BÀI GiẢNG ĐiỀU DƯỠNG HỒI SỨC CẤP CỨU - ĐÀO TẠO CỬ NHÂN ĐiỀU DƯỠNG – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC

Đại cương Hỏi bệnh - Ngắn gọn, tập trung vào: − Tiếp xúc trực tiếp bệnh nhân và khai thác lý do vào viện − Hoàn cảnh chấn thương hoặc bệnh tật, vị trí cơ quan bi tổn thương − Thời gian

MỤC TIÊU

1 Nêu được các điểm chính về

tâm lyst gặp ở bệnh nhân và gia

đình bệnh nhân khi vào cấp cứu

2 Trình bày được kiểm soát bệnh

nhân theo các bước ABC

3 Trình bày được các biện pháp

theo dõi đánh giá, đảm bảo

chức năng cơ bản và các biện

pháp chăm sóc hồi sức khác

I Đại cương

1 Hỏi bệnh

2 Tâm lý của người bệnh và

người nhà của người bệnh khi

đến cấp cứu

2.1 Về phía người bệnh

2.2 Về phía gia đình người bệnh

II Đánh giá và xử trí ban đầu

1 Đánh giá chức năng hô hấp

1.1 Khai thông đường dẫn khí

1.2 Đặt ống nội khí quản hoặc

2 Chức năng tuần hoàn

3 Chức năng thần kinh và tâm thần

3 Nhu cầu về nước và dịch

4 Nhu cầu về calo

5 Đường nuôi dưỡng

IV Xử trí một số chuyên đề cấp cứu

I Đại cương

Hỏi bệnh - Ngắn gọn, tập trung vào:

− Tiếp xúc trực tiếp bệnh nhân và khai thác lý do vào viện

− Hoàn cảnh chấn thương hoặc bệnh tật, vị trí cơ quan bi tổn

thương

− Thời gian xuất hiện triệu chứng

− Tình trạng ý thức trước và sau khi bị chấn thương hoặc bệnh

tật Nếu hôn mê cần hỏi rõ hôn mê từ bao giờ, đột ngột hay

từ từ

− Tình trạng sức khoẻ trước khi nhập viện cấp cứu

− Bệnh nhân có tiền xử gì đặc biệt không : ĐTĐ, THA, dị ứng …

− Bệnh nhân có đang bị đau không, nếu có thì đau ở mức độ

nào ?

4

Bệnh sử hay phần hỏi bệnh của một bệnh nhân là những dữ liệu

thu thập được bởi một nhân viên y tế thực hiện qua việc hỏi những

câu hỏi cụ thể, hoặc hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc gián tiếp qua người

quen bệnh nhân có thể cung cấp các thông tin cần thiết về bệnh nhân,

với mục đích là nắm được các thông tin có ích trong việc xây dựng

một chẩn đoán y khoa và việc chăm sóc y khoa cho bệnh nhân

Các dấu hiệu có liên quan đến bệnh lý được bệnh nhân hay người

thân của bệnh nhân tường trình được gọi là các triệu chứng chủ quan,

phân biệt với các triệu chứng khách quan là những biểu hiện được xác

định bởi thăm khám trực tiếp do các nhân viên y tế thực hiện

Các bệnh sử khác nhau về chiều sâu và trọng tâm Ví dụ,

một chuyên viên cấp cứu làm việc trên xe cứu thương thường giới hạn

bệnh sử trong các thông tin quan trọng, như là tiền sử của dấu hiệu

hiện thời, dị ứng, vân vân Ngược lại, một bệnh án tâm thần thường

dài dòng và sâu sắc, do nhiều chi tiết về cuộc sống bệnh nhân đáng giá

trong việc xây dựng một phác đồ quản sóc một chứng tâm thần

Các thông tin thu thập bằng cách này, cùng với thăm khám

trực tiếp, cho phép bác sĩ và các chuyên viên y tế hình thành một

chẩn đoán và phác đồ điều trị và chăm sóc

Nếu không thể đưa ra chẩn đoán xác định, một chẩn đoán sơ

bộ và các khả năng khác (chẩn đoán phân biệt) có thể được đưa

ra, ghi theo thứ tự nguy cơ theo quy ước Phác đồ điều trị sau đó

có thể bổ sung các xét nghiệm sâu hơn để làm rõ chẩn đoán

Những người bị cấp cứu hay chấn thương đa phần đều không

có khả năng nói chuyện được nên cần cố gắng lấy thông tin từ đội

cấp cứu, người chứng kiến và người nhà

Nội dung bệnh sử cần hỏi được trình bày trong bảng Nó bắt

đầu bằng các từ AMPLE trong tiếng Anh, rất dễ nhớ

Bảng 1 Thông tin cần khai thác (AMPLE)

3 Past illness-Pregnancy / Có tiền sử bệnh khác hay đang mang thai không ?  / 

4 Last meal / Bữa cơm cuối cung (cách mấy giờ)?  / 

5 Event/Eviroment / Tai nạn liên quan đén chấn thương – thông tin hiện trường  / 

Phần hỏi lược qua các cơ quan - thường bao gồm toàn bộ các hệ

cơ quan chính trong cơ thể nào có thể cung cấp cơ hội để người

khai nhắc đến triệu chứng hay lo lắng mà họ đã không nhắc đến

trong phần bệnh sử Chuyên viên y tế có thể cấu trúc phần sơ

lược các cơ quan như sau:

− Hệ tim mạch: cơn đau ngực, khó thở, phù mắt cá chân, đánh

trống ngực là các triệu chứng quan trọng nhất và có thể phải

bao gồm một đoạn mô tả ngắn cho mỗi triệu chứng dương

tính

− Hệ hô hấp: ho, ho ra máu, khó thở, đau khu trú vùng ngực

tăng lên khi hít hay thở

− Hệ tiêu hóa: thay đổi về cân nặng, trung tiện, nóng sau tim

(heart burn), nuốt khó, đau bụng, nôn ói và tình trạng đi tiêu

− Hệ niệu sinh dục: tần suất đi tiểu, cơn đau trong thời gian tiểu

tiện, màu nước tiểu, các loại tiết dịch niệu đạo, thay đổi kiểm

soát tiểu tiện như tiểu gấp, tiểu không tự chủ, kinh nguyệt hay

hoạt động tình dục

phát âm và các chức năng liên quan như kĩ năng đọc, viết và trí

nhớ

Các triệu chứng dây thần kinh sọ (thị lực, nhìn đôi, tê mặt,

điếc, nuốt khó hầu miệng, các triệu chứng vận động và cảm

giác chi, mất phối hợp vận động

− Hệ nội tiết: mất cân, uống nhiều, tiểu nhiều, thèm ăn và dễ

cáu gắt

− Hệ vận động: bất kì cơn đau xương hay khớp kèm phù khớp

hay mềm khớp, yếu tố tăng mạnh hay giảm nhẹ các cơn đau

và các tiền sử gia đình dương tính với bệnh khớp

− Da: các kiểu nổi mẩn đỏ (phát ban), các loại mỹ phẩm hay kem

chống nắng dùng gần đây

2 Tâm lý của người bệnh và người nhà của người bệnh khi đến cấp cứu − Tổn thương hoặc bệnh tật không những gây ra các thay đổi

sinh lý mà còn gây ra các thay đổi tâm lý cho bệnh nhân và gia

đình họ

− Không nắm được các biến động tâm lý của bệnh nhân và gia

đình bệnh nhân thì người cán bộ y tế gặp phải khó khăn lớn

trong quá trình cấp cứu cũng như xử trí cho bệnh nhân

2.1 Về phía người bệnh

− Hiểu những lo lắng của bệnh nhân về bệnh tật, khả năng tử

vong cũng như gánh nặng kinh tế, người cán bộ y tế phải tôn

trọng quyền của người bệnh cũng như những nhu cầu chính

đáng của họ , lắng nghe, giải thích và thông cảm chia xẻ với

bệnh nhân và người nhà họ bằng cử chỉ, thái độ ân cần và

dùng ngôn ngữ thông dụng mà họ có khả năng hiểu được

− Ngay cả khi bệnh nhân hôn mê, cần tôn trọng họ như những

người tỉnh táo, tránh bàn luận về tình trạng bệnh trước mặt

họ, nếu được thì động viên gia đình cùng tham gia chăm sóc

triệu chứng của cơn rối loạn hoảng sợ (panic disorder)

Tham khảo - Cơn rối loạn hoảng sợ: Cơn hoảng sợ kịch phát có một giai đoạn sợ hãi

rất mạnh mẽ, với 4 (hoặc hơn) triệu chứng trong các triệu chứng sau xuất hiện và

phát triển nhanh chóng trong khoảng 10 phút

1 Mạch nhanh trên 100 lần/phút, có thể tăng đến 160 lần/phút Bệnh nhân đánh

trống ngực dữ dội (cảm thấy vỡ tung lồng ngực)

2 Ra nhiều mồ hôI như tắm, mặc dù thời tiết không nóng

3 Run tay, run chân nên bệnh nhân thường gục ngay xuống đất

4 Cảm giác nghẹt thở như bị ai bóp cổ gây khó thở, thiếu không khí

5 Cảm giác thở nông, thở hổn hển nên thông khí kém

6 Đau hoặc khó chịu ở ngực trái khiến bệnh nhân nhầm với cơn nhồi máu cơ tim

7 Buồn nôn hoặc đau bụng nên dễ nhầm với viêm dạ dày

8 Cảm giác chóng mặt, mất thăng bằng, vì vậy bệnh nhân dễ ngã

9 Giải thể thực tế hoặc giải thể nhân cách nghĩa là bệnh nhân không còn cảm

nhận đúng về thế giới xung quanh và bản thân trong khi nên cơn hoảng sợ

10 Sợ mất kiểm soát và phát điên, bệnh nhân cho rằng mình không còn kiểm soát

được các ý nghĩ và hành vi của mình nữa

11 Sợ chết, bệnh nhân cho rằng mình chết đến nơi rồi

12 Cảm giác chết lặng, không cử động được

13 Lạnh cóng hoặc nóng bừng cơ thể

Khi cơn rối loạn hoảng sợ xuất hiện thì cần làm gì?

− Ngồi tại chỗ cho đến khi cơn hoảng sợ qua đi

− Tập trung vào việc chế ngự lo âu song không cần quan tâm

đến các triệu chứng về cơ thể

− Tiến hành thở chậm, thư giãn, không thở quá sâu hay quá

nhanh (tăng thông khí) vì có thể gây ra các triệu chứng cơ thể

của cơn hoảng sợ Việc kiểm soát nhịp thở làm giảm các triệu

chứng cơ thể này

− Tự nhủ rằng đó là một cơn hoảng sợ, các cảm giác và ý nghĩ sợ

hãi sẽ mau chóng qua đi

− Xác định những nỗi lo đã bị khuếch đại và xuất hiện trong cơn

hoảng sợ là không phù hợp với thực tế (ví dụ bệnh nhân cho

rằng mình bị nhồi máu cơ tim nhưng sự thực tim họ bình

thường)

− Thảo luận cách đương đầu với nỗi lo trong cơn hoảng sợ đó

(ví dụ bệnh nhân tự nhủ tôi không bị nhồi máu cơ tim, đó chỉ

là một cơ hoảng sợ và sẽ qua đi trong vài phút)

− Các nhóm tự giúp đỡ lẫn nhau có thể giúp bệnh nhân chế ngự

− Nên gặp gỡ, thông báo cho gia đình BN biết người nhà họ

đang nằm ở đâu? Có nặng hay không ? Bệnh viện đang cố

gắng làm gì để cứu BN

− Lắng nghe những tâm tư, nguyện vọng từ phía gia đình cũng

như khả năng tài chính của họ

− Ghi nhận những thông tin, cảm nhận của họ về quá trình của

BN trước khi vào khoa cấp cứu

− Nên chủ động thông báo cho gia đình tình trạng diễn biến của

người bệnh, đặc biệt trong tình huống có diễn biến đột ngột

xấu đi hoặc nguy cơ tử vong để gia đình cùng theo sát được

diễn biến của người bệnh, hợp tác cứu chữa người bệnh

− Khi biết tin người thân phải cấp cứu, nói chung về phía gia

đình rất có nhiều biến động, cần chú ý về tâm lý là các “rối

loạn lo âu”

II Đánh giá và xử trí ban đầu

A Nguyên tắc cấp cứu ban đầu

− Cấp cứu ban đầu là sự hỗ trợ và can thiệp ban đầu của người

cấp cứu với người bị nạn, bị thương tích, bị bệnh cấp tính

− Mục đích là để cứu sống nạn nhân, hoặc làm hạn chế những

nguy hiểm đe dọa người bệnh, hoặc ngăn không cho tình trạng

xấu đi, thúc đẩy quá trình hồi phục

− Khi phát hiện nạn nhân ở hiện trường, phải tiến hành các biện

pháp xử trí cấp cứu ban đầu cho nạn nhân, gọi người trợ giúp,

gọi cấp cứu 115

− Cấp cứu ban đầu có vai trò rất quan trọng, quyết định sự sống

chết người bị nạn, phục hối chức năng hay tàn tật vĩnh viễn

Thời gian là tối quan trọng trong xử trí cấp cứu

− Khi có mặt ở nơi xảy ra tai nạn phải bình tĩnh, đánh giá nhanh

hiện trường, kiểm tra hiện trường xung quanh nạn nhân Loại bỏ

hoặc tránh những yếu tố nguy hiểm , gây tai nạn hoặc có nguy cơ

gây tai nạn để có thể vừa cứu được nạn nhân vừa bảo vệ được

bản thân

− Đưa nạn nhân ra chỗ an toàn gần nhất để có thể thực hiện ngay

các biện pháp cấp cứu ban đầu đạt hiệu quả Khi đưa nạn nhân ra

khỏi nơi nguy hiểm cần có tối thiểu 2 người, nên kéo nạn nhân từ

phía sau, luồn tay vào nách nạn nhân để kéo, luôn chú ý giữ cổ

thẳng và bảo vệ cột sống lưng

− Đánh giá nhanh tổn thương của nạn nhân

− Tiến hành các biện pháp cấp cứu và xử trí ban đầu thương tổn

theo ưu tiên, gọi người hỗ trợ vì có thể có các tổn thương mà bản

thân không tự xử trí được, ngay cả khi người cấp cứu là nhân viên

y tế, nên liên hệ sớm nhất có thể với đơn vị cấp cứu 115

− Nhanh chóng đưa nạn nhân tới cơ sở y tế

C Đánh giá ban đầu và kiểm soát các chức năng sống

− Đánh giá ban đầu và kiểm soát các chức năng sống theo trình

tự được trình bày trong bảng 2 Trong tiếng Anh, các bước này

được đặt tên theo trình tự ABCDE, rất dễ nhớ

− Khi tiến hành thăm khám, cần để bệnh nhân ở tư thế nằm

ngửa, không nên để bệnh nhân ngồi hoặc đứng Nếu có nhiều

nhân viên y tế cùng tham gia xử lý thì mọi người phải tiến hành

đồng thời dưới sự điều phối chung của một trưởng nhóm có

thể là một bác sỹ hay một y tá điều dưỡng cấp cứu thạo việc và

nắm vững các phác đồ cấp cứu Cần phải đánh giá lại nhiều lần

để có thể xử trí kịp thời khi có tiến triển

− Trong trường hợp có nhiều bệnh nhân được chuyển tới thì cần

ưu tiên cấp cứu bệnh nhân không ổn định hoặc nguy kịch

trước Bác sỹ phụ trách cấp cứu và y tá trưởng tua trực hay đội

cấp cứu thực hiện phân loại thứ tự ưu tiên cấp cứu

D Các biện pháp xử trí cấp cứu ban đầu

1.Bảo đảm chức năng hô hấp

Là chức năng phải kiểm tra trưốc tiên trong mọi tình huống Ớ bất

kỳ bệnh nhân nào cũng phải bảo đảm khai thông đường dẫn khí,

dù có hay không có suy hô hấp

1.1 Khai thông đường dẫn khí – bảo đảm đường thở (Airway)

Trước tiên cần nhanh chóng kiểm tra xem đường thở có thông

thoáng không

Cần đặc biệt chú ý thăm khám phát hiện tắc nghẽn đường thở nếu

thấy có dị vật trong họng miệng hoặc trong đường thở, chấn

thương mặt, vùng cổ, chấn thương sọ não có điểm glassgow ≤ 8

điểm, sốc nặng

− Nếu nghi ngờ tắc nghẽn đường thở: cho thở ô xy và thực hiện các

giải pháp chống đường thở: kéo hàm nâng cằm (chin lift and jaw

thrust) nhưng cần tránh ưỡn ngửa đầu, đặt canuyn tránh tụt lưỡi ;

lấy bỏ dị vật trong miệng/ hút đờm dãi họng miệng; sau đó, cân

nhắc đặt NKQ hoặc MKQ hoặc các kỹ thuật khác (mặt nạ thanh

− Tư thế nằm ngửa ưỡn cổ cho bệnh nhân đang cấp cứu ngừng tim

− Tư thế Fowler cho bệnh nhân suy hô hấp, phù não, tai biến mạch

1.2.1 Đặt Nội khí quản:

Không nên vội đặt nội khí quản ngay mà cần kiểm tra chắc chắn

bệnh nhân không bị tràn khí màng phổi áp lực hoặc bị ép tim cấp

Nếu bệnh nhân bị tràn khí màng phổi áp lực và bị ép tim, khi đặt

ống NKQ, áp lực lồng ngực tăng sẽ gây ngừng tim nên phải ưu

tiên làm thông thoáng đường thở Nên chọn đặt ống NKQ qua

miệng, nhất là trong những trường hợp nghi ngờ bệnh nhân có

+ Tắc nghẽn đường hô hấp trên

+ Tổn thương nhiệt đường thở (hít)

1.2.2Mở khí quản:

Nếu tắc nghẽn đường hô hấp trên mà đặt NKQ (hoặc kỹ thuật

khác) thất bại hoặc không thực hiện được: có thể chọc kim qua

màng nhẫn giáp hoặc mở màng nhẫn giáp Chỉ định:

1.3.Hút đờm phế quản, rửa phế quản

Cho bệnh nhân có ứ đọng đờm Khi nghe phổi có rên ứ đọng thì

phải giải quyết bằng các biện pháp tích cực trên, không thể giải

quyết bằng kháng sinh liều cao

thường hoặc gần bình thường, lồng ngực di động tốt, bệnh nhân

hết tím, và SpO2 > 95% thì phải tiến hành thông khí nhân tạo

− Hô hấp miệng - miệng, miệng - mũi trong cấp cứu ban đầu khi

có ngừng thở, ngừng tim

− Bóp bóng Ambu Hô hấp nhân tạo bằng máy:

− Cần làm sóm trước khi bệnh nhân ngừng thở

− Cần làm ngay khi có dấu hiệu suy hô hấp cấp: xanh, tím, vã mồ

hôi, rối loạn ý thức

− Bắt buộc phải thực hiện ngay khi có hôn mê do ngộ độc nặng

barbituric và ôpi

1.5.Các xét nghiệm cần làm

− Các khí trong máu

− Sinh hoá: đường máu, urê máu

− X quang chụp phổi tại giường Tuy nhiên các dấu hiệu X quang

không phải lúc nào cũng phù hợp với các dấu hiệu lâm sàng và

không có ý nghĩa tiên lượng

2.Chức năng tuần hoàn - Đánh giá, đảm bảo huyết động và cầm

máu (Circulation) - Mục tiêu:

1) đánh giá tình trạng tưới máu và thể tích lòng mạch;

2) khôi phục thể tích lòng mạch nếu có giảm thể tích lòng mạch;

3) kiểm soát chảy máu; theo dõi và định kỳ đánh giá lại

2.1 Nhanh chóng đánh giá tình trạng tuần hoàn (sốc, đe dọa sốc

hay ổn định?):

− Quan sát toàn trạng và phát hiện chảy máu

− Mạch và tần số tim: giảm thể tích thường gây nhịp tim nhanh

− Da: hồng, ấm, khô hay nhợt,lạnh ẩm

− Thời gian phục hồi tưới máu mao mạch

− Huyết áp (tụt huyết áp do mất máu thường chỉ xuất hiện khi

mất trên 30% thể tích máu)

− Ghi ECG để đánh giá nhịp tim…

− Để giúp tìm kiếm nguồn gốc mất máu trong, có thể làm siêu âm

định hướng nhanh (FAST), ngoài ra còn có thể chụp xquang

phổi, xquang khung chậu, chọc rửa ổ bụng, chụp CTscan bụng

− Thở oxy 100% qua mặt nạ (mặt nạ không thở lại)

− Đặt 2 đường truyền ngoại biên đường kính lòng lớn (trên 18G đối

với người lớn) Đối với trẻ em nên đặt đường truyền tĩnh mạch

hiển lớn, trường hợp khẩn cấp có thể truyền dịch qua màng

xương ở vùng tuỷ xương chày

− Truyền nhanh (bolus) 20 ml/kg Tại phòng cấp cứu, đối với người

lớn, cần truyền lượng lớn dung dịch (Ringer lactat hoặc natri

clorua 0,9%) từ 2000 - 3000 ml, cần làm ấm dịch lên 39oC và điều

chỉnh tốc độ truyền để đảm bảo huyết áp tâm thu ở mức 100

mmHg Trong chấn thương, cần truyền một lượng dịch truyền lớn

hơn lượng máu đã mất Nếu có sốc mất máu thường cần truyền

đến 10 đơn vị máu

− Lưu ý đến tam chứng bệnh lý của chấn thương khi hồi sức bệnh

nhân chấn thương có sốc: hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa, rối

loạn đông máu

− Nếu mất máu mà không kiểm soát được thì sẽ phải chuyển nhanh

vào phòng mổ để mổ cấp cứu cầm máu (“damage control”

surgery)

2.3 Trong tổn thương lồng ngực, ngoài sốc do giảm thể tích máu,

còn có thể là sốc tim hoặc sốc do ép tim cấp Tổn thương có thể

gặp là tràn khí màng phổi áp lực và tràn máu màng ngoài tim cấp,

tổn thương tim cấp Có thể giải quyết tạm thời tình trạng sốc bằng

dẫn lưu lồng ngực (TKMP áp lực) hoặc chọc màng tim (đối với ép

tim cấp)

2.4 Tổn thương tuỷ sống có thể dẫn tới sốc thần kinh, trong trường

hợp này có thể phân biệt bằng các triệu chứng điển hình như

mạch chậm, liệt tứ chi và vã mồ hôi lạnh từ vị trí tổn thương trở

xuống Trong hầu hết các trường hợp, truyền dịch có thể giúp ổn

định tình trạng tuần hoàn Nếu huyết áp không kiểm soát được

sau khi đã bù dịch, thì cần dùng catecholamines Với chấn thương

sọ não nặng, đặc biệt là với người già và trẻ em, có thể gây tụt

huyết áp, những trường hợp này cũng điều trị giống như tổn

thương tuỷ sống

biện pháp duy trì một tình trạng huyết động gần như bình thường

− Cần phải theo dõi nhiều lần, nhiều khi liên tục, tình trạng huyết

động của bệnh nhân cấp cứu

− Bắt đầu bằng mạch, huyết áp, điện tim, nước tiểu 1 giờ, 3 giờ, 24

giờ

− Tiếp theo là áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

− Nếu có điều kiện, đặt catheter Swan - Ganz theo dõi áp lực trong

buồng tim, áp lực động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít và

cung lượng tim Phương pháp này trong tương lai sẽ được thay thê

bằng bio - impedance

− Có thể sơ bộ đánh giá CVP bằng cách cho bệnh nhân nằm thẳng,

theo dõi tĩnh mạch cảnh:

+ Tĩnh mạch cảnh xẹp: CVP thấp, thường kèm theo huyết áp thấp

+ Tĩnh mạch cảnh nổi: CVP tăng, nâng dần dần lưng bệnh nhân lên

cho đến khi tĩnh mạch cảnh xẹp, khoảng cách giữa hai tư thế là CVP

(tính từ điểm 0 ở đường nách giữa ngang vói liên sườn II), đây là

biện pháp để thực hiện trong hoàn cảnh không đo được CVP bằng

catheter tĩnh mạch trung tâm

− Ngoài ra còn có thể xác định xem lượng máu và dịch truyền có

đủ hay không bằng cách cho bệnh nhân ngồi dậy, theo dõi trong

10 phút nếu huyết áp lại tụt xuống thì đó là lượng dịch và máu

truyền chưa đủ để hồi phục thể tích máu

− Trong việc hồi phục thể tích máu, nâng huyết áp cũng như khi

điều trị cơn tăng huyết áp cần chú ý đến thời gian phấn đấu để

huyết động trở lại bình thường Không thể để tình trạng sốc kéo

dài hàng ngày bằng cách truyền dịch thánh thót với một kim

nhỏ đặt vào một tĩnh mạch xẹp Cũng như không thể để một

cơn huyết áp kéo dài quá 3 giờ Khi bệnh nhân đã có rối loạn ý

thức thì ngay lập tức trong vòng 15 phút là cũng phải làm cho

tình trạng huyết động trở lại gần mức bình thường

− Các chỉ định điều trị rốì loạn nhịp tim cũng phải chịu sự chi phối

khắt khe của tình trạng huyết động

− Thí dụ nhịp tim trên 140 lần/phút hoặc mạch dưới 40 lần/phút

có thể gây sốc cần nhanh chóng xử trí loạn nhịp để huyết động

trở lại bình thường Khi bệnh nhân đã có rốỉ loạn ý thức thì ngay

lập tức phải tìm biện pháp hiệu quả nhất, tối ưu đế giải quyết

− Đánh giá nhanh tình trạng ý thức và tình trạng thần kinh ngay

sau khi kiểm soát sơ bộ được đường thở, thông khí và tuần

hoàn:

+ A- Tỉnh (Alert)

+ V- Đáp ứng với lời nói (Responds to voice)

+ P- Đáp ứng với đau (responds to Pain)

+ U- Mất ý thức (Unconscious)

+ Khám đồng tử (kích thước và phản xạ đồng tử với ánh

sáng)

+ Đánh giá và theo dõi điểm Glasgow

− Tiến hành đánh giá thần kinh chi tiết sẽ thực hiện sau khi đã

đánh giá ban đầu và xử trí hồi sinh ổn định tình trạng bệnh

nhân Cho dù có bị tổn thương ý thức cũng không nên chụp CT

scan não ngay mà cần đợi cho tới khi thực hiện xong xử trí và

tình trạng tuần hoàn và hô hấp của bệnh nhân đã tạm ổn định

− Ngoài tổn thương ý thức cần tìm các dấu hiệu khác của tăng

áp lực nội sọ như mạch chậm, buồn nôn, giãn đồng tử một

hoặc hai bên Nếu tình trạng tuần hoàn ổn định, nhẹ nhàng

nâng cao đầu và cho bệnh nhân tăng thông khí nhự (PaCO2

khoảng 32-35 mmHg)

− Nếu có hiệu ứng khỗi choáng chỗ cùng với tổn thương nội sọ,

cần giảm áp lực bằng phẫu thuật và cho dùng Manitol 1ml/kg

trước khi phẫu thuật Khi tới bệnh viện dù ý thức bệnh nhân

còn tốt nhưng vẫn có những trường hợp đột nhiên xấu đi, phải

đánh giá lại mức độ ý thức nhiều lần, nếu tình trạng ý thức trở

nên suy đồi đi, cần chụp CTscan để xem xét lại tổn thương

− Khi ngừng tim, sau 3 - 5 phút là tế bào não đã tổn thương

không hồi phục vì thiếu oxy và glucose Mọi biện pháp hổi íứe

về hô hấp và tuần hoàn chính là để hồi sức não Có thê nói

được là hồi sức hô hấp, tuần hoàn, não là cơ bản nhất

hô hấp

+ Tổn thương não có thể gây ra truy mạch, ngừng thở, nhịp

tim chậm

+ Suy hô hấp có thể gây phù não

+ Truy mạch có thể gầy nhũn não ở người già

− Các biện pháp để bảo vệ não:

+ Cung cấp oxy cho cơ thể (hồi sức cấp cứu)

+ Cung cấp glucose

+ Chông phù não và tăng áp lực nội sọ

+ Hồi sức tuần hoàn, điều chỉnh nước và điện giải

4 Chức năng thận

− Tổn thương trực tiếp ở thận có thê gây suy thận cấp như viêm

ống thận cấp, sỏi niệu quản gây viêm mủ bê thận

− Trong hồi sức cấp cứu, thường gặp hơn lại là các tổn thương

gián tiếp do các trạng thái cấp cứu khác gây ra như sốc, rối

loạn nước và điện giải

− Việc theo dõi lượng nước tiểu vẫn là cơ bản nhất Tuỳ theo

tình hình phải theo dõi nưóc tiểu:

+ 1 giờ/lần trong sốc

+ 3 giờ/lần khi có rốĩ loạn nưóc và điện giải

+ 24 giờ cho tất cả các bệnh nhân cấp cứu

− Các thông số huyết áp, CVP, lượng nước tiểu vẫn là các thông

sô" cần thiết nhất để theo dõi bệnh nhân về mặt tuần hoàn và

tiết niệu

− Lọc màng bụng và thận nhân tạo là những biện pháp tích cực

nhất để điều trị suy thận cấp và một số nhiễm độc cấp như

ngộ độc barbituric Trong hoàn cảnh Việt Nam, việc phát triển

lọc màng bụng là điều kiện nên làm

1 Thăng bằng nước, điện giải, toan kiềm

− Phải được thực hiện trên tất cả bệnh nhân

− Việc kiểm soát thăng bằng nước - điện giải, kiềm toan là rất

cần thiết đối với các bệnh nhân có rối loạn hô hấp tuần hoàn

và não Công việc này cũng đòi hỏi thăm khám bệnh nhân một

cách toàn diện, đặc biệt phải lưu ý đến các chức năng đã kể

trên

2 Chăm sóc dinh dưỡng và phòng loét ép do đè ép

− Sau khi duy trì được các chức năng sống cho bệnh nhân thì

việc chăm sóc dinh dưỡng chống loét bảo đảm cho công tác

hồi sức thành công một nửa

− Vận động trị liệu đặc biệt là dẫn lưu tư thế, vận động trị liệu

hô hấp phải là thường quy cho mỗi bệnh nhân

− Bảo đảm đủ lượng nước, calo, muối khoáng, vitamin Tỷ lệ tủ

vong ở bệnh nhân mổ lên tối 60% nếu như bệnh nhân bị suy

dinh dưỡng nặng (gày đi quá 30% trọng lượng cơ thể) Vì vậy

khi một bệnh nhân cấp cứu vào viện, sau khi được hồi sức,

phải đánh giá ngay tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

− Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng cách xem xét:

− Cân nặng: bệnh nhân mất 10% hoặc mối mất 6% phải được

điều trị bằng nuôi dưỡng

− Đánh giá lớp mỡ dưối da ỏ vùng cơ tam đầu và vùng cánh tay

− Làm các test miễn dịch: làm công thức máu và đếm tân bào,

đánh giá phản ứng tuberculin Nếu có suy dinh dưỡng, tân bào

thường thấp và phản ứng tuberculin sẽ giảm

− Phân tích máu: đo huyết cầu tố, đếm hồng cầu, định lượng

albumin và protein huyết thanh Albumin huyết thanh xuống

dưới 2,8g/100ml là biểu hiện một tình trạng suy dinh dưỡng

nặng

nhân sử dụng glycogen để cung cấp năng lượng cho cơ thể Dự

trữ glycogen chỉ đủ để đáp ứng trong 12 giờ Sau đó glycogen

được lấy từ protein

− Từ ngày thứ 17 trở đi, nếu bệnh nhân tiếp tục phải ăn đói thì

dự trữ mỡ sẽ bắt đầu cung cấp năng lượng đến 90%

− Ớ bệnh nhân nhiễm khuẩn, protein dự trữ mất đi nhanh hơn 6

lần so vối bệnh nhân không nhiễm khuẩn

3 Nhu cầu về nước và dịch

− Mỗi ngày cơ thể cần 30 - 45ml/kg thể trọng Tuỳ theo lứa tuổi,

+ Mỗi ngày một em bé 5kg cần 500ml nước

+ Mỗi ngày một em bé 15kg cần 750ml nước

+ Mỗi người lớn 50kg cần (20 + 50) X 20 = 1400ml nước

− Ó thời tiết nóng, ở bệnh nhân sốt, sô' lượng nước cần thiết

nhiều hơn

− Số lượng nước tiểu nếu tính 50 - 60ml/h thì một ngày bệnh

nhân đái chừng 1500ml Sô lượng dịch cần dùng cho bệnh

nhân khoảng gấp 1,5 lần thể Tích nưóc tiểu Mỗi bệnh nhân

bỏng nặng (có tiêu cơ) cần đái trên lOOml/giờ

− Mỗi ngày nhu cầu cơ bản của cơ thể cần trung bình 35Kcalo/kg

Bệnh nhân nhiễm khuẩn cần 50 Kcalo/kg, bệnh nhân bỏng cần

70 Kcalo/kg

− Nhu cầu về prôtêin: 0,7 - lg/kg/ngày

− Nhu cầu vê điện giải mỗi ngày:

+ Na: 2mEq/kg + số lượng Na mất đi, người bệnh tim:

0,5mEq/kg

+ K: l,25mEq/kg + số lượng K mất đi + Mg: 0,15 mEq/kg

− Ngoài ra còn có các nhu cầu vê vitamin và các chất vi lượng

5 Đường nuôi dưỡng

− Cố gắng cho ăn qua đường dạ dày, bệnh nhân tự ăn hoặc qua

ống thông Nếu có chống chỉ định (nôn, hôn mê, mất phản xạ

nuốt, co giật ); cho ăn qua ống thông tĩnh mạch trung tâm Các

dung dịch ưu trương nhất thiết phải cho qua ống thông tĩnh

mạch lớn, không truyền vào tĩnh mạch ngoại biên

− Trong mọi tình huống, cố gắng nuôi dưỡng bệnh nhân bằng cả

hai đường trên Vấn đề là lựa chọn thức ăn thích hợp

I NHẬN ĐỊNH VÀ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN CẤP CỨU

II CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG DO TAI NẠN

VIII CẤP CỨU ĐIỆN GIẬT

IX CẤP CỨU NGỘP NƯỚC

X CẤP CỨU BỎNG

XI CẤP CỨU GÃY XƯƠNG, TRẬT KHỚP, BONG GÂN

XII CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

XIII CẤP CỨU CHOÁNG DO NÓNG VÀ SAY NÓNG

XIV MỘT SỐ CHẤN THƯƠNG VÀ TAI NẠN LAO ĐỘNG ĐẶC BIỆT

XV VẬN CHUYỂN NẠN NHÂN

XỬ TRÍ MỘT SỐ CHUYÊN ĐỀ CẤP CỨU

1 Đại cương

− Phân loại bệnh nhân (triage) đến cấp cứu là một đánh giá lâm sàng nhanh

để đưa ra hướng giải quyết

− Có thể hiểu việc phân loại này là để đánh giá sơ bộ, ở mức chính xác cho

phép để xác định mức độ ưu tiên cấp cứu cho các bệnh nhân đến khám

cấp cứu và thường do các điều dưỡng có kinh nghiệm tại khoa cấp cứu

thực hiện

2 Nhận định và phân loại

2.1 Phân loại bệnh nhân cấp cứu

Đích cần đạt của quá trình phân loại cấp cứu là nhanh chóng giải quyết

đúng hướng xử trí cấp cứu cho bệnh nhân theo ưu tiên cấp cứu

2.2 Phân loại bệnh nhân chấn thương

Phân loại trong thảm họa thường dùng các bảng , phiếu có màu, được

mã hóa như sau:

+ Đỏ: Cần ưu tiên cấp cứu (Emergency)

3 Phân loại

3.1 Ai tiến hành phân loại ?:

Các bác sĩ chuyên khoa cấp cứu có kinh nghiệm thực hiện việc phân

loại bệnh nhân cấp cứu là tốt nhất

3.2 Các thang điểm đánh giá bệnh nhân theo mức độ cấp cứu

- Thang điểm 3 bậc:

+ Khẩn cấp (đỏ)

+ Cấp cứu (vàng

+ Không cấp cứu (xanh)

- Thang điẻm 4 bậc; Thang điểm 5 bậc của Canada

- Phân loại theo chỉ số cấp cứu nặng (ESI)

- Phân loại theo nhóm bệnh cấp cứu

+ Nhóm 1 Cấp cứu rõ ràng

+ Nhóm 2 Nguy cơ cấp cứu cao

+ Nhóm 3 Có nguy cơ cấp cứu

+ Nhóm 4 Không cấp cứu