, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: nhu cầu thông tin đặc thù của các nhà quản lý y tế, loại hình hệ thống lưu trữ hồ sơ đang có tại
cơ sở, người cung cấp dịch vụ với những thói quen được mô tả, các nguồn lực để thực hiện nghiên cứu
1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc
1.1.3.1 Theo Tổ chức Y tế thế giới
* Chiến lược đào tạo đơn giản, ngắn hạn thường không có hiệu quả nhiều và ảnh hưởng của nó không mang tính bền vững
* Sử dụng các tài liệu in ấn đơn thuần thường không hiệu quả
* Các chiến lược phối hợp, đặc biệt là các chiến lược khác nhau như việc đào tạo kết hợp với quản lý thường cho kết quả tốt hơn
* Các hội thảo chuyên đề tập trung vào nhóm nhỏ và trao đổi trực tiếp đã cho thấy là có hiệu quả nếu các giảng viên và điều phối viên có năng lực
* Việc giám sát, phản hồi và cùng đánh giá là những chiến lược rất hiệu quả nhưng nó đòi hỏi phải thống nhất trong việc sử dụng các chuẩn mực nhất định để đánh giá việc kê đơn (ví dụ các hướng dẫn điều trị chuẩn)
* Các khung thưởng tiền là cách có hiệu lực trong việc thay đổi hành vi; tuy nhiên có nhược điểm là có thể dẫn tới các hành vi không mong muốn và thúc đẩy sử dụng thuốc không hợp lý
* Các can thiệp mang tính pháp lý có thể có ảnh hưởng không mong muốn xấu hơn là dự kiến ban đầu (ví dụ thay thế các thuốc bị cấm bằng các thuốc không phù hợp)
Trang 61.1.3.2 Theo Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ (MSH: Management Sciences for Health)
Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc: hệ thống y tế; người
kê đơn; người cấp phát thuốc; người bệnh và cộng đồng MSH đề
xuất các chiến lược can thiệp cải thiện việc sử dụng thuốc: chiến lược
giáo dục; chiến lược quản lý; chiến lược kinh tế; chiến lược điều tiết 1.2.4 Tóm lược một số nghiên cứu về kê đơn và chăm sóc người bệnh trên thế giới và tại Việt Nam
* Hạn chế của các đề tài:
+ Các nghiên cứu là nghiên cứu cắt ngang, do đó kết quả chỉ mang tính đại diện cho một thời điểm trong năm, không đại diện hoàn toàn tình hình sử dụng thuốc của cơ sở một cách bao quát nhất + Chưa nêu ra các giải pháp can thiệp có thể tiến hành cũng như chưa có các kiến nghị với cơ quan quản lý nhà nước để theo dõi đánh giá
+ Cỡ mẫu của các nghiên cứu còn khá nhỏ, do đó chưa đánh giá đầy đủ hết các chỉ số kê đơn
+ Các nghiên cứu tại Việt Nam thường được tiến hành tại 1 CSYT, chưa đánh giá đúng tình hình sử dụng thuốc khi so sánh giữa các CSYT khác nhau hay giữa các khu vực khác nhau trong cùng thời điểm Do đó, kết quả của một số nghiên cứu không đại diện cho toàn bộ khu vực hay quốc gia
+ Một số nghiên cứu được thực hiện ở bệnh viện hạng ba và do
đó cần nghiên cứu thêm các thông số này tuyến trung ương
+ Các nghiên cứu đã khảo sát khía cạnh kinh tế trong sử dụng thuốc Tuy nhiên họ chưa đánh giá được mối liên hệ giữa tính an toàn hợp lý với tính kinh tế
Trang 7+ Các nhà nghiên cứu chưa đánh giá toàn diện nguyên nhân của các vấn đề sử dụng thuốc an toàn hợp lý Tình trạng quá tải tại các CSYT cần có những đánh giá và hướng giải quyết
+ Vấn đề can thiệp, giám sát trong sử dụng thuốc chưa được thực hiện triệt để Các nhà nghiên cứu chưa mạnh dạn can thiệp và tác động vào hệ thống kê đơn sử dụng thuốc Do đó các nghiên cứu chỉ dừng lại ở mức độ cảnh báo cho các nhà quản lý y tế
* Về phạm vi nghiên cứu:
Vấn đề cần phải nghiên cứu và giải quyết ở đây là: các cơ sở khám chữa bệnh hoạt động như thế nào, có theo đúng những qui định, hướng dẫn đã đề ra hay không và hiệu quả tác động đến việc kê đơn, cấp phát thuốc của CBYT như thế nào thông qua hoạt động thông tin, tư vấn sử dụng thuốc
Hội đồng thuốc và điều trị chưa được phát huy tại các bệnh viện, phần lớn hoạt động còn mờ nhạt, mang tính chất đối phó, chưa
đi sâu vào phân tích tình hình sử dụng, cấp phát thuốc tại bệnh viện
để đề ra các biện pháp khắc phục Chưa có nghiên cứu nào có phân tích các biện pháp can thiệp vào hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện rồi từ đó đánh giá lại các chỉ số sử dụng thuốc cũng như việc sử dụng thuốc hợp lý SCT
Các đề tài chủ yếu nghiên cứu trên đối tượng là bác sĩ, dược
sĩ, trong khi chưa đánh giá và đi sâu phân tích đơn thuốc
Trang 8CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
* 11 CSYT thỏa mãn điều kiện nghiên cứu
* Các đơn thuốc BHYT ngoại trú
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu
* CSYT công lập có điều trị ngoại trú BHYT, người bệnh, người nhà người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu và trả lời đầy đủ các câu hỏi trong phiếu phỏng vấn
* Đơn thuốc ngoại trú có BHYT với mô hình bệnh tật là các bệnh quản lý thường gặp ở cộng đồng
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
* Các CSYT, các bác sĩ tại các khoa khám, các dược sĩ cấp phát thuốc BHYT ngoại trú, người bệnh, người nhà người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu
* Những người bệnh đến khám ngoại trú nhưng được chuyển vào nội trú hoặc cấp cứu tại bệnh viện
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
* Phương pháp quan sát trực tiếp hoạt động kê đơn, cấp phát thuốc
* Phương pháp phỏng vấn trực tiếp người bệnh
* Phương pháp nghiên cứu can thiệp
2.2.2 Cỡ mẫu
Dựa vào hướng dẫn về điều tra chỉ số sử dụng thuốc của TCYTTG, mỗi CSYT chọn ít nhất 100 đơn thuốc, nên theo bảng số liệu thống kê năm 2015 của Bảo hiểm xã hội TP Cần Thơ, bệnh viện
Trang 9ĐHYDCT có số lượt khám bệnh ngoại trú TB 1 ngày thấp nhất nên chọn bệnh viện ĐHYDCT là 100 đơn thuốc, như vậy theo tỷ lệ tương ứng, số đơn thuốc và số người bệnh cần phỏng vấn tại mỗi cơ sở số lượt khám ngoại trú TB 1 ngày có BHYT như sau:
Bảng 2.2 Số lượng mẫu cần lấy phân chia theo 11 cơ sở y tế
Số đơn thuốc
Số người bệnh
1 Trung tâm y tế quận Bình Thủy 136 136
3 Bệnh viện Đa khoa quận Ô Môn 681 681
4 Bệnh viện Đa khoa quận Thốt Nốt 630 630
5 Trung tâm y tế quận Cái Răng 163 163
6 Trung tâm y tế huyện Phong Điền 303 303
7 Bệnh viện Đa khoa huyện Thới Lai 377 377
8 Bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Thạnh 304 304
9 Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ 218 218
10 Bệnh viện Trường ĐH Y Dược Cần Thơ 100 100
11 Bệnh viện Đa khoa TP Cần Thơ 885 885
SCT, chọn mẫu cùng số lượng, mô hình bệnh tật, nhóm tuổi, giới tính, trình độ học vấn tương đồng so với TCT
2.2.4 Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1 Thực trạng kê đơn trong điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế ở một số cơ sở y tế công lập trên địa bàn thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017
* Xác định đơn thuốc thực hiện đúng theo quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú của Bộ trưởng BYT
Trang 10* Các chỉ số về kê đơn: số thuốc kê trung bình trong một đơn, tỷ
lệ các thuốc được kê theo tên generic hoặc tên chung quốc tế (ngoại trừ các thuốc nhiều thành phần có thể kê theo tên thương mại theo qui định của BYT), tỷ lệ đơn kê có KS, tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm, tỷ
lệ các đơn kê có vitamin, tỷ lệ các đơn kê có corticoid, tỷ lệ các thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu và danh mục thuốc chủ yếu do BYT ban hành, tỷ lệ đơn có tương tác thuốc
* Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện: chi phí cho thuốc TB của mỗi đơn, tỷ lệ chi phí thuốc dành cho KS, tỷ lệ chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm, tỷ lệ chi phí thuốc dành cho vitamin, tỷ lệ chi phí
thuốc dành cho corticoid, tỷ lệ đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị
* Khảo sát tính hợp lý trong thực hành kê đơn ngoại trú:
Tính hợp lý trong thực hành kê đơn thuốc được xây dựng theo định nghĩa tại chương 27.2 của Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ (MSH-Management sciences for Health): chỉ định hợp lý, liều dùng hợp lý (đơn thuốc đúng liều dùng: liều 1 lần, liều 24h và chia đúng số lần quy định – tra trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc hoặc tra cứu online thông tin về thuốc), đường dùng hợp lý (tra trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc hoặc tra cứu online thông tin về thuốc), khoảng thời gian trị liệu thích hợp (không quá 30 ngày), thông tin hợp lý cho người bệnh (đơn thuốc đầy đủ thông tin về hướng dẫn cách dùng, liều dùng, lưu ý đặc biệt)
2.2.4.2 Đánh giá được hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong kê đơn điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ
* Biện pháp can thiệp: giải pháp giáo dục, nâng cao kiến thức
và thúc đẩy việc cấp phát thuốc hợp lý
* Đánh giá SCT:
Trang 11Đánh giá lại thực trạng kê đơn: việc chấp hành quy định về
kê đơn thuốc, chỉ số kê đơn, việc sử dụng thuốc hợp lý chưa đạt tại 3 CSYT
2.2.4.3 Thực trạng chăm sóc người bệnh trong điều trị ngoại trú có BHYT ở một số cơ sở y tế công lập trên địa bàn thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017
* Chỉ số về chăm sóc người bệnh:
Trong giới hạn của đề tài, chúng tôi chỉ khảo sát trên đối tượng
là bác sĩ và dược sĩ với các chỉ số liên quan: thời gian khám bệnh trung bình, thời gian phát thuốc trung bình, tỉ lệ các thuốc được phân phát thực tế, tỷ lệ đơn thuốc được dán nhãn đầy đủ, sự hiểu biết của người bệnh về liều lượng dùng thuốc (khoảng thời gian của đợt điều trị, cách dùng của mỗi loại thuốc, liều lượng dùng của mỗi loại thuốc,
số lần hoặc thời điểm dùng thuốc trong ngày)
* Sự hài lòng của người bệnh với dịch vụ chăm sóc sức khỏe: bộ câu hỏi phỏng vấn trong phụ lục 2 theo quyết định số 4939/QĐ-BYT ngày 15/09/2016 của Bộ Y tế
2.2.4.4 Đánh giá được hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong chăm sóc người bệnh điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế ở một
số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ
* Biện pháp can thiệp: giải pháp giáo dục, nâng cao kiến thức
và thúc đẩy việc cấp phát thuốc hợp lý:
* Đánh giá SCT:
Đánh giá lại thực trạng chăm sóc người bệnh: chỉ số chăm sóc người bệnh, sự hài lòng của người bệnh về dịch vụ ngoại trú chưa đạt tại 3 CSYT
2.2.9 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0
Trang 12Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Kết quả đánh giá thực trạng kê đơn và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú tại một số cơ sở y tế công lập trên địa bàn thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018
3.1.1 Kết quả đánh giá thực trạng kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú tại một số cơ sở y tế công lập trên địa bàn thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017
3.1.1.1 Kết quả khảo sát việc chấp hành quy chế kê đơn thuốc ngoại trú
* Về tuân thủ các quy định thủ tục hành chính: thực hiện khá tốt (4/5 yêu cầu đạt 100%), tuy vẫn còn xuất hiện sai sót trong ghi địa chỉ nhà của người bệnh, chỉ đạt TB chung 88,3%, sai sót thường do ghi địa chỉ thiếu chi tiết hoặc ghi tên cơ quan công tác của người bệnh
* Về tuân thủ các quy định nội dung đơn thuốc: đạt 89,8% việc ghi đầy đủ các nội dung trong đơn, 96% ghi đúng số lượng thuốc
3.1.1.2 Kết quả khảo sát chỉ số kê đơn
* Số thuốc kê trung bình trong một đơn: TB chung là 5,00
* Tỷ lệ thuốc được kê theo tên generic và tên chung quốc tế: BVĐK quận Cái Răng là cơ sở duy nhất không đạt tuyệt đối với với 85,32% Trong đó 3 biệt dược được kê không kèm tên hoạt chất nhiều nhất là Apitim (amlodipine) tỷ lệ 12,55%, Domitral (nitroglycerin) tỷ lệ 11,63% và Detracyl (mephenesin) tỷ lệ 6,36%
Trang 13* Tỷ lệ đơn có kháng sinh: TB chung của tỷ lệ đơn có KS là 31,1% KS được lựa chọn ban đầu cho điều trị tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, chủ yếu là các KS nhóm β-lactam
* Tỷ lệ đơn có thuốc tiêm: tỷ lệ chung là 0,9%
* Tỷ lệ đơn có vitamin: tỷ lệ sử dụng vitamin là 24,7%
* Tỷ lệ đơn có corticoid: tỷ lệ chung cho 11 CSYT là 12,1% TTYT huyện Phong Điền chiếm tỷ lệ cao nhất 22,8% và bệnh viện Trường ĐHYDCT thấp nhất với tỷ lệ 4,0% Prednisolon và Methyl prednisolone là 2 corticoid được sử dụng đầu tay của các bác sĩ
* Tỷ lệ các thuốc được kê đơn có trong DMTTY và DMTCY: TTY được dùng TB chung là 41,98% và TCY TB chung là 63,07%
3.1.2 Đánh giá hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong kê đơn thuốc điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2017-2018
3.1.2.1 Việc chấp hành quy chế kê đơn thuốc ngoại trú
Sau khi can thiệp, tỷ lệ tuân thủ quy chế về ghi chính xác địa chỉ
ở BVĐK quận Ô Môn có tăng lên nhưng chưa có ý nghĩa Chỉ số này
ở bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ và TTYT huyện Phong Điền lại
có sự tăng lên có ý nghĩa với p < 0,05 khi bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ tăng từ 85,0% lên 100,0% còn TTYT huyện Phong Điền từ 90,8% đến 100,0% Yêu cầu về ghi số lượng thuốc nhỏ hơn 10 SCT
tỷ lệ tuân thủ ở bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ có thay đổi tuy nhiên không có ý nghĩa với p > 0,05 Riêng TTYT huyện Phong Điền
có tăng có ý nghĩa thống kê về ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng,
số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc
từ 62,7% đến 93,2%