Bài giảng Chia sẻ kinh nghiệm báo cáo sự cố y khoa phòng ngừa người bệnh té ngã

Nội dung bài giảng trình bày giới thiệu bệnh viện, triển khai báo cáo sự cố và chia sẻ kinh nghiệm phòng ngừa người bệnh té ngã. Để hiểu rõ hơn mời các bạn tham khảo chi tiết nội dung bài giảng.

SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

CHIA SẺ KINH NGHIỆM BÁO CÁO

SỰ CỐ Y KHOA PHÒNG NGỪA

NGƯỜI BỆNH TÉ NGÃ

BSCKI Hứa Thị Phú Dung

Phó Trưởng Phòng KHTH&QLCL

TP HCM, ngày 19/9/2019

NỘI DUNG

1 • Giới thiệu bệnh viện

Giới thiệu bệnh viện

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng là bệnh viện hạng II trực thuộc Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng

Giới thiệu bệnh viện

Bệnh viện áp dụng bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện đạt được kết quả như sau:

• Tổng số các tiêu chí được áp dụng đánh giá 78/83 tiêu chí

• Tỷ lệ tiêu chí áp dụng so với 83 tiêu chí: 94%

• Tổng số điểm của các tiêu chí áp dụng: 295 (có

hệ số 320)

• Điểm trung bình 3.76

Triển khai báo cáo sự cố

Thông tư 19/2013/TT-BYT hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa

Triển khai báo cáo sự cố

Bệnh viện đã triển khai báo cáo sự cố từ năm 2016 với các hình thức:

- Báo cáo online

- Báo cáo giấy

- Báo cáo sổ

Báo cáo online

Báo cáo giấy Báo cáo sổ

Chia sẻ kinh nghiệm

Trường hợp

1 bệnh nhân nam tên V.T.H.S có tiền sử rối loạn tâm thần được nhập viện và theo dõi, chăm sóc tại bệnh viện 13 ngày Đến khoảng 15h30p (28/12/2019) bệnh nhân tự nhảy từ lầu 5 khu E qua đường cửa sổ thông gió xuống đất bị đa chấn thương và gọi báo khoa Cấp cứu tổng hợp hỗ trợ cấp cứu, đến 16h20p bệnh nhân tử vong

Chia sẻ kinh nghiệm

Chia sẻ kinh nghiệm

- Khi sự cố xảy ra do tính chất nghiêm trọng nên tiến hành điều tra sự cố

- Thành lập nhóm điều tra và tiến hành điều tra, phân tích sự cố

- Đề ra các giải pháp khắc phục và phòng ngừa

Chia sẻ kinh nghiệm

Chia sẻ kinh nghiệm

A Dành cho nhân viên chuyên trách

I Mô tả chi tiết sự cố

Bệnh nhân nhập viện với các biểu hiện đêm không ngủ được, nói nhảm, kích động, đòi đi và điều trị tại khoa được 13 ngày bệnh tạm ổn Đến khoảng 15h30p (28/12/2019) bệnh nhân tự nhảy

từ lầu 5 khu E qua đường cửa sổ thông gió xuống đất bị đa chấn thương (không có người nhà chăm sóc) và gọi báo khoa Cấp cứu tổng hợp hỗ trợ cấp cứu, đến 16h20p bệnh nhân tử vong

Chia sẻ kinh nghiệm

A Dành cho nhân viên chuyên trách

II Phân loại sự cố theo nhóm sự cố

- Hành vi  có hành động tự tử

- Tai nạn đối với người bệnh  té ngã

III Điều trị/y lệnh đã được thực hiện

- Thuốc chống loạn thần: haldol 5mg 1 ống*2 (tiêm bắp) 20h – 8h, Minosa 2 viên*2 (uống) 20h – 8h

- Xét nghiệm: định tính Amphetamin, MDMA, Marijuana, Morphin/niệu và HIV Ab test nhanh

Chia sẻ kinh nghiệm

A Dành cho nhân viên chuyên trách

IV Phân loại sự cố theo nhóm nguyên nhân

gây ra sự cố

- Nhân viên  nhận thức và thực hành

- Người bệnh  thái độ, hành vi, cảm xúc

- Môi trường làm việc  cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị

- Tổ chức/dịch vụ  các chính sách, quy trình, hướng dẫn chuyên môn

Chia sẻ kinh nghiệm

A Dành cho nhân viên chuyên trách

V Hành động khắc phục sự cố

Báo gọi khoa Cấp cứu tổng hợp hỗ trợ cấp cứu cho người bệnh và trình trưởng khoa, Ban Giám đốc để xem xét, giải quyết và đưa ra hướng khắc phục kịp thời

Lập biên bản xác minh nhanh sự cố và tiến hành làm việc nhóm phân tích sự cố

VI Đề xuất khuyến cáo phòng ngừa sự cố

- Cần phát hiện các dấu hiệu tự tử của người bệnh tâm thần

- Cần cảnh báo cho người nhà và phối hợp với người nhà để theo dõi sát người bệnh

Chia sẻ kinh nghiệm

B Dành cho cấp quản lý

I Đánh giá của Trưởng nhóm chuyên gia

NB mê, Glasgow 3 điểm, thở ngáp, M=0, HA=0, tim rời rạc

Biến dạng toàn bộ vùng mặt, gãy đa xương

II Đánh giá mức độ tổn thương

Trên người bệnh

Tổng thương nặng (NC3)  I (tử vong)

Trên tổ chức  tăng nguồn lực phục vụ cho NB,

quan tâm của truyền thông

Chia sẻ kinh nghiệm

Chia sẻ kinh nghiệm

- Tiếp tục áp dụng quy trình nhận biết và phòng ngừa nguy cơ tự tử  tuân thủ, thực hiện tốt

- Tổ chức tập huấn bổ sung cho NVYT chưa tham gia và NVYT mới công tác tại bệnh viện, tập huấn lại mỗi năm ít nhất 1 lần

- Rà soát lại các vị trí có nguy cơ té ngã để đưa

ra các biện pháp phòng tránh

Chia sẻ kinh nghiệm

Trao đổi ý kiến

TRÂN TRỌNG CÁM ƠN