TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÚY DUNG TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TR

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÚY DUNG

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÚY DUNG

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

Mã số : 60720303

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS BS Nguyễn Trọng Hưng

2 PGS TS Trần Thị Phúc Nguyệt

HÀ NỘI - 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính có đặc trưng bởi tìnhtrạng tăng nồng độ glucose máu mạn tính cùng với rối loạn chuyển hóacarbonhydrat, protein, lipid do giảm bài tiết insulin, giảm khả năng hoạt độngcủa insulin hoặc cả hai [1] Sự gia tăng không ngừng của bệnh ĐTĐ và biếnchứng của nó đã khiến công tác phòng ngừa và điều trị trở thành ưu tiên hàngđầu của ngành y tế toàn cầu Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF),năm 2017 (20 - 79 tuổi) có 425 triệu người đang chung sống với bệnh ĐTĐvới trên 50% số đó chưa được chẩn đoán và điều trị, dự kiến tới năm 2045,con số ĐTĐ sẽ là 629 triệu người và con số này sẽ gia tăng mạnh mẽ tại cácnước đang phát triển đặc biệt ở Ấn Độ và khu vực Đông Nam Á Trong đó, cókhoảng 90% là bệnh ĐTĐ typ 2, còn lại ĐTĐ typ 1, khi đó chỉ có khoảng 6%người bệnh đạt mục tiêu điều trị [2]

Trên thế giới, ĐTĐ typ 2 thường được phát hiện muộn với những biếnchứng nặng nề, bệnh đang trở thành dịch bệnh nguy hiểm trên toàn cầu, đặcbiệt là các nước đang phát triển Các biến chứng mạn của ĐTĐ thường liênquan đến sự tổn thương nội mạc mạch máu qua nhiều cơ chế bệnh Bệnh thậnĐTĐ là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, là nguyên nhân của bệnhthận mạn trên toàn thế giới và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến suy thận mạngiai đoạn cuối ở Hoa Kỳ cũng như các nước Châu Âu, chiếm khoảng 40%.Bệnh thận ĐTĐ làm tăng nguy cơ tim mạch, tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ [3].Nếu năm 1985 tại Hàn Quốc tỷ lệ đó chiếm khoảng 10% thì năm 2014 đã lênđến 48% [4] Việt Nam là quốc gia có số người mắc ĐTĐ nhiều nhất trong sốcác quốc gia Đông Nam Á với kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy

cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y Tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [5] Đã có

một số tác giả nghiên cứu nhiều khía cạnh biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ,tuy vậy chưa có số liệu thống kê chung về tỷ lệ mắc bệnh thận do ĐTĐ trênphạm vi toàn quốc mà chỉ là những quan sát đơn lẻ tại một số địa dư hoặcbệnh viện: Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Tiến Dũng (2013) thấy tỷ lệ biếnchứng thận là 41,5% [6] Trịnh Thị Thái (2013) thấy tỷ lệ này là 32,5%[7]

Dinh dưỡng là phương pháp điều trị cơ bản, quan trọng và cần thiết chongười bệnh ĐTĐ typ 2 ở bất kì loại hình điều trị nào, một chế độ ăn cân đối

và hoạt động thể lực hợp lý, điều hòa không những rất hữu ích nhằm kiểmsoát đường huyết mà còn ngăn ngừa các biến chứng ĐTĐ, duy trì chất lượngcuộc sống của người bệnh ĐTĐ typ 2

Cũng theo kết quả khảo sát thực hiện Chương trình dinh dưỡng lâmsàng giúp nâng cao chất lượng điều trị QIP trong 6 tháng đầu năm 2017 tại 44bệnh viện thì tỷ lệ bệnh nhân SDD và có nguy cơ SDD tại các khoa Thận tiếtniệu là 44% [8] Bệnh viện Nội tiết Trung ương (NTTW) là một bệnh việnhàng đầu điều trị bệnh nội tiết và chuyển hóa trong đó có bệnh ĐTĐ typ 2

Chính vì các lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tình trạng dinh dưỡng và khẩu phần của bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2018” với 2 mục tiêu:

1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đái tháo đường typ 2

có tổn thương thận tại khoa Thận tiết niệu bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2018.

2. Mô tả khẩu phần thực tế của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận tại khoa Thận tiết niệu bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2018.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về đái tháo đường

1.1.1 Khái niệm

ĐTĐ là bệnh lí chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng đườnghuyết do khiếm khuyết tiết insulin, hoạt động của insulin hoặc cả hai.Tình trạng tăng đường huyết mạn tính của ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rốiloạn chức năng hay suy đa cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, timmạch [9]

1.1.2 Dịch tễ học

- ĐTĐ là 1 trong 4 bệnh không lây phát triển nhanh nhất cùng vớiung thư, bệnh tim mạch và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tỉ lệ mắc ĐTĐtyp 2 trên thế giới ở người trưởng thành (20 – 79 tuổi) là 6,4% [10] Đếnnăm 2030, tỉ lệ mắc ĐTĐ sẽ tăng lên 7,7% (439 triệu người) Theo báocáo của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), số người mắc ĐTĐnăm 2015 là 415 triệu người, trong đó khu vực Châu Á- Thái BìnhDương chiếm tỉ lệ cao nhất với 153,2 triệu người trong đó tỉ lệ trên 60tuổi chiếm 55%, và ước tính năm 2040 thế giới sẽ có 642 triệu ngườimắc ĐTĐ [11]

- Ở Việt Nam, năm 2015, số bệnh nhân mắc ĐTĐ từ 20-79 tuổi là

63021 người (5,6%) [12] Theo điều tra ĐTĐ toàn quốc của Bệnh việnNội tiết Trung ương năm 2002-2003 tỉ lệ ĐTĐ cả nước là 2,7% (tỷ lệ nữ

là 3,75%, nam là 3,3%) Ở vùng cao là 2,1%, trung du là 2,2%, đồngbằng ven biển 2,7%, khu đô thị và công nghiệp là 4,4% [10] Năm 2009,

tỉ lệ ĐTĐ ở nhóm tuổi từ 60-74 là 5,7%, ở nhóm tuổi từ 75 tuổi trở lên là4,2% [12].

1.1.3 Chẩn đoán

ĐTĐ được chẩn đoán khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau [13]:

- Glucose huyết thanh bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) kèmtheo các triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ănnhiều, gầy sút)

- Glucose huyết thanh lúc đói (nhịn ăn sau 8h) ≥ 7,0 mmol/l (≥

và không rõ ràng, chiếm < 10%, gặp ở người trẻ

- ĐTĐ typ 2: không phụ thuộc insulin, 90-95% ở người >30 tuổi do:+ Tình trạng kháng insulin phối hợp với giảm bài tiết insulin tương đối.+ Tăng sản xuất đường nội sinh từ gan do hiện tượng kháng insulin.+ Giảm sử dụng glucose ở tổ chức ngoại vi

+ Liên quan tới béo phì, tăng cân nhanh, tuổi cao, ít vận động thể lực

- ĐTĐ thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose xảy ratrong thời kỳ mang thai, đặc biệt 3 tháng cuối thai kỳ

- Hôn mê nhiễm toan ceton.

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

+ Tổn thương thần kinh tự động+ Tổn thương các dây thần kinh sọ: dây III, IV, VI, VII

- Biến chứng nhiễm trùng: da, niêm mạc, tiết niệu, sinh dục, hô hấp

- Tổn thương bàn chân ĐTĐ: có sự kết hợp bệnh lí mạch máu, thầnkinh và nhiễm trùng

1.2 Tổn thương thận trong bệnh đái tháo đường

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế tổn thương thận trong bệnh ĐTĐ phức tạp trong đó có sự

tham gia của rất nhiều yếu tố (sơ đồ 1.1) Hai yếu tố quan trọng là rối

loạn chuyển hóa (tăng đường huyết mạn tính) và rối loạn huyết động củathận (tăng áp lực cầu thận) đóng vai trò chính, gây nên một loạt các biếnđổi trong cấu trúc thận, ngoài ra có thể chịu ảnh hưởng bởi các yếu tốgen Đối với ĐTĐ typ 2, bệnh diễn biến âm thầm nên ngay từ thời điểmchẩn đoán bệnh nhân có thể đã có macroalbumin niệu hoặc suy thận mạnrồi [17]

Về hình thái: Tổn thương trên cầu thận, tổ chức kẽ, tiểu động

mạch, ống thận Thương tổn đặc thù là màng đáy của cầu thận và ốngthận dày lên Ở giai đoạn Microalbumine niệu (MAU) các thay đổi ở cầuthận vẫn chưa rõ rệt Đến giai đoạn sau, tổn thương gian mạch lan rộngxâm lấn mao mạch cầu thận làm giảm diện tích lọc gây giảm chức năngthận Giai đoạn cuối có xơ hóa cầu thận lan rộng cùng với xơ hóa tổchức kẽ góp phần làm suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân ĐTĐ [18]

Về con đường chuyển hóa: Protein đường hóa, sự tạo lập các sản

phẩm cuối cùng của sự đường hóa cấp cao, con đường aldose reductase,các thay đổi do glucose trên yếu tố tăng trưởng, điều chỉnh sự đáp ứngtăng sinh mô sợi, chức năng của thụ thể hormone vận mạch, sản phẩm

oxy hóa và các yếu tố khác góp phần gây tổn thương thận do tăngglucose huyết tương [19].

Về rối loạn huyết động: bao gồm tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn

tại thận đều là các yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh tổn thươngthận ĐTĐ THA thường xuất hiện trước khi giảm mức lọc cầu thận(MLCT) và là yếu tố làm tăng tỷ lệ tiến triển bệnh thận THA hệ thốngchủ yếu do tăng nồng độ của angiotensin - 2, một chất có tác dụng comạch mạnh Các thụ thể tiếp nhận angiotensin - 2 phân bố tại động mạch

đi của cầu thận nhiều hơn so với động mạch đến, do đó sẽ gây co độngmạch đi của cầu thận Hậu quả là gây tăng áp lực cầu thận, làm màngnền cầu thận dày hơn, thải nhiều albumin ra nước tiểu Nhiều nghiên cứu

đã chứng minh điều trị giảm albumin niệu và làm chậm quá trình giảmMLCT bằng kiểm soát tốt huyết áp, khuyến cáo mức kiểm soát THA ởbệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận là < 130/80 mmHg [20]

Tổn thương thận do ĐTĐ týp 2 còn tồn tại một số yếu tố nguy cơbao gồm: thời gian mắc bệnh kéo dài, mức độ kiểm soát glucose huyếttương, THA, rối loạn lipid máu, thừa cân, béo phì sẽ là những yếu tốphối hợp, bên cạnh đó còn làm gia tăng mức độ kháng insulin và giảm độnhạy cảm insulin, chức năng tế bào β tụy [10],[17] Đặc biệt hút thuốc láđược xác định là yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện, tiến triển của albuminniệu thúc đẩy nhanh sự xuất hiện bệnh thận do ĐTĐ týp 2 [21]

Tăng glucose máu mãn tính Tăng áp lực lọc

Sơ đồ 1.1: Cơ chế sinh lý bệnh tổn thương thận ĐTĐ [17].

• AGE (Advanced Glycation End products): Sản phẩm cuối của quá trình glycat hóa muộn không đảo ngược

• PKC (Protein kinase C): Protein truyền tín hiệu nội bào cho các cytokine và hormone

• IL: Interleukin: IL-1, IL-6, IL-18

• RAAS: Hệ thống renin – angiotensin - aldosterone

• ROS (Reactive Oxygen Species): Mẫu phân tử oxy phản ứng

• TNF-α (Tumor Necrotic Factor-α): Yếu tố hoại tử u

• TGF-β (Transforming Growth Factor-β): Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng

• VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor): Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch

Thay đổi tín hiệu phân tử và tăng mẫu oxygen hoạt hóa (ROS)

Hoạt hóa các yếu tố tăng trưởng và cytokines: TGF-β, VEGF,

IL- 1, IL- 6, IL - 18, TNF - α

- Tích lũy chất nền gian mạch - Tổn thương ống kẽ thận

- Dày màng đáy cầu thận - Tổn thương mạch thận

- Xơ hóa cầu thận

Tổn thương thận ĐTĐ

1.2.2 Diễn biến lâm sàng tổn thương thận do đái tháo đường

ĐTĐ có tổn thương thận đặc trưng bởi mức độ tổn thương tăng dần

từ sự xuất hiện MAU một thời gian ngắn sau khi được chẩn đoán ĐTĐ[22] Khoảng 20 - 40% trường hợp bệnh nhân ĐTĐ có MAU tiến triểnsang bệnh thận mạn tính Trên thực tế, những bệnh nhân ĐTĐ lớn tuổi dễ

tử vong do bệnh mạch vành khi còn ở giai đoạn sớm của bệnh thận doĐTĐ, sau 20-25 năm khởi phát bệnh 100% trường hợp có tổn thươngthận

Nếu điều trị không thường xuyên, 40-60% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cóMAU (+) sẽ tiến triển sang giai đoạn protein niệu và triệu chứng trênlâm sàng với mức albumin ≥ 300 mg/24 giờ hoặc ≥ 300 µg/mg creatinincủa mẫu nước tiểu ngẫu nhiên MAU là dấu hiệu chỉ điểm, tiên lượng đốivới tiến triển của ĐTĐ có tổn thương thận [23],[24]

Triệu chứng cơ năng bệnh nhân có thể cảm thấy mệt mỏi, đau đầu,chán ăn, hoa mắt chóng mặt, buồn nôn, ngứa, tê bì chân tay…

Triệu chứng thực thể như tăng huyết áp, phù, thiếu máu ngoài ra

có thể có thiểu niệu hoặc vô niệu nếu bệnh thận ở giai đoạn muộn [25]

Sự tiến triển đến bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối ởbệnh nhân thường diễn biến từ từ nên tổn thương thận thường được chẩnđoán muộn MLCT thường ổn định hoặc hơi cao khi bắt đầu có MAU, vàgiảm dần khi tổn thương thận trên lâm sàng phát triển, tốc độ giảmMLCT là 10 – 12 ml/năm Số lượng bệnh nhân cần điều trị thay thế thậntiếp tục tăng lên trên khắp thế giới [26]

Phân loại các giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận theo Hội thận họcHoa Kì (2012) và ADA (2016) [27],[28]

Bảng 1.1 Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính

Chưa giảm

chức năng

thận

1 Tổn thương thận với eGFR

2 Tổn thương thận với eGFR

1.2.3 Dịch tễ học tổn thương thận do đái tháo đường

ĐTĐ có tổn thương thận là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thậngiai đoạn cuối, xảy ra với khoảng 20-40% số bệnh nhân ĐTĐ [29] Tại

Mỹ, khoảng 4000 trường hợp suy thận giai đoạn cuối do ĐTĐ mới pháthiện hàng năm, bệnh lí thận do ĐTĐ chiếm khoảng 40% ca suy thận giaiđoạn cuối mới được chẩn đoán [10]

* Tình hình nghiên cứu biến chứng thận do ĐTĐ trên thế giới:

Từ cuối thế kỉ 19 có công bố đầu tiên về protein niệu ở bệnh nhânĐTĐ Từ đó nhiều nghiên cứu hơn về tổn thương thận trong ĐTĐ Đa sốbệnh nhân có những triệu chứng của bệnh thận sau khi mắc trên 10 năm[15]

Năm 1971, Mogensen có nhiều nghiên cứu về MAU và đã phânloại cụ thể từng mức độ của MAU ở bệnh nhân ĐTĐ Năm 1973Mogensen và Andersen nghiên cứu bệnh lý cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ

cho thấy ở giai đoạn MAU có hiện tượng thận to ra và cải thiện đáng kểsau khi điều trị tích cực bằng insulin [30].

Theo taì liệu của B.E Mustaffa (1997) [31] tỷ lệ biến chứng thận ởbệnh nhân ĐTĐ ở các nước vùng Đông Nam á như sau: Philippin: 5 –31%; Malaysia: 30%; Thái Lan 12,5%; Singapor: bệnh thận do ĐTĐ lànguyên nhân chính để nhập viện, trong số này 60% bệnh nhân có MAU(+), 26% có tăng ure huyết

Yokoyama H cùng cộng sự (2007) ở Nhật Bản cho thấy tỷ lệ tổnthương thận chung là 42,1% trong đó MAU (+) là 31,6%, protein niệu là10,5% [32]

* Tại Việt Nam:

Lý Trần Kiên (2017), nghiên cứu tình trạng huyết áp và một số yếu

tố liên quan ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận cho thấy tỷ lệTHA là 66,95% [33]

Lê Tuyết Hoa (2016), nghiên cứu tỷ lệ và đặc điểm của bệnh thậnkhông có albumin niệu ở người ĐTĐ typ 2 cho thấy tỷ lệ không cóalbumin niệu là 60,6%, có albumin niệu là 39,4% [34]

Hà Thị Hồng Cẩm (2015), nghiên cứu chỉ số albumin/creatininnước tiểu chẩn đoán biến chứng thận trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấyphương pháp xác định ACR nước tiểu ngẫu nhiên có giá trị cao trongchẩn đoán diến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [35]

Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Tiến Dũng (2013) tỷ lệ biến chứngthận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện đa khoa trung ươngThái nguyên là 41,5% [6]

Trịnh Thị Thái (2013) khảo sát biến chứng thận trên bệnh nhânĐTĐ typ 2 tại bệnh viện Lão khoa Trung ương cho thấy tỷ lệ biến chứngthận là 32,5% [7]

Tác giả Lê Thị Phương (2011) [36], cho thấy tỷ lệ biến chứng thận

ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái bình là 29%

Tác giả Nguyễn Thị Thanh Nga và Hoàng Trung Vinh (2009), chothấy tỷ lệ tốn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại Bệnh Viện NguyễnTrãi - Thành Phố Hồ Chí Minh là 74,1% [37]

Tác giả Lê Quang Toàn, Tạ Văn Bình và cộng sự (2009) cho thấy

tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại bệnh viên Nội tiết là29% [26]

Thái Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương (2000) tỷ lệ biến chứngthận là 23,07% [38]

Yếu tố nguy cơ của tổn thương thận ĐTĐ là tăng đường huyết,protein niệu, béo phì, rối loạn lipid máu, tuổi đời trên 65 tuổi, hút thuốc

lá, tiền sử gia đình [39] Ở nam giới có tỉ lệ mắc và tiến triển bệnh thậnĐTĐ lớn hơn nữ giới [40]

1.3 Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

có tổn thương thận

1.3.1 Suy dinh dưỡng:

Suy dinh dưỡng là vấn đề phổ biến ở những bệnh nhân nhập viện.SDD là tình trạng thiếu dinh dưỡng, kết quả của việc cung cấp chất dinhdưỡng không đầy đủ hoặc không có khả năng hấp thụ, sử dụng các chấtdinh dưỡng qua đường ăn uống đưa vào

Suy dinh dưỡng làm giảm chức năng nhận thức, khả năng hoạtđộng của cơ thể, chức năng tim mạch, hệ tiêu hóa, chức năng hệ nội tiết,khả năng đề kháng, làm lành vết thương…Từ đó kéo theo việc chữa trị,quá trình hồi phục của người bệnh bị kéo dài, khả năng tử vong tăng lên.[41]

* Nguyên nhân suy dinh dưỡng

Khẩu phần ăn không đủ là nguyên nhân chính dẫn đến suy dinhdưỡng và tiến triển của suy dinh dưỡng Có nhiều yếu tố hạn chế khẩuphần dinh dưỡng có thể được xếp thành 2 nhóm:

- Các yếu tố liên quan đến bệnh tật làm giảm khẩu phần cho dùthực phẩm có sẵn

- Các yếu tố làm giảm khẩu phần khi không có sẵn thực phẩm hoặcchất lượng thực phẩm không đảm bảo (sơ đồ 1.2)

* Hậu quả của suy dinh dưỡng

So sánh với người bệnh cùng điều trị có thể trạng tốt, không suydinh dưỡng, người bệnh bị suy dinh dưỡng sẽ:

- Tiên lượng bệnh xấu hơn

- Suy giảm chức năng miễn dịch, dễ mắc các bệnh nhiễm trùng hơn

- Giảm quá trình liền vết thương sau phẫu thuật

- Tăng biến chứng sau phẫu thuật

- Tiêu cơ và yếu cơ sẽ ảnh hưởng đễn chức năng hô hấp, nhiễmtrùng phổi

- Suy chức năng tim

- Trầm cảm, thờ ơ, lơ đãng

- Tăng tỷ lệ tử vong [4]

Sơ đồ 1.2 Nguyên nhân của suy dinh dưỡng trong bệnh viện[42]

-Khó đưa thức ăn vào đường

miệng (yếu cơ, rung cơ, phẫu

thuật )

-Khó nhai (thiếu răng), kém về

vị giác (thay đổi vị giác khi hóa

-Hệ thống cung cấp thức ăn trong bệnh viện kém

-Thất bại trong hỗ trợ dinh dưỡng phù hợp

-Bữa ăn không đảm bảo chất lượng không ngon miệng -Môi trường ăn uống không phù hợp, không có giao tiếp xã hội trong môi trường ăn uống -Khó khăn trong mua, chuẩn bị nấu nướng thực phẩm

Tăng nhu cầu dinh

dưỡng:

-Bệnh tật/điều trị liên

quan tới tăng nhu cầu

năng lượng cơ bản và

nhu cầu chất dinh dưỡng

-Không có thông tin đầy đủ cho cán bộ dinh dưỡng tiết chế

-Thiếu hiểu biết, thiếu tập huấn cho bác sỹ, y tá về dinh dưỡng

-Thiếu nguồn lực hoặc không có hoạt động dinh dưỡng trong bệnh viện

Khẩu phần ăn thiếu

về số lượng và không cân đối về chất lượng

Suy dinh dưỡng

1.3.2 Suy dinh dưỡng trong bệnh thận đái tháo đường:

Tác giả S Mahaboob Khan: phương pháp SGA được thực hiện đểđánh giá tình trạng dinh dưỡng ở 40 bệnh nhân mắc ĐTĐ có tổn thươngthận (23 nam và 17 phụ nữ) khám liên tục tại bệnh viện chính phủ(Chandigarh, Ấn Độ) Suy dinh dưỡng được xác định ở 63% bệnh nhân:nhẹ đến trung bình ở mức 48% và nặng 15% Các thông số đo được chothấy không có sự khác biệt đáng kể về giới Ở những bệnh nhân thuộcnhóm SGA (bị suy dinh dưỡng nghiêm trọng), TSF, MAC đã giảm đáng

kể Mức độ suy dinh dưỡng cao đã phổ biến ở những bệnh nhân mắcĐTĐ có tổn thương thận [43]

1.4 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1.4.1 Phương pháp dựa vào chỉ số nhân trắc

Phương pháp nhân trắc học dinh dưỡng là do các biến đổi về kíchthước và cấu trúc cơ thể để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Những kíchthước nhân trắc thường được sử dụng là: cân nặng, chiều cao/chiều dài,

bề dày lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay, vòng eo [44], [45]

Theo Tổ chức Y tế thế giới khuyên nên dùng “chỉ số khối cơ thể”(BMI) để nhận định tình trạng dinh dưỡng, được tính theo công thức [46]:

BMI = W/H2

Trong đó:

W: Cân nặng tính theo kg

H: Chiều cao tính theo mét

Ưu điểm: Dễ thực hiện

Nhược điểm: độ nhạy kém để phát hiện sự thay đổi tình trạng dinhdưỡng cấp tính

Bảng 1.2 Tình trạng dinh dưỡng (BMI) ở người trưởng

1.4.2 Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA)

Phương pháp SGA được Desky, trường đại học Toronto (Canada)xây dựng và đến nay được áp dụng rộng rãi trên thế giới, để đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng và SDD dựa vào cách tính điểm theo các tiêu chí [47]

* Cách tính điểm

- Phương pháp SGA không được tính điểm bằng số

- Điểm nguy cơ dinh dưỡng không thể không dựa vào mối nguy cơriêng lẻ

- Không nên sử dụng hệ thống tính điểm cứng nhắc dựa trên các tiêuchuẩn cụ thể

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A” hoặc ít nguy cơ dinhdưỡng

- Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại

- Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn

- Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

- Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%)

- Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%)

- Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường)

- Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%)

- Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối lượng cơ nặng

* Mức đánh giá SGA

- Mức A: Không có nguy cơ suy dinh dưỡng

- Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ đến trung bình

- Mức C: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng

Chú ý:

Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B

Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B

Ưu điểm: Phương pháp SGA được coi là công cụ đơn giản có độnhạy cao SGA là công cụ tốt để đánh giá tình trạng dinh dưỡng củangười lớn trong nhiều bệnh khác nhau SGA là công cụ tốt để sàng lọcdinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn phẫu thuật SGA đánh giá tình trạngdinh dưỡng của người lớn nằm viện

1.4.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân thông qua phương pháp điều tra khẩu phần

Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24 giờ,điều tra tần suất tiêu thụ lương thực, thực phẩm Đây là một trong cácphương pháp sử dụng để phát hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa)dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên Thông qua việc thu thập, phân tích

số liệu về tiêu thụ lương thực, thực phẩm và tập quán ăn uống (chỉ số vềdinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào bảng thành phần hóa học Việt

Nam của viện dinh dưỡng) từ đó cho phép rút ra các kết luận về mối liênquan giữa ăn uống và tình trạng sức khỏe [48].

Trước khi phỏng vấn điều tra viên phải giải thích rõ mục đích, ýnghĩa và tầm quan trọng của cuộc điều tra với đối tượng để họ hiểu vàcộng tác nhằm đảm bảo tính chân thực của số liệu

Điều tra viên nên sử dụng các đơn vị đo lường thực phẩm thôngdụng, có thể sử dụng các mẫu thực phẩm, tranh, ảnh chụp để giúp đốitượng dễ nhớ, dễ mô tả so sánh với đơn vị chung

Không hỏi những sự kiện đặc biệt như ăn giỗ, cưới, liên hoan.Bắt đầu từ bữa ăn gần nhất rồi hỏi ngược dần theo thời gian

Mô tả chi tiết tất cả thức ăn, đồ uống đã được đối tượng tiêu thụ,

kể cả cách chế biến, tên thực phẩm, tên hãng thực phẩm nếu là nhữngthực phẩm chế biến sẵn như đồ hộp, đồ gói

Tránh những câu hỏi gợi ý hoặc điều chỉnh câu trả lời của đốitượng

Điều tra viên phải có thái độ thông cảm, ân cần, cởi mở nhằm tạocho đối tượng cảm giác yên tâm, gần gũi để có thể trả lời một cách thoảimái, chính xác

Phải luôn có trạng từ (bao nhiêu? ) hoặc tính từ (gì? ) trong khiđặt câu hỏi về các thức ăn đã được tiêu thụ

* Ưu điểm

Phương pháp này đơn giản, thông dụng dễ thực hiện, có giá trị khi

áp dụng cho số đông đối tượng Phương pháp này cho kết quả nhanh, chiphí thấp, có thể áp dụng với đối tượng có trình độ văn hoá thấp, mù chữ

* Nhược điểm

Hiện tượng ‘trung bình hóa khẩu phần’ có thể xảy ra khi điều traviên điều chỉnh khi phỏng vấn Có sự sai lệch khi có nhiều điều tra viêncùng điều tra khẩu phần

Đối tượng có thể nói quá hoặc nói giảm, quên do trí nhơ kém Một

số món ăn, thực phẩm khó ước lượng chính xác thành phần dinh dưỡng

1.4.4 Phương pháp hóa sinh

Một số chỉ số hóa sinh sau đây thường được áp dụng:

•Protein huyết thanh tổng số: Protein huyết thanh dưới 6,5g/dl được

coi là protein huyết thanh thấp Chỉ tiêu này không nhậy vì có nhiều yếu

tố ảnh hưởng: Protein khẩu phần, chuyển hóa thay đổi trong các trườnghợp chấn thương, stress, nhiễm khuẩn, giảm oxy thở vào, thiếu proteinhuyết tương do mất protein, giảm tổng hợp protein, có thai, sự thay đổitính thấm mao mạch, thuốc (thuốc tránh thai ), luyện tập quá mức

• Albumin huyết thanh:

Albumin huyết thanh là một chỉ số tiên lượng tốt cho nguy cơ phẫuthuật Albumin huyết thanh có giá trị phản ảnh tiên lượng nguy cơ sauphẫu thuật và độ nặng của bệnh hơn là phản ánh tình trạng suy dinhdưỡng [49],[50].

Nồng độ Albumin huyết thanh bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khácngoài yếu tố dinh dưỡng như giảm nhanh trong trạng thái stress và tìnhtrạng nhiễm trùng,viêm, bệnh lý gan [51]

Albumin huyết thanh bị tác động chính bởi sự phân phối và phaloãng do làm tăng thoát Albumin khỏi tuần hoàn liên quan với sự đápứng Cytokine đối với chấn thương và cũng pha loãng với bù dịch T hờigian bán hủy của Albumin khoảng từ 18 đến 20 ngày và chiếm số lượnglớn trong huyết thanh do đó khi đo nồng độ Albumin giảm tức là trước

đó vài tuần có thể đã mất một lượng lớn Protein rồi, vậy nên giá trị chẩnđoán của Albumin là khá muộn sau khi tình trạng giảm protein nội tạng

đã khởi phát nhưng độ đặc hiệu của Albumin khá cao nên Albumin huyếtthanh luôn là xét nghiệm hóa sinh quan trọng và là một trong các thông

số có giá trị khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng [52]

Albumin huyết thanh dưới 21g/l: Suy dinh dưỡng mức độ nặng

Albumin huyết thanh từ 21 đến dưới 28 g/l : Suy dinh dưỡng mức độ vừa

Albumin huyết thanh từ 28 đến dưới 35 g/l: Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ.Albumin huyết thanh từ 35 - 50 g/l: Tình trạng dinh dưỡng bình thường.

• Hemoglobin

Một loại protein do globin tổng hợp có chứa sắt tạo thành.Hemoglobin (Hb) tồn tại trong hồng cầu, vận chuyển oxy đến các tổchức và cơ quan, và đào thải cacbondioxit được sản sinh qua trao đổichất ra ngoài cơ thể theo đường hô hấp ở phổi Khi thiếu máu, số lượnghồng cầu và nồng độ Hemoglobin cũng giảm

Nếu trong chế độ ăn thiếu nguyên tố sắt hoặc việc hấp thu tận dụngnguyên tố sắt kém thì sẽ dẫn đến thiếu máu do thiếu sắt, lúc này nồng độHemoglobin giảm đi Vì thế, có thể thông qua xét nghiệm nồng độHemoglobin để đánh giá xem bệnh nhân có bị thiếu máu hay không.Theo quy ước của Tổ chức Y tế thế giới, Hemoglobin dưới 12g/l ở namtrưởng thành, dưới 13g/l ở nữ trưởng thành bị coi là thiếu máu

• Glucose máu

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháođường Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [53]:

a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥

126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nướcngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thườngphải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm phápdung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥

200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Nghiệm pháp dung nạp glucose đườnguống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới:Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng mộtlượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml

nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần

có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thựchiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặcmức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

• Lipid máu [54]

Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid (TGs)huyết tương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượngcao (HDL-C), tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp (LDL-C) làmgia tăng quá trình vữa xơ động mạch Nguyên nhân có thể tiên phát (do

di truyền) hoặc thứ phát Chẩn đoán bằng xét nghiệm cholesterol,triglycerid và các thành phần lipoprotein máu

Bảng 1.3: Mục tiêu kiểm soát các chỉ số sinh hóa theo

1.5 Nguyên tắc chế độ ăn trong bệnh ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận:

• ĐTĐ có tổn thương thận giai đoạn 1-2:

Năng lượng: 30-35kcal/kg cân nặng/ngày.

Glucid: 60-65% tổng năng lượng

Protein: 1g/kg cân nặng/ngày

Lipid: 20-30% tổng năng lượng

Nước: hạn chế khi có chỉ định

V nước = V nước tiểu + V dịch mất bất thường (sốt, nôn, ỉa chảy ) +

300 đến 500ml (tùy theo mùa)

• ĐTĐ có tổn thương thận giai đoạn 3-4:

Năng lượng: 30-35kcal/kg cân nặng/ngày

Glucid: 60-65% tổng năng lượng, tỷ lệ phù hợp với tổng năng lượng

Protein: 0,6-0,8g/kg cân nặng/ngày

Lipid: 20-30% tổng năng lượng

Nước: hạn chế khi có chỉ định

V nước = V nước tiểu + V dịch mất bất thường (sốt, nôn, ỉa chảy ) +

300 đến 500ml (tùy theo mùa) [56]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên nhập viện vào Khoa Thận tiếtniệu BVNTTW trong vòng 48 giờ và bệnh nhân đồng ý tham gia nghiêncứu

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân đang có dấu hiệu nhiễm khuẩn tiết niệu: sốt, tiểu buốttiểu rắt, tiểu đục, có bạch cầu niệu, cấy nước tiểu có vi khuẩn

Bệnh nhân trong bệnh cảnh cấp tính như nhiễm khuẩn huyết, hôn mê, …Bệnh nhân có rối loạn ngôn ngữ, trí nhớ, không tiếp xúc được

Phụ nữ có thai, bệnh nhân < 18 tuổi

Chỉ lấy số liệu lần đầu (với bệnh nhân vào viện nhiều lần trong thờigian nghiên cứu)

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Khoa Thận tiết niệu, Bệnh viện Nội tiết Trung Ương

Từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 5/ 2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:

Cỡ mẫu: Cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ

- : khoảng sai lệch tương đối, chọn = 0,4.

Thay vào công thức trên được n =108

Lấy thêm 10% bệnh nhân bỏ cuộc không tham gia vào nghiên cứu Vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu là 120 đối tượng

Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích, các bệnh nhân vào

khoa Thận tiết niệu trong vòng 48 giờ có chẩn đoán là ĐTĐ có tổnthương thận đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu cho tới khi đủ cỡ mẫu

 Chẩn đoán ĐTĐ theo ADA năm 2017 [53]

- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các triệuchứng của tăng đường huyết

- Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn sau ít nhất 8h) ≥ 7,0 mmol/l

- Glucose huyết tương 2h sau nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11,1 mmol/l

- HbA1c ≥ 6.5% (định lượng bằng phương pháp sắc kí lỏng)

 Bệnh nhân có tổn thương thận được phát hiện dựa trên tiêu chuẩncủa Hội thận học Hoa Kỳ (2012) và ADA (2016) có MLCT hiệu chỉnhtheo công thức Cockcroft-Gault [27],[28]:

Lựa chọn những bệnh nhân có:

- eGFR < 60 ml/phút/1,73m 2 da

- eGFR ≥ 60 ml/phút/1,73m 2 da có:

+ Microalbumin niệu 24 giờ ≥ 30mg và / hoặc

+ UACR mẫu ngẫu nhiên ≥ 30 mg/g và / hoặc

+ Protein mẫu ngẫu nhiên ≥ 0,15 mg

Cỡ mẫu điều tra khẩu phần: Toàn bộ 120 bệnh nhân.

2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu:

* Thông tin chung: Tuổi (năm), giới (nam, nữ), quê quán, nghề nghiệp, trình độ học vấn, xếp kinh tế gia đình, thời gian mắc bệnh, phân loại giai đoạn tổn thương thận

* Đánh giá tình trạng dinh dưỡng:

- Chỉ số khối cơ thể (BMI) kg/m2: Cân nặng đo bằng cân điện tử, chiều cao đo bằng thước gỗ ba mảnh

- Nguy cơ suy dinh dưỡng (NCSDD) SGA: SGA-A không cóNCSDD; SGA-B NCSDD nhẹ, vừa; SGA-B NCSDD nặng

- Các chỉ số xét nghiệm: bằng máy sinh hóa tự động AU2700

+ Glucose lúc đói (G) sau nhịn ăn 8h

+ HbA1C, các chỉ số Lipid máu, albumin

* Khẩu phần

- Phương pháp điều tra khẩu phần 24h, tính thành phần các chấtsinh năng lượng và không sinh năng lượng theo bảng thành phần thựcphẩm Việt Nam

- Tính cân đối về thành phần các chất trong khẩu phần: Tỷ lệ % P:L: G

- Mức đáp ứng khẩu phần năng lượng: So sánh với nhu cầu khuyến nghị

- Thành phần các chất trong khẩu phần là số lượng các thành phầntrong khẩu phần: Protein, lipid, glucid, vitamin và khoáng chất, tỷ lệCa/P, tỷ lệ P đv/ts, tỷ lệ L đv/ts.

2.4 Phương pháp thu thập số liệu và các chỉ tiêu đánh giá

Các đối tượng được đánh giá tình trạng dinh dưỡng khi mới nhập viện(trong vòng 48 giờ) bằng phương pháp nhân trắc BMI, bằng phương phápSGA, bằng phương pháp hóa sinh và được điều tra khẩu phần 24h qua

2.4.1 Phương pháp, công cụ, kỹ thuật thu thập số liệu

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bằng số đo nhân trắc:

- Trọng lượng cơ thể: Biểu hiện bằng cân nặng

- Chiều cao cơ thể: Đo chiều cao đứng

Cân trọng lượng cơ thể:

Cân trọng lượng: sử dụng cân điện tử TANITA có độ chính xác tới0,1 kg để cân trọng lượng Khi cân bệnh nhân mặc quần áo gọn nhất, chânkhông mang giày, dép, không đội mũ Cân được đặt ở vị trí ổn định vàbằng phẳng Điều chỉnh cân về số 0 trước khi đo Bệnh nhân đứng giữabàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng phân bố đều cả haichân Kiểm tra với một vật chuẩn để kiểm soát độ chính xác và độ nhạycủa cân Trọng lượng cơ thể được tính bằng kg với 1số lẻ sau dấu phẩy

Chiều cao

Đo chiều cao đứng: Sử dụng thước đứng bằng thước gỗ 3 mảnh có

độ chia chính xác tới milimét Thước được đặt theo chiều thẳng đứng,vuông góc với mặt đất nằm ngang Bệnh nhân bỏ guốc, dép, đi chânkhông, bỏ tất cả các trang sức trên tóc, bỏ búi, buộc tóc nếu có, đứngquay lưng vào thước đo Gót chân, bắp chân, mông, vai, đầu (5 điểm

chạm) theo một đường thẳng áp sát vào thước đo đứng, mắt nhìn thẳngtheo một đường thẳng nằm ngang vuông góc với trục của cơ thể, hai tay

bỏ thõng Kéo cái chặn đầu của thước từ trên xuống dưới, khi áp sát đếnđỉnh đầu và vuông góc với thước đo, nhìn vuông góc vào thước và đọckết quả Chiều cao được ghi bằng cm và lấy 1 số lẻ sau dấu phẩy

Quá trình cân đo và phỏng vấn diễn ra tại buồng bệnh của KhoaThận tiết niệu cho tất cả các bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ nằm viện

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bằng phương pháp SGA:

SGA là một kĩ thuật lâm sàng dùng để đánh giá tổng thể tìnhtrạng dinh dưỡng gồm 2 phần đặc điểm tiền sử bệnh và khám lâm sàng

[phiếu phụ lục 3]:

- Tiền sử bệnh: Bao gồm 6 tiêu chí đánh giá

1 Thay đổi trọng lượng trong 6 tháng: Sụt cân dưới 5% ổn địnhhoặc tăng cân cho điểm A, sụt cân từ 5 đến 10% cho điểm B,sụt cân trên 10% cho điểm C

2 Thay đổi trọng lượng trong vòng 2 tuần qua: Tăng cân chođiểm A, cân nặng ổn định cho B, sụt cân cho C

3 Sự thay đổi trong chế độ ăn và khẩu phần ăn: Không có vấn đề

về thay đổi chế độ ăn hoặc khẩu phần ăn cho điểm A, thay đổimột chút nhưng không nặng cho cho điểm B, thay đổi nhiềuhoặc nặng cho điểm C

4 Hiện diện của triệu chứng dạ dày- ruột như là buồn nôn, nôn,tiêu chảy, chán ăn kéo dài trên 2 tuần: Không có các triệuchứng trên cho điểm A, có một trong các triệu chứng trênnhưng nhẹ cho điểm B, nặng cho điểm C

5 Thay đổi hoạt động chức năng cơ thể: Đi lại hoạt động bìnhthường không thay đổi cho điểm A, có thể đi lại được hoặcngồi cho điểm B, nằm tại giường không đi lại được cho điểmC.

6 Nhu cầu chuyển hóa liên quan đến stress bệnh lý: Nhu cầuchuyển hóa thấp cho điểm A, tăng chuyển hóa cho điểm B,tăng cao cho điểm C

- Thăm khám lâm sàng: Bao gồm 4 tiêu chí đánh giá

1 Đánh giá việc mất lớp mỡ dưới da tại cơ tam đầu, cơ nhị đầu vàlớp mỡ dưới mắt: không mất lớp mỡ dưới da cho điểm A, mấtlớp mỡ dưới da nhẹ đến trung bình cho điểm B, mất lớp mỡdưới da nặng cho điểm C

2 Đánh giá tình trạng teo cơ tại thái dương, xương đòn, vai,xương bả vai, cơ giữa các xương, đầu gối, cơ tứ đầu đùi và bắpchân: không teo cơ cho điểm A, teo cơ nhẹ đến trung bình chođiểm B, teo cơ nặng cho điểm C

3 Đánh giá mức độ phù tại mắt cá chân và vùng cùng cụt: khôngphù cho điểm A, phù nhẹ đến trung bình cho điểm B, phù nặngcho điểm C

4 Đánh giá có hay không dịch cổ chướng và mức độ của nó nếucó: không có dịch cổ chướng cho điểm A, có dịch cổ chướngnhẹ đến trung bình cho điểm B, có dịch cổ chướng rất nhiều chođiểm C

 Tất cả gồm 10 tiêu chí, mỗi tiêu chí được đánh giá 3 mức độA,B,C

Tùy theo mức độ thay đổi của các tiêu chí mà lựa chọn mức đánhgiá phù hợp Trong trường hợp lưỡng lự giữa A và B chọn B, lưỡng lựgiữa B và C chọn B.

+ Điều tra viên khám phát hiện các dấu hiệu SDD như giảm lớp

mỡ dưới da, giảm khối cơ, phù (liên quan đến dinh dưỡng) như sau:

•Đo lớp mỡ dưới da

Vị trí: có thể là vùng tương ứng cơ tam đầu cánh tay, cơ nhị đầu,

cơ dưới xương bả vai

Cách đo: Điều tra viên dùng ngón cái và ngón trỏ của tay véo da

và tổ chức dưới da ở vị trí đã được xác định sau đó nâng nếp da và tổchức dưới da tách ra khỏi cơ thể khoảng 1 cm (trục của nếp da trùng vớitrục của khối cơ đó)

•Khám giảm khối cơ:

Vị trí: cơ delta hoặc cơ tứ đầu đùi

Cách khám: Điều tra viên quan sát khối cơ vùng cơ đó, sờ nắn đểphát hiện các dấu hiệu teo cơ

•Khám phát hiện phù:

Vị trí vùng mặt trước xương chày hoặc vùng mu bàn chân

Cách khám: Điều tra viên dùng ngón tay ấn vào các vị trí trên đểtìm dấu hiệu lõm

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm "A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng

- Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại

- Khẩu phần bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn

- Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

- Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu.

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm "B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5 - 10%)

- Khẩu phần có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%)

- Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm "C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường)

- Khẩu phần có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%)

- Mất lớp mỡ dưới da > 2cm, giảm khối lượng cơ nặng

* Cách đánh giá này là đánh giá chủ quan, không cần tính toán.Quan trọng nhất là giảm cân, khẩu phần, sụt cân/dự trữ mỡ Khi do dựgiữa điểm A hoặc B, chọn B; khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B

Đánh giá chung: Dựa vào số lượng các tiêu chí của mức độ đánhgiá nào nhiều hơn Trong trường hợp lưỡng lự giữa A và B chọn B, lưỡng

lự giữa B và C chọn B

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bằng phương pháp hóa sinh:

Lấy 2ml máu tĩnh mạch khi đói (cách bữa ăn ít nhất 8 giờ)

- Nồng độ glucose máu: Đo bằng phương pháp so màu dùngenzyme (Glocose Oxydase: GOD-PAP) trên máy sinh hóa tự độngAU2700 của hãng Beckman Coulter Định lượng Glucose máu trongvòng 2 giờ sau khi lấy máu ( để tránh hiện tượng đường phân) Kết quảđược biểu thị bằng mmol/l

- HbA1c máu được định lượng bằng phương pháp miễn dịch đo độđục trên máy Integra 400 plus của hãng Roche, đơn vị %.

- Các chỉ số Cholesterol, Triglycerid, HDL – C được định lượngbằng phương pháp so màu dùng enzyme trên máy sinh hóa tự độngAU2700 của hãng Beckman Coulter, qua 2 bước:

Bước 1: Loại bỏ các thành phần Chylomicron, LDL; Cholesterol bằng các phản ứng enzyme đặc hiệu

VLDL-Bước 2: Những chất Cholesterol, Triglycerid, HDL – C được xácđịnh bằng một phản ứng emzyme với một cơ chất đặc biệt

LDL – C được tính theo công thức của Friedewald (khi Triglycerid

< 4,5 mmol/l): LDL – C = Cholesterol – (HDL – C) – Triglycerid/ 2,2

Nếu Triglycerid > 4,5 mmol/l, phải định lượng LDL – C bằngphương pháp siêu ly tâm hoặc bằng phương pháp phóng xạ

Tính Non - HDL – C = Cholesterol TP – (HDL – C)

Các xét nghiệm được tiến hành tại khoa sinh hóa, bệnh viện Nộitiết Trung ương

Điều tra khẩu phần:

Khẩu phần ăn được điều tra bằng phương pháp hỏi ghi khẩu phần

24 giờ qua Điều tra viên sẽ hỏi ghi tất cả những thực phẩm (kể cả đồuống) được đối tượng ăn uống trong giai đoạn 24 giờ kể từ lúc điều traviên bắt đầu phỏng vấn đối tượng trở về trước Khẩu phần ăn sẽ được hỏi

ghi theo mẫu phiếu [phụ lục 2].

Kỹ thuật :

- Trước khi phỏng vấn, điều tra viên phải giải thích rõ mục đích, ýnghĩa và tầm quan trọng của cuộc điều tra với đối tượng để họ hiểu vàcùng cộng tác, nhằm đảm bảo tính chân thực của số liệu.

- Không hỏi những ngày có sự kiện đặc biệt: giỗ, tết, liên hoan

- Bắt đầu từ bữa ăn gần nhất rồi hỏi ngược dần theo thời gian

- Hỏi để có thông tin chi tiết tất cả những thức ăn và đồ uống đãđược đối tượng tiêu thụ, kể cả cách nấu nướng chế biến (và nếu có thểthì hỏi thêm người đã chế biến món ăn, bữa ăn), tên thực phẩm, tên hãngthực phẩm nếu là những thực phẩm chế biến sẵn như đồ hộp, đồ gói Nếu ăn ở ngoài quán hỏi cả giá tiền, tên quán ăn hoặc địa điểm

Từ số liệu thực phẩm chín, quy đổi ra thực phẩm sống sạch dựavào album các món ăn thông dụng của Viện dinh dưỡng

2.4.2 Các chỉ tiêu đánh giá

2.4.2.1 Tình trạng dinh dưỡng BMI của bệnh nhân được phân loại theo tiêu chuẩn của WHO [46]

Tình trạng dinh dưỡng (BMI) ở người trưởng thành theo WHO 1998

•SGA: A - không có nguy cơ SDD.

•SGA: B -Nguy cơ SDD từ nhẹ đến trung bình.

•SGA: C -Nguy cơ SDD nặng.

2.4.2.3 Các chỉ số sinh hóa của bệnh nhân được đánh giá theo Mục tiêu kiểm soát các chỉ số sinh hóa theo ADA năm 2015 [55]:

2.5 Sai số và phương pháp khống chế sai số

Sai số chọn mẫu: Sử dụng hệ số thiết kế để tăng cỡ mẫu, hạn chế sai

2.6 Phân tích và xử lý số liệu:

Các số liệu phỏng vấn và cân đo được nhập bằng phần mềm Epidata3.1 Số liệu được nhập 2 lần để kiểm soát sai số Sau đó, số liệu đượclàm sạch và phân tích bằng phần mềm STATA11

Số liệu điều tra khẩu phần được quy đổi từ thức ăn chín sang lượngthức ăn sống sạch theo bảng quy đổi của Viện Dinh dưỡng sau đó nhậpvào bảng exel để tính toán Giá trị dinh dưỡng được tính dựa trên bảngthành phần thực phẩm Việt Nam - Viện Dinh dưỡng năm 2007 và sosánh với nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam năm 2016[57]

- Sử dụng phần mềm Eiyokun [59], Access để đánh giá khẩu phần

- Sử dụng phần mềm STATA 11 để phân tích số liệu, sử dụng cáctest thống kê trong y học

- Test χ2 để so sánh 2 tỷ lệ

Ttest để so sánh 2 giá trị trung bình có phân bố chuẩn, Mann Whitney test với phân bố không chuẩn

Mức ý nghĩa thống kê p<0,05

2.7 Đạo đức nghiên cứu:

-Thông báo mục đích nghiên cứu cho đối tượng nghiên cứu

-Giữ bí mật các thông tin của các đối tượng tham gia nghiên cứu

-Các bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi được giảithích ý nghĩa của nghiên cứu Tất cả những trường hợp vì một lý do nào

đó không muốn tham gia nghiên cứu, sau khi đã tư vấn và thuyết phụcvẫn muốn bỏ cuộc sẽ được chấp nhận

-Những bệnh nhân có nguy cơ SDD sẽ được tư vấn chế độ ăn phù hợp.

- Quá trình thu thập số liệu để phục vụ cho nghiên cứu phải được sựđồng ý của khoa Thận – tiết niệu và bệnh viện NTTW

- Nghiên cứu được thông qua Hội đồng bảo vệ đề cương cao học tại Việnđào tạo y học dự phòng và Y tế công cộng, Trường Đại học Y Hà nội

-Kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ việc sử dụng cho mục đích nghiên cứu

-Đảm bảo tính trung thực của thông tin

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Tuổi trung bình và giới của bệnh nhân nghiên cứu Chỉ số

Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy trong tổng số 120 bệnh nhân đái tháo

đường có tổn thương thận đủ tiêu chuẩn nghiên cứu:

- Bệnh nhân nam chiếm đa số với 60,0%, nữ chiếm 40,0%

- Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 66,0 ± 8,5 Tuổi nhỏnhất là 41 tuổi, tuổi cao nhất là 84 tuổi Tuổi trung bình giữa 2 nhómbệnh nhân nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p>0,05

Biểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi [%]

Nhận xét:

Biểu đồ 3.1 cho thấy bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu trên 60 tuổi, trong đó nhóm tuổi 60 – 70 chiếm tỷ lệ cao nhất là 44,2% Nhóm dưới 60tuổi và trên 70 tuổi chiếm tỷ lệ lần lượt là 22,5 % và 33,3%

%