Tiểu luận môn sử dụng thuốc sử dụng thuốc trong điều trị một số bệnh chuyên khoa

Bệnh nhân VPBV, VPLQTM mắc phải vi khuẩn kháng kháng sinh, đặc biệt vi khuẩn đa kháng có thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị tăng cáo và tỉ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân k

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

TIỂU LUẬN THI HẾT HỌC PHẦN

MÔN SỬ DỤNG THUỐC

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH CHUYÊN KHOA

HỌ TÊN HỌC VIÊN: HỒ THỊ MAI

MÃ HỌC VIÊN: 1821154

LỚP: Chuyên khoa 1, CK22 – Lớp Hà Nội

Đơn vị công tác: Bệnh viện tâm thần Mỹ Đức

HÀ NỘI 2020

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh lý điển hình của tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới Theo quan điểm giải phẫu học, viêm phổi là tình trạng viêm nhiễm tổ chức phổi (nhu mô phổi) do các vi sinh vật gây nên, với đặc trưng mô bệnh học là tình trạng lắng đọng bạch cầu đa nhân trung tính ở tiểu phế quản, phế nang và tổ chức kẽ

VPBV được định nghĩa là tổn thương do nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau khi người bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện VPTM là tình trạng viêm phổi như đã trình bày ở trên nhưng xảy ra trên những bệnh nhân sau 48 giờ thở máy (qua ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí khí quản), không trong thời kì ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu thở máy

Viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và gây ra gánh nặng y

tế cao, đặc biệt trước tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay Để giải quyết vấn đề này cần tuân theo 2 nhóm giải pháp chiến lược đó là phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm hợp lý

và giải pháp dự phòng bao gồm kiểm soát nhiễm khuẩn và chiến lược sử dụng kháng sinh Vấn đề kháng kháng sinh đe doạ an ninh y tế toàn cầu, vì vậy tháng 9 năm 2016 tại New York, Đại hội đồng Liên hiệp quốc đã tổ chức cuộc họp cấp cao cam kết tập trung giải quyết vấn đề này Đây là sự kiện lần thứ 4 trong lịch sử Liên hiệp quốc sau vấn đề HIV, Ebola và các bệnh không lây nhiễm Năm 2013, Bộ Y tế đã ban hành kế hoạch hành động quốc gia phòng chống kháng thuốc giai đoạn 2013- 2020 cho thấy sự quan tâm về chính sách nhưng trong thực tế còn nhiều bất cập

I. Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện (loại vi khuẩn và tính nhạy cảm với

các kháng sinh) và các yếu tố nguy cơ cần xem xét trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện.

1.1 Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM trên thế giới:

Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM thay đổi tùy thuộc khu vực địa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay không xâm nhập Nhiều nghiên cứu cho thấy hơn 60% VPBV, VPLQTM là do vi khuẩn hiếu khí Gram âm Tuy nhiên, thời gian gần đây nhiều khảo sát cho thấy vi khuẩn Gram dương

đang có xu hướng gia tăng với chủng vi khuẩn thường gặp là Staphylococcus aureus

2 Tình hình vi khuẩn gây VPBV và VPLQTM ở Việt nam:

Thời gian gần đây viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy đang trở thành một vấn đề thời sự đối với ngành Y tế do tỉ lệ mắc gia tăng không ngừng Có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm mục đích xác định căn nguyên gây VPBV, VPLQTM ở nhiều bệnh viện khác nhau trên cả nước Loại vi khuẩn thường gặp nhất gây VPBV và

VPLQTM là Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii Tại khoa Hồi sức

cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Phạm Văn Hiển năm 1996 cho thấy ở bệnh

nhân thở máy, tỉ lệ trực khuẩn gram âm chiếm 89% trong đó Pseudomonas

aeruginosa chiếm 42,8% Năm 1999 theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Dụ và cộng sự, vi

khuẩn thường gặp nhất ở bệnh nhân viêm phổi do thở máy là Pseudomonas

aeruginosa (91,8%), Staphylococcus aureus chiếm 5,4% Một nghiên cứu của Khoa Hồi

sức tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2002 cũng cho thấy Pseudomonas aeruginosa gặp nhiều nhất trong số các bệnh nhân VPBV (64.8%), tiếp đến Acinetobacter

baumannii (24.3%) và Staphylococcus aureus (8.1%) Một nghiên cứu khác của Giang

Thục Anh năm 2004 tiến hành tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai lại cho thấy

vi khuẩn gây VPLQTM chiếm tỉ lệ cao nhất là Acinetobacter baumannii 44%, tiếp đến

là Pseudomonas aeruginosa 21%, các vi khuẩn khác là Klebsiella

pneumoniae 13%, Staphylococcus aureus 7% Nghiên cứu năm 2004 của tác giả Trịnh

Văn Đồng trên các bệnh nhân chấn thương sọ não phải thở máy tại bệnh viện Việt Đức,

tác giả nhận thấy Pseudomonas aeruginosa gây viêm phổi liên quan thở máy chiếm tỉ lệ cao nhất (33,13%), tiếp đến là Acinetobacter baumannii chiếm tỉ lệ 22,08%, Staphylococcus aureus chỉ chiếm 12,26%.

1.3 Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM

Tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày một nhiều và đang là vấn đề toàn cầu Bệnh nhân VPBV, VPLQTM mắc phải vi khuẩn kháng kháng sinh, đặc biệt vi khuẩn đa kháng

có thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị tăng cáo và tỉ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân không mắc phải vi khuẩn đa kháng

Tình trạng kháng kháng sinh, đặc biệt ở các khoa Hồi sức tích cực là vấn đề mang tính toàn cầu: xuất hiện ngày càng nhiều và nhanh các chủng vi khuẩn kháng thuốc (đa kháng) Các yếu tố chính góp phần gây gia tăng kháng kháng sinh bao gồm: sử dụng rộng rãi nhiều loại kháng sinh mạnh, phổ rộng cũng song song làm phát triển các chủng vi khuẩn kháng thuốc; việc lạm dụng kháng sinh tại các khoa Hồi sức tích cực và khối Ngoại; do điều trị kinh nghiệm ban đầu chậm, không đầy đủ cho các bệnh nhân nặng Nghiên cứu của Jones cho thấy căn nguyên vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân VPLQTM thường có tỉ lệ kháng kháng sinh cao hơn căn nguyên vi khuẩn ở bệnh nhân VPBV và cho thấy xu hướng kháng kháng sinh ngày một tăng của 6 tác nhân vi khuẩn hàng đầu gây VPBV và VPLQTM của 3 khu vực Mỹ, châu Âu, và châu Mỹ Latinh từ năm 2004 -2008

Nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ mắc phải vi khuẩn đa kháng bao gồm: điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày, viêm phổi muộn > 5 ngày, tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hoặc trong các khoa săn sóc đặc biệt, có các yếu tố nguy cơ cho viêm phổi liên quan chăm sóc y tế bao gồm: tái nhập viện trong vòng 2 - 90 ngày, chăm sóc y

tế tại nhà, truyền dịch, kháng sinh tại nhà, lọc máu trong vòng 30 ngày, chăm sóc vết thương tại nhà, có thành viên trong gia đình mắc phải vi khuẩn đa kháng, cơ địa suy giảm miễn dịch

II Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh và các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm

trong điều trị viêm phổi mắc phải bệnh viện

1 Nguyên tắc chung:

Lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa theo các yếu tố nguy cơ của viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, mô hình vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại địa phương, mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác và tác dụng phụ của thuốc

Cần phối hợp kháng sinh cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn do các vi khuẩn đa kháng hoặc các trường hợp VPBV nặng

Xem xét chiến lược điều trị xuống thang ngay sau khi có kết quả kháng sinh đồ

2 Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm (Theo hướng dẫn sử dụng

kháng sinh của BYT năm 2015)

Kháng sinh có thể được lựa chọn theo Bảng 1 và bảng 2

Thời gian điều trị thường từ 10 - 14 ngày, thời gian điều trị có thể kéo dài hơn đến

21 ngày nếu nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc như: P aeruginosa, Acinetobacter sp.,

Stenotrophomonas maltophilia và MRSA hoặc người bệnh có triệu chứng kéo dài: Sốt >

38 độ C, còn đờm mủ, X-quang cải thiện chậm…

Khi đã xác định được căn nguyên gây bệnh thì điều trị theo kháng sinh đồ

Nghi nhiễm vi khuẩn đa kháng khi:

- Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trước

- Nằm viện ≥ 5 ngày

- Ở những nơi có tỷ lệ kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hay trong bệnh viện

- Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế

- Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện cần được điều trị nội trú tại các bệnh viện tỉnh và bệnh viện trung ương

Bảng I Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

Phân loại Nguyên nhân chính Kháng sinh ưu tiên

VPBV sớm

(Không có

nguy cơ

nhiễm vi

khuẩn kháng

thuốc

S Pneumoniae, Streptococcus spp., MSSA, H.influenzae, E.coli, Klebsiella spp, Enterobacter, Proteus Spp

va Serratia spp

Cephalosporin, thế hệ 3:

Ceftriaxon 1-2g mỗi 24h TM hoặc Cefotaxim 1-2g mỗi 8h TM;

Hoặc Cephalossporin thế hệ IV: Cefipim 1-2g mỗi 12h TM hoặc betalactam-chất ức chế betalactamase (Piperacilin+ tazobactam 4.5g mỗi 8h, TM )

Hoặc Levofloxacin 750mg mỗi 24h TM hoặc Moxifloxacin 400mg mỗi 24h TM

VPBV muộn

(Có nguy cơ

nhiễm vi

khuẩn đa

kháng, mức

đọ nhẹ và

vừa)

S pneumoniae, Streptococcus spp, MSSA,

H influenzae, E.coli, Klebsiella spp, Enterobacter, Proteus

spp.và Serratia spp, P

Aeruginosa, Acinetobacter

spp

Cephalosporin, thế hệ 3:

Ceftriaxon 1-2g mỗi 24h TM hoặc Cefotaxim 1-2g mỗi 8h TM;

Hoặc Cephalossporin thế hệ IV: Cefipim 1-2g mỗi 8-12h TM hoặc betalactam-chất ức chế betalactamase (Piperacilin+ tazobactam 4.5g mỗi 6h, TM )

Hoặc carbapenem: Imipenem 500mg mỗi 8h, truyền TM, hoặc meropenem 500mg mỗi 8h,

TM Hoặc Levofloxacin 750mg mỗi 24h TM hoặc Moxifloxacin 400mg mỗi 24h TM,

Phối hợp hoặc không:

Vancomycin 1g mỗi 12h , TM hoặc

Linezolid 600mg mỗi 12h, TM, (Nếu có nghi ngờ MRSA)

VPBV muộn

nặng phải

điều trị tại

ICU

S pneumoniae, Streptococcus spp, MSSA,

H influenzae, E.coli, Klebsiella spp, Enterobacter, Proteus

spp.và Serratia spp, P

Aeruginosa, Acinetobacter spp, Legionella spp

Cephalosporin, kháng pseudomonas:

Ceftazidim 2g mỗi 8h TM hoặc Cefipim 1-2g mỗi 8-12h TM

Hoặc betalactam-chất ức chế betalactamase (Piperacilin+ tazobactam 4.5g mỗi 6h TM ) Hoặc carbapenem: Imipenem 500mg-1g mỗi 8h, truyền TM, hoặc meropenem 500mg mỗi 8h, TM

Hoặc Levofloxacin 750mg mỗi 24h TM hoặc Moxifloxacin 400mg mỗi 24h TM,

Hoặc aminoglycosid: Gentamycin hoặc Tobramycin 5-7mg/kg mỗi 24h TM hoặc amikacin 15-20mg/kg mỗi 24h, TM Phối hợp hoặc không:

Vancomycin 1g mỗi 12h , TM hoặc Linezolid 600mg mỗi 12h, TM, (Nếu có nghi ngờ MRSA)

Bảng 2 Lựa chọn kháng sinh cho một số chủng vi khuẩn đa kháng thuốc

Chủng vi khuẩn Thuốc ưu tiên Thuốc thay thế

S.aureus kháng

Methicilin

(MRSA)

Vancomycin hoặc teicoplanin

Linezolid

K.pneumoniae và

các

enterobacteriacea

e (Ngoại trù

enterobacter sinh

ESBL)

Carbapenem ( Imipenem, meropenem)

 aminoglycosid

Piperacilin-tazobactam

aminoglycosid

Enterobacter Carbapenem ( Imipenem,

meropenem );

betalactam-chất ức chế betalactamase

(Piperacilin+ tazobactam;

Ticarcilin -clavulanat);

Cefipim f

 luoroquinolon, aminoglycosid

Cephalosporin thế hệ 3 + aminoglycosid

MDR P

Aeruginosa

Carbapenem hoặc piperacilin-tazobactam +aminoglycosid hoặc fluoquinolon

(Ciprofloxacin)

Polymyxin B hoặc colistin

MDR

Acinetobacter

Carbapenem phối hợp colistin

Cefoperazon-sulbactam phối hợp colistin

Các chủng siêu

kháng thuốc

Các phối hợp có thể:

arbapenem + ampicilin-sulbactam Doxycyclin + amikacin

Colistin + rifampicin ± ampicilin-sulbactam

Chú ý: Khi sử dụng kết hợp với thuốc nhóm aminoglycosid cần theo dõi chức năng thận

của người bệnh 2 lần/ tuần

3 Phác đồ điều trị VPBV/VPTM của IDSA/ATS (2016):

Năm 2016, IDSA/ATS đưa ra Hướng dẫn mới trong điều trị VPBV/VPTM

dựa trên những bằng chứng mới thu được từ các tổng quan hệ thống và các phân tích gộp được thực hiện gần đây Theo Hướng dẫn này, VPBV và VPTM được xem là hai nhóm bệnh khác nhau và có khuyến cáo về phác đồ điều trị kinh nghiệm riêng biệt Năm 2017, Hội Hồi sức cấp cứu - Chống độc kết hợp với Hội

Hô hấp Việt Nam đã xây dựng “Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy”, giúp các bác sỹ lâm sàng có phương hướng rõ ràng và hợp lý trong chẩn đoán, điều trị nhằm cải thiện tiên lượng VPBV/ VPTM

ở bệnh nhân người lớn Về cơ bản, khuyến cáo này của Hội Hồi sức cấp cứu -Chống độc tương đồng với hướng dẫn của IDSA/ATS (2016)

Bảng 3: Phác đồ ban đầu trị VPBV theo IDSA /ATS (2016)

Không có nguy cơ tử vong

(a) cao và không có nguy

cơ nhiễm MSRA (b,c)

Không có nguy cơ tử vong (a) cao và nhưng có nguy

cơ nhiễm MSRA (b,c)

Có nguy cơ tử vong cao hoặc đã được điều trị kháng sinh truyền trong 90 ngày trước đó (a,c)

Một trong các kháng sinh

sau:

Một trong các kháng sinh sau:

2 trong các kháng sinh sau (Tránh sử dụng 2 beta-lactam)

Piperacilin+ tazobactam(d)

4,5g truyền TM mỗi 6h

Piperacilin+ tazobactam(d) 4,5g truyền TM mỗi 6h

Piperacilin+ tazobactam(d) 4,5g truyền TM mỗi 6h

Hoặc cefepim(d) truyền

TM mỗi 8h

Hoặc cefepim(d) or ceftazidim 2g truyền TM mỗi 8h

Hoặc cefepim(d) or ceftazidim 2g truyền TM mỗi 8h

Hoặc Levofloxacin 750mg

truyền TM

Hoặc Levofloxacin 750mg truyền TM, Ciprofloxacin 400mg truyền TM mỗi 8h

Hoặc Levofloxacin 750mg truyền TM, Ciprofloxacin 400mg truyền TM mỗi 8h Hoặc Imipenem(d) 500mg

truyền TM mỗi 6h hoặc

Meropenem 1g truyền TM

mỗi 8h

Hoặc Imipenem(d) 500mg truyền TM mỗi 6h hoặc Meropenem 1g truyền TM mỗi 8h

Hoặc Imipenem(d) 500mg truyền TM mỗi 6h hoặc Meropenem 1g truyền TM mỗi 8h

Hoặc Aztreonam 2g truyền

TM mỗi 8h

Hoặc amikacin 15-20mg/kg/ngày Hoặc Gentamycin 5-7mg/kg/ngày Hoặc Tobramycin 5-7mg/kg/ngày Hoặc Aztreonam(e) 2g truyền TM mỗi 8h Phối hợp Vancomycin

15mg/kg truyền TM mỗi 8-12h với nồng độ đáy mục tiêu 15-20mg/ml (Xem xét liều nạp 25-30mg/kg cho nhiễm khuẩn nặng

Phối hợp Vancomycin 15mg/kg truyền TM mỗi 8-12h với nồng độ đáy mục tiêu 15-20mg/ml (Xem xét liều nạp 25-30mg/kg cho nhiễm khuẩn nặng

Hoặc Linezolid 600mg truyền TM mỗi 12h

Hoặc Linezolid 600mg truyền TM mỗi 12h (a): Yếu tố nguy cơ bao gồm: Thở máy và sốc nhiểm khuẩn

(b): Các trường hợp cần chỉ định MRSA bao gồm: bệnh nhân có sở dụng kháng sinh theo đường truyền tĩnh mạch 90 ngày và được điều trị tại cơ sở không xác định được tỉ lệ MRSA/ số chủng S.aureus phân lập được hoặc xác định được tỷ lệ này >20% Việc phát hiện MRSA trước đó qua nuôi cấy hoặc sàng lọc vi khuẩn không nuôi cấy có thể làm tăng nguy cơ nhiễm MRSA Ngưỡng 20% được sử dụng nhằm cân bằng giữa nhu cầu lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu hiệu quả

và các nguy cơ liên quan đến việc sử dụng kháng sinh quá mức Do đó các đơn vị điều trị có thể điều chỉnh ngưỡng này theo tình hình tại cơ sở Trong trường hợp loại trừ nguy cơ MRSA, kháng sinh được lựa chọn cần có phổ trên MSSA

(c): Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn Gram (-), khuyến cáo sử dụng

2 kháng sinh chống P Aerruginosa

(d): Truyền kéo dài có thể thích hợp

(e): Trong các trương hợp không có lựa chọn nào khác, sử dụng azetronam kết hợp với 1 kháng sinh beta-lactam khác do thuốc này có đích tác động trên thành tế bào

vi khuẩn

III lựa chọn điều trị khi phân lập được vi khuẩn gây bệnh trong điều trị viêm phổi bệnh viện.

1 Acinetobacter spp

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., khuyến cáo điều trị

bằng kháng sinh carbapenem hoặc ampicillin/sulbactam trong trường hợp vi khuẩn nhạy cảm với các kháng sinh này (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp)

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., chỉ còn nhạy cảm với các

kháng sinh polymyxin (colistin hoặc polymyxin B), khuyến cáo sử dụng các kháng

sinh này theo đường tĩnh mạch Có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp)

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., chỉ còn nhạy cảm với

colistin, khuyến cáo không sử dụng kết hợp rifampicin (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ trung bình)

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., khuyến cáo không

dùng tigecyclin (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp)

2 Pseudomonas aeruginosa

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P.aeruginosa, khuyến cáo lựa chọn phác

đồ kháng sinh phù hợp với căn nguyên gây bệnh ngay khi có kết quả kháng sinh đồ (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp)

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P.aeruginosa không có sốc nhiễm khuẩn

hoặc không có nguy cơ tử vong cao và đối với các bệnh nhân đã có kết quả kháng sinh đồ, khuyến cáo sử dụng phác đồ đơn trị liệu với kháng sinh còn nhạy cảm hơn

là phác đồ phối hợp (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp)

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P.aeruginosa có kèm theo sốc nhiễm

khuẩn hoặc nguy cơ tử vong cao đã có kết quả kháng sinh đồ, khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp hai kháng sinh còn nhạy cảm, hơn là đơn trị liệu (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp)

Không dùng aminoglycosid hoặc colistin đơn độc trong điều trị VPBV (mức

độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp)

Trong đó, nguy cơ tử vong cao được định nghĩa là khi tỷ lệ tử vong ≥ 25%; nguy cơ tử vong thấp khi tỷ lệ này < 15% Đối với bệnh nhân đã được xử trí sốc nhiễm khuẩn, đồng thời, có kết quả kết quả kháng sinh đồ, IDSA không khuyến cáo tiếp tục liệu pháp kết hợp kháng sinh

3 Trực khuẩn Gram âm sinh ESBL (E.coli, K.pneumoniae)