nghiên cứu y học Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay tại Bệnh viện Bạch Mai

Liên quan gi a th i gian s ng thêm trung bình theo gi i..... Liên quan gi a th i gian s ng thêm trung bình theo nhóm u có phù não và không có phù não ...

Tôi là Nguy n Quang Hùng, nghiên c u sinh khóa 29, Tr ng i h c

Y Hà N i, chuyên ngành Ung th , xin cam đoan:

1 ây là lu n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n d i s h ng d n

BED Li u hi u ng sinh h c (Biologically effective dose)

C HA Ch n đoán hình nh

Cho

HU

Choline Housfield CHT (MRI) Ch p c ng h ng t (Magnetic Resonance Imaging)

CHTP (MRS) Ch p c ng h ng t ph (Magnetic Resonance Spectrum)

GK X ph u b ng dao gamma (Gamma Knife,

GTV Th tích kh i u thô (gross tumor volume)

IMRT X tr đi u bi n li u (Intensive Modulated Radiation Therapy)

Th n kinh MET 11C - methionine

n S l ng b nh nhân

NAA N - acetyl aspartate

PET/CT Positron Emission Tomography/CTscanner

PTV Th tích bia l p k ho ch (planning target volume)

RGS H th ng dao gamma quay (Rotating Gamma Systeme)

UTK U th n kinh đ m

T V N 1

Ch ng 1: T NG QUAN TÀI LI U 3

1.1 c đi m gi i ph u thân não 3

1.1.1 Hình th ngoài 3

1.1.2 Hình th trong 5

1.2 Các lo i u th n kinh đ m b c th p, nguyên nhân và tiên l ng 8

1.3 Ch n đoán u th n kinh đ m b c th p thân não 10

1.3.1 Ch n đoán lâm sàng 11

1.3.2 Ch n đoán hình nh u th n kinh đ m b c th p thân não 13

1.3.3 M t s hình nh u th n kinh đ m b c th p thân não th ng g p 16

1.3.4 Ch n đoán mô b nh h c u th n kinh đ m b c th p thân não 20

1.4 i u tr u th n kinh đ m b c th p thân não 23

1.4.1 i u tr n i khoa 23

1.4.2 i u tr ngo i khoa 24

1.4.3 i u tr u thân não b ng x tr 24

1.4.4 i u tr u thân não b ng x ph u 25

1.4.5 Ph ng pháp can thi p sinh h c 32

1.5 M t s nghiên c u trong và ngoài n c v x ph u dao Gamma

đi u tr u th n kinh đ m thân não 32

1.5.1 M t s nghiên c u trên th gi i v x ph u dao Gamma u thân não 32

1.5.2 M t s nghiên c u v x ph u dao gamma trong n c 34

Ch ng 2: I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 35

2.1 i t ng nghiên c u 35

2.1.1 Tiêu chu n l a ch n b nh nhân 35

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr 36

2.2 Ph ng pháp nghiên c u 36

2.2.3 Th i gian nghiên c u 36

2.2.4 Thi t b nghiên c u 36

2.2.5 Ph ng pháp thu th p s li u 38

2.2.6 Ti n hành ch p CT, MRI, xung MRS và phân tích k t qu 38

2.2.7 Các bi n nghiên c u 39

2.2.8 Ti n hành x ph u b ng dao Gamma Quay 43

2.2.9 ánh giá k t qu đi u tr sau x ph u 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng… 48

2.2.10 Tiêu chu n đánh giá đáp ng 50

2.2.11 X lý s li u 50

2.2.12 o đ c trong nghiên c u 51

Ch ng 3: K T QU NGHIÊN C U 53

3.1 c đi m lâm sàng c a đ i t ng nghiên c u 53

3.2 c đi m hình nh u th n kinh đ m b c th p thân não 56

3.3 Li u x ph u 62

3.4 ánh giá k t qu sau x ph u 64

3.5 T l t vong theo th i gian 78

3.6 Bi n ch ng 79

Ch ng 4: BÀN LU N 85

4.1 c đi m lâm sàng c a đ i t ng nghiên c u 86

4.1.1 Tu i và gi i 86

4.1.2 Phân b nhóm tu i theo v trí u thân não 87

4.1.3 Phân b gi i theo v trí u 88

4.1.4 Lý do vào vi n 89

4.1.5 Th i gian di n bi n b nh 89

4.1.6 Tri u ch ng lâm sàng 90

4.2.1 c đi m v v trí u 93

4.2.2 c đi m v c u trúc u 94

4.2.3 c đi m v ranh gi i u 95

4.2.4 c đi m v m c đ xâm l n chèn ép xung quanh 96

4.2.5 c đi m v m c đ ng m thu c 96

4.2.6 c đi m v phù não xung quanh u 97

4.2.7 c đi m ho i t trong u 98

4.2.8 c đi m vôi hóa trong u 99

4.2.9 c đi m ch y máu trong u 99

4.2.10 c đi m t tr ng u 100

4.2.11 c đi m tín hi u trên xung T1W, T2W 100

4.2.12 c đi m chuy n hóa c a kh i u trên xung c ng h ng t ph 101

4.3 Ch đ nh và ch ng ch đ nh 101

4.4 Li u x ph u 102

4.4.1 Phân b li u x ph u theo kích th c u 104

4.4.2 Phân b li u x ph u theo v trí u 105

4.5 K t qu đi u tr 105

4.5.1 Th i gian xu t vi n và th i gian theo dõi đ c sau x ph u 106

4.5.2 Thang đi m Karnofski sau x ph u 107

4.5.3 Kích th c kh i u 108

4.5.4 Liên quan gi a kích th c u v i d u hi u phù não, chèn ép t ch c xung quanh, ho i t trong u 109

4.5.5 Th i gian s ng thêm trung bình sau x ph u 110

4.5.6 Liên quan gi a th i gian s ng thêm trung bình theo t ng nhóm tu i 112

4.5.7 Liên quan gi a th i gian s ng thêm trung bình theo gi i 113

4.5.8 Liên quan gi a th i gian s ng thêm trung bình theo c u trúc u 113

th c u 114

4.5.11 Liên quan gi a th i gian s ng thêm trung bình theo nhóm li u

x ph u 114

4.5.12 Liên quan gi a th i gian s ng thêm trung bình theo nhóm u có phù não và không có phù não 115

4.5.13 Liên quan gi a th i gian s ng thêm trung bình nhóm u có ng m thu c và không ng m thu c 115

4.5.14 Liên quan gi a th i gian s ng thêm trung bình nhóm u có ch y máu và không ch y máu trong u 116

4.6 T l t vong sau x ph u 116

4.7 Bi n ch ng sau x ph u 117

K T LU N 118 DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U Ã C CÔNG

B CÓ LIÊN QUAN N LU N ÁN TÀI LI U THAM KH O

PH L C

B ng 1.2: c đi m u sao bào lan t a trên phim CT và MRI 18

B ng 1.3: c đi m u t bào th n kinh đ m ít nhánh trên CT và MRI 19

B ng 1.4: c đi m u th n kinh đ m d i ng n i t y trên CT và MRI 19

B ng 1.5: c đi m u bi u mô ng n i t y trên CT và MRI 20

B ng 1.6: Phân lo i u t bào hình sao n m 2000 20

B ng 1.7: Phân lo i các kh i u c a h th n kinh 21

B ng 1.8: Ch đ nh x ph u cho m t s u não và b nh lý s não 30

B ng 1.9: Li u x ph u theo kích th c kh i u 31

B ng 1.10: Li u x ph u cho kh i u v trí thân não 31

B ng 2.1: áp ng kích th c kh i u theo tiêu chu n RECIST 50

B ng 3.1: Phân b b nh nhân theo tu i và gi i 53

B ng 3.2: Lý do vào vi n 54

B ng 3.3: Th i gian di n bi n b nh 55

B ng 3.4: Tri u ch ng lâm sàng 55

B ng 3.5: Thang đi m Karnofski tr c x ph u 56

B ng 3.6: Kích th c u tr c đi u tr 56

B ng 3.7: c đi m hình nh kh i u trên CT 57

B ng 3.8: c đi m hình nh kh i u trên MRI 59

B ng 3.9: Tín hi u trên phim ch p MRI 61

B ng 3.10: c đi m chuy n hóa các ch t trên xung c ng h ng t ph 61

B ng 3.11: Li u x ph u cho t ng v trí u 62

B ng 3.12: Phân b li u x ph u theo kích th c u 63

B ng 3.13: Th i gian xu t vi n 64

B ng 3.14: Th i gian theo dõi sau đi u tr 64

B ng 3.15: Kích th c trung bình c a kh i u tr c và sau đi u tr 65

B ng 3.18: T l b nh nhân t vong sau x ph u theo th i gian 78

B ng 3.19: T l b nh nhân có bi n ch ng sau x ph u 79

B ng 3.20: Liên quan gi a bi n ch ng đau đ u v i li u x ph u 80

B ng 3.21: Liên quan gi a bi n ch ng phù não v i li u x ph u 80

B ng 3.22: Liên quan gi a bi n ch ng m t ng v i li u x ph u 81

B ng 3.23: Liên quan gi a bi n ch ng chán n v i li u x ph u 81

B ng 4.1: K t qu x ph u dao gamma cho b nh nhân glioma thân não theo m t s tác gi 106

B ng 4.2: So sánh thay đ i kích th c kh i u sau x ph u v i m t s tác gi 109

B ng 4.3: So sánh t l phù não quanh u v i m t s tác gi 110

Bi u đ 3.1: T l % nhóm tu i theo v trí u thân não 53

Bi u đ 3.2: T l % nam, n theo v trí u thân não 54

Bi u đ 3.3: T l % u th n kinh đ m b c th p thân não theo v trí 56

Bi u đ 3.4: T l % kh i u ng m thu c trên phim ch p CT 58

Bi u đ 3.5: T l % kh i u ng m thu c trên phim c ng h ng t 60

Bi u đ 3.6: Phân b t l % theo li u x ph u 62

Bi u đ 3.7: T l % li u x ph u theo v trí kh i u 63

Bi u đ 3.8: Thang đi m Karnofski tr c và sau đi u tr 64

Bi u đ 3.9: Kích th c trung bình c a kh i u tr c và sau đi u tr 65

Bi u đ 3.10: T l % phù não theo kích th c u 66

Bi u đ 3.11: Th i gian s ng thêm trung bình theo Kaplan-Meier 68

Bi u đ 3.12: Th i gian s ng thêm trung bình theo nhóm tu i 69

Bi u đ 3.13: Th i gian s ng thêm trung bình theo gi i 70

Bi u đ 3.14: Th i gian s ng thêm trung bình theo c u trúc u 71

Bi u đ 3.15: Th i gian s ng thêm trung bình theo v trí kh i u 72

Bi u đ 3.16: Th i gian s ng thêm trung bình theo kích th c u 73

Bi u đ 3.17: Th i gian s ng thêm trung bình theo li u x ph u 74

Bi u đ 3.18: Th i gian s ng thêm trung bình theo nhóm u có phù não và không có phù não 75

Bi u đ 3.19: Th i gian s ng thêm trung bình theo nhóm u có ng m thu c và không ng m thu c 76

Bi u đ 3.20: Th i gian s ng thêm trung bình theo nhóm u có ch y máu và không ch y máu 77

Bi u đ 3.21: T l ch t tích l y theo th i gian 78

Hình 1.2: Thi t đ c t ngang qua chéo v n đ ng 5

Hình 1.3: Thi t đ c t ngang qua ph n tr c trám hành 5

Hình 1.4: Thi t đ c t ngang qua ph n trên rãnh hành c u 6

Hình 1.5: Thi t đ c t ngang qua ph n gi a c u não 7

Hình 1.6: Thi t đ c t ngang qua c não sinh t sau và tr c 7

Hình 1.7: U sao bào lông, đ I 17

Hình 1.8: U t bào hình sao bào lan t a, đ II 18

Hình 1.9: Hình nh máy X ph u CyberKnife 25

Hình 1.10: Hình nh máy x ph u b ng dao gamma c đi n 27

Hình 1.11: Hình nh x ph u dao Gamma Quay 28

Hình 2.1: Máy x ph u dao Gamma quay ART-6000 ™ 36

Hình 2.2: Khung đ nh v có các đ u vít 37

Hình 2.3: Khung đ nh v có b đánh d u các t a đ XYZ 37

Hình 2.4: Giá đ khung đ nh v 37

Hình 2.5: Máy ch p CT mô ph ng 37

Hình 2.6: Máy ch p MRI mô ph ng 37

Hình 2.7: Máy ch p c t l p 64 dãy 37

Hình 2.8: Hình nh c đ nh đ u b nh nhân vào m t khung l p th 44

Hình 2.9: Hình nh ch p CT mô ph ng 44

Hình 2.10: Hình nh m c a s khai báo 45

Hình 2.11: Hình nh đánh d u các đi m xác đ nh t a đ kh i u 45

Hình 2.12: Hình nh th tích kh i u đ c xác l p 45

Hình 2.13: Hình nh đ t các tr ng chi u 46

Hình 2.14: Hình nh kh o sát đ ng đ ng li u 46

Hình 2.15: ng màu vàng th hi n th tích kh i u 47

Hình 2.16: B ng k ho ch x ph u 47

Hình 2.17: C đ nh đ u b nh nhân vào giá đ gi ng c a máy RGK 48

T V N

U não là thu t ng có tính quy c đ ch các u trong s , thu c h

th ng th n kinh trung ng Theo c quan ghi nh n ung th qu c t (IARC), hàng n m, t l m c u não t 3 - 5/100.000 dân và con s này ngày càng t ng

T n su t m c b nh ch y u g p 2 nhóm tu i t 3 - 12 và 40 – 70 tu i T i M

t l m c u não là 4,5/100.000 dân [1],[2]; t l t vong đ ng th 5 sau các b nh ung th gan, ung th ph i, ung th d dày và ung th th c qu n [3] Vi t Nam, theo th ng kê n m 2000, t l m c u não chi m 1,3/100.000 dân [4]

U não xu t hi n b t k v trí nào trong não nh vùng thái d ng,

đ nh, ch m, h sau c ng nh thân não U thân não bao g m: u cu ng não, u

c u não và u hành t y; đây là v trí quan tr ng nh h ng tr c ti p t i ch c

n ng v n đ ng, hô h p, tu n hoàn c a c th Chi m t l l n thân não là u

th n kinh đ m, u máu th hang, m t s ít có th g p là u lymphoma, ung th

di c n thân não U th n kinh đ m thân não bao g m u th n kinh đ m b c th p

và u th n kinh đ m b c cao

Hi n nay t l b nh nhân m c u th n kinh đ m thân não ngày càng gia

t ng, b nh ti n tri n nhanh, tiên l ng th ng r t x u, đi u tr khó kh n, th i gian s ng ng n và t l t vong cao

i u tr u th n kinh đ m thân não ch y u v n là x tr chi u ngoài, x

ph u b ng dao gamma, đi u tr n i khoa và ph u thu t Tuy nhiên đi u tr n i khoa ch mang tính ch t t m th i, x tr chi u ngoài không nâng đ c li u t i

đa cho u do tr ng chi u r ng gây bi n ch ng t n th ng th n kinh tr m

tr ng Ph u thu t ít đ c đ t ra m c dù nh ng n m g n đây k thu t sinh thi t

đ nh v d i h ng d n c a ch n đoán hình nh nh stériotaxique, h th ng

đ nh v th n kinh Neuronavigation v i m c đích lo i b kh i u và xét nghi m

mô b nh h c nh ng t l bi n ch ng r t cao Do đó x ph u là l a ch n t i u cho đi u tr u th n kinh đ m thân não, đ c bi t có hi u qu v i u th n kinh

đ m b c th p

X ph u b ng dao gamma, hay còn đ c g i là dao gamma c đi n

đ c ng d ng t n m 1968 đ đi u tr u não và m t s b nh lý s não [5]

D a trên nguyên lý ho t đ ng dao gamma c đi n, các nhà khoa h c Hoa K

đã ch t o ra h th ng x ph u b ng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) [6] Tháng 7 n m 2007 Trung tâm Y h c h t nhân và Ung b u B nh

vi n B ch Mai b t đ u ng d ng ph ng pháp đi u tr này cho nh ng b nh nhân u não và m t s b nh lý s não đã mang l i k t qu t t trong đó có u

th n kinh đ m b c th p thân não

trong n c ch a có báo cáo nào nghiên c u v k t qu đi u tr u th n kinh đ m b c th p thân não b ng ph ng pháp x ph u dao Gamma quay

V i mong mu n c i thi n ch t l ng, kéo dài th i gian s ng cho b nh nhân u th n kinh đ m b c th p thân não, chúng tôi ti n hành đ tài “Nghiên

c u hi u qu đi u tr u thân não b ng ph ng pháp x ph u dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) t i B nh vi n B ch Mai”

Nh m m c đích:

1 ánh giá m t s đ c đi m lâm sàng và ch n đoán hình nh u th n kinh

đ m b c th p thân não

2 ánh giá k t qu đi u tr u th n kinh đ m b c th p thân não b ng

ph ng pháp x ph u dao gamma quay

Ch ng 1

1.1 c đi m gi i ph u thân não (cu ng não, c u não và hành t y)

Thân não bao g m cu ng não, c u não và hành t y Thân não là m t thành ph n c a não thu c h sau, phát sinh t các túi não th t , th n m là

ti p t c ph n kéo dài c a t y Thân não là n i qua l i quan tr ng gi a t y

và não, các đ ng v n đ ng và c m giác, các bó ti u não và các bó liên

h p đ u đi qua thân não Thân não còn là n i t p trung các trung tâm mà

m t s có liên quan t i s s ng (nh p tim, nh p th ) v trí này có h u

h t các nhân dây th n kinh s , c u t o xám (nhân xám trung ng) và đ c

bi t c u t o l i [7]

Theo Nguy n C ng t n th ng v trí thân não th ng đ l i nh ng

h u qu n ng n , b nh di n bi n nhanh v i nhi u d u hi u th n kinh phong phú, di ch ng tàn t t v nh vi n khó h i ph c [7]

1.1.1 Hình th ngoài

1.1.1.1 Hành t y: hành t y có hình l ng tr đáy to trên b t t tr c ra sau

Gi i h n phía d i c a hành t y ngang m c kh p ch m đ i, n m trên m m nha đ t tr c, h i nghiêng ra phía tr c ph n trên c a hành t y n m trên d c (Clivus) Hành t y có kích th c: cao 3cm, r ng 1,5-2,0cm, n ng 6-7gam,

h ng không th ng, ch ch lên trên ra tr c [7]

1.1.1.2 C u não: gi i h n c a c u não r t rõ và tr i h n lên d i là rãnh

hành c u và l ch t Vicq Agyr ng n cách hành c u v i hành t y trên là rãnh cu ng c u và l ch t trên ng n cách v i cu ng não C u não có kích

th c cao 2,5cm, r ng 3,5cm làm thành m t đo n r ng h n là cao và ng c

l i so v i hành t y H ng đi c a c u não ch ch, h p v i m t ph ng n m ngang m t góc 20-25° [7]

1.1.1.3 Cu ng não: cu ng não phát tri n t túi não gi a (não gi a) Gi i h n

phía d i c a cu ng não v i c u não là rãnh cu ng c u phía tr c quan sát rõ,

phía sau thì không rõ; phía trên cu ng não r t khó phân bi t v i gian não Hai bên

cu ng não là d i th và phía sau là c sinh t tr c Có kích th c dài 1,8cm, r ng 1,5-1,8cm h ng đi ch ch lên trên và ra tr c [7]

Hình 1.1: Gi i ph u thân não

(Ngu n: Neuroscience, 2nd edition)

1.1.2 Hình th trong

nghiên c u hình th trong c a thân não c n ph i có nhi u thi t đ

c t ngang c đi n hành t y, c u não và cu ng não [7]

1.1.2.1 Thi t đ c t ngang qua b t chéo v n đ ng

Hình 1.2: Thi t đ c t ngang qua chéo v n đ ng [7]

a Ch t xám: b tan thành m nh do các s i bó tháp b t chéo: đ u s ng tr c

thành nhân dây XII đ ng th i có nhân v n đ ng c a dây X, s ng bên c ng b tách và tr thành nhân dây XI, s ng sau b t đ u phát tri n thành 3 nhân Goll, Burdach và nhân dây V, kênh ng n i t y b đ y v sau [7]

b Ch t tr ng: b t chéo c a bó tháp, chi m m t kho ng r ng l n 1/3 d i

hành t y và hình thành chân c a hành t y [7]

1.1.2.2 Thi t đ c t ngang qua ph n tr c c a trám hành

Hình 1.3: Thi t đ c t ngang qua ph n tr c trám hành [7]

a Ch t xám: trám hành là 1 túi nh n nheo, mi ng túi ch ch ra sau và vào

trong, đáy túi đ y ra ngoài, có 2 trám ph bên c nh mi ng túi Có bó trám gai th ng và chéo đi xu ng t y s ng, h th ng trám m i liên l c v i thùy bên

c a ti u não, còn trám ph liên l c v i thùy giun [7]

Các nhân dây th n kinh s : c ng nh ch t xám, t y s ng, các nhân dây th n kinh s phân m nh b i các bi n chuy n thân não c ng s p x p theo

đ ng vòng cung sàn não th t IV t trong ra ngoài có nhân v n đ ng c a dây XII, các nhân th c v t c a dây X và lên cao là nhân th c v t c a dây IX, nhân c m giác V, nhân bó đ n đ c X [7]

b Chât tr ng

gi a là d i b ng Reil, sau nó là bó gai l i th , bó mái gai r i d i nh

d c sau phía bên: bó Flechsig v t rãnh sau bên thành cu ng ti u não

d i Bó Gowers phía chân c a bó bên hành; gi a bó bên hành là bó h ng gai và đ nh là bó gai th [7]

1.1.2.3 Thi t đ c t ngang qua ph n trên rãnh hành c u (t tr c ra sau)

Hình 1.4: Thi t đ c t ngang qua ph n trên rãnh hành c u [7]

sàn não th t IV, ch t xám d i ng n i t y (t trong ra ngoài): nhân

c a dây VI (xung quanh có các s i tr c c a nhân dây VII làm thành m t vòng),

nh ng nhân th c v t n c b t trên nhân dây VII, nhân dây VI [7]

1.1.2.4 Thi t đ c t ngang qua ph n gi a c u não (t tr c ra sau)

Hình 1.5: Thi t đ c t ngang qua ph n gi a c u não [7]

Bó v n đ ng luôn luôn b phân m nh Bó c m giác n i ti p nhau t trong

ra ngoài: d i Reil, bó gai th , bó thính giác (còn g i là Reil bên), bó mái gai và

d i nh d c sau phía bên còn có bó Gowers, bó h ng gai và ch t l i sàn não th t IV: nhân dây VII; nhân v n đ ng, c m giác dây V [7]

1.1.2.5 Thi t đ c t ngang qua c não sinh t sau và tr c

Hình 1.6: Thi t đ c t ngang qua c não sinh t sau và tr c [7]

Chân cu ng não v i các bó v n đ ng k t trong ra ngoài là bó g i, bó tháp, bó thái d ng c u Li m đen (nhân h c t ) có hình s ng bò b lõm ra sau Các đ ng c m giác t p h p nhau l p k d i (reil gi a bó gai th , reil

bên) Reil bên (bó thính giác) thành hình d u ph y h ng v c não sinh t sau và th g i trong [7]

thi t đ c t ngang qua c não sinh t tr c còn có t ch c nhân đ v i

b t chéo Forel phía tr c và b t chéo Wernekink phía sau Nhân dây III

tr c kênh Sylvius cho các s i đi ra phía tr c qua c c d i c a nhân đ [7]

V i c u t o nh trên ph u thu t c t b hoàn toàn u thân não r t khó th c

hi n U v trí hành t y phát tri n ra phía ngo i vi có th ph u thu t qua đ ng

h ch nhân ti u não Nh ng kh i u c u não hay cu ng não khó th c hi n h n

do đ ng vào ti p c n u xa h n nên g p nhi u bi n ch ng n ng

1.2 Các lo i u th n kinh đ m b c th p, nguyên nhân và tiên l ng

U th n kinh đ m b c th p thân não là nh ng u xu t hi n v trí cu ng não, c u não và hành t y U th n kinh đ m b c th p bao g m u t bào hình sao (Astrocytoma), u t bào th n kinh đ m ít nhánh (Oligodendroglioma), u h n h p

gi a sao bào và th n kinh đ m ít nhánh (Mixed Oligodendroglioma-astrocytoma) Trong đó chi m t l l n thân não là u t bào hình sao bao g m u sao bào lông (Pilocytic Astrocytome), u sao bào th lan t a (Diffuse Astrocytome) c bi t g p nhi u nh t là u sao bào lan t a [8]; u sao bào lan t a l i chia ra làm 3 lo i: u sao bào s i (Fibrilary Astrocytoma), u sao bào nguyên sinh (Protoplasmic Astrocytoma), u sao bào ph ng (Gemistocytic Astrocytoma) i v i u t bào

th n kinh đ m ít nhánh và u h n h p gi a sao bào và t bào th n kinh đ m ít nhánh thân não chi m t l ít h n Riêng u h n h p gi a sao bào và t bào

th n kinh đ m ít nhánh có 2 lo i là u t bào th n kinh đ m d i ng n i t y (Subependimoma), u bi u mô ng n i t y (Ependimoma)

Hi n nay v c ch sinh b nh c a u t bào th n kinh đ m v n còn ch a

đ c bi t rõ ràng và đang ti p t c nghiên c u Tuy nhiên, m t s nghiên c u

nh n th y: 15% u th n kinh đ m có kèm h i ch ng Neurofibromatose de Reckling Hausen (NF1), lo i này ác tính nhi u h n (Wanick 1994)

Ngoài ra, m t s y u t thu n l i có th gây ra u nh : ti p xúc v i hóa ch t, thu c di t c , thu c di t côn trùng, công ngh hóa d u, sóng đi n t [9]

Trong m t vài n m g n đây đã có nhi u nghiên c u v u th n kinh đ m

c u não lan t a (Diffuse Intrinsic Pontine Glioma, DIPG), nh s ti n b c a

c ng h ng t và các k thu t sinh thi t u Các m u mô l y đ c đ l n đ có

th làm xét nghi m di truy n K t qu c a m t s nghiên c u t 2010 - 2012 cho

th y các u th n kinh đ m b c cao tr em có đ c đi m di truy n hoàn toàn khác

v i u th n kinh đ m b c cao ng i l n C th là đ t bi n thêm đo n m t s nhi m s c th 1q, 2p, 7p, 8q, 9q và đ t bi n m t đo n 10q, 16q, 17p

m c đ bi u hi n gen, DIPG đ c tr ng b i s khu ch đ i các th th

y u t phát tri n có ngu n g c t ti u c u (Platelet Derived Growth Factor, PDGF (PDGFR))

M t phát hi n m i đây nh t trong các nghiên c u di truy n c a DIPG

tr em là các đ t bi n histone H3 trên nhi m s c th s 1 Histone H3 s kích ho t r t nhi u gen liên quan đ n s phát tri n c a thân não (cu ng não,

c u não, hành t y) Tuy nhiên còn nhi u câu h i c n ph i gi i quy t Ch ng

h n nh : t i sao các phác đ hóa ch t - nh temozolomide - không hi u qu trong DIPG l i có hi u qu các glioma trên l u? T i sao imatinib - m t ch t

c ch DIPG nh m vào PDGFRA - l i không c i thi n th i gian s ng thêm cho b nh nhân? Có ph i s phân b thu c kém là m t trong các lý do cho

nh ng v n đ trên? [10]

U th n kinh đ m thân não có th g p m i l a tu i, tuy nhiên 75% b nh nhân ch n đoán b nh d i 20 tu i (m t s nghiên c u có ng ng là 16 tu i), t l

m c b nh cao nh t n m đ tu i t 5 đ n 9 tu i Th i gian s ng thêm c a

b nh nhân n u không đi u tr th ng ch vài tháng k t khi ch n đoán N u

đ c đi u tr thích h p thì 37% b nh nhân s ng sót sau 1 n m, 20% s ng sót sau 2 n m và 13% sau 3 n m [11],[12],[13]

tr em lo i u th n kinh đ m thân não d ng t bào hình sao lan t a g p

ch y u, đây là lo i t bào th n kinh đ m b c th p nh ng ác tính v m t lâm sàng v i các d u hi u t n th ng đa dây th n kinh s , m t v n đ ng, tri u

ch ng c a ti u não U t bào hình sao lan t a có tiên l ng r t x u, th i gian

s ng thêm trung bình kho ng 9 tháng, h u h t tr em đ u t vong trong vòng

18 tháng t khi b nh đ c ch n đoán, t ng t nh các u nguyên bào th n kinh

đ m (Glioblastome Multiforme) [12]

Ph u thu t th ng không th th c hi n đ c và c ng không có vai trò gì

v i lo i u th n kinh đ m này vì không làm thay đ i đ c tiên l ng b nh [11],[13] M c dù 75-85% b nh nhân c i thi n tri u ch ng sau x tr nh ng

h u h t u t bào sao lan t a c u não tái phát tr l i

M t s th nghi m lâm sàng cho th y th i gian trung bình t khi k t thúc đi u tr tia x t i khi b nh ti n tri n là 5 - 8,8 tháng [11] Th i gian

s ng thêm trung bình t lúc kh i u ti n tri n đ n khi b nh nhân t vong là

1 - 4,5 tháng, trong th i gian này vi c ki m soát các tri u ch ng và c i thi n ch t l ng s ng cho ng i b nh là r t c n thi t [13]

1.3 Ch n đoán u th n kinh đ m b c th p thân não

Theo Nguy n Phúc C ng [14] tiêu chu n vàng giúp xác đ nh b n ch t

u th n kinh đ m b c th p thân não là xét nghi m mô b nh h c Tác gi Nguy n C ng nghiên c u v h th n kinh trung ng cho th y thân não là

n i t p trung chi ph i nhi u ch c n ng th n kinh quan tr ng, u thân não n m trong sâu nên kh n ng sinh thi t ho c ph u thu t l y m u b nh ph m khó

th c hi n, nguy c ch y máu, nhi m trùng, suy hô h p và t vong [7] M c dù

nh ng n m g n đây ngành ph u thu t ngo i khoa th n kinh phát tri n m nh

m , nhi u trang thi t b , k thu t đ c ng d ng

Thomas Reithmeier và cs h i c u 104 b nh nhân glioma thân não t i 5 trung tâm c (Freiburg: n = 73, Tübingen: n = 12, Munich: n = 10,

Dresden: n = 7, Bonn: n = 2) t 1997 đ n 2007 trong đó 93 tr ng h p đ c sinh thi t đ nh v l y u, 11 b nh nhân còn l i đ c th c hi n vi ph u l y u T

l bi n ch ng sau sinh thi t 11/93 b nh nhân chi m 11,8%, t l bi n ch ng sau ph u thu t là 4/11 b nh nhân chi m 36,4% [15]

H n n a, nghiên c u c a Yin L Zhang L và Hasan Yerli cho th y giá tr

c a c ng h ng t ch n đoán u th n kinh đ m v trí thân não là 95,3% [16], giá

tr c a c ng h ng t ph ch n đoán phân bi t u th n kinh đ m b c th p v i u

th n kinh đ m b c cao có đ i chi u mô b nh h c cho th y đ nh y c a ph ng pháp là 85%; đ đ c hi u là 86%; giá tr d báo d ng tính là 94% [17]

Vì v y, ch n đoán u th n kinh đ m b c th p thân não ch y u d a vào

bi u hi n lâm sàng, ph ng pháp ch n đoán hình nh đ c bi t là ch p c t l p

vi tính, c ng h ng t , xung c ng h ng t ph

1.3.1 Ch n đoán lâm sàng

1.3.1.1 Tri u ch ng lâm sàng chung

au đ u: là tri u ch ng ph bi n nh t c a u não chi m 50-60%, đau

đ u dai d ng t ng d n, đôi khi có t ng c n ng n, đ c bi t t ng v ban đêm và

g n sáng, đau có đáp ng v i thu c gi m đau giai đo n đ u nh ng sau đó đáp

ng kém ho c không đáp ng au đ u có th khu trú ho c toàn b đ u Nguyên nhân đau đ u là do s chèn ép c a u não v i t ch c vùng đáy s , xoang tnh m ch và màng c ng [18]

Nôn ho c bu n nôn: th ng xu t hi n mu n h n đau đ u, có khi xu t

hi n cùng v i đau đ u Nôn không liên quan đ n y u t n u ng hay sinh lý khác Do t ng áp l c n i s kích thích các th c m não th t IV Vì v y u thân não, ti u não đè tr c ti p vào trung tâm nôn, bi u hi n b ng “nôn

v t” th ng g p tr em [18]

Phù gai th : là tri u ch ng khách quan nh t c a u não khi có s t ng áp

l c trong s Phù gai th th ng xu t hi n sau đau d u và tùy theo v trí c a u não

gây đè ép, xâm l n nh h ng đ n l u thông d ch não t y mà phù gai th có s m hay có mu n Bi u hi n là m b gai, phù gai th , xu t huy t gai th cu i cùng là teo gai th gây m t th l c Phát hi n phù gai th b ng soi đáy m t [18]

ng kinh: g p kho ng 30% u não, ch y u u trên l u ti u não

+ H i ch ng Weber: là h i ch ng bi u hi n li t dây III th ng và li t

n a ng i chéo Th ng là do c n nguyên r i lo n m ch máu v trí kh i

u, bi n ch ng l t c c h i mã thùy thái d ng [7]

+ H i ch ng Benedikt: gây ra do t n th ng ch y u nhân đ , g m

có các c đ ng b t th ng: run, múa gi t, múa v n, t ng tr ng l c, li t dây

c đi n có th trong và ngoài tr c; có th ph i h p v i dây VI, VII và là

th th ng g p nh t; có th li t n a ng i chéo và li t VII ngo i biên hai bên; ho c li t n a ng i hai bên và li t VII ngo i biên m t bên ho c VII ngo i biên hai bên [7]

+ Các h i ch ng Foville

H i ch ng Foville c u não trên: bi u hi n chung là m t v n đ ng ph i h p

li c ngang dây III cùng bên và dây VI đ i bên không ph i h p ho t đ ng;

th ng có kèm theo li t n a ng i H i ch ng này là do t n th ng bó v nhân quay m t, quay đ u hay t n th ng bó d c sau Khi bó này b t n th ng trên

ch b t chéo gây ra li t li c m t chéo v i li t n a ng i [7]

H i ch ng Foville c u não d i: li t n a ng i chéo và li t li c m t [7] + H i ch ng c u não trên hay h i ch ng Raymond-Cestan: li t nh n a

ng i chéo, h i ch ng c m giác chéo, li t dây VI, VII nhánh th ng, h i ch ng Foville chéo, h i ch ng ti u não th ng, có nh ng đ ng tác b t th ng (t ng đ ng tác) do xâm ph m cu ng ti u não trên, nhân đ , cu ng não

+ H i ch ng góc c u ti u não: th ng do u dây VIII gây r i lo n dây VIII sau đó li t VIII, VI, V; li t n a ng i chéo, h i ch ng ti u não và h i

ch ng t ng áp l c n i s [7]

c Các h i ch ng hành t y

+ H i ch ng hành t y tr c hay c nh gi a c a Foix: bi u hi n li t n a

ng i và tê n a ng i chéo (tr m t) và li t XII th ng [7]

+ H i ch ng bên hành hay h i ch ng Wallenberg: li t vòm, thanh đ i,

h u, h i ch ng ti u não bên t n th ng kèm theo tê n a ng i, có d c m và đau, li t nh n a ng i tho ng qua bên đ i di n [7]

+ H i ch ng hành t y sau: t n th ng X-XI gây li t n a bên vòm màng kh u cái h ng v i r i lo n nu t, nh p th , phát âm [7]

1.3.2 Ch n đoán hình nh u th n kinh đ m b c th p thân não

1.3.2.1 Ch p c t l p vi tính (CT.Scanner, CT)

u nh c đi m c a ch p CT

+ u đi m: Ch p CT là m t ti n b v t b c trong ch n đoán hình nh Trong ch n đoán u não nói chung, đ nh y c a ch p CT là trên 95%, đ chính xác là 80% c bi t trong các ch n đoán t n th ng x ng : x ng s , x ng

c t s ng và các x ng khác trong c th [19]

+ Nh c đi m: Do v n s d ng tia X, c ng đ chùm tia l n nên

+ Nh c đi m: MRI khó th c hi n đ c cho nh ng b nh nhân mang kim

lo i trong ng i do nhi u t , giá thành ch p MRI còn cao, ch a th áp d ng r ng rãi m i c s y t

1.3.2.3 Ch p c ng h ng t ph (Magnetic Resonance Spectrum, MRS)

Qua nhi u th p k nghiên c u, các nhà th n kinh h c n i khoa, th n kinh h c ngo i khoa và các nhà ung b u h c đã có đ c nh ng c s đ th y

r ng MRS là m t công c c n lâm sàng h u ích [17],[24] Trên hình nh MRS

c a nhu mô não bình th ng, s khác bi t ch y u là ch t xám có nhi u Cr (creatinin) h n ch t tr ng Cho đ n nay MRS đã đ c s d ng trong các b nh lý

nh u não, viêm não, nh i máu não hay r i lo n chuy n hóa [17],[24]

a Ý ngh a c a nh ng chuy n hóa trong u não

NAA: N - acetyl aspartate là neuronal marker, có đ nh 2.0 ppm NAA

ch t xám cao h n ch t tr ng NAA gi m trong t t c các lo i u não [24]

Cr: Creatine, đ nh 3.03ppm, là đ nh r ng th 2 trong ph proton não bình th ng Nó đánh d u h th ng n ng l ng trong t bào não Cr gi m trong t t c các lo i u não và đ c bi t nh ng u có đ ác tính cao [24]

Cho: Choline, đ nh 3.2ppm, là m t trong nh ng đ nh quan tr ng trong đánh giá u não, t ng trong t t c các lo i u não nguyên phát và th phát

đ c bi t nh ng u th n kinh đ m b c cao T l Cho/Cr càng cao thì đ ác tính càng cao [24]

b Giá tr c a c ng h ng t ph trong ch n đoán

B nh lý u não

M t s nghiên c u trên th gi i đã đ a ra các ng d ng c a MRS trong

ch n đoán và đi u tr b nh lý u não đ c bi t là các kh i u nguyên phát trong tr c MRS đã mang l i nh ng giá tr nh t đ nh v i 5 m c đích chính h ng t i: phân

bi t t n th ng là kh i u hay không u; u nguyên phát hay u th phát; u b c th p hay b c cao; đánh giá s lan r ng c a kh i u; đánh giá t ch c u còn sót sau

ph u thu t [25],[26]

Ch n đoán phân bi t t n th ng là kh i u hay không u

Các kh i u não th ng bi n đ i ph nh t ng Cho, gi m NAA và Cr do

t ng chu chuy n t bào d n t i t ng c ng n ng l ng và t ng sinh màng t bào

u NAA gi m là do các t bào não bình th ng b phá h y và thay th b i các t bào u Theo m t s nghiên c u, khi t l Cho/NAA>1,5 ho c t l Cho/Cr>1,5

g i ý đ n t n th ng d ng u [27]

Ch n đoán u nguyên phát hay u th phát

MRS giúp xác đ nh ngu n g c kh i u xu t phát t i não hay t n i khác

đ n thông qua vi c đánh giá s bi n đ i ph c a nhu mô xung quanh kh i u U nguyên phát nh u th n kinh đ m có bi n đ i ph nh t ng chuy n hóa Cholin

t i vi n quanh u do tính ch t thâm nhi m, trong khi đó nh ng kh i u th phát

th ng không bi n đ i ph vùng phù não xung quanh kh i u [27]

chuy n hoá y m khí) và s tiêu th n ng l ng d tr S sinh s n t bào d n đ n

gi m Cr và t ng Cho [27] Nh v y, MRS góp ph n phân b c kh i u và ti p c n

ch n đoán t bào h c c a kh i u Các nghiên c u cho k t lu n:

U não b c cao: Cho/NAA >2,2; Cho/Cr>2,5; NAA/Cr< 1,5

U não b c th p: Cho/NAA: 1,5- 2,2; Cho/Cr: 1,5-2,5; NAA/Cr: 2,5- 1,5

1.3.2.4 Ch p m ch não s hóa xóa n n (Digital Subtraction Angiography, DSA)

DSA là s n ph m c a s k t h p gi a k thu t ch p hình m ch máu thông th ng và k thu t x lý hình nh b ng máy vi tính Ch đ nh ch p DSA khi kh i u b t thu c c n quang, m c đích xác đ nh cu ng nuôi và làm

t c m ch nuôi u Hình nh m ch máu rõ ràng giúp nh n đ nh đ c m i liên quan gi a kh i u và các m ch máu nuôi u [28]

1.3.2.5 Ghi hình não v i 18

FDG (Fluorine-18-DeoxyGlucose) – PET và PET/CT (Positron Emission Tomography/CTscanner)

Vi c xác đ nh chính xác v trí kh i u đóng vai trò quan tr ng trong ho ch

đ nh chi n l c đi u tr Ghi hình não v i 18

FDG – PET là m t trong các k thu t

hi n đ i có đ nh y, đ đ c hi u cao trong phát hi n các t n th ng ác tính

18

FDG - PET có giá tr trong phát hi n kh i u, xác đ nh m c đ lan r ng, đ ác tính c a kh i u c ng nh đánh giá đáp ng đi u tr Ph ng pháp này còn giúp phân bi t gi a mô u còn t n t i v i mô ho i t do tia x khi k t qu trên hình nh

c ng h ng t còn nghi ng [29],[30],[31]

1.3.3 M t s hình nh u th n kinh đ m b c th p thân não th ng g p

1.3.3.1 U sao bào lông (Astrocytome pilocytique)

c đi m chung: U th ng d ng nang, ph n đ c n m vách u t ng tín

hi u, lo i u này chi m 2% - 5% trong s các u th n kinh đ m V trí u hay g p l n

l t theo th t : ti u não (60%), dây th n kinh s s II và giao thoa th giác (25 - 30%), còn l i là não th t III và thân não (10 – 15%) [32],[33]

Ch n đoán u sao bào lông v trí thân não d a vào m t s hình nh đ c

hi u theo b ng 1.1 trên phim ch p c t l p vi tính và c ng h ng t :

B ng 1.1: c đi m u sao bào lông trên phim CT và MRI

Hình nh ch p c t l p vi tính Hình nh ch p c ng h ng t

Tr c tiêm Sau tiêm

T1 T2

Tr c tiêm Sau tiêm

ph n đ c t ng

tín hi u không

đ ng nh t, thành nang đôi khi có t ng tín

hi u [21],[22]

MRS Cho/NAA: 1,5- 2,2; Cho/Cr: 1,5-2,5; NAA/Cr: 2,5- 1,5 [21],[22]

Hình 1.7 : U sao bào lông, đ I (A): CT; (B,C): MRI [22]

Ch n đoán phân bi t

U nguyên bào tu (Medulloblastoma): hình nh t ng tín hi u gi a u,

u th ng phát tri n chi m h t não th t IV

U nang m ch (Hemangioblastoma): u nang l n, có nhân nh t ng tín

hi u vách u U g p ng i l n

1.3.3.2 U t bào hình sao lan t a (Astrocytome Diffuse, đ II)

U t bào hình sao lan to là lo i u hay g p c a nhóm u sao bào chi m 25-30% u th n kinh đ m ng i l n, 10 - 15% c a các u sao bào nói chung

U g p ch y u bán c u đ i não (2/3 u n m trên l u ti u não); trong đó 1/3 thùy trán, 1/3 thùy thái d ng, ngoài ra còn g p thùy đ nh và thùy ch m

A

Còn 1/3 u n m d i l u ti u não và thân não (50% u th n kinh đ m thân não

là u sao bào đ ác tính th p) Tu i th ng g p t 20 – 45 tu i U có xu h ng

ti n tri n thành u sao bào kém bi t hoá

Ch n đoán u sao bào lan t a v trí thân não d a vào m t s hình nh đ c

hi u theo b ng 1.2 trên phim ch p c t l p vi tính và c ng h ng t :

B ng 1.2: c đi m u sao bào lan t a trên phim CT và MRI

U t bào sao gi m bi t hoá (Anaplastic Astrocytoma): u th ng khu trú ho c

xâm l n không t ng tín hi u Khi có tiêm thu c c n quang u t ng tín hi u rõ

Nh i máu não (Ischemia): b nh xu t hi n đ t ng t, c p tính Vùng t n

th ng th ng có hình chêm, g m c ch t xám và ch t tr ng

Viêm não (Cerebritis): phù não nhi u, t ng tín hi u loang l Th ng không có hình nh xâm l n Toàn thân có tình tr ng nhi m trùng c p tính

1.3.3.3 U t bào th n kinh đ m ít nhánh (Oligodendroglioma)

B ng 1.3: c đi m u t bào th n kinh đ m ít nhánh trên CT và MRI

Flair T ng tín hi u, không phù não [22]

Ch n đoán phân bi t: u lao, t n th ng th phát, u máu th hang

r t m nh so v i d ch não t y [22]

MRS T ng chuy n hóa Cho, Gi m chuy n hóa

NAA [22]

Ch n đoán phân bi t: U nguyên t y bào (Meduloblastoma)

1.3.4 Ch n đoán mô b nh h c u th n kinh đ m b c th p thân não

1.3.4.1 Phân lo i mô b nh h c u th n kinh đ m b c th p thân não

Phân lo i c a Daumas Duport [37] 2 b nh vi n Saint Anne và Mayoclinic n m 2000 v u t bào hình sao theo b ng 1.6 nh sau:

B ng 1.6: Phân lo i u t bào hình sao n m 2000

WHO (1993) Kernohan

Saint Anne & Mayoclinic

U t bào hình sao th lông (Astrocytome

U t bào hình sao lan t a (astrocytoma

diffuse): u sao bào s i (fibrilary astrocytoma), u

sao bào ph ng (Gemistocytic Astrocytoma), u sao

bào nguyên sinh (Protoplasmic astrocytoma)

Phân lo i c a t ch c y t th gi i n m 2000 các kh i u bi u mô c a h

th n kinh theo b ng 1.7 nh sau:

B ng 1.7: Phân lo i các kh i u c a h th n kinh (WHO, 2000)

U bi u mô th n kinh

 U t bào hình sao (Astrocytoma)

 U t bào hình sao th lông (Astrocytoma pilocytic)

 U t bào hình sao lan t a (Astrocytoma diffuse)

 u sao bào s i (Fibrilary Astrocytoma)

 u sao bào ph ng (Gemistocytic Astrocytoma)

 u sao bào nguyên sinh (Protoplasmic astrocytoma)

 U t bào th n kinh đ m ít nhánh (Oligodendroglioma)

 U h n h p sao bào- t bào ít nhánh (Oligoastrocytoma)

 U th n kinh đ m d i ng n i t y (Subependimoma)

 U bi u mô ng n i t y (Ependimoma)

1.3.4 2 c đi m hình thái h c u th n kinh đ m b c th p thân não

a U sao bào lông đ I theo WHO (Astrocytoma pilocytic)

Nghiên c u c a Nguy n Phúc C ng [14] v hình thái h c đi n hình

c a u sao bào lông cho th y: t bào u 2 c c v i bào t ng kéo dài thành s i

m nh (t bào hai c c, t bào tóc) Hai thành ph n đi n hình trong u sao bào lông là s i Rosenthal và các h t a toan Hình nh nhân b t th ng, t ng sinh

t bào, d nhân, nhân chia

b U t bào hình sao lan to , đ II (Diffuse Astrocytoma)

Theo Nguy n Phúc C ng u sao bào lan t a th ng g p tr em, lo i này

ti n tri n nhanh và có th chuy n d ng thành u sao bào kém bi t hóa v i hình nh các t bào u m t các nhánh bào t ng, xu t hi n nhân b t th ng, nhân chia,

t ng sinh m ch máu rõ; đôi khi có ho i t ho c ch y máu trong u [14], [39] Hình nh mô h c đi n hình là t ng sinh t bào d ng s i, t bào u th a th t trên n n

s i m nh, dày Có khi g p hình nh các nang nh trong u, có khi kèm các calci

r i rác xâm nh p các lymphô bào quanh các m ch máu [14]

Có 3 lo i u t bào hình sao lan t a th ng g p:

U t bào hình sao th s i (Fibrilary Astrocytoma)

i th : U ch c, ranh gi i rõ, đôi khi có nang ch a d ch trong ho c màu vàng

Vi th : U c u t o ch y u b i các t bào hình sao ch a nhi u s i trong

bào t ng, nhân t bào nh nh ng l n h n nhân c a t bào hình sao bình

th ng Các m ch máu có t bào n i m c nh ho c không rõ, đôi khi có vi n lymphô bao quanh Các ch t tr ng l ng đ ng calci c a m ch máu và các calci nh th y kho ng 15% tr ng h p [14],[39]

U t bào hình sao nguyên sinh (Protoplasmic Astrocytoma)

i th : ám u màu xám bóng, h i nhày

V c u t o mô b nh h c: T bào u đ ng d ng chìm trong mô đ m gi ng

m ng nh n và thoái hóa d ng nhày Nhân t bào th ng tròn ho c b u d c, ít

th y d hình nhân, h u nh không có nhân chia [14],[39]

U t bào sao ph ng (Gemistocytic Astrocytoma)

U c u t o ch y u b i các t bào hình sao có kích th c l n, bào t ng

r ng toan tính, m t ho c nhi u nhân n m l ch v m t phía [14],[39]

c U t bào th n kinh đ m ít nhánh (Oligodendroglioma)

Theo Nguy n Phúc C ng, Ph m Kim Bình [14] các tiêu chu n đi n hình đ ch n đoán m t u sao bào ít nhánh là hình nh t ong (các t bào u x p thành đám nh v i vòng sánh quanh nhân)

Trên phi n đ t bào h c: nhân t bào tròn, ch t nhi m s c m n, lan t a,

h t nhân nh , d phân bi t, bào t ng h p t o thành hình nh nhân “tr n” [14]

d U th n kinh đ m d i ng t y (Subependimoma)

i th : m t c t qua u có hình nh m u xám nâu ít có vùng ch y máu

ho c ho i t ôi khi có nang nh ho c vôi hóa [14]

Vi th : Bào t ng ít, không có ranh gi i rõ, không th y nhân chia và không có t bào nhi u nhân M t s t bào h i dài có m t ho c hai c c [14]

e U bi u mô ng n i t y (Ependimoma)

i th : U có ranh gi i rõ, c ng, không có m ch máu, th ng là đ c, có màu tr ng và th ng có vôi hóa M t c t có màu xám nh t, h ng, đôi khi có nang nh [14]

Vi th : U giàu t bào, t o b i nh ng t bào đa di n, ho c tr , vuông, nhân hình b u ho c tròn và bào t ng có h t Nhi u t bào có đuôi dài và

th ng dính vào thành m ch máu ho c t ch c liên k t Bào t ng có h t g i

là blepharoblast và b t màu gi ng nh t bào c a ng t y [14],[38]

1.4 i u tr u th n kinh đ m b c th p thân não

1.4 1 i u tr n i khoa

1.4 1.1 i u tr ch ng phù não, an th n, dinh d ng

Phù não là h u qu c a kh i choáng ch n i s , là nguyên nhân góp ph n làm b nh thêm tr m tr ng Do đó, đi u tr n i khoa ch ng phù não là r t c n thi t, giúp c i thi n tri u ch ng lâm sàng [40]

- Các thu c ch ng phù não, gi m áp l c n i s bao g m: Manitol 20%,

Corticoid (Dexamethasone 40mg, Synacthene 1mg), Furosemide (Lasix)

s d ng các thu c gi m đau th n kinh [41]

1.4.1.2 Vai trò c a hóa ch t trong đi u tr u thân não

Hóa ch t là ph ng pháp đi u tr b tr ho c ph i h p v i ph u thu t hay x tr Theo Nguy n Bá c và cs [42] đ i v i u th n kinh đ m n i s , hoá

ch t ch nên s d ng cho nh ng tr ng h p u ác tính phát tri n nhanh nh : u sao bào đ III (Astrocytoma grade III), u nguyên bào th n kinh đ m (Glioblastoma), M t s th nghi m lâm sàng cho th y hóa ch t không có

hi u qu cho u th n kinh đ m b c th p

Ph ng pháp: Hóa ch t + x tr

Hóa ch t + x ph u

Hóa ch t đ n thu n

D i đây là m t s thu c hóa ch t th ng đ c s d ng [43]

Temozolomide Nitrosoure (Carmustin) PCV: CCNU (lomustin) + Procarbazine + Vincristin PE: Cisplatin + Etoposide

Nghiên c u m i đây đ c FDA ch p thu n: Temozolomide + Bevacizumab mang l i hi u qu đáng k

1.4 2 i u tr ngo i khoa

Theo Võ V n Nho [44], ng V n H [45] Ph u thu t là ph ng pháp

c n b n trong đi u tr u não, ph u thu t l y b kh i u nh m m c đích ch ng chèn ép, gi m áp l c n i s , sinh thi t xét nghi m mô b nh h c i v i u

v trí thân não, ph u thu t th ng r t khó kh n M t s tr ng h p có th

ph i ph u thu t nh m m c đích d n l u não th t khi kh i u chèn ép gây t ng áp

l c n i s ho c sinh thi t xét nghi m mô b nh h c v i nh ng kh i u l n phát tri n ra phía rìa thân não [46] Tuy nhiên, bi n ch ng sau m ho c sinh thi t u thân não r t cao, b nh nhân có th t vong ngay trên bàn m Nên v i u thân não vai trò c a ph u thu t r t h n ch

1.4 3 i u tr u thân não b ng x tr

1.4.3.1 X tr u thân não b ng máy gia t c

X tr gia t c đ n thu n hay ph i h p v i ph u thu t, hóa ch t đã đóng vai trò quan tr ng trong đi u tr b nh ung th , mang l i hi u qu cao, c i thi n

ch t l ng và kéo dài th i gian s ng thêm cho ng i b nh [47]

c bi t x tr có vai trò r t quan tr ng v i các kh i u não ác tính c a thân não nh : u nguyên bào th n kinh đ m ác tính, u t bào th n kinh đ m kém

bi t hóa, u sao bào d ng lan t a, lymphoma thân não mà ph u thu t không th

c t b đ c

Nghiên c u c a Geert O.R.J Janssens, Corrie E.M.Gidding và cs [48] ti n hành x chi u ngoài cho 9 b nh nhân glioma thân não cho th y tri u ch ng lâm sàng đ c c i thi n sau 2 tu n x tr , th i gian s ng theo

trung v đ n khi b nh ti n tri n là 4,9 tháng và th i gian s ng chung toàn

b là 8,6 tháng

Nh v y v i u th n kinh đ m thân não x tr chi u ngoài ch có th

h n ch đ c s phát tri n c a t bào u, kéo dài đ c th i gian s ng thêm cho

ng i b nh [47]

1.4.3.2 X tr đi u bi n li u (Intensive Modulated Radiation Therapy, IMRT)

IMRT là m t k thu t hi n đ i, trong đó c ng đ (li u l ng) các chùm tia t o ra không đ ng nh t K thu t IMRT bao g m vi c xác đ nh rõ các vùng gi i h n li u l ng t i th tích bia cùng s lan t a c a nó vào các

mô lành li n k m t cách h p lý IMRT th hi n tính t i u c a nó thông qua

vi c phân tích s phân b li u theo 3-D, v bi u đ th tích li u (DVH) cho

th tích bia và các mô nguy c p [47]

K thu t IMRT t o ra s chênh l ch v li u ngay trên m t tr ng chi u

Nh đó, li u phân b theo hình thái kh i u, gi m thi u li u đ i v i các t ch c lành li n k và có th nâng đ c li u t i đa t i u [47]

Tuy nhiên, v i u thân não, IMRT c ng không đ c v t quá li u ch u

đ ng c a thân não (50Gy) Do đó IMRT c ng ch a đ t đ c ng ng tiêu di t tri t đ t bào u Vì v y, IMRT c ng ch có tác d ng kìm hãm s phát tri n,

gi m kh n ng ti n tri n nhanh và tái phát c a kh i u

Cyber Knife đ c phát minh n m 1987, đ n n m 1990 Cyber Knife

đ c hi p h i thu c và th c ph m Hoa K cho phép s d ng đ đi u tr u trong

Nh ng u đi m c a h th ng Cyber Knife

- Có th đi u tr kh i u nhi u v trí trên c th , n i có ch đ nh x tr

1.4.4.2 X ph u b ng dao gamma (Gamma Knife, GK)

X ph u (Radiosurgery) là k thu t s d ng b c x phát tia gamma t nhi u ngu n Co-60 h i t chính xác vào vùng t n th ng nh m phá h y

kh i u Nh hi n t ng chùm tia h i t chính xác t i m t đi m nên li u b c

x t o ra t i đi m đó r t cao, vì v y có tác d ng sinh h c m nh nh các

ph n ng oxy hóa kh t i v trí t n th ng nh ng ít nh h ng t i c quan não lành xung quanh [50]

Có hai lo i x ph u b ng dao gamma:

X ph u b ng dao gamma c đi n (Gamma Knife)

X ph u b ng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife)

a Dao gamma (Gamma Knife) c đi n

Hình 1.10: Hình nh máy x ph u b ng dao gamma c đi n

(Ngu n: nh ch p t i đ n v x ph u Gamma- Bv Ch R y)

Dao gamma c đi n do Lars Leksell phát minh vào kho ng n m 1968, s

d ng chùm tia gamma c a ngu n đ ng v phóng x ( VPX) Co-60 (60

Co) đ

đi u tr m t s u não và b nh lý s não ây là m t công c can thi p vào h

th ng th n kinh không xâm l n [50]

Nghiên c u c a Nakamura và cs (2001); Muracciole, Regis (2008)

nh n th y các b nh nhân u não và m t s b nh lý s não đ c ch đ nh đi u

Hirano (2009) và m t s tác gi khác cho r ng c s k thu t c a x

ph u là n ng l ng b c x t p trung ch y u vào đi m h i t c a chùm tia

t i mô b nh, ch m t l ng b c x không đáng k đi qua mô lành c a toàn

b não đ vào mô b nh [54] K thu t x ph u áp d ng cho s não th ng

b ng h th ng dao gamma vì h p s c ng là đi u ki n r t quan tr ng đ c

đ nh h th ng đ nh v , b o đ m đ chính xác cao cho chùm tia ch t p trung vào mô b nh (Leksell, 1968; Regis và cs, 1996) [55] Ph ng pháp x ph u

đi m đ ng tâm i m đ ng tâm s b chi u x trong su t th i gian đi u tr còn

c u trúc lành bao quanh đi m đ ng tâm này ch b chi u x trong t ng th i gian r t ng n [49] Do đó x ph u b ng dao gamma là công c lý t ng trong các k thu t x ph u

b H th ng dao gamma quay (Rotating Gamma Systeme: RGS)

Hình 1.11: Hình nh x ph u dao Gamma Quay

(Ngu n: Máy x ph u dao Gamma quay ART-6000 ™ đ t t i đ n v Gamma

c a Trung tâm Y h c h t nhân và Ung b u B nh vi n B ch Mai)

H th ng dao Gamma quay là h th ng x ph u đ nh v l p th d a trên nguyên t c c i ti n dao Gamma c đi n V i dao Gamma quay, k t qu x

ph u r t t t trong h u h t các tr ng h p H th ng RGS không nh ng có

hi u qu và các ti n b c a dao Gamma c đi n tr c đó mà nó còn có nh ng

ti n b r t có ý ngh a trong ng d ng lâm sàng mang l i nh ng hi u qu v

đi u tr và kinh t (Szeifert, 1999) [59]

H th ng x ph u dao Gamma quay s d ng b đi u khi n đ ng tâm (Isocenter) đ c t o b i 30 ngu n phóng x Co-60 V i h th ng Gamma quay này, xu t li u t i các đi m đ ng tâm có th đ t đ n 3Gy/phút v i đ l ch v trí < 0,1mm Do v y, ngu n phóng x Co-60 rút t 201 (C u t o Gamma c đi n)

xu ng còn 30 ngu n (C u t o Gamma quay) nh ng t ng ho t đ phóng x v n

là 6.000 Ci Nh v y mà vi c thay ngu n Co-60 khi ho t đ gi m đ c d dàng

h n và đ t n kém (Mai Tr ng Khoa và cs [60]) H n n a, ngu n và Collimator quay quanh đ u b nh nhân trong khi chi u x đã làm gi m đ c t i đa li u t i t

ch c não lành xung quanh Do đó, x ph u b ng dao gamma quay có th ch

đ nh cho nh ng b nh nhân cao tu i ho c tr tu i h n, đ c bi t u vi t h n dao gamma c đi n đ i v i nh ng kh i u v trí sâu và nguy hi m nh u thân não

Các k thu t ch n đoán hình nh nh c t l p vi tính, c ng h ng t , cùng các máy tính chuyên d ng có c u hình m nh cho phép h th ng dao Gamma quay ti n hành đi u tr h u hi u các kh i u lành tính và ác tính, d

d ng m ch máu và các b nh lý s não khác mà tr c đó r t khó ho c không

th can thi p đ c b ng ph u thu t m (Wiant và cs, 2009) [61]

H th ng dao Gamma quay t i Trung tâm Y h c h t nhân và Ung b u,

B nh vi n B ch Mai là Gamma ART-6000 ™ (RGS); thi t k d a trên m t s

b ng sáng ch , c p phép c a Hi p h i x ph u Hoa K ây là thi t k m i

nh t c a h th ng x ph u dao Gamma quay (RGS) k t h p tính chính xác

c a h th ng dao Gamma c đi n, s d ng ngu n b c x Co-60 và k thu t x

tr l p th d a trên máy gia t c, hình thành nên k thu t x ph u l p th (Mai

Tr ng Khoa và cs [60])

Theo t ng k t c a GS TS Frank Kryspel - Ch t ch H i x ph u M : trong s 1796 b nh nhân dùng dao Gamma đi u tr b nh lý t n th ng m ch máu não (Arteriovenous Malfonrmations) thì có 71% - 81% t n th ng b phá

h y Theo Steinner, n u th tích kh i u 0,1cm³ thì s t n th ng b phá h y là 100%; n u kh i u có th tích 1- 4cm3

thì kh i u b phá h y là 85% trong t ng

s b nh nhân đi u tr Qua các nghiên c u trên có th th y x ph u b ng dao Gamma có hi u qu khá cao [62]

Tuy nhiên không ph i u não nào c ng x ph u đ c b ng dao Gamma

T ng k t cho th y ph u thu t b ng dao Gamma ch hi u qu nh ng u có

đ ng kính d i 3cm i u này có ngh a là k thu t này ch có hi u qu khi phát hi n và đi u tr b nh giai đo n s m ch không ph i đi u tr đ c b t

c kh i u não b t k giai đo n nào

c Ch đ nh x ph u cho u não và m t s b nh lý s não b ng dao gamma

Tác gi Bruce E Pollock, Deborah A Gorman, Paula J Schomberg và

cs n m 1999 [63] B nh vi n Mayo Clinic Rochester d a trên c u t o và nguyên lý ho t đ ng c a ph ng pháp x ph u Gamma Knife đã đ a ra ch

u màng não th t, u nguyên t y bào, u sao bào lông…