nghiên cứu y học Nghiên cứu hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng do và không do bệnh nhân tự điều khiển

33 Ch ngă2: IăT NGăVĨăPH NGăPHÁPăNGHIểNăC U ..... Khoang ngoài màng c ng ..... Thang đi m hình đ ng d ng VAS 1.4 .ăCácăph ngăphápăgi măđauătrongăchuy năd 1.4.1... Opioid có th tiêm ng t

ăV NăL I

NGHIểNăC UăHI UăQU ăGI Mă AU TRONG

MĨNGăC NG DO VÀ KHỌNGăDOăB NHăNHỂNă

T ă I UăKHI N

LU NăÁNăTI NăS YăH C

HĨăN Iă- 2017

ăV NăL I

NGHI£N CøU HIÖU QU¶ GI¶M §AU TRONG

CHUYÓN D¹ CñA PH¦¥NG PH¸P G¢Y T£ NGOµI MµNG

HĨăN Iă- 2017

L IăC Mă N

Nhân d p hoàn thành lu n án này, tôi xin bày t s bi t n sâu s c t i:

- GS Nguy n Th , nguyên Ch t ch H i GMHS Vi t Nam, nguyên Hi u

tr ng, Ch nhi m B môn GMHS - Tr ng i h c Y Hà N i, nguyên

Ch nhi m khoa GMHS b nh vi n Vi t c, ng i th y đã tr c ti p

h ng d n, quan tâm, đ ng viên giúp tôi hoàn thành lu n án này

- GS.TS Nguy n H u Tú, Phó Hi u tr ng – Ch nhi m B môn GMHS -

Tr ng i h c Y Hà N i, ng i th y đã t n tình ch b o và góp nhi u ý

ki n quý báu cho tôi trong quá trình th c hi n và hoàn thành lu n án này

- GS.TS Nguy n Qu c Kính, Phó ch t ch h i Gây mê h i s c Vi t Nam, Giám đ c trung tâm Gây mê và h i s c ngo i khoa b nh vi n h u ngh

Vi t c, ng i th y đã t n tình ch d n, góp nhi u ý ki n quý báu cho tôi hoàn thành lu n án này

- BS.CK II Nguy n Hoàng Ng c, Tr ng khoa GMHS - B nh vi n Ph

s n Trung ng, Ng i luôn đ ng viên, giúp đ và t o m i đi u ki n thu n l i cho tôi trong công vi c và trong th c hi n lu n án này

Xin trân tr ng c m n t i:

- Ban Giám hi u, Phòng ào t o sau đ i h c, B môn GMHS, B môn Ph

s n Tr ng i h c Y Hà N i đã nhi t tình d y b o và giúp đ tôi trong quá trình h c t p, nghiên c u và hoàn thành lu n án

- Ban Giám đ c, t p th cán b nhân viên khoa GMHS, khoa , Trung tâm ch m sóc và đi u tr s sinh - B nh vi n Ph s n Trung ng đã t o

m i đi u ki n thu n l i giúp đ tôi trong quá trình nghiên c u và th c

hi n lu n án này

- Xin đ c bày t lòng bi t n đ n các b nh nhân, ng i nhà b nh nhân đã tham gia và giúp đ tôi hoàn thành lu n án này

- Cu i cùng, xin trân tr ng bi t n v , con, b , m , các anh ch em và

nh ng ng i thân trong gia đình đã luôn đ ng viên khích l , t o m i đi u

ki n thu n l i giúp tôi trong cu c s ng c ng nh trong h c t p và nghiên

c u khoa h c

ảà N i, ngày 06 tháng 02 n m 2017

V năL i

Tôi là V n L i, Nghiên c u sinh khóa 30 Tr ng i h c Y Hà N i, chuyên ngành Gây mê h i s c, xin cam đoan:

1 ây là lu n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n d i s h ng d n

Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t v nh ng cam k t này

ảà N i, ngày 06 tháng 02 n m 2017

Ng i vi t cam đoan

ăV năL i

ASA American Society of Aenesthesiologist: H i Gây mê h i s c Hoa K

PCA Patient controlled analgesia: Gi m đau b nh nhân t đi u khi n

b nh nhân t đi u khi n

VAS Visual Analogue Scale: Thang đi m đánh giá đ đau

PaCO2 Partial Arterial Carbonic Pressure

Áp l c riêng ph n c a CO2trong máu đ ng m ch

PaO2 Partial Arterial Oxygen Pressure

Áp l c riêng ph n oxy trong máu đ ng m ch

Ch ngă1: T NGăQUAN 3

1.1 M t s đ c đi m gi i ph u, sinh lý c a ph n có thai liên quan đ n gây mê h i s c 3

1.2 Chuy n d 5

1.2.1 Các giai đo n c a quá trình chuy n d 5

1.2.2 C n co t cung 6

1.2.3 C n co t cung và c n co thành b ng trong giai đo n x thai 8

1.3 au trong chuy n d 9

1.3.1 C m giác đau trong chuy n d 9

1.3.2 Ngu n g c c a đau 9

1.3.3 nh h ng c a đau trong quá trình chuy n d 12

1.3.4 ánh giá m c đ đau 14

1.4 Các ph ng pháp gi m đau trong chuy n d 15

1.4.1 Các ph ng pháp gi m đau không dùng thu c 15

1.4.2 Gi m đau b ng thu c mê hô h p 16

1.4.3 Gi m đau b ng opioid toàn thân 17

1.4.4 Gây tê th n kinh c c b 18

1.5 Ph ng pháp gây tê ngoài màng c ng đ gi m đau trong chuy n d 21

1.6 C ch tác d ng c a bupivacain và fentanyl trong khoang NMC 23

1.6.1 C ch tác d ng c a Bupivacain trong khoang ngoài màng c ng 23

1.6.2 C ch tác d ng c a thu c fentanyl trong khoang ngoài màng c ng 25 1.7 M t s công trình nghiên c u g n đây v ph ng pháp PCEA 29

1.7.1 V li u n n 30

1.7.2 V th tích li u bolus và th i gian khóa 32

1.7.3 V n ng đ thu c tê 33

Ch ngă2: IăT NGăVĨăPH NGăPHÁPăNGHIểNăC U 35

2.1 i t ng, đ a đi m và th i gian nghiên c u 35

2.1.1 Tiêu chu n l a ch n đ i t ng nghiên c u 35

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr 35

2.2.2 C m u và nhóm nghiên c u 36

2.2.3 Ph ng ti n nghiên c u 37

2.2.4 Ph ng pháp ti n hành nghiên c u và thu th p s li u 40

2.2.5 Xét nghi m khí máu đ ng m ch r n s sinh 43

2.2.6 X trí n u có tai bi n 44

2.2.7 Th thu t s n khoa 45

2.3 Thu th p s li u 46

2.3.1 Các tiêu chí v đ c đi m đ i t ng nghiên c u 46

2.3.2 Các tiêu chí đánh giá hi u qu gi m đau trong chuy n d 46

2.3.3 Các tiêu chí đánh giá nh h ng c a ph ng pháp GTNMC trên lên quá trình chuy n d c a s n ph 47

2.3.4 Các tiêu chí đánh giá tác d ng không mong mu n c a các ph ng pháp GTNMC trên đ i v i m và con 47

2.3.5 Các th i đi m theo dõi 48

2.4 M t s tiêu chu n và đ nh ngh a trong nghiên c u 49

2.5 Ph ng pháp x lý s li u 54

2.6 o đ c trong nghiên c u 54

Ch ngă3: K T QU ăNGHIểNăC U 56

3.1 c đi m các đ i t ng nghiên c u 56

3.1.1 c đi m c a s n ph 56

3.1.2 c đi m c a thai nhi 58

3.1.3 V trí gây tê 59

3.2 Hi u qu gi m đau trong chuy n d 60

3.2.1 Th i gian kh i tê 60

3.2.2 Hi u qu duy trì gi m đau trong chuy n d 62

3.2.3 S hài lòng c a s n ph 68

3.3 nh h ng c a các ph ng pháp GTNMC trên lên quá trình chuy n d c a s n ph 69

3.3.1 nh h ng lên v n đ ng 69

3.3.2 nh h ng lên c n co t cung 70

3.3.5 Li u oxytocin dùng đ đi u ch nh c n co TC và th i gian chuy n d 74

3.3.6 T l m và sinh can thi p forceps 75

3.4 Các tác d ng không mong mu n c a các ph ng pháp GTNMC trên đ i v i s n ph và con 78

3.4.1 Các tác d ng không mong mu n đ i v i s n ph 78

3.4.2 Các tác d ng không mong mu n đ i v i con 86

Ch ngă4: BĨNăLU N 91

4.1 c đi m các đ i t ng nghiên c u 91

4.1.1 c đi m c a s n ph 91

4.1.2 c đi m c a thai nhi 93

4.1.3 V trí gây tê 95

4.2 Hi u qu gi m đau trong chuy n d 95

4.2.1 Th i gian kh i tê 95

4.2.2 Hi u qu duy trì gi m đau trong chuy n d 96

4.2.3 S hài lòng c a s n ph 105

4.3 nh h ng c a các ph ng pháp GTNMC trên lên quá trình chuy n d c a s n ph 106

4.3.1 c ch v n đ ng 106

4.3.2 C n co t cung 108

4.3.3 C m giác mót r n 110

4.3.4 Kh n ng r n 111

4.3.5 Li u oxytocin dùng đ đi u ch nh c n co TC và th i gian chuy n d 112

4.3.6 T l m và sinh can thi p forceps 116

4.4 Các tác d ng không mong mu n đ i v i s n ph và con 119

4.4.1 Các tác d ng không mong mu n đ i v i s n ph 119

4.4.2 nh h ng lên thai và tr s sinh 129

K TăLU N 135

KI NăNGH 137 TĨIăLI UăTHAMăKH O

PH ăL C

B ng 2.1 Giá tr bình th ng c a khí máu cu ng r n s sinh 44

B ng 2.2 B ng ch s apgar 51

B ng 3.1 Tu i, chi u cao, cân n ng và đ m CTC khi gây tê 56

B ng 3.2 Phân đ ASA gi a các nhóm nghiên c u 57

B ng 3.3 Ngh nghi p c a s n ph trong các nhóm nghiên c u 57

B ng 3.4 Tu i thai và tr ng l ng thai 58

B ng 3.5 T l con so, con r gi a các nhóm nghiên c u 58

B ng 3.6 V trí gây tê trong các nhóm nghiên c u 59

B ng 3.7 Th i gian kh i tê trung bình gi a các nhóm nghiên c u 60

B ng 3.8 Phân b Th i gian kh i tê trong các nhóm nghiên c u 61

B ng 3.9 Thay đ i đi m VAS trong chuy n d 62

B ng 3.10 T l s n ph có ít nh t m t l n VAS > 4 trong chuy n d 64

B ng 3.11 T l b m máy thành công gi a 3 nhóm PCEA 64

B ng 3.12 T l A/D c a ba nhóm PCEA 65

B ng 3.13 T l s n ph c n can thi p 66

B ng 3.14 Li u c u trung bình, th i gian gi m đau sau đ , và t ng li u thu c gi m đau 67

B ng 3.15 S hài lòng c a s n ph 68

B ng 3.16 T l c ch v n đ ng 69

B ng 3.17 Thay đ i t n s c n co t cung trong chuy n d 70

B ng 3.18 Thay đ i áp l c c n co t cung trong chuy n d 72

B ng 3.19 C m giác mót r n 73

B ng 3.20 Kh n ng r n 74

B ng 3.21 Li u oxytocin c n dùng và th i gian chuy n d 74

B ng 3.22 T l m b n nhóm nghiên c u 75

B ng 3.25 Lý do sinh forceps 77

B ng 3.26 T l forceps do m r n y u/ con so hay con r c a nhóm 4 77

B ng 3.27 Thay đ i nh p tim trong chuy n d 78

B ng 3.28 Thay đ i huy t áp trung bình trong chuy n d 80

B ng 3.29 Thay đ i t n s th trong chuy n d 82

B ng 3.30 Thay đ i SpO2 trongchuy n d 84

B ng 3.31 Các tác d ng không mong mu n 85

B ng 3.32 Thay đ i tim thai trong chuy n d 86

B ng 3.33 T l ch m nh p tim thai sau gây tê 88

B ng 3.34 i m apgar và các ch s khí máu đ ng m ch r n 89

B ng 3.35 Th i gian t khi sinh đ n khi tr bú đ c l n đ u tiên 90

Bi u đ 3.1 T l con so, con r gi a b n nhóm nghiên c u 59

Bi u đ 3.2 V trí gây tê gi a b n nhóm nghiên c u 60

Bi u đ 3.3 Phân b th i gian kh i tê c a các nhóm nghiên c u 61

Bi u đ 3.4 Thay đ i đi m VAS trong quá trình chuy n d 63

Bi u đ 3.5 T l s n ph c n s can thi p gi m đau c a nhân viên y t 66

Bi u đ 3.6 S hài lòng c a s n ph 69

Bi u đ 3.7 Thay đ i t n s c n co t cung 71

Bi u đ 3.8 Thay đ i áp l c c n co t cung 73

Bi u đ 3.9 Thay đ i t n s tim trong chuy n d 79

Bi u đ 3.10 Thay đ i huy t áp trung bình trong chuy n d 81

Bi u đ 3.11 Thay đ i t n s th trong chuy n d 83

Bi u đ 3.12 Thay đ i SpO2trong chuy n d 85

Bi u đ 3.13 Thay đ i tim thai trong chuy n d 87

Hình 1.1 Thay đ i t th khi có thai 4

Hình 1.2 Các giai đo n c a quá trình chuy n d 6

Hình 1.3 Hi n th trên monitor s n khoa 7

Hình 1.4 Gi y ghi áp l c c n co t cung 8

Hình 1.5 Nh ng đ ng d n truy n th n kinh chi ph i TC, âm đ o, TSM 11

Hình 1.6 Thang đi m hình đ ng d ng VAS 15

Hình 1.7 V trí đ t các đi n c c c a ph ng pháp TENS 16

Hình 1.8 Thi t b đ hít N2O 17

Hình 1.9 K thu t phong b c nh c t cung 19

Hình 1.10 K thu t gây tê th n kinh th n 20

Hình 1.11 S phân b thu c tê trong khoang ngoài màng c ng 25

Hình 1.12 C ch tác d ng c a opioid trong khoang ngoài màng c ng 27

Hình 1.13 Khoang ngoài màng c ng 27

Hình 2.1 B catheter Perifix 38

Hình 2.2 Máy PCA b nh nhân t đi u khi n Perfusor 38

Hình 2.3 B m tiêm đi n Terumo 38

Hình 2.4 Monitor theo dõi s n ph B40i 39

Hình 2.5 Monitor s n khoa Philips 39

Hình 2.6 Máy phân tích khí máu Cobas b 221 39

Hình 2.7 T th n m ngiêng cong l ng tôm 40

Có nhi u ph ng pháp gi m đau trong chuy n d , t các ph ng pháp không dùng thu c nh : th giãn, li u pháp tâm lý, đ n các ph ng pháp dùng thu c mê hô h p, thu c gi m đau trung ng, gây tê t y s ng, gây tê ngoài màng c ng (GTNMC) Hi n nay, GTNMC là ph ng pháp gi m đau hi u qu

và an toàn nh t duy trì gi m đau trong quá trình chuy n d , ng i ta có

th dùng nh ng li u bolus ng t quãng khi s n ph đau, ho c dùng b m tiêm

đi n truy n liên t c, hay b nh nhân t đi u khi n M i ph ng pháp đ u có

nh ng u, nh c đi m riêng, nh ng nhìn chung các ph ng pháp gi m đau trên góp ph n cho vi c sinh đ tr nên nh nhàng, thu n l i h n [3],[4]

Duy trì gi m đau b ng nh ng li u bolus ng t quãng có u đi m: đ n

gi m, d th c hi n, không c n nhi u trang thi t b hi n đ i, nh ng nh c

đi m: m t th i gian c a nhân viên y t và vi c b m thu c có th không k p

th i Truy n liên t c ngoài màng c ng (CEI) có u đi m đ n gi n, d th c

hi n, ch c n m t b m tiêm đi n là có th th c hi n đ c, nh ng nh c đi m:

ch dùng m t li u duy trì cho t t c các s n ph và cho c quá trình chuy n d trong khi m i s n ph khác nhau có ng ng đau, nhu c u thu c gi m đau khác nhau [5] và di n bi n đau c a chuy n d ngày m t t ng d n Gi m đau ngoài màng c ng b nh nhân t đi u khi n (PCEA) đ c Gambling mô t l n

đ u tiên vào n m 1988 và d a trên nguyên t c: ngay t khi th y đau, s n ph

có th t tiêm cho chính mình m t li u thu c tê b ng cách n vào nút b m đ

đi u khi n m t b m tiêm đi n đã đ c cài ph n m m t đi u khi n, vì th nó

kh c ph c đ c các nh c đi m c a các ph ng pháp trên, b i vì nó b m thu c đ c k p th i ngay khi s n ph th y đau, nó đáp ng đ c nhu c u thu c cho t ng s n ph khác nhau và cho t ng giai đo n chuy n d

PCEA đã đ c nghiên c u và áp d ng nhi u n c trên th gi i M t s nghiên c u cho r ng không c n dùng li u n n vì ch làm t ng t ng li u thu c tê

mà không làm t ng hi u qu gi m đau [6],[7] Tuy nhiên, m t s nghiên c u khác l i cho r ng nên dùng li u n n vì làm c i thi n ch t l ng gi m đau và

gi m s can thi p gi m đau c a nhân viên y t , nh ng ch nên dùng li u n n

d i 6ml/gi [8],[9] Có tác gi còn quan ng i GTNMC có th nh h ng đ n

c m giác mót r n, kh n ng r n do đó nh h ng đ n k t qu chuy n d vì th

đã ch đ ng không gi m đau cho giai đo n 2 chuy n d [10] Ng i Vi t Nam

có ch s nhân tr c h c, ng ng đau và đáp ng v i thu c gi m đau khác v i các n c khác V y v i ng i Vi t Nam, PCEA có nên dùng li u n n hay không? N u dùng thì li u n n bao nhiêu đ đ m b o hi u qu gi m đau cao

nh t, tác d ng không mong mu n trên s n ph , thai nhi, tr s sinh, và quá trình chuy n d c a s n ph th p nh t [11],[12] T i Vi t Nam ch a có m t đ tài nào mang tính h th ng nghiên c u v các v n đ trên Vì v y đ tài:

ắNghiênăc u hi uăqu ăgi măđauătrongăchuy năd ăc aăph ngăphápăgây tê ngoƠiămƠngăc ngădoăvà không do b nhănhơnăt ăđi uăkhi n” là c n thi t

tài đ c th c hi n v i các m c tiêu sau:

1 So sánh hi u qu gi m đau trong chuy n d c a ph ng pháp

GTNMC b ng h n h p bupivacain 0,1% - fentanyl 2µg/ml do b nh nhân t đi u khi n không có li u n n, có li u n n 2ml/gi , 4ml/gi

v i ph ng pháp truy n thu c tê NMC liên t c 10ml/gi

2 ánh giá nh h ng c a các ph ng pháp trên lên quá trình chuy n

d c a s n ph

3 ánh giá các tác d ng không mong mu n c a các ph ng pháp trên

đ i v i s n ph và con

đ n m m c t, các đ t x p l i v i nhau t o thành hình cong ch S Khi n m

ngang đ t s ng th p nh t là T4-T5, đ t s ng cao nh t là L2-L3 Gi a hai gai sau

c a hai đ t s ng n m c nh nhau là khe liên đ t Khi ng i ph n mang thai,

c t s ng b cong n ra tr c do t cung có thai nh t là tháng cu i, làm cho khe gi a hai gai đ t s ng h p h n ng i không mang thai (Hình 1.1)

- Các dây ch ng: dây ch ng trên s ng là dây ch ng ph lên gai sau đ t

s ng, dây ch ng liên gai liên k t các gai s ng v i nhau, ngay trong dây ch ng liên gai là dây ch ng vàng

- Màng c ng ch y t l ch m đ n đ t s ng cùng, b c phía ngoài khoang d i nh n Màng nh n áp sát vào m t trong màng c ng

- Các khoang: khoang ngoài màng c ng (Epidural space) là m t khoang

o gi i h n phía sau là dây ch ng vàng, phía tr c là màng c ng, trong khoang ch a mô liên k t, m ch máu và m Khoang NMC có áp su t âm, đây

là m t đi m quan tr ng đ nh n bi t khoang NMC Khi màng c ng b th ng

d ch não t y tràn vào khoang NMC, đây là m t trong nh ng nguyên nhân gây đau đ u Khoang d i nh n (Subarachnoid space) có áp su t d ng vì v y khi dùng kim ch c th ng màng c ng thì d ch não t y thoát ra ngoài Khi b m thu c tê vào khoang NMC đ gi m đau trong chuy n d , thu c tê có tác d ng gây tê các dây th n kinh t y s ng đi qua khoang NMC chi ph i các vùng

t ng ng do đó có tác d ng ch ng co th t vùng c t cung làm gi m s c đ kháng, giúp CTC m m, d dãn và do đó rút ng n th i gian chuy n d

Hình 1.1 Thay đ i t th khi có thai ảình 1 v i đ ng ch m bi u hi n t

th tr c khi TC l n ảình 2 và 3 cho th y TC l n và b ng nhô ra, gia t ng

cong c t s ng th t l ng, vai h th p và chuy n v sau

(ngu n: Beck AC, Rosenthal Aả, Obstetrical Practice Baltimore

Williams & Wilkins, 1955: 146)

N m trong khoang d i nh n là d ch não t y và t y s ng

- D ch não t y: đ c s n xu t t đám r i t nh m ch m c não th t (thông

v i khoang d i nh n qua l Magendie và l Luschka), ph n nh đ c t o ra

t t y s ng, DNT đ c h p thu vào máu b i các búi mao m ch nh n m xoang t nh m ch d c (h t pachioni) Tu n hoàn DNT r t ch m, vì v y khi đ a thu c vào khoang d i nh n, thu c s khu ch tán trong DNT là chính

+ S l ng DNT kho ng 120 - 140 ml t c kho ng 2 ml/kg, tr s sinh DNT kho ng 4 ml/kg, trong đó các não th t ch a kho ng 25 ml S

l ng DNT ph thu c áp l c th y t nh và áp l c keo c a máu DNT đ c trao

đ i r t nhanh kho ng 0,5ml/1phút t c kho ng 30 ml/1gi T tr ng DNT thay

đ i t 1003 - 1010

+ Áp su t DNT đ c đi u hòa r t ch t ch b i s h p thu DNT qua nhung mao c a màng nh n b i vì t c đ s n xu t DNT r t h ng đ nh Khi

ng i ph n có thai, t cung chèn ép vào t nh m ch ch d i nên h th ng

t nh m ch quanh màng nh n trong khoang NMC b dãn do máu, do đó khi gây tê NMC d ch c vào m ch máu

+ Tu n hoàn c a DNT: s tu n hoàn c a DNT b nh h ng b i các

y u t m ch đ p c a đ ng m ch, thay đ i t th , m t s các thay đ i áp l c trong b ng trong màng ph i… tu n hoàn DNT r t ch m do v y ta có th

th y các bi n ch ng mu n sau gây tê t y s ng b ng morphin

- T y s ng n m trong ng s ng ti p theo hành não t ng đ ng t đ t

s ng c 1 đ n ngang đ t l ng 2, ph n đuôi t y s ng hình chóp, các r th n kinh chi ph i th t l ng, cùng c t t o ra th n kinh đuôi ng a M i m t khoanh

t y chi ph i c m giác, v n đ ng m t vùng nh t đ nh c a c th

- H th n kinh th c v t:

+ H th n kinh giao c m: s i ti n h ch b t ngu n t t bào s ng bên

t y s ng t T1 – L2 theo đ ng đi c a r sau đ n chu i h ch giao c m c nh

s ng đ ti p xúc v i các s i h u h ch H th n kinh giao c m chi ph i r t nhi u c quan quan tr ng nên khi h này b c ch , các bi n lo n v hô h p, huy t đ ng s x y ra

+ H th n kinh phó giao c m: các s i ti n h ch t nhân dây m i (phía trên) ho c t t bào n m s ng bên t y s ng t cùng 2 đ n cùng 4 c a t y

s ng (phía d i) theo r tr c đ n ti p xúc v i các s i h u h ch đám r i phó giao c m n m sát các c quan mà nó chi ph i

1.2 C huy năd

1.2.1 Các giai đo n c a quá trình chuy n d

Ng i ta chia di n bi n cu c chuy n d đ thành ba giai đo n (hình 1.2) [14]: + Giai đo n 1: giai đo n xóa m CTC đ c tính t khi b t đ u chuy n d

đ n khi CTC m h t Giai đo n này đ c chia làm hai giai đo n nh : Giai

đo n 1a và giai đo n 1b

 Giai đo n 1a (ti m k ): tính t khi b t đ u chuy n d đ n khi CTC

m 3cm

 Giai đo n 1b (ho t k ): tính t khi CTC m > 3cm đ n khi m h t + Giai đo n 1 là giai đo n đau và kéo dài nh t c a quá trình chuy n d + Giai đo n 2: giai đo n s thai Giai đo n này đ c tính t khi CTC

Hình 1.2 Các giai đo n c a quá trình chuy n d

(Ngu n: Jean-Marc Malinovsky - Hôpital de la Maison Blanche -

F-51092 Reims)

Ba giai đo n c n gi m đau nh t là giai đo n 1, giai đo n 2, giai đo n

ki m soát TC và khâu ph c h i TSM, giai đo n 3 (s rau) th ng không đau nhi u

- C n co TC xu t hi n m t cách t nhiên ngoài ý mu n c a s n ph

i m xu t phát c a c n co TC n m m t trong hai s ng c a TC Thông

th ng ch có m t đi m xu t phát ho t đ ng và kh ng ch đi m kia T t c các c n co TC đ u xu t phát t m t đi m i m xu t phát c n co TC ng i

th ng s ng ph i TC

- C n co TC có tính chu k và đ u đ n, sau m t th i gian co bóp là m t kho ng th i gian ngh r i l i ti p t c vào m t chu k co c khác C n co TC mau d n lên, kho ng cách gi a hai c n co khi m i chuy n d dài 15 – 20 phút sau đó ngày càng ng n d n l i, cu i giai đo n 1 kho ng cách là 2 - 3 phút

- C n co TC dài d n ra, khi b t đ u chuy n d ch dài 15 - 20 giây, sau đ t

t i 30 - 40 giây cu i giai đo n xóa m c TC C ng đ c n co TC c ng t ng

d n Áp l c c n co khi m i b t đ u chuy n d t 30 - 36 mmHg (120 UM) t ng

d n lên đ n 50 - 55 mmHg cu i giai đo n 1 và trong giai đo n s thai có th lên đ n 60 - 70 mmHg (t ng ng v i 250 UM) Áp l c c n co t cung đ c tính b ng đ n v mmHg ho c Kilopascal (kPa) hay Montevidio (UM) Trong nghiên c u này chúng tôi l y đ n v đo quy đ i t kPa ra ph n tr m (%) (hình 1.3 và hình 1.4) vì t i b nh vi n Ph s n trung ng, monitor theo dõi c n co t cung c a hãng Philip có giá tr áp l c c n co hi n th là % (100% = 12kpa)

Hình 1.3 ải n th trên monitor s n khoa (S 152 bi u th t n s tim thai;

s 5 bi u th áp l c c n co t cung v i giá tr là %)

Hình 1.4 Ải y ghi áp l c c n co t cung (100% t ng đ ng 12 kPa)

- C n co TC gây đau Ng ng đau ph thu c t ng s n ph , khi áp l c

c n co đ t t i 25 - 30 mmHg, s n ph b t đ u c m th y đau C n đau xu t

hi n sau c n co TC và m t đi tr c c n co TC C n co TC càng mau, càng

m nh và th i gian co bóp càng dài thì càng đau nhi u h n C m giác đau này

t ng thêm n u s n ph lo l ng, s s t

1.2.3 C n co t cung và c n co thành b ng trong giai đo n s thai

Trong giai đo n hai c a cu c chuy n d , c n co thành b ng ph i h p

v i c n co TC đ đ y thai ra ngoài [14] C hoành co, đ y xu ng th p trong

b ng, các c thành b ng co l i làm gi m th tích trong b ng Khi th tích

b ng b gi m, áp l c b ng t ng lên ép vào đáy TC góp ph n đ y thai xu ng

Áp l c c n co TC cu i giai đo n hai đã t ng cao cùng v i c n co thành

b ng gây t ng áp l c trong bu ng i t i 120 - 150 mmHg Nh v y, áp l c

c n co thành b ng là r t cao và m t n a áp l c này do c hoành gây ra Do

v y vi c h ng d n s n ph bi t cách r n đ r t có giá tr

Th n kinh hoành chi ph i cho c hoành Chi ph i cho các c thành

b ng tr c bên ch y u do 6 dây th n kinh gian s n cu i cùng và th n kinh

ch u h v , ch u b n, nhánh c a đám r i th n kinh th t l ng [15] Gi m đau trong chuy n d có th nh h ng đ n c m giác mót r n đ c a s n ph đ ng

th i có th nh h ng t i s c co thành b ng do c ch các th n kinh chi ph i

c thành b ng vì th có th gây kéo dài giai đo n 2 c a quá trình chuy n d

1.3 ă auătrongăchuy năd

1.3.1 C m giác đau trong chuy n d

Theo hi p h i qu c t nghiên c u v đau (IASP) đ nh ngh a: “ au là m t tình tr ng khó ch u v m t c m giác l n xúc c m do t n th ng mô đang b

t n t i có th c ho c ti m tàng các mô gây nên và ph thu c vào m c đ

n ng nh c a t n th ng y” [16]

a s các nhiên c u đ u có k t qu g n nh t ng đ ng nhau v m c đ đau trong sinh đ , bao g m 40% đau ít (10% không đau) và d tr n an, 60% đau rõ ràng [17], [18], [19]

1.3.2 Ngu n g c c a đau

Có nhi u lý thuy t đ a ra đ gi i thích ngu n g c c a đau trong chuy n

d nh sau [20]

giai đo n 1 c a chuy n d : Do s dãn n CTC, do t cung b c ng và

co th t Các lý lu n mô t ngu n g c đau CTC: S dãn n CTC, ngh a là c

tr n b c ng và dãn ra, gi ng nh ngu n g c c a đau các t ng Có s t ng quan gi a m c đ dãn và c ng đ đau

C m giác đau xu t hi n sau khi c n co b t đ u, khi áp l c đ t 25 mmHg

và đây là áp l c t i thi u đ làm c ng đo n d i và CTC

CTC và đo n d i r t ít s i c và s i đàn h i, s b dãn ra khi sinh đ bình

th ng H n n a, vùng này có r t nhi u th n kinh giao c m (thay đ i theo t ng

s n ph ) và s kích thích các s i giao c m này gây co th t CTC [21],[22]

Th n kinh nh n c m c m giác đau CTC và ph n trên âm đ o là các s i

h ng tâm b t ngu n t các th th nh n c m c m giác b kích thích do s

c ng dãn CTC và ph n trên âm đ o đi kèm các th n kinh t ng ch u hông (đ i giao c m) đ n S2,3,4 [23]

Các th th đau do áp l c n m gi a các s i c c a TC T cung co bóp

s kích thích các th th này gây ra c m giác đau khi có c n co TC Các s i

c m giác đau c a co th t t thân và đáy TC truy n qua đám r i TC - âm đ o

và đám r i ch u, các th n kinh h v , đám r i h v trên, đám r i ch d i, các

th n kinh t ng th t l ng d i, thân giao c m t L4-5 đ n T11-12, (L1?)

giai đo n 2 c a chuy n d : au là do c n co TC k t h p v i s dãn

n t i đa CTC, ph n trên âm đ o, ph n d i âm đ o và cân, c đáy ch u Ngoài ra, còn có c m giác đau do dây ch ng kéo trên phúc m c, bàng quang,

ni u đ o và tr c tràng Các s i th n kinh c m giác t ph n d i âm đ o và đáy ch u đi kèm các s i c m giác thân th qua th n kinh th n đ n S2-3-4 C m giác vùng t ng sinh môn do th n kinh bì đùi sau (S1-2-3), th n kinh gai ch u –

b n (L1), nhánh sinh d c c a dây th n kinh sinh d c – đùi (L1-2), các dây th n kinh cùng – c t (S4-5) và th n kinh c t chi ph i

Nói chung, nh ng phân đo n b chi ph i tr i dài liên t c t T10 đ n S5

(hình 1.5) Trong giai đo n đ u c a chuy n d , đau h u nh xu t phát t TC,

đ c d n truy n b i các s i không có myelin bao b c lo i C và các r t T10

đ n L1 Trong giai đo n 2 c a chuy n d , đau lan r ng vùng quanh TC (ph n ph , dây ch ng) Khi s thai - rau, đau lan đ n t ng sinh môn, x ng

c t và tr c tràng au đ c d n truy n b i các s i đ c myelin bao b c lo i

Hình 1.5 Nh ng đ ng d n truy n th n kinh chi ph i TC, âm đ o, TSM

(Ngu n: ảình 389 Nh ng đ ng d n truy n th n kinh trong sinh đ , trang

414 ATLAS gi i ph u ng i – Nhà xu t b n Y h c 1999 – FRANK H

NETTER MD)

1.3.3 nh h ng c a đau trong quá trình chuy n d

au do c n co t cung t o ra là ngu n g c bi n đ i sinh lý c ng v i các

bi n đ i do thai nghén t o ra s làm nh h ng đ n ng i m và thai nhi, đ c

hô h p (pH = 7,55 – 7,60) [25],[26]

H th ng đ m và s đào th i Bicarbonat c a th n bù tr cho nhi m ki m

hô h p Ph i h p nh n đói v i thi u oxy, d n đ n nhi m toan chuy n hóa, có

th nh h ng đ n thai nhi

Trong lúc chuy n d , l u l ng tim t ng 30% khi CTC dãn và 45% trong giai đo n s Ngoài ra, trong m i l n TC co bóp, l u l ng này còn t ng 20 – 25% S d t ng nh th là do có 250 – 300 ml máu t TC đ c đ a vào tu n hoàn chung c th

Ho t đ ng c a h giao c m b kích thích do đau và tâm tr ng lo âu

HA= CO × SCNB Trong đó + HA: huy t áp

+ CO: l u l ng tim

+ SCNB: s c c n ngo i biên

CO t ng k t h p v i t ng s c c n ngo i biên gây t ng huy t áp Tim ph i

t ng co đ th ng s c c n ngo i biên (h u gánh) do đó t ng công c a tim trái, thông th ng s n ph có th ch u đ ng đ c n u không có b nh lý tim m ch

S gi i phóng nhi u n i ti t t nh : Cortisol, ACTH và Catecholamin do đáp ng v i stress c ng tham gia m t ph n vào các hi n t ng trên

 i v i thai nhi:

Khi TC co bóp làm gi m t m th i dòng máu gi a các nhung mao, h u

qu chính là gi m trao đ i các khí – rau thai nh h ng này có th nhi u h n

b i nh ng s thay đ i c a ng i m do đau và stress Phân ph i oxy cho thai nhi gi m do nhi m ki m hô h p và thi u oxy c a ng i m Nhi m ki m hô

h p làm di chuy n đ ng cong phân ly hemoglobin sang trái, và oxy không

nh đ c nên càng thi u oxy Dòng máu r n còn b gi m nhi u h n do n ng

đ noradrenalin và cortisol huy t t ng m t ng

Tuy nhiên, trong nh ng đi u ki n bình th ng c a quá trình chuy n d , thai nhi thích nghi v i hoàn c nh này b i các c ch khác nhau đ có th ch u

đ ng đ c nh ng lúc thi u t i máu rau nh : t ng t n s tim; tích l y oxy trong tu n hoàn thai nhi và trong các kho ng liên nhung mao [27],[28]

 au đ i v i chuy n d

C t cung và đo n d i r t ít s i c và s i đàn h i, s b dãn ra khi sinh

đ bình th ng Vùng này có r t nhi u th n kinh giao c m (thay đ i theo t ng

s n ph ), s kích thích các s i giao c m này làm co th t CTC gây đau [21],[22], và chính đau do CTC co th t l i làm cho CTC càng co th t, s co

th t CTC gây kéo dài giai đo n 1 c a chuy n d Chính vì v y sau khi s n ph

vã làm cho th y thu c d ch n đoán nh m là đ khó do nh ng nguyên nhân

s n khoa khác nhau nào đó hay d a v TC ho c c n co TC c ng tính

1.3.4 ánh giá m c đ đau

Ngày nay có khá nhi u k thu t lâm sàng đ l ng giá đau và đáp ng

c a nó v i đi u tr , ph ng pháp t t nh t là đ b nh nhân t đánh giá m c đau

c a mình h n là s đánh giá c a ng i quan sát, vi c quan sát các bi u hi n

c a đau và các d u hi u s ng là nh ng bi n pháp không đáng tin c y và không nên s d ng đ đánh giá đau tr khi b nh nhân không có kh n ng giao

ti p M c đau c a b nh nhân và s t đánh giá đau c a h c ng không luôn

nh t quán v i nhau có l là do s khác nhau v kh n ng ch u đ ng đau [29],[30]

ch y n c m t) m t đ i di n, kho ng cách t đi m b nh nhân ch ra đ n

đi m “0” chính là đi m VAS (hình 1.6) Thang đi m này đ c nhi u tác gi

Hình 1.6 Thang đi m hình đ ng d ng VAS

1.4 ăCácăph ngăphápăgi măđauătrongăchuy năd

1.4.1 Các ph ng pháp gi m đau không dùng thu c

K thu t gi m đau không dùng thu c xu t phát t nh ng c s có trang thi t b chuyên ngành t i thi u và yêu c u hu n luy n cho t t c các b nh nhân trong các c s này v i s l ng nhân viên ít ã có nhi u nghiên c u đánh giá ph ng pháp không dùng thu c trong gi m đau chuy n d Tuy nhiên, nh ng k thu t gi m đau này có th cung c p nh ng l i ích vô hình

nh ng không ph i là tài li u có ph ng pháp khoa h c nghiêm ng t S n ph

có th xem xét nh ng l i ích này nh là m t ph n trong kinh nghi m chuy n

d c a h K thu t này bao g m: S , massage, s d ng li u pháp nhi t và

l nh, tr li u b ng n c, thay đ i t th , th giãn, t p th h tr tâm lý và li u pháp sinh lý, ph n h i sinh h c (biofeedback), thôi miên, châm c u, TENS (hình 1.7) và Water blocks Rock và CS [31] th y thôi miên có th đ c gi i thi u cho s n ph ch a qua đào t o trong khi chuy n d

Hình 1.7 V trí đ t các đi n c c c a ph ng pháp TENS

(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)

Ngu n: Jean-Marc Malinovsky - Hôpital de la Maison Blanche - F-51092 Reims

1.4.2 Ải m đau b ng thu c mê hô h p

N2O là khí có kh n ng hòa tan trong máu th p nên nó có th i gian đ

kh i phát tác d ng r t nhanh và hi u qu , do đó có th hít h n h p 30 – 70% qua m t n lúc lên c n co TC (hình 1.8) Dùng liên t c n ng đ th p gi a các

c n co qua cannul m i c i thi n ch t l ng gi m đau, nh ng t ng an th n N2O không gây tr ng i cho ho t đ ng TC [32] Gi m đau b ng N2O tu thu c vào n ng đ nh ng gi m đau th ng kém Vi c ô nhi m môi tr ng do khí N2O không hít h t có th nh h ng t i s c kh e c a nhân viên y t [33],[34] M t s tác gi đ c p đ n vi c gi m khu ch tán oxy trong h n h p khí N2O/oxy có th gây gi m n ng đ oxy máu trong chuy n d Do đó

ph ng pháp này hi m dùng m c dù an toàn trên m , tác d ng ph và nh

h ng lên thai nhi v n ch a đ c bi t rõ

Hình 1.8 Thi t b đ hít N2 O

(ngu n: Jean-Marc Malinovsky - Hôpital de la Maison Blanche - F-51092 Reims)

T t c các thu c mê hô h p (Halothan, isofluran, servofluran…) đ u gây

ra dãn c tr n TC Vi c s d ng các thu c mê b c h i có th b h n ch b i vì

ph i có các trang thi t b đ c bi t, liên quan đ n ô nhi m môi tr ng, ch ng gây quên m và m t ph n x b o v đ ng th Tình tr ng an th n luôn duy trì trong quá trình hít ng t quãng các thu c mê h i, m c an th n sâu quá m c gây nguy hi m cho ph n x đ ng th ch a đ c báo cáo

1.4.3 Ải m đau b ng opioid toàn thân

Opioid là thu c đ c dùng r ng rãi nh t trong gi m đau chuy n d Vi c

s d ng các thu c này không đòi h i trang thi t b đ c bi t Gi m đau b ng opioid giúp s n ph ch u đ ng t t h n v i c n đau chuy n d nh ng các thu c này không cung c p gi m đau hoàn toàn Opioid có th tiêm ng t quãng qua

đ ng d i da, tiêm b p hay tiêm t nh m ch Cách th c và th i gian s d ng opioid có th nh h ng đ n m và thu c đ c v n chuy n qua rau thai Tiêm

d i da hay tiêm b p có thu n l i và d th c hi n nh ng gây đau S h p thu thu c thay đ i theo v trí tiêm và sau li u gi m đau đ u tiên Vì v y tiêm d i

da hay tiêm b p s khác nhau v li u đ u tiên, hi u qu và th i gian gi m đau Tiêm t nh m ch có nhi u u đi m: (1) Ít có thay đ i n ng đ thu c trong máu, (2) Li u gi m đau có tác d ng nhanh, (3) Xác đ nh đ c li u có tác

d ng hi u qu Vì v y tiêm t nh m ch th ng đ c u tiên l a ch n

Opioid dùng đ gi m đau trong chuy n d bao g m: Meperidin, Morphin, Diamorphin, Fentanyl, Nalbuphin, Butorphanol, Meptazinol, Pentazocin, Tramadol, Alfentanil, Remifentanil

Opioid gây nhi u tác d ng ph trên ng i m (VD: nôn, bu n nôn, gi m thông khí ) và tác d ng ph ti m n trên tr s sinh (suy hô h p) Reynolds [35] th c hi n nghiên c u g p so sánh gi m đau NMC v i gi m đau toàn thân

b ng opioid s d ng meperidin, butorphanol hay fentanyl Các tác gi k t

lu n r ng gi m đau NMC vùng th t l ng có nh h ng t t đ n tình tr ng ki m toan tr s sinh Vì vây, opioid toàn thân không ph i là ph ng pháp gi m đau đ c u tiên đ gi m đau trong chuy n d hi n nay

1.4.4 Ảây tê th n kinh c c b

+ Gơyătêăc nhăCTC (hình 1.9)

M t s bác s s n khoa th c hi n phong b c nh CTC đ cung c p gi m đau trong giai đo n m t chuy n d M c đích là ng n ch n truy n qua h ch c nh c , còn đ c g i là h ch Frankenhauser n m ngay bên và sau vùng n i c và thân TC Gây tê c nh CTC không làm nh h ng đ n ti n trình chuy n d H n n a,

nó cung c p gi m đau không nh h ng phong b c m giác và v n đ ng nh trong GTNMC và t y s ng K thu t này không c ch s i c m giác b n th t

ph n d i âm đ o, âm h , và đáy ch u Vì v y, nó không làm gi m c n đau gây ra

b i s c ng c a các c u trúc này trong giai đo n 1b và giai đo n hai chuy n d

Hình 1.9 K thu t phong b c nh c t cung

(Ngu n: Abouleish E Pain control in obstetric New York, JB Lippincott, 1977:344)

+ Phongăb ăgiaoăc măth tăl ng

N m 1933, Cleland [36] đã ch ng minh s i c m giác h ng tâm CTC và

đo n d i TC tham gia vào chu i giao c m L2, L3 Sau đó phong b giao

c m th t l ng đã đ c s d ng hi u qu - không ph bi n – là ph ng th c

gi m đau c a giai đo n m t trong m t s b nh vi n [37],[38] gi ng nh phong b c nh CTC, phong b giao c m th t l ng làm gián đo n vi c truy n xung đ ng t CTC và đo n d i TC đ n t y s ng Phong b giao c m th t

l ng cung c p gi m đau trong giai đo n m t chuy n d nh ng không làm

gi m đau trong giai đo n hai [39] Nó cung c p gi m đau t ng đ ng nh phong b c nh CTC, nh ng ít nguy c gây ch m nh p tim thai Phong b giao

c m th t l ng có th gây thu n l i trên ti n trình chuy n d

+ Gây tê th năkinhăth n (hình 1.10):

N m 1916, King [40] báo cáo vi c th c hi n phong b dây th n kinh

th n cho sinh ng âm đ o Th thu t này đã không ph bi n cho đ n n m

1954, khi Klink [41] và Kohl [42] mô t gi i ph u h c và báo cáo k th t s a

đ i Bác s s n khoa th ng th c hi n phong b dây th n kinh th n nh ng

s n ph không c n GTNMC ho c t y s ng M c đích c a phong b là đ ng n

ch n ph n xa dây th n kinh th n t i nhánh tr c c a S2 - S4 nh ng không

ng n ph n đ u g n phân chia vào nhánh t n cùng (VD: nhánh l ng c a th n kinh âm v t, th n kinh đáy ch u và th n kinh tr d i) Phong b th n kinh

th n có th an toàn cho sinh ng âm đ o t nhiên và sinh giúp b ng forceps ngoài nh ng không gi m đau đ y đ đ sinh giúp mid-forceps, ki m tra sau sinh và s a ch a ph n trên âm đ o, CTC và ki m soát TC [43]

Hình 1.10 K thu t gây tê th n kinh th n

(Ngu n: Cunningham ạẢ, MacDonald PC, Ảant Nạ, và cs Williams

Obstetrics 20th edition Stamford, CT, Appleton and lange, 1997:389.) + Têăth măđáyăch u

Tê th m đáy ch u có l là k thu t đ c ph bi n nh t đ c s d ng cho sinh ng âm đ o V i s th t b i th ng xuyên c a phong b th n kinh th n, bác s s n khoa th ng xuyên th c hi n phong b th n kinh th n và tê th m đáy ch u Tê th m đáy ch u c ng đ c yêu c u nh ng b nh nhân gây tê NMC không đ y đ Bác s s n khoa tiêm vài ml thu c tê vào h sau Không

có phong b nh ng dây th n kinh l n, do đó kh i đ u tê nhanh chóng Tuy nhiên, tê th m đáy ch u ch cung c p gi m đau cho c t và khâu TSM Gây tê

th ng không đ y đ đã h n ch các th thu t này H n n a tê th m đáy ch u không cung c p th giãn c

+ Ph ngăphápăgơyătêăt yăs ngăđ ăgi măđauătrongăchuy năd

u đi m

 Có kh i đ u nhanh h n, th ng dùng 1 li u duy nh t

 K thu t th c hi n nhanh, th i gian kh i phát tác d ng ng n

 Cung c p hi u qu gi m đau sâu, phong b v n đ ng t t

Nh c đi m

 Th i gian phong b không th d đoán theo cu c sinh

 nh h ng huy t đ ng h c và hô h p v i li u cao

 Có nguy c đau đ u sau m

 Nhi u tai bi n h n các ph ng pháp khác

 N u ph i m thì ph i gây tê t y s ng l i ho c gây mê

1.5 P h ngăphápăgây tê ngoài mƠngăc ng đ ăgi măđauătrongăchuy năd

GTNMC đ gi m đau trong chuy n d là ph ng pháp lu n m t catheter

dây th n kinh h ng tâm nh n c m c m giác đau t TC, CTC, âm đ o, TSM vào t y s ng

Vi c duy trì gi m đau trong su t quá trình chuy n d nh th nào đ có

hi u qu gi m đau cao nh t nh ng tác d ng không mong mu n trên s n ph , thai nhi và tr s sinh ít nh t, đã có nhi u ph ng pháp đ c áp d ng:

Duy trì liên t c thu c tê NMC là cách cung c p và duy trì gi m đau trong chuy n d hi u qu T h n 20 n m v tr c, đã có r t nhi u s thay đ i v

k thu t đ t ng s hi u qu , s an toàn và s hài lòng c a s n ph Ngay t

đ u th p niên 1980 nh ng li u bolus ng t quãng v i m t l ng l n thu c tê

đã đ c b m cho s n ph b i bác s gây mê hay y tá ho c n h sinh B ng cách này nó có th mang l i nh ng giai đo n tho i mái xen k nh ng giai

đo n không tho i mái trong quá trình chuy n d S c ch v n đ ng quá m c

x y ra r t ph bi n b i vì s d ng m t l ng l n thu c tê t i m i th i đi m

K thu t này yêu c u m t r t nhi u th i gian c a y tá b i vì yêu c u ph i có

s theo dõi sau m i l n b m thu c Trong khi ph n l n các ca đ c ti n hành

an toàn, v n có s n ph có kh n ng ph i đ i m t v i m t s l ng l n các

li u bolus có th vào t y s ng ho c m ch máu n u nh có s di l ch v trí catheter vào t y s ng hay m ch máu

K thu t truy n liên t c thu c tê vào khoang NMC hi n nay v n ph

bi n [44] Ph ng pháp này đã làm gi m m t l ng l n thu c tê trong quá trình chuy n d , đ c bi t khi thu c tê có n ng đ th p ph i h p v i opioid đã

đ c thay th cho thu c tê có n ng đ cao Nh ng k thu t m i này đã không phù h p v i t t c các s n ph , cho dù có r t nhi u s ph i h p t c đ truy n,

n ng đ thu c tê, và các thu c khác đ c thêm vào v i thu c tê đã đ c khám phá, không có m t s ph i h p nào phù h p cho m i s n ph R t nhi u

nh ng s n ph v n yêu c u nh ng li u bolus b sung ho c tr i qua s c ch

v n đ ng không ch p nh n đ c

Gi m đau ngoài màng c ng b nh nhân t đi u khi n (PCEA) đ c mô t

l n đ u tiên vào n m 1988 [45] B i vì đ m nh c a c n đau thay đ i l n và tính ch t c n đau thay đ i cùng v i quá trình chuy n d , đó là lý do c a quan

đi m cho r ng s n ph có th là ng i qu n lý đau t t nh t cho chính h

B ng cách hu n luy n cho s n ph cách s d ng máy PCA, PCEA cho phép

cá th hóa gi m đau trong chuy n d

PCEA hi u đ n gi n là: Thay vì ph thu c vào đi u d ng trong vi c

b m thu c gi m đau vào khoang NMC thì b nh nhân có th t làm l y vi c này khi c m th y đau Ng i ta đ a ra ý t ng và phát tri n PCEA nh m

gi m thi u nh ng s khác bi t v tác d ng c a thu c gi a các b nh nhân khác nhau Nh v y vi c dùng thu c gi m đau là d theo nhu c u gi m đau c a

s n ph

PCEA đ c hình thành d a trên gi thuy t t n t i m t vòng ph n h i (feedback): Khi c m th y đau, b nh nhân s c n thu c gi m đau; khi đau

gi m xu ng b nh nhân s không còn nhu c u n a H n 20 n m qua, PCEA đã

 Gi m công vi c cho nhân viên y t

1.6 ăC ăch ătácăd ngăc a bupivacain và fentanyl trong khoang NMC

1.6.1 C ch tác d ng c a Bupivacain trong khoang ngoài màng c ng [46]

Khi ngh ng i, ph n bên trong c a t bào th n kinh đ c tích đi n âm

ph n bên ngoài t bào tích đi n d ng, do đó t o m t đi n th ngh t 60 – 90mV vì n ng đ ion natri (Na+

) trong khoang ngo i bào l n h n trong khoang n i bào, ng c l i ion kali (K+

) cao h n trong n i bào M t kích thích gây m các kênh, cho phép các ion natri ch y t do vào trong t bào làm gi m chênh l ch n ng đ Vì v y đi n trong t bào th n kinh d n ít âm h n cho đ n khi đ t ng ng thì kh c c nhanh chóng x y ra Hi n t ng kh c c này b t

đ u m t chu i các s ki n trong phân đo n màng và cho các dây truy n ti p theo Sau đó kênh natri đóng và màng l i tr nên không th m v i dòng natri

i n th màng ngh âm đ c tái l p khi natri đ c v n chuy n t trong ra ngoài t bào b ng v n chuy n ch đ ng Cùng lúc, kali th đ ng tích t trong

t bào khi ngh ng i

Thu c tê bupivacain tác đ ng lên màng t bào th n kinh Receptor c a bupivacain là kênh Na+ m t trong màng t bào Bupivacain ch có th g n vào receptor khi đã qua màng t bào vào m t trong màng t bào Ch d ng phân t , bupivacain m i th m đ c qua màng Nh ng ch d ng ion, bupivacain m i g n đ c vào receptor

Bupivacain làm nh h ng đ n nhi u giai đo n c a đi n th ho t đ ng

vào lúc m kênh Na+, vào dòng ion natri ch y vào và đây là c ch tác d ng chính Chúng v a làm gi m biên đ c a đi n th ho t đ ng, v a làm ch m t c

đ kh c c và làm t ng th i gian c a th i k ngh

N u nh đ m đ c a bupivacain xung quanh th n kinh t ng cao, s i

th n kinh tr nên m t kích thích, và không còn đi n th ho t đ ng Ch đ n khi đ m đ bupivacain gi m xu ng d i m t m c nh t đ nh thì s i th n kinh

m i có th b kích thích tr l i

Thu c tiêm vào khoang NMC lan r ng lên trên và xu ng d i v trí ch c kim t 3 – 4 đ t s ng, thu c đi vào khoang c nh s ng b i các l liên h p, làm phong b các dây th n kinh t y s ng chi ph i khu v c t ng ng (hình 1.11) Bupivacain tác d ng lên các b ph n sau:

 Các dây th n kinh t y s ng h n h p trong khoang c nh c t s ng

 Các h ch r th n kinh

 Các r th n kinh t y s ng

 T y s ng

M i khoang t y đ m nh n chi ph i v n đ ng và c m giác cho m t vùng

nh t đ nh c a c th ó chính là kh n ng khoanh vùng tác d ng khi gây tê các m c khoang t y khác nhau D a vào đó ta có th đánh giá m c đ tê và tiên l ng các bi n ch ng có th x y ra do s lan r ng quá m c c a thu c tê

M t khác, m c đ tác d ng c a thu c tê lên các r c a t y s ng còn ph thu c

c u t o r t y đ c bao b c myelin hay không, kích th c to hay nh Các r

th n kinh đ c c u t o b i các s i th n kinh Tùy thu c vào kích th c và

ch c n ng, ng i ta chia ra s i A (A, A, A, A), s i B và s i C Các s i

nh và các s i không có myelin d ch u tác d ng c a thu c tê h n S i B giao

c m b c ch đ u tiên, sau đó l n l t đ n s i C, A, A (d n truy n c m giác đau, c m giác nhi t, c m giác s ), r i s i A (d n truy n c m giác b n

th ), cu i cùng là s i A (d n truy n v n đ ng)

Hình 1.11 S phân b thu c tê trong khoang ngoài màng c ng

(Ngu n: B nh vi n Quân Y 103)

1.6.2 C ch tác d ng c a thu c fentanyl trong khoang ngoài màng c ng

T t c opioid gây gi m đau b ng cách g n vào chu i protein - G th th opioid Kích ho t th th opioid s c ch c adenylat cyclas và đi n áp c ng kênh canxi S c ch kênh canxi gây c ch phóng thích ch t d n truy n kích thích th n kinh h ng tâm, bao g m c glutamat, ch t P, và tachykinin

khác [47] K t qu là c ch kích thích nh n c m c m giác đau h ng lên qua

s ng sau c a t y s ng

B n d ng th th sau đây đã đ c xác đ nh: (1) Th th muy (µ) c a morphin; (2) Th th kappa (K) c a ketocyclazocin; (3) Th th delta ( ); (4)

Th th nociception/orphanin FQ (NOP) [48]

M i th th đ c mã hóa b i m t gen khác nhau và t o ra hi u ng sinh

lý khác nhau M c dù t t c các th th có th liên quan t i ti n trình đau, th

th µ ho c K-opioid có tác d ng d c lý lâm sàng quan tr ng nh t Nh ng nghiên c u tr c đây c ng mô t th th Tuy nhiên, th th này hi n nay không đ c coi là th th opioid mà ch là v trí k t h p v i ái tính cao c a phencyclidin và h p ch t có liên quan [49]

M c dù m t s c ch đã đ c đ xu t đ gi i thích s di chuy n c a opioid t khoang NMC đ n t y s ng, nghiên c u ch ng minh ch có m t c

ch thích h p là s khu ch tán qua màng não t y s ng [50],[51],[52] Opioid

đi qua màng c ng và màng nh n, khu ch tán qua d ch não t y và qua màng nuôi đ n t y s ng (hình 1.12) Khi thu c đ n đ c b m t c a t y s ng, nó

ph i khu ch tán thông qua ch t tr ng và sau đó là ch t xám đ đ n v trí tác

d ng là s ng sau [53] T c đ và đ lan r ng c a opioid đ n th th ch y u

ph thu c vào đ c tính sinh hóa c a thu c, đ c bi t là kh n ng hòa tan trong lipid, vì quá trình c nh tranh (vd: s h p thu vào l p m NMC ho c trong

tu n hoàn máu) h n ch s khu ch tán c a thu c đ n th th opioid hòa tan trong lipd càng cao, th i gian b t đ u có tác d ng gi m đau nhanh chóng

h n Fentanyl là thu c tan trong lipid cao (g p 600 l n so v i morphin), do

v y nó có th i gian b t đ u tác d ng nhanh h n so v i morphin

Hình 1.12 C ch tác d ng c a opioid trong khoang ngoài màng c ng

(Ngu n: Ross BK, ảughes SC Epidural and spinal narcotic analgesia

Clin Obstet Gynecol 1987; 30:552-65)

Khoang ngoài màng c ng (hình 1.13): V lý thuy t khoang NMC là khoang

o, gi i h n phía tr c là màng c ng, phía sau là dây ch ng vàng, gi i h n trên là

l ch m, gi i h n d i là khe cùng (S4) Khoang này ch a nhi u t ch c liên k t,

m , m ch máu Khoang NMC có ch a toàn b các r th n kinh t tu s ng ra

Hình 1.13 Khoang ngoài màng c ng

(Ngu n: Tr ng i ả c Y ảà N i Bài gi ng Ảây mê h i s c T p 2 N m 2002 Tr 48)