Bài giảng Chương trình báo cáo sự cố tại bệnh viện Hùng Vương

Bài giảng trình bày giới thiệu về bệnh viện; giới thiệu hệ thống báo cáo sự cố bệnh viện Hùng Vương; kết quả áp dụng báo cáo sự cố theo mô hình của WHO; một số bài học kinh nghiệm. Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chắc kiến thức.

CHƯƠNG TRÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

Ths Bs Phan Thị Hằng

NỘI DUNG

GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN

Giới thiệu bệnh viện Hùng Vương

GIỚI THIỆU HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ

CỐ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

Phiếu báo cáo sự cố

Số lượng báo cáo sự cố

Rào cản khiến nhân viên không báo cáo sự cố (n=468)

22.99.7

7.84.1

Phát hiện sự cố nhưng không có

thời gian để báo cáo

Phiếu báo cáo sự cố quá dài, không có

thời gian viết phiếu

Nghĩ rằng “có báo cáo cũng không

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VĂN HÓA AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

94.792.490.488.785.082.876.776.266.0

52.151.851.5

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0Làm việc nhóm trong khoa

Chủ động triển khai - Cải tiến liên tục

Vai trò của lãnh đạo khoa

Hỗ trợ của lãnh đạo bệnh viện

Thông tin, phản hồi về sai sót

Làm việc nhóm giữa các khoa

Tần suất báo cáo sự cố

Nhận thức của nhân viên y tế

Bàn giao và chuyển bệnh

Hành xử không buộc tội khi có sai sót

Nhân lựcCởi mở thông tin trong khoa

Tỉ lệ trả lời tích cực

12 12

An toàn không đến từ may mắn mà từ mức độ

giảm thiểu nguy cơ tiềm ẩn

HUẤN LUYỆN VỀ BÁO CÁO SỰ CỐ

TẬP HUẤN TƯ DUY LÃNH ĐẠO

VÀ GIAO TIẾP

Tăng tự hào thương hiệu, tình đoàn kết

Lớp Giao tiếp với khách hàng nội bộ Phong trào cải cách thái độ giao tiếp

Tạo được sự gần gũi giữa lãnh đạo và NV

CÔNG BỐ MỤC TIÊU CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN VÀ CÁC KHOA PHÒNG

1 Đồng hành cùng bạn - vượt cạn an toàn

2 Sáng y đức - vững chuyên môn - vuông tròn hạnh phúc

3 Kết quả chuẩn vàng - an toàn điều trị

4 Gieo mầm hy vọng - gặt trọn yêu thương

5 Cấp cứu chuyên nghiệp - bắt kịp sự sống

6 Phục vụ tận tâm - nâng tầm thương hiệu

7 Đổi mới tới tầm cao

8 Ươm mầm hôm nay, vững chắc tương lai

9 Niềm tin trọn vẹn, hạnh phúc nhân đôi

10 Tiếp xúc vui vẻ, bệnh khỏe mỗi ngày

11 Môi trường thân thiện, tiện như ở nhà

Tỷ lệ Số ca thực hiện phẫu thuật đúng thời gian Cấp Cứu Khẩn cấp loại I

Slogan các khoa và 120 chỉ số chất lượng bệnh viện

Gửi phiếu đánh giá sai sót sự cố cho nơi có liên quan

Ghi chú thời gian và khoa được gửi trên phiếu BCSC

Tìm hiểu sự cố: liên hệ khoa hoặc người viết BC (báo cáo tự nguyện) , tìm

HSBA (Báo cáo bắt buộc/ Tự nguyện)

Nhập thêm thông tin trên file nhập liệu về nguyên nhân, giải pháp, phòng ngừa sự cố

Phân tích nguyên nhân gốc

Phổ biến nội dung học lỗi (giao ban viện, màn hình chờ,

Bảng tin QLCL)

Cải tiến số lượng và chất lượng

545

1,337 30

Thời gian giải quyết sự cố

KẾT QUẢ BÁO CÁO SỰ CỐ,

ÁP DỤNG MÔ HÌNH CỦA WHO

Đối tượng báo cáo sự cố

Hình thức báo cáo của các chức danh

Báo cáo giấy Báo cáo miệng Báo cáo online

Phân loại các báo cáo sự cố

0.1 0.3 0.5 0.7 0.8 2.8 4.3 6.4

10.9 11.2 14.1 17.1

30.8

0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0Máu và các sản phẩm của máu

Nhiễm khuẩn bệnh viện

Dinh dưỡng Oxy/ khí/ hơi nước

Quản lý tổ chức, quản lý nguồn lực

Tai nạn đối với bệnh nhân

Thuốc/ Dịch truyền

Hành vi

Cơ sở hạ tầng Quy trình, thủ thuật lâm sàng

Quản lý lâm sàng Dụng cụ, trang thiết bị y khoa

Tài liệu

Tỷ lệ phần trăm các loại báo cáo sự cố

Khác, 23 NVYT khác,

26

NVYT, 163

Bệnh nhân, 1,571

Đối tượng xảy ra sự cố

157

1,133

104

Môi trường làm việc Các yếu tố khác Yếu tố mặt tổ chức Yếu tố ngoại lai NVYT Bệnh nhân

Tần suất các yếu tố ảnh hưởng

Phân loại sự cố ảnh hưởng

Phân loại mức độ ảnh hưởng

của sự cố theo thời gian

Phân loại mức độ ảnh hưởng của sự cố theo thời gian

1 Tình huống được báo cáo

2 Sự cố xảy ra chưa ảnh hưởng bệnh nhân

3 Sự cố xảy ra đã ảnh hưởng lên bệnh nhân nhưng chưa gây hại

4 Sự cố xảy ra đã ảnh hưởng lên bệnh nhân có gây hại

Các yếu tố ảnh hưởng lên các sự cố

0.05, 10.05, 10.34, 70.38, 80.48, 101.15, 242.02, 422.3, 483.02, 633.12, 655.04, 1057.97, 166

12.86, 26813.2, 27513.63, 284

34.4, 717

0 100 200 300 400 500 600 700 800Quy định hiện hành của môi trường làm việc

Không đặc trưng cho các phân loại nhóm chính từ 1 đến 5

Sự thống nhất trong quyết định (Văn hóa tổ chức

Yếu tố môi trườngQuy trình/chính sáchDịch vụ, hệ thống, chính sách

Sự thống nhất trong hoạt động đội/nhómYếu tố về nhận thức (vd như hiểu biết/cách giải quyết vấn đề: không biết cách …

Yếu tố sai lệch (là những sai lệch về nhận thức mà nhân viên y tế cho là đã …

Yếu tố về nhận thứcYếu tố về hành vi (vd như bất cẩn, có nguy cơ cao, hành vi phạm lỗi)

Những thái độ đang được chú ý như hay quên, xao nhãng, phân tâm, mệt mỏi, …

Sản phẩm, Yếu tố mang tính kỹ thuật và yếu tố cơ sở vật chất

Quá trình thực hiệnYếu tố về phương pháp điều trị (vd như sai lệch những kỹ năng chuyên môn), …

Yếu tố liên quan đến bệnh lý

Tần suất các yếu tố ảnh hưởng

Tổn hại cho bệnh viện

0.14 0.81 2.06

5.78 6.6 10.42

74.19

Tỷ lệ %

Vi phạm vấn đề pháp lý Tổn hại danh tiếng Truyền thông

Tăng nguồn lực chăm sóc cho BN

Bài học kinh nghiệm

• Phát triển hệ thống báo cáo sự cố bắt buộc trước, cảm nhận vai trò báo cáo

• Có quy định cụ thể, rõ ràng, nhắc nhở khi ko báo cáo sự cố bắt buộc

• Khảo sát lí do còn ngại báo cáo

• Tác động, cải thiện với nhiều hình thức cụ thể

– Tập huấn kiến thức

– Tạo dựng văn hóa an toàn người bệnh

– Tạo được niềm tin cho người báo cáo

– Tổ chức phân tích nguyên nhân gốc định kì, chỉ đạo giải quyết sự

cố tích cực

– Phổ biến học lỗi kịp thời dưới nhiều hình thức

– Nhắc nhở giải quyết những sự cố còn tồn đọng

CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE