Luận án tiến sĩ dược học:Đánh giá thực trạng kê đơn và chăm sóc bệnh nhân điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế tại một số cơ sở y tế công lập ở thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016 đến 2018

Nghiên cứu được thực hiện đánh giá đầy đủ hoạt động kê đơn của bác sĩ thông qua đánh giá việc thực hiện quy định kê đơn và các chỉ số sử dụng thuốc một cách toàn diện, đồng thời đánh giá sự hài lòng của người dân về cơ sở y tế. Đã tiến hành so sánh hiệu quả của một số giải pháp can thiệp tại 3 cơ sở y tế làm cơ sở để triển khai rộng các giải pháp này tại các cơ sở từ việc rút kinh nghiệm của 3 cơ sở trên, góp phần nâng cao thực tế hành nghề cũng như quản lý tại Thành phố Cần Thơ một thành phố lớn, phát triển nhất của đồng bằng sông Cửu Long với số lượng cơ sở khám chữa bệnh khá lớn (11 cơ sở) nên kết quả nghiên cứu sẽ có tính đại diện và có giá trị khoa học.

LU N ÁN TI N S D C H C

HÀ N I-2020

Tôi xin cam đoan b n lu n án này là công trình nghiên c u c a riêng tôi theo s h ng d n khoa h c c a cán b h ng d n

Các k t qu nêu trong lu n án là trung th c và đ c công b trong các bài báo khoa h c Lu n án ch a t ng đ c công b N u có đi u gì sai tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m

Tác gi

NCS Nguy n Ph c H ng

Tôi xin bày t lòng bi t n sâu s c và s kính tr ng c a tôi t i Th y PGS.TS Nguy n Minh Chính, nguyên Ch huy tr ng Trung tâm đào t o – nghiên c u D c - H c vi n Quân y, ng i đã tr c ti p h ng d n, t n tình giúp đ tôi trong su t quá trình h c t p và hoàn thành lu n án ti n s

Tôi xin chân thành cám n Th y PGS.TS Tr nh Nam Trung, Vi n

tr ng Vi n đào t o D c - H c vi n Quân Y, Th y PGS.TS Nguy n V n Minh, nguyên Ch huy tr ng Trung tâm đào t o – nghiên c u D c - H c

vi n Quân y đã h ng d n và giúp đ tôi trong su t quá trình hoàn thành lu n

Tôi xin c m n chân thành đ n Ban Giám đ c, Phòng k ho ch t ng

h p, Khoa Khám ngo i trú và Khoa D c c a 11 c s y t công l p t i Thành ph C n Th đã t o đi u ki n và giúp đ tôi trong quá trình l y s li u

đ hoàn thành lu n án

Và cu i cùng, tôi xin c m n các đ ng nghi p, b n bè và gia đình đã

t o đi u ki n giúp đ , đ ng viên, khích l tôi trong quá trình h c t p và hoàn thành lu n án

Tác gi

NCS Nguy n Ph c H ng

Trang ph bìa

L i cam đoan

L i c m n

M c l c

Danh m c các ch vi t t t

Danh m c các b ng

Danh m c các s đ

T V N 1

Ch ng 1 T NG QUAN TÀI LI U 1.1 Quy đ nh kê đ n thu c trong đi u tr ngo i trú và các ch s s d ng thu c, các y u t nh h ng đ n s d ng thu c 3 1.1.1 Qui đ nh kê đ n thu c trong đi u tr ngo i trú 3

1.1.2 Ch s s d ng thu c 4

1.1.3 Ho t đ ng s d ng thu c trong b nh vi n 10

1.2 Th c tr ng kê đ n và ch m sóc ng i b nh trên th gi i và t i Vi t Nam 20

1.2.1 Th c tr ng kê đ n và ch m sóc ng i b nh trên th gi i 20

1.2.2 Th c tr ng kê đ n và ch m sóc ng i b nh t i Vi t Nam 28

1.2.3 Vài nét v c s y t t i thành ph C n Th 31

1.2.4 Tóm l c m t s nghiên c u v kê đ n và ch m sóc ng i b nh trên th gi i và t i Vi t Nam 33

Ch ng 2 I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 2.1 i t ng nghiên c u 37

2.1.1 Các đ i t ng 37

2.1.2 Tiêu chu n ch n m u 37

2.1.3 Tiêu chu n lo i tr 37

2.1.6 a đi m nghiên c u 39

2.2 Ph ng pháp nghiên c u 39

2.2.1 Thi t k nghiên c u 39

2.2.2 C m u ch n 40

2.2.3 Ph ng pháp ch n m u 42

2.2.4 N i dung nghiên c u 44

2.2.5 Xác đ nh bi n s nghiên c u 51

2.2.6 Các k thu t th c hi n 56

2.2.7 Các bi n pháp h n ch sai s 57

2.2.8 X lý s li u 57

2.3 o đ c trong nghiên c u 61

Ch ng 3 K T QU NGHIÊN C U 3.1 K t qu đánh giá th c tr ng kê đ n và hi u qu c a m t s gi i pháp can thi p trong kê đ n thu c b o hi m y t đi u tr ngo i trú m t s c s y t công l p t i thành ph C n Th giai đo n 2016-2018 62

3.1.1 K t qu đánh giá th c tr ng kê đ n thu c b o hi m y t đi u tr ngo i trú m t s c s y t công l p t i thành ph C n Th giai đo n 2016-2017 62

3.1.2 ánh giá hi u qu c a m t s gi i pháp can thi p trong kê đ n thu c đi u tr ngo i trú m t s c s y t công l p t i thành ph C n Th giai đo n 2017-2018 83

3.2 K t qu đánh giá th c tr ng ch m sóc ng i b nh và hi u qu c a m t s gi i pháp can thi p trong ch m sóc ng i b nh b o hi m y t đi u tr ngo i trú m t s c s y t công l p t i thành ph C n Th giai đo n 2016-2018 86

ph C n Th giai đo n 2016-2017 86 3.2.2 ánh giá hi u qu c a m t s gi i pháp can thi p trong ch m sóc ng i b nh đi u tr ngo i trú m t s c s y t công l p

t i thành ph C n Th giai đo n 2017-2018 97

Ch ng 4 BÀN LU N

4.1 V th c tr ng kê đ n và hi u qu c a m t s gi i pháp can thi p

trong kê đ n thu c b o hi m y t đi u tr ngo i trú m t s c s

y t công l p t i thành ph C n Th giai đo n 2016-2018 104 4.1.1 V th c tr ng kê đ n thu c b o hi m y t đi u tr ngo i trú

m t s c s y t công l p t i thành ph C n Th giai đo n 2016-2017 104 4.1.2 V hi u qu c a m t s gi i pháp can thi p trong kê đ n

thu c đi u tr ngo i trú m t s c s y t công l p t i

thành ph C n Th giai đo n 2017-2018 123 4.2 V th c tr ng ch m sóc ng i b nh và hi u qu c a m t s gi i

pháp can thi p trong ch m sóc ng i b nh b o hi m y t đi u tr

ngo i trú m t s c s y t công l p t i thành ph C n Th giai

đo n 2016-2018 128 4.2.1 V th c tr ng ch m sóc ng i b nh b o hi m y t đi u tr

ngo i trú m t s c s y t công l p t i thành ph C n

Th giai đo n 2016-2017 128 4.2.2 V hi u qu c a m t s gi i pháp can thi p trong ch m sóc

ng i b nh đi u tr ngo i trú m t s c s y t công l p

t i thành ph C n Th giai đo n 2017-2018 134

K T LU N 144

KI N NGH 146

TÀI LI U THAM KH O DANH M C CÁC PH L C

PH L C

6 DMTCY : Danh m c thu c ch y u

7 DMTTY : Danh m c thu c thi t y u

17 TTY : Thu c thi t y u

s y t

3.8 T l đ n có thu c tiêm t i 11 c s y t 69 3.9 M t s lo i thu c tiêm đ c s d ng nhi u t i 11 c s

y t

70

3.10 T l đ n có vitamin t i 11 c s y t 70 3.11 M t s lo i vitamin đ c s d ng nhi u t i 11 c s y t 71 3.12 T l đ n có corticoid t i 11 c s y t 72 3.13 M t s lo i corticoid đ c s d ng nhi u t i 11 c s y

t

72

3.14 T l các thu c đ c kê đ n có trong danh m c thu c

thi t y u và danh m c thu c ch y u t i 11 c s y t

73

3.15 T l t ng tác thu c t i 11 c s y t 74 3.16 T l các t ng tác thu c b t l i m c 1 cao nh t t i 11

3.20 Chi phí thu c và t l chi phí thu c trung bình dành cho

kháng sinh, thu c tiêm, vitamin, corticoid t i 11 c s y

c s y t

3.23 T l tuân th quy ch kê đ n sau can thi p 83 3.24 S thu c kê trung bình trong m t đ n sau can thi p 84 3.25 T l t ng tác thu c sau can thi p 85 3.26 Th i gian khám b nh trung bình t i 11 c s y t 86 3.27 Th i gian c p phát thu c trung bình t i 11 c s y t 87 3.28 T l các thu c đ c phân phát th c t t i 11 c s y t 88 3.29 T l đ n đ c dán nhãn đ y đ t i 11 c s y t 89 3.30 T l hi u bi t c a ng i b nh v li u l ng dùng thu c

3.35 T l m c hài lòng cao c a ng i b nh v thái đ , n ng

l c chuyên môn nhân viên t i 11 c s y t

96

3.36 Th i gian khám b nh trung bình sau can thi p 97 3.37 Th i gian c p phát thu c trung bình sau can thi p 98 3.38 T l đ n có thu c đ c dán nhãn đ y đ sau can thi p 98 3.39 T l hi u bi t c a ng i b nh v dùng thu c và đ t

đi u tr sau can thi p

99

cung c p d ch v y t sau can thi p

3.41 T l m c hài lòng cao c a ng i b nh v kh n ng ti p

c n sau can thi p

100

3.42 T l m c hài lòng m c cao c a ng i b nh v s minh

b ch thông tin và th t c sau can thi p

101

3.43 T l m c hài lòng m c cao c a ng i b nh v c s v t

ch t và ph ng ti n sau can thi p

102

3.44 T l m c hài lòng m c cao c a ng i b nh v thái đ ,

n ng l c chuyên môn nhân viên sau can thi p

103

T V N

Thu c đóng vai trò quan tr ng trong vi c đi u tr b nh Tuy nhiên n u

s d ng không đúng cách ho c t ý s d ng s gây ra nh ng h u qu x u nh

h ng tr c ti p đ n s c kho con ng i nh kéo dài th i gian đi u tr , gia

t ng t l t vong c a ng i b nh, t ng chi phí đi u tr , đ c bi t là gia t ng tình tr ng quen thu c nói chung và kháng kháng sinh nói riêng Theo th ng

kê, trên th gi i có h n 50% thu c đ c s d ng không h p lý Xu t phát t

th c tr ng đó, n m 1985, T ch c Y t th gi i đã t ch c m t h i ngh l n Nairobi – Kenya v s d ng thu c h p lý T i h i ngh , các thành viên c a

m ng l i qu c t v s d ng thu c h p lý và ch ng trình hành đ ng vì thu c đã xây d ng nên các ch s s d ng thu c Các ch s s d ng thu c có

th mô t tình tr ng s d ng thu c m t qu c gia, khu v c, t ng c s y t c

th hay có th dùng đ so sánh gi a các c s y t v i nhau, đ t th c ti n đó xây d ng m t h th ng ch m sóc s c kh e hoàn thi n h n [1]

T i Vi t Nam, t ng s l t khám b nh qua các n m đ u t ng cao, n m

2015 là 213.267.600 l t, t ng 8,5% so v i n m 2011 là 196.456.600 l t [2] nên B Y t đã ban hành nhi u v n b n pháp quy quy đ nh ho t đ ng s d ng thu c nh m t ng c ng giám sát ho t đ ng kê đ n thu c Tuy nhiên, th c

tr ng kê đ n c ng không n m ngoài xu h ng chung c a các n c đang phát tri n, đó là tình tr ng l m d ng kháng sinh, thu c tiêm, vitamin, kê quá nhi u thu c trong m t đ n thu c Vi c th c hi n quy ch kê đ n thu c trong đi u tr ngo i trú v n còn nhi u t n t i: kê đ n theo tên th ng m i đ i v i tr ng

h p thu c không có nhi u ho t ch t; n i dung ghi h ng d n s d ng thu c cho ng i b nh c ng còn sai sót; hay hàm l ng, li u dùng, đ ng dùng, th i

đi m dùng, thông tin ng i b nh ch a đ y đ [3] Ngoài ra, trong th i gian qua m t s c s y t ch a quan tâm đúng m c đ n các đi u ki n ph c v

ng i b nh và nâng cao ch t l ng khám b nh, ch a b nh, còn có các ý ki n

c a ng i b nh, c ng đ ng và c quan truy n thông v ch t l ng d ch v y

t ch a t ng x ng v i chi phí [4] Nh ng b t c p này đã và đang t n t i và

c n có các bi n pháp kh c ph c c th , k p th i nh m h ng t i s d ng thu c an toàn, h p lý và kinh t c bi t c n chú tr ng đ n công tác ch m sóc s c kh e cho ng i b nh ngo i trú có b o hi m y t khi mà t l ng i dân tham gia b o hi m y t hi n nay đã trên 80% dân s , ph n đ u t l này

đ n n m 2025 là 95% dân s [5]

C n Th là thành ph phát tri n nh t v y t t i ng b ng sông C u Long vì th m i ngày các c s y t ph i ti p nh n m t s l ng khá l n

ng i b nh t i 13 t nh, thành ph trong khu v c Theo th ng kê n m 2015 t i các c s y t công l p ti p nh n khám ch a b nh đa khoa, trung bình m t ngày có 6.351 l t ng i b nh đ n khám ngo i trú, trong đó có kho ng 97%

2 ánh giá th c tr ng ch m sóc ng i b nh và hi u qu c a m t s

gi i pháp can thi p trong ch m sóc ng i b nh b o hi m y t đi u tr ngo i trú m t s c s y t công l p t i thành ph C n Th giai đo n 2016-2018

Ch ng 1

T NG QUAN

1.1 Qui đ nh kê đ n thu c trong đi u tr ngo i trú, ch s s d ng thu c,

ho t đ ng s d ng thu c trong b nh vi n

1.1.1 Qui đ nh kê đ n thu c trong đi u tr ngo i trú

* Theo đi u 6 thông t s 05/2016/TT-BYT c a B Y t (BYT), yêu

c u chung v i n i dung kê đ n thu c:

+ Ghi đ , rõ ràng và chính xác các m c in trong n thu c ho c trong

S khám b nh ho c S đi u tr b nh c n ch a tr dài ngày c a ng i b nh

ph i ghi tên th ng m i trong ngo c đ n sau tên chung qu c t

+ Ghi tên thu c, n ng đ /hàm l ng, s l ng, li u dùng, đ ng dùng,

+ G ch chéo ph n gi y còn tr ng t phía d i n i dung kê đ n đ n

phía trên ch ký c a ng i kê đ n; ký, ghi (đóng d u) h tên [6]

* Trong kho ng th i gian nghiên c u, thông t s 52/2017/TT-BYT

c a BYT qui đ nh v vi c kê đ n thu c hóa d c, sinh ph m trong đi u tr ngo i trú đ c ban hành, thông t này có hi u l c t 1-3-2018 [7] Th i gian

k t thúc l y m u c a nghiên c u vào tháng 4-2019, tuy nhiên theo đi u 6, thông t này, yêu c u chung v i n i dung kê đ n thu c, khi so sánh v i đi u

6, thông t s 05/2016/TT-BYT có cùng n i dung mà lu n án th c hi n đánh giá, có 8/9 n i dung kh o sát trong qui ch th c hi n không thay đ i gi a thông t s 05/2016/TT-BYT và thông t 2017, n i dung 3 ch khác là tr

đ c đi khám cùng ng i giám h và ghi thêm s ch ng minh nhân dân ho c

s c n c c công dân c a b ho c m ho c ng i giám h c a tr Bên c nh, trong th i gian th c hi n lu n án, thông t s 18/2018/TT-BYT s a đ i, b sung m t s đi u c a thông t s 52/2017/TT-BYT, hi u l c t 15-10-2018, trong đó có s a đ i kho n 3 đi u 6 c a thông t này thành “ i v i tr d i

72 tháng tu i ghi s tháng tu i, cân n ng, tên b ho c m c a tr ho c ng i

đ a tr đ n khám b nh, ch a b nh.” [8] So v i thông t s 05/2016/TT-BYT,

ch b sung thêm cân n ng c a tr và tên c a ng i đ a tr đi khám b nh

* Nh v y, n i dung kh o sát theo thông t s 05/2016/TT-BYT không thay đ i nhi u v đi u 6 – yêu c u chung c a n i dung đ n thu c so v i thông

t 52/2017/TT-BYT và thông t 18/2018/TT-BYT nên nghiên c u c a chúng tôi v n đ m b o tính m i và c p nh t so v i các v n b n hi n hành c a BYT

1.1.2 C h s s d ng thu c

1.1.2 1 M c tiêu

Các nghiên c u đ đánh giá vi c s d ng thu c s r t khác nhau các

n i B n ch t và thi t k c a các nghiên c u nh v y s ph thu c vào nhi u

y u t nh : nhu c u thông tin đ c thù c a các nhà qu n lý y t , lo i hình h

th ng l u tr h s đang có t i c s , ng i cung c p d ch v v i nh ng thói quen đ c mô t , các ngu n l c đ th c hi n nghiên c u Nói chung, các

nghiên c u v s d ng thu c c n c vào các ch s thu c vào b n nhóm l n

ng i kê đ n ho c gi a các nhóm CSYT v i nhau

* Giám sát và theo dõi theo t ng kho ng th i gian c th trong n m v thói quen s d ng thu c

* ánh giá hi u qu can thi p: các ch s c th đ c s d ng đ đánh giá hi u qu c a m i can thi p nh m thay đ i vi c th c hành kê đ n [1]

* Các ch s v kê đ n và các ch s s d ng thu c toàn di n:

+ S thu c kê trung bình (TB) trong m t đ n:

 M c đích: đo l ng s l ng thu c trong m t đ n thu c (các thu c

đa thành ph n đ c tính là m t, không liên quan đ n th c t ng i b nh có dùng thu c hay không)

 Cách tính: đ c tính b ng cách chia t ng s l ng thu c trong s các

đ n thu c cho s đ n thu c đ c kh o sát

+ Chi phí TB c a m i đ n:

 M c đích: đ đo l ng chi phí cho vi c đi u tr b ng thu c

 Cách tính: đ c tính b ng cách chia toàn b chi phí ti n c a t t c các thu c đã kê đ n cho s đ n đã kh o sát

+ T l các thu c đ c kê theo tên generic ho c tên chung qu c t (ngo i tr các thu c nhi u thành ph n có th kê theo tên th ng m i theo qui

+ T l đ n kê có kháng sinh (KS) và t l chi phí thu c dành cho KS:

 M c đích: đo l ng m c đ s d ng lo i thu c quan tr ng nh ng đ t

ti n và th ng b l m d ng trong đi u tr

 Cách tính: t l đ n kê có KS đ c tính b ng cách chia s các l n khám b nh có kê KS cho s l n khám b nh đ c kh o sát, nhân v i 100 và t

l chi phí thu c dành cho KS đ c tính b ng cách chia toàn b ti n c a toàn

b KS cho toàn b giá tr ti n c a các đ n thu c

+ T l đ n kê có thu c tiêm và t l chi phí thu c dành cho thu c tiêm:

 M c đích: đo l ng m c đ s d ng thu c tiêm

 Cách tính: t l các đ n kê có thu c tiêm đ c tính b ng cách chia s các đ n có kê thu c tiêm cho s đ n đ c kh o sát, nhân v i 100 và t l chi phí thu c dành cho thu c tiêm đ c tính b ng cách chia giá tr ti n c a toàn

b thu c tiêm cho toàn b giá tr ti n c a các đ n thu c

+ T l các đ n kê có vitamin và t l chi phí thu c dành cho vitamin:

 M c đích: đo l ng m c đ s d ng thu c th ng b l m d ng đ

làm v a lòng ng i b nh ho c do tác đ ng c a nhà s n xu t, phân ph i,

th ng dùng h tr đi u tr , tác d ng không rõ ràng

 Cách tính: t l các đ n kê có vitamin đ c tính b ng cách chia s các đ n có kê vitamin cho s đ n đ c kh o sát, nhân v i 100 và t l chi phí thu c dành cho vitamin đ c tính b ng cách chia giá tr ti n c a toàn b vitamin cho toàn b giá tr ti n c a các đ n thu c

+ T l các đ n kê có corticoid và t l chi phí thu c dành cho corticoid:

 M c đích: đo l ng m c đ s d ng lo i thu c th ng b l m d ng trong đi u tr b ng thu c

 Cách tính: t l các đ n kê có corticoid đ c tính b ng cách chia s

đ n có kê corticoid cho s đ n đ c kh o sát, nhân v i 100 và t l chi phí thu c dành cho corticoid đ c tính b ng cách chia giá tr ti n c a toàn b corticoid cho toàn b giá tr ti n c a các đ n thu c

+ T l các thu c đ c kê đ n có trong danh m c thu c thi t y u (DMTTY) và danh m c thu c ch y u (DMTCY) do BYT ban hành và t l

chi phí dành cho thu c thi t y u (TTY) và thu c ch y u (TCY): d a vào

DMTTY tân d c, DMTTY đông d c l n VI n m 2013 và DMTCY do

BYT ban hành n m 2005 [10], [11], [12]

 M c đích: đo l ng m c đ kê đ n phù h p v i chính sách qu c gia

v thu c, đ c đánh giá t DMTTY do BYT ban hành

 Cách tính: đ c tính b ng cách t l m i đ n thu c có kê TTY/TCY chia t ng s đ n đã kh o sát, nhân v i 100 và t l chi phí ti n TTY/TCY

đ c tính b ng cách chia giá tr ti n c a toàn b TTY/TCY cho toàn b giá tr

ti n c a các đ n thu c

+ T l ng i b nh hài lòng v i d ch v ch m sóc s c kh e:

 S d ng “Phi u kh o sát ý ki n ng i b nh ngo i trú” do BYT ban hành [13] Trong phi u kh o sát, có 5 thang đo g m nhi u ch báo giúp ph n ánh đúng đ tin c y v i đ i t ng c n đo và d a trên thang đi m Likert 5 là thang đo đ c s d ng ph bi n nh t trong nghiên c u đ nh l ng B câu

x lý thông tin ph n h i nh đ ng dây nóng, h p th góp ý ; minh b ch, trách nhi m gi i trình v các n i quy c a c s , quy t c ng x c a cán b , công ch c, viên ch c; g m 10 ti u m c

 C s v t ch t và ph ng ti n ph c v ng i b nh: di n tích các đ a

đi m cung c p d ch v ; ph ng th c b trí s p x p các phòng, b ph n; các trang thi t b , v t d ng và thi t b h tr cung c p d ch v ; v sinh môi

tr ng; không gian; g m 8 ti u m c

 Thái đ ng x , n ng l c chuyên môn c a nhân viên y t : tuân th các quy đ nh quy t c ng x ; k n ng giao ti p; thái đ ph c v ; ki n th c và

k n ng cung c p d ch v chuyên môn, k thu t, g m 3 ti u m c

 K t qu cung c p d ch v : áp d ng công ngh thông tin trong cung

c p d ch v ; th i gian cung c p d ch v ; m c đ đáp ng đ i v i nhu c u c a

khách hàng (ví d nh s thay đ i v tình tr ng b nh t t ); m c thu phí, c

ch thu phí so v i kh n ng chi tr c a ng i s d ng d ch v ; th ng hi u hay m c đ tín nhi m c a c s cung c p d ch v ; g m 4 ti u m c

 ánh giá thang đo m c đ hài lòng c a ng i b nh đ i v i ch t

l ng ch m sóc s c kh e d a trên thang đi m Likert 5 m c đ “r t không hài lòng”, “không hài lòng”, “bình th ng”, “hài lòng”, “r t hài lòng” Th ng kê

t l ph n tr m các m c hài lòng tr lên đ so sánh gi a các CSYT [14]

* Ch s v ch m sóc ng i b nh:

+ Th i gian khám b nh TB:

 M c đích: đ đo l ng th i gian mà nhân viên dành cho m i ng i

b nh trong quá trình khám và kê đ n (th i gian t lúc ng i b nh đ n phòng khám cho đ n khi r i kh i)

 Cách tính: th i gian TB đ c tính b ng cách chia t ng s th i gian

c a toàn các ca khám b nh cho s ca

+ Th i gian phát thu c TB:

 M c đích: đ đo l ng th i gian mà nhân viên phát thu c dành cho

m i ng i b nh (th i gian t lúc ng i b nh đ n nh n thu c t i khi r i đi, không tính th i gian ch đ i)

 Cách tính: th i gian TB đ c tính b ng cách chia t ng s th i gian dành cho phát thu c đ i v i t t c ng i b nh cho s tr ng h p đ c phát

+ T l các thu c đ c phân phát th c t :

 M c đích: đ đo l ng kh n ng các CSYT có th cung c p các thu c đã kê đ n, th c t các thu c này đ c c p phát hay không

 Cách tính: t l % đ c tính b ng cách chia s thu c th c t đã c p phát t i các CSYT cho t ng s thu c đ c kê đ n, nhân v i 100

+ T l đ n thu c đ c dán nhãn đ y đ :

 M c đích: đ đo l ng m c đ ng i c p phát thu c ghi nh n các

thông tin c b n trên các túi thu c mà h đã phát

 Cách tính: t l % đ c tính b ng cách chia s đ n thu c ghi trên đó

đ y đ thông tin li u dùng, cách dùng, đ ng dùng; có th in t gi y thông tin

r i dán vào v thu c, h p thu c ho c túi thu c đ i v i thu c ra l ; cho t ng s

1.1.3.1 Quy trình s d ng thu c trong b nh vi n

* S d ng thu c là m t b c trong quy trình cung ng thu c khép kín

g m: l a ch n, mua s m, phân ph i và s d ng thu c [15] Các b c này đ u

có vai trò quan tr ng nh nhau, b c này t o ti n đ và nh h ng t i các

b c ti p theo Ho t đ ng s d ng thu c trong b nh vi n di n ra theo chu trình nh s đ 2.1

S đ 1.1 Chu trình s d ng thu c trong b nh vi n

Ngu n: theo Trung tâm khoa h c qu n lý y t M (n m 2012) [16].

- B c 4: b t đ u đi u tr b ng vi c kê đ n thu c chính xác

- B c 5: cung c p thông tin và h ng d n rõ ràng

- B c 6: theo dõi k t qu đi u tr

Sau m t th i gian theo dõi k t qu đi u tr s bi t quá trình đi u tr có thành công hay không N u v n đ đã đ c gi i quy t thì vi c đi u tr có th

d ng l i; n u không, c n ph i ki m tra l i t t c các b c [17]

+ T i Vi t Nam: quá trình khám lâm sàng, ch n đoán và ch đ nh

đi u tr :

- Thông báo ng i b nh vào khám theo s th t

- B trí bu ng khám lâm sàng, chuyên khoa

- Khám, ghi chép thông tin v tình tr ng b nh, ch n đoán, ch đ nh

- Kê đ n thu c, in đ n thu c (in 3 liên cho ng i b nh, k toán và khoa

d c), in và ký phi u thanh toán chi phí khám b nh, ch a b nh (m u 01/BV)

và h ng d n ng i b nh đ n b ph n thanh toán

- N u ng i b nh ph i nh p vi n l u theo dõi ho c đi u tr n i trú: Làm

b nh án l u, nh p vi n và t m ng vi n phí [18]

* C p phát thu c: quy trình c p phát g m các b c c b n sau:

+ Theo Trung tâm khoa h c qu n lý y t M :

S đ 1.2 Quy trình c p phát thu c theo Trung tâm khoa h c qu n lý y t M

Ngu n: theo Trung tâm khoa h c qu n lý y t M (n m 2012) [16]

+ B c 1: ti p nh n đ n thu c: bao g m vi c x p đ n thu c vào h p theo th t và ki m tra tính h p l c a đ n thu c

+ B c 2: hi u và ki m tra đ n thu c: đ m b o chính xác tên b nh nhân và tính h p lý c a đ n thu c (th i gian dùng, đ ng dùng, li u dùng), có

th liên h v i bác s trong tr ng h p đ n thu c có v n đ

+ B c 3: chu n b thu c, bao gói và ghi nhãn: l y thu c theo đúng tên,

n ng đ , d ng bào ch và đ s l ng, đ m b o thu c ch a h t h n và trong tình tr ng t t, đ m b o an toàn, v sinh trong các tr ng h p ra l thu c; đóng gói và ghi nhãn đ y đ (t i thi u bao g m tên thu c, hàm l ng, s l ng,

+ B c 6: ti n hành c p phát thu c và h ng d n, t v n cho b nh nhân:

g i b nh nhân theo th t , đ m b o đ a thu c đúng b nh nhân [16]; h ng d n,

t v n cho b nh nhân v li u, cách s d ng, th i đi m dùng thu c, m t s tác

d ng chính và các ph n ng b t l i trong quá trình dùng thu c, t v n tr ng

h p b nh nhân quên li u, t ng tác thu c và có th giúp b nh nhân đi u ch nh

th i gian dùng thu c cho phù h p v i l ch sinh ho t

+ T i Vi t Nam: quá trình phát thu c g m các b c sau:

- Ki m tra đ n thu c, phát thu c

ta bi t có v n đ v s d ng thu c hay không, b n ch t và t m c c a v n đ

đó Ngoài ra, ph ng pháp đ nh tính còn có th dùng đ kh o sát lý do cho hành vi c a bác s và ng i b nh

S đ 1.3 Các y u t nh h ng đ n s d ng thu c

theo T ch c y t th gi i

Ngu n: theo B Y t (n m 2004) [19]

+ Theo s đ 1.3, ta th y m t s y u t nh h ng đ n s d ng thu c TCYTTG đã đ a ra các bi n pháp can thi p có th l a ch n ph thu c vào

lo i v n đ s d ng thu c trong b nh vi n và nguyên nhân c a v n đ đó Các nghiên c u đã ch ra r ng, các gi i pháp can thi p có th là:

- Chi n l c đào t o đ n gi n, ng n h n, s d ng các tài li u in n đ n thu n th ng không có hi u qu

- Các chi n l c ph i h p, đ c bi t là các chi n l c khác nhau nh

vi c đào t o k t h p v i qu n lý th ng cho k t qu t t h n

- Các h i th o chuyên đ t p trung vào nhóm nh và trao đ i tr c ti p

đã cho th y là có hi u qu n u các gi ng viên và đi u ph i viên có n ng l c

- Vi c giám sát, ph n h i kê đ n là nh ng chi n l c r t hi u qu

nh ng đòi h i ph i th ng nh t trong vi c s d ng các chu n m c nh t đ nh

- Ch đ khen th ng là cách có hi u l c trong vi c thay đ i hành vi; tuy nhiên có nh c đi m là có th d n t i các hành vi không mong mu n và thúc đ y s d ng thu c không h p lý [19]

* Theo Trung tâm khoa h c qu n lý y t c a M :

Nhi u y u t liên quan nh h ng đ n vi c s d ng thu c (s đ 1.2):

h th ng y t , ng i kê đ n, ng i c p phát thu c, ng i b nh và c ng đ ng

t t c đ u tham gia vào quá trình tr li u và có th góp ph n vào vi c s d ng thu c b t h p lý theo nhi u cách khác nhau

S đ 1.4 Các y u t nh h ng đ n s d ng thu c

theo Trung tâm khoa h c qu n lý y t M

Ngu n: theo Trung tâm khoa h c qu n lý y t M (n m 2012) [16]

+ H th ng y t :

- Các y u t nh h ng đ n h th ng y t bao g m ngu n cung ng thi u tin c y, s thi u h t thu c, thu c h t h n và thu c có s n nh ng không phù h p, k c các thu c không đ t tiêu chu n và thu c gi S thi u hi u qu

nh v y d n đ n s thi u tin t ng vào h th ng c a ng i kê đ n và ng i

b nh Ng i b nh yêu c u đi u tr và ng i kê đ n c m th y b t bu c ph i cung c p nh ng gì có s n, th m chí thu c không đúng đ đi u tr b nh Khuy n khích tài chính v n có trong m t h th ng y t có th thúc đ y s

d ng t t h n

- Chính ph có th th hi n l i cam k t c a mình đ i v i s d ng thu c

h p lý b ng cách th c hi n chính sách, quy đ nh chính và cung c p các ngu n

l c cho các ch ng trình, nghiên c u s d ng thu c h p lý

+ Ng i kê đ n:

Ng i kê đ n có th b nh h ng b i nh ng y u t bên trong ho c bên ngoài H có th đã đ c đào t o không đ y đ tr c khi th c hi n nhi m v

ho c khi đang th c hi n nhi m v , ho c vi c th c hành kê đ n có l đã l i

th i do thi u s đào t o liên t c và có m t h th ng giám sát kém Vi c kê

đ n theo các phác đ đi n hình có th không h p lý Thông tin khách quan v thu c có th thi u và đ c cung c p b i các trình d c viên thi u tin c y Bên

c nh, nguyên nhân có th do s quá t i ng i b nh và áp l c kê đ n t các

đ ng nghi p, ng i b nh, trình d c viên Cu i cùng, l i ích có th nh

h ng vi c l a ch n c a ng i kê đ n n u thu nh p c a ng i kê đ n ph thu c vào doanh s thu c đ c kê

+ Ng i c p phát thu c:

Ng i c p phát thu c đóng m t vai trò quan tr ng trong quá trình đi u

tr Ch t l ng phân phát có th b nh h ng b i đào t o và giám sát S thi u h t v t li u phân phát và th i gian phát thu c ng n do l ng ng i b nh quá đông c ng có th có tác đ ng x u đ n vi c phân ph i Thêm vào đó,

m t s qu c gia, ng i bán thu c các c s bán l thì hi m khi đ c đào t o

và có ít ho c không có h th ng nào đ giám sát ho c qu n lý Các l i c p phát thu c th ng g p bao g m: sai thu c, sai li u l ng, thu c h t h n s

d ng, sai s l ng, sai thông tin nhãn, thi u thu c, c p phát 2 l n cho 1 đ n thu c và c p phát thu c sai b nh nhân

+ Ng i b nh và c ng đ ng:

Vi c tuân th đi u tr c a cá nhân b nh h ng b i nhi u y u t bao

g m: v n hóa tín ng ng, k n ng giao ti p và thái đ c a ng i kê đ n, c p phát, h n ch th i gian t v n, thi u thông tin v nhãn thu c in cho ng i

b nh, kh n ng chi tr và ni m tin c a ng i b nh v hi u qu m t s lo i thu c ho c li u trình đi u tr Thêm vào đó, r t nhi u cá nhân t mua thu c và

s d ng thu c i u này d n đ n vi c t s d ng thu c không h p lý

Dù ki n th c và kinh nghi m c a ng i kê đ n là nh ng m t quan

tr ng nh h ng đ n vi c s d ng thu c nh ng không ph i là y u t duy nh t

Nh đã đ c p, có nhi u nguyên nhân d n đ n s d ng thu c không h p lý và nhi u y u t nh h ng đ n ti n trình quy t đ nh l a ch n thu c

+ Các nhân t khác nhau tùy theo m i tr ng h p và m i cá nhân Vì

v y, các can thi p c th đ c i thi n vi c kê đ n có th có hi u qu trong

tr ng h p này nh ng tr ng h p khác thì không Trung tâm khoa h c qu n

lý y t M đ xu t các chi n l c can thi p đ c i thi n vi c s d ng thu c:

- Chi n l c giáo d c:

 ào t o ng i kê đ n: giáo d c chính quy (tr c khi th c hi n nhi m v ), ti p t c giáo d c (khi đang th c hi n nhi m v ), giám sát, nhóm thuy t trình, h i ngh và h i th o chuyên đ

 Tài li u in: tài li u lâm sàng và b n tin, h ng d n đi u tr và t p chí

y h c, tài li u minh h a (t r i, t b m qu ng cáo)

 Cách ti p c n d a trên s ti p xúc tr c di n: ti p c n giáo d c, giáo

d c ng i b nh, nh h ng c a các nhà lãnh đ o

- Chi n l c qu n lý:

 Theo dõi, giám sát và ph n h i: h i đ ng thu c và đi u tr , đ i ng y

t , thanh tra nhà n c, các t ch c chuyên nghi p, t ch c t đánh giá

 L a ch n, thu mua và phân ph i: danh sách thu mua h n ch , xem xét và ph n h i s d ng thu c, thông tin chi phí

 Ph ng pháp ti p c n kê đ n và phân phát thu c: đ n đ t hàng thu c đúng theo quy đ nh, h ng d n ch n đoán và đi u tr chu n, các khóa t p

1.1.3.3 Vai trò c a H i đ ng thu c và đi u tr trong xác đ nh và phân tích các v n đ liên quan đ n s d ng thu c

Xác đ nh các v n đ liên quan đ n thu c trong su t quá trình t khi t n

* Kê đ n: kê đ n thu c không phù h p v i tình tr ng b nh lý c a

ng i b nh; ng i kê đ n không tuân th danh m c thu c, phác đ , h ng

d n đi u tr , không chú ý đ n s t ng tác c a thu c trong đ n;

* C p phát thu c: nh m l n, không th c hi n đ y đ 5 đúng (đúng thu c, đúng ng i b nh, đúng li u, đúng lúc, đúng cách);

* S d ng thu c: không đúng cách, không đ li u, không đúng th i

đi m dùng thu c, kho ng cách dùng thu c, pha ch thu c, t ng tác thu c; các ph n ng có h i; t ng tác gi a thu c v i thu c, thu c v i th c n; thu c không có tác d ng

Giám sát ph n ng có h i c a thu c (ADR) và các sai sót trong đi u tr :

* Xây d ng quy trình phát hi n, đánh giá, x trí, d phòng ADR và các sai sót trong chu trình s d ng thu c t i b nh vi n t giai đo n ch n đoán, kê

đ n c a th y thu c, chu n b và c p phát thu c c a d c s , th c hi n y l nh

và h ng d n s d ng c a đi u d ng, s tuân th đi u tr c a ng i b nh

nh m b o đ m an toàn cho ng i b nh trong quá trình đi u tr

* T ch c giám sát ADR, ghi nh n và rút kinh nghi m các sai sót trong

đi u tr [9]

1.2 Th c tr ng kê đ n v̀ ch m sóc ng i b nh trên th gi i v̀ Vi t Nam 1.2.1 Th c tr ng kê đ n v̀ ch m sóc ng i b nh trên th gi i

1.2.1.1 M t s nghiên c u v kh o sát th c tr ng kê đ n

Các nghiên c u v các ch s s d ng thu c tóm t t trong b ng 1.1

B ng 1.1 Tóm t t các nghiên c u v ch s kê đ n trên th gi i

TB trong

đ n

T l thu c

kê theo tên generic (%)

T l

đ n

kê KS (%)

T l

đ n

kê thu c tiêm (%)

T l thu c trong

DM TTY (%)

Nghiên c u c a Sanchez (2013) Tây Ban Nha cho th y có t i 1.127

l i kê đ n đã x y ra trong t ng s 42.000 đ n thu c, trong đó ph bi n nh t là

l i đ n không đ c đ c (26,2%) [30] Nghiên c u b ng ph ng pháp mô t

c t ngang c a Aslam A và c ng s t i b n CSYT 3 thành ph (TP) khác

c a Punjab, Pakistan (2016) v i 30 ng i b nh đ c ch n theo h ng d n

c a TCYTTG t i m i c s thì có TB 3,53 thu c trong m t đ n T l đ n thu c có kê thu c generic chi m 22,09%, cao nh t 39,5% và th p nh t 4,81% Các y u t kinh t đóng vai trò quan tr ng nh m t s công ty d c ph m tr cho các bác s kê đ n m t vài l i ích v kinh t i u này gây nhi u khó kh n cho các thu c generic đ ng th i l i gây t n kém h n cho ng i b nh mà đáng

l ra h có th s d ng đ c thu c có tác d ng t ng t nh ng v i chi phí

th p h n T l s d ng KS trong c 4 c s là 70% Nghiên c u c ng cho

th y có 62,2% thu c đ c kê đ n n m trong DMTTY [31]

Wang H và c ng s c ng đã th c hi n m t nghiên c u mô t c t ngang

t i các b nh vi n tuy n qu n Trung Qu c trên 372 bác s b ng ph ng pháp

t đi n phi u và 5460 đ n thu c K t qu cho th y t l thu c đ c kê t DMTTY qu c gia thay đ i ph thu c vào tu i, gi i tính, trình đ chuyên môn, kinh nghi m làm vi c và s ng i b nh ngo i trú khám trong ngày Bác

s d i 45 tu i thì kê ít KS h n Bác s có trình đ chuyên môn cao h n, tham gia các khóa t p hu n s d ng thu c h p lý nhi u h n, có ki n th c y khoa t t

h n thì kê thu c generic ít h n Các bác s có thái đ ng h chính sách TTY

qu c gia thì có t l thu c generic đ c kê nhi u h n [32]

B ng cách mã hóa các lo i b nh t t, các thu c kê đ n, giá thu c b ng

h th ng phân lo i ATC, tác gi Mollahaliloglu S cho th y ph n l n các ch n đoán là nhi m khu n hô h p nh ng đa ph n các nhóm thu c đ c kê toa l i không phù h p v i ch n đoán Tác gi gi i thích là do các tr ng h p này có

th nhi u h n m t lo i b nh t t nh ng c ng không đi sâu phân tích các nhóm thu c ng v i các ch n đoán K t qu c ng cho th y t i các b nh vi n đ i

h c, giá thu c TB cho m t đ n thu c cao h n g p 3-5 l n so v i các CSYT nhà n c và t nhân khác t i Th Nh K và t l b nh có mã R05X (c m

l nh) chi m cao nh t [33]

Bên c nh đó, các ph n ng có h i c a thu c trên tr em đã đ c ghi

nh n trong các nghiên c u v i t l đáng chú ý M t nghiên c u quan sát ti n

c u t i Anh cho th y đây là nguyên nhân gây nh p vi n trên 2,9% s ng i

b nh nhi, trong đó 17,7% đ c ghi nh n là s d ng thu c ngoài c ng đ ng và 82,3% s d ng thu c trong b nh vi n [34] Nghiên c u c a Yeh M.L công b

n m 2014, th c hi n trên đ n thu c ngo i trú tr s sinh, t l t ng tác thu c (TTT) chi m 3,53%, c p t ng tác xu t hi n ph bi n nh t là aspirin – magnesi/nhôm hydroxit [35]

Ngay t i M , tình tr ng l m d ng KS x y ra đ i v i nhi u lo i b nh và

đ i t ng ng i b nh Nghiên c u ch ra r ng, đ i v i ng i b nh viêm h ng khi đ n th m khám bác s , t l kê đ n KS v n duy trì m c 60% s l n th m

đ nh 13,7%; không đúng quy ch kê đ n 9,4% Nguyên nhân các l i đ c nêu trên đ c đi u tra là do áp l c công vi c (43%), bác s thi u ki n th c chuyên môn (29,9%), sai sót trong th t c hành chính (20,7%) và l i giao ti p

b nh

TB

Th i gian phát thu c

TB

T l thu c

đ c

c p phát (%)

T l thu c

đ c dán nhãn (%)

5,47

- 6,5

1,23

- 1,35 phút

77,2 - 89,5

67,27 - 73,3

68,5 - 77,1

t nhân

61,12 giây 75,8 - 75,7

Nghiên c u c a Alomi Y.A và c ng s v s hài lòng c a ng i b nh

t i các tr m y t thu c BYT -r p Xê-út trên thang đi m Likert v i quy mô

862 ng i, t l tr l i là 45,85% trong đó 77,3% là nam gi i, 22,62% là n

Tu i TB là 39,6 a s ng i b nh có tình tr ng s c kho r t t t là 319 (37%)

và có tình tr ng s c kho t t là 338 (39,21%) K t qu cho th y t ng th các

ng i b nh hài lòng v i d ch v ch m sóc y t , thu c men t i các nhà thu c

c a các tr m y t v i đi m s TB 4,01/5 S hài lòng v ki n th c chuyên môn c a d c s và giao ti p gi a các d c s v i ng i b nh đ c đánh giá

cao v i s đi m l n l t là 4,13/5 và 4,15/5 [49]

Nghiên c u đ c th c hi n vào n m 2015 do Patel R th c hi n Valsad, Gujarat, n v i c m u là 135 ng i b nh t 20 đ n 40 tu i, 54,07% là n và 45,93% nam Thi t k nghiên c u c t ngang Công c thu

th p là b ng câu h i và công c phân tích d li u là Microsoft Excel K t qu

v chi phí: hài lòng đ t 94,07%; không hài lòng 4,45%; không ph n h i 1,48% trong t ng s ng i b nh đ c kh o sát; v thái đ c x c a nhân viên b nh vi n: 98,52% ng i b nh hài lòng và 1,48% ng i b nh không hài lòng [50]

M t kh o sát t i 200 nhà thu c thu c các khu v c dân c và th ng

m i t i Bengaluru ( n ) cho th y có 45% vi c c p phát thu c đ c th c

hi n mà không có đ n thu c c bi t vi c bán thu c gi m đau là 90%, thu c

h s t 68%, thu c kháng histamin 49% và thu c kháng acid không có đ n c a bác s là 46% Ch có kho ng 19% d c s ki m tra t t c các thông tin (ng i

b nh, ngày kê đ n, tên thu c, li u dùng và s l n dùng, ch ký c a bác s và

s đ ng ký c a bác s ) trong đ n tr c khi c p phát [51]

Mathew B và các c ng s t i tr ng cao đ ng D c NET n

th c hi n kh o sát tình hình c p phát thu c t i b nh vi n và trung tâm nghiên

c u tr ng Cao đ ng y t Navodaya (huy n Raichur, bang Karnataka, n )

t tháng 1 đ n tháng 6 n m 2012 b ng ph ng pháp mô t c t ngang trên 100

b nh nhân cho k t qu : ki n th c c a ng i b nh v li u dùng c a thu c c ng

r t th p là 31% [52] Trong nghiên c u c a Kamuhabwa A.R và Ignace A.M

v vi c c p phát thu c theo đ n trong các hi u thu c t nhân khu v c đô th

c a Tanzania v i 206 nhân viên c p phát thu c đã đ c đánh giá thì 25,7% có

h p lý xu ng còn 43% (p < 0,001) Tác gi c ng đ xu t r ng vi c hu n luy n

và các chi n l c can thi p c th nên k t h p v i các h ng d n đi u tr h p

lý c a qu c gia Bên c nh, các t ch c chính ph và các c quan y t c n ph i

h p cùng nhau đ c i thi n các v n đ s d ng thu c không h p lý [54]

Osama H.M.I vào n m 2012 th c hi n can thi p vi c kê đ n, c p phát thu c t i b nh vi n Kasr El Aini (Cairo, Ai C p), k t qu sau can thi p (SCT),

v i c m u trên 1200 đ n thu c, s l ng thu c TB đ c kê đ n là 2,7 tr c can thi p (TCT) và 2,5 SCT, t l đ n thu c KS gi m t 49% tr c xu ng còn 34% SCT ( p < 0,05) 97% đ n thu c c p phát đ c dán nhãn đ y đ TCT và 98% SCT Thu c KS th ng đ c kê đ n là penicillin gi m SCT, trong khi các đ n thu c erythromycin và cephalosporin t ng lên [55]

Trong m u nghiên c u g m 40 nhân viên c p phát thu c, ch có 8,3% nhân viên c p phát thu c đã đ c đào t o chính quy Th i gian c p phát thu c

TB trong nghiên c u ban đ u dao đ ng t 36 đ n 68 giây Nhóm nghiên c u

c a Ameyaw M.M cùng c ng s t i Volta Region c a Ghana t ng th i gian

c p phát t 36,4 lên 50,7 giây sau 6 tháng (p < 0,05) so v i nhóm đ i ch ng

i v i t l ph n tr m đ c dán nhãn đ y đ có m c t ng đáng k t 0,2%