Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não

Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh nhóm nhồi máu não do vữa xơ hệ động mạch cảnh và nhồi máu não không do vữa xơ hệ động mạch cảnh, hệ thống lại các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy mạch ở bệnh nhân nhồi máu não có vữa xơ hệ động mạch cảnh trong. Kết quả được mô tả chi tiết, cụ thể về vị trí, mức độ, hình thái của vữa xơ hệ động mạch cảnh. Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh tổn thương não, hình ảnh vữa xơ hệ động mạch cảnh trong, các yếu tố nguy cơ đặc trưng của nhồi máu não và so sánh nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ với nhồi máu não do vữa xơ động mạch ngoài sọ Kết quả của đề tài cũng cho thấy chụp cắt lớp vi tính mạch 64 dãy có mối tương quan tốt với chụp mạch số hóa xóa nền và có thể thay thế được chụp mạch số hóa xóa nền trong chẩn đoán hẹp động mạch cảnh.

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Minh Hiện

2 PGS.TS Lê Văn Trường

Hµ NéI – 2017

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nào khác.

Tác giả luận án

Phùng Đức Lâm

Để hoàn thành luận án này, chúng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng đào tạo sau đại học, và các phòng, khoa, ban liên quan.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới GS.TS Nguyễn Văn Chương, Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh, PGS.TS Phan Việt Nga, Chủ nhiệm Bộ môn, PGS.TS Nhữ Đình Sơn, Trưởng khoa Thần kinh - Học viện quân y, và các giáo viên Bộ môn đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án.

Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Minh Hiện, Nguyên chủ nhiệm Khoa Thần kinh bệnh viện 103 và PGS.TS Lê Văn Trường, Viện trưởng Tim mạch, Bệnh viện Ttrung ương quân đội 108 những người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án với tất cả nhiệt tình và tâm huyết.

Xin chân thành cám ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện bản luận án.

Tôi luôn biết ơn các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Thần kinh, Khoa chẩn đoán hình ảnh, Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Hữu Nghị Việt Tiệp Hải phòng, đã luôn giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này

Tôi đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bố, mẹ, anh chị em và bạn bè luôn động viên chia sẻ với tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này

Cuối cùng, tôi rất cảm ơn Vợ và các con yêu quí luôn là nguồn động viên, giúp đỡ, an ủi, sát cánh cùng tôi vượt qua khó khăn để hoàn thành tốt được công việc và luận án này.

Tác giả

Phùng Đức Lâm

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về nhồi máu não hệ động mạch cảnh trong 3

1.1.1 Các nghiên cứu trên thế giới 3

1.1.2 Các nghiên cứu trong nước 6

1.2 Sơ lược giải phẫu động mạch não 9

1.2.1 Hệ động mạch cảnh trong 9

1.2.2 Các vòng nối của tuần hoàn não 11

1.3 Sinh lý bệnh của đột quỵ nhồi máu não 12

1.3.1 Cơ chế cục tắc huyết khối 12

1.3.2 Cơ chế huyết động học 13

1.4 Đặc điểm lâm sàng của đột quỵ nhồi máu não 13

1.4.1 Hội chứng tắc động mạch cảnh trong 13

1.4.2 Hội chứng động mạch não trước 14

1.4.3 Hội chứng động mạch não giữa 14

1.4.4 Hội chứng động mạch não sau 14

1.4.5 Hội chứng động mạch mạch mạc trước 15

1.5 Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não 15

1.5.1 Những yếu tố nguy cơ không thay đổi được 15

1.6 Vữa xơ động mạch 18

1.6.1 Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não 18

1.6.2 Tiến trình vữa xơ động mạch 18

1.7 Nguyên nhân của đột quỵ nhồi máu não 23

1.8 Các phương pháp cận lâm sàng khảo sát hệ động mạch cảnh 24

1.8.1 Chụp động mạch số hóa xóa nền 24

1.8.2 Chụp cắt lớp vi tính sọ não 25

1.8.3 Chụp cộng hưởng từ 32

1.8.4 Siêu âm doppler 33

1.9 Một số xét nghiệm cần làm trong nhồi máu não 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Số lượng bệnh nhân 34

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.1.4 Chia nhóm nghiên cứu 35

2.2 Thiết kế nghiên cứu 37

2.3 Nội dung nghiên cứu 37

2.3.1 Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ 37

2.3.2 Nghiên cứu lâm sàng 39

2.3.3 Nghiên cứu cận lâm sàng 41

2.3.4 So sánh đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ động mạch cảnh và đột quỵ nhồi máu não không vữa xơ hệ động mạch cảnh 48

2.3.5 Phân tích mối liên quan một số yếu tố nguy cơ với vữa xơ hệ động mạch cảnh trong 48

và hình ảnh tổn thương não trên chụp cắt lớp vi tính 48

2.3.7 So sánh giái trị chẩn đoán cắt lớp vi tinh 64 dãy và DSA trong hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong 49

2.4 Xử lý các số liệu nghiên cứu 49

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 Đặc điểm chung của đột quỵ nhồi máu não 51

3.1.1 Tuổi và giới 51

3.1.2 Thời điểm xảy ra đột quỵ nhồi máu não 52

3.1.3 Thời gian từ khi xảy ra đột quỵ nhồi máu não đến khi tới viện 53

3.1.4 Thời gian khởi phát trong năm đột quỵ nhồi máu não 53

3.1.5 Hoàn cảnh xảy ra đột quỵ nhồi máu não 54

3.1.6 Cách khởi phát đột quỵ não nhồi máu não 55

3.3 Đặc điểm tỷ lệ, vị trí, số lượng và kích thước ổ nhồi máu não 60

3.4 Lâm sàng đột quỵ nhồi máu não 62

3.4.1 Các dấu hiệu tiền triệu đột quỵ nhồi máu não 62

3.4.2 Lâm sàng đột quỵ nhồi não 63

3.4.3 Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não .64 3.4.4 Mức độ liệt chi của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não 65

3.5 Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não 69

3.5.1 Các yếu tố nguy cơ thường gặp trên một bệnh nhân 69

3.5.2 Sự phân bố các yếu tố nguy cơ theo tuổi ở nhóm vữa xơ 70

3.5.3 Các yếu tố nguy cơ ở một bệnh nhân 71

3.5.4 Các yếu tố nguy cơ phối hợp trên một bệnh nhân 72

3.5.5 Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện 73

3.6 So sánh giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA 78

4.1.1 Tuổi 82

4.1.2 Giới 83

4.1.3 Thời điểm xảy ra đột quỵ 83

4.1.4 Thời gian khởi phát trong năm đột quỵ nhồi máu não 84

4.1.5 Hoàn cảnh xẩy ra đột quỵ nhồi máu não 85

4.1.6 Thời gian từ khi xảy ra đột quỵ đến khi tới viện 85

4.1.7 Đặc điểm khởi phát 86

4.2 Đặc điểm tỷ lệ, vị trí và tính chất vữa xơ hệ động mạch cảnh ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não 86

4.2.1 Vị trí, số động mạch vữa xơ 86

4.2.2 Tính chất mảng vữa xơ hệ động mạch cảnh 88

4.3 Đặc điểm tỷ lệ, vị trí, số lượng và kích thước ổ nhồi máu não 89

4.3.1 Vị trí tổn thương nhồi máu não 89

4.3.2 Kích thước ổ nhồi máu não 89

4.3.3 Số lượng ổ nhồi máu não 90

4.4 Lâm sàng nhồi máu não và mối liên quan hình ảnh vữa xơ hệ động mạch cảnh trong, hình ảnh ổ nhồi máu não 91

4.4.1 Các triệu chứng lâm sàng 91

4.4.2 Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân nhồi máu não theo thang điểm NIHSS và mức độ liệt chi theo Hội đồng Y học Anh 92

4.5 Một số yếu tố nguy cơ hệ động mạch cảnh 96

4.5.1 Tăng huyết áp 96

4.5.2 Hút thuốc lá 98

4.5.3 Tiền sử đột quỵ não 99

4.5.4 Bệnh đái tháo đường 100

4.5.7 Thiếu máu não thoảng qua (TMNTQ) 1044.5.8 Mối liên quan các yếu tố nguy cơ đột quỵ nhồi máu não vữa xơ với vị trí, số lượng động mạch và mức độ hẹp động mạch ngoài

sọ và trong sọ 1064.5.9 Sự kết hợp giữa các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ mạch cảnh 1094.6 So sánh kết quả chụp DSA và cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong 111

KẾT LUẬN 114 KIẾN NGHỊ 116 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 ACA Anterior cerebral artery (Động mạch não trước)

2. BMI Bo dy mass index (Hình chiếu đậm độ tối đa)

3. CCA Common carotid artery

11. ECAS Extracranial Atherosclerosis

(Vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ)

12 ECST European Carotid Surgery Trial

(Nghiên cứu phẫu thuật mạch cảnh ở Châu Âu)

15 HU Hounsfield (Chỉ số khối cơ thể)

16 ICA Internal Carotid artery (Động mạch cảnh trong)

17. ICAS Intracranial Atherosclerosis

(Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ)

18. MCA Middle Cerebral artery (Động mạch não giữa)

19 MIP Maximum Intensity Projection

(Tái tạo thể tích đa mặt phẳng)

20 MPR Multiplanar Volum Reformat (Xử lý thể tích)

21 NASCET North American Symptomatic Carotid

Endarterectomy (Thử nghiệm cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh hẹp có triệu chứng ở Bắc Mỹ)

25 TMNTQ Thiếu máu não cục bộ thoảng qua

26 VA Vertebral artery (Động mạch đốt sống)

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST 23

2.1 Chỉ tiêu đánh giá huyết áp theo JNC VII 37

2.2 Đánh giá các rối loạn chuyển hóa lipit máu theo NCEP ATP III 39

2.3 Đánh giá tình trạng rối loạn ý thức bằng thang điểm Glasgow .40

2.4 Đánh giá mức độ nặng bằng thang điểm đột quỵ của viện sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ- Thang điểm đánh giá đột quỵ NIHSS .41

2.5 Phân độ sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh 41

3.1 Thời điểm xuất hiện đột quỵ nhồi máu não 52

3.2 Thời gian xảy ra đột quỵ nhồi máu não đến khi tới viện 53

3.3 Hoàn cảnh xảy ra đột quỵ nhồi máu não 54

3.4 Cách khởi phát đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ và nhồi máu não không vữa xơ hệ động mạch cảnh 55

3.5 Tỷ lệ vữa xơ hệ động mạch cảnh ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não .55

3.6 Tỷ lệ vị trí vữa xơ hẹp hệ động mạch cảnh cùng bên nhồi máu não.56 3.7 Tỷ lệ vị trí vữa xơ hẹp hệ động mạch cảnh khác bên nhồi máu não.56 3.8 Số động mạch vữa xơ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não 57

3.9 Số lượng vị trí động mạch tổn thương 57

3.10 Sự khác biệt của hẹp và mảng vữa xơ hệ động mạch cảnh trong cùng bên nhồi máu não 58

3.12 Phân bố ổ nhồi máu não trên phim chụp cắt lớp 60

Bảng Tên bảng Trang

3.14 Mối liên quan giữa số lượng ổ nhồi máu ở hai nhóm vữa xơ

động mạch và không vữa xơ hệ động mạch cảnh 61

3.15 Mối liên quan giữa kích thước ổ nhồi máu ở hai nhóm vữa xơ động mạch và không vữa xơ hệ động mạch cảnh 61

3.16 Các dấu hiệu tiền triệu đột quỵ nhồi máu não 62

3.17 Triệu chứng lâm sàng đột quỵ nhồi máu não 63

3.18 Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu với vị trí vữa xơ hệ động mạch cảnh 66

3.19 Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu với mức độ hẹp hệ động mạch cảnh trong 67

3.20 Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu não với số lượng động mạch vữa xơ 68

3.21 Các yếu tố nguy cơ thường gặp 69

3.22 Phân bố các yếu tố nguy cơ theo tuổi ở nhóm vữa xơ 70

3.23 Tần suất các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân 71

3.24 Một số yếu tố nguy cơ phối hợp thường gặp 72

3.25 Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện 73

3.26 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với vữa xơ hẹp động mạch trong sọ và vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ 74

3.27 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với số lượng vị trí vữa xơ động mạch 75

3.28 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp vữa xơ động mạch trong sọ 76

3.30 So sánh kết quả chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA 78 3.31 Mức độ phù hợp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA theo hệ số

Kappa 80 3.32 Các tổn thương khác kèm theo 81 4.1 Các yếu tố nguy cơ đột quỵ nhồi máu não với mức độ vữa xơ

hẹp động mạch cảnh 107 4.2 Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não với mức độ vữa xơ hẹp động

mạch cảnh 108

4.3 Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não với mức độ vữa xơ hẹp động

mạch trong sọ 109

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân bố tuổi các đối tượng nghiên cứu 51

3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 52

3.3 Thời gian khởi phát trong năm đột quỵ nhồi máu não 53

3.4 Tỷ lệ hình thái mảng vữa xơ hệ động mạch cảnh 57

3.5 Phân bố vị trí mảng vữa xơ 58

3.6 Liên quan giữa hình thái mảng vữa xơ và tuổi 59

3.7 Mức độ khiếm khuyết thần kinh NMN theo thang điểm NIHSS 64

3.8 Mức độ liệt chi ở BN nhồi máu não theo Hội đồng y học Anh .65

3.9 So sánh mức độ hẹp trung bình chụp cắt lớp vi tính 64 dãy

và DSA 79

3.10 Mối tương quan chụp cắt lớp vi tính 64 dãy với DSA trong xác định hẹp tắc động mạch cảnh 80

4,13,14,15,16,21,23,25,45,51,52,53,57,58,59,64,65,79,145-148

1-3,5-12,17-20,22,24,26-44,46-50,54-56,60-63,66-78,80-144,149-Hình Tên hình Trang

1.1 Động mạch cảnh trong nhìn từ phía trước 10

1.2 Sự tích lũy và biến đổi của lipoprotein tỷ trọng thấp ở dưới nội mạc mạch máu 19

1.3 Sự hình thành vệt mỡ trong vữa xơ động mạch 20

1.4 Sự hình thành của một tổn thương vữa xơ tiến triển và biến chứng.21 1.5 Mảng vữa xơ không ổn định trong vữa xơ động mạch 22

1.6 Hẹp 70% động mạch cảnh trong trái ngay chỗ xuất phát do mảng vữa xơ mềm 27

1.7 Tắc động mạch cảnh trong trái trên hình cắt ngang (a) và hình CR thẳng và nghiêng (b) 27

1.8 Tắc động mạch não giữa bên trái nối tiếp đoạn M1 và M2 28

1.9 Tắc đỉnh động mạch cảnh trong, thấy rõ nhất trên các hình đứng ngang và cắt ngang 29

1.10 Phình mạch phát hiện tình cờ trong khảo sát bệnh nhân đột quỵ 30 1.11 Hình ảnh cắt lớp vi tính mạch axial 31

1.12 CPR cho thấy các mức độ hẹp động mạch cảnh khác nhau 32

2.1 Cách đo hẹp động mạch 36

2.2 Các đoạn động mạch cảnh trong sọ và ngoài sọ trên DSA 45

2.3 Phân chia các đoạn động mạch trong sọ trên DSA 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là một bệnh khá phổ biến trên thế giới và Việt Nam gây tỷ

lệ tử vong cao đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư, để lại di chứngnặng nề, đồng thời là gánh nặng cho gia đình và xã hội Theo Ovbiagele B B.,Nguyen Huynh M.N (2011), hàng năm ở Hoa Kỳ có 800.000 người bị đột quỵtrong đó đột quỵ nhồi máu não (NMN) chiếm 87% trong tổng số đột quỵ não[121] Đột quỵ não tái phát sau một năm là 13%, sau 5 năm là 30% [46] Ở Hoa

Kỳ người da đen và gốc Tây Ban Nha, người châu Á vữa xơ động mạch nội sọcao hơn [102], [139], [167] Ngược lại người da trắng có bệnh vữa xơ độngmạch cảnh đoạn ngoài sọ cao hơn [48] Ở Việt Nam chưa có số liệu cụ thể

Triệu chứng lâm sàng của NMN rất đa dạng và phong phú, tùy từng vịtrí tổn thương mạch máu và tuần hoàn bàng hệ của từng bệnh nhân sẽ có biểuhiện lâm sàng khác nhau Đột quỵ não là bệnh có nhiều cơ chế gây bệnh khácnhau, xác định cơ chế gây bệnh có ý nghĩa rất quan trọng, liên quan đến điều trị

và phòng bệnh NMN được chia thành năm loại dựa vào nguyên nhân (thuyêntắc từ tim; vữa xơ động mạch lớn; bệnh mạch máu nhỏ; đột quỵ có nguyên nhânxác định khác như rối loạn đông máu; và đột quỵ nguyên nhân không xác định)[28] Trong đó vữa xơ động mạch lớn là nguyên nhân chính của NMN, gồm cóvữa xơ động mạch trong sọ (Intracranial Atherosclerosis - ICAS) và vữa xơđộng mạch ngoài sọ (Extracranial Atherosclerosis - ECAS) Các nghiên cứu

đã khẳng định có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh lý ECAS và ICAS về dịch tễchủng tộc, yếu tố nguy cơ, cơ chế NMN, tiên lượng tái phát và điều trị dựphòng Chiến lược điều trị NMN với hai mục đích chính: phục hồi dòng chảytrong não và giảm thiểu các ảnh hưởng có hại của thiếu máu trên các tế bàothần kinh Nhiều nghiên cứu kéo dài trong hai thập kỷ qua đã chứng minhnhững tiến bộ đáng kể trong điều trị hẹp động mạch cảnh bằng phương pháp

cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh, thuốc kết tập tiểu cầu, thuốc kháng vitamin

K, các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh, điều trị các yếu tố nguy cơ, đặc biệttrong NMN cấp dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ

cơ học trong NMN tắc mạch lớn

Những tiến bộ gần đây trong phương tiện chẩn đoán, như cộng hưởng từ(CHT) mạch máu, cắt lớp vi tính (CLVT) mạch máu, chụp mạch số hóa xóanền (Digital Subtraction Angiography – DSA), siêu âm cho phép việc thăm

dò và chẩn đoán bệnh lý hệ động mạch cảnh dễ dàng hơn trong thực hành lâmsàng, từ đó góp phần vào việc xác định chính xác nguyên nhân cơ chế gây bệnh

để có biện pháp điều trị và dự phòng phù hợp Mỗi một phương tiện chẩn đoánđều có ưu nhược điểm riêng Trong đó chụp DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng trongchẩn đoán tổn thương mạch máu não, tuy nhiên có tỷ lệ tai biến nhất định dovậy kỹ thuật này dần được thay thế, vai trò của DSA chỉ còn lại chức năng canthiệp Ngày nay chụp CLVT mạch máu là một phương pháp chẩn đoán hiện đạikhông xâm lẫn, ít tai biến, có độ tin cậy cao chỉ sau DSA

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu trên các khía cạnh khácnhau của đột quỵ não, nhưng đặc điểm lâm sàng, tình trạng vữa xơ, tỷ lệ hẹptắc hệ động mạch cảnh phát hiện bằng chụp CLVT mạch ở bệnh nhân NMN

chưa được đề cập đến một cách đầy đủ Chính vì lý do đó đề tài: “Nghiên

cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não” Nhằm hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ, hình ảnh cắt lớp

vi tính 64 dãy ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ động mạch cảnh trong.

2 Nhận xét mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về nhồi máu não hệ động mạch cảnh trong

Hai nghiên cứu lớn cho thấy vai trò của phẫu thuật hẹp động mạch cảnh

có triệu chứng là nghiên cứu ECST và NASCET mang lợi ích trong dự phòngđột quỵ [69], [113] Nhiều nghiên cứu đã và đang tập trung nghiên cứu hệđộng mạch cảnh và các phương tiện chẩn đoán nhằm giảm tỷ lệ đột quỵ và tỷ

lệ biến chứng cũng như độ chính xác của các phương tiện chẩn đoán

1.1.1 Các nghiên cứu trên thế giới

- Fisher C M (1951) báo cáo bệnh động mạch cảnh liên quan với cơnthiếu máu não thoảng qua đây là cột mốc lịch sử quan trọng trong đột quỵđộng mạch cảnh, cung cấp các hướng dẫn điều trị nội khoa và phẫu thuậttrong bệnh động mạch cảnh [68]

- Anderson G B và cs (2000) nghiên cứu 40 bệnh nhân (80 động mạchcảnh) được siêu âm doppler, CLVT dựng mạch và DSA Các kết quả được sosánh với DSA Mối tương quan giữa siêu âm doppler và DSA là (0,8) kém hơnCLVT mạch và DSA (0,8 - 0,92) CLVT mạch xác định tốt trong hẹp độngmạch nhẹ (0% - 29%) hẹp động mạch cảnh hoặc tắc với độ nhạy 100%, độ đặchiệu 98% và độ chính xác 99% Trong hẹp > 50% DSA, CLVT mạch hữu íchvới độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác 89%, 91% và 90% tương ứng Tronghẹp 50 - 69% hoặc 70-99% ít nhạy; 65% cho hẹp 50 - 59%; 73% hẹp 70 - 99%

Đó là hạn chế cho việc điều tra và điều trị hẹp động mạch cảnh [35]

- Tsiskaridze A và cs (2001) nghiên cứu trên 173 bệnh nhân bị hẹpđộng mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ chiếm 6,5% trong số 2649 bệnh nhân bịđột quỵ tại khu vực tuần hoàn phía trước, có hẹp 50% Tất cả được siêu âm

Doppler mạch, chụp hình động mạch cảnh (chụp mạch máu qui ước hoặcCHT mạch), xét nghiệm hình ảnh học thần kinh (CLVT hoặc CHT) cho thấy

có những kiểu NMN trong khu vực phân bố của động mạch não giữa: khu vựcmàng nuôi phía trước 31%, khu vực dưới 20%, khu vực màng nuôi phía sau19%, nhồi máu bán cầu đại não diện rộng 12%, khu vực vùng viền 10%, nhồimáu đa ổ tại khu vực màng nuôi 8%, nhồi máu đa ổ sâu 1% Hẹp ICA mức độtrung bình (50 - 69%) liên quan có nghĩa với nhồi máu bán cầu đại não diệnrộng (P=0.04) và một ICA bình thường ở đối bên (P=0.02) Hẹp ICA 70 -89% liên quan có nghĩa với sự xuất hiện những cơn thiếu máu não thoảng quatrước khi bị nhồi máu (P=0.02) Sau khi đã kiểm tra loại trừ những trườnghợp có thể do thuyên tắc từ tim, thấy nhồi máu vùng viền có khuynh hướng

dễ xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân hẹp ICA 90 - 99% (P=0.06) [154]

- Chen J C và cs (2004) nghiên cứu 57 bệnh nhân tắc hoặc gần tắcđộng mạch cảnh trong được chụp bằng DSA và CLVT 4 dãy dựng mạch.Trong đó có 31 trường hợp tắc hoàn toàn, 26 trường hợp hẹp gần tắc Độ nhạy

và độ đặc hiệu của CLVT mạch của cả 2 trường hợp tắc hoàn toàn và gần tắc

là 100% CLVT mạch có mối tương quan tốt với DSA, có thể xem là phươngpháp thay thế cho chụp mạch qua ống thông trong chẩn đoán tắc hoàn toànhoặc gần tắc động mạch cảnh trong và để khẳng định kết quả siêu âm trongchẩn đoán tắc/gần tắc động mạch cảnh trong [51]

- Bash S và cs (2005) nghiên cứu 28 bệnh nhân NMN và TMNTQ(115 phân đoạn động mạch được phân tích) tất cả bệnh nhân được chụpDSA, CLVT mạch và CHT mạch CLVT mạch có độ nhạy cao hơn CHTmạch hẹp động mạch nội sọ (98% so với 70%, p<0,001) và tắc (100% so với87%, p=0,02) CLVT mạch có giá trị tiên đoán dương tính cao hơn so vớiCHT mạch cho cả hẹp (93% so với 65%, p<0,001) và tắc (100% so với 59%,p<0,001) CLVT mạch có độ tin cậy cao giữa các phương pháp chẩn đoán,

6/28 bệnh nhân (21%), 6 lưu lượng thấp ở vị trí lưu thông phía sau CLVTmạch trội hơn trong phát hiện tắc mạch [39].

- Saba L và cs (2007) nghiên cứu 237 bệnh nhân, với tổng số 474 độngmạch cảnh CLVT đa dãy dựng mạch tìm thấy 31 vết loét; được xác nhậnbằng phẫu thuật độ nhạy 93,75% và độ đặc hiệu 98,59% Siêu âm Dopplermầu độ nhậy là 37,5% và độ đặc hiệu là 91,5% Hẹp động mạch càng nặngvết loét mảng bám càng nhiều và xác định mảng bám nhiều khả năng bị ảnhhưởng bởi những vết loét Do đó tác giả khuyến cáo CLVT đa dãy là mộtbước hữu ích cho việc lập kế hoạch chính xác trước phẫu thuật [135]

- Huynh-Nguyen M N và cs (2008) nghiên cứu 41 bệnh nhân NMN vàTMNTQ qua bằng chụp DSA và CLVT mạch Lấy DSA là tiêu chuẩn để sosánh Tương quan giữa mức độ hẹp động mạch nội sọ giữa DSA và CLVT mạch

là 0,98 (p=0,001) CLVT mạch phát hiện tắc động mạch lớn với độ nhạy và độđặc hiệu 100% Phát hiện mức độ hẹp ≥50% CLVT mạch có độ nhạy 98,5% và

độ đặc hiệu 99,5% Để xác định tất các tổn thương trên 50% bằng DSA Điểmcắt của CLVT mạch xuất hiện ở ngưỡng ≥30% với tỷ lệ dương tính giả là2,4% [116]

- Ahmed L (2011) nghiên cứu 62 bệnh nhân trong đó 48,4% bệnh nhân

có bằng chứng của hẹp động mạch cảnh cùng bên phân phối như sau: 60% cóhẹp <50%, 26,7% có hẹp 50 - 69%, 13,3% có hẹp >70% Kết quả Dopplermạch cảnh bình thường có kích thước nhồi máu nhỏ Hẹp động mạch cảnh

≥50% hầu hết có nhồi máu kích thước lớn Mối quan hệ có ý nghĩa giữa đặcđiểm mảng vữa xơ động mạch cảnh cùng bên và kích thước của nhồi máunão, đặc biệt khi các mảng bám là mềm với bề mặt không đều hoặc bị loét

Và tăng độ dầy lớp trung mạc của động mạch cảnh chung liên quan với độtquỵ và các yếu tố nguy cơ của nó [30]

- Feldmanm E và cs (1990) so sánh giữa người Trung Quốc sống tại

Mỹ và người Mỹ cho thấy nhồi NMN do vữa xơ MCA chiếm 43% ở ngườiTrung Quốc và 14% là người Mỹ da trắng NMN do ECAS người Mỹ datrắng là 50%, người Trung Quốc là 9% [71]

- He C và cs (2013) nghiên cứu 195 bệnh nhân ĐTĐ typ II bị NMN vàTMNTQ được chụp CLVT 64 dãy dựng mạch Mảng vữa xơ động mạch đãđược phát hiện trong 93,8% bệnh nhân Tổng cộng có 1.056 phân đoạn vớimảng bám đã được xác định Trong đó có 42,6% không bị vôi hóa, 18,2%mảng hỗn hợp và 39,2% mảng vôi hóa Có 53,2% hẹp nhẹ, 27,6% hẹp vừa,16,1% hẹp nặng và 3,1% tắc hoàn toàn Mảng không bị vôi hóa, hỗn hợp vàvôi hóa chủ yếu dẫn đến lòng động mạch thu hẹp không bị tắc tương ứng91,8%; 89,0% và 65,0% [83]

- Kim J và cs (2006) nghiên cứu 1167 bệnh nhân đột quỵ người HànQuốc cho thấy 42% vữa xơ động mạch lớn là nguyên NMN, trong đó tỷ lệvữa xơ ICAS/ECAS là 7/3 [94]

- Weber R và cs (2010) nghiên cứu tại Đức trên 13.584 bệnh nhân đột quỵnão 19 trung tâm đột quỵ não, cho thấy tỷ lệ NMN do ICAS là 2,24% [159]

- Wong K S và cs (2007) cho thấy 12,6% vữa xơ MCA có ít nhất mộtyếu tố nguy cơ tim mạch như THA, ĐTĐ, rối loạn chuyển hóa lipid, tỷ lệ vữa

xơ MCA tăng lên khi có nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp (một yếu tố nguy cơ

là 7,2% và nhiều yếu tố nguy cơ là 29,6%) [166]

1.1.2 Các nghiên cứu trong nước

- Nguyễn Hoàng Ngọc (2002) nghiên cứu tình trạng hẹp động mạch cảnhtrên 198 bệnh nhân NMN và hẹp động mạch cảnh không triệu chứng bằng siêu

âm Doppler thấy bệnh nhân NMN có hẹp, tắc động mạch cảnh, đoạn ngoài sọ:tiếng thổi tâm thu vùng cổ là 17,54%, mù thoáng qua là 12,28%, NMN ổ lớn là91,23%, ổ khuyết là 8,77%, dầy lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung là11,62%, mảng vữa xơ lan tỏa không gây hẹp là 28,28%, hẹp <50% là 13,13%,

hẹp > 50% là 8,08%, tắc hoàn toàn là 7,58% Vị trí tổn thương gặp nhiều nhất ởphình cảnh là 48,26% Mảng xơ hóa là 48,44%, bề mặt nhẵn là 62,5%, mảngvữa xơ loét sùi hoặc chảy máu trong mảng là 7,81% Bên đối diện NMN hẹp

<50% là 1,01%, tắc hoàn toàn là 0,5% [15]

- Nguyễn Công Hoan (2009) nghiên cứu 50 bệnh nhân NMN thuộc độngmạch cảnh trong được siêu âm Duplex mạch, hình ảnh học động mạch não(chụp CHT mạch và/hoặc chụp CLVT mạch và/hoặc DSA) cho thấy triệu chứnglâm sàng thường gặp: liệt vận động 100%, bán manh bên đồng danh 70%, thấtngôn 64%, rối loạn cảm giác 60%, rối loạn ý thức 32% Hẹp >70% mạch cảnh là76%, hẹp khít (70 - 99%) là 38%, tắc hoàn toàn là 38% Hẹp vừa (50 - 69%) là24% Vị trí hẹp tắc hay gặp phình cảnh là 43,1% Có sự liên quan có ý nghĩathống kê (p<0,05) giữa giảm HDL - Cholesterol đơn thuần hoặc khi phối hợpvới hút thuốc lá, giữa các nhóm tuổi, mức độ rối loạn ý thức, mức độ liệt và dichứng thần kinh với các mức độ hẹp mạch cảnh do mảng vữa xơ [8]

- Trần Văn Trung, Nguyễn Đức Công (2012) nghiên cứu biến đổi hìnhthái và chức năng động mạch cảnh ngoài sọ bằng siêu âm Doppler ở 115 bệnhnhân NMN và nhóm chứng 50 bệnh nhân khỏe mạch không có các yếu tốnguy cơ của vữa xơ động mạch Kết quả nghiên cứu có sự tăng khá cao độdầy nội trung mạc trung bình, tỷ lệ độ dầy nội trung mạc và chỉ số sức cảntuần hoàn não kinh điển (RI-Resistance Index) ở bệnh nhân NMN so vớinhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p <0,05) [26]

- Nguyễn Văn Chương, Tạ Bá Thắng (2012) nghiên cứu trên 31 bệnhnhân về đặc điểm hình thái và chức năng động mạch cảnh (ĐMC) đoạn ngoài

sọ cho thấy hẹp ĐMC gặp 32,26% Độ dầy trung bình nội trung mạc củaĐMC trái là 1,74 ± 0,73 mm, cao hơn ĐMC phải rõ rệt Tỷ lệ tăng độ dầy nộitrung mạc là 77,4% Bệnh nhân có mảng vữa xơ ĐMC phải là 61,3% và ĐMCtrái là 67,7% Tỷ lệ phát hiện hẹp ĐMC trên siêu âm thấp hơn so với cộng

hưởng từ mạch (32,26 so với 38,71%), mức độ phù hợp cao trong chẩn đoánhẹp ĐMC giữa siêu âm và CHT mạch (Kappa=0,001) [3].

- Lê Đình Toàn (2015) nghiên cứu trên 138 bệnh nhân NMN bằng cộnghường từ, cho thấy NMN do ICAS 59,4%, NMN do ECAS 11,6% Mức độlâm sàng ICAS nặng hơn ECAS và mức độ tắc động mạch trong sọ nặng hơnmức độ hẹp động mạch THA, ĐTĐ typ II và hội chứng chuyển hóa là yếu tốnguy cơ của NMN do ICAS so với NMN không vữa xơ Hội chứng chuyểnhóa là yếu tố nguy cơ NMN do ICAS so với NMN do ECAS (OR: 7,12; CI95%: 1,88 - 27,01) Hội chứng chuyển hóa có liên quan với mức độ hẹp nặng

và tắc Tiền sử đột quỵ có liên quan đến vữa xơ trong sọ ở nhiều vị trí ĐTĐtyp II, tiền sử đột quỵ là yếu tố nguy cơ của hệ tuần hoàn sau so với hệ tuầnhoàn trước THA là yếu tố nguy cơ NMN vữa xơ động mạch thân nền hơnvữa xơ MCA và ICA đoạn ngoài sọ [25]

- Mai Hữu Phước (2012) nghiên cứu 49 bệnh nhân NMN hệ động mạchcảnh giai đoạn cấp, nam chiếm 48,98%, nữ chiếm 51,02% THA 55,10%, hútthuốc lá 42,86% Bệnh nhân có từ 1-3 yếu tố nguy cơ là 91,84% Liệt nửangười 93,88%, rối loạn ngôn ngữ 61,23% (Broca 14,29%); nhức đầu 38,76%.Tổn thương động mạch não giữa 87,76%, động mạch não trước 10,20%.NMN nông 46,94%, NMN sâu 53,06% [19]

Tóm lại: từ những nghiên cứu trên cho thấy có nghiên cứu chỉ chútrọng đến NMN do ECAS bỏ qua NMN do ICAS và ngược lại Vữa xơ độngmạch là bệnh lý toàn thân do vậy cần phải khảo sát toàn bộ hệ động mạchcảnh xác định được vị trí, mức độ vữa xơ, tuần hoàn bàng hệ, cũng như cácyếu tố nguy cơ là rất quan trọng trong điều trị và dự phòng Các nghiên cứuchâu Á có tỷ lệ NMN do ICAS cao hơn NMN do ECAS Việt Nam thuộc khuvực các nước châu Á có tỷ lệ NMN do ICAS cao hơn NMN do ECAS hay

không? còn ít nghiên cứu đề cập đến vấn đề này Chụp cắt lớp vi tính mạchcác nghiên cứu đều cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán hẹp tắcđộng mạch Ở Việt Nam các bệnh viện tuyến tỉnh trở lên sẵn có máy chụpCLVT đây là một phương pháp hiện đại, áp dụng kỹ thuật này vào thực hànhlâm sàng, kết quả như thế nào? Hiện nay chưa có nghiên cứu đề cập đến vấn

đề này

1.2 Sơ lược giải phẫu động mạch não

Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai độngmạch cảnh và hai động mạch đốt sống

1.2.1 Hệ động mạch cảnh trong (Internal carotid artery - ICA)

1.2.1.1 Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ (ở tầng cổ)

Động mạch cảnh chung tách ra thành hai động mạch: động mạch cảnhtrong và động mạch cảnh ngoài ở ngang mức bờ trên sụn giáp Đoạn cuốiđộng mạch cảnh chung ở chỗ chia đôi và đoạn đầu động mạch cảnh trongphình ra gọi là hành cảnh Động mạch chui qua lỗ động mạch cảnh ở mặtdưới xương đá, rồi qua ống động mạch cảnh ở trong xương đá và thoát ra khỏiống ở đỉnh xương đá để vào trong sọ Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọkhông có ngành bên [130]

1.2.1.2 Động mạch cảnh trong, đoạn trong sọ

Động mạch cảnh trong đi vào xoang hang Trong xoang hang, động mạchcảnh trong chạy dọc mặt ngoài của thân xương bướm (đoạn C5), sau đó quặt ratrước và đi bên ngoài yên bướm dọc theo thành bên của xương bướm (đoạn C4);sau đó quặt ngược ra sau đi dưới chân mấu giường trước (đoạn C3) Sau khi rakhỏi xoang hang, nó xuyên vào màng cứng phía trong mấu giường trước và đidưới thần kinh thị (đoạn C2), tiếp đó nó đi trong khoang dưới nhện (đoạn C1).Đoạn C2, C3, C4 hợp thành siphon động mạch cảnh, từ sau chỗ tách ra động

mạch mắt đến tận cùng chia ra động mạch não trước, động mạch não giữa, độngmạch thông sau và động mạch mạch mạc trước [130].

Hình 1.1 Động mạch cảnh trong nhìn từ phía trước

* Nguồn: theo Rohkamm R (2004), [130]

1.2.1.3 Các ngành của động mạch cảnh trong

- Động mạch não trước (Anterior cerebral artery - ACA)

Hai động mạch não trước rất gần nhau và được nối bằng động mạchthông trước Động mạch não trước chia ra thành hai đoạn A1 và A2 [130]:

+ Đoạn A1 (còn gọi là đoạn ngang) tính từ chỗ xuất phát của động mạchnão trước đến chỗ xuất phát của động mạch thông trước, có các nhánh:

 Các nhánh nhân đậu thể vân giữa

 Động mạch thông trước

 Động mạch quặt ngược Heubner

+ Đoạn A2 từ thông trước cho tới chỗ phân đôi thành động mạch cạnhchai và động mạch chai viền chạy quanh thân và gối thể trai cho các nhánh:

 Động mạch mắt trán

 Động mạch trán cực

 Động mạch cạnh trai

 Động mạch trai viền

 Động mạch lồi trai

- Động mạch não giữa

Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong

và được chia thành bốn đoạn chính [130]

 Đoạn đầu động mạch não giữa (đoạn M1, đoạn xương bướm): xuấtphát từ chỗ chia nhánh động mạch cảnh trong ra phía ngoài chạy theo mấugiường trước 1 - 2cm và cho các nhánh nhân đậu - thể vân bên cấp máu chohạch nền và cánh tay trước của bao trong

 Đoạn đảo (M2): từ đoạn M2 đổi hướng ra ngoài để vào đáy khe Sylvius

và nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra các nhánh cấp máu cho thùy đảo

 Đoạn nắp (M3): quặt ngược về phía sau để đi dọc theo bề mặt của nắpthùy đảo cấp máu cho bề mặt của vỏ não

 Các đoạn tận (M4, M5): đi ra khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phíangoài của vỏ não, cấp máu hầu hết vỏ não và thùy trán, thùy đỉnh Đặc biệtkhu vực vỏ não quan trọng các vùng (vận động, cảm giác, ngôn ngữ)

- Động mạch mạc mạch trước: là một động mạch dài và nhỏ, nó đi raphía sau, vòng quanh cuống não đi theo giải thị giác tới thể gối ngoài

- Động mạch thông sau, rất ngắn, nó nối động mạch cảnh trong vớiđộng mạch não sau [130]

1.2.2 Các vòng nối của tuần hoàn não

Tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ Trongnhu mô não, giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không cónhững nhánh mạch nối có tầm quan trọng về lâm sàng Ngược lại giữa ngoài

sọ và trong sọ, mạng nối các mạch rất quan trọng và phát triển tới mức khi có

sự tắc mạch, kể cả các mạch lớn vùng cổ có thể vẫn không gây các triệuchứng lâm sàng Mạng nối này chia làm 3 phần khác nhau [1]

- Mạng nối ngoài sọ: sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong vàcảnh ngoài, giữa các nhánh cơ của động mạch sống lưng với các nhánh củađộng mạch chẩm.

- Mạng nối đáy sọ: giữa các nhánh tận của hệ động mạch cảnh trong và

hệ động mạch đốt sống thân nền qua đa giác Willis Vòng nối của đa giácWillis được coi là vòng nối quan trọng nhất bổ xung máu trong trường hợp cótắc một động mạch não lớn trong sọ

- Mạng nối nông của bề mặt vỏ não: giữa các nhánh động mạch tậnthuộc hệ động mạch nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não Mạng lưới này đượccoi là nguồn tưới máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước vớiđộng mạch não giữa; động mạch não giữa với động mạch não sau; và độngmạch não trước với động mạch não sau

1.3 Sinh lý bệnh của đột quỵ nhồi máu não

1.3.1 Cơ chế cục tắc huyết khối

Đối với huyết khối: nguyên nhân chính là do vữa xơ động mạch, tổnthương vữa xơ làm hẹp dần lòng mạch và gây giảm lưu lượng dòng máu nuôinão Khi các mảng vữa xơ bị hoại tử, chảy máu, và bề mặt thô ráp tạo điều kiệncho tiểu cầu, hồng cầu, sợi huyết (fibrin) bám vào tạo ra cục huyết khối và pháttriển lớn dần lên hoặc vỡ ra từng mảnh dẫn tới tắc động mạch Vữa xơ độngmạch thường xảy ra chủ yếu ở các động mạch lớn và vừa, nơi có áp lực cao.Các chấn thương nội mạch thường ở các vùng có dòng tuần hoàn xoáy, trênchỗ phân đôi, chỗ gấp khúc, nơi sinh ra các động mạch bàng hệ [6], [52]

Đối với tắc mạch: hay gặp nhất cục tắc có thể xuất phát từ tim ở bệnhnhân bị loạn nhịp hoàn toàn, rung nhĩ, viêm nội tâm mạc hay nhồi máu cơ timhoặc bất thường van tim, hoặc các mảnh vữa xơ bong ra và di chuyển lên cácđộng mạch nhỏ hơn ở trong não gây tắc đông mạch não [6]

Tổn thương THA kiểu thoái hóa mỡ kính (lipohyalinose) có thể lànguyên nhân gây nhồi máu ổ khuyết, thường xẩy ra ở các động mạch đườngkính <200µm Các mảng vữa xơ ở vị trí phân chia các nhánh động mạch trongnão có thể tạo những vi cục tắc gây tắc động mạch phía sau [17].

Bất thường khác của động mạch (viêm động mạch hoặc phình độngmạch) làm hẹp lòng động mạch gây tắc mạch [17]

1.3.2 Cơ chế huyết động học

Trong trường hợp hẹp tắc động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ, gây giảm

rõ rệt lưu lượng máu não vùng hạ lưu Sự rối loạn huyết động này chỉ xẩy ra khihẹp trên 70% lòng mạch, lúc đó mới có triệu chứng lâm sàng [6], [17]

Khi lượng máu quá ít trong hệ thống như choáng, giảm thể tích máu,giảm khả năng bơm của tim như suy tim, loạn nhịp trầm trọng, hay khi hạhuyết áp hệ thống, tất cả có thể đưa đến giảm lưu lượng đưa máu đến não.Khi hạ huyết áp toàn bộ tuần hoàn phụ chịu ảnh hưởng đầu tiên, khi giảm tướimáu toàn thể gây NMN vùng phân thùy [6], [17]

1.4 Đặc điểm lâm sàng của đột quỵ nhồi máu não

NMN thường khởi phát cấp tính hoặc đột ngột với các triệu chứng lâmsàng tăng dần từng nấc có thể có rối loạn ý thức hoặc không, với các triệuchứng thần kinh khu trú, thường điển hình vào cuối tuần đầu sau đó hồi phụcdần dần hoặc nặng dần, bệnh thường xẩy ra ở người cao tuổi có tiền sử vữa

xơ động mạch, tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), hoặc ở người trẻ

có bệnh van tim, suy tim, rung nhĩ

Tùy thuộc mạch máu nào trong não bị tổn thương mà có các triệuchứng thần kinh khu trú tại vùng mạch máu đó chi phối

1.4.1 Hội chứng tắc động mạch cảnh trong

Quá trình tắc động mạch cảnh trong thường xẩy ra từ từ, cho nên tuầnhoàn ở bán cầu đại não được bổ xung bởi hệ động mạch cảnh bên đối diện, hệ

động mạch sống nền và từ động mạch cảnh ngoài Trong trường hợp tuầnhoàn bàng hệ bổ sung tốt thì bệnh nhân có thể không có triệu chứng lâm sàng

rõ ràng, nếu thiếu máu ở mức độ nhẹ thì có biểu hiện triệu chứng não chung,kiểu giả suy nhược thần kinh Khi tuần hoàn bổ xung kém xuất hiện rõ triệuchứng thần kinh khu trú Điển hình là triệu chứng mắt - tháp, biểu hiện: mất thịlực ở mắt cùng bên với động mạch cảnh bị tắc và hội chứng tháp liệt nửa ngườibên đối diện với bên động mạch bị tổn thương, giảm huyết áp võng mạc trungtâm, sờ không thấy động mạch cảnh trong đập ở phía trên chỗ tắc, nghe cóthể thấy tiếng thổi tâm thu Nếu động mạch cảnh chưa bị tắc hoàn toàn, cáctriệu chứng thần kinh có thể tạm thời hoặc phục hồi dần một phần sau vàituần Khi cục tắc tách ra từ các mảng vữa xơ ở các động mạch cảnh lên nãolàm tắc các mạch não trong sọ, tùy vị trí của động mạch bị tắc có thần kinhkhu trú khác nhau [1]

1.4.2 Hội chứng động mạch não trước

Liệt nửa người với đặc điểm chân nặng hơn tay, kèm theo mất thựcdụng ở nửa người trái do tổn thương thể trai Có thể rối loạn cơ vòng tạm thời

do tổn thương tiểu thùy cạnh trung tâm [1]

1.4.3 Hội chứng động mạch não giữa

Nếu tắc ở gốc động mạch não giữa thì bệnh cảnh lâm sàng nặng nề vớibiểu hiện liệt và mất cảm giác nửa người bên đối diện, kèm theo mất ngônngữ kết hợp Nếu tắc ở một nhánh nông nào đó triệu chứng thần kinh khu trú

ít hơn Nếu tổn thương ở nhánh động mạch sâu như bèo vân sẽ gây liệt nặngđồng đều ở nửa người đối diện [1]

1.4.4 Hội chứng động mạch não sau

Các nhánh nông: gây bán manh cùng bên, mất nhận biết thị giác Nếutổn thương nhánh nông cả hai bên sẽ gây ra triệu chứng lâm sàng bán manh

kép, mù vỏ não, mất đọc, rối loạn trí nhớ Các nhánh sâu: mất cảm giác nửangười, đau kiểu đồi thị, liệt nhẹ nửa người, múa vờn múa giật [1].

1.4.5 Hội chứng động mạch mạch mạc trước

Biểu hiện liệt nửa người nặng, đồng đều ở bên đối diện, tăng trương lực

cơ, bán manh cùng tên bên đối diện, có thể có rối loạn cảm giác kiểu đồi thị

và rối loạn thần kinh tự chủ (chủ yếu chi trên) thuộc nửa người bên đối diện

1.5 Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não

1.5.1 Những yếu tố nguy cơ không thay đổi được

Tuổi: tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi hầu hết đột quỵ xảy ra ở tuổi trên 60tuổi, rất ít khi xẩy ra dưới 40 tuổi [2], [138]

Giới, chủng tộc: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, các nghiên cứu được tiếnhành ở Manhattan cho thấy tỷ lệ đột quỵ ở người da đen là 2,4 lần và ngườigốc Tây Ban Nha tăng gấp 2,0 lần so với người da trắng [36]

1.5.2 Những yếu tố nguy cơ thay đổi được

1.5.2.1 Tăng huyết áp

THA là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của đột quỵnão THA lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành các mảng vữa xơ,tạo huyết khối tắc mạch, gây NMN ổ khuyết Trong nghiên cứu Framinghamhầu hết THA liên quan đến NMN vữa xơ huyết khối, THA làm tăng nguy cơNMN vữa xơ huyết khối lên 4 lần [92] Khi huyết áp 140 - 160/90 - 94 mmHglàm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,5 lần, huyết áp > 160/95 mmHg làm tăngnguy cơ đột quỵ 3 - 4 lần [148] Điều trị giảm huyết áp làm giảm nguy cơ độtquỵ 39 - 43% [115], [125] Nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG)

ở miền Đông địa trung hải về tổng quan các bệnh lý mạch máu não, gồm

38 nghiên cứu thấy THA chiếm tỷ lệ 50% ở bệnh nhân có bệnh lý mạchmáu não [43]

1.5.2.2 Đái tháo đường

Bệnh nhân bị ĐTĐ nguy cơ đột quỵ não gấp 2 lần so với bệnh nhânkhông bị ĐTĐ [155] Bệnh ĐTĐ typ 1 và typ 2 gặp nhiều trong THA vàNMN do bệnh lý mạch máu nhỏ, ĐTĐ typ 1 thường có bệnh mạch vành vàbệnh mạch máu ngoại vi, ĐTĐ typ 2 thường có bệnh béo phì, bệnh mạch máungoại vi, thiếu máu não cục bộ thoảng qua (TMNTQ), và đột quỵ do vữa xơđộng mạch lớn Tỷ lệ đột quỵ tái phát trong 10 năm là 40,9% cho ĐTĐ typ 1

và 29,7% cho ĐTĐ typ 2 [126] Boutayeb A và cs tổng hợp 36 nghiên cứuthấy bệnh lý mạch máu não có ĐTĐ chiếm tỷ lệ 25% [43]

Bệnh nhân bị NMN cấp tính có ĐTĐ chưa được chẩn đoán 20% Do đókhuyến khích sàng lọc để bệnh nhân đột quỵ cấp có ĐTĐ giảm tần suất dàihạn và tỉ lệ tử vong [173]

1.5.2.3 Tiền sử đột quỵ nhồi máu não và thiếu máu não cục bộ thoảng qua

NMN tái phát sau khi bị NMN lần đầu trong vòng 5 năm đầu tiên daođộng khoảng 18,4 - 32%, nguy cơ tái phát cao trong năm đầu khoảng 13%,nguy cơ tái phát NMN trung bình mỗi năm là 4% [46], [81], [150]

NMN thường xẩy ra sớm sau cơn TMNTQ khoảng 10% trong 90 ngàyđầu với một nửa số NMN xẩy ra trong vòng hai ngày [90]

1.5.2.4 Rối loạn chuyển hóa lipid máu

Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, tryglycerid huyếttương hoặc cả hai hoặc giảm nồng độ hypoprotein phân tử lượng cao, tăngnồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp làm gia tăng quá trình vữa xơ Mỗimức tăng 1 mmol/l cholesterol toàn phần có liên quan tăng nguy cơ lên 25%NMN [175] Tăng triglycerid là một yếu tố nguy cơ độc lập với mảng bámđộng mạch cảnh và nguy cơ cao đối với đột quỵ não [147] Rối loạn lipid máu

ở bệnh nhân TMNTQ liên quan tới hẹp động mạch nội sọ và nguy cơ đột quỵtái phát sớm [106] Boutayeb A và cs tổng hợp 36 nghiên cứu thấy 25% rốiloạn lipid máu gây bệnh lý mạch máu não [43]

1.5.2.6 Hút thuốc lá

Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid, quan trọng làm giảm yếu tố bảo vệHDL, làm tăng fibrinogen, tăng tính đông máu, độ nhớt máu, tăng kết dính tiểucầu Hút thuốc lá chủ động hoặc thụ động đều làm tăng nguy cơ đột quỵ não[42], [118] Hút thuốc lá phụ thuộc vào số lượng điếu thuốc trong ngày nguy cơtương đối của đột quỵ não với người hút 5 điếu thuốc/ngày là 1,16 và 40điếu/ngày là 1,56 [119] Hai mươi sáu nghiên cứu thấy hút thuốc lá chiếm 15%nguy cơ gây bệnh lý mạch máu não [43]

1.5.2.7 Rượu

Việc sử dụng rượu vẫn còn đang bàn luận, tiêu thụ rượu nặng làm tăngnguy cơ tương đối của đột quỵ trong khi tiêu thụ rượu nhẹ hoặc vừa phải, cóthể được bảo vệ chống lại đột quỵ não [129]

1.5.3 Một số yếu tố nguy cơ khác

Tăng homocystein là một yếu tố nguy cơ độc lập với NMN, khihomocystein >15 mmol/l nguy cơ bị đột quỵ 2,17 lần [37] Shi và cs trongnghiên cứu thấy homocystein tăng cao trong giai đoạn cấp tính của NMN

và có thể dự đoán được tỷ lệ tử vong đặc biệt ở nhóm NMN có vữa xơđộng mạch lớn (homocystein >18,6% có 1,61 lần nguy cơ tử vong so vớihomocystein ≤10mmol/l và có mối tương quan có ý nghĩa thống kê vớinhóm NMN vữa xơ động mạch lớn với HR=1,80) [144]

Dấu ấn viêm (Inflammatory marker): vữa xơ động mạch là một quátrình viêm mạn tính, một số dấu hiệu của viêm đã được nghiên cứu như làmột yếu tố nguy cơ tim mạch tiềm ẩn, mức độ protein phản ứng C (C -reactive protein - [CRP]) là yếu tố dự báo mạnh của biến cố tim mạch Zeng

và cs thấy chỉ số CRP có liên quan chặt chẽ với các loại đột quỵ não (p<0,05),CRP cao hơn ở nhóm NMN có vữa xơ động mạch lớn so với nhóm tắc độngmạch nhỏ (p<0,05) và hiệu quả dự đoán của CRP hơn 3,2 lần đối với nhómNMN có vữa xơ động mạch lớn độ nhạy là 85,7% [174]

1.6 Vữa xơ động mạch

1.6.1 Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não

Các yếu tố nguy cơ của NMN ảnh hưởng đến sự phát triển của mảngvữa xơ Tiến trình tham gia gây nên tổn thương vữa xơ động mạch bao gồm:đông máu, viêm, rối loạn lipid, tổn thương nội mạc mạch máu và tăng sinh tếbào cơ trơn…Bệnh vữa xơ động mạch là nguyên nhân chính của NMN

1.6.2 Tiến trình vữa xơ động mạch

Vữa xơ động mạch thường diễn ra trong nhiều năm, thường là nhiều thập niên

1.6.2.1 Sự tích lũy và biến đổi của lipoprotein tỷ trọng thấp

Tổn thương khởi đầu vữa xơ động mạch là vệt mỡ, do gia tăng sự di trúcác LDL ở các vùng dưới nội mạc mạch máu Sự tích lũy của các phần tửLDL không chỉ đơn thuần do tăng tính thấm, hoặc tạo kẽ hở giữa lớp nội mạcmạch máu bao phủ mà chủ yếu là do các lipoprotein này có thể tập trung ởthành động mạch vì chúng gắn với các phần tử của lưới ngoại bào, làm tăngthời gian cư trú của các phân tử giàu lipid này bên trong thành động mạch.Các lipoprotein tích lũy trong khoảng ngoại bào của nội mạc động mạch liênquan với các glycosaminoglycan của lưới ngoại bào, một sự tương tác có thểlàm chậm sự thải trừ các phân tử giàu lipid này ra khỏi nội mạc mạch máu.Các phân tử lipoprotein ở khoang ngoại bào nội mạc mạch máu, được giữ lạibằng cách gắn với các đại phân tử của lưới ngoại bào, có thể trải qua sự biến

đổi oxy hóa Có nhiều bằng chứng về vai trò của các sản phẩm lipoproteinoxy hóa trong bệnh sinh vữa xơ động mạch Các lipoprotein bị cô lập khỏi cácchất chống oxy hóa ở huyết tương vào khoảng ngoại bào nội mạc trở nên đặcbiệt nhạy cảm với sự biến đổi oxy hóa, làm phát sinh các chất hydroperoxide,lysophospholipid, oxysterol, và các sản phẩm thoái giáng aldehydic của acidbéo và phospholipids Sự sản xuất tại chỗ của hypochlorous acid bởimyeloperoxidase liên quan với các tế bào viêm trong mảng vữa tạo nên nhữngmẫu chlorid hóa như chlorotyrosyl moieties [52].

Hình 1.2 Sự tích lũy và biến đổi của lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL)

ở dưới nội mạc mạch máu

* Nguồn: theo Hansson G M (2005) [80]

1.6.2.2 Sự bắt giữ của bạch cầu

Tích lũy bạch cầu là đặc trưng của sự hình thành các tổn thương vữa xơsớm Như vậy từ bước khởi đầu, vữa xơ động mạch đã bao gồm các yếu tốviêm Các loại tế bào viêm điển hình tìm thấy trong các cục vữa gồm đại thựcbào nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân và các tế bào lympho Một số phân tửkết dính hoặc các thụ thể của bạch cầu trình diện trên bề mặt của tế bào nộimạc mạch động mạch tham dự vào sự bắt giữ của bạch cầu đối với các u vữa

xơ mới hình thành Các thành phần của LDL đã được biến đổi oxy hóa có thểlàm tăng trình diện các phân tử kết dính bạch cầu Lực cơ học tác động vàolòng mạch cũng có thể làm tăng sự trình diện của các phân tử kết dính bạchcầu, thường gặp tổn thương vữa xơ ở những vị trí chia nhánh, vì ở đây thường

có rối loạn về dòng chảy Ở mạch máu bình thường, lực đè ép lên lòng mạchlàm tăng sản xuất NO bởi tế bào nội mạc mạch máu Phân tử này ngoài đặctính gây giãn mạch, với nồng độ ở mức thấp (được sản xuất chủ yếu bởi nộimạc mạch máu) có thể tác dụng như là một nội tiết tố có tác dụng kháng viêmtại chỗ, ví dụ, hạn chế sự trình diện các phân tử kết dính tại chỗ Một khi đượcgắn lên bề mặt của tế bào nội mạc bởi các thụ thể kết dính, các bạch cầu đơnnhân và bạch cầu lympho xâm nhập vào lớp nội mạc và cư trú ở đó [52]

Hình 1.3 Sự hình thành vệt mỡ trong vữa xơ động mạch

* Nguồn: theo Chen X Y và cs (2008) [52].

1.6.2.4 Sự phát triển của mảng vữa và biến chứng

Vệt mỡ thường thúc đẩy sự hình thành các mảng vữa tiến triển khilượng lipid đi vào thành động mạch vượt quá khả năng thải loại của các bạchcầu đơn nhân

Hình 1.4 Sự hình thành của một tổn thương vữa xơ tiến triển và biến chứng

* Nguồn: theo Chen X Y và cs (2008) [52].

Một số tế bào bọt có thể chết theo chương trình (apoptosis), kết quả làhình thành nên những ổ khu trú giàu lipid gọi là lõi hoại tử nằm trong mảngvữa xơ Trong khi sự tích lũy của các đại thực bào giàu lipid là đặc trưng củavệt mỡ thì việc xây dựng các mô xơ hình thành bởi lưới ngoại bào là điểnhình của tổn thương vữa xơ tiến triển Một số yếu tố tăng trưởng, các cytokine(IL1, TNF-α) được phóng thích bởi các bạch cầu đơn nhân có thể kích thích) được phóng thích bởi các bạch cầu đơn nhân có thể kích thích

sự tăng sinh và hình thành tế bào cơ trơn ở lưới ngoại bào, có thể thúc đẩy sựsản xuất tại chỗ các yếu tố tăng trưởng bao gồm các dạng của PDGF, các yếu

tố tăng trưởng nguyên bào xơ (fibroblast), và những yếu tố khác có thể quyđịnh sự tiến triển và biến chứng của mảng vữa như gây chảy máu vi mạch củađộng mạch, can xi hóa, loét, và gây tắc mạch [52]

1.6.2.5 Sự phát triển của mảng vữa xơ

Mặc dù nghiên cứu vữa xơ động mạch đã tập trung nhiều sự chú ý vào

sự tăng sinh của tế bào cơ trơn, như trong trường hợp các đại thực bào, các tếbào cơ trơn cũng trải qua quá trình chết tế bào chương trình trong các mảngvữa xơ Cục vữa phức hợp thường có đặc tính xơ hóa và thiếu tính cường tếbào ở những tổn thương ít tiến triển Sự khan hiếm tương đối của tế bào cơtrơn trong các cục vữa tiến triển có lẽ do ưu thế của các chất trung gian nhưyếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (transforming growth factor β) hoặcinterferon-γ (chúng có thể ức chế sự tăng sinh tế bào cơ trơn) và cũng do hiệntượng chết chương trình tế bào cơ trơn [52]

Hình 1.5 Mảng vữa xơ không ổn định trong vữa xơ động mạch

* Nguồn: theo Chen X Y và cs (2008) [52]

Như vậy, trong thời gian phát tiển của mảng vữa, một sự cân bằng phứctạp giữa thu nhận và thải trừ các lipoprotein và bạch cầu, tăng sinh tế bào vàchết tế bào, sự sản xuất của lưới ngoại bào và sự tái cấu trúc cũng như can xihóa và tân sinh mạch quy định nên hình dạng của tổn thương Ngoài ra, sựgắn kết giữa các yếu tố nguy cơ vữa xơ, viêm, sự thay đổi hành vi của cácchính tế bào thành mạch máu và sự thâm nhiễm các bạch cầu là cơ sở bệnh

sinh phức tạp của các tổn thương này Mảng vữa xơ có thể vỡ gấy biến chứng,hoặc tiến triển thành tổn thương lành sẹo ở thành mạch [52].

1.7 Nguyên nhân của đột quỵ nhồi máu não

Nghiên cứu TOAST dựa vào lâm sàng, hình ảnh học, và các xétnghiệm tăng đông Các đặc điểm chính để phân loại NMN theo nguyên nhânđược tóm tắt trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST

lớn

Lấpmạch từtim

TắcĐMnhỏ

NguyênnhânkhácLâm sàng

* Nguồn: theo Adams H P và cs (1993) [28]

Đã đưa ra một phân loại nguyên nhân NMN được chấp nhận và sửdụng rộng rãi, gồm 5 nhóm nguyên nhân [28]

- Nhóm 1: NMN do vữa xơ động mạch (VXĐM) lớn

- Nhóm 2: NMN do tắc mạch từ tim

- Nhóm 3: NMN do tắc động mạch nhỏ (NMN lỗ khuyết)

- Nhóm 4: NMN do các nguyên nhân được xác định khác

- Nhóm 5: NMN không xác định được nguyên nhân

1.8 Các phương pháp cận lâm sàng khảo sát hệ động mạch cảnh

1.8.1 Chụp động mạch số hóa xóa nền

Kỹ thuật chụp DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng trong bệnh lý mạch máunão Trong và sau quá trình chụp cần phải theo dõi chỉ số sinh tồn và tìnhtrạng thần kinh trong vòng 12 - 24 giờ sau chụp [72]

Các chỉ định chính chụp DSA trong đột quỵ não là:

- Xác định độ hẹp động mạch cảnh: trong hai nghiên cứu thử nghiệmcắt bỏ nội mạc động mạch cảnh hẹp có triệu chứng ở Bắc Mỹ (NASCET) vànghiên cứu phẫu thuật mạch cảnh ở Châu Âu (European Carotid Surgery Trial -ECST), độ hẹp được xác định dựa trên hình ảnh DSA, và kỹ thuật từ đó trởthành tiêu chuẩn tham khảo [69], [113]

- Trong NMN cấp có chỉ định chụp để tiến hành kỹ thuật bơm thuốctiêu sợi huyết vào lòng mạch

- Phình mạch não, dị dạng thông động tĩnh mạch hoặc dò động mạch

- Đánh giá toàn cảnh huyết động học não

Biến chứng của chụp DSA: Hankey G.J và cs thấy biến chứng tại chỗ0,5%; biến chứng toàn thân 0,5%, biến chứng thần kinh 2,6% (TMNTQ 0,5%;NMN có hồi phục 0,8%, đột quỵ thực sự 1,3%; không có trường hợp nào tửvong [79]

1.8.2 Chụp cắt lớp vi tính sọ não

1.8.2.1 Nguyên lý cơ bản của máy cắt lớp vi tính

Thành phần chính của máy CLVT là một bóng phát tia X và bộ phậnthu nhận tín hiệu (detectors), được đặt trong một khoang máy hình tròn ở vị