Luận án thạc sĩ y học: Kết quả ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Ghép thận là một trong những thành tựu y học quan trọng trên thế giới của thế kỷ 20 và đang phát triển vượt bậc trong thế kỷ 21. Ngày nay, ghép thận được xem là phương pháp điều trị thay thế thận hiệu quả nhất cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (IIIb IV) có nguyện vọng được ghép thận và tuổi đời nên dưới 60

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TẠ NGỌC THẠCH

KẾT QUẢ GHÉP THẬN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - NĂM 2019

Trang 2

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TẠ NGỌC THẠCH

KẾT QUẢ GHÉP THẬN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành đào tạo đầu vào tuyển sinh: Ngoại khoa

Mã số: 60720123 Chuyên ngành đào tạo chuyển đổi: Ngoại khoa

Trang 3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các thông tin trong luận văn này đều được thu thập trung thực,

vì mục đích nghiên cứu, góp phần phát triển ngành ghép tạng nói chung trong nền Y học và vì lợi ích sức khoẻ bệnh nhân, hoàn toàn không phục vụ cho mục đích nào khác Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Tạ Ngọc Thạch

Trang 4

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy - Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Đảng ủy - Ban Giám Đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Phòng Đào Tạo - Đại Học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bác sĩ CKII.Nguyễn Văn Sửu

và các thầy cô trong Bộ môn Ngoại khoa - Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, các Bác sĩ khoa Ngoại Tiết Niệu, khoa Ngoại Lồng Ngực-Tim Mạch, khoa Ngoại Tiêu hoá, khoa Nội Thận và phòng KHTH Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ hết lòng trong quá trình tôi nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Đức Quý, là người thầy đã tận tình hướng dẫn trực tiếp, giúp đỡ tôi từng bước

đi trên con đường nghiên cứu khoa học cũng như trong suốt quá trình học tập, rèn luyện chuyên môn để cho tôi có được thành quả như ngày hôm nay

Cuối cùng tôi xin ghi nhớ công lao của những người thân, gia đình, bạn bè

và đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thiện luận văn

Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, tháng 6 năm 2019

Tác giả

Tạ Ngọc Thạch

Trang 5

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm chung về ghép tạng 3

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu định khu hệ tiết niệu 3

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu thận 3

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu niệu quản 11

1.2.3 Đặc điểm giải phẫu bàng quang 12

1.2.4 Đặc điểm sinh lý thận tiết niệu 13

1.3 Chẩn đoán và điều trị suy thận mạn 16

1.3.1 Chẩn đoán suy thận mạn 16

1.3.2 Điều trị suy thận mạn 17

1.4 Tình hình nghiên cứu về ghép thận trên thế giới và Việt Nam 18

1.4.1 Tình hình nghiên cứu về ghép thận trên thế giới 18

1.4.2 Tình hình nghiên cứu về ghép thận tại Việt Nam 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.3 Mẫu nghiên cứu 23

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 24

Trang 6

2.2.5.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu 24

2.3 Xử lý và phân tích số liệu 30

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 30

2.5 Hạn chế của đề tài 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính 34

3.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống 36

Chương 4: BÀN LUẬN 43

4.1 Tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu 43

4.2 Về quan hệ giữa người cho thận và người nhận thận 44

4.3 Về hoà hợp tổ chức giữa người cho và người nhận 45

4.4 Về đặc điểm giải phẫu, sinh lý qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính 46

4.4.1 Về siêu âm thận 46

4.4.2 Về xạ hình thận 47

4.4.3 Về cắt lớp vi tính hệ mạch thận 48

4.5 Về đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận 50

4.5.1 Về kết quả bước lấy thận và rửa thận 50

4.5.2 Về kết qủa bước ghép thận 52

4.5.3 Về đánh giá kết quả phẫu thuật 53

KẾT LUẬN 59

KHUYẾN NGHỊ 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO 62 PHỤ LỤC

Trang 7

Trang 8

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu ghép thận 31

Bảng 3.2: Quan hệ giữa bệnh nhânnhận thận và người hiến thận 32

Bảng 3.3: Nhóm máu ABO và Rh của người cho và người nhận thận 33

Bảng 3.4: Phù hợp HLA giữa bệnh nhân nhận thận và người hiến thận 33

Bảng 3.5: Đặc điểm thận ghép qua siêu âm 34

Bảng 3.6: Kích thước thận ghép qua siêu âm 34

Bảng 3.7: Mức lọc cầu thận của thận ghép qua xạ hình chức năng thận 35

Bảng 3.8: Số lượng mạch máu thận trên phim CT 64 dãy 35

Bảng 3.9: Đường kính mạch máu thận ghép trên phim CT 64 dãy 36

Bảng 3.10: Đặc điểm đại thể thận ghép 36

Bảng 3.11: Số lượng mạch máu thận ghép trong phẫu thuật 37

Bảng 3.12: Thời gian khâu nối mạch máu, trồng niệu quản ghép thận 37

Bảng 3.13: Kết quả sau khi mở kẹp động mạch ghép 38

Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật, thời gian dẫn lưu ổ mổ và thời gian nằm viện sau mổ của bệnh nhân 38

Bảng 3.15 Thời gian thiếu máu của thận ghép 39

Bảng 3.16 Biến chứng sớm sau ghép thận 39

Bảng 3.17 Kết quả kiểm tra động mạch thận ghép qua siêu âm 39

Bảng 3.18 Tốc độ dòng chảy sau mổ 40

Bảng 3.19 Chỉ số trở kháng sau ghép 40

Bảng 3.20: Nồng độ Ure và Creatinine của bệnh nhân tại các thời điểm trước và sau ghép 40

Bảng 3.21: Chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit của bệnh nhân tại thời điểm trước và sau ghép 41

Bảng 3.22 Nước tiểu trung bình các ngày sau mổ 41

Bảng 3.23 Kết quả chung sau ghép 42

Trang 9

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Vị trí và hình thể ngoài của thận 4

Hình 1.2 Siêu âm thận bình thường 7

Hình 1.3 Mạch nuôi thận và niệu quản 7

Hình 1.4 Tĩnh mạch thận và các nhánh tĩnh mạch phụ 9

Hình 1.5 Sự hình thành dạng hoạt tính của Vitamin D 15

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính của bệnh nhân nghiên cứu 32

Trang 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép thận là một trong những thành tựu y học quan trọng trên thế giới của thế kỷ 20 và đang phát triển vượt bậc trong thế kỷ 21 Ngày nay, ghép thận được xem là phương pháp điều trị thay thế thận hiệu quả nhất cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (IIIb&IV) có nguyện vọng được ghép thận

và tuổi đời nên dưới 60 [4]

Trên thế giới đã ghi nhận nhiều trường hợp bệnh nhân ghép thận sống được trên 40 năm với chức năng thận còn tốt [40] Theo thời gian, số lượng bệnh nhân được ghép thận ngày càng nhiều Tại Việt Nam, ca ghép thận đầu tiên được tiến hành tại Học viện Quân y từ năm 1992 Mỗi năm, đất nước ta

có hàng chục ngàn người bệnh có nhu cầu ghép các mô, bộ phận cơ thể để điều trị, nhưng nguồn mô, bộ phận cơ thể người cung cấp cho việc ghép này chỉ đáp ứng được một phần rất nhỏ nhu cầu của người bệnh [28], [32] Tính đến nay, trên cả nước đã có 19 cơ sở ghép, thực hiện được hơn 3000 ca ghép Trong đó, ghép thận chiếm đa số các ca ghép [30] Khi ghép thận thành công, thận ghép không những thực hiện được chức năng lọc và bài tiết các chất độc

ra khỏi cơ thể mà còn có khả năng điều hoà huyết áp, bài tiết hormon, điều chỉnh các rối loạn nước và điện giải, phục hồi chức năng tạo máu, chức năng sinh dục Sự phục hồi và cải thiện chất lượng cuộc sống sau ghép là quan điểm cơ bản nhất của ghép thận [18]

Tại Thái Nguyên, Bệnh viện Trung ương là trung tâm khám chữa bệnh cho nhân dân, đồng bào các dân tộc khu vực trung du miền núi phía bắc, là trung tâm thực hành, đào tạo nguồn nhân lực y tế chất lượng cao Trước số lượng bệnh nhân suy thận mạn ngày càng tăng, đặc biệt là số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định ghép thận đang phải chạy thận nhân tạo ngày càng nhiều tại đây cũng như tại các bệnh viện A, bệnh viện C, bệnh viện Gang Thép và 3 bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên Bởi

Trang 11

vậy, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là cơ sở y tế tiến hành nghiên cứu

và triển khai ghép thận đầu tiên khu vực miền núi phía Bắc, để đáp ứng nhu cầu của người bệnh suy thận mạn, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, cũng như đào tạo nên nguồn nhân lực y tế chất lượng cao và tính đến hết tháng 03/2019, đã có 22 cặp ghép thận thành công

Từ cơ sở khoa học và thực tiễn trên, nhằm đánh giá kết quả bước đầu trong lĩnh vực ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “Kết quả ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ

người cho sống tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”

Với hai mục tiêu

1 Mô tả một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý của thận ghép qua siêu

âm, xạ hình và cắt lớp vi tính tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống, tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ 09/2015 đến 03/2019

Trang 12

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm chung về ghép tạng

Ghép tạng là quy trình cấy ghép tế bào, mô hoặc cơ quan từ người cho tạng sang người nhận tạng Tạng ghép có thể được ghép vào cùng vị trí cũ của tạng bệnh đã phải cắt bỏ hoặc được ghép vào vị trí khác Ghép tạng gồm 3 loại là ghép tự thân, ghép đồng loài và ghép dị loài

- Ghép tự thân (autograft): mảnh ghép được lấy và tiến hành cấy ghép trên cùng một cơ thể

- Ghép đồng loài (homograft): ghép trong cùng loài

- Ghép dị loài (xenograft): ghép khác loài

Ghép thận là biện pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối Mặc dù còn nhiều biến chứng sớm và biến chứng muộn có liên quan đến ghép thận nhưng đây là phương thức mang lại thời gian sống còn và chất lượng sống tốt nhất trong các phương thức điều trị thay thế thận Lợi ích của ghép thận thấy rõ nhất ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, không mắc bệnh đái tháo đường Vì vậy, cơ sở lựa chọn chỉ định ghép thận phải dựa vào giai đoạn của bệnh suy thận mạn, cơ sở vật chất, trang thiết bị và trình độ chuyên môn của đội ngũ thầy thuốc [13]

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu định khu hệ tiết niệu

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu thận

1.2.1.1 Đặc điểm vị trí và hình thể ngoài của thận

Thận nằm dọc 2 bên cột sống thắt lưng, trong góc tạo bởi xương sườn 11

và cột sống hai bên.Thận trái có cực trên tương ứng với bờ trên xương sườn

11, cực dưới tương ứng với mỏm ngang đốt sống thắt lưng 3 Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm [8]

Trang 13

Hình 1.1 Vị trí và hình thể ngoài của thận

Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8]

Thận có hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng, được bọc trong một bao xơ Thận có hai mặt và hai bờ: Mặt trước: lồi nhìn ra trước và ra ngoài; mặt sau: phẳng nhìn ra sau và vào trong; bờ ngoài: lồi ra phía ngoài theo vị trí từng bên; bờ trong: lồi ở phần trên và dưới, lõm ở giữa gọi là rốn thận, nơi động mạch, tĩnh mạch, niệu quản thận đi qua [8]

Thận có hai cực: cực trên và cực dưới, trục lớn là đường nối hai cực, chếch từ trên xuống dưới, ra ngoài và ra sau Mỗi thận có chiều dọc khoảng

12 cm, chiều ngang khoảng 6 cm, chiều dày khoảng 3 cm [8]

Thăm dò thận bằng siêu âm là phương pháp tin cậy không sang chấn Siêu âm cho phép xác định : vị trí kích thước, bề mặt thận, tình trạng nhu mô, khả năng tưới máu, sự lưu thông của mạch máu thận Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây độc hai cho cơ thể, có thể làm đi làm lại nhiều lần, có thể sử dụng trong theo dõi tình trạng mạch máu thận sau ghép [14], [8]

Chụp cắt lớp vi tính hay còn gọi là chụp cắt lớp đo tỷ trọng Kết quả chụp CLVT thận cho phép đánh giá tình trạng tổ chức xung quanh thận Phát hiện được các bất thường nhu mô như: nang thận, u thận, sỏi tiết niệu, dị dạng đài bể thận, đây là những yếu tố quan trọng trong lập kế hoạch lựa chọn thận ghép Kết quả chụp CLVT thận còn cho thông tin về chức năng thận, tình

Trang 14

trạng tưới máu nhu mô thận thông qua khảo sát sự ngấm thuốc, bài tiết chất cản quang qua các thì khác nhau [24]

Trong ghép thận, việc sử dụng xét nghiệm đồng vị phóng xạ thận để đánh giá chức năng thận người cho và theo dõi thận ghép là rất cần thiết Hiện nay, chất phóng xạ được sử dụng là Hippuran 131I, 99m Tc–DTPA (Diethylene Triamine Penta acetic Acid) Quá trình đào thải chủ yếu qua ống thận, nên chức năng thận được xác định trên đồng vị phóng xạ thông qua các chỉ số bài tiết, dựa vào thời gian biểu thị hình ảnh xạ ký thận Thông qua mức hấp thụ và phân bố chất phóng xạ ở nhu mô thận, đậm độ màu sắc (xạ hình thận) đậm hay nhạt cho phép đánh giá hình thể, chức năng từng phần của thận, so sánh giữa hai thận để có thái độ trong lựa chọn thận ghép cho phù hợp, đánh giá thận còn lại để đảm bảo an toàn chức năng sống cho người cho sau ca ghép Đây là phương pháp đơn giản, có giá trị chính xác cao trong lựa chọn thận lấy và theo dõi thận sau khi ghép Mức lọc cầu thận (GFR) chung của thận được tính dựa vào độ hấp thụ chất phóng xạ 99m Tc–DTPA của toàn bộ 2 thận, tương ứng với tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể, độ sâu của thận

do máy tính thực hiện Sau khi tính độ lọc cầu thận chung, sẽ tính được độ lọc cầu thận riêng từng thận bằng cách nhân với % hấp thu của từng thận [4], [14] Trong một nghiên cứu về độ lọc cầu thận trên người hiến thận (5/2013 đến 10/2014) của Trần Thái Thanh Tâm và cộng sự Nghiên cứu cho kết quả với mức lọc cầu thận là 96,9±10ml/phút, và mức lọc cầu thận của riêng từng thận hai bên là tương đương, không có sự khác biệt giữa thận phải và thận trái [21],[22] Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Nhật An (2017), cho kết quả 92,5±18ml/phút của cả hai thận, mức lọc cầu thận bên phải

là 49,6±7,1ml/phút, mức lọc cầu thận bên trái là 51,8±7,6ml/phút [2] Khi chọn thận ghép dựa trên kết quả xạ hình thận, phẫu thuật viên tuân thủ nguyên tắc ưu tiên để lại thận có chức năng tốt cho người cho thận

Trang 15

1.2.1.2 Hình thể trong và cấu tạo của thận

Trên thiết đồ cắt ngang thận, thận được bọc trong một bao sợi, ở giữa là xoang thận, có mạch máu thần kinh, bể thận đi qua và được làm đầy bởi tổ chức mỡ, bao quanh là nhu mô thận có hình bán nguyệt [8]

Xoang thận: xoang thận thông ra ngoài rốn thận Thành xoang thận được bao bọc bởi mô xơ thận, ăn sâu vào trong tới chỗ nối tiếp với các bao sợi của các đài nhỏ và các mạch máu, có nhiều chỗ lồi lõm Chỗ lồi có hình nón gọi

là nhú thận Đầu nhú có nhiều lỗ của các ống sinh niệu đổ nước tiểu vào đài thận Xoang thận có 7 - 14 đài nhỏ, các đài nhỏ họp thành 2 - 3 đài lớn, các đài lớn tạo thành bể thận [8]

Nhu mô thận được chia làm 2 vùng: tủy thận và vỏ thận [8]

Tuỷ thận: tuỷ thận được cấu tạo bởi nhiều khối hình nón gọi là tháp thận hay các tháp Malpighi (có khoảng 8-12 tháp), đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo nên nhú thận Ở phần giữa của thận có 2 - 3 tháp chung một nhú thận; ở hai đầu thận, có khi 6 - 7 tháp chung nhau 1 nhú [8]

Vỏ thận: vỏ thận là phần nhu mô bao quanh các tháp thận, màu vàng đỏ, nhạt hơn vùng tủy, bao gồm:

Cột thận (cột Bertin): nằm giữa các tháp thận

Tiểu thuỳ vỏ: từ đáy tháp đến bao sợi Tiểu thuỳ vỏ gồm 2 phần: Phần tia

là các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên tháp thận, đỉnh hướng ra bao sợi; Phần lượn là phần nhu mô xen lẫn giữa các phần tia [8]

Bình thường trên siêu âm, thận có hình hạt đậu với bờ nhẵn, bao thận mỏng, thận lồi lên phía trước, phía sau và phía bên Vùng giữa lõm gọi là rốn thận liên tục với xoang thận Xoang thận rất tăng âm, thường chiếm 1/3 thận

Tỷ lệ nhu mô/xoang thận trung bình là 1,5 và tỷ lệ này cho thấy tình trạng cấu trúc, hình thể thận, qua đó đánh giá hoạt động của thận [14], [8]

Trang 16

Hình 1.2.Siêu âm thận bình thường

1.2.1.3 Giải phẫu mạch máu cuống thận

Hình 1.3 Mạch nuôi thận và niệu quản

Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8]

* Vị trí nguyên uỷ của động mạch thận: Tới thận phải và thận trái thường

có một động mạch thận tương ứng tách ra từ sườn bên động mạch chủ bụng, dưới nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức với sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 (L1-L2) hoặc bờ trên dốt sống L2 Ngoài ra động mạch thận còn có nguyên uỷ từ các động mạch khác như: độngmạch chủ ngực, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, động

Động mạch chủ Động mạch thận

Niệu quản

Trang 17

mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc từ động mạch thận bên đối diện Bất thường về nguyên uỷ động mạch thận thường gặp trong những trường hợp thận nằm không đúng vị trí giải phẫu do quá trình phát triển phôi thai của

nó [9]

* Số lượng các động mạch thận: bên cạnh những thay đổi về nguyên uỷ, đường đi và cách phân nhánh thì cũng thường gặp những bất thường về số lượng động mạch thận Ngoài đại đa số các trường hợp có 1 động mạch duy nhất cấp máu, thì có thể gặp thận được 2-3 và thậm chí là 5 động mạch tới cấp maú Dạng biến đổi về số lượng động mạch thận rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác của động mạch này

Nghiên cứu những biến đổi về số lượng động mạch thận, nhiều tác giả đều có cùng nhận định: thận có nhiều động mạch chiếm tỷ lệ từ 25-30% các trường hợp và thường gặp nhiều ở bên trái Nhiều động mạch thận ở cả hai bên có thể gặp tới 9% các trường hợp [9]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn, Lê Quang Triển cho biết mạch máu cuống thận người trưởng thành gồm 2 động mạch cấp máu chiếm 17% Trong đó số thận trái có 2 động mạch (35,8%) gặp nhiều hơn so với thận phải (10%) có lượng động mạch như vậy Trong số thận và cuống thận được nghiên cứu thì chỉ có 3 thận được 3 động mạch cấp máu (0,3%) và đều là thận trái [9]

Năm 1984 Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn, Nguyễn Thế Trường cũng có kết qủa tương tự: trong số 70 thận nghiên cứu, thận có nhiều động mạch gặp 12/70 trường hợp, chiếm 17,1% Trong đó thận trái có 2 động mạch cấp máu (27,3%) gặp nhiều hơn so với thận phải (10,8%) Trường hợp thận có

3 động mạch cấp máu chỉ gặp 1 trường hợp (1,4%) và cũng là thận trái [9] Thống nhất với nhận định trên, các nghiên cứu đã xác định thận có 2 động mạch cấp máu chiếm 18% (10% ở bên phải, 8% ở bên trái) Các tác giả

Trang 18

gặp 5% các trường hợp thận có 3 động mạch cấp máu nhưng lại ở thận phải

mà không gặp ở thận trái [9]

Trong trường hợp có nhiều động mạch thận thì động mạch nào là động mạch thận chính và đâu là động mạch thận phụ vẫn còn là vấn đề đang được bàn luận Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng tách ra từ động mạch chủ bụng không chỉ có động mạch thận chính mà còn có cả các động mạch thận phụ và các động mạch này cùng động mạch thận chính đi vào rốn thận hoặc chạy riêng vào nhu mô cực thận Ngoài động mạch thận chính tách trực tiếp từ động mạch chủ bụng, thì có thể có thêm động mạch thận phụ cũng đi vào nuôi thận có nguyên uỷ từ những động mạch khác như động mạch gan chung, động mạch hoành hay động mạch thượng thận; động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới hoặc từ động mạch chậu Tuy nhiều nhà nghiên cứu trong nước có đề cập tới những trường hợp thận được nhiều động mạch cấp máu, nhưng không ai trong số họ đưa ra khái niệm động mạch thận chính với động mạch thận phụ [9]

* Đặc điểm hình thái và những biến đổi giải phẫu hệ tĩnh mạch thận:

Hình 1.4 Tĩnh mạch thận và các nhánh tĩnh mạch phụ

Tĩnh mạch thận Tĩnh mạch thượng thận Tĩnh mạch chủ

Trang 19

Nhìn chung, đường kính của tĩnh mạch thận lớn hơn 1cm Năm 1969, I.Feoktistova cho thấy tĩnh mạch có đường kính dao động từ 0,6-1,8cm Trong đó tĩnh mạch thận trái (0,8-1,8cm) thường lớn hơn tĩnh mạch thận phải (0,6-1,6cm) khoẳng 0,2cm Chiều dài của thân tĩnh mạch thận được quy định bởi vị trí hội nhập của các nhánh tĩnh mạch thuộc xoang thận tạo nên nó Thân tĩnh mạch thận trái dài 6-7cm và dài hơn tĩnh mạch thận phải khoảng gần 3cm Ở người Việt Nam trưởng thành, thân tĩnh mạch thận trái dài từ 5,1-8cm và thân tĩnh mạch thận phải dài 1,5-2,5cm, và có 20% các trường hợp thân tĩnh mạch thận quá dài hoặc quá ngắn [9]

Theo Trịnh Xuân Đàn, thận có nhiều tĩnh mạch chiếm19,44% các trường hợp và gặp chủ yếu ở thận phải, trong đó thận có 2 tĩnh mạch chiếm 16,67%,

và thận có 3 tĩnh mạch 2,78% Tác giả thấy tĩnh mạch thận chính là tĩnh mạch nằm ở phía trước động mạch thận trong trường hợp có 1 động mạch thận, còn tĩnh mạch thận phụ là những tĩnh mạch cực thận hoặc tĩnh mạch sau bể đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới với đặc điểm là những tĩnh mạch thường nhỏ, không có thường xuyên và khi thắt chúng không gây ảnh hưởng gì đến chức năng thận hoặc gây ứ trệ tuần hoàn thận Đặc biệt là ở bên trái, nơi mà

có tuần hoàn bàng hệ với tĩnh mạch thượng thận, tĩnh mạch thắt lưng và tĩnh mạch sinh dục [9]

*Siêu âm Doppler mầu là nghiệm pháp thăm dò mạch máu thận dựa trên hiệu ứng Doppler Qua siêu âm Doppler mầu giúp xác định lưu lượng máu qua thận Để chuẩn bị cho ghép thận, người cho còn phải được chụp động mạch thận Kết quả chụp động mạch thận có vai trò rất quan trọng, giúp đánh giá số lượng, độ dài, khẩu kính động mạch thận, từ đó lựa chọn thận ghép phù hợp Thông qua hình ảnh động mạch thận các phẫu thuật viên có chiến thuật trong mổ, đảm bảo an toàn với người cho và với thận ghép [14], [8]

Ngày nay ở một số trung tâm đã ứng dụng phương pháp chụp CLVT xoắn ốc với 64 dãy đầu dò – CT mạch máu Kết quả cho phép đánh giá hệ

Trang 20

thống mạch máu ở thận người cho như: số lượng, xuất phát, đường đi, kích thước mạch máu thận, phát hiện các bệnh lý như hẹp, đóng vôi mạch máu thận Ngoài ra phương pháp này còn đánh giá rất tốt về hình ảnh tĩnh mạch thận mà không phải can thiệp vào mạch máu, không gây đau đớn cho người bệnh [24]

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu niệu quản

1.2.2.1 Hình thể ngoài niệu quản: Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận

xuống bàng quang, dài 25cm, rộng 3 – 5mm, có 3 chỗ hẹp, chia 4 đoạn [8]

1.2.2.2 Ba chỗ hẹp của niệu quản: Niệu quản nối với bể thận, đối chiếu ra

thành bụng là điểm niệu quản trên; Niệu quản bắt chéo trước động mạch chậu gốc, đối chiếu ra thành bụng là điểm niệu quản giữa; Niệu quản chui vào bàng quang [8]

1.2.2.3 Phân đoạn niệu quản:

Niệu quản đoạn bụng: Đi từ bể thận tới mào chậu, nằm sát vào thành bụng sau

Niệu quản đoạn chậu: Đi từ mào chậu tới eo trên

Niệu quản đoạn chậu hông: Từ eo trên đến bàng quang nằm trong chậu hông bé

Ở nam giới: Đoạn chậu hông nằm sát thành bên chậu hông, chạy dọc theo động mạch chậu trong rồi ra trước trực tràng, lách giữa túi tinh và bàng quang

Ở nữ giới: Đoạn chậu hông nằm sát thành bên chậu hông cùng với động mạch chậu trong tạo nên hố buồng trứng, sau đó chui vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo lách giữa âm đạo và bàng quang, khi tới ngang eo tử cung và cách cổ tử cung 15mm, niệu quản bắt cheo phía sau động mạch tử cung

Niệu quản đoạn bàng quang: Chạy chếch xuống dưới, vào trong nằm trong thành bàng quang [8]

1.2.2.4 Hình thể trong và cấu tạo của niệu quản: Gồm 3 lớp: Lớp vỏ, lớp cơ

trơn có thớ vòng ở giữa 2 thớ dọc và lớp niêm mạc [8]

Trang 21

1.2.2.5 Mạch máu nuôi dưỡng, thần kinh chi phối niệu quản: Niệu quản được

nuôi dưỡng bằng động mạch niệu quản và chi phối bởi hệ thần kinh thực vật [8]

1.2.3.Đặc điểm giải phẫu bàng quang

1.2.3.1 Đặc điểm vị trí và hình thể ngoài bàng quang: Bàng quang nằm dưới

phúc mạc, khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trong phần trước vùng chậu Phía trước bàng quang là xương mu, phía sau là các tạng sinh dục và trực tràng, phía dưới là hoành chậu Khi căng bàng quang có hình cầu và nằm trong ổ bụng [8]

Bàng quang có hình tứ diện tam giác với 4 mặt : mặt trên, mặt sau và 2 mặt dưới bên Mặt trên bàng quang: được che phủ bởi phúc mạc, lồi khi đầy

và lõm khi rỗng làm cho lòng bàng quang có hình chữ Y hay T trên thiết đồ đứng dọc Hai mặt dưới bên bàng quang: nằm tựa trên hoành chậu, 2 mặt này gặp nhau ở phía trước bới 1 bờ tròn mà đội khi được gọi là mặt trước Mặt sau dưới bàng quang: thì phẳng, đôi khi lồi Mặt này còn được gọi là đáy (sàn) bàng quang và phần trên của sàn bàng quang được phúc mạc che phủ Mặt trên và 2 mặt dưới bên gặp nhau ở phía trước gọi là đỉnh bàng quang, từ đây có có dây chằng rốn giữa treo bàng quang vào rốn Phần giữa đỉnh và đáy gọi là thân bàng quang Ở dưới, tại góc hợp bởi đáy và 2 mặt dưới bên là lỗ niệu đạo trong, phần bàng quang quanh miệng niệu đạo gọi là cổ bàng quang [8]

1.2.3.2 Hình thể trong và cấu tạo của bàng quang: Mặt trong bàng quang

được che phủ bởi một lớp niêm mạc màu hồng Khi bàng quang rỗng, niêm mạc xếp nếp tạo thành nếp niêm mạc Khi bàng quang căng các nếp niêm mạc

sẽ mất đi Có một vùng niêm mạc không bị xếp nếp và có màu đỏ hơn các nơi khác, vùng này có hình tam giác mà ba đỉnh là 2 miệng niệu quản và miệng niệu đạo trong, nên được gọi là tam giác bàng quang Giữa 2 miệng niệu quản niêm mạc nổi gờ lên và được gọi là gờ liên niệu quản Ở chính giữa tam giác chạy xuống lỗ niệu đạo trong, có một chỗ niêm mạc gờ lên gọi là lưỡi bàng quang [8]

Trang 22

Bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp Lớp niêm mạc: là biểu mô chuyển tiếp Lớp dưới niêm mạc: lớp này không có ở vùng tam giác bàng quang, là

mô liên kết chun dãn tương đối dày Lớp cơ: gồm các bó cơ trơn xếp thành 3 lớp, các sợi lớn tạo phân nhánh, cuộn lại thành bó xếp theo lớp dọc trong, vòng giữa và dọc ngoài Lớp thanh mạc: chính là phúc mạc, ở vùng không có phúc mạc thì bàng quang được bao phủ bởi một lớp mô liên kết [8]

1.2.4.Đặc điểm sinh lý thận tiết niệu

Thận có 2 chức năng quan trọng: chức năng tạo nước tiểu và chức năng nội tiết [31], [6], [51]

*Chức năng tạo nước tiểu là chức năng chính của thận Qua quá trình tạo nước tiểu, thận thực hiện các chức năng hết sức quan trọng để giữ sự hằng định nội môi:

- Điều hoà thành phần và nồng độ các chất trong huyết tương Thông qua chức năng tái hấp thu và bài tiết các chất ở ống thận, thận đã duy trì ổn định thành phần và nồng độ các chất trong máu và dịch kẽ

- Điều hòa áp suất thẩm thấu của dịch ngoại bào Áp suất thẩm thấu do các chất hòa tan trong huyết tương tạo nên, đặc biệt là Na+ Thông qua quá trình điều hòa thành phần các chất trong huyết tương, thận đã điều hòa áp suất thẩm thấu của dịch ngoại bào, bảo đảm áp suất này hằng định ở khoảng 300 mOsm/L

- Điều hòa thể tích máu dịch ngoại bào Thông qua chức năng điều hòa áp suất thẩm thấu và điều hòa lượng nước tiểu, thận đã điều hòa thể tích máu và dịch ngoại bào Khi thể tích máu thay đổi hoặc nồng độ Na+ sẽ làm huyết áp

và mức lọc ở cầu thận thay đổi theo Trao đổi chất ở ống thận cũng được thay đổi để điều hòa thể tích máu trở lại bình thường

- Điều hòa pH máu Nồng độ các ion quyết định độ pH, đặc biệt là H+ Thận tham gia điều hòa pH bằng cách thay đổi mức độ bài tiết H+ thông một số hệ đệm trong dịch lòng ống như HCO3-, NH3 Khi dịch lòng ống có pH giảm

Trang 23

thấp hơn 4,5 thì quá trình bài tiết H+ sẽ bị ức chế Các hệ đệm này có tác dụng trung hòa bớt H+ để pH lòng ống không giảm quá thấp tạo điều kiện cho quá trình bài tiết H+ được xảy ra thuận lợi [31], [6]

*Chức năng nội tiết: thận bài tiết ra các hormon để tham gia điều hòa huyết áp, kích thích sản sinh hồng cầu và góp phần vào chuyển hóa Calci, Phospho trong cơ thể

- Thận tham gia điều hòa huyết áp thông qua hệ thống R-A-A (Renin - Angiotensin - Aldosteron) theo cơ chế như sau: Khi lưu lượng máu đến thận giảm hoặc Na+ máu giảm, nó có tác dụng kích thích tổ chức cạnh cầu thận bài tiết ra một hormon là renin Dưới tác dụng của renin, một loại protein trong máu

là angiotensinogen biến đổi thành angiotensin I Angiotensin I đến phổi, do tác dụng của men chuyển (converting enzyme), biến đổi thành angiotensin II

- Thận tham gia điều hòa sản sinh hồng cầu nhờ hormon erythropoietin Khi bị mất máu, thiếu máu hoặc thiếu O2, thận sẽ sản xuất ra hormon erythropoietin Erythropoietin có tác dụng kích thích tế bào đầu dòng sinh hồng cầu (erythroid stem cell) chuyển thành tiền nguyên hồng cầu (proerythroblast) và làm tăng sinh hồng cầu Vì vậy, erythropoietin được dùng để điều trị bệnh thiếu máu

Trang 24

Hình 1.5.Sự hình thành dạng hoạt tính của Vitamin D

Theo quan điểm mới, vitamin D được xem là một hormon Trong quá trình hình thành dạng hoạt tính của vitamin D, có sự tham gia của thận theo

cơ chế như hình (1.4) Cả 2 chất 25-Hydroxycholecalciferol và Dihydroxycholecalciferonl đều có hoạt tính sinh học nhưng 1,25-Dihydroxycholecalciferol mạnh hơn 25-Hydroxycholecalciferol 100 lần Chúng có tác dụng sau:

1,25-+Tại xương: tăng tế bào tạo xương, tăng hoạt động tạo xương, tăng nhập

và huy động Calci và Phospho ở xương

+Tại ruột: tăng hấp thu Calci và Phospho

+Tại thận: tăng tái hấp thu Calci ở ống thận [31], [6]

Trang 25

1.3 Chẩn đoán và điều trị suy thận mạn

Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình thường (120ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn [5], [51]

Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn: trong giai đoạn sớm, lâm sàng chỉ có một số triệu chứng rất kín đáo, ngược lại vào giai đoạn cuối biểu hiện rầm rộ với hội chứng tăng urê máu Quá trình diễn biến của suy thận mạn có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm [5], [51]

1.3.1.2 Chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn: Dựa vào hệ số thanh thải

créatinine, suy thận mạn được chia thành các giai đoạn sau:

Bảng phân chia giai đoạn suy thận mạn dựa vào hệ số thanh thải creatinine

[5], [31], [46]

Giai đoạn

Suy thận mạn

Hệ số thanh thải Creatinne (ml/phút)

Creatinine máu tính theo (micromol/l)

Creatinine máu tính theo (mg/dl)

Trang 26

1.3.2.1 Điều trị bảo tồn ở bệnh nhân suy thận mạn

Điều trị các bệnh nguyên gây suy thận

Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm nặng bệnh

Đảm bảo chế độ ăn của người suy thận mạn

Điều trị triệu chứng: huyết áp, phù, thiếu máu, giảm canxi máu, nước và điện giải [5], [31]

1.3.2.2 Điều trị thay thếở bệnh nhân suy thận mạn

Lọc màng bụng: lọc cấp và lọc mạn

Lọc máu (thận nhân tạo): Suy thận giai đoạn IIIb và giai đoạn IV

Ghép thận: Là phương pháp tốt nhất hiện nay để điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối

Trong khi số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối hàng năm ngày một tăng nhanh, thì phẫu thuật ghép thận đang là một phương pháp đem lại hiệu quả cao về chuyên môn cũng như kinh tế, đặc biệt là chất lượng cuộc sống Sau ghép thận bệnh nhân có thể quay lại cuộc sống sinh hoạt đời thường, có thể làm việc, lập gia đình, sinh con [4], [5]

Trang 27

1.4 Tình hình nghiên cứu về ghép thận trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Tình hình nghiên cứu về ghép thận trên thế giới

Ngày nay ghép thận đã trở thành một trong những biện pháp hiệu quả thay thế thận suy để cứu sống những bệnh nhân suy thận mạn Trên thế giới

đã có những bệnh nhân ghép thận sống được trên 40 năm với chức năng thận còn tốt Số lượng bệnh nhân được ghép thận ngày càng nhiều Tính đến năm

2004 đã có tới 91/192 quốc gia trên thế giới có khả năng ghép được các loại

mô tạng ở các trình độ khác nhau, trong đó 99% các trung tâm ghép nằm ở các quốc gia phát triển và đang phát triển Trong số các quốc gia châu Á, Trung Quốc là nước phát triển kỹ thuật ghép mô, tạng mạnh mẽ nhất Hiện nay Trung Quốc là quốc gia có số bệnh nhân ghép tạng từ người chết não lớn nhất thế giới Từ năm 1993 đến năm 2004 Trung Quốc đã ghép được trên 90.000 ca ghép thận, 6.125 ca ghép gan, 248 ca ghép tim, 15 ca ghép phổi và ghép đồng thời nhiều tạng khác nhau Cũng tại Trung Quốc, tính đến năm

2003 thời gian sống thêm sau ghép dài nhất của bệnh nhân được ghép thận là

27 năm [36]

Một số quốc gia có số lượng lớn bệnh nhân được ghép thận là Mỹ (54/1 triệu dân/năm, trong đó 41,54% từ người cho sống), các nước trong liên minh châu âu - EU (32/1 triệu dân/năm), Australia (32,3/1 triệu dân/năm, trong đó

có 37,8% ghép thận từ người cho sống), Canada (31,8/1 triệu dân/năm), Trung Quốc (trên 3.000 ca/năm) [36] Tại Hoa Kỳ, kết quả sau ghép đã được cải thiện đều đặn trong vài thập kỷ qua, với tỷ lệ sống sót sau 1 năm và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân cao hơn 90% [53]

Ở châu Á, ca ghép thận đầu tiên được thực hiện ở Nhật Bản vào năm

1964 Mỗi năm toàn châu Á có hàng chục ngàn bệnh nhân được ghép thận Ngoài Trung Quốc, một số nước ở châu Á có số lượng đáng kể bệnh nhân được ghép thận hàng năm là: Ấn Độ (2.000 ca/năm), Nhật Bản (600 ca/năm), Philippines (300 ca/năm), Singapore (150 ca/năm), Hồng Kông, Đài Loan và Malaysia mỗi nước khoảng 150 ca/năm Tuy vậy, do tình trạng thiếu tạng

Trang 28

ghép nên trong năm 2004 toàn châu Á có khoảng 1 triệu bệnh nhân STM giai đoạn cuối nhưng chỉ có 6% được ghép thận, trong đó 50% từ người cho sống

và 50% từ người chết não Riêng ở Nhật Bản trong năm 2004 đã có tới 12.328

BN trong danh sách chờ ghép [36]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu về ghép thận tại Việt Nam

Trong thời gian gần đây, ghép thận đã được thực hiện ở nhiều trung tâm

y tế, bệnh viện trong cả nước Đã có nhiều nghiên cứu báo cáo về kết quả ghép thận liên quan tới đặc điểm thận ghép, chức năng thận sau ghép cũng như kỹ thuật khâu nối mạch máu

Theo Võ Đình Bảo và Trần Ngọc Sinh Đánh giá vị trí lấy thận 30 trường hợp (TH), thận trái 19/30 TH (63,3%), thận phải 11/30 TH (36,7%) Chức năng thận còn lại của người cho sau hiến thận: Creatinine – huyết thanh trung bình sau mổ 1,05 ± 0,16 mg/dL và sau 3 tháng theo dõi 1,04 ± 0,16 mg/dL Chức năng thận ghép hoạt động tốt sau ghép: Creatinine – huyết thanh trung bình của người nhận thận lúc xuất viện 1,24 ±0,23 mg/dL và sau 3 tháng theo dõi 1,3 ± 0,24 mg/dL, thời gian chức năng thận ghép trở về giá trị bình thường 6,55 ± 7,57 ngày [3]

Qua khảo sát 164 cặp thận ở người trưởng thành Việt Nam, tương ứng với 328 quả thận của 79 nam (48,1%), 85 nữ (51,9%), có độ tuổi từ 18 đến

50, nghiên cứu của Nguyễn Phan Ngọc Thảo và cộng sự đưa ra kết luận sau: Nguyên ủy của động mạch thận chính đa số xuất phát từ ngang mức thân sống L1 trở lên chiếm tỉ lệ cao nhất, bên phải là 57,9 %, bên trái là 49,4% Chiều dài của động mạch thận chính bên phải (38,26 ± 11 mm) luôn luôn dài hơn so với bên trái (30,49 ± 9,75 mm) Đường kính của động mạch thận chính bên phải (5,04 ± 0,52 mm) nhỏ hơn so với bên trái (5,22 ± 0,83 mm).Các biến thể động mạch thận: tỉ lệ chia nhánh sớm của động mạch thận chính là 9,8%, bên trái (15,8%) và bên phải (3,8%); tỉ lệ xuất hiện động mạch thận phụ là 22%, bên trái (27,4%) và bên phải (15,2%).Nếu đường kính động mạch thận chính

là 4,15 mm thì khả năng xuất hiện động mạch thận phụ có độ đặc hiệu cao

Trang 29

nhất (98%) và giá trị tiên đoán dương cao nhất (82,8%), giá trị tiên đoán âm cũng khá cao (84%) Nếu đường kính động mạch thận chính là 4,85 mm thì khả năng xuất hiện động mạch thận phụ có độ nhạy cao nhất (83,3%), độ đặc hiệu (77,3%) và giá trị tiên đoán dương (50,8%), giá trị tiên đoán âm cao nhất (94,3 %) [24]

Nghiên cứu trên 180 bệnh nhân (BN) ghép thận điều trị tại Bệnh viện

103 trong năm đầu sau ghép (116 BN ghép thận từ người hiến thận sống, 64

BN ghép thận từ người hiến thận chết não) Kết quả cho thấy: tỷ lệ BN bị nhiễm trùng trong năm đầu sau ghép khá cao (51,6%) Nhiễm trùng thường gặp sau ghép thận gồm: nhiễm trùng đường tiết niệu (15,6%), viêm gan virut

B và C (8,3%) Bệnh do CMV (vius cytomegalo thuộc nhóm Herpes) gặp với

tỷ lệ thấp hơn (6,7%) nhưng diễn biến rất nặng, tỷ lệ tử vong cao 5/8 BN (62,5%) tử vong có liên quan đến nhiễm trùng Nhóm BN có thải ghép cấp nguy cơ nhiễm trùng cao hơn nhóm không bị thải ghép cấp Nhóm BN bị thải ghép cấp đã điều trị chống thải ghép, nguy cơ mắc bệnh do CMV cao so với nhóm không bị thải ghép cấp Không có sự khác biệt có ý nghĩa về nguy cơ nhiễm trùng giữa nhóm BN dùng tacrolimus và cyclosporin A [17]

Nghiên cứu của Dư Thị Ngọc Thu, đánh giá kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận từ người cho sống vào hố chậu phải, thấy rằng các bệnh nhân

có tĩnh mạch thận ngắn, được thực hiện kỹ thuật chuyển vị mạch máu từ cấp I đến cấp III đều cho kết quả tốt như các trường hợp có tĩnh mạch không ngắn Tổng số 201 trường hợp suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép từ người cho sống Trong đó: nhóm A 63/201 bệnh nhân (31,3%) (13/63 bệnh nhân ghép thận Trái, và 50/63 bệnh nhân ghép thận Phải) Nhóm B 138/201 bệnh nhân (68,7%) 71/201 bệnh nhân (35,3%) nam và 130/201 bệnh nhân (64,7%) nữ Chiều dài tĩnh mạch thận trung bình của nhóm A: 7,3 ±2,4mm; nhóm B: 20,3

±4,2mm (p<0,05) Nhóm A có 20,6% thận Trái, 79,4% thận phải, thực hiện các

kĩ thuật chuyển vị mạch máu mức độ khác nhau Thời gian khâu nối tĩnh mạch của nhóm A: 17,8 ±5,9 phút, và nhóm B 16,9 ±4,8 phút (p>0,05) Creatinine

Trang 30

huyết thanh trung bình ở năm đầu sau ghép của nhóm A: 1,26 ± 0,28mg/dl, nhóm B: 1,27 ±0,38mg/dl (p>0,05) Creatinine huyết thanh trung bình ở thời điểm kết thúc nghiên cứu (2011) của nhóm A: 1,2 ±0,2mg/dl, nhóm B: 1,3

±0,4mg/dl (p>0,05) Theo dõi đánh giá sự tưới máu thận ghép qua siêu âm doppler cho đến nay chưa phát hiện bất thường của sự tưới máu thận ghép Tử vong do nguyên nhân ngoại khoa là 0% Biến chứng mạch máu là 0% [27] Nghiên cứu 285 ghép thận của Dư Thị Ngọc Thu, Trần Ngọc Sinh (2013), với 287 lần ghép có 05/285 bệnh nhân (1,8%) ghép 2 lần (1 từ người cho sống và 1 từ người cho chết não tại bệnh viện Chợ Rẫy, 3 bệnh nhân còn lại ghép thận ở nước ngoài) Trong đó có 12/285 bệnh nhân (4,2%) ghép từ người cho chết não, 08/285 bệnh nhân (2,8%) ghép từ người cho không cùng huyết thống (4/8 trường hợp vợ cho chồng, 1/8 trường hợp chồng cho vợ, 1/8 trường hợp cha vợ cho con rể, 1/8 trường hợp tu sĩ cho phật tử, 1/8 trường hợp cha nuôi cho con), 265/285 bệnh nhân (92,9%) có mối quan hệ huyết thống 18/285 bệnh nhân tử vong (6,3%) do nhiều nguyên nhân, 04/285 trường hợp (1,4%) mất thận ghép do nhiều nguyên nhân (1 trường hợp do thải ghép tối cấp, 1 trường hợp do huyết khối động mạch thận, 1 trường hợp do kĩ thuật, 1 trường hợp do hoại tử ống thận cấp, ngộ độc kháng sinh) 3/285 trường hợp (1,05%) thải ghép cấp kháng với steroid phải sử dụng lọc huyết tương, IVIG và ATG, chức năng thận hồi phục tốt 19/285 trường hợp (6,7%) : thải ghép mạn tính, chạy thận nhân tạo trở lại, 239/285 trường hợp (83,9%) người nhận hiện còn sống với thận ghép còn hoạt động Trường hợp lâu nhất còn sống tốt với thận ghép là 16 năm [27]

Đánh giá kết quả ghép thận trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, một nghiên cứu của Hoàng Khắc Chuẩn, Vũ Lê Anh và cộng sự (2016) tiến hành trên 107 trường hợp , trong đó có 13 trường hợp ghép thận đón đầu, chiếm tỷ lệ 12,14% Tỉ lệ sống còn của mảnh ghép và bệnh nhân cho đến thời điểm hiện tại là 100% Thời gian theo dõi bệnh nhân trong nghiên cứu với giá trị trung vị là 6 tháng (3-12 tháng) Có 1 trường hợp bệnh nhân có biến chứng

Trang 31

hematoma, hẹp niệu quản, hoại tử ống thận cấp và nhiễm CMV và 1 trường hợp đái tháo đường sau ghép, 7 trường hợp còn tình trạng tăng huyết áp sau ghép Tất cả 13 bệnh nhân sau ghép thận đón đầu vẫn tiếp tục công việc cho đến trước ghép và đều trở lại công việc bình thường sau ghép 3 tháng [7] Theo Hoàng Long và cộng sự Từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 9 năm

2013, tại bệnh viện Việt Đức, đã tiến hành ghép 34 thận lấy từ 17 người cho chết não Diễn biến sau mổ của các bệnh nhân ghép thận từ người cho chết não còn lại cũng tương tự như ở bệnh nhân ghép thận từ người cho sống Thời gian nằm viện trung bình: 10,93 ± 2,27 ngày Không có khác biệt về tình trạng chức năng thận ghép ở bệnh nhân nhận thận có mức độ hòa hợp HLA khác nhau Việc lựa chọn bệnh nhân ghép lấy từ người cho chết não là một hướng đi đúng đắn nhưng cần chỉ định chọn lọc và chặt chẽ để bảo tồn chức năng thận ghép được dài hạn [15] Trong một nghiên cứu của Đồng Văn Hệ, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự khảo sát 456 sinh viên y khoa về kiến thức chết não, cho rằng số lượng bệnh nhân ghép tạng phụ thuộc vào sự hiểu biết của nhân viên y tế về chết não, nguồn tạng hiến từ những bệnh nhân chết não là rất dồi dào, tuy nhiên, trong nghiên cứu chỉ ra, phần lớn sinh viên y khoa còn thiếu hiểu biết về chết não [12]

Tại Thái Nguyên đã triển khai áp dụng kỹ thuật ghép thận , đến tháng 03/2019 được 22 ca Nhằm đánh giá kết quả bước đầu và ưu nhược điểm từ

22 ca ghép thận chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

Trang 32

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

22 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (giai đoạn IIIb& giai đoạn IV) được ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 09/2015 đến tháng 03/2019

- Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận từ người cho sống được ghi chép đầy đủ các thông tin

- Bệnh nhân được theo dõi đúng quy trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân ghép thận của Bộ Y tế

- Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được ghép thận ở cơ sở khác chuyển đến

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.2.3 Mẫu nghiên cứu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, cỡ mẫu toàn bộ

Tất cả các bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian từ tháng 09/2015 đến tháng 03/2019 được chọn vào nghiên cứu

Trang 33

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

- Phần hồi cứu: Thu thập số liệu của các bệnh nhân được ghép thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 09/2015 đến tháng 12/2017 từ

hồ sơ bệnh án Tổng cộng có 17 cặp ghép

- Phần tiến cứu: Tham gia thăm khám, theo dõi các bệnh nhân trong quá trình ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên kể từ tháng 01/2018 đến tháng 03/2019 Tổng cộng có 5 cặp ghép

- Các bệnh nhân được thu thập và đánh giá theo các chỉ tiêu nghiên cứu

và ghi chép lại theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.5.Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 09/2015 đến tháng 03/2019

- Địa điểm: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.6.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi: Tính theo năm Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được chia

theo các nhóm tuổi:từ 20 đến <40 tuổi, từ ≥ 40 đến <60 tuổi và ≥ 60 tuổi [7]

- Giới: nam và nữ, tính tỷ lệ % theo giới

- Mối quan hệ giữa người hiến và người nhận thận

+Quan hệ huyết thống: giữa người cho và người nhận có mối quan hệ là

bố mẹ ruột cho con, con ruột cho bố mẹ hoặc anh chị em ruột cho nhau

+Không cùng huyết thống: các mối quan hệ không thuộc trường hợp nêu

ở trên [11]

- Quan hệ huyết thống, nhóm máu, sự tương hợp về nhóm máu và kiểu hình HLA của người hiến thận và bệnh nhân nhận thận [54]

Trang 34

Giai đoạn suy thận mạn IIIb và IV dựa vào hệ số thanh thải creatinine như

bảng sau [5], [31]

Giai đoạn

suy thận mạn

Hệ số thanh thải Creatinine (ml/phút)

Creatinine máu tính theo (micromol/l)

Creatinine máu tính theo (mg/dl)

- Nang thận: là khối trống âm, thành mỏng, hình tròn hoặc bầu dục, có tăng

âm thành sau Nang thận không thông với đường bài xuất, thường nằm trong nhu

mô thận, có thể nằm ở vị trí đài , bể thận, nhưng các đài bể thận ko giãn Những nang thận không thông với đường bài xuất, kích thước nhỏ <5mm, thường không ảnh hưởng chức năng thận[8]

- Sỏi thận: Sỏi có hình ảnh đường thẳng hay vòng cung tăng âm, kèm bóng lưng (bóng cản) [8]

- Kích thước thận bình thường trên siêu âm: chiều dọc 90-120 mm, chiều ngang 40-60 mm [8]

* Xạ hình trước khi phẫu thuật ghép thận

Đánh giá: mức lọc cầu thận cả 2 thận, bình thường mức lọc cầu thận (MLCT) đo bằng xạ hình: ~125ml/phút [6]

Trang 35

* Cắt lớp vi tính tại thời điểm người cho thận ghép vào viện

Đánh giá:

- Số lượng động mạch nuôi của thận lấy cho ghép: 1 động mạch, 2 động mạch, 3 động mạch và > 3 động mạch

Đường kính trung bình động mạch thận phải 5,04 - 5,2mm

Đường kính trung bình động mạch thận trái 5,1 - 5,22mm

- Số lượng tĩnh mạch của thận lấy cho ghép: 1 tĩnh mạch, 2 tĩnh mạch, và

> 2 tĩnh mạch [24], [9]

2.2.6.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật

*Lấy thận (kỹ thuật lấy thận xem phụ lục 3)

- Thời gian thiếu máu nóng: bắt đầu từ khi kẹp động mạch chủ (hoặc động mạch thận) của người cho và kết thúc khi bắt đầu truyền dung dịch làm lạnh vào thận đã được lấy ra Người cho là người sống, thời gian thiếu máu nóng không được vượt quá 10 phút Thời gian thiếu máu nóng kéo dài là một trong những nguyên nhân gây ra các trường hợp vô niệu hoặc thận ghép không hoạt động sau mổ [4], [13]

- Đặc điểm đại thể của thận ghép

+ Nhu mô thận nhẵn bóng hay không

+ Bề mặt thận có sẹo viêm dính hay không

+ Có nang nhỏ ở thận hay không

*Rửa thận (kỹ thuật rửa thận xem phụ lục 4)

Thiếu máu lạnh: là thời gian thận được giữ trong môi trường bảo quản của khay đá với nhiệt độ thấp ở 4 độ C [4], [13], [52]

*Ghép thận (kỹ thuật ghép thận xem phụ lục 5)

- Thiếu máu ấm: là thời gian từ khi thận được lấy ra khỏi môi trường bảo quản cho đến khi các miệng nối mạch máu được thực hiện xong, thận nhận được sự tưới máu của người nhận thận [4], [13]

- Kết quả ure, creatinine sau ghép

Trang 36

Xét nghiệm sinh hoá máu để định lượng nồng độ ure, creatininne huyết thanh của bệnh nhân trước và sau ghép ngày đầu So sánh các chỉ số để nhận xét chức năng thận ghép

Định lượng nồng độ Ure và Creatinine huyết thanh của bệnh nhân ở thời điểm sau ghép 1 tháng So sánh các chỉ số ở thời điểm này với thời điểm trước mổ để nhận xét chức năng thận sau ghép

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi đánh giá các thông số hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit thời điểm trước mổ và thời điểm sau mổ 1 tháng

- Đánh giá thận ngay sau khi mở kẹp mạch máu Theo Dư Thị Ngọc Thu [27], [35] Là đánh giá thông qua quan sát của phẫu thuật viên gồm có:

Miệng nối phồng đều, không chảy máu miệng nối, đường đi của mạch máu không hẹp hay gập khúc

Thận hồng và căng đều, thận tím tái ngay, hoặc thận hồng nhưng sau đó

có những chỗ tím hay hồng không đều

Có nước tiểu ngay tại bàn mổ dưới 5 phút hay trên 5 phút sau mở kẹp động mạch hoặc không có nước tiểu tại bàn

- Thời gian khâu nối mạch máu, trồng ghép niệu quản

+Thời gian khâu nối động mạch : Tính từ lúc khâu mối chỉ đầu tiên ở miệng nối động mạch đến khi buộc mối chỉ cuối Đơn vị: phút Nếu thận ghép

có nhiều mạch máu thì thời gian khâu nối được tính bằng tổng thời gian làm các miệng nối cộng lại

+Thời gian khâu nối tĩnh mạch: Tính từ lúc khâu mối chỉ đầu tiên ở miệng nối tĩnh mạch đến khi buộc mối chỉ cuối Nếu có nhiều tĩnh mạch thì thời gian khâu nối bằng tổng thời gian tạo hình cộng với thời gian khâu nối vào tĩnh mạch chậu

+ Niệu quản của thận ghép đựơc trồng vào bàng quang theo 2 kỹ thuật: Lich - Gregoir Thời gian trồng niệu quản vào bàng quang: Được tính bằng thời

Trang 37

gian từ lúc bắt đầu bộc lộ bàng quang để rạch cơ bàng quang, tạo vị trí trồng niệu quản cho tới khi khâu mũi chỉ cuối cùng đóng lại vết mở bàng quang

- Thời gian phẫu thuật: bao gồm thời gian lấy thận, rửa thận và ghép thận Đơn vị: phút

- Thời gian đặt dẫn lưu sau mổ: tính từ lúc kết thúc cuộc mổ đến khi rút dẫn lưu Đơn vị: ngày

- Thời gian nằm viện sau mổ: Tính từ ngày phẫu thuật tới ngày bệnh nhân ra viện Đơn vị: ngày

- Nước tiểu: Nước tiểu của bệnh nhân sau ghép được chứa trong túi chứa

có chia vạch thể tích Lượng nước tiểu mỗi lần đổ bỏ được ghi chép trên phiếu theo dõi của bệnh án điều trị Bình thường :

+Trong 24h đầu nước tiểu ≥ 150ml/h [4], [13], [34]

+Ngày kế tiếp nước tiểu ≥ 4500ml/24h [4], [13], [34]

+ Nhiễm trùng tiết niệu: Quan sát màu sắc nước tiểu, thân nhiệt bệnh nhân Xét nghiệm nước tiểu, đánh giá công thức máu

+ Tụ dịch, tụ máu quanh thận: dựa vào kết quả siêu âm sau ghép, xác định vị trí thể tích khối dịch, thời gian khối dịch được hấp thu

+ Thận chậm hoặc mất chức năng: không có nước tiểu những giờ đầu sau

mổ

Trang 38

+ Huyết khối miệng nối: miệng nối động mạch rộng, không co nhỏ nhưng thấy mạch máu sau vị trí khâu nối xẹp, giảm hoặc không có lưu lượng dòng chảy, thận không căng hoặc căng tím, sau đó nhão khi có huyết khối miệng nối tĩnh mạch

+ Hẹp miệng nối ngay sau thả kẹp: Dựa theo quan sát trực tiếp quá trình

mổ mạch máu nối không căng, lưu lượng máu thấp, miệng nối bị co nhỏ Thận ghép không căng hoặc căng không đều hoặc hồng không đều

- Đánh giá theo tiêu chuẩn của Nguyễn Thị Ánh Hường (2018), Nghiên cứu phẫu thuật lấy thận ghép ở người cho sống [14]

Kết quả ghép thận tốt:

+ Thận lấy cho ghép đảm bảo nguyên vẹn về mặt giải phẫu

+ Thời gian thiếu máu nóng <5phút

+ Mạch máu, niệu quản thận lấy đủ dài thuận lợi cho ghép tốt

+ Không gặp các tai biến biến chứng về người cho ghép và thận lấy + Sau phẫu thuật người hiến diễn biến ổn định Ra viện theo kế hoạch Kết quả ghép thận trung bình:

+ Trong phẫu thuật lấy thận có tai biến với nhu mô thận và mạch máu thận nhưng được xử lý ngay trong khi mổ

+ Tổn thương đụng dập nhẹ các tạng lân cận, rách phúc mạc có thể không cần xử trí gì

+ Thời gian thiếu máu nóng <5phút

+ Mạch máu, niệu quản thận lấy đủ dài thuận lợi cho việc ghép tốt

+ Sau phẫu thuật, người hiến có các biến chứng không cần phải can thiệp phẫu thuật lại (các biến chứng toàn thân như sốt, chảy máu vết mổ, nhiễm khuẩn vết mổ)

Kết quả ghép thận kém:

+ Thận lấy cho ghép trong mổ có tai biến, thận lấy ra nhu mô bầm tím toàn bộ thận

Trang 39

+ Tai biến tổn thương các tạng lân cận

+ Rách động mạch, tĩnh mạch chủ

+ Thời gian thiếu máu nóng kéo dài >5phút

+ Mạch máu , niệu quản thận lấy đủ dài cho ghép

+ Sau phẫu thuật, người hiến cần phải can thiệp phẫu thuật lại, xử trí lại các tổn thương trong quá trình lấy thận

2.3 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu thu thập được sẽ được mã hóa, nhập và làm sạch Kết quả được phân tích theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành sau khi đã được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua Tất cả các đối tượng hoặc người đại diện hợp pháp đều được giải thích về mục đích của nghiên cứu và lợi ích của người bệnh Bệnh nhân có quyền từ chối không tham gia vào nghiên cứu

Tất cả các thông tin riêng về bệnh tật của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án đều được bảo mật Mỗi bệnh nhân được gắn một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác và bảo mật thông tin

Toàn bộ thông tin thu thập trung thực, vì mục đích nghiên cứu, góp phần phát triển ngành ghép tạng nói chung của nền Y học Việt Nam, và vì lợi ích sức khỏe bệnh nhân, hoàn toàn không phục vụ cho mục đích nào khác

2.5 Hạn chế của đề tài

Số lượng cặp ghép thận còn ít Do đó, đây là cơ sở để chúng tôi tiếp tục các nghiên cứu tiếp theo trong tương lai

Trang 40

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 22 cặp ghép thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 09/2015 đến tháng 03/2019 thu được kết quả

3.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu ghép thận

Giới Tuổi

Định dạng
Số trang	92
Dung lượng	1,66 MB