Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng

Giá trị chẩn đoán mức độ xâm lấn: độ nhạy từ 64,2% đến 95,8%; độ đặc hiệu từ 80,0% đến 100,0% và độ chính xác từ 88,1% đến 97,4%. Giá trị chẩn đoán di căn hạch: độ nhạy từ 48,7% đến 100,0%; độ đặc hiệu từ 67,5% đến 94,7% và độ chính xác từ 63,5% đến 76,2%. Giá trị chẩn đoán giai đoạn: độ nhạy từ 33,3% đến 94,7%; độ đặc hiệu từ 48,7% đến 100% và độ chính xác từ 63,5% đến 98,3%.

-PHẠM THÁI HẠ

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CẮT LỚP

VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020

-PHẠM THÁI HẠ

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CẮT LỚP

VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Học viện Quân y, phòng sauđại học HVQY, Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Trung tâmphẫu thuật hậu môn trực tràng, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện hữu nghịViệt Đức đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu vàhoàn thành luận án.

Tôi xin bày lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng,PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng, những người thầy trực tiếp tận tâm hướng dẫn,tạo điều kiện và cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong suốt thời giannghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học, các Thầy (Cô) trong Hộiđồng chấm luận án cấp cơ sở, cấp trường đã đóng góp những ý kiến quý báu

để tôi hoàn thiện luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể cán bộ đã động viên, giúp đỡ tôitrong quá trình học tập và hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên khoa Giải phẫubệnh bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiệnluận án

Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, những người thân và bạn bè đãđộng viên, hỗ trợ tôi về mọi mặt trong cuộc sống, học tập và công tác

Hà Nội ngày 6 tháng 6 năm 2020

Tôi là Phạm Thái Hạ, nghiên cứu sinh Học viện Quân Y, chuyên ngànhNgoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Nguyễn Xuân hùng và PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 6 tháng 6 năm 2020

Học viên

Phạm Thái Hạ

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh m c hìnhục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ TRỰC TRÀNG - HẬU MÔN 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Sinh lý bộ máy trực tràng hậu môn 8

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ TRỰC TRÀNG 9

1.2.1 Lâm sàng 9

1.2.2 Cận lâm sàng 9

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN CỦA UNG THƯ TRỰC TRÀNG 18

1.3.1 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 18

1.3.2 Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng 19

1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH TRỰC TRÀNG, TIỂU KHUNG 22

1.4.1 Vị trí và cấu tạo trực tràng 22

1.4.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính liên quan giải phẫu định khu vùng tiểu khung 22

1.5.2 Phẫu thuật tạm thời 29

1.5.3 Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng 29

1.6 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 30

1.6.1 Trên thế giới 30

1.6.2 Ở Việt Nam 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 39

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2.2 Các biến số nghiên cứu 40

2.2.3 Quy trình phẫu thuật nội soi 51

2.2.4 Xử lý số liệu 56

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 57

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 59

3.1.1 Tuổi và giới 59

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 60

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 60

3.1.4 Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng 62

3.2 KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG QUA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY 66

3.2.3 Kết quả chẩn đoán giai đoạn qua chụp cắt lớp vi tính 70

3.3 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 73

3.3.1 Phương pháp phẫu thuật 73

3.3.2 Thời gian phẫu thuật 75

3.4 KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 75

3.4.1 Tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật 75

3.4.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật 76

3.5 KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 78

3.5.1 Di chứng rối loạn chức năng tình dục, tái phát và tử vong sau phẫu thuật 78

3.5.2 Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh 79

3.5.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 81

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 101

4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 101

4.1.1 Tuổi 101

4.1.2 Giới 102

4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 102

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ TRỰC TRÀNG 103

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng của ung thư trực tràng 103

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của ung thư trực tràng 105

4.2.3 Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng 106

4.3 GIÁ TRỊ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 108

4.3.3 Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán di căn tạng 112

4.3.4 Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn .112 4.4 KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 113

4.4.1 Phương pháp phẫu thuật 113

4.4.2 Thời gian phẫu thuật 114

4.4.3 Tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật 116

4.4.4 Thời gian phục hồi chức năng tiểu tiện, tiêu hoá sau phẫu thuật 122 4.4.5 Số ngày nằm điều trị 124

4.5 DI CHỨNG, TÁI PHÁT VÀ THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 125

4.5.1 Di chứng rối loạn tình dục 125

4.5.2 Tỷ lệ tái phát 126

4.5.3 Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh 129

4.6 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI 131

KẾT LUẬN 137 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AJCC : American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ)

ÔHM : Ống hậu môn

PET/CT : Positron Emission Tomography - PET

PM : Phúc mạc

PT : Phẫu thuật

PTNS : Phẫu thuật nội soi

SANTT : Siêu âm nội trực tràng

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Phân giai đoạn theo Thoeni trên cắt lớp vi tính: 15

1.2 Ưu điểm và hạn chế của CLVT với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán và tiên lượng ung thư trực tràng 17

1.3 So sánh giai đoạn bệnh theo TNM, theo Dukes và Astler – Coller 21

3.1 Phân bố theo độ tuổi và giới 59

3.2 Phân bố địa dư 60

3.3 Đặc điểm kháng nguyên bào thai ung thư 60

3.4 Đặc điểm thăm trực tràng và nội soi trực tràng 61

3.5 Đặc điểm tổn thương trong phẫu thuật 62

3.6 Đặc điểm mô bệnh học của ung thư trực tràng 63

3.7 Đặc điểm di căn hạch trên GPB của ung thư trực tràng 63

3.8 Giai đoạn bệnh của ung thư trực tràng trên giải phẫu bệnh 64

3.9 Các phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật 65

3.10 Đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính 66

3.11 Đối chiếu các giai đoạn T của ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính với giải phẫu bệnh 67

3.12 Giá trị chẩn đoán mức xâm lấn T của cắt lớp vi tính đa dãy với GBP 67

3.13 Đánh giá di căn hạch của ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy 68

3.14 Đối chiếu giai đoạn di căn hạch của ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy với giải phẫu bệnh 69

3.15 Giá trị chẩn đoán giai đoạn N của cắt lớp vi tính đa dãy 70

3.17 Đối chiếu giai đoạn ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính

đa dãy với giải phẫu bệnh 71

3.18 Giá trị chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng theo AJCC của cắt lớp vi tính đa dãy 72

3.19 Phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng 73

3.20 Giới hạn cắt u trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng 73

3.21 Vét hạch và làm miệng nối trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng 74

3.22 Thời gian phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng 75

3.23 Biến chứng sau mổ 76

3.24 Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng 76

3.25 Thời gian có nhu động ruột trở lại sau mổ 77

3.26 Thời gian nằm viện sau mổ 77

3.27 Di chứng rối loạn tình dục sau phẫu thuật nội soi 78

3.28 Tỷ lệ tái phát, tử vong sau phẫu thuật ở các bệnh nhân ung thư trực tràng 79

3.29 Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực tràng .79

3.30 Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng 80

3.31 Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực tràng theo tuổi 81

3.32 Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng theo tuổi 82

3.33 Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực tràng theo giới 83

3.35 Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực tràng

theo nồng độ CEA 85

3.36 Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân theo nồng độ CEA 86

3.37 Thời gian sống thêm toàn bộ của theo mức độ biệt hóa 87

3.38 Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ biệt hóa 88

3.39 Thời gian sống thêm toàn bộ theo phương pháp phẫu thuật .89

3.40 Thời gian sống thêm không bệnh theo phương pháp phẫu thuật. .90

3.41 Thời gian sống thêm toàn bộ theo điều trị bổ trợ 91

3.42 Thời gian sống không bệnh theo phương pháp điều trị bổ trợ 92 3.43 Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ xâm lấn của khối u 93 3.44 Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ xâm lấn 94

3.45 Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ di căn hạch 95

3.46 Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ di căn hạch 96

3.47 Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh 97

3.48 Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh 98

3.49 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ 99

3.50 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh 100

4.1 Tuổi của bệnh nhân ung thư trực tràng so với một số nghiên cứu 101

4.2 Giới tính của bệnh nhân ung thư trực tràng so với một số nghiên cứu 102

4.3 Thời gian biểu hiện bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng so với một số nghiên cứu 104

4.5 Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán di căn hạch

của ung thư trực tràng so với một số nghiên cứu 111 4.6 Thời gian phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng so với

một số nghiên cứu 115 4.7 Tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi so với

một số nghiên cứu 119 4.8 Một số yếu tố nguy cơ gây rò miệng nối trong phẫu thuật nội soi

trực tràng 121 4.9 Thời gian phục hồi chức năng tiêu hóa so với một số nghiên cứu

123

4.10 Thời gian nằm viện của bệnh nhân phẫu thuật nội soi so với

một số nghiên cứu 124 4.11 Tỷ lệ tái phát tại chỗ của bệnh nhân ung thư trực tràng so với

một số nghiên cứu 128

4.12 Thời gian sống thêm toàn bộ so với một số nghiên cứu 130

3.1 Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực trang

80

3.2 Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng 81

3.3 Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực tràng theo tuổi 82

3.4 Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng theo tuổi 83

3.5 Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực tràng theo giới 84

3.6 Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng theo giới 85

3.7 Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo nồng độ CEA .86

3.8 Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân theo nồng độ CEA 87

3.9 Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ biệt hóa 88

3.10 Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ biệt hóa 89

3.11 Thời gian sống thêm toàn bộ theo phương pháp phẫu thuật 90

3.12 Thời gian sống thêm không bệnh theo phương pháp phẫu thuật .91

3.13 Thời gian sống toàn bộ theo điều trị bổ trợ 92

3.14 Thời gian sống không bệnh theo phương pháp điều trị bổ trợ .93

3.15 Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ xâm lấn 94

3.16 Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ xâm lấn 95

3.17 Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ di căn hạch 96

3.20 Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh 99

Hình Tên hình Trang 1.1 Thiết đồ đứng ngang: trực tràng với các thành phần liên

quan 4

1.2 Động mạch cấp máu cho trực tràng 5

1.3 Tĩnh mạch trực tràng 6

1.4 Hệ thống bạch huyết trực tràng 7

1.5 Minh họa các giai đoạn T của ung thư trực tràng theo hệ thống TMN 14

1.6 Lớp cắt ngang qua ống hậu môn ở nam giới 24

1.7 Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 dưới ở nam giới 24

1.8 Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 giữa ở nam giới 25

1.9 Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 trên ở nam giới 25

1.10 Lớp cắt ngang qua ống hậu môn ở nữ giới 26

1.11 Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 dưới ở nữ giới 27

1.12 Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 giữa ở nữ giới 27

1.13 Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 trên ở nữ giới 28

2.1 Máy chụp CLVT 64 dãy BV Việt Đức 42

2.2 Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ 52

vú nữ Ghi nhận mỗi năm hội ung thư Hà Nội (2002) gần 15000 ca mắc mới,

tỷ lệ 13,1/100000 dân và khoảng 7000 ca tử vong

Trực tràng là đoạn thấp của ống tiêu hóa nằm trong tiểu khung Khối utrực tràng trong quá trình phát sinh, phát triển có khả năng xâm lấn sang cáctạng khác và cấu trúc giải phẫu lân cận (mạch, thần kinh, cơ quan tiết niệu,sinh dục) Để đạt được hiệu quả cao trong điều trị, chụp cắt lớp vi tính, chụpcộng hưởng từ đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh và mức xâm lấn tạng, dicăn hạch trong ung thư trực tràng CLVT đa dãy đầu dò ra đời năm 1998,nhất là với CLVT 64 dãy ra đời năm 2005 đã cải thiện chất lượng chẩnđoán nhờ khả năng cắt xoắn ốc, bóng đạt tới 0.35s/vòng quay…có thể đạttới tạo ảnh với lớp cắt 0.625-1mm, tạo ảnh ở các bình diện, cho phép đánhgiá một cách chi tiết hình ảnh khối u qua các giai đoạn với độ nhạy và độđặc hiệu cao Đinh Văn Trực (2011) thấy CLVT 64 dãy đánh giá mức xâmlấn tổ chức xung quanh của UTTT với độ nhạy 85,9%, độ đặc hiệu đạt77,5% Theo Vũ Văn Tân (2012), chẩn đoán CLVT giai đoạn T1, T2 có độnhạy 69%, độ đặc hiệu 93,65%; giai đoạn T3 độ nhạy 88,46% độ đặc hiệu73%; giai đoạn T4 độ nhạy 81,18, độ đặc hiệu 95,5% Chụp CLVT đa dãyđầu dò vẫn có giá trị trong chẩn đoán ung thư trực tràng, nhất là chẩn đoán

di căn xa như phổi, ngực, hạch, gan, phúc mạc và các tạng khác, cũng nhưtính phổ biến trong các cơ sở y tế địa phương, dễ thực hiện, thời gian chụp

nhanh Nhờ vậy chiến lược điều trị ung thư trực tràng cho từng bệnh nhânđược xây dựng hoàn thiện và chính xác hơn, hiệu quả điều trị cao hơn [4],[5], [6],

Ngày nay điều trị UTTT là điều trị đa mô thức, phẫu thuật đóng vaitrò quan trọng, các phương pháp điều trị khác như xạ trị, hóa trị, miễn dịch

có vai trò bổ trợ Nguyên tắc điều trị bổ trợ là điều trị bao gồm cả hóa và xạtrị Phẫu thuật triệt căn trong điều trị ung thư trực tràng là đích đến của tất cảcác phẫu thuật viên trong điều trị ung thư nói chung và ung thư trực tràngnói riêng Phẫu thuật triệt căn có thể thực hiện bằng mổ mở kinh điển hayphẫu thuật nội soi [7], [8], [9]

Phẫu thuật nội soi đại trực tràng được Jacobs bắt đầu năm 1991, đếnnay phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng đã khẳng định tính ưu việt: vết mổnhỏ tránh được đường mở bụng dài, trường mổ rộng, thuận lợi khi tiến hànhcắt toàn bộ mạc treo trực tràng vì phương tiện nội soi giúp phẫu thuật viênquan sát rõ hơn cấu trúc giải phẫu mạch máu vùng tiểu khung, bảo tồn thầnkinh tiết niệu sinh dục, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống sau mổ củabệnh nhân ung thư trực tràng Bệnh nhân đau sau mổ ít hơn, hồi phục nhanhhơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn và thẩm mỹ hơn so với mổ mở Vềphương diện ung thư học, phẫu thuật nội soi có khả năng cắt bỏ rộng và véthạch ngang bằng với mổ mở Thời gian sống 5 năm sau mổ là tương đương[10], [11], [12]

Để góp phần hoàn thiện phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh ungthư trực tràng Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:

1 Xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ TRỰC TRÀNG - HẬU MÔN

Các nhà giải phẫu học căn cứ vào hình thể, ống HM được giới hạn ởphía ngoài là lỗ HM và phía trong là đường lược Như vậy, ống HM ngắn chỉ1,0- 1,5cm Ống HM của các nhà PT dài 3cm

* Liên quan

Bóng trực tràng được phủ phúc mạc (PM) một phần ở trên, đoạn dướikhông có PM phủ Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồiquặt lên trên Ở nam giới, PM phủ mặt sau bàng quang (BQ), ở nữ giới phủmặt sau tử cung tạo nên túi cùng Douglase Ở chỗ quặt này, hai lá PM trước

và sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvillers [13], [14]

- Liên quan mặt trước: gồm phần có phúc mạc và phần dưới phúc mạc

- Liên quan mặt sau: Trực tràng liên quan đến xương cùng và xươngcụt, các thành phần trước xương

- Liên quan mặt bên: Ở hai bên có hai cánh trực tràng đó là hai độngmạch (ĐM) trực tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ Cắt bỏ hai cánh này làmột thì quan trọng trong PT cắt cụt trực tràng

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang: trực tràng với các thành phần liên quan

* Nguồn: Frank H Netter (2009) [13]

1.1.1.2 Hệ thống cấp máu cho đại trực tràng

Sự phân bố mạch máu vùng trực tràng rất phong phú Ba bó mạch trựctràng trên, giữa và dưới cho các nhánh bên nối với nhau tạo thành vòng nốiquanh bóng trực tràng và HM [13], [14]

Hình 1.2 Động mạch cấp máu cho trực tràng (nhìn từ sau)

* Nguồn: Frank H Netter (2009) [13]

* TM trực tràng: Máu của vùng HM khi trở về đổ vào hai nơi:

- Lớp dưới niêm mạc và dưới da: Lớp dưới niêm mạc và dưới da vùng

HM không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược Vùng trênđường lược có các TM nằm dưới niêm mạc, có đám rối TM trĩ trong Máu từđám rối TM trĩ trong được dẫn về TM trực tràng trên TM này dẫn máu về

TM mạc treo tràng dưới Vùng dưới đường lược có các TM nằm dưới da, cóđám rối TM trĩ ngoại Máu sẽ được dẫn về TM trực tràng dưới rồi đổ về TMchậu trong Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks

- TM quanh khối cơ: Có TM trực tràng trên và TM trực tràng giữa

Bạch huyết từ vùng HM phía trên đường lược thường được dẫn lưu vềcác hạch mạc treo tràng dưới qua bạch huyết trực tràng trên, sau đó dẫn vềcác hạch cùng và hạch chậu trong Dưới đường lược bạch huyết thường chảythẳng về các hạch bẹn nhưng cũng có thể dẫn lưu về các hạch trực tràng trên

và dưới

Hình 1.4 Hệ thống bạch huyết trực tràng

* Nguồn: Frank H Netter (2009) [13]

1.1.1.4 Chi phối thần kinh vùng trực tràng

Chi phối thần kinh (TK) đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộmáy trực tràng - HM [13], [14]

- TK vận động cơ tròn ngoài HM và cơ nâng HM là dây TK hậu môn,

TK cơ tròn bé và TK cơ tròn sau, là các nhánh của đám rối thẹn, phát sinh chủyếu từ đôi dây TK cùng 3 và cùng 4

- Chi phối TK cơ tròn trong

- TK cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồmphân đặc, nước hoặc hơi Người ta xác định được các thụ cảm của bóng trựctràng nằm ở phần sàn chậu hông, trong cơ nâng HM Vì vậy, khi cắt hết bóngtrực tràng với ống HM, việc giữ phân vẫn được đảm bảo

1.1.1.5 Cấu tạo thành trực tràng

Cũng như các đoạn khác của đường tiêu hóa, thành trực tràng gồm 4lớp từ trong ra ngoài: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ và thanh mạc [13], [14]

1.1.1.6 Hệ cơ vùng ống hậu môn

Ống HM có hai cơ vòng là cơ thắt trong HM và cơ thắt ngoài HM,ngoài ra có một cơ dọc là cơ dọc kết hợp Các cơ vùng HM có tác dụng nâng

và thắt ống HM, tức là có vai trò trong sự tự chủ của vùng HM trực tràng.Gồm các cơ:

- Cơ thắt trong

- Cơ thắt ngoài

- Cơ dọc kết hợp của thành ruột

- Cơ mu trực tràng: được tạo bởi các thớ cơ phần nông và phần sâu của

cơ thắt ngoài HM và một phần của cơ thắt trong HM, hay còn gọi là vòngnhẫn HM trực tràng Vòng cơ này có thể sờ thấy, khi vòng này bị cắt đứt hoàntoàn gây nên tình trạng đại tiện không tự chủ Chính vì vậy cần phải bảo tồntối đa trong khi PT

1.1.2 Sinh lý bộ máy trực tràng hậu môn

Hậu môn trực tràng là phần tận cùng của ống tiêu hóa Hai chức năngcủa vùng này là sinh lý tự chủ và sinh lý đại tiện

* Sự tự chủ: Chức năng bình thường của HM trực tràng là kiểm soát sự tháo

phân và hơi Những yếu tố cấu trúc có ảnh hưởng đến chức năng tự chủ: 1)trực tràng; 2) cơ thắt trong và cơ thắt ngoài HM; 3) hoành chậu bao gồm cácthành phần của cơ mu - trực tràng; 4) sự toàn vẹn của hệ thống TK chi phốicác thành phần trên

* Sự tháo phân (hay đại tiện): khi đủ khối lượng phân di chuyển vào trực

tràng sẽ thúc đẩy sự tháo phân.

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.2.1 Lâm sàng

Các nghiên cứu cho thấy có 3 vấn đề: dinh dưỡng, các thương tổn tiềnung thư và yếu tố di truyền có liên quan chặt chẽ đến sinh bệnh học ung thưtrực tràng (UTTT) Ở giai đoạn sớm, UTTT thường không có triệu chứng,hoặc nếu có, các triệu chứng này thường không đặc hiệu Đây là nguyên nhân

mà đa số bệnh nhân (BN) UTTT đến muộn [15], [16], [17]

- Triệu chứng cơ năng: triệu chứng có sớm và thường xuyên là đi đạitiện phân có máu, đây cũng là dấu hiệu đầu tiên khiến BN quan tâm và đikhám bệnh Ở giai đoạn muộn, biểu hiện rối loạn tiêu hóa nặng nề hơn, đi đạitiện mất tự chủ, phân nhão, lỏng hoặc chất nhầy thường xuyên chảy dầm dề ra

HM [18], [19], [20]

- Thăm trực tràng: với UTTT đoạn dưới và giữa, khi khối u cách rìa

HM 3- 8cm thường sờ chạm u dễ dàng, xác định được cả bờ trên và bờ dưới

u Với khối u cách rìa HM trên 8cm, sờ chỉ chạm cực dưới u khi ngón tay dàihoặc khối u còn di động Tổn thương thường gặp là u sùi nhiều nụ cứng, dễmủn, hay một ổ loét, nền và thành trực tràng xung quanh hơi cứng Nếu làsarcoma chỉ thấy u đẩy niêm mạc vào phía lòng trực tràng trong khi niêm mạcvẫn có thể trơn láng Khi rút tay thường có máu theo găng [21], [22], [23]

- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy, sút cân, da xanh, thiếumáu hoặc sốt Dấu hiệu di căn hạch, nhất là hạch thượng đòn [21], [22]

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 Chất chỉ điểm ung thư

- CEA (Carcino- embryonic Antigen):

Độ nhạy của CEA rất thấp trong trường hợp UTTT giai đoạn sớm.Thậm chí, khi bị bệnh lan rộng, tái phát hoặc di căn xa, cũng có khoảng 20%

BN xét nghiệm CEA vẫn âm tính Đối với UTTT, thường phối hợp xétnghiệm CEA với CA 19-9 [24], [25]

- CA 19-9 (Carbonhydrat Antigen):

Nồng độ CEA và CA19-9 liên quan với kích thước khối u cũng như chu

kỳ tái phát sau PT nên được dùng để tiên lượng và theo dõi BN trước và saukhi cắt bỏ khối u hoặc sau mỗi lần thay đổi phác đồ điều trị [25]

1.2.2.2 Nội soi:

- Nội soi trực tràng ống cứng có khả năng soi được 20- 25cm cuốicùng của ống tiêu hóa, phát hiện các tổn thương, cắt polip ở ống HM,UTTT thấp và một phần đại tràng sigma, đặc biệt là có thể bấm sinh thiết

để chẩn đoán chính xác [9]

- Nội soi đại tràng ống mềm cho phép quan sát trực tiếp các tổn thương

từ HM đến manh tràng: đánh giá được vị trí, xâm lấn chu vi, tính chất bề mặt;các tổn thương phối hợp như loét, polip Hình ảnh điển hình của UTTT là usùi, dễ chảy máu [9]

1.2.2.3 Siêu âm

* Siêu âm ổ bụng:

Siêu âm ổ bụng nhằm phát hiện các ổ di căn tại gan, đường mật, tụyhoặc thận Siêu âm trong mổ được áp dụng với những trường hợp có ổ di căngan nhỏ dưới l cm, hình ảnh trên siêu âm là các ổ tăng âm

* Siêu âm nội trực tràng (endorectal ultrasound):

Kỹ thuật này dùng để đánh giá sự xâm lấn của ung thư tại thành trựctràng, các tạng xung quanh và sự di căn hạch Siêu âm nội trực tràng(SANTT) kết hợp với sinh thiết xuyên thành để có chẩn đoán giải phẫu bệnhtrong những trường hợp u trực tràng dưới niêm hoặc xa hơn nữa là sinh thiếthạch trong mạc treo trực tràng (MTTT) xác định hạch di căn SANTT còn cóvai trò đánh giá tổn thương cơ thắt HM với độ chính xác lên tới 89%-90%[26], [27], [28]

- Chẩn đoán phân biệt u lành trực tràng với UTTT giai đoạn sớm Đánhgiá các thương tổn của thành trực tràng như mức độ xâm lấn của ung thư.SANTT có độ nhạy là 96%, độ đặc hiệu 94% và độ chính xác của kỹ thuậtSANTT khoảng 90% trong phân chia giai đoạn của khối u

Dựa vào hình ảnh SANTT, giai đoạn UTTT được đánh giá chính xáctrước mổ, có chỉ định phương pháp phẫu thuật (PT) phù hợp cho từng bệnhnhân (BN) Vì vậy, tỷ lệ PT bảo tồn cơ thắt ngày càng cao, giảm tỷ lệ PT cắt

so với CLVT đa dãy (90% so với 58%; p<0,01) và CHT (90% so với 60%;p<0,01) Đối với các khối u T4, tỷ lệ chính xác của SANTT cao hơn so vớiCHT (98% so với 80%; p<0,01) Trong chẩn đoán di căn hạch, không thấy có

sự khác biệt về độ chính xác của các phương thức chẩn đoán (SANTT: 84%;CLVT đa dãy: 76%; CHT: 70%; p>0,05)

Giá trị của SANTT được cập nhật bởi ESMO (European Society ForMedical Oncology) 2017 trong chỉ định khi khối U T1 chỉ nằm ở lớp niêmmạc, và để đánh giá trước khi thực hiện phẫu thuật nội soi cắt tại chỗ (TEM -Transanal Endoscopic Microsurgery)

1.2.2.4 Chụp cộng hưởng từ

CHT ra đời vào năm 1986 tới nay đã có nhiều nghiên cứu so sánh độchính xác của CHT trong chẩn đoán giai đoạn UTTT so với các phương phápkhác như cắt lớp vi tính (CLVT), SANTT Ứng dụng đầu chụp “Coil” nộitrực tràng đã tăng tỷ lệ chẩn đoán đúng độ xâm lấn của UTTT lên đến 85%,

và phát hiện di căn hạch là 84% [28], [29], [30]

Hình ảnh trực tràng trên chụp CHT như sau [31], [32], [33]:

- Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W

- Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớpdịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc

- Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc

- Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảmtín hiệu

- Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ vàlớp mỡ quanh trực tràng

- Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W

- Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W

Tiêu chuẩn di căn hạch trên CHT có thể là hình ảnh hạch di căn có tínhchất đồng âm, bờ không đều, hoặc kích thước hạch trên 1cm Kích thước hạchkhông phải là yếu tố dự báo di căn mà tính chất tăng tín hiệu hay bờ khôngđều mới có giá trị chẩn đoán hạch di căn [34], [35], [36], [37]

Theo Đinh Văn Trực (2010) [5], chụp CHT trong đánh giá mức xâm lấncủa UTTT có độ nhạy 89,2%, độ đặc hiệu 88,5%, độ chính xác 88,9%; chẩnđoán di căn hạch tiểu khung với độ nhạy 90,9%, độ đặc hiệu 97,6%, độ chínhxác 95,2%

Theo Đỗ Đức Cường (2016) [36], giá trị của CHT trong đánh giámức độ xâm lấn UTTT giai đoạn T2 có độ nhạy 66,67%, độ đặc hiệu96,87%, hệ số Kappa 0,63; giai đoạn T3 có độ nhạy 77,27%, độ đặc hiệu84,61%, hệ số Kappa 0,59; giai đoạn T4 có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 84%,

hệ số Kappa 0,67

Nguyễn Hoàng Minh (2017) [37] thấy chụp CHT giúp chẩn đoán đúng83,9% hạch di căn có kích thước <5 - 10mm và 93,9% hạch di căn có kíchthước >10mm Độ nhạy của CHT trong chẩn đoán di căn hạch tiểu khung đạt88,9%, độ đặc hiệu 84,3% và độ chính xác đạt 86,5%.

Các nghiên cứu đều cho rằng dựa trên hình ảnh không gian 3 chiều,CHT đánh giá mức xâm lấn một cách khách quan, chính xác từng lớp thànhtrực tràng do đó ứng dụng CHT trong chẩn đoán là hết sức có ý nghĩa cho cácnhà PT

Giá trị của CHT trong đánh giá mức xâm lấn với độ nhạy 100%, độ đặchiệu 70%, độ chính xác 90% CHT có độ nhạy cao hơn (91%) so với CLVT(82%); trong việc phát hiện u tái phát tại chỗ, độ đặc hiệu (100%) cũng caohơn so với CLVT (69%) [32], [33], [34]

Theo ESMO giá trị CHT chính xác nhất để xác định giai đoạn xâm lấntại chỗ Xác định di căn lòng mạch (extramural vascular invasion - EMVI),xác định được giai đoạn T, và khoảng cách với diện cắt vòng quanh (CRM -Circumferential Resection Margin), dự đoán nguy cơ tái phát tại chỗ, và đểxác định diện cắt dự kiến trước phẫu thuật Có thể MRI phân giải cao để chiagiai đoạn T3 thành các nhóm nhỏ hơn (T3a = 1mm T3b = 1-5mm; T3c = 5-10mm; T3d = 5-10 mm)

1.2.2.5 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT có bơm thuốc cản quang đường TM kết hợp với thụt nước

có pha thuốc cản quang qua HM trực tràng là phương pháp chẩn đoán được vịtrí, kích thước, đặc biệt đối với những trường hợp có di căn, xâm lấn Đây làphương pháp giúp ích trong việc chẩn đoán, tiên lượng, lựa chọn phươngpháp điều trị phù hợp [38], [39], [40]

* Đặc điểm hình ảnh CLVT của UTTT:

Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u trực tràng dựa vào những hìnhảnh sau [41], [42], [43]:

- Dày thành trực tràng: khi thành trực tràng dày >6mm; thường dàykhông cân xứng, chiếm một phần hay toàn bộ chu vi trực tràng.

- Hình ảnh khối u gây hẹp lòng trực tràng: khối u lớn có thể có hoại tửtrung tâm, UTTT xuất hiện là khối tỷ trọng mô có phần giảm tỷ trọng trungtâm hoặc có ổ tỷ trọng khí, nhưng hiếm thấy

- Xâm lấn tại chỗ: U xuất hiện đơn giản, chỉ là sự dày thành trực trànghoặc như khối lồi vào trong hay ra ngoài thành trực tràng

- Mức độ ngấm thuốc sau tiêm: ngấm thuốc ít sau khi tiêm tỷ trọng của

u tăng 5 - 10HU; ngấm thuốc vừa khi tỷ trọng của u tăng 10 - 20HU; ngấmthuốc mạnh khi tỷ trọng của u tăng trên 20HU

- Sự lan rộng của u ra ngoài trực tràng được biểu hiện bằng sự thâmnhiễm mỡ xung quanh thành trực tràng hay mất lớp mỡ của thành trực tràng,nơi tiếp cận với các cơ quan liên quan như BQ, âm đạo, cơ bụng hoặc cơchậu Tái tạo đa mặt phẳng có thể quan sát tốt hơn sự xâm lấn tới các cơ quanlân cận, giúp cho việc đánh giá trước mổ và tiên lượng [44], [45], [46]

Hình 1.5 Minh họa các giai đoạn T của ung thư trực tràng theo

hệ thống TMN [46]

Thành ống tiêu hóa

Tạng lân cận

Lớp dưới niêm mạch Các lớp cơ vòng (ở

trong) và dọc (ở ngoài)

- CLVT cũng giúp phát hiện sự lan rộng vào hạch của khung chậu.

- CLVT gan với kỹ thuật 3 pha để phát hiện di căn gan: hình ảnh ổ giảm

tỷ trọng trước tiêm, rõ nhất ở thì TM cửa, các nốt di căn thường ngấm thuốcngoại vi; tổn thương có thể ở dạng nang hoặc vôi hóa Tổn thương di căn gan

có thể đa kích thước [45], [46], [47]

- Hình ảnh di căn phổi, tuyến thượng thận, xương

* Hình ảnh CLVT của UTTT theo phân loại của Dukes:

- Giai đoạn A: dày thành trực tràng, đường bờ ngoại vi rõ ràng, lớp mỡxung quanh không bị thâm nhiễm Nhưng chưa phân biệt được chính xác giớihạn u với các lớp trong thành trực tràng

- Giai đoạn B: Thấy thành trực tràng dày với bờ không đều hoặc có nốtgiới hạn không rõ, có thâm nhiễm mỡ xung quanh

- Giai đoạn C: Thấy hạch quanh trực tràng tập trung thành đám hoặcphát triển rộng

- Giai đoạn D: Chụp CLVT phát hiện di căn xa

* Hình ảnh CLVT của UTTT theo Thoeni R F.:

Thoeni R.F và cs (1981)[48] phân loại mức xâm lấn của ung thư trênCLVT:

Bảng 1.1 Phân giai đoạn theo Thoeni trên cắt lớp vi tính:

T1 Khối dạng polyp trong lòng, không có dày thành trực tràngT2 Dày thành >6mm, không có xu hướng phát triển ra ngoàiT3a Dày thành, xâm lấn cơ quan lân cận

T3b Dày thành, xâm lấn thành chậu, thành bụng

T4 Di căn xa, thường là gan, thượng thận

* Hình ảnh CLVT của UTTT theo giai đoạn TNM:

- T mức xâm lấn khối u (khối u tại chỗ): thấy trên CLVT là khối tỷtrọng mô mềm trong thành hoặc trong lòng ruột Không có sự dày thành hoặcxâm lấn lớp mỡ xung quanh hoặc xâm lấn các cơ quan lân cận như âm đạo, tửcung, buồng trứng, tiền liệt tuyến, túi tinh, BQ, ruột non vùng tiểu khung.

- N (di căn hạch): hạch có đường kính >10mm được coi là bất thường.Trên CLVT không thể phân biệt được hạch lành tính hay hạch ác tính Hơnnữa, hạch ác tính có thể có đường kính <10mm Những nhóm hạch thườnggặp là hạch quanh trực tràng, hạch trước ụ nhô, hạch mạc treo tràng dưới,hạch quanh các bó mạch chủ chậu

- M (di căn xa): di căn gan là phổ biến nhất Sau khi tiêm thuốc cảnquang TM, CLVT có thể phát hiện di căn gan là những ổ giảm tỷ trọng, bờviền rõ nét so với nhu mô gan bình thường ở thì TM cửa Ở thì ĐM sớm, dicăn gan có thể xuất hiện ngấm thuốc dạng viền hoặc ngấm thay đổi, ít khi dicăn dạng nang (so sánh với nhu mô gan lành) Những di căn khác bao gồmphổi, tuyến thượng thận, phúc mạc (PM) [49], [50], [51]

Abdel-Gawad E.A (2015) [46] đánh giá giai đoạn T trên chụp CLVT

đa dãy có độ nhạy 75,8%, độ đặc hiệu 90% và độ chính xác 86,7% Giátrị đánh giá giai đoạn N với độ nhạy 71,5%, độ đặc hiệu 66,3%, độ chínhxác 80%

Nghiên cứu của Đinh Văn Trực (2010) [5] cho thấy chụp CLVT trongđánh giá mức xâm lấn của UTTT có độ nhạy 82,7%, độ đặc hiệu 80,0%, độchính xác 81,5% Đồng thời, chụp CLVT cho phép chẩn đoán di căn hạch tiểukhung với độ nhạy 53,4 %, độ đặc hiệu 90,9%, độ chính xác 76,9%

Theo cập nhật của NCCN CLVT ngực bụng còn có giá trị đánh giá dicăn xa như phổi, ngực, hạch, gan, phúc mạc và các tạng khác ESMO (2017)đồng thuận quan điểm giá trị của CLVT trong kiểm tra chức năng và tầm soát

di căn

1.2.2.6 Các phương pháp khác

Các phương pháp chẩn đoán khác như chụp miễn dịch phóng xạ,chụp cắt lớp positron (Positron Emission Tomography - PET) cũng được sửdụng để phát hiện và đánh giá xâm lấn của u hoặc các trường hợp tái phát,

di căn có kích thước dưới l cm Trên thực tế, còn ít được áp dụng vì giáthành đắt [50], [51]

Theo NCCN ( National Comprehensive Cancer Network) 2019

PET-CT không khuyến cáo sử dụng thường quy, chỉ sử dụng khi người bệnhkhông thể chụp CT hoặc MRI có tiêm thuốc

Theo ESMO (2017) PET-CT bằng chứng không đủ mạnh để đưa rakhuyến cáo sử dụng thường xuyên, và thực hiện ở người bệnh có nguy cơ dicăn cao

Bảng 1.2 Ưu điểm và hạn chế của CLVT với các kỹ thuật chẩn đoán hình

ảnh trong chẩn đoán và tiên lượng ung thư trực tràng

độ phân giải có giá trị chẩn đoán cao.

SUVmax liên quan đến kích thước khối u nhiều hơn so với giai đoạn T Có giá trị chẩn đoán UTĐTT gây tắc ruột không thể nội soi trực tràng

ranh giới không đều,

hoại tử trung tâm và

-là 97% -98%.

Độ nhạy là 42,9% và

độ đặc hiệu 87,9%

trong chẩn đoán hạch bạch huyết di căn trước PT

CHT > PET/CT> CLVT

chẩn đoán di căn gan

là 85% và độ đặc

hiệu là 97%.

Di căn cơ quan khác: PET/CT> CLVT>CHT Hạn

chế

Phơi nhiễm tia xạ Đắt tiền Khó phân

biệt xơ hóa do xâm lấn, khó chẩn đoán phân biệt khối u giai đoạn T3 sớm với giai đoạn II

Đắt tiền Hấp thu fluorodeoxyglucose sinh lý ở đường tiêu hóa có thể dẫn đến chẩn đoán sai.

Ưu

điểm

CLVT ba chiều cung

cấp nhiều thông tin

liên quan đến giải

phẫu mạch máu, có

thể hỗ trợ lập kế

hoạch PTNS

Phương thức chẩn đoán hình ảnh tốt cho giai đoạn T, đánh giá HXT và xác định di căn gan

Có giá trị trong đánh giá di căn xa.

UTTT cũng như ung thư đại tràng đều có 3 thể [15]:

- Thể sùi: khối u sùi vào lòng, bề mặt u không đều, ít gây hẹp, ít di cănhạch hơn các thể khác

- Thể loét: ổ loét với đáy sâu, lõm vào trong lòng đại trực tràng, màu đỏthẫm, có thể sần sùi, dễ chảy máu khi va chạm

- Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, cứng, tổn thương lan tỏa, phát triển nhanhtheo chiều dọc và chu vi làm chít hẹp lòng trực tràng

1.3.1.2 Vi thể

* Phân loại mô bệnh học: Tổ chức Y tế Thế giới phân loại mô bệnh học UTTT

làm các loại sau: các khối u biểu mô (epithelial tumors), các u carcinoid(carcinoid tumors), các u không biểu mô (nonepithelial tumors) (ví dụ: ung

thư cơ trơn (leimyosarcoma) và các ung thư khác: u lympho ác tính

(lymphoid neoplasms) và các u không xếp loại (unclassified) Đa số UTTT làung thư biểu mô tuyến (90- 95%) [15]

* Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến: năm 1915, Broders A C phân độ ung

thư biểu mô tuyến ở trực tràng làm 4 độ dựa vào tỷ lệ biệt hóa của tế bào u.

Độ I, II, III, IV có tỷ lệ biệt hóa lần lượt: trên 75%, 50-75%, 25-50%, dưới25% Hệ thống phân độ mô học theo Dukes chia ra làm ba độ và hiện nayđược sử dụng rộng rãi (ung thư nhầy được tách riêng) [15]:

- Độ 1 (biệt hóa cao): ống tuyến lớn, đều, rõ, được lót bởi những tế bàohình trụ, nhân tương đối đều nhau về hình dạng và kích thước, sự phân cực tếbào rõ Xu hướng các tế bào ung thư gần giống với tế bào bình thường

- Độ 2 (biệt hóa vừa): các ống tuyến tương đối đều, sự phân cực tế bào

rõ hoặc không có Hình ảnh chiếm ưu thế trong khối u là dạng trung gian giữaung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và biệt hóa kém

- Độ 3 (biệt hóa kém): bất thường rõ về cấu trúc tuyến, các tế bào sắpxếp lộn xộn, có chỗ gợi lại cấu trúc tuyến nhưng không rõ Tế bào biến đổi

nhiều về hình thái, nhân rất không đều nhau, sẫm màu, với nhiều nhân quái,

nhân chia

1.3.2 Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng

1.3.2.1 Phân chia giai đoạn theo Dukes và Astler – Coller

Năm 1932, Dukes C E lần đầu tiên đề xuất phân UTTT làm 3 giaiđoạn A, B, C sau này bổ sung thêm giai đoạn D Năm 1954, Astler và sau này

là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giai đoạn của Dukes So với phân loạiDukes cổ điển, phân loại Astler - Coller chi tiết hơn, được nhiều nước ứngdụng vào điều trị UTTT [49]

1.3.2.2 Phân chia giai đoạn theo TNM

Hệ thống TNM được Denoix P đề xuất năm 1943, Năm 1954, hiệp hộichống ung thư thế giới (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư,

từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới

* Phân loại TNM theo UICC (2006) [52].

+ T2 : U xâm lấn sát thanh mạc

+ T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc

+ T4: u xâm lấn qua thanh mạc đến mô xung quanh trực tràng

+ M1b: di căn > 1 tạng hoặc hơn 1 vị trí của PM

- Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM:

+ GĐ I: T1 No Mo, T2 No Mo.

+ GĐ II:T3 No Mo, T4 No Mo

+ GĐ III: có tổn thương hạch vùng: N1, N2, N3

+ GĐ IV: di căn xa: M1

Bảng 1.3 So sánh giai đoạn bệnh theo TNM, theo Dukes và Astler – Coller

Astler-Coller Tình trạng bệnh

U từ lớp niêm mạc xâm lấn lớp dưới niêm mạc, cơ dưới niêm mạc,

cơ trơn.

T2 No Mo A B1 U xâm lấn sát thanh mạc II

IIA T3 No Mo B B2 U xâm lấn vượt thanh mạc

IIB T4a No Mo B B2 U xâm lấn vượt thanh mạc

IIC T4b No Mo B B3 U xâm lấn vượt thanh mạc

trung gian T1-T2 N2b Mo C C1 U xâm lấn lớp cơ, di căn hạch cạnh

trực tràng

IIIC

T4a N2a Mo C C 2 U xâm lấn thanh mạc, di căn hạch

trung gian T3-T4a N2b Mo C C 2

U xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian

U xâm lấn vượt thanh mạc, di căn hạch cạnh trực tràng

IV IVa Bất kỳ T Bất kỳ N M1a D D Có di căn xa vào một tạng

IVb Bất kỳ T Bất kỳ N M1b D D Có di căn xa nhiều hơn một tạng.

*Nguồn: AJCC, 2010 [52]

1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH TRỰC TRÀNG, TIỂU KHUNG

Để chụp CLVT trực tràng, BN được thụt tháo sạch phân bằng thuốcthụt hoặc được thụt 1 - 1,5 lít dịch vào đại trực tràng Kỹ thuật chụp xoắn ốc

từ vòm hoành tới rìa HM với độ dày lắt cắt mỏng trên axial, tái tạo trên haimặt phẳng đứng dọc (sagital) và đứng ngang (coronal)

1.4.1 Vị trí và cấu tạo trực tràng

* Vị trí: Trên mặt phẳng Sagital có thể xác định vị trí trực tràng bằng đo

khoảng cách từ rìa HM Trực tràng đoạn 1/3 trên cách rìa HM 10-15cm, đoạn1/3 giữa cách rìa HM 5 - <10cm, đoạn thấp cách rìa HM < 5cm Trên mặtphẳng ngang (axial) thấy trực tràng dạng ống tròn, đường kính 3-5cm, tronglong chứa dịch, khí hoặc thuốc tăng tỷ trọng, tùy thuộc vào chất đối quangbơm vào lòng trực tràng Thành trực tràng dày khoảng 3 - 6mm

* Cấu tạo thành trực tràng: thành trực tràng gồm 4 lớp (từ trong ra ngoài lần

lượt là niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ và thanh mạc) Trên CLVT khôngphân biệt được các lớp của thành trực tràng

1.4.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính liên quan giải phẫu định khu vùng tiểu khung

Bóng trực tràng được PM phủ một phần trên, ở mặt trước và hai bên

PM phủ mặt trước xuống thấp hơn so với hai bên, sau đó quặt lên phủ BQ (ởnam) hoặc tử cung (ở nữ) tạo thành túi cùng Douglas PM phủ hai bên quặtlên phủ thành bên chậu hông tạo thành túi cùng hai bên

- Liên quan mặt trước:

+ Phần có PM: qua túi cùng Douglas liên quan với mặt sau BQ và cáctúi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ

+ Phần dưới PM liên quan với mặt sau dưới BQ và ống dẫn tinh, tiềnliệt tuyến (ở nam), liên quan đến thành sau âm đạo (ở nữ) Trực tràng vàthành sau âm đạo dính với nhau tạo thành một vách gọi là cân trực tràng-

âm đạo

- Liên quan mặt sau: Liên quan xương cùng cụt và các thành phần trướcxương cùng đặc biệt là đám rối TM trước xương cùng.

- Liên quan mặt bên:

+ Hai bên là hai cánh trực tràng, ở đó có ĐM trực tràng giữa

+ Ống HM: suốt chiều dài ống HM có cơ bao bọc xung quanh trên là

cơ nâng HM, dưới là cơ thắt vân HM

+ Mặt trước liên quan đến nút thớ trung tâm của đáy chậu Qua nút thớliên quan tới niệu đạo sau ở nam và thành sau âm đạo nữ

+ Mặt sau liên quan với đường cùng cụt HM

+ Mặt bên liên quan đến hố ngồi trực tràng có tổ chức mỡ ĐM trựctràng dưới và TK

* Trên mặt phẳng ngang (axial) ở nam giới:

- Trên lát cắt thấp qua ống HM:

+ Phía trước là gân đáy chậu ngăn cách ống HM với niệu đạo và phầndương vật, cơ ngang đáy chậu đi từ trung tâm gân đáy chậu ngang sang haibên ụ ngồi

+ Phía sau là một dải mô cơ - sợi đi từ ống HM đến đỉnh xương cụt.Xung quanh ống HM có cơ thắt HM ngoài và trong

- Trên những lát cắt qua đoạn 1/3 dưới trực tràng:

+ Phía trước có tiền liệt tuyến hình tam giác và có lớp mỡ mỏng ngăncách trực tràng với tiền liệt tuyến

+ Phía bên và phía sau có lớp cơ ôm quanh là cơ nâng HM đi từ ngoàicánh chậu hội tụ và hòa vào nhóm cơ thắt HM ở dưới Giữa trực tràng và cơnày có lớp mỡ mỏng quanh trực tràng

+ Phía sau nhóm cơ nâng HM l khoang m h ng i tr c tr ng Haià khoang mỡ hố ngồi trực tràng Hai ỡ hố ngồi trực tràng Hai ố ngồi trực tràng Hai ồi trực tràng Hai ực tràng Hai à khoang mỡ hố ngồi trực tràng Haibên phía ngo i ti p giáp v i khung ch u l hai bó c ng i hang.à khoang mỡ hố ngồi trực tràng Hai ếp giáp với khung chậu là hai bó cơ ngồi hang ới khung chậu là hai bó cơ ngồi hang ậu là hai bó cơ ngồi hang à khoang mỡ hố ngồi trực tràng Hai ơ ngồi hang ồi trực tràng Hai

A: Hậu môn; CS: Dương vật; IRF: Hố ngồi trực tràng; I: Ngành ngồi

Hình 1.6 Lớp cắt ngang qua ống hậu môn ở nam giới

*Nguồn: Thompson William M và cs (1987) [53]

R: trực tràng; P: Túi tinh; IRF: Hố ngồi trực tràng; LA: Cơ nâng hậu môn

Hình 1.7 Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 dưới ở nam giới

*Nguồn: Thompson William M và cs (1987) [53]

- Trên lát cắt 1/3 giữa:

+ Phía trước: lần lượt từ sau ra trước, trực tràng liên quan với túi cùngbang quang- trực tràng (túi cùng Douglas), túi cùng này chỉ thấy khi có dịchtrong ổ bụng Hai túi tinh hai bên như hình hai cánh bướm, phía trước là BQcăng tròn khi chứa đầy nước tiểu

+ Phía sau: tr c tr ng liên quan v i các ực tràng Hai à khoang mỡ hố ngồi trực tràng Hai ới khung chậu là hai bó cơ ngồi hang đố ngồi trực tràng Hai ố ngồi trực tràng Hait s ng xươ ngồi hang.ng cùng Baoquanh tr c tr ng l l p m quanh tr c tr ng d y v khá ực tràng Hai à khoang mỡ hố ngồi trực tràng Hai à khoang mỡ hố ngồi trực tràng Hai ới khung chậu là hai bó cơ ngồi hang ỡ hố ngồi trực tràng Hai ực tràng Hai à khoang mỡ hố ngồi trực tràng Hai à khoang mỡ hố ngồi trực tràng Hai à khoang mỡ hố ngồi trực tràng Hai đồi trực tràng Haing nh t.ất