CHẤN THƯƠNG BỤNG- VAI TRÒ CT TRONG CHẤN THƯƠNG BS Nguyễn Hữu Quốc BS Đoàn Duy Tân

- 20→ 40% chấn thương bụng trong đa chấn thương - Trong tất cả các chấn thương gây tử vong thì chấn thương bụng - CT không những đánh giá ban đầu bệnh nhân bị chấn thương bụng do đụng dậ

CHẤN THƯƠNG BỤNG- VAI TRÒ CT

TRONG CHẤN THƯƠNG

BS Nguyễn Hữu Quốc

BS Đoàn Duy Tân

1 Giới thiệu

- Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân dưới 40 tuổi.

- 20→ 40% chấn thương bụng trong đa chấn thương

- Trong tất cả các chấn thương gây tử vong thì chấn thương bụng

- CT không những đánh giá ban đầu bệnh nhân bị chấn thương bụng

do đụng dập mà còn theo dõi những trường hợp điều trị không

phẫu thuật.

- CT đã từng được sử dụng chẩn đoán những bệnh nhân chấn

thương không cần phải theo dõi ở phòng cấp cứu.

Hướng lực tác động và “gói tổn thương:”

tràng ngang

Ruột non

+ Thiếu máu nuôi một phần hoặc toàn bộ cơ quan.

+ Máu tụ dưới vỏ bao.

3A Loại dịch gì

• Luôn luôn đo HU

• Dịch không tăng đậm độ ( Nếu thay đổi trước

và sau tiêm không quá 5—10HU)

4.Máu trong ổ bụng

• Dịch ở khoang sau phúc mạc: Khó ước lượng

Lượng Hình ảnh trên CT

Trung bình Lan sang khoang sau phúc mạc lân cận ( Khoang quanh thận, cận

thận, trước thận và sau thận) ( 2 khoang) Lớn > 2 khoang

4A.Dấu hiệu “cục máu canh gác”

• Khối máu tụ lại cạnh nơi chảy máu

• Là dấu hiệu gián tiếp chỉ điểm tạng bị tổn thương ( Thậm chí khi không thấy được tổn thương tạng đó)

4B.Dấu hiệu “chảy máu hoạt động”

• Tia hay vùng tăng đậm độ ( +/-10HU so với

mạch máu kế cận) bên trong khối máu tụ; lan rộng và tăng đậm độ khối máu tụ/ thì muộn

→Là dấu hiệu trực tiếp chỉ chảy máu chủ động

→ Gọi đt báo bs lâm sàng

•

- Không phân biệt được giả phình, rò đm- tm

hay chảy máu hoạt động trên hình NE

- > 70% giả phình là → vỡ

6 Phân biệt chảy máu chủ động vs giả phình

Tính chất Chảy máu hoạt động Giả phình

Hình dạng Thường có dạng hình tia

( đường hay trải lớp) Lan tỏa hoặc khu trú

Thường có hình tròn hay bầu dục

Cỏ túi có thể nối với ĐM

Thì muộn Tăng đậm đô hoặc tăng

7 Dấu “giảm thể tích tuần hoàn”

- Bởi vì CT có giá trị tiên đoán âm rất cao và có thể loại ra những trường hợp có cơ chế chấn thương nhưng không tổn thương do chấn

thương Những bệnh nhân không cần nhận vào để theo dõi

- CT được sử dụng tăng lên trong trường hợp chấn thương xuyên thấu, ước lượng phẫu

thuật

- CT- in Abdominal Trauma

➢Initial evaluation of bluntrauma

➢Follow up of operative management

➢ Rule out injury

Protocol chấn thương bụng

- Tổn thương đụng dập: giảm tốc độ, đụng dập, vũ khí.

➢ Thì tĩnh mạch 70 secs

➢ Thì muộn 3→ 5 phút ( Nếu thì trước đó bất

thường thì cần khảo sát thêm).

- Vết thương xuyên thấu: dao, súng

➢ Tương tự như tổn thương đụng dập.

➢ Điều kiện CT sau khi bơm thuốc tương phản qua trực tràng.

- Chấn thương đụng dập

Protocol đơn giản khảo sát ở thì tĩnh mạch cữa, nếu thấy tổn thương và cần thiết thì lập lại CT ở thì

bài tiết Không cần uống thuốc tương phản.

- Chấn thương xuyên thấu:

+ Hầu hết bệnh nhân chấn thương xuyên thấu là từ vùng hông sườn vì thế nguy cơ thũng ruột non rất cao.

+ Nếu không có lý do cho việc phẫu thuật tức thì,

thì sau thì tĩnh mạch CT lại sau khi bơm thuốc

tương phản qua trực tràng ( 5 0ml thuốc/ 1000ml 0,9Nacl%)

+ 500ml nếu tổn thương hông lưng bên (T), các

trường hợp khác thì 1000ml.

CHẤN THƯƠNG LÁCH

- Lách: Tổn thương chiếm 25% trong các tạng đặc.

- Tiêu chuẩn phân loại chấn thương lách của hiệp hội

phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ ( AAST) mới thì có giới hạn vì hiếm khi tiên đoán thành công những trường hợp không phẫu thuật.

- Dấu hiệu thoát thuốc tương phản ra ngoài mạch máu

không phải là 01 tiêu chuẩn trong hệ thống phân loại, tuy nhiên nó rất quan trọng để theo dõi bệnh nhân Khi

có chảy máu chủ động thì theo dõi không phẫu thuật

thất bại trong 80% trường hợp

- Những bệnh nhân có chảy máu chủ động thì cần can thiệp nôi mạch cao gấp 10 lần so với không có chảy máu chủ động.

• Điều trị bảo tồn: Thành công 90% đối với trẻ

em và 70% đối với người lớn

• Biến chứng: Vỡ lách muộn

+ Không có dấu hiệu CT đáng tin cậy dự báo

nguy cơ này

+ Ngay cả CT bình thường cũng không loại trừ

Phân độ chấn thương lách theo

> 50% diện tích bề mặt hoặc trải rộng; rách vỏ bao hoặc máu

tụ trong nhu mô Máu tụ trong nhu mô > 50% hoặc trải rộng

> 3cm trong nhu mô hoặc liên quan đến bè mạch máu

4 Rách Rách liên quan dây chằng hoặc mạch máu vùng rốn lách Đứt

rách mạch máu gây thiếu máu nuôi (>25% của lách)

5 Rách

Mạch máu Rách nát hoàn toàn nhu mô láchTổn thương mạch máu vùng rốn lách gây thiếu máu nuôi.

Advance one grade for multiple injuries up to grade 3

Cách dễ nhớ trong thang điểm chấn thương lách

• Độ I: Rách < 1cm chiều sâu, máu < 10% diện

tích bề mặt

• Độ 2: Rách khoảng <3cm, đk tụ máu trong nhu

mô < 5cm hoặc máu tụ dưới vỏ bao< 50 % bề mặt lách

• Độ 3: Rách khoảng >3cm, đk tụ máu trong nhu

mô > 5cm hoặc máu tụ dưới vỏ bao>50 % bề mặt lách

• Độ 4: Tổn thương liên quan dây chằng vùng

rốn hoặc mạch máu, thiếu máu nuôi > 25%

• Độ 5: Dập nát nhu mô hay không còn tưới

máu lách

Ca 1: bên cạnh có nhiều vùng mật độ thấp, không phải dạng đường nên

• Bệnh nhân chảymáu chủ động rangoài và cũng

có máu ra ngoài

ổ bụng vì thế

→Cần phẫu thuật

- Mặc dù phân loại AAST được sử dụng rộng rải trong các y văn.

- Bảng phân loại này không thống nhất giữa rách

mạch máu và mô tả chảy máu chủ động

- Bệnh nhân được xếp loại thấp nhưng trên hình thì

có nhiều túi giả phình

- Phân loại AAST dựa vào giải phẩu đại thể quan sát được trong phẫu thuật

-→ Bảng phân loại CTSI dựa vào đặc điểm hình ảnh của tổn thương lách, bao quát rộng hơn của tổn

thương mạch máu và kết hợp chặt chẻ chảy máu chủ động

Phân loại chấn thương lách theo

CTSI:

Độ Tiêu chuẩn

1 Tụ máu dưới bao< 1cm bề dày

Rách sâu trong nhu mô < 1cm Máu tụ trong nhu mô < 1 cm đường kính.

2 Tụ máu dưới bao 1—3 cm bề dày

Rách sâu trong nhu mô 1—3 cm Máu tụ trong nhu mô 1 3 cm đường kính.

3 Tụ máu dưới bao > 3 cm bề dày

Rách sâu trong nhu mô > 3 cm Máu tụ trong nhu mô > 3 cm đường kính.

4a Chảy máu chủ động trong nhu mô và chảy

máu dưới vỏ bao lách Tổn thương mạch máu lách ( Gỉa phình hoặc thông nối động- tĩnh mạch)

4b Máu chảy chủ động trong màng bụng ( Ngoài

Xuất huyết chủ động trong màng bụng.

Bệnh nhân nam 58 ys,té cao từ 15ft xuống đất, CT tìm thấy 2 nốt xuất huyết ra ngoài mạch máu ở ngoài

nhu mô lách, CTSI 4b

BN nam 28ys, chấn thương đụng dập, chảy máu chủ động trong nhu

mô , CTSI 4a.

BN nam 25ys, chấn thương đụng dập, 2 túi giả phình, trám thuốc

tương phản mạnh ở thì đm và giảm

mật độ ở các thì sau→ 4b.

BN nam 28ys, chấn thương đụng dập, chảy máu chủ động trong nhu

mô , CTSI 4a.

The baltimore CTSI

• - Là phương pháp phân độ tổn thương lách do chấn thương bao quát, toàn diện với việc kết hợp chi tiết tổn thương mạch máu, nhận ra

yếu tố nguy cơ chảy máu trong tương lai

Thuyên tắc mạch có thể sử dụng ổn định

huyết động học cho bệnh nhân với tổn

thương lách nghiêm trọng Măc dù tổn điểm CTSI cao nhưng giảm được thời gian nằm viện