Người tăng huyết áp có nguy cơcao tim mạch:Nhận diện, tiếp cận, và điều trị

Người tăng huyết áp có nguy cơcao tim mạch: Nhận diện, tiếp cận, và điều trị TS.BS.. Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà HA liên tục ambulatory C

Trang 1

Người tăng huyết áp có nguy cơ

cao tim mạch:

Nhận diện, tiếp cận, và điều trị

TS.BS Hoàng Văn Sỹ Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh Khoa Nội Tim Mạch BV Chợ Rẫy

Trang 2

Thống kê của Tổ chức y tế thế giới

Attributable Mortality (in thousands; total 55,861,000)

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

Trang 3

Đánh giá chẩn đoán

• Đánh giá ban đầu:

 Xác định chẩn đoán THA

 Tìm nguyên nhân THA thứ phát

Whelton PK, et al 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline JACC 2017.

Trang 4

Bảng kiểm đo HA chính xác

Các bước chính để đo HA chính xác

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân thích hợp.

Bước 2: Xử dụng kỹ thuật đo HA thích hợp

Bước 3: Đo HA thích hợp để chẩn đoán và điều trị THA Bước 4: Báo kết quả đo HA chính xác.

Bước 5: Trung bình các lần đo.

Bước 6: Báo HA đo được cho bênh nhân.

Trang 5

Đo chính xác HA tại phòng khám

Khuyến cáo đo HA chính xác tại phòng khám Nhóm Mức

Chứng Cứ

Để chẩn đoán và xử trí THA, các phương pháp

thích hợp được khuyến cáo nhằm đo HA chính

xác và ghi lại trị số HA

Một số định nghĩa trị số đo huyết áp

† Được tính khi nhịp tim đều.

2017 ACC/AHA

Whelton PK, et al 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline JACC 2017.

Trang 6

Phân loại huyết áp ở người lớn

Trang 7

Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA

đo tại phòng khám (ESC – 2018)

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA TT

đơn độc xếp loại theo mức HATT

** Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

Tăng Huyết Áp:

HATT ≥ 140 / 90 mmHg

Williams B, Mancia G et al Eur Heart J (2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339 Williams B, Mancia G et al J Hypertens (2018); doi:10.1097/HJH0000000000001940

Trang 8

Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA

đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà

HA liên tục (ambulatory)

Chứng Cứ Phân độ THA

Huyết áp được khuyến cáo phân theo HA tối ưu , bình thường, bình

thường-cao hoặc THA từ độ 1 đến độ 3 theo HA phòng khám I C

Sàng lọc THA

Sàng lọc HA được khuyến cáo phải đo HA phòng khám ở tất cả người

lớn>18 tuổi ghi vào sổ y bạ và cảnh báo về HA của họ I B

Trang 9

Chẩn đoán THA theo HA phòng khám và

HA tại nhà hoặc HA liên tục

HA phòng khám (mmHg)

HATT < 140

và HATTr < 90

HATT ≥140 Hoặc HATTr ≥

HA bình thường

THA

áo choàng trắng

HATT ≥ 135

European Heart Journal (2018) 00, 1–98 doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Trang 10

Sàng lọc chẩn đoán tăng huyết áp

theo giai đoạn

HA tối ưu

< 120/80

HA bình thường 120-129/ 80-84

HA BT – cao 130-139/85-89

Tăng huyết áp

>140/90

Đo HA lập lại

mỗi 3 năm

Đo HA lập lại ít nhất/2 năm

Đo HA lập lại

ít nhất/năm

HA ẩngiấu

Đo HALT hoặc HATN

Đo lại HA tại phòng khám

Đo lại HA ngoài phòng khám (HALT, HATN)

Áp dụng 1 trong 2 pp sau

để chẩn đoán

Chỉ định HA ngoài phòng khám (HALT, HATN)

HATN: huyết áp tại nhà; HALT: huyết áp liên tục

Trang 11

Sơ đồ khám đo chẩn đoán THA

HAPK: huyết áp phòng khám; HABT: huyêt áp bình thường; NCTM: nguy cơ

tim mạch; THA: tăng huyết áp;ĐTĐ: đái tháo đường; TMLS: tim mạch lâm sàng

; HATN: huyết áp tại nhà; HALT: huyết áp liên tục

HAPK: 140-179 / 90-109 mmHg

Đo HALT (nếu có sẵn)

Có

Khám đo HAPK lần 2

Tổn thương cơ quan, bệnh TM LS, ĐTĐ với HAPK BP ≥ 140/90+ NCTM cao, rất cao Hoặc HAPK đơn thuần ≥ 180/110mmHg?

Khám đo HAPK lần 1

Khám tòan thân, bệnh sử , XN HAPK ≥180/120 mmHg

Cơn THA Cấp Cứu

Chẩn đoán THA

Không

HAPK: <140-/90mmHg

Xem có HABT cao ?

Theo dõi hàng năm

HAPK> 140/90

HAPK< 140/90 Xem có HABT cao ?

Theo dõi hàng năm

THA Áo Choàng Trắng

Trang 12

Các xét nghiệm thông thường

Haemoglobin và/hoặc haematocrit

Đường máu khi đói và HbA1c

Mỡ máu: cholesterol toàn phần, LDL- cholesterol, HDL- cholesterol

Triglyceride máu

Natri và Kali máu

Uric acid máu

Creatinine máu, mức lọc cầu thận ước đoán (eGFR)

Chức năng gan

Phân tich nước tiểu : phân tích nước tiểu: protein niệu bằng que nhúng, lý tưởng

là tỉ lệ albumin:creatinine

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

Các đánh giá thông thường ở bệnh nhân THA

Trang 13

Đặc điểm bệnh nhân nghi ngờ khả năng cao bị

THA thứ phát

Đặc điểm

Những bệnh nhân trẻ tuổi (< 40 tuổi) THA độ 2 hoặc bất kỳ THA độ nào ở tuổi trẻ THA cấp nặng lên ở những bệnh nhân trước đây cho thấy huyết áp bình ổn lâu dài THA kháng trị

THA nặng (đô 3) hoặc THA khẩn cấp

Có sự lan rộng tổn thương cơ quan đích

Bện cảnh lâm sàng hoặc sinh hóa gợi ý nguyên do nội tiết hoặc bệnh thận mạn Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý ngưng thơ khi ngủ

Các triệu chứng gợi ý u tủy thượng thận hoặc tiền sử gia đình u tủy thượng thận

Trang 14

Xét nghiệm cận lâm sàng cho tăng huyết áp

thứ phát

Màu sắc tương ứng với Loại Khuyến cáo

New-onset or uncontrolled hypertension in adults

Referral not necessary (No Benefit)

Refer to cli nician with speci fic experti se (Class IIb)

No Yes

Screening not indicated (No Benefit)

Screen for seco ndary hypertension

(Class I) (see Table 13)

Positive screening test

Cond itions

• Drug-resi stant/induced hypertension

• Abrupt onset of hypertens ion

• Ons et of hypertens ion at <30 y

• Exacerbation of previously controlled hypertension

• Disproportionate TOD for degree of hypertensi on

• Accelerated/malignant hypertension

• Ons et of dias tolic hypertens ion in older adul ts (ag e ≥65 y)

• Unprovoked or exces sive hypokalemia

Tăng huyết áp mới khởi phát hoặc không kiểm soát ở người lớn

Điều kiện

• Tăng huyết áp do thuốc

• Khởi phát tăng huyết áp đội ngột

• Khởi phát tăng huyết áp <30 tuổi

• Sự trầm trọng của THA đã kiểm soát trước đây

• TTCQĐ không cân xứng với phân độ THA

• Tăng huyết áp ác tính

• Khởi phát THA tâm trương ở người già (≥65 tuổi)

• Giảm kali máu không kiểm soát hoặc quá mức

Sàng lọc tăng huyết áp thứ phát

(Loại I)

Tham khảo bác sĩ lâm sàng với chuyên khoa cụ thê (Loại IIb)

Tầm soát không được chỉ định (Không Lợi ích)

Test sàng lọc dương tính

Không cần tham khảo

Trang 15

Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch

bệnh nhân THA

ESC/ESH 2018

Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng

Cứng mạch: HA mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg

Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC- đùi > 10 m/s

ECG dày thát trái

Siêu âm tim DTT

Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinine

Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m 2 (BSA) hoặc suy thận mạn

nặng với eGFR < 30 mL/phút/1.73 m 2

Chỉ số cẳng chân−cổ tay< 0.9

Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị

Bệnh tim mạch đã xác định

Bệnh mạch não: đột quị thiếu máu, xuát huyết não, TBMNTQ

Bệnh Mạch Vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim

Hiện diện mãng vữa xơ qua hình ành

Suy tim, bao gồm Suy tim với EF bảo tồn

Bệnh lý ĐM ngoại biên

Rung nhĩ

Trang 16

Đánh giá tổn thương cơ quan đích

Sàng lọc cơ bản Chỉ định và giải thích

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo • Sàng lọc DTT và các bất thường tim mạch có thể có bất thường tần số hoặc nhịp tim

Tỉ lệ albumin:creatinine

nước tiểu

• Để phát hiện sự gia tăng đào thải albumin khả năng bệnh thận

Creatinine máu và eGFR • Để phát hiện bệnh thận

Sàng lọc chi tiết hơn TTCQĐ

Siêu âm tim • Đánh giá cấu trúc và chức năng tim có khả năng ảnh hưởng quyết định điều trị

Siêu âm ĐM Cảnh • Xác định sự hiện diện mãng vữa hoặc chít hẹp, đặc biệt ở bệnh nhân bị TBMN hoặc bệnh lý

mạch máu Siêu âm bụng và khảo sát

Doppler

• Đánh giá kích thước và cấu trúc thận (V.d sẹo hóa) và loại trừ tắc đường tiết niệu có khả năng là nguyên do của bệnh thận mạn và THA

• Đánh giá ĐMC bụng xem có phình dãn ĐM và bệnh lý mạch máu

Khám tuyến thượng thận để xem có adenoma hoặc u tủy thượng thận (CT hoặc MRI nếu cần)

• Khảo sát Doppler mạch thận để sàng lọc bệnh mạch thận đặc biệt khi có sự mất cân đối kích thước thận

Vận tốc sóng mạch (PWV) • Một chỉ số cứng mạch và nguyên do vữa xơ động mạch

Chỉ số cẳng chân cổ tay (ABI) • Sàng lọc bằng chứng của bệnh mạch máu ngoại biên

Trắc nghiệm chức năng

nhận thức

• Đánh giá nhận thức ở bệnh nhân có triệu chứng gợi ý rối loạn nhận thức

Hình ảnh não • Đánh giá sự có mặt tổn thương thiếu máu hoặc xuất huyết não đặc biệt ở bệnh nhân có tiền

sử bệnh mạch máu não hoặc rối loạn hành vi

Trang 17

Yếu tố nguy cơ tim mạch – chuyển hóa

Trang 18

rượu, bia

Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính

song hành cùng THA ở Việt Nam

Trang 19

Nếu so sánh với một người “chuẩn”: 40 tuổi, nam giới, không hút thuốc, huyết áp tâm thu 120 mmHg, cholesterol máu 185 mg/dL (4.8 mmol/L), không rối loạn dung nạp đường máu, không có phì đại thất trái trên điện tim → tương đương với Nguy cơ “cơ sở” xuất hiện biến cố tim mạch trong vòng 8 năm là 15/1000 (1.5%)

Tăng Huyết áp (HA tâm thu 150 mm Hg)

x1.5

Rối loạn mỡ máu (TC 260 mg/dL [6.7 mmol/L])

x2.3 x3.5

Rối loạn dung nạp đường

x1.8

x4

x6.2x2.8

Kannel WB In: Genest J et al, eds Hypertension: Physiopathology and Treatment New York, NY: McGraw-Hill, Inc; 1977:888-910.

Tương tác giữa các yếu tố nguy cơ

Trang 20

Nguy cơ tim mạch

đơn lẻ Nguy tổng thể cơ tim mạch

Nhận thức về các yếu tố nguy cơ

tác động của nhiều YTNC

Trang 21

Đánh giá nguy cơ tim mạch

cứ

Khuyến cáo đánh giá nguy cơ tim mạch cho người có

nguy cơ tim mạch tăng, như tiền sử gia đình có bệnh

(thuốc lá, THA, ĐTĐ, RLLP), hoặc bệnh phối hợp làm

tăng nguy cơ tim mạch.

giới > 40 tuổi, nữ giới > 50 tuổi hoặc đã mãn kinh, và

không kèm YTNC tim mạch đã biết.

Khuyến cáo sử dụng hệ thống ước tính nguy cơ như

người > 40 tuổi, trừ khi họ đã được xếp vào nhóm NGUY

CƠ cao, hay RẤT CAO, vì có bệnh lý tim mạch do xơ

vữa đã biết, tiểu đường (>40T), bệnh thận hoặc YTNC

đơn độc cao.

EHJ (2016);37:2315–2381

Trang 22

SCORE: Nguy cơ tử vong tim mạch 10

năm ở quần thể có nguy cơ cao

Trang 23

Các mức nguy cơ TM 10 năm

(bảng điểm SCORE)

Những người có bất kỳ các biểu hiện sau:

 Bệnh TM rõ, lâm sàng hoặc trên hình ảnh

 BTM lâm sàng baogồm NMCT, HCVC, bệnh mạch vành hoặc tái tưới máu ĐM khác, đột quị,TBMNTQ, bóc tách ĐMC, bệnh mạch máu ngoại biên

 BTM xác định rõ trên hình ảnh bao gồm: mãng vữa xơ đáng kể (V.d hẹp ≥ 50%) khi chụp

mạch hoặc siêu âm Điều này không bao gồm dày lớp nội trung mạc ĐMC.

 ĐTĐ với tổn thương cơ quan đích, V.d protein niệu hoặc với nguy cơ chính như THA độ 3 hoặc

tăng cholesterol

 Suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2)

Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE ≥ 10%

Nguy cơ rất cao

Những người có bất kỳ các biểu hiện sau:

 Sự gia tăng rõ của một YTNC, đặc biệt cholesterol > 8 mmol/L (> 310 mg/dL)

V.d tăng cholesterol gia đình, THA độ 3 (HA ≥ 180/110 mmHg)

 Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ khác (trừ một số người trẻ ĐTĐ thể 1 và không có YTNC chính

, có thể là nguy cơ vừa)

 DTT do tăng huyết áp

 Suy thận mức độ vừa với eGFR 30-59 mL/phút/1.73 m2)

Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là 5-10%

Nguy cơ cao

Trang 24

Ước Tính Nguy Cơ Tim Mạch Do Xơ Vữa (ASCVD)

http://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx

Nguy Cơ Tim Mạch Cao, Rất Cao Khi Điểm Nguy Cơ Ước Tính ASCVD 10 Năm >10%

Trang 25

Phân tầng nguy cơ THA theo mức HA, các YTNC, tổn

thương CQĐ hoặc các bệnh đồng mắc đi kèm

Phân độ HA (mmHg) Giai đoạn

Bệnh

THA

Các YTNC khác,

TTCQ đích hoặc bệnh

BT- Cao Độ 1 Độ 2 Độ 3 HATT 130−139 HATT 140−159 HATT 160−179 HATT ≥ 180 HATTr 85−89 HATTr 90−99 HATTr 100−109 HATTr ≥ 110

bình Nguy cơ cao

Giai đoạn 1

(không biến

chứng)

Trung bình - cao Nguy cơ cao

≥ 3 YTNC trung bình Nguy cơ thấp- Nguy cơ cao Nguy cơ cao

TTCQĐ, Bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc ĐTĐ không tổn thương cơ quan

Nguy cơ trung bình − cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao

Nguy cơ cao – Rất cao

Giai đoạn 3

(bệnh có triệu

chứng)

Bệnh Tim Mạch có triệu chứng, Bệnh Thận Mạn giai đoạn ≥ 4, hoặc ĐTĐ có tổn thương cơ quan

ESC/ESH 2018

YTNC:yếu tố nguy cơ; TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích; ĐTĐ:đái tháo đường

Trang 26

Điều trị THA giảm biến cố tim mạch

20%–30%

Đột quỵ

30%–40%

Tử vong do TM

30%–40%

–60 –40 –20 0

–100 –80

Trang 27

• 61 nghiên cứu quan sát, tiền cứu*

• 1 triệu bệnh nhân

• 12,7 triệu người/năm

*Epidemiologic studies, not clinical trials of HTN agents.

BP, blood pressure; IHD, ischemic heart disease.

Lợi ích của điều trị tăng HA

HA tâm thu

cơ tử vong do đột quỵ

Trang 28

Nhóm Mức

b/chứng Khuyến cáo về ngưỡng huyết áp bắt đầu điều trị

I

SBP: A Chỉ định dùng thuốc hạ huyết áp trong:

1 Dự phòng thứ phát ở BN có bệnh tim mạch trên lâm sàng và:

HAtt trung bình ≥ 130 mmHg hoặc

HA ttr trung bình ≥ 80 mmHg

2 Dự phòng tiên phát ở BN có nguy cơ tổng thể bị bệnh tim

mạch do xơ vữa (ASCVD) ≥ 10 % và:

HA ttr trung bình ≥ 80 mmHg

DBP:

C-EO

Chỉ định dùng thuốc hạ huyết áp trong:

Dự phòng tiên phát ở BN không có tiền sử bệnh tim mạch, có nguy

cơ tổng thể bị bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) < 10 % và:

≥ 80 mmHg

Ngưỡng huyết áp bắt đầu điều trị, và sử dụng công cụ

ước lượng nguy cơ để hướng dẫn điều trị

Trang 29

Ngưỡng HA ban đầu cần điềutrị

Điều trị thuốc ngay

ở BN nguy cơ Trung Bình, Cao, Rất Cao

Điều trị thuốc ngay trong tất cả bệnh nhân

Đích kiểm soát HA trong 2- 3 tháng

Điều trị thuốc ngay trong tất cả bệnh nhân

HA độ I HA 140-159/90-99)

HA độ II HA 160-179/100-109

HA độ III HA

≥180/110

Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc ở BN nguy cơ Thấp sau 3-6 tháng TĐLS không kiểm soát HA

Đích kiểm soát HA trong 2-3 tháng

Trang 30

Tóm tắt ngưỡng HA PK ban đầu

cần điều trị (mmHg)

* Điều trị có thể được xem xét ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có HA BT cao (HATT 130-140mmHg)

Nhóm tuổi

Ngưỡng HATTr ban đầu cần điều trị

Ngưỡng HATT phòng khám cần điều trị điều trị HATT mmHg

HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương

Trang 31

Khuyến cáo chung về đích điều trị

đối với bệnh nhân THA

Khuyến Cáo Đích Loại Mức

Chứng Cứ

Đích đầu tiên chung cho tất cả bệnh nhân THA là

Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤

Đích HA Tâm Trương <80mmHg phải được xem

ESC/ESH 2018

Trang 32

Khuyến cáo về mức huyết áp mục tiêu

khi điều trị

Khuyến cáo ngưỡng huyết áp mục tiêu là < 130/80 mmHg ở

người trưởng thành THA có:

- Bệnh tim mạch trên lâm sàng đã biết, hoặc

- Nguy cơ biến cố tim mạch do xơ vữa trong 10 năm ≥ 10%

Với người trưởng thành THA lâu năm nhưng không có dấu hiệu tăng nguy cơ bị bệnh mạch vành, có thể lựa chọn mức

huyết áp mục tiêu < 130/80 mmHg

Trang 33

Ranh giới đích kiểm soát THA*

ESC/ESH 2018

Nhóm tuổi

Ranh giới đích điều trị HATTr mmHg

18-64 tuổi

Đích trongkhoảng 130 đến 120 nếudung nạp

Đích <

140-130 nếu dung nạp

Đích trongkhoảng 130 đến 120 nếudung nạp

<80 đến70

≥ 65 tuổi

Đích < 140 đến 130 nếudung nạp

Đích <140 đến 130 nếudung nạp

Đích < 140 đến 130 nếudung nạp

<80 đến70

Ranh giới

đích điều

trị HATTr

<80 đến70 <80 đến70 <80 đến70 <80 đến70 <80 đến70

Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg)

Ngoài khuyến cáo đích chung cần xem xét khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ

hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA

Định dạng
Số trang	43
Dung lượng	2,38 MB