Tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và kết quả sớm sau mổ các bệnh gan mật tụy

Trước năm 2000, chỉ có một nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện tại Quảng Ngãi nhưng là do tác giả nước ngoài thực hiện, công bố bằng tiếng Anh[77].. Năm 2006, có m

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS Lưu Ngân Tâm

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2011

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

ĐẶNG TRẦN KHIÊM

MỤC LỤC

Trang

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU - 5 -

1.1 Tình hình nghiên cứu về dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện - 5 -

1.2 Đại cương về suy dinh dưỡng - 8 -

1.3 Dinh dưỡng và kết quả điều trị - 14 -

1.4 Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng lâm sàng - 17 -

1.5 Đánh giá tổng thể chủ quan (SGA: subjective global assessment) - 28 -

1.6 Đánh giá kết quả sớm sau mổ - 33 -

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 37 -

2.1 Thiết kế nghiên cứu - 37 -

2.2 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu - 37 -

2.3 Cỡ mẫu - 37 -

2.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ - 37 -

2.5 Phương tiện - 38 -

2.6 Quy trình nghiên cứu - 39 -

2.7 Phương pháp tiến hành - 40 -

2.8 Thu thập số liệu - 40 -

2.9 Xử lý số liệu - 41 -

2.10 Phân tích số liệu - 41 -

2.11 Vấn đề y đức - 42 -

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - 43 -

3.1 Các đặc điểm lâm sàng - 43 -

3.2 Các biến cận lâm sàng - 48 -

3.3 Phân loại tình trạng dinh dưỡng - 48 -

3.4 Kết quả sau mổ - 52 -

3.5 Liên quan giữa SGA và các biến khác - 55 -

3.6 Liên quan giữa SGA và kết quả sau mổ - 62 -

3.7 So sánh một số kết quả trước và sau mổ khác - 64 -

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN - 69 -

4.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu - 69 -

4.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA - 72 -

4.3 Liên quan giữa phân loại SGA và một số đặc điểm lâm sàng - 74 -

4.4 Xét nghiệm cận lâm sàng - 76 -

4.5 Kết quả sau mổ và SGA - 79 -

4.6 Các xét nghiệm sau mổ - 88 -

KẾT LUẬN - 90 -

1 Đặc điểm dinh dưỡng trước mổ - 90 -

2 Một số đặc điểm dinh dưỡng sau mổ - 91 -

3 Các kết quả sau mổ và SGA - 91 -

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé Alb: .Albumin BIA: Bioelectrical Impedance Analysis BMI: Body Mass Index CRP: C – Reactive Protein DD: Dinh dưỡng cs: cộng sự IL: interleukin KTC 95%: Khoảng tin cậy 95% MAC hay MAMC: Mid-Arm Circumference/ Mid-Arm Muscle Circumference

MNA: Mini Nutritional Assessment NRC: Nutritional Risk Classification NRS: Nutritional Risk Score OMC: Ống mật chủ PAB: Prealbumin SDD: Suy dinh dưỡng SGA : Subjective Global Assessment STM: Sỏi túi mật TSF: Triceps Skinfold TH: Trường hợp TPHCM: Thành phố Hồ Chí Minh

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1: Tỷ lệ suy dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện năm 2000 đến nay 7

Bảng 2: Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng (NRS) 18

Bảng 3: Đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan (SGA) 30

Bảng 4: Thang điểm đánh giá SGA 31

Bảng 5: Một số đặc điểm lâm sàng 43

Bảng 6: So sánh cân nặng 6 tháng trước và khi vào viện 44

Bảng 7: Tỷ lệ phân bố dân tộc 45

Bảng 8: Tỷ lệ phân bố nghề nghiệp 46

Bảng 9: Tỷ lệ các loại bệnh 46

Bảng 10: Tỷ lệ các loại phẫu thuật 47

Bảng 11: Kết quả cận lâm sàng 48

Bảng 12: Phân loại dinh dưỡng theo BMI 49

Bảng 13: Phân loại dinh dưỡng theo albumin trước mổ 50

Bảng 14: Phân loại dinh dưỡng theo prealbumin trước mổ 51

Bảng 15: Tình trạng cân nặng khi ra viện 52

Bảng 16: Tỷ lệ tử vong trong lúc nằm viện sau mổ 54

Bảng 17: Một số kết quả sau mổ 54

Bảng 18: So sánh liên quan giữa SGA và giới 55

Bảng 19: So sánh liên quan giữa SGA và các nhóm tuổi 56

Bảng 20: So sánh liên quan giữa các nhóm BMI và SGA 57

Bảng 21: Liên quan giữa SGA và các loại bệnh 58

Bảng 22: Liên quan giữa phân nhóm albumin và SGA 59

Bảng 23: Liên quan giữa phân nhóm prealbumin và SGA 60

Bảng 24: Liên quan giữa SGA và giá trị trung bình albumin, prealbumin trước

mổ 61

Bảng 26: Liên quan giữa SDD và xì rò 62

Bảng 27: Liên quan giữa SDD và nhiễm trùng vết mổ 63

Bảng 28: Liên quan giữa SDD và các biến chứng khác 64

Bảng 29: So sánh prealbumin trước và sau mổ 64

Bảng 30: So sánh trị số CRP sau mổ giữa hai nhóm phẫu thuật 65

Bảng 31: So sánh cân nặng trước mổ và khi ra viện 66

Bảng 32: BMI trước mổ và khi ra viện 66

Bảng 33: So sánh thời gian bắt đầu cho ăn và các nhóm phẫu thuật 66

Bảng 34: So sánh thời gian cho ăn sau mổ với phân loại SDD 67

Bảng 35: Tỷ lệ các phân nhóm SGA 73

Bảng 36: Số đo kết hợp (RR/OR) tình trạng suy dinh dưỡng và biến chứng 83

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 1: Phân bố tần số và tỷ lệ (%) các nhóm tuổi 44

Biểu đồ 2: Tỷ lệ nam – nữ 45

Biểu đồ 3: Tỷ lệ các dân tộc 45

Biểu đồ 4: Tỷ lệ phân bố nghề nghiệp 46

Biểu đồ 5: Tỷ lệ các loại bệnh 47

Biểu đồ 6: Tỷ lệ các nhóm phẫu thuật 48

Biểu đồ 7: Tình trạng dinh dưỡng theo SGA (3 mức) 49

Biểu đồ 8: Tình trạng dinh dưỡng theo SGA (2 mức) 49

Biểu đồ 9: Tỷ lệ cân nặng theo BMI 50

Biểu đồ 10: Tỷ lệ phân nhóm albumin trước mổ 51

Biểu đồ 11: Tỷ lệ prealbumin trước mổ 51

Biểu đồ 12: Tỷ lệ có biến chứng sau mổ 52

Biểu đồ 13: Tỷ lệ xì rò sau mổ 53

Biểu đồ 14: Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 53

Biểu đồ 15: Tỷ lệ các biến chứng khác sau mổ 54

Biểu đồ 16: So sánh tỷ lệ % giới tính theo SGA 56

Biểu đồ 17: So sánh tỷ lệ % các nhóm tuổi so với SGA 57

Biểu đồ 18: So sánh tỷ lệ cân nặng theo BMI và các nhóm SGA 58

Biểu đồ 19: So sánh tỷ lệ các loại bệnh với các nhóm SGA 59

Biểu đồ 20: So sánh tỷ lệ % albumin theo phân nhóm SGA 60

Biểu đồ 21: So sánh tỷ lệ % prealbumin giữa các nhóm SGA 61

Biểu đồ 22: Sự phân bố tần số của prealbumin theo nhóm trước và sau 65

Biểu đồ 23: So sánh tỷ lệ cho ăn sớm sau mổ theo nhóm phẫu thuật 67

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1: Vòng xoắn bệnh lý của suy dinh dưỡng liên quan đến điều trị 11

Hình 2: Suy dinh dưỡng và tiên lượng 16

Hình 3: Thước compa Lange 22

Hình 4: Thước dây 22

Hình 5: Sơ đồ ảnh hưởng của đáp ứng viêm lên tình trạng DD 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dinh dưỡng rất cần thiết với người bệnh Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nằm viện có vấn đề về dinh dưỡng (nghi ngờ suy dinh dưỡng hoặc suy dinh dưỡng nặng) chiếm tỷ lệ từ 20 – 50% [6],[26],[63],[81],[89] Suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng sau mổ[73] do đó kéo dài thời gian nằm viện[68] và tăng chi phí điều trị[18] Vấn đề dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện dù có nhiều tiến bộ nhưng vẫn còn chưa được quan tâm thấu đáo[58]

Đối với bệnh nhân được phẫu thuật, dinh dưỡng càng đóng vai trò quan trọng Suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng phẫu thuật như: nhiễm trùng vết mổ, bục xì miệng nối, chậm lành vết thương… Bên cạnh đó, suy dinh dưỡng còn liên quan đến các biến chứng khác như: viêm phổi, nhiễm trùng huyết… [5],[27],[65],[76] Ở bệnh nhân chấn thương, suy dinh dưỡng cũng là yếu tố liên quan đến bệnh suất và tử suất, kéo dài thời gian nằm viện[38]

Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng Tuy nhiên, đa phần các nghiên cứu tập trung vào lĩnh vực dinh dưỡng trong cộng đồng, nhất là dinh dưỡng ở trẻ em Đã có những nghiên cứu về khẩu phần ăn, lượng sữa tiêu thụ, suy dinh dưỡng trẻ em v.v… [1],[31],[48],[49],[62] Trong khi

đó, dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện hầu như không được đề cập đến Trước năm 2000, chỉ có một nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện tại Quảng Ngãi nhưng là do tác giả nước ngoài thực hiện, công bố bằng tiếng Anh[77] Năm 2006, có một nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện thực hiện tại khoa tiêu hóa và nội tiết bệnh viện Bạch Mai nhưng lại trong lĩnh vực nội khoa[6] Về bệnh lý ngoại khoa và dinh dưỡng hầu như chưa có nghiên cứu nào thực hiện ngoại trừ nghiên cứu của Phạm Văn Năng[66] cũng trong năm 2006 Năm

2010, Nguyễn Thùy An thực hiện nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng vết

mổ và suy dinh dưỡng tại bệnh viện Chợ Rẫy[5] Những nghiên cứu nàycho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân tiền phẫu khá cao (55,7% theo Phạm Văn Năng[66] , 56,7% theo Nguyễn Thùy An[5] ) và hầu như không

có xu hướng giảm qua nhiều năm[2],[5],[31],[66] Ở những bệnh nhân có vấn đề về dinh dưỡng, tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc điều trị đều tăng Điều này chứng tỏ việc đánh giá và điều trị dinh dưỡng trước mổ vẫn còn là một vấn đề cấp thiết cần giải quyết Trên lâm sàng có nhiều cách để đánh giá tình trạng dinh dưỡng như: dùng các chỉ số nhân trắc (BMI, bề dày lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay), thang điểm đánh giá (MNA, SGA, NRS, NRI) hay các xét nghiệm cận lâm sàng (Albumin, Prealbumin, Transferrin, TLC)[26],[28],[40],[91] Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng Nhìn chung không có phương pháp nào là hoàn hảo Một trong những công cụ dễ áp dụng là đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment: SGA) Từ thập niên 80, SGA đã được Detsky và cs[28] xây dựng và phát triển Những nghiên cứu so sánh cho thấy SGA có hiệu quả trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật bụng Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra công cụ này có giá trị và đáng tin cậy[28] Ở Việt Nam, Phạm Văn Năng và cs sử dụng bảng SGA để đánh giá dinh dưỡng tiền phẫu trên bệnh nhân ở Cần Thơ và đồng bằng sông Cửu Long[66] Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Lưu Ngân Tâm và cs[2] dùng bảng SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện Nghiên cứu gần đây nhất

là của Nguyễn Thùy An đánh giá liên quan của dinh dưỡng bằng SGA và

tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ[5] Đây là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ

sử dụng, dễ huấn luyện và có thể áp dụng đại trà trên lâm sàng với kết quả

đáng tin cậy Đó là lý do phương pháp này cần được mở rộng sử dụng trong thực tế lâm sàng

Để góp phần vào việc sử dụng hiệu quả phương pháp đánh giá này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng chu phẫu cũng như tìm mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và kết quả sớm sau phẫu thuật các bệnh gan, mật, tụy

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tiền phẫu của bệnh nhân bằng các phương pháp đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan SGA (Subjective Global Assessment), BMI, xét nghiệm albumin, prealbumin máu

2 Đánh giá một số đặc điểm dinh dưỡng hậu phẫu của bệnh nhân bằng độ sụt cân, BMI và các xét nghiệm prealbumin, CRP

3 Xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng tiền phẫu (theo SGA) và kết quả sớm sau mổ của những bệnh nhân được thực hiện những phẫu thuật về gan mật tụy

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình nghiên cứu về dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện: 1.1.1 Trên thế giới:

Từ năm 1854, Florence Nightingale đã nhận thấy vai trò của dinh dưỡng tốt đối với sự lành vết thương ở binh lính trong chiến tranh Crimea[50],[57] Tuy nhiên, cho mãi đến những thập niên cuối của thế kỷ

20 suy dinh dưỡng ở bệnh nhân vẫn còn là một vấn đề tồn tại Trong một nghiên cứu năm 1994 tại Dundee (Scotland), McWhirter và Pennington báo cáo chỉ có 96/200 bệnh nhân nhập viện có suy dinh dưỡng được ghi nhận[58] Còn theo Cereda E và cs, chỉ 38,2% bệnh nhân nhập viện được tính BMI, 13,6% được hỗ trợ dinh dưỡng và chỉ có 21,6% bệnh nhân được theo dõi cân nặng thường quy[21]

Tùy theo phương pháp đánh giá của từng nghiên cứu, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện dao động từ 20 – 40%, cá biệt có nghiên cứu

tỷ lệ này còn hơn 50%[23],[43],[76]

Bauer J và cs (2002) sử dụng bảng điểm SGA (PG-SGA) đánh giá bệnh nhân ung thư cho thấy 59% có vấn đề về dinh dưỡng và 17% có suy dinh dưỡng nặng[15]

Năm 2001, Waitzberg và cs trong một khảo sát dinh dưỡng trên 4000 bệnh nhân nằm viện ở Brazil cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng chung là 50,2%, trong đó tỷ lệ suy dinh dưỡng nặng là 11,2%[80] Ở nước láng giềng Argentina, Wyszynski và cs báo cáo tỷ lệ suy dinh dưỡng là 47% ở bệnh nhân nằm viện[88]

Năm 2006, Pirlich M và cs thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện tại Đức Kết quả cho thấy với phương pháp SGA, tỷ lệ suy dinh dưỡng được chẩn đoán là 27,4%

Nếu xét riêng từng chuyên khoa thì tỷ lệ suy dinh dưỡng cao nằm ở khoa lão với 56,2%, khoa ung bướu là 37,6% và khoa tiêu hóa là 32,6%[68] Năm 2008, trong một nghiên cứu so sánh giữa 300 bệnh nhân nhập viện ở bệnh viện Bắc Kinh (Trung Quốc) và 200 bệnh nhân nhập bệnh viện Baltimore (Maryland, Mỹ) sử dụng bảng đánh giá NRS (Nutritional Risk Screening 2002) của nhóm tác giả Liang X, Nolan MT và cs tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng lần lượt là 39% và 51%[52]

Trên bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ suy dinh dưỡng khi nhập viện là 46,5% theo Ocampo và cs (2008)[65] Còn theo Rojratsirikul và cs, ở bệnh nhi tuổi từ 2 tháng đến 16 tuổi được phẫu thuật, tỷ lệ suy dinh dưỡng là 35,9% (đánh giá bằng SGA) và 29,5% (theo xếp loại Gomez)[71]

Năm 2010, Garth AK và cs nghiên cứu trên 95 trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa, đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng mức độ trung bình là 32% còn mức độ nặng là 16% (tỷ lệ suy dinh dưỡng chung là 48%)[36]

Theo Bistrian BR và cs, kết quả đánh giá suy dinh dưỡng bằng nhiều phương pháp khác nhau có tính lặp lại ở các nghiên cứu khác nhau[17] Trong nhiều trường hợp, việc phát hiện sớm suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện và can thiệp điều chỉnh sẽ cải thiện được kết quả điều trị, giảm biến chứng và thời gian nằm viện[79],[82]

1.1.2 Việt Nam:

Ở Việt Nam trước đây, nghiên cứu dinh dưỡng chủ yếu tiến hành trên cộng đồng, chú trọng mảng khảo sát khẩu phần ăn và dinh dưỡng ở trẻ em[1],[31],[48],[49],[62] Không có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện Trong vài thập niên chỉ có một nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng tại bệnh viện Quảng Ngãi do tác giả Vennema và cs tiến hành được xuất bản bằng tiếng Anh năm 1973[77] Suốt một thời gian dài,

đây là vấn đề còn bỏ ngỏ dù thực tế cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện ở Việt Nam rất cao (khoảng 50%[2]) nếu không muốn nói

là cao hơn ở những nghiên cứu tại các nước phát triển phương Tây

Khoảng một thập niên trở lại đây bắt đầu xuất hiện vài nghiên cứu về dinh dưỡng lâm sàng Năm 2006, Phạm Thu Hương và cs công bố nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện khoa Nội tiết và Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai bằng công cụ SGA Kết quả cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng cho hai khoa lần lượt là 13,3% và 58%[6] Trong cùng năm, Phạm Văn Năng công bố tỷ lệ suy dinh dưỡng chung của bệnh nhân nhập khoa ngoại bệnh viện Cần Thơ là 55,7%[66] Năm 2009, tại bệnh viện Chợ Rẫy, theo Lưu Ngân Tâm và cs, tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện là hơn 50% theo SGA và 2/3 số bệnh nhân nhập viện có nguy cơ cao suy dinh dưỡng cần được hỗ trợ dinh dưỡng sớm[2] Cũng tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Thùy An (2010) báo cáo tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân khoa Gan – Mật – Tụy là 56,7%[5]

Bảng 1: tỷ lệ suy dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện

Tác giả Quốc gia – Năm

thực hiện Chuyên ngành

Cỡ mẫu (n)

Tỷ lệ (%) Bauer và cs Australia (2002) Ung bướu 71 76% Waitzberg và cs Brazil (2001) Đa khoa 4000 50,2% Wyszynski và cs Argentina (2003) Đa khoa 1000 47%

đo lường được trên mô hoặc cơ thể[90]

- Theo ANAES, suy dinh dưỡng là tình trạng gây ra do sự mất cân bằng giữa lượng thức ăn đưa vào và nhu cầu protein – năng lượng của cơ thể

Sự mất cân bằng này dẫn đến sự mất mô, gây ra những tổn hại chức năng Sự mất mô này là không tự ý[91]

- Theo Stratton và cs, suy dinh dưỡng là tình trạng trong đó sự suy giảm quá mức hoặc mất cân bằng của protein, năng lượng hay của các thành phần dinh dưỡng khác gây ra những tác động có hại đến tổ chức và chức năng của cơ thể cũng như kết quả lâm sàng[75]

Như vậy, suy dinh dưỡng là do sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng hoặc

do sự mất cân bằng các chất dinh dưỡng trong chế độ ăn uống Suy dinh dưỡng được định nghĩa là năng lượng cung cấp từ chế độ ăn uống dưới mức tối thiểu nhằm duy trì sự cân bằng giữa năng lượng cung cấp thực tế

và năng lượng tiêu hao Thuật ngữ suy dinh dưỡng được dùng để miêu tả tình trạng không đủ khả năng để duy trì sự phát triển cơ thể, cân nặng và các thành phần cơ thể hoặc để duy trì các hoạt động thể chất do sự thiếu hụt thức ăn cả về số lượng và chất lượng

Tuy nhiên, vẫn chưa có những tiêu chí được chấp nhận quốc tế để chẩn đoán tình trạng suy dinh dưỡng nhằm có thể giải thích được một phần của

tỷ lệ suy dinh dưỡng trên diện rộng trong bệnh viện[90]

1.2.2 Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện[90]: 1.2.2.1 Bệnh:

Ở các nước phát triển, nguyên nhân gây suy dinh dưỡng chủ yếu do bệnh tật Bất cứ rối loạn nào dù cấp hay mạn đều có nguy cơ gây ra hay làm trầm trọng thêm tình trạng suy dinh dưỡng Sự tác động đó bằng nhiều cách Đáp ứng với chấn thương, nhiễm trùng hay viêm có thể làm thay đổi chuyển hóa, khẩu phần, sự hấp thu hoặc tiêu hóa các chất dinh dưỡng Tắc nghẽn cơ học đường tiêu hóa làm buồn nôn, ói, đau hoặc rối loạn tiêu hóa dẫn đến giảm lượng thức ăn đưa vào Tác động dị hóa của các hóa chất trung gian như cytokine, glucocorticoid, catecholamine và sự thiếu hụt của insulin growth factor-1 đến dinh dưỡng đang được nghiên cứu

1.2.2.2 Tác dụng phụ liên quan đến thuốc:

Những thuốc như: hóa trị, dẫn xuất của morphine, kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc an thần, digoxin, anti-histamine, captopril v.v ) có thể là nguyên nhân gây chán ăn hoặc tác động đến việc tiêu hóa thức ăn Yếu tố kinh tế xã hội như thu nhập thấp, lo âu, trầm cảm cũng là một trong những nguyên nhân góp phần làm gia tăng suy dinh dưỡng

1.2.2.3 Tuổi:

Ở những bệnh nhân già, những yếu tố khác như sa sút trí tuệ, bất động, chán ăn hay răng yếu có thể làm trầm trọng thêm tình hình Những lý do suy dinh dưỡng tiến triển khi bệnh do đa yếu tố, nhưng sự giảm lượng ăn vào, tăng nhu cầu protein – năng lượng, sụt cân tăng kèm với tình trạng viêm có thể là trung tâm của vấn đề

1.2.2.4 Các nguyên nhân khác:

Suy dinh dưỡng thường gặp ở bệnh nhân già, bệnh nhân có bệnh lý ác tính, bệnh nặng như suy tim, suy gan, suy thận mạn, HIV/AIDS, COPD, viêm

Tình trạng dinh dưỡng có thể trầm trọng hơn do những thói quen xấu ở bệnh viện Nhiều nghiên cứu chỉ ra bằng chứng là bệnh nhân nội trú thường được chăm sóc dinh dưỡng ít hơn mức cần thiết do đội ngũ nhân viên thiếu nhận thức và huấn luyện về dinh dưỡng Theo Wyszynski và cs, chỉ 38,8% bệnh nhân nằm viện được đánh giá dinh dưỡng, và chỉ khoảng 15% được cân đo thường xuyên[88] Trầm cảm, sa sút trí tuệ và thiếu sự trợ giúp dinh dưỡng làm giảm lượng thức ăn đưa vào

Hình 1: Vòng xoắn bệnh lý của suy dinh dưỡng liên quan đến điều

trị[90]

1.2.3 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên các chức năng cơ thể:

Đói ảnh hưởng đến cả chức năng và cấu trúc các cơ quan trong cơ thể như tim, gan mất khoảng 30% trọng lượng thông thường, lách, thận, tụy cũng bị tác động Điều này giải thích tại sao bệnh nhân suy dinh dưỡng có nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật cao

Ung thư AIDS COPD

Biếng ăn Kém hấp thu Đói

Stress chuyển hóa

Nhiễm trùng Thay đổi chức năng

ruột Chậm lành vết thương Giảm chức năng cơ Biếng ăn

Kém hấp thu

Đói làm tăng chán nản, trầm cảm, tình trạng này giảm khi được hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ

1.2.3.2 Chức năng cơ[7]:

Sau một vài ngày nhịn đói chức năng cơ bị giảm, sau đó giảm nặng hơn khi khối cơ bị mất Ngược lại, chức năng này cải thiện khoảng 10-20% sau một ngày đầu nuôi ăn lại nhờ tác động lên chức năng tế bào, sau một vài tuần chức năng cơ sẽ hồi phục bình thường

1.2.3.3 Chức năng tim mạch và thận[7]:

Sự mất cơ tim làm giảm hiệu suất của tim, chậm nhịp tim, hạ huyết áp Thể tích cơ tim bị giảm tỉ lệ thuận với sự giảm thể trọng Khối cơ tim bị giảm giải thích nguyên nhân cho 40% thể tích tim bị giảm, 60% thể tích còn lại là do giảm thể tích tâm thất Các bệnh nhân bị suy nhược nặng có thể tiến triển thành suy tuần hoàn ngoại vi Sự đáp ứng với vận động bị suy yếu Thiếu hụt chất đặc hiệu, ví dụ vitamin B1 có thể gây suy tim và sự rối loạn khoáng chất cũng như điện giải có thể gây ra chứng loạn nhịp tim Dòng huyết tương ở thận và tốc độ lọc tiểu cầu thận có thể bị giảm Khả năng bài tiết muối và nước cũng bị giảm đáng kể có thể làm tăng nước trong khoang ngoại bào dẫn đến phù

1.2.3.4 Chức năng hô hấp[7]:

Đạm giảm trên 20% sẽ ảnh hưởng đến chức năng và cấu trúc cơ hô hấp,

do giảm khối cơ hoành, thông khí tối đa và sức cơ hô hấp Bệnh nhân suy dinh dưỡng có tình trạng giảm O2 lúc hít vào và tăng CO2 máu, thay đổi kiểu hô hấp gây khó khăn trong việc cai máy thở sau phẫu thuật Thường gặp viêm phổi ở những bệnh nhân này và hậu quả là giảm thông khí, không thể ho hiệu quả, giảm sức đề kháng

1.2.3.5 Ống tiêu hóa[7]:

Sự hiện diện của thức ăn trong lòng ruột là yếu tố kích thích sự hồi phục tế bào ruột non, ruột già Sự hấp thu chất béo, dissacharide và glucose bị giảm ở những cơ thể bị suy kiệt nặng Đồng thời, cũng có giảm bài tiết acid dạ dày, men tụy, mật góp phần làm nặng thêm tình trạng kém hấp thu Chính những thay đổi này mà những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng thường bị tiêu chảy, làm nặng thêm tình trạng suy dinh dưỡng Thay đổi vi khuẩn đường ruột hay nhiễm trùng ở ruột có thể làm nặng thêm tình trạng kém hấp thu và tiêu chảy Tất cả những thay đổi của hệ thống tiêu hóa có liên quan đến suy dinh dưỡng và làm giảm chức năng rào cản của ruột đặc biệt trong giai đoạn cấp

1.2.3.6 Điều hòa thân nhiệt[7]:

Sự sụt cân nghiêm trọng làm giảm đáp ứng sinh nhiệt với lạnh và đói làm giảm các đáp ứng co mạch Chính vì vậy, đói và sụt cân dẫn đến giảm thân nhiệt Khi nhiệt độ giảm chỉ khoảng 1-2 oC có thể gây suy yếu chức năng nhận thức, rối loạn, yếu cơ, gây tổn thương đặc biệt ở người già Trong điều kiện đói thì phản ứng sốt bị mất thậm chí bệnh nhân không sốt ngay khi nhiễm trùng nặng

1.2.3.7 Hệ thống miễn dịch[7]:

Suy dinh dưỡng làm giảm miễn dịch tế bào, giảm khả năng đề kháng

Sự gia giảm ban đầu trong hệ thống miễn dịch ghi nhận trong tình trạng đói gồm tế bào lympho T và hệ bổ thể, xuất hiện giảm tế bào lympho ở tuyến ức và teo tuyến ức Trong trường hợp giảm albumin máu cũng dẫn đến giảm chuyển hóa cytokine, giảm chuyển hóa interleukin và đặc biệt giảm kích hoạt Interleukin – I Khả năng thực bào, hóa ứng động và tiêu hủy vi trùng trong nội bào bị suy yếu là do giảm hệ bổ thể

1.2.3.8 Lành vết thương[7],[74]:

Lành vết thương phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng Suy dinh dưỡng

do thiếu năng lượng và đạm thường gặp ở những bệnh nhân nặng hay kéo dài khả năng lành vết thương Thiếu protein ảnh hưởng đến sự hình thành mao mạch mới, tăng sinh tế bào sợi, sản xuất proteoglycan và tổng hợp collagen Do đó, cung cấp protein là cần thiết cho sự lành vết thương

1.3 Dinh dưỡng và kết quả điều trị:

Dinh dưỡng ảnh hưởng nhiều tới kết quả điều trị Nhiều nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng làm gia tăng biến chứng sau mổ (nhiễm trùng, xì rò miệng nối, áp xe…), kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỉ lệ tử vong[56] Detsky và cs dùng cụm từ “biến chứng liên quan đến dinh dưỡng” (nutrition-related complications) để chỉ những biến chứng của phẫu thuật bụng trên nhóm có suy dinh dưỡng[27]

1.3.1 Gia tăng kết quả bất lợi (adverse events):

Suy dinh dưỡng tác động đến sự hồi phục sau những bệnh lý, phẫu thuật hay chấn thương Sự lành vết thương bị tổn hại ở bệnh nhân suy dinh dưỡng Những nghiên cứu chỉ ra rằng pha viêm sẽ kéo dài hơn, sự tăng trưởng của nguyên bào sợi, của sự tổng hợp collagen tân sinh mạch đều bị giảm Tình trạng cung cấp dinh dưỡng trước mổ có ảnh hưởng lớn đến sự lành vết thương hơn là việc mất đạm và mỡ tuyệt đối[74]

Suy dinh dưỡng còn làm suy yếu sức cơ do đó làm giảm chức năng các

cơ hô hấp nên tăng khả năng thở máy sau mổ Suy dinh dưỡng còn là yếu

tố tiên lượng tình trạng nặng của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Do đó suy dinh dưỡng có liên quan đến thời gian nằm ICU và thở máy Các biến chứng nặng như suy thận cấp, viêm phổi, suy hô hấp và nhiễm trùng cũng liên quan đến dinh dưỡng

Theo Shirodkar M và Mohandas K M, suy dinh dưỡng làm gia tăng biến chứng sau mổ ở bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý ung thư[73]

Sungurtekin và cs cũng báo cáo sự gia tăng đáng kể các biến chứng ở nhóm suy dinh dưỡng[76] Trong nghiên cứu tại New Zealand, Windsor và

cs chứng minh nhóm bệnh nhân có sụt cân hơn 10% và có các dấu hiệu rối loạn chức năng rõ có nhiều biến chứng sau mổ hơn các nhóm khác (p<0,05)[87]

Tại Việt Nam, Phạm Văn Năng và cs báo cáo biến chứng sau mổ ở nhóm suy dinh dưỡng nặng (33,6%) cao hơn hẳn so với nhóm còn lại[66]

1.3.2 Kéo dài thời gian nằm viện:

Do có nhiều biến chứng, nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng phải nằm viện dài ngày hơn Các nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện tăng từ 40 – 70% ở nhóm bệnh nhân có suy dinh dưỡng Đặc biệt ở nhóm suy dinh dưỡng nặng, sự khác biệt về thời gian nằm viện có ý nghĩa thống kê[5] Theo Pirlich và cs trong nghiên cứu trên 1886 bệnh nhân nội trú, suy dinh dưỡng làm tăng thời gian nằm viện lên 43% (p<0,001)[68] Nghiên cứu của Pichard C và cs (2004), của Correia và cs (2003) cũng cho kết quả tương tự[24],[67],[73] Ở bệnh nhân chấn thương, Goiburu và cs cũng khẳng định suy dinh dưỡng làm tăng thời gian nằm viện[38]

1.3.3 Giảm chất lượng cuộc sống và tăng tử vong:

Theo Nourissat và cs, suy dinh dưỡng làm ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư[64] Gupta và cs nghiên cứu tiên lượng ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng tiến triển, nhóm dinh dưỡng tốt

có thời gian sống còn dài hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,0013), kết quả tương tự cho nhóm ung thư buồng trứng (p<0,0003)[41],[42] Tỷ lệ tử vong ở nhóm suy dinh dưỡng là 44% so với 18% của nhóm không suy dinh dưỡng (p< 0,001)trong nghiên cứu của Cederholm và cs[20]

1.3.4 Tăng chi phí điều trị:

Tại Mỹ, Braunschweig C và cs chứng minh ở bệnh nhân nằm viện hơn

7 ngày, những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng (bất kể tình trạng dinh dưỡng lúc vào viện) có chi phí điều trị cao hơn có ý nghĩa thống kê, tỷ lệ biến chứng cũng tăng hơn so với nhóm dinh dưỡng tốt[18] Cũng tại Mỹ, theo nghiên cứu của Weinsier (1979) thời gian nằm viện của nhóm suy dinh dưỡng dài gấp đôi nhóm không suy dinh dưỡng[84] Correia và cộng sự báo cáo chi phí điều trị và chăm sóc cho những bệnh nhân suy dinh dưỡng cao hơn từ 60% đến 300% những bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt[24]

Hình 2: Suy dinh dưỡng và tiên lượng[90]

Suy dinh dưỡng

Thời gian nằm viện ↑

Chi phí điều trị ↑ Chất lượng sống ↓

Tại Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về suy dinh dưỡng với chi phí điều trị

1.4 Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng lâm sàng[5],[26]:

Cho đến nay những nghiên cứu về cách đánh giá dinh dưỡng vẫn còn đang tiếp diễn Do có nhiều định nghĩa về dinh dưỡng nên cũng có nhiều phương pháp đánh giá khác nhau Phương pháp đánh giá truyền thống bao gồm: đánh giá chế độ ăn, hỏi bệnh sử bệnh tật và cân nặng, đo chiều cao

và cân nặng Cần bổ sung thêm xét nghiệm protein huyết thanh, đo các chỉ

số nhân trắc, hiệu quả miễn dịch và đo sức cơ vào đánh giá tổng thể Đánh giá dinh dưỡng bằng một công cụ đơn lẻ thường ít chính xác Cần phải đánh giá tổng thể kết hợp nhiều yếu tố thành dạng “hệ thống cho điểm tổng hợp” mới tăng được độ nhạy và độ đặc hiệu

Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng hiện nay:

Hiện nay, ngoài một số phương pháp đánh giá dinh dưỡng đơn lẻ đã áp dụng từ lâu như: hỏi tiền sử cân nặng, đo BMI, còn có các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng được gọi là “Hệ thống tính điểm lâm sàng” (Clinical Scoring Systems) như tổng thể theo chủ quan - SGA (Subjective Global Assessment), phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng - NRS (Nutrition Risk Screening), phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu – MNA (Mini Nutritional Assessment) Ngoài ra còn có phương pháp nhân trắc (Anthropometric assessment), đo các thành phần của cơ thể

- BIA (Bioelectrical impedance analysis), xét nghiệm sinh hóa (Albumin, prealbumin, transferrin), các test đánh giá về chức năng cơ thể (miễn dịch, sức cơ, thận, gan…)

1.4.1 Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng NRS (Nutrition Risk Screening):

Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng (NRS) được phát triển

từ năm 1992 dành để đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện NRS bao gồm nhiều biến số như độ mất cân, BMI, lượng ăn vào hay stress sinh lý Phương pháp này được tiến hành lúc nhập viện và đánh giá lại hằng tuần Không có sự khác biệt nhiều về kết quả đánh giá của nhà dinh dưỡng và điều dưỡng trên cùng một bệnh nhân Phương pháp NRS đã được chấp nhận như là tiêu chuẩn đánh giá dinh dưỡng quốc gia tại Liên hiệp Vương quốc Anh[26] Mọi trường hợp có điểm lớn hơn hay bằng 3 đều cần lên kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng Tuy nhiên, phương pháp này vẫn còn tương đối phức tạp khi ứng dụng vào lâm sàng

Bảng 2: Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng (NRS)[5]

1 BMI < 20.5

2 Bệnh nhân bị sụt cân trong vòng 3 tháng gần đây

3 Bệnh nhân có giảm khẩu phần ăn trong tuần qua

4 Bệnh nhân mắc bệnh nặng

Nếurả lờióở bấtỳ cuỏià hìtếpụchựciệnước 2

Nếurả lờihng ớiấtả cccccu ỏiệnh hnẽ được tầm soát lại hàng tuần

Bước 2: Kiểm tra tổng quát

Suy dinh dưỡng

Không 0 điểm Dinh dưỡng bình thường

Nhẹ 1 điểm Sụt cân > 5% trong 3 tháng

Hay lượng thức ăn đưa vào cơ thể < 50-70% nhu cầu bình

thường trong tuần trước

Vừa 2 điểm Sụt cân > 5% trong 2 tháng

Hay lượng thức ăn đưa vào cơ thể < 25-50% nhu cầu bình

thường trong tuần trước

Hay BMI từ 18.5-20.5 kèm giảm tổng trạng chung

Nặng 3 điểm Sụt cân > 5% trong 1 tháng (> 15% trong 3 tháng)

Hay lượng thức ăn đưa vào cơ thể < 0-25% nhu cầu bình

thường trong tuần trước

Hay BMI < 18.5 kèm giảm tổng trạng chung

Stress chuyển hóa theo độ nặng của bệnh

Không 0 điểm Nhu cầu dinh dưỡng bình thường

Nhẹ 1 điểm Gãy xương đùi; bệnh mãn tính kể cả có biến chứng cấp:

xơ gan, COPD, chạy thận, tiểu đường, ung thư Vừa 2 điểm Đại phẫu vùng bụng, đột quỵ, viêm phổi nặng, ung thư

máu Nặng 3 điểm Chấn thương đầu, ghép tủy xương, bệnh nhân thuộc khoa

săn sóc đặc biệt Tuổi nếu tuổi # 70 cộng 1 điểm vào tổng số điểm

Điểm # 3: bệnh nhân có nguy cơ về dinh dưỡng, bắt đầu kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng

Điểm < 3: Tầm soát bệnh nhân lại hàng tuần

1.4.2 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (MNA):

Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu là một công cụ nhanh và tin cậy để lượng giá tình trạng dinh dưỡng ở người lớn tuổi Nó bao gồm khoảng 18 mục và mất khoảng 15 phút để hoàn thành Việc đánh giá bao gồm một cuộc lượng giá về sức khỏe, khả năng di chuyển, khẩu phần ăn, nhân trắc học và tự đánh giá chủ quan Những nghiên cứu về MNA chỉ ra

rằng đây là một công cụ chính xác khi có hai chuyên gia dinh dưỡng cùng khám Một nghiên cứu khác xác định MNA là phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng chính xác như chuyên gia dinh dưỡng kết hợp với các dấu

ấn sinh học Nếu điểm MNA lớn hơn 24 thì không có nguy cơ về dinh dưỡng, trong khi điểm từ 17 – 23 là có nguy cơ suy dinh dưỡng còn nếu điểm dưới 17 là có suy dinh dưỡng rõ ràng

1.4.3 Các phương pháp nhân trắc[8],[26]:

Những phép đo nhân trắc là những phép đo khoa học đo lường cơ thể người Năng lượng tích trữ trong cơ thể có thể ước lượng bằng đo lường từng phần cơ thể Phương pháp nhân trắc ước lượng lượng mỡ và protein

dự trữ trong cơ thể bằng cách sử dụng hai dụng cụ là thước dây và thước

đo compa Lange® Những chỉ số thu được được so với các giá trị tham khảo “bình thường” và tiếp đó so tại các thời điểm khác nhau trên cùng một bệnh nhân Một hạn chế của phương pháp này là nó phụ thuộc vào giá trị tham khảo theo tuổi, giới, chủng tộc Hơn nữa, khối lượng cơ còn tùy thuộc vào việc vận động thể lực, cho nên những bệnh nhân nằm tại giường

có thể bị giảm khối cơ mà không liên quan đến sự giảm dự trữ protein cơ thể Đo lường không chính xác lượng mỡ và protein cơ thể thường gặp ở một số dân số bệnh nhân Ví dụ, những bệnh nhân bệnh nặng hoặc có bệnh gan, thận thường có gia tăng lượng nước trong cơ thể và phù rõ rệt Hơn nữa, có sự sai lệch rõ ràng trong phép đo giữa các bác sĩ khác nhau trên cùng một bệnh nhân Đo bề dày nếp gấp da cơ tam đầu bằng thước compa Lange là một cách đánh giá gián tiếp dự trữ mỡ cơ thể Dự trữ mỡ này có thể tiến hành theo thời gian để ước lượng quá trình mất cân mạn tính Đo chu vi của điểm giữa cánh tay bằng thước dây cũng được xem là cách đánh giá gián tiếp dự trữ protein cơ thể Chu vi vòng cánh tay nhỏ nhất tương hợp với sự sống còn[26]

1.4.3.1 Chỉ số khối cơ thể-BMI (Body Mass Index):

Công thức này luôn luôn được mô tả dưới dạng thể trọng theo chiều cao và cho phép so sánh cho cả hai giới tính và hầu hết các nhóm tuổi dựa vào một giới hạn tiêu chuẩn nhất định (BMI = cân nặng (kg)/ chiều cao2(m2))

Có nhiều quan niệm khác nhau về giới hạn giữa tình trạng dinh dưỡng bình thường và suy dinh dưỡng, tuy nhiên, giới hạn được chấp nhận ở hầu hết các nước là BMI từ 18,5 đến 20 kg/m2 Theo một nghiên cứu ở Anh, có khoảng 5% dân số thiếu cân (BMI< 20 kg/m2)[33], nghiên cứu ở một số nước châu Âu khác cho kết quả tương tự Dù dùng BMI < 20 kg/m2 là tiêu chuẩn thiếu cân nhưng những người “không thiếu cân” cũng có thể suy dinh dưỡng khi sụt cân không chủ định (sụt cân từ 10% cân nặng trở lên trong 3-6 tháng) Cũng vậy, người có cân nặng ổn định với BMI < 20 kg/m2 đặc biệt là ở người trẻ vẫn có thể khỏe mạnh bình thường

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phân loại chỉ số BMI theo WHO (1995)[86], tiêu chuẩn này phù hợp với người châu Á

- Béo phì: > 30 kg/m2

- Thừa cân: 25- 30 kg/m2

- Bình thường: 18,5- < 25 kg/m2

- Suy dinh dưỡng: < 18,5 kg/m2

- Suy dinh dưỡng nặng: < 16 kg/m2

Những giá trị BMI dưới 20 thường có liên quan đến tỉ lệ tử vong và hiệu quả điều trị Đối với người cao tuổi thì mức giới hạn tăng lên, do đó, một giá trị BMI dưới 22 cũng báo hiệu sự suy dinh dưỡng đối với bệnh nhân nằm viện chỉ số này không còn chính xác ở những trường hợp mất nước hay phù, báng bụng

1.4.3.2 Trọng lượng cơ thể:

Đây là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành lâm sàng Thể trọng là một thông số quan trọng để tính toán tốc độ chuyển hóa, nhu cầu dinh dưỡng và liều lượng thuốc Một sự sụt cân không chủ ý trong

3 tháng từ nhẹ < 5kg đến nặng >10kg là một ước số có giá trị phản ánh tình trạng dinh dưỡng[3] Tuy nhiên, nếu như có sự sụt cân diễn ra trong 1 năm nhưng có sự tăng cân trong thời gian gần thì cũng không phản ánh được sự suy dinh dưỡng

Hình 3: Thước compa Lange[26] Hình 4:Thước dây[26]

1.4.3.3 Chu vi giữa cánh tay (MAC), độ dày nếp gấp da vùng tam đầu (TSF):

MAC (Mid-Arm Circumference) được đo bằng một thước dây tại điểm giữa mỏm cùng vai và mỏm khuỷu Phương pháp đo này rất dễ thực hiện

và có sai số nhỏ MAC cũng là một phép đo rất tốt thay thế cho thể trọng khi không đo được trong lượng cơ thể Chỉ số đo thấp có liên quan mật thiết đến tình trạng bệnh, tỷ lệ tử vong và đáp ứng với hỗ trợ dinh dưỡng

Dĩ nhiên phương pháp này đo tổng số mô, xương, cơ, dịch và mỡ Tuy nhiên khi kết hợp với phép đo độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu (TSF: Triceps Skinfold) thì có thể ghi nhận được mối tương quan của khối cơ và

khối mỡ Đáng tiếc là phép đo độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu bằng dụng cụ caliper đòi hỏi phải có một kỹ thuật nhất định và vì thế người thực hiện có thể gây sai số đến 20% Do đó, đây chỉ là một công cụ để nghiên cứu sơ bộ[8]

1.4.4 Đo thành phần cơ thể BIA (Bioelectrical Impedance Analysis):

Là phương pháp không xâm lấn để xác định thành phần cơ thể Nó dựa trên sự đề kháng của khối mỡ tự do để cho một dòng điện cao tầng, xoay chiều, biên độ thấp Phương pháp này không đắt, dễ làm và có thể lặp lại được

BIA được công nhận có giá trị ở cả hai trường hợp cân nặng dưới nước

và đồng vị pha loãng, hai tiêu chuẩn vàng để xác định thành phần cơ thể Một trở ngại của BIA là tình trạng bình thường giả tạo lượng nước trong

cơ thể Vì vậy trường hợp phù hoặc mất nước, kết quả này không chính xác[26]

1.4.5 Protein huyết thanh:

Protein huyết thanh như albumin, prealbumin, transferrin, ferritin và retinol gắn protein tất cả đều được dùng như các chỉ dấu về dinh dưỡng Trong khoảng 30 năm qua, đã có hơn 20.000 báo cáo về albumin Một phần ba của albumin được duy trì trong nội mạch và hai phần ba là trong thành phần ngoại mạch Lượng albumin huyết thanh đại diện cho cả chức năng tổng hợp albumin của gan và sự dị hóa hay mất albumin Nồng độ albumin và các protein huyết thanh khác bị tác động bởi tình trạng nước toàn bộ trong cơ thể bệnh nhân, chức năng gan và suy thận[16] Mặc dù được xem như chỉ dấu dinh dưỡng đáng tin cậy, protein huyết thanh được xem như chỉ dấu của tình trạng sức khỏe toàn bộ của bệnh nhân hơn là một chỉ dấu dinh dưỡng thật sự[26]

1.4.5.1 Albumin:

Là một protein có trọng lượng phân tử 69.000 nhỏ hơn globulin; có vai trò quan trọng trong việc điều hòa cân bằng thẩm thấu giữa máu và các tổ chức xung quanh Albumin được tổng hợp ở nhu mô gan từ các acid amin ngoại lai hoặc sản sinh trong cơ thể[4]

Albumin huyết thanh là một thông số có giá trị trong việc tiên lượng nguy cơ tử vong do bệnh như các bệnh tim mạch, suy thận mạn[32] Trong một nghiên cứu năm 1997, Goldwasser và Feldman báo cáo tỷ lệ tử vong gia tăng từ 24% đến 56% cho mỗi 2,5 g/L albumin huyết thanh sụt giảm[39] Theo James Gibbs và cộng sự, một nghiên cứu với 54215 bệnh nhân phẫu thuật lớn cho thấy albumin huyết thanh càng giảm thì tỉ lệ tử vong và biến chứng sau mổ càng tăng Albumin huyết thanh là yếu tố có khả năng tiên lượng biến chứng sau phẫu thuật tốt hơn so với các yếu tố khác[37] Tuy nhiên, albumin huyết thanh không phải là một thông số tốt

để phản ánh tình trạng suy dinh dưỡng vì nó là chỉ tố ít nhạy cảm hơn so với việc khám lâm sàng và hỏi bệnh sử[16],[26] Thiếu đạm khi albumin huyết thanh từ 3.0g/dl đến 3,5g/dl rất có ý nghĩa về mặt lâm sàng Albumin dưới 2,5g/dl xảy ra trong hầu hết các trường hợp nhiễm trùng Thời gian bán hủy của albumin từ 18-20 ngày, vì vậy các ảnh hưởng của chuyển hóa lên nồng độ albumin cần thời gian lâu hơn Nồng độ Albumin giảm trong giai đoạn cấp sau chấn thương hay trong bệnh lý nặng

vì khi đó gan ưu tiên tổng hợp các protein phản ứng pha cấp như CRP (C- reactive protein) thay cho tổng hợp protein Đồng thời, vì được tổng hợp ở gan nên albumin giảm trong trường hợp suy gan hay do nồng độ albumin định lượng trong huyết thanh nên giá trị phụ thuộc vào tình trạng phân bố dịch trong cơ thể[3] Các nghiên cứu cho thấy albumin huyết thanh thấp là yếu tố tiên lượng gia tăng tử suất và bệnh suất Tuy nhiên khi nồng độ albumin huyết thanh thấp cần tìm và giải quyết các nguyên nhân gây bệnh

hơn là truyền bổ sung albumin vì chính tình trạng bệnh nặng là nguyên nhân gây giảm tổng hợp và thất thoát albumin máu[32],[37] Thực tế theo

Tạ Thị Tuyết Mai và cs, hơn 90% chỉ định truyền albumin là do hạ albumin máu ở bệnh nhân bệnh nặng, đây là một chỉ định không phù hợp[10]

Giá trị Albumin huyết thanh:

- Bình thường: albumin > 3,5 g/dl

- Suy dinh dưỡng vừa: 3- <3,5 g/dl

- Suy dinh dưỡng nặng: < 3 g/dl

1.4.5.2 Prealbumin:

Còn có tên gọi khác là Transthyretin, trọng lượng phân tử 54.980, được tổng hợp chủ yếu ở gan[16] Đây là một protein dạng tetramer unglycosylate có chức năng chính là chuyên chở hormone tuyến giáp và retinol[44] Là protein có thời gian bán hủy ngắn, là thông số có giá trị trong sự thay đổi của tình trạng dinh dưỡng Với thời gian bán hủy là 2 ngày, prealbumin là thông số ít bị tác động nhất khi có sự thay đổi phân bố nước trong cơ thể và là thông số thay đổi sớm nhất trong việc theo dõi hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân[3],[30],[72] Lượng tổng hợp prealbumin sẽ giảm khi bệnh nhân ăn ít hơn 60% lượng protein trong vòng 14 ngày và sự tổng hợp sẽ tăng đến mức nền khi bổ sung chế độ ăn đầy đủ trong 2 ngày

Ở trẻ em bị suy dinh dưỡng nặng, chỉ cần cung cấp chế độ ăn đầy đủ, prealbumin máu sẽ trở về mức bình thường trong vòng 8 ngày[16] Vì vậy,

ở những bệnh nhân bệnh nặng, nguy cơ cao nên thử prealbumin máu 2 lần một tuần để đánh giá tình trạng sa sút về dinh dưỡng, tình trạng cải thiện của bệnh nhân[16]

Phân độ prealbumin huyết thanh:

- Bình thường: prealbumin > 20 mg/dl

- Suy dinh dưỡng vừa: prealbumin 10 - 20 mg/dl

- Suy dinh dưỡng nặng: prealbumin < 10 mg/dl

Ở bệnh nhân chạy thân nhân tạo, prealbumin thấp liên quan đến tử suất

và tình trạng nhiễm trùng, nó là yếu tố độc lập với albumin huyết thanh và các chỉ tố khác[22] Ở bệnh nhân xơ gan mất bù, cùng với MELD score, prealbumin là yếu tố tiên lượng bệnh Lượng prealbumin máu > 70 mg/L cho tiên lượng 6 tháng và 1 năm tốt hơn[53] Trên bệnh nhân phẫu thuật có

rò tiêu hóa, trong khi transferrin huyết thanh có liên quan đến sự lành rò thì prealbumin lại liên quan đến tỷ lệ tử vong của bệnh[46]

Tóm lại, prealbumin là một xét nghiệm dễ thực hiện và đáng tin cậy để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng đặc biệt là ở những cơ sở điều trị không

áp dụng được các quy trình đánh giá dinh dưỡng phức tạp khác[30]

1.4.5.3 C-reactive protein (CRP):

CRP là một protein phản ứng không đặc hiệu trong giai đoạn viêm cấp, được phát hiện vào năm 1930 bởi Tillet và Francis trong huyết thanh bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi[4] Nó là một mảnh polysaccharide có nguồn gốc từ vi khuẩn Streptococcus pneumonia với tên gọi ban đầu là “Fraction C” CRP được sản xuất chủ yếu bởi tế bào gan với sự điều hòa của các cytokine đặc biện là IL-6 Ngoài ra nó còn được sản xuất ở neuron, monocyte hay lymphocyte[78] Thời gian bán hủy của CRP tương đối ngắn khoảng 19 giờ[47]

Ở người bình thường, CRP chỉ xuất hiện dạng vết trong huyết tương với lượng khoảng 0,8 ng/mL Nồng độ CRP sẽ gia tăng rất nhanh khi có nhiễm trùng, chấn thương, hoại tử mô hay các dạng đáp ứng viêm khác và

có thể đạt mức 300 ng/mL trong vòng 48 giờ của pha viêm cấp Nồng độ CRP cũng giảm nhanh đến 50% mỗi ngày khi tình trạng viêm được giải quyết[78] CRP cũng gia tăng kéo dài vô hạn định trong các trường hợp

viêm mạn Tuy vậy, có một số trường hợp CRP không tăng như trong Lupus đỏ hệ thống, các bệnh hệ tạo keo, viêm loét đại tràng, bệnh bạch cầu mặc dù vẫn có tình trạng hủy hoại mô xảy ra[47],[78]

CRP bắt đầu được chú ý nhiều vào thập niên 1990s khi các nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa CRP với chuyển hóa lipid máu và bệnh mạch vành[45],[47],[59] CRP cũng là yếu tố tiên lượng sống còn ở những bệnh nhân thực hiện thẩm phân phúc mạc[14] Một số tác giả coi CRP là một yếu tố độc lập có liên quan tới tình trạng dinh dưỡng và kết quả điều trị[34],[35],[59]

Bình thường CRP không có trong huyết tương[4] Trên thực tế, giá trị ngưỡng trên của CRP là 10 ng/mL

Hình 5: Sơ đồ ảnh hưởng của đáp ứng viêm lên tình trạng DD[69]

· Tân tạo Glucose

· Phân hủy protein

1.5 Đánh giá tổng thể chủ quan (SGA: subjective global assessment):

là một công cụ để đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật Năm

1987, ông công bố nghiên cứu sử dụng SGA như là công cụ dự báo biến chứng nhiễm trùng liên quan dinh dưỡng trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa[27],[29] Cũng trong cùng năm, ông viết một bài báo mô tả đặc điểm, cách thức sử dụng SGA như là một công cụ đánh giá dinh dưỡng lâm sàng hiệu quả có thể huấn luyện cho nhiều đối tượng sử dụng (bác sĩ, nội trú, điều dưỡng)[28] Từ đó, SGA đã được biến đổi, cải biên bởi nhiều nhà nghiên cứu nhằm làm cho nó trở nên hữu dụng ở những nhóm bệnh nhân khác nhau[27],[28],[41],[42],[73] Năm 2002, Bauer và cs sử dụng bảng SGA cải biên (PG-SGA) để đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư với giá trị tương đương phương pháp SGA nguyên thủy[15] Việc đánh giá giá trị của những phiên bản SGA cải biên khác nhau vẫn chưa được thực hiện thấu đáo Vì vậy thiết lập những phiên bản SGA có giá trị và đáng tin cậy

ở những nhóm bệnh nhân khác nhau là điều nên làm để giúp các nhà nghiên cứu và nhà lâm sàng sử dụng đúng công cụ này[66]

Tại Việt Nam, trong những năm gần đây cũng đã có vài nghiên cứu sử dụng đến SGA Năm 2006, Phạm Thu Hương và cs đã nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân khoa nội tiết và tiêu hóa của bệnh viện Bạch Mai trong đó có sử dụng bảng đánh giá theo SGA[6] Trong cùng năm, Phạm Văn Năng và cs sử dụng SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng tiền phẫu tại bệnh viện Cần Thơ, đây cũng là một phần trong luận án tiến

sỹ y học của tác giả[66] Năm 2009, tại bệnh viện Chợ Rẫy, Lưu Ngân Tâm và cs tìm hiểu tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện với hai công cụ là tầm soát nguy cơ dinh dưỡng (NRS: Nutritional risk screening)

và SGA[2] Năm 2010, Nguyễn Thùy An hoàn thành luận văn thạc sỹ điều dưỡng với đề tài đánh giá dinh dưỡng tiền phẫu bằng bảng SGA và ảnh hưởng tới biến chứng nhiễm trùng sau mổ[5]

Sụt cân là điểm quan trọng trong thang điểm SGA được phân thành

<5%, 5-10%, > 10% trọng lượng cơ thể so với 6 tháng trước Đánh giá

khả năng ăn uống của người bệnh: có thay đổi chế độ ăn hay không? Thức

ăn đặc gần như bình thường, thức ăn lỏng nhiều năng lượng, bệnh nhân

không ăn được Đánh giá các triệu chứng của đường tiêu hóa (kéo dài 2 tuần): nôn, ói, biếng ăn, tiêu chảy Đánh giá khả năng đi lại, sinh hoạt của người bệnh: bình thường, đi lại kém, nằm tại giường Cuối cùng là phân loại stress chuyển hóa theo độ nặng của bệnh

- SGA-A (dinh dưỡng tốt): cân nặng ổn định hoặc tăng cân cách đây không lâu, mất lớp mỡ dưới da ít hay không có dấu chứng suy dinh dưỡng khi thăm khám lâm sàng

- SGA-B (Suy dinh dưỡng nhẹ hoặc vừa hay nghi ngờ có Suy dinh dưỡng): mất cân >5% 2 tuần trước đồng thời ăn ít, mất lớp mỡ dưới da

- SGA-C (Suy dinh dưỡng nặng): dấu chứng suy dinh dưỡng rõ rệt: mất lớp mỡ dưới da, teo cơ ngoại vi, phù, sụt cân kéo dài >10% cân nặng so với 6 tháng trước đó và các triệu chứng như ăn kém, biến ăn, chỉ ăn được thức ăn sệt, lỏng

Bảng 3: Đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan (SGA)[6]

A Phần bệnh sử

1 Thay đổi cân nặng

Mất cân so với 6 tháng trước đây: …………kg, ……… %

Thay đổi cân nặng trong 2 tuần: □ Tăng □ Không đổi □ Giảm cân

2 Thay đổi ăn uống

□ Không thay đổi

□ Thay đổi: thời gian…… (tuần)

Loại thức ăn:

□ Lỏng □ Sệt □ Ít năng lượng □ Nhịn hoàn toàn

3 Triệu chứng đường tiêu hóa (có trên 2 tuần):

□ Không □ Buồn nôn □ Nôn □ Tiêu chảy □ Biếng ăn

4 Khả năng sinh hoạt hằng ngày

□ Không thay đổi

□ Thay đổi: thời gian…… (tuần)

Loại: □ Hạn chế sinh hoạt □ Đi lại yếu □ Nằm hoàn toàn trên giường

B Thăm khám lâm sàng

□ SGA-A: tình trạng dinh dưỡng tốt

□ SGA-B: suy dinh dưỡng hay nghi ngờ suy dinh dưỡng

□ SGA-C: suy dinh dưỡng nặng

Một trong những nhược điểm của phương pháp SGA là tính chủ quan của nó Để hạn chế tính chủ quan khi phân loại, tác giả Phạm Thu Hương (Viện dinh dưỡng quốc gia) sử dụng cách tính điểm để phân loại như bảng sau:

Bảng 4: Thang điểm đánh giá SGA[6]

Đánh giá SGA (điền vào một ô)

A □ Dinh dưỡng tốt B □ Suy DD nhẹ - TB C □ Suy DD nặng