Băng Huyết Sau Sanh Những cạm bẫy Xử lý & khuyến cáo WHO Bác sĩ CKII Trịnh Hữu Thọ

Băng Huyết Sau Sanh Bác sĩ CKII Trịnh Hữu Thọ Những cạm bẫy trong Xử lý & các khuyến cáo của WHO 1... Yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ có thể được ghi nhận từ lúc mới mang thai, lú

Băng Huyết Sau Sanh

Bác sĩ CKII Trịnh Hữu Thọ

Những cạm bẫy trong Xử lý &

các khuyến cáo của WHO

1

Nguyên Nhân Tử Vong Mẹ

Gián tiếp Phá thai

Source: Tinker, Koblinsky et al 1993

3

SOURCE: Taking stock of

MATERNAL, NEWBORN and CHILD SURVIVAL 2000–2010 decade report,

http://www.countdown2015mnch.org/d ocuments/2010report/CountdownReport Only.pdf

WHO

worldwide data

Nguyên Nhân Tử Vong Mẹ

Vở TC Tắc ối

Source: Vụ Sức khỏe BMTE – BYT 2015

5

Nguyên nhân TVM tại An Giang

Chảy máu 55%

Vỡ TC 10%

Sản giật 25%

Phá thai 5%

Tai biến gây mê 5%

Thời Điểm X ảy Ra Tử Vong Mẹ

24%

16%

60%

Trước sanh Trong lúc sanh Sau sanh

7

Tử Vong Do Băng Huyết

Nguy Cơ TV Mẹ Liên Quan Đến Mang Thai & Sinh Đẻ

Vùng Nguy cơ tử vong

Các nước đang phát triển 1/48

Biến Chứng Và Thời Gian Tử Vong

Bắc Carolina: Hầu hết tử vong có thể dự phòng

Nguyên nhân (n=108) % Tử vong % Có thể DP

Berg CJ, Harper MA, Atkinson SM, et al Preventability of pregnancy-related deaths: results

of a state-wide review Obstet Gynecol Dec 2005;106(6):1228-1234

Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ có thể

được ghi nhận từ lúc mới

mang thai, lúc khám thai

hay trong lúc chuyển dạ

sanh Vì thế NHS và BS

phải lưu ý trong lúc thăm

khám để lên kế hoạch chăm

sóc và chuẩn bị nơi sanh

cho sản phụ

Thai kỳ

13

6 Weeks

Lúc mới mang thai (At booking)

 Tiền sử BHSS hay sót nhau

 Tiền sử mổ lấy thai

Chăm sóc trước sanh (Antenatal)

 Chảy máu trước sanh

 Hb < 85g/L

 Tử cung quá căng (đa thai, con to, đa ối)

 Nhau tiền đạo hay bám thấp

 Tăng huyết áp

 Đang điều trị kháng đông

15

Trong lúc chuyển dạ (Intrapartum)

 Đẻ chỉ huy (induction)

 Giục sanh (augmentation)

 Giai đoạn 1 và 2 kéo dài, nhau không sổ

 Chuyển dạ quá nhanh

 Sốt trong lúc chuyển dạ

 Sanh bằng thủ thuật hay mổ lấy thai

 Tổn thương đường sinh dục

Yếu tố nguy cơ 4 T’s OR (95% CI)

Giai đoạn 2 chuyển dạ kéo dài

Giai đoạn 3 chuyển dạ kéo dài

Sót nhau

Nhau cài răng lược

Cắt tầng sinh môn

Rách tầng sinh môn

Mê toàn thân

Yếu tố nguy cơ 4 T’s OR (95% CI)

Xếp loại BHSS

Kinh điển:

trong 24 giờ đầu sau sanh

12 tuần đầu sau sanh

- BHSS thứ phát chỉ chiếm 1-3% cuộc đẻ

 Lượng máu mất thường được đánh giá chỉ bằng

50% lượng máu mất

 2/3 trường hợp BHSS xảy ra ở sản phụ không

có nguy cơ trước đó

Băng huyết sau sanh theo mức độ

 Băng huyết sau sanh nhẹ: mất từ 500-1000ml

máu từ đường sinh dục trong 24h sau sanh

 Băng huyết sau sanh nặng: mất >1000 ml

máu từ đường sinh dục trong 24h sau sanh

 Băng huyết sau sanh rất nặng:

40% lượng máu mất

Xếp loại (theo Benedetti)

1 2 3 4

900 1.200 - 1.500 1.800 – 2.100

Nhóm 1: PN 60 kg có 6.000 ml máu ở tuổi thai 30 tuần Khi mất < 900

ml máu thì ít khi biểu hiệu lâm sàng

Nhóm 2: M & HH nhanh, HA có thể thay đổi, nhưng đầu chi chưa lạnh Nhóm 3: Tụt huyết áp rõ rệt, nhịp tim nhanh (120-160l/p), đầu chi lạnh Nhóm 4: Trụy mạch, tụt huyết áp, mạch khó bắt có thể trụy tuần

hoàn và gây ngưng tim và tử vong

22

Xếp Loại Theo Dấu Hiệu LS

Lượng máu mất

% ml

Huyết áp (mmHg)

Dấu hiệu & triệu chứng

Mệt lã người, toát mồ hôi, tim nhanh

Vật vã, tái nhợt, thiểu niệu

Trụy mạch, thở hước, vô niệu

3 1.800 – 2.100 30 - 35 Hạ HA

Tim nhanh Toát mồ hôi lạnh Thở nhanh

4 > 2.400 > 40 Choáng nặng

(1)Cần theo dõi kỹ ± điều trị thay thế (truyền dịch);(2)Điều trị thay thế (truyền dịch) và thuốc co hồi tử cung

(3)Điều trị khẩn cấp;(4)Xử trí tích cực chuẩn (50% sẽ tử vong nếu không được điều trị tích cực và kịp thời)

24

Xếp Loại Theo Nguyên Nhân

 Nguyên phát (4 T)

T onus: đờ tử cung chiếm 75-90%

T rauma: tổn thương sinh dục

T hrombin: rối loạn đông máu

 Thứ phát: nhiễm trùng, sót nhau…

Sự đáp ứng sinh lý

trong thai kỳ

cho việc mất máu trong sinh đẻ cơ thể tăng 42% thể tích huyết tương

và 24% thể tích hồng cầu

 Ti ền sản giật nặng thể tích huyết

tương và hồng cầu không khác người không mang thai (hiện tượng cô đặc máu)

26

 Cắt tầng sinh môn mất máu thêm khoảng 154 ml

trước đó

27

vã, thiểu niệu

28

 BHSS độ III nếu không can thiệp kịp

thời sẽ sốc không hồi phục

 Phát hiện BHSS độ I và II là rất cần

thiết

30

là 0,47%, trong khi đó thực tế nhiều

nghiên cứu thì tỷ lệ này là 2-11%

 Sự sai lệch giữa ước lượng bằng mắt

thường và PP định lượng máu mất lên

đến 45% (Newton et al, 1961)

31

Chẩn Đoán BHSS

(PP định lượng bằng mắt thường)

viên, sử dụng những vật chứa có ghi sẵn định mức

32

Ước lượng máu mất (gạc 10x10cm)

Chẩn Đoán BHSS

(PP định lượng bằng mắt thường)

Theo dõi lượng máu mất bằng túi nhựa hình chữ V có chia độ sẵn (BRASSS-V)

34

Nh ững Phương Pháp Khác

(Gravimetric method): cân gạc

trứơc và sau sanh

 PP Acid hematin

 Đo lư ợ ng hồng cầu được đánh

dấu (Measurement of tagged

erythrocytes)

35

Hệ thống Báo động sớm cải biên theo

Nước tiểu (ml/giờ)

hay trong 24 giờ

< 70

Không đáp ứng

0

< 8

< 40 71-80

Đáp ứng với đau

< 30

<720 ml

40-50 81-100

Đáp ứng với lời nói

< 45

<1000ml

9 – 18 51-100 101-164

< 95 Lanh lợi

> 45

>1000ml

19 – 25 101-110 165-200 95-104 Kích thích,

lo lắng

26 – 30 111-129

> 200

> 105

> 30

> 129

Chỉ số 0 hay 1: Theo dõi bình thường ; Chỉ số 2: NHS theo dõi mỗi 15 phút

Chỉ số 3 : NHS theo dõi, BS trực và nhân viên hồi sức chịu trách nhiệm

Chỉ số >= 4: Như chỉ số 3, nhưng cần thông báo cho bác sĩ trực chính, Bs gây mê và đội hồi

Cải thiện dinh dưỡng Khám thai Cải thiện: đỡ đẻ, giải

Tử Vong Mẹ: Anh Quốc 1840–1960

Xử trí ban đầu BHSS (500-1000ml)

 Phản ứng nhanh với tình trạng chảy máu

và đánh giá chính xác tình trạng mất máu và dấu hiệu sinh tồn là rất quan trọng

Xử trí ban đầu BHSS (500-1000ml)

 Oxytocin TTM

 20 đv/1L NaCl 0,9%

 TTM 500ml/10’, sau đó 250ml/1h

 Theo dõi M, HA, thông tiểu, lượng NT,

kiểm tra CTM, nhóm máu, phản ứng chéo)

 Đánh giá 4T xác định nguyên nhân chảy

máu: Tone, Trauma, Tisue, Thrombin

XỬ TRÍ BĂNG HUYẾT SAU SANH

XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN

-Khâu tổn thương -Dẫn lưu máu tụ -Phục hồi TC

-Kiểm tra nhau -Soát TC

-Bóc nhau

-Kiểm tra RLĐM -Truyền thành phần máu, huyết tương tươi

Tiêm vào cơ TC

Tone: Xử trí BHSS do đờ TC

 Hầu hết là nguyên nhân gây BHSS

 Bước đầu tiên

Carboprost

(Hemabate, Prostaglandin F‐2 alpha analog)

 Liều

Misoprostol

(Cytotec, Prostaglandin E1 analog)

 600-800 mcg ngậm dưới lưỡi, hay

 600-800 mcg uống hay nhét hậu môn

 Dự phòng: 600-800 mcg uống sau sanh nếu không

có oxytocin

 Không

 Sốt, tiêu chảy, buồn nôn, đau bụng

Tissue

 Việc kiểm tra cần được chuẩn bị vô khuẩn và

giảm đau tốt

 Kiểm tra bánh nhau, màng nhau

 Thực hiện sau khi loại trừ nguyên nhân do đờ

TC (Tone) và chấn thương (Trauma)

 Nhau không sổ có thể do:

 Nhau cài răng lược (placenta accreta)

 Nhau bám vào cơ TC (placenta increta)

 Nhau bám xuyên qua TC (placenta percreta)

Các nguyên nhân trên cần xử trí ở phòng mổ

Thrombin

Nguyên nhân thường do:

Nằm

đầu thấp,

thở O2

Xoa TC, lấy máu cục, ấn

TC

2 đường truyền, CT máu, phản ứng chéo 4đv máu

TTM nhanh 2L L.Ringer hay NaCL 0,9%

Theo dõi M,

HA, HH, SPO2

Đặt thông tiểu, trống bàng quang

và theo dõi lượng NT

Carboprost

250 µg TB/15’ (có thể đến 8 liều)

Misoprosol

800 µg đặt hậu môn

Tranexamic Acid 0,5 – 1g TM

Xoa TC, ép TC bằng hai tay & phục hồi TSM, âm đạo, CTC

Đánh giá

Theo dõi Xác định lại

Xử trí băng huyết sau sanh nguyên phát

- 2 đường TM với kim 14 – 16 (xét nghiệm máu và phản ứng chéo)

- Truyền dịch LR hay Nacl 0,9%

- Theo dõi M, HA, HH, SpO2 mỗi 5’ và T 0 mỗi 15’

- Nhau không sổ, lấy nhau bằng tay (P.mổ)

Nếu TC tiếp tục không co

- Cần lưu ý khi mất máu >1500ml

- Kích hoạt báo động toàn BV

- Truyền máu

- Thủ thuật, phẫu thuật:

+ Chèn bóng + B Lynch, thắt ĐMTC, thắt

ĐM chậu, cắt TC

- Can thiệp nội mạch

- Tiếp tục phối hợp BS gây mê, huyết học

- Chuyển ICU tiếp tục theo dõi

Thông tin cho BN

và người thân

ESCALATION APPROACH

52

Dự phòng BHSS

 Xử trí tích cực giai đoạn ba chuyển dạ

(AMSTL):

 Tiêm bắp 10 IU oxytocin. Hay misoprostol

(400-600 mcg dưới lưỡi), nếu không có oxytocin

 Kéo dây rốn có kiểm soát

 Xoa đáy TC

* Oxytocin được thực hiện trong vòng 1 phút sau khi sổ thai

Tóm tắt

thông tiểu, theo dõi dấu hiệu sinh tồn

hiện sớm, Đáp ứng nhanh, Báo cáo rút kinh nghiệm)

55

Maternal Early Warning Scores

Dấu hiệu Bình thường Báo động vàng Báo động đỏ

Nhịp thở 10-20 lần/1’ 21 – 30 lần/1’ <10 hay > 30 lần/1’

Nhiệt độ 36 – 37,4˚C 35-36 hay 37,5-38˚C < 35 hay > 38˚C

HA tâm thu 100 – 139 mmHg 150-180 hay 90-100mmHg >180 hay < 90 mmHg

Nhịp tim 50 – 99 lần/1’ 100-120 hay 40-50 lần/1’ >120 hay <40 lần/1’

Maternal Early Warning Scores (MEWS)

MEWS

1 báo động vàng: theo dõi

mỗi 30’

2 báo động vàng hay 1 đỏ: báo BS

& theo dõi mỗi 30’

> 2 báo động vàng hay >=2 đỏ: BS xử trí ngay

& theo dõi mỗi 15’

hay liên tục

Maternal Early Warning Scores (10 th July 2018)

Độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 85%

57

Những khuyến cáo của WHO

1 Oxytocin là thuốc được chọn lựa đầu tiên trong

management of the third stage of labour) và BHSS

2 Xoa đáy tử cung duy trì không được khuyến

cáo là một can thiệp để ngăn ngừa BHSS ở những PN có tiêm oxytocin dự phòng

3 Kẹp dây rốn trễ (thực hiện 1 đến 3 phút sau

khi sinh) được khuyến cáo cho tất cả các ca sinh (kể cả sinh mổ)

4 Kiểm tra khối an toàn TC ngay sau sổ nhau

phải được áp dụng cho tất cả ca sanh

Những khuyến cáo của WHO

5 Oxytocin được khuyến cáo sử dụng một cách

thường quy sau mổ sinh

6 Lấy nhau bằng cách kéo dây rốn được khuyến

cáo trong mổ sinh

7 Xoa đáy TC được khuyến cáo trong điều trị

BHSS

8 Nếu oxytocin không có sẵn hoặc nếu chảy

máu không đáp ứng với oxytocin thì ergometrine, prostaglandine hay misoprostol, nên được sử dụng

9 Nếu BHSS tiếp tục không được kiểm soát thì

áp dụng các BP sau: chèn bóng, phẫu thuật

Highlights and Key Messages from New 2012 Global Recommendations 59

Những khuyến cáo của WHO

10.Đối với những BN bị BHSS đợi và trong lúc

chuyển tuyến cần áp dụng: ép TC bằng hai

anti-shock garments)

11.Nhau không sổ, được khuyến cáo sử dụng

oxytocin và kéo dây rốn có kiểm soát

12.Tranexamic acid TMC 0,5-1g được khuyến cáo

kết hợp với oxytocin để dự phòng BHSS sau sinh mổ

13.Lưu ý việc đánh giá lượng máu mất luôn thấp

hơn thực tế, do đó cần kết hợp dấu hiệu lâm

Những điều cần cải thiện

• TB 10 đv oxytocin ngay sau

sanh, kể cả sinh mổ (khuyến cáo)

• Duy trì 1-3’ trước khi kẹp cắt

• Sổ nhau bằng cách kéo dây rốn

có kiểm soát (không bắt buộc)

• Xoa đáy tử cung (không bắt

buộc)

• Kiểm tra sự co hồi TC sau sổ

63

Dự phòng & xử trí BHSS

Chuyển dạ Sanh

BH nhẹ 500-1000ml

BH nặng 1000-2000 ml

BH rất nặng 1000-2000 ml

T

ử v o n

g

Khám thai

Tài Liệu Tham Khảo

1. A Coker and R.Oliver, Definitions and Classifications, A

texbook of Postpartum hemorrhage 2006; 2: 11 -16

2 ACOG, Clinical management guidelines for

Obstetrician-gynecologysts, Postpartum Hemorrhage, 2017

3 Royal Cornwall Hospitals, Obstetric Haemorrhage

Clinical Guideline V2.2 June 2018

4 Shrijit Nair, Lucy Dockrell and Siaghal Mac Colgain

Obstetric Anaesthesia, Maternal Early Warning Scores,

2018

5 WHO, Recommendations on prevention and treatment

of postpartum hemorrhage, Highlights and Key

Messages from New 2012 Global Recommendations

65