Nghiên cứu ứng dụng sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt tt

Từ thực tế đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt” nhằm đ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến tiền liệt là ung thư có tần suất mới mắc đứng hàng thứ 2 và tần suất tử vong đứng hàng thứ 5 tính riêng cho nam giới trên toàn thế giới Chẩn đoán xác định cần dựa vào thăm trực tràng, PSA huyết thanh, kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt Sinh thiết

có vai trò quyết định trong chẩn đoán ung thư tiền tiền liệt, tuy nhiên kết quả sinh thiết phụ thuộc vào phương pháp, kỹ thuật sinh thiết Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng được thực hiện từ năm 2008, sinh thiết tuyến tiền liệt 6 mẫu, 10 mẫu, giai đoạn từ 2008-2011 cho tỉ lệ dương tính với ung thư là 59/104 (56,7%) Nhưng ở nghiên cứu này

đa số bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt được phát hiện ở giai đoạn muộn Trong những năm gần đây, nhờ cải tiến kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt, đặc biệt là tăng số mảnh sinh thiết đã giúp làm tăng tỷ

lệ chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt Việc chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt đã giúp theo dõi và điều trị được tích cực hơn, làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh lý này Từ thực tế đó chúng tôi thực hiện

đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu

dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt” nhằm đạt được mục tiêu sau:

1 Xây dựng chỉ định và quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng

2 Đánh giá kết quả và nhận xét các yếu tố liên quan của sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng

Tính c ấp thiết của luận án

Sinh thiết tuyến tiền liệt có vai trò quyết định trong chẩn đoán ung thư tiền tiền liệt, giai đoạn u và phương pháp điều trị bệnh Tuy nhiên kết quả sinh thiết phụ thuộc vào phương pháp, kỹ thuật sinh thiết

Điều trị triệt căn ung thư tuyến tiền liệt (cắt toàn bộ tuyến tiền liệt và túi tinh) phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh khi khối u còn khu trú trong tuyến, giai đoạn T1,T2 và tuổi của bệnh nhân < 70 tuổi và

có kỳ vọng sống trên 10 năm, nhưng triệu chứng của ung thư tuyến tiền liệt lại nghèo nàn chủ yếu chẩn đoán dựa vào PSA huyết thanh (Serum Prostate Specific antigen) và thăm tuyến tiền liệt qua trực tràng phát hiện khối bất thường Trên thực tế người bệnh đến các cơ

sở y tế với các biến chứng của tăng sinh tuyến tiền liệt và dấu hiệu của ung thư tuyến tiền liệt đã di căn như: bí tiểu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, suy thận, đau xương, rối loạn cơ tròn (bí đái, bí ỉa ), trong

đó có cả những người trẻ dưới 60 tuổi

Việt Nam được coi là nước không nằm trong vùng trọng điểm

về ung thư tuyến tiền liệt nhưng theo kết quả nghiên cứu ở 2 trung tâm lớn tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Chợ Rẫy đa số bệnh nhân điều trị ung thư tuyến tiền liệt ở giai đoạn muộn Từ 2011-2015), tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 222 BN Ung thư tuyến tiền liệt, trong đó thì hầu hết ung thư ở giai đoạn di căn và tiến triển tại chỗ, chiếm tỷ lệ lần lượt là 70,7% và 16,2%, ung thư giai đoạn khu trú chỉ chiếm 12,1% Theo nghiên cứu của tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) Trong 2 năm (2010-2011), khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức đã điều trị cho 119 bệnh nhân bị UTTLT, chỉ có 8 bệnh nhân ở giai đoạn sớm T1,T2 (6,7%) Để tăng tỉ lệ và khả năng xác định ung thư tuyến tiền liệt sớm qua sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ đó đưa ra chỉ định điều trị triệt căn cho người bệnh chúng tôi lựa chọn đề tài

Những đóng góp mới của luận án

- Ứng dụng thành công phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt 12

mẫu qua trực tràng, nghiên cứu đã chỉ ra những dấu hiệu hoặc phối hợp các thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, phân tích các kết quả từ

đó đưa ra chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt để chẩn đoán xác định ung thư tuyến tiền liệt nhất là những trường hợp ung thư ở giai đoạn sớm

- Nghiên cứu đầu tiên trong nước phân tích giá trị sinh thiết tuyến tiền liệt ở các mức 6 mẫu ; 10 mẫu và 12 mẫu trên cùng một bệnh nhân

- Nhân rộng quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt ra các bệnh viện tuyến tỉnh để thực hiện việc chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả của những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt

Bố cục của luận án

Luận án có 126 trang, bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (44 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang), kết quả (23 trang), bàn luận (39 trang), kết luận (2 trang)

Luận án có 34 bảng, 15 hình, 2 biểu đồ 150 tài liệu tham khảo (133 tiếng Anh và 17 tiếng Việt)

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tình hình ung thư tuyến tiền liệt trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.1 Tình hình ung thư tuyến tiền liệt trên thế giới

Ung thư tuyến tiền liệt là ung thư có tần suất mới mắc đứng hàng thứ 2 và tần suất tử vong đứng hàng thứ 5 tính riêng cho nam giới trên toàn thế giới Năm 2013, trên thế giới có trên 3 triệu bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt còn sống, trong khi tại Hoa Kỳ có 238

590 bệnh nhân và 29.720 bệnh nhân đã tử vong

1.1.2 Tình hình ung thư tuyến tiền liệt tại ViệtNam

Tại Việt Nam ung thư tuyến tiền liệt có tần suất mới mắc và tần suất tử vong hiệu chỉnh theo tuổi lần lượt là 3,4 và 2,5 tính trên

100000 dân Bệnh thường gặp đứng hàng thứ 10 trong các ung thư ở

cả 2 giới với 1275 trường hợp mới mắc và 872 trường hợp tử vong ước tính hàng năm trên cả nước

Trong năm 2012, nhóm tác giả bệnh viện Bình Dân báo cáo kết quả tầm soát ung thư tuyến tiền liệt tại bệnh viện Bình Dân Trong số

1098 nam giới ≥ 50 tuổi tham gia nghiên cứu có 222 trường hợp được sinh thiết, có 33 người ung thư được phát hiện, chiếm tỷ lệ 3%

1.2 Giải phẫu tuyến tiền liệt

Theo Mc Neal S H Selman nhu mô tuyến tiền liệt được chia làm 5 vùng

Hình 1.1: Hình th ể ngoài TTL (nhìn từ mặt sau)

- Vùng trước: Cấu trúc xơ cơ không có cấu trúc tuyến

- Vùng trung tâm: Chiếm 25% thể tích tuyến,

- Vùng chuyển tiếp: Chiếm 5-10% thể tích tuyến, đây là vùng phát sinh ra u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, cũng sinh ra khoảng 25% ung thư tuyến tiền liệt

- Vùng ngoại vi: Chiếm 70% thể tích tuyến, tạo nên phần sau dưới của tuyến và sinh ra khoảng 67% ung thư biểu mô tuyến tiền liệt

- Vùng quanh tuyến niệu đạo

1.3 Giải phẫu bệnh học ung thư tuyến tiền liệt

1.3.1 Một số tổn thương tiền ung thư

- Tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt (Prostate Intraepithelial

Neoplasia - PIN)

Tổn thương gồm 2 loại: PIN độ cao (High grade PIN) và PIN độ thấp (Low grade PIN)

1.3.2 Ung thư biểu mô tuyến

- Ung thư tuyến tiền liệt hầu hết là ung thư biểu mô tuyến Adenocarcinoma > 95%

- Những loại khác rất hiếm:

1.3.3 Phân độ mô học theo Gleason

Được sử dụng phổ biến nhất dựa trên cấu trúc tế bào với mức độ

ác tính Gleason chia ra 5 độ biệt hoá từ một cấu trúc rất biệt hoá (độ 1) đến một cấu trúc không biệt hoá (độ 5)

1.4 Sinh thiết tuyến tiền liệt

1.4.1 Lịch sử sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm

Sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng được Astraldi thực hiện lần đầu tiên năm 1937 Năm 1989 việc sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng 6 mẫu lần đầu tiên được giới thiệu bởi Hodge và cộng sự và đã trở thành phương pháp tiêu chuẩn

để sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng và ngày nay phương pháp này được phổ biến trên toàn thế giới

1.4.2 Nghiên cứu về sinh thiết tuyến tiền liệt tại Việt Nam

Từ tháng 6/2004- 5/2005 Đỗ Anh Toàn đã báo cáo kết quả 116 trường hợp sinh thiết tuyến tiền liệt 6 mẫu qua tầng sinh môn tại Trung tâm chẩn đoán Y khoa Medic kết qảu phát hiện ung thư tuyến tiền liệt chiếm 14,7%

Năm 2005 Lê Ngọc Bằng báo cáo thực hiện nghiên cứu 53 bệnh nhân được sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng dưới định hướng của

siêu âm qua ổ bụng và ngón tay trỏ tại bệnh viện Việt Đức, kết quả 21/53 (39,6%) bệnh nhân có kết quả ung thư tuyến tiền liệt

Năm 2010 một số tác giả báo cáo kết quả nghiên cứu sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng dưới hướng dẫn bằng siêu âm bằng phương pháp 6 mẫu tiêu chuẩn và cho kết quả phát hiện ung thư tuyến tiền liệt, Vũ Văn Ty 20,5%, Nguyễn Tuấn Vinh 11,5% và Vũ

Lê Chuyên 2012 là 14,8%

Từ tháng 3/2008 – 3/2011 tại Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành ung thư tuyến tiền liệt qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm cho 104 bệnh nhân kết quả 56,7% ung thư tuyến tiền liệt

Từ tháng 12/2013 – 6/2016 tại bệnh viện K Hà Nội đã thực hiện sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng cho 83 bệnh nhân, trong số đó 73,8% bệnh nhân được sinh thiết 10 mẫu, kết quả 52 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt Tỷ lệ sinh thiết dương tính của phương pháp là 61,9%

Đối với phương pháp sinh thiết 12 mẫu có 2 tác giả nghiên cứu Phan Văn Hoàng và Lê Quang Trung kết quả tỉ lệ phát hiện ung thư

là 17,07% và 26% bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả bệnh nhân đến khám bệnh, điều trị tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức hoặc bệnh viện Hữu nghị và được sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua trực tràng từ tháng 10/2015 – 4/2017

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân có một hoặc bao gồm các dấu hiệu sau được chỉ định sinh thiết TTL:

- Bệnh nhân có PSA > 10 ng/ml hoặc

- Thăm trực tràng TTL nghi ngờ UTTTL hoặc

- CT scanner hoặc chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt có hình ảnh nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt

- Bệnh nhân được sinh thiết 12 mẫu bằng siêu âm qua trực tràng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu

Tính cỡ mẫu dựa vào công thức

2 1

p p

Trong đó:

n là số bệnh nhân tối thiểu trong nghiên cứu

- Sai lầm loại 1, chấp nhận được α = 0,05 thì Z2

p= 0,26 (Tỉ lệ bệnh nhân phát hiện ung thư tuyến tiền liệt khi sinh thiết 12 mẫu là 26% trong nghiên cứu của Lê Quang Trung Trong đó

- Sai lầm loại 1, chấp nhận được α = 0,05 thì

- q: q = 1-p => q = 0,74

- Độ chính xác tuyệt đối, chấp nhận ∆ = 0,1

Thay vào công thức ta có n = 1.962 (0.26x 0.74) = 74

0.12

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả, tiến cứu

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Xây dựng chỉ định, quy trình kỹ thuật

2.3.1.1 Các yếu tố để chỉ định sinh thiết

Áp dụng chỉ định sinh thiết chuẩn được khuyến cáo tại Việt Nam

Xây dựng chỉ định sinh thiết, quy trình kỹ

- Lọ đựng bệnh phẩm

Chuẩn bị NB

- Kháng sinh điều trị

- Thụt đại tràng

- Tư thế người bệnh

- Vô cảm: tiền

mê bằng propofon

- Vị trí sinh thiết: 12

mẫu, mỗi thùy 6 mẫu, thùy phải mẫu 1,2,3,4,5,6, thùy trái mẫu 7,8,9,10,11,

12

- Bệnh nhân có PSA > 10 ng/ml hoặc

- Bệnh nhân thăm trực tràng tuyến tiền liệt bất thường

- Thăm tuyến tiền liệt qua trực tràng

+ Nghi ngờ ung thư: Sờ thấy nhân rắn, khối u chắc, mất ranh giới… + Không nghi ung thư: TTL mềm đều, không nhân, ranh giới rõ…

* Siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng

- Hình ảnh nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt: Ổ giảm âm, tuyến tiền liệt mất cân xứng, phá vỡ bao tuyến

* Chụp Cộng hưởng từ tuyến tiền liệt

- Hình ảnh nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt là các vùng giảm âm hay ung thư xâm lấn xung quanh: cổ bàng quang, túi tinh, trực tràng hoặc di căn xa (Gan, phổi, xương )

- Hạch vùng tiểu khung có hay không

2.3.1.2 P hương tiện, trang thiết bị, quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm

* Máy siêu âm:

- Sử dụng hệ thống máy siêu âm BK Pro Focus 2202: Là máy SA

* Quy trình sinh thiết: Chuẩn bị người bệnh như làm sạch đại trực

tràng, kháng sinh phòng nhiễm khuẩn, phương pháp vô cảm, tư thế bệnh nhân thực hiện theo theo quy trình chuẩn thống nhất

* Kỹ thuật, vị trí sinh thiết:

Thực hiện sinh thiết 12 mẫu, 6 mẫu mỗi thùy và theo các vị trí của tuyến tiền liệt

Bên phải ký hiệu (I): 1, 2, 3, 4, 5, 6

Bên trái kí hiệu (II): 7,8,9,10,11,12

2.4 Kết quả sinh thiết

- Số bệnh nhân, số mẫu theo từng vị trí sinh thiết phát hiện tế bào ung thư

- Đánh giá số bệnh nhân ung thư được phát hiện theo phương pháp sinh thiết 6 mẫu tiêu chuẩn, 10 mẫu, 12 mẫu trên cùng một bệnh nhân

- Tính độ biệt hóa tế bào ung thư theo theo thang điểm Gleason

- Chẩn đoán giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt

- Tai biến và biến chứng của phương pháp

2.5 Một số yếu tố liên quan đến kết quả sinh thiết

- Liên quan kết quả thăm trực tràng

- Liên quan kết quả Siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng

- Liên quan giá trị PSA

- Liên quan kết quả chụp cộng hưởng từ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 10/2015 đến tháng 4/2017, tổng cộng có 120 bệnh nhân được sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

3.1 Các yếu tố chỉ định sinh thiết

Giá trị PSA toàn phần trung bình của nhóm nghiên cứu là 24,79

± 2,09 ng/ml BN có PSA thuộc nhóm từ 10 – 20 ng/ml chiếm chủ yếu (44,2%), nhỏ hơn 10 ng/ml chiếm 15%, nhỏ nhất là 3,89 ng/ml, lớn nhất là 105,7 ng/ml

3.1.3 Siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng

Bảng 3.3: Kết quả siêu âm qua trực tràng

Siêu âm tuy ến tiền liệt qua

K ết quả chụp cộng hưởng từ S ố lượng T ỷ lệ (%)

Nhận xét: có 53 trường hợp được chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt, kết quả có 42 bệnh nhân có hình ảnh nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt chiếm 79,2%

3.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Tuổi bệnh nhân sinh thiết

B ảng 3.5: Phân bố độ tuổi nhóm nghiên cứu

Nhóm tu ổi S ố lượng bệnh nhân T ỷ lệ %

3.2.2 Lý do vào viện

Biểu đồ 3.1: Lý do vào viện

Nhận xét:

Bệnh nhân vào viện với lý do chủ yếu là có rối loạn đường tiểu

dưới chiếm 54,17%, PSA cao 32/120 (26,67%), lý do bí đái 15,83%

3.3 Kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt

3.3.1 Kết quả giải phẫu bệnh

Bảng 3.6 Kết quả giải phẫu bệnh

Kết quả sinh thiết Số lượng Tỉ lệ %

Quá sản lành tính kèm viêm tuyến

3.3.2 Kết quả sinh thiết theo vị trí sinh thiết 6 mẫu tiêu chuẩn Bảng 3.7 Kết quả sinh thiết theo vị trí 6 mẫu tiêu chuẩn

K ết quả sinh thiết S ố lượng T ỉ lệ %

3.3.3 Kết quả giải phẫu bệnh theo vị trí sinh thiết 10 mẫu

Bảng 3.8 Kết quả sinh thiết theo 10 mẫu

K ết quả sinh thiết S ố lượng T ỉ lệ %

BN phát hiện ung thư

3.3.4 Vị trí mẫu sinh thiết phát hiện tế bào UTTTL

Bảng 3.9 Vị trí mẫu sinh thiết phát hiện tế bào UTTTL

V ị trí mẫu sinh phát hiện

có t ế bào ung thư S ố lần T ỉ lệ %

Vùng ngoại vi Mẫu số 2 Mẫu số 1 10 9 25,00 22,50

Nhận xét:

Trong số những mẫu (+) với tế bào ung thư gặp ở tất cả các vị trí Trong số 34 BN kết quả GPB trả lời cụ thể từng số mẫu (+) với tế bào ung thư thì vùng ngoại vi có 54/130 lần có mẫu (+) chiếm tỉ lệ 41,5%), vùng chuyển tiếp có số mẫu (+) chiếm 58,5%

3.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả sinh thiết

3.4.1 Mối liên quan giữa kết quả sinh thiết với kết quả thăm trực tràng

Bảng 3.10: Kết quả sinht thiết TTL với kết quả thăm trực tràng

Thăm trực

tràng

Kết quả sinh thiết Tổng

p Ung thư Không UT

- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu của chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt qua thăm trực tràng:

B ảng 3.11 Đánh giá kết quả sinh thiết với trọng lượng TTL

Ung thư Không UT

- Kết quả sinh thiết với kết quả siêm âm

Bảng 3.12 Đối chiếu kết quả sinh thiết với kết quả siêu âm

Siêu âm tuyến tiền

liệt qua trực tràng

Kết quả sinh thiết

Tổng

p = 0,006

Ung thư Ung thư Không

Nghi ung thư 29(72,5%) 33(41,3%) 62

Không nghi ung thư 11(27,5%) 47(57,7%) 58

Nhận xét:

Kết quả sinh thiết phát hiện 72,5% bệnh nhân ung thư tuyến tiền

liệt trong nhóm bệnh nhân có siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng nghi ngờ ung thư và giảm xuống 17,5% ở nhóm siêu âm trực tràng,

có mối liên quan giữa sinh thiết phát hiện ung thư tuyến tiền liệt và

những bệnh nhân siêu âm trực tràng nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt

có ý nghĩa với p <0,05

Tính độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm TTL qua trực tràng phát hiện ung thư