nghiên cứu y học Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ 1,5Tesla có tiêm thuốc đối quang trong đánh giá phình động mạch não trước và sau điều trị can thiệp nội mạch

Hình CMSHXN hi n th tình tr ng CMDMN .... Hình CMSHXN và ch p CLVT đa dưy ..... B ng đánh giá tình tr ng tái thông P MN sau CTNM ..... Ch p m ch CHT ć giá tr cao trong đánh giá hình.

Hình 1.1: Hình gi i ph u đa giác Willis và các đo n c a M c nh trong 9

Hình 1.2: V tŕ phình đ ng m ch nưo đa giác Willis 11

Hình 1.3: V tŕ và mô b nh h c thành túi P MN 12

Hình 1.4: P MN d ng hình r n đ i x ng hai bên 12

Hình 1.5 Hình CMSHXN hi n th tình tr ng CMDMN 14

Hình 1.6 Hình ch p CLVT ch y máu d i màng nh n 16

Hình 1.7: Hình ch p CLVT các giai đo n kh i máu t nhu mô nưo 16

Hình 1.8 Hình CMSHXN và ch p CLVT đa dưy 18

Hình 1.9 Hình CMSHXN và CLVT mô t túi phình M c nh trong trái 18

Hình 1.10: Hình nh ch p CLVT và CHT BN nam, 65 tu i, ć CMDMN 19

Hình 1.11: Hình ch y máu d i nh n và phình đ ng m ch nưo trên CHT 20

Hình 1.12: Kh i máu t t i c p trên phim ch p CHT 21

Hình 1.13: Hình nh kh i máu t nhu mô nưo giai đo n c p t́nh trên CHT 21

Hình 1.14: Kh i máu t nhu mô nưo ngày th 4 trên phim ch p CHT 21

Hình 1.15: Kh i máu t NMN ngày th 7 trên phim ch p CHT 22

Hình 1.16: kh i máu t tu n th 12 trên phim ch p CHT 22

Hình 1.17 H ình túi phình đ ng m ch CTT 23

Hình 1.18 Hình túi ph ình đ ng m ch nưo gi a trái 23

Hình 1.19: Hình túi phình M thông sau trái trên phim CMSHXN và CHT 24

Hình 1.20: nh CHT xung m ch ć tiêm thu c và xung m ch TOF 26

Hình 1.21: Hình ch p m ch s h́a x́a n n BN ć CMDMN 28

Hình 1.22: Siêu âm Doppler xuyên s b nh nhân CMDMN có 30

Hình 1.23: Các v t li u nút m ch 33

Hình 1.24 Nút t c phình M b ng vòng xo n kim lo i 34

Hình 1.25: Nút túi P MN b ng VXKL ć đ t b́ng ch n c 35

Hình 1.26: Hình nút túi P MN b ng VXKL kèm theo đ t G NM 35

Hình 1.27 S h i ph c c a P MN ć ḱch th c l n 37

Hình 1.28 S h i ph c c a P MN ć ḱch th c nh 37

Hình 2.1: Phân đ m c đ t c P MN sau đi u tr CTNM 52

Hình 3.1: Hình P MN theo phân lo i theo ḱch th c c túi 68

Hình 3.2: Các hình thái phình đ ng m ch nưo 69

Hình 3.3: Hình túi P MN sau 13 tháng đi u tr CTNM 78

Hình 3.4: Hình đánh giá tình tr ng tái thông sau 27 tháng đi u tr CTNM 78

Hình 3.5: Hình túi phình đ ng m ch CTT, ki m tra sau 3 tháng CTNM 80

Hình 3.6: Hình đánh giá tình tr ng và m c đ tái thông P MN sau 13 tháng đi u tr CTNM 82

Hình 3.7: Hình đánh giá tình tr ng tái thông ki m tra sau 45 tháng đi u tr CTNM nút tr c ti p VXKL 84

Hình 3.8: Hình đánh giá đ ng m ch mang trên CHT và CMSHXN ki m tra sau 5 tháng đ t G NM……….88

Hình 3.9: Hình đánh giá tình tr ng nhi u nh trên CHT và CMSHXN 90

Hình 4.1: Các hình thái ch y máu trên phim ch p CHT1.5T 97

Hình 4.2: Tr ng h p d ng t́nh gi trong ch n đoán phình g c 98

M thông sau trên CHT 98

Hình 4.3: Tr ng h p âm t́nh gi trong ch n đoán P MN hình túi trên CHT 99

Hình 4.4: Hình P MN trên CHT1.5T và CMSHXN 108

Hình 4.5: Hình nhánh m ch xu t phát t P MN 110

Hình 4.6: Hình bi n th gi i ph u 113

Hình 4.7: Hình t úi phình đ nh M thân n n, ki m tra sau 18 tháng đi u tr nút tr c ti p VXKL 117

Hình 4.8: Hình túi phình đ nh M thân n n, ki m tra sau 18 tháng đi u tr CTNM 118

Hình 4.9: Hình túi phình đ ng m ch CTT, ki m tra sau 11 tháng đ t G NM…120 Hình 4.10: Hình túi phình M thông sau trái, ki m tra t c thì và sau 9 n m đi u tr CTNM 121 Hình 4.11: Hình túi phình M nưo sau trái, ki m tra sau 7 tháng đi u tr CTNM 122 Hình 4.12: Hình túi phình đ ng m ch CTT, ki m tra sau 7 tháng đi u tr CTNM 126

B ng 1.1 B ng phân lo i CMDMN trên phim ch p CLVT c a Fisher 15

B ng 1.2: Thang đi m Rankins s a đ i 38

B ng 3.4 B ng đánh giá v tŕ P MN trên CHT đ i chi u v i CMSHXN 64

B ng 3.5 B ng đánh giá ḱch th c trung bình P MN trên CHT đ i chi u v i

B ng 3.9 B ng đánh giá hình thái P MN trên CHT đ i chi u v i CMSHXN 68

B ng 3.10 B ng đánh giá nhánh m ch xu t phát t P MN trên CHT đ i chi u

v i CMSHXN 70

B ng 3.11 B ng đánh giá tình tr ng co th t đ ng m ch mang trên CHT đ i chi u

v i CMSHXN 71

B ng 3.12 B ng đánh giá tình tr ng thi u s n/b t s n đo n P1 cùng bên v i phình

M thông sau, đo n A1 đ i di n phình M thông tr c 72

B ng 3.13 B ng đánh giá tình tr ng tái thông P MN sau CTNM 79

B ng 3.14 B ng đánh giá m c đ tái thông P MN trên CHT so sánh v i

CMSHXN 81

B ng 3.15 B ng đánh giá kh n ng phát hi n t n d ḱch th c ≤ 3mm trên CHT so sánh v i CMSHXN 83

B ng 3.17 B ng đánh giá h s t ng quan v ḱch th c t n d theo các

Bi u đ 3.1 Bi u đ phân b t l P MN theo nh́m tu i 59

Bi u đ 3.2 Bi u đ phân b t l phình đ ng m ch nưo theo gi i 60

Bi u đ 3.3 Bi u đ phân b bi u hi n tri u ch ng lâm sàng 60

Bi u đ 3.4 Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF và CHT xung m ch

ć tiêm thu c trong phát hi n P MN 62

Bi u đ 3.5 Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF và CHT xung m ch

ć tiêm thu c trong phát hi n P MN ć ḱch th c ≤ 3mm 64

Bi u đ 3.6 Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF và CHT xung m ch

c ́ tiêm thu c trong đánh giá ḱch th c c P MN 67

Bi u đ 3.7 Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF và CHT xung m ch

ć tiêm thu c trong đánh giá nhánh m ch xu t phát t P MN 70

Bi u đ 3.8 Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF và CHT xung m ch

ć tiêm thu c trong đánh giá tình tr ng co th t m ch mang 71

Bi u đ 3.9 Bi u đ đánh giá m c đ co th t đ ng m ch mang trên 72

Bi u đ 3.10 Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF và CHT xung

m ch ć tiêm thu c trong đánh giá tình tr ng thi u s n/ b t s n 73

B i u đ 3.14 Bi u đ phân b bi u hi n lâm sàng hi n t i theo WFNS 76

Bi u đ 3.15 Bi u đ phân b bi u hi n lâm sàng hi n t i theo phân đ h i ph c

Rankin c i biên 76

Bi u đ 3.16 Bi u đ đánh giá tình tr ng P MN sau đi u tr CTNM trên CHT so

sánh v i CMSHXN 77

m ch ć tiêm thu c trong phát hi n tình tr ng tái thông 79

Bi u đ 3.18 Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF và CHT xung

m ch ć tiêm thu c trong phát hi n t n d ć ḱch th c ≤ 3mm 83

Bi u đ 3.19 Bi u đ so sánh giá tr c a CHT trong phát hi n tình tr ng h p đ ng

m ch mang 86

Bi u đ 3.20 Bi u đ đánh giá tình tr ng nhi u nh trên CHT 88

Bi u đ 3.21 Bi u đ đánh giá tình tr ng nhi u nh trên CHT theo các ph ng

pháp đi u tr CTNM 89

Bi u đ 3.22 Bi u đ đánh giá tình tr ng P MN sau đi u tr CTNM gây hi u ng

kh i trên CHT so sánh v i th i đi m tr c đi u tr 94

T V N

Phình đ ng m ch nưo là m t lo i t n th ng th ng g p c a h th ng

đ ng m ch nưo, chi m kho ng 1-8% dân s [1, 2] Ph n l n các tr ng h p không ć tri u ch ng và không đ c phát hi n a s phình đ ng m ch nưo (P MN) đ c phát hi n khi ć bi n ch ng v gây ch y máu d i màng

nh n, chi m kho ng 50-70% các tr ng h p ch y máu d i màng nh n (CMDMN) M t s các tr ng h p đ c phát hi n tình c qua th m khám hình nh th n kinh do đau đ u ho c chèn ́p c u trúc th n kinh lân c n ho c nhu mô nưo xung quanh P MN v r t nguy hi m vì ć kho ng 15% các

tr ng h p CMDMN t vong tr c khi đ n b nh vi n [3] và ć kho ng 20%

ch y máu tái phát trong vòng 2 tu n đ u H n n a, h u qu c a CMDMN đ

l i di ch ng t vong và tàn t t cao chi m 43% [4], do v y vi c ch n đoán

P MN tr nên vô cùng quan tr ng đ c bi t là các P MN ć nguy c v cao

nh m đ a ra chi n l c theo dõi và đi u tr tránh bi n ch ng v P MN

Hi n nay Vi t Nam ph ng pháp đi u tr can thi p n i m ch P MN ngày càng đ c áp d ng r ng rưi Tuy nhiên theo các báo cáo đư đ c công

b trên th gi i, túi phình sau đi u tr can thi p n i m ch (CTNM) có nguy

c tái thông g p t 14-33% [5] Tái thông là m t trong s các nguyên nhân gây ch y máu tái phát sau 1 n m là 0,65% (7/1073) cao h n so v i ph u thu t là 0,19% (2/1070) [6] Vì không xác đ nh đ c ch́nh xác các y u t nguy c liên quan đ n tái thông túi phình, do đ́ vi c theo dõi P MN sau

đi u tr CTNM là b t bu c, nh m m c đ́ch đánh giá tình tr ng gi i ph u c a túi phình sau đi u tr , ć chi n l c theo dõi lâu dài c ng nh can thi p k p

th i đ tránh ch y máu tái phát

Hi n nay các th m khám hình nh đ ch n đoán P MN và theo dõi

P MN sau đi u tr CTNM ch y u là: Ch p m ch s h́a x́a n n, ch p

m ch c ng h ng t ho c ch p m ch c t l p vi t́nh đa dưy:

ch́nh xác nh t, giúp đ nh h ng ph ng pháp đi u tr Tuy nhiên ch p

CMSHXN g p kh́ kh n trong ch n đoán đ i v i các túi phình ć huy t

kh i, không đánh giá đ c nhu mô nưo và tình tr ng ch y máu, h n n a đây

là ph ng pháp xâm nh p, ć t l tai bi n gây ra các bi n ch ng th n kinh ~ 0,3-1,8% [5], gây nhi m x cao

- Ch p m ch c t l p vi t́nh (CLVT) đa dưy là ph ng pháp không xâm

nh p, cho k t qu nhanh, ch́nh xác v v tŕ, ḱch th c, đ c đi m c a túi

P MN nh ng ć nh c đi m là gây nhi m x [7] Tuy nhiên đ i v i các

P MN đư đ c đi u tr CTNM nút vòng xo n kim lo i (VXKL) thì không theo dõi đ c b ng ch p CLVT do nhi u nh gây ra b i VXKL

- Ch p c ng h ng t (CHT) là ph ng pháp không xâm nh p, an toàn, không b nhi m x , ć th đánh giá các t n th ng nhu mô nưo ph i h p

Ch p CHT m ch nưo ć tiêm thu c đ i quang t ć giá tr cao trong ch n đoán P MN Theo các báo cáo đư đ c công b trên th gi i, đ i v i

P MN sau đi u tr CTNM, ch p CHT m ch nưo ć tiêm thu c đ i quang t ( QT) ć giá tr tin c y trong đánh giá tình tr ng và m c đ tái thông, hi u

ng kh i, v tŕ c a v t li u can thi p, tình tr ng đ ng m ch mang , ngoài ra

ch p CHT không b nhi u nh do VXKL gây nên [5]

Hi n nay Vi t Nam nhi u c s Ch n đoán hình nh đư đ c trang b máy ch p CHT ć t l c cao (≥1.5Tesla) Vi c s d ng CHT đ phát hi n

P MN và theo dõi P MN sau đi u tr CTNM ngày càng đ c ng d ng

r ng rưi Tuy nhiên cho đ n nay trong n c v n ch a ć tác gi nào nghiên

c u v v n đ này

Chính vì v y chúng tôi th c hi n đ tài “Nghiên c u giá tr ch p c ng

h ng t 1.5Tesệa có tiêm thu c đ i quang trong đánh giá phình đ ng

m ch não tr c và sau đi u tr can thi p n i m ch” v i hai m c tiêu sau:

1. Xác đ nh giá tr c ng h ng t 1.5Tesla có tiêm thu c đ i quang trong

ch n đoán phình đ ng m ch não

2 Xác đ nh giá tr c ng h ng t 1.5Tesla có tiêm thu c đ i quang

b nh nhân phình đ ng m ch não sau can thi p n i m ch

Galen và Richard Wiseman (1669) là nh ng ng i đ u tiên dùng thu t

ng phình m ch nưo đ mô t s giưn đ ng m ch nưo Nghiên c u v các

bi u hi n lâm sàng c a phình m ch nưo đ c b t đ u t n m 1679 Giovani Morgagni (1775) ch ra r ng phình m ch nưo ć th là nguyên nhân c a xu t huy t n i s John Blackhall (1813) báo cáo tr ng h p phình đ ng m ch nưo v đ u tiên Huntchinson (1875) mô t tri u ch ng c a P MN đo n trong xoang hang g m đau đ u d d i kèm li t các dây th n kinh s III, IV,

VI và V1 William Gover (1893) công b m t b n ghi ch́p đ y đ các bi u

hi n lâm sàng c a P MN và cho r ng tiên l ng c a P MN là r t x u

Egaz Moniz(1927) phát minh ph ng pháp ch p m ch nưo và sau đ́ 6

n m tác gi công b nhìn th y d d ng m ch nưo trên phim ch p m ch

Seldinger (1953) phát minh ph ng pháp ch p m ch nưo qua ng thông

và ń đ c ng d ng r ng rưi hi n nay

N m 1983 Maneft và c ng s phát hi n ra ph ng pháp ch p m ch mư hoá xoá n n

N m 2000, White và cs đư báo cáo đ nh y c a CLVT v i các máy đ n dưy đ phát hi n P MN t 67-100%, đ ch́nh xác x p x 90% [8]

Vào n m 2000, v i s ra đ i c a máy ch p CLVT đa dưy, đ c bi t là máy

ch p CLVT 64 dưy vào n m 2005 đư t o m t b c ti n nh y v t trong ch n đoán

P MN đ c bi t là P MN ć ḱch th c nh do th i gian c t r t nhanh, v i đ phân gi i không gian và th i gian r t cao

Vào đ u nh ng n m 90 c a th k XX, nhi u nghiên c u ng d ng k thu t

ch p CHT trong ch n đoán P MN Korogi và cs đư th c hi n ch p m ch CHT xung TOF đánh giá cho 126 b nh nhân, trong đ́ ć 78 b nh nhân m c P MN

nh y c a ch p m ch CHT v i các TP ć ḱch th c nh 50-60% và v i các

TP ć ḱch th c trung bình 77-94%, ch p CHT xung TOF 3D ć giá tr cao trong phát hi n các P MN k c các P MN ć ḱch th c nh [11] T đ́ đ n nay nhi u công trình nghiên c u c ng đư kh ng đ nh ch p CHT xung m ch TOF

và xung m ch ć tiêm thu c QT ć giá tr cao trong ch n đoán P MN

N m 1937, Walter Dany công b tr ng h p ph u thu t thành công đ u tiên đi u tr P MN b ng k p c túi phình

i u tr can thi p n i m ch P MN đ c Fedor Serbinenko, ph u thu t viên ng i Nga, mô t đ u tiên vào nh ng n m 1970 Ông dùng ng thông

m ch v i b́ng latex tách r i đ đi u tr b ng cách đ t b́ng tr c ti p vào lòng túi phình ho c b ng cách làm t c đ ng m ch mang [12]

N m 1991, Guido Guglielmi l n đ u tiên mô t k thu t t c túi phình

b ng vòng xo n kim lo i (VXKL) tách b ng đi n, tên là GDCs (Guglielmi detachable coils) VXKL đ c đ a tr c ti p vào trong túi phình qua ng thông siêu nh (microcatheter) và đ c tách kh i dây d n b ng dòng đi n

m t chi u Túi phình đ c nh́t đ y b ng m t ho c nhi u VXKL đ n khi lo i

kh i vòng tu n hoàn [13]

N m 1994, J.Moret mô t k thu t dùng b́ng b o v ch n ngang qua

c túi P MN đ gi n đ nh VXKL áp d ng đi u tr v i các P MN ć c

r ng [14]

N m 1997, Higashadi s d ng giá đ n i m ch (Stent) đ t trong lòng

đ ng m ch mang qua c túi P MN đ c áp d ng v i các tr ng h p c túi

P MN r t r ng, ho c P MN hình thoi, qua đ́ l p t c P MN b ng VXKL

N m 2007, v i s ra đ i c a v t li u giá đ n i m ch m i (Stent Silk và Pipeline Stent) ć th đ t trong lòng đ ng m ch mang làm thay đ i h ng dòng ch y và gây t c P MN mà không c n đ t VXKL trong túi P MN [15] Theo k t qu công b ISAT n m 2005 t ng k t so sánh s an toàn và

hi u qu gi a hai ph ng pháp ph u thu t và CTNM trên 2143 tr ng h p theo dõi trong 1 n m cho th y nguy c t vong và tàn t t c a ph ng pháp CTNM là 22,6% th p h n so v i ph ng pháp ph u thu t (6,9%) T l ch y máu tái phát sau 1 n m là 0,65% đ i v i ph ng pháp CTNM [16, 17]

Veikko J Kahara và cs đư nghiên c u 20 b nh nhân v i 21 túi P MN sau đi u tr CTNM th y ch p CHT 2,0T xung TOF ć đ nh y, đ đ c hi u

và giá tr d báo d ng t́nh t ng ng là 90%, 91% và 90% trong đánh giá tình tr ng tái thông P MN sau đi u tr CTNM [18]

Boulin Anne s d ng ph ng pháp ch p m ch CHT 1,5T xung m ch ć tiêm thu c QT trong theo dõi P MN sau đi u tr CTNM xác nh n đ nh y

và đ đ c hi u c a ch p m ch CHT t ng ng là 72% và 98% Tác gi ghi

nh n r ng ch p m ch CHT 1,5T xung m ch ć tiêm thu c QT ć giá tr cao và đ c xem x́t l a ch n thay th CMSHXN trong theo dõi tình tr ng tái thông P MN sau đi u tr CTNM [19]

T t c các tác gi đ u nh n th y ch p m ch CHT h u ́ch, có giá tr cao

và không ć s khác bi t ć ý ngh a th ng kê so v i CMSHXN trong đánh giá tái thông túi P MN sau đi u tr CTNM

1.1.2 Tình hình nghiên c u t i Vi t Nam

Vi t Nam, t n m 1962 Nguy n Th ng Xuân và c ng s nghiên

c u 8 tr ng h p phình m ch nưo nh n th y: Phình m ch nưo hình túi hay

n m đa giác Willis ho c nhánh cùng c a đ ng m ch c nh trong [20]

Lê V n Th́nh- Lê c Hinh- Nguy n Ch ng (1996) nghiên c u 65

tr ng h p CMDMN t i khoa Th n kinh B nh vi n B ch Mai nh n th y CMDMN th ng g p ng i tr mà nguyên nhân s 1 là P MN [21]

Ph m Th Hi n (1993) nghiên c u v CMDMN qua k t qu ch p m ch nưo và CLVT cho bi t: nguyên nhân ch́nh gây CMDMN là v P MN và thông đ ng- t nh m ch nưo, l a tu i hay g p là 20-40 [22]

th y đa s P MN không hi n hình Ch n đoán xác đ nh d d ng m ch nưo

ph i d a vào CMSHXN [23]

Nguy n ình Tu n và cs (1996) qua nghiên c u ch p CLVT và ch p

đ ng m ch nưo ch n đoán P MN, cho th y giai đo n c p phát hi n đ c 80% các P MN, các tr ng h p âm t́nh gi do co th t m ch, huy t kh i,

P MN ć ḱch th c nh và kh i máu t trong nưo [24]

Theo Tr n Anh Tu n (2008) nghiên c u giá tr ch p CLVT 64 dưy so sánh v i CMSHXN trong ch n đoán P MN cho k t qu đ nh y, đ đ c

hi u và đ ch́nh xác l n l t là 94,5%, 97,6% và 95,5% [25]

Theo Nguy n Th Hào và c ng s (2004) đi u tr ph u thu t và theo dõi

h n 5 n m v i 51 b nh nhân ć túi P MN v l a ch n tr c tiên là k p c túi phình v i t l t n d túi phình là 12,5% i u tr b c túi phình v i

nh ng túi phình v tŕ c nh m m yên tr c và túi phình không ć c túi (túi phình hình thoi) [26]

Theo tác gi Ph m Minh Thông và c ng s (2004) đi u tr nút P MN cho 65 b nh nhân, v i h u h t là nút tr c ti p b ng VXKL, k t qu h i ph c

t t đ t 89,23%, v i 15 b nh nhân đ c ch đ nh nút t c đ ng m ch mang vì ć phình m ch kh ng l và gi phình trong xoang hang k t qu t t [27]

N m 2011, V ng L u và cs báo cáo 3 tr ng h p đi u tr P MN

b ng đ t G NM đi u ch nh h ng dòng ch y (Stent Silk) ć k t qu t t gây

t c đ c túi phình [28]

Theo V ng L u và cs (2012) ti n hành đi u tr cho 135 b nh nhân ć 152 P MN v th y t l t c hoàn toàn và t c g n hoàn toàn ngày sau can thi p t ng ng là 55,5% và 41,43%, t l còn dòng ch y trong túi chi m t

l th p, h i ph c lâm sàng t t (Rankin c i biên đ 0,1,2) chi m 89,6%, t l

di ch ng kho ng 6,6%, t l t vong chi m 3,7% K t qu theo dõi P MN sau đi u tr CTNM trung bình kho ng 13 tháng th y t l P MN n đ nh chi m 69,57%, t l tái thông c n đi u tr CTNM b xung chi m 14,5% [29]

N m 2013, theo V ng L u và cs đư đi u tr CTNM cho 21 b nh nhân ć túi P MN ch a v b ng cách đ t G NM (4 b nh nhân dùng Stent

FD và 17 b nh nhân dùng Stent Pipeline) t i b nh vi n B ch Mai K t qu cho th y 100% b nh nhân ć h i ph c lâm sàng t t, 100% Stent đúng v tŕ, 13 b nh nhân đ c ch p CHT theo dõi th y: t c hoàn toàn là 61,54%, còn dòng ch y trong túi sau 6 tháng đi u tr là 38,46%, không ć tr ng h p nào ć CMTP ho c các bi n ch ng khác đ c tìm th y [30]

Theo V ng L u và cs (2008) nghiên c u 39 b nh nhân v i 40

P MN v và ch a v đ c đi u tr CTNM ́t nh t 2 tháng và lâu nh t 4 n m

nh n th y đ nh y và đ đ c hi u c a CHT 1.5T xung m ch TOF trong đánh giá t c, t n d và tái thông đ u là 100% so v i CMSHXN [31] C ng theo tác gi không ć s khác bi t ć ý ngh a th ng kê v i p < 0,001 trong đánh giá tình tr ng n đ nh và tái thông gi a CHT xung m ch TOF 3D và CMSHXN và ć s đ ng nh t ch n đoán cao v i h s Kappa= 0,87 [29]

Tuy nhiên cho đ n nay trong n c ch a ć tác gi nào nghiên c u đánh giá giá tr CHT1.5Tesla ć tiêm thu c đ i quang trong đánh giá P MN

tr c và sau đi u tr CTNM

1.2 S L C GI I PH U M CH C P MÁU CHO NẩO

Hai bán c u đ i nưo và vùng h sau đ c c p máu ch y u t h đ ng

m ch ( M) c nh trong và h M đ t s ng thân n n Hai h này n i v i nhau

b i các nhánh vùng n n s t o nên đa giác Willis [2, 32] (Hình 1.1A)

1.2.1 H đ ng m ch c nh trong

H M c nh trong g m M c nh trong ph i và trái

- M c nh trong tách t M c nh g c ngang m c đ t s ng c C4 T nguyên y, M c nh trong đi vào trong s qua vòng màng c ng c a tr n xoang hang ngay d i m m yên tr c, r i t n h t b ng cách chia 2 nhánh t n là M nưo tr c và M nưo gi a Ń g m 4 đo n liên quan: đo n c , đo n x ng đá,

đo n xoang hang và đo n trong s (Hình 1.1B)

+ M nưo tr c: ch y ra tr c và vào trong t i khe liên bán c u (đo n A1), đi ph́a trên dây th giác, r i ch y cong lên trên (đo n A2) và ra sau quanh th chai Hai M nưo tr c n i v i nhau qua nhánh thông tr c t o nên các thành tr c c a đa giác Willis, đây là m t trong các v tŕ hay g p P MN

M nưo tr c c p máu cho thùy trán ph́a m t trong sát c nh li m đ i nưo + M nưo gi a: đi trong đáy rưnh ngang ra ngoài r i ch y ra sau trên

b m t v nưo thùy thái d ng Ń c p máu cho ph n l n thùy thái d ng, nhân xám, m t ph n ph́a ngoài thùy trán và thùy đ nh

- Các nhánh bên và nhánh t n ch́nh:

+ M m t và M trên yên: tách ra ngay khi M c nh trong chui qua vòng màng c ng Các P MN đo n này ć th gây chèn ́p dây th n kinh th giác ho c khi v s gây ch y máu d i màng c ng ho c CMDMN

+ M thông sau: n i gi a M c nh trong v i M nưo sau, ń t o nên thành bên ph́a sau c a đa giác Willis Do M thông sau ch y song song v i dây th n kinh s III, nên các P MN vùng này ć th chèn ́p dây th n kinh

s III d n t i bi u hi n s p mi và giưn đ ng t trên lâm sàng

+ M m ch m c tr c: t n h t đám r i m ch m c Ń c p máu cho

d i th giác, cánh tay sau bao trong và đám r i m ch m c

A B

ảình 1.1: ảình gi i ph u đa giác Wiệệis và các đo n c a M c nh trong [33]

A- S đ gi i ph u đa giác Willis ; B- Các đo n c a M c nh trong

- Các liên quan và ng d ng ch́nh trong ch n đoán và đi u tr P MN + M c nh trong đo n trong ng x ng đá (ph n n m ngang) th ng

là n i đ t b́ng th 2 đ nút t c M c nh trong

+ N u các P MN c a M c nh trong mà n m đo n d i vòng màng c ng (th ng ph́a d i ch tách ra M m t) ć bi n ch ng v thì ń

th ng gây ch y máu ngoài ho c d i màng c ng ho c gây thông M c nh

- xoang hang, ho c v vào xoang b m gây ch y máu m i Ng c l i, các

P MN n m trong n i s (sau khi M c nh đư chui qua vòng màng c ng) khi v thì th ng gây ch y máu vào khoang d i nh n [34]

1.2.2 H đ ng m ch đ t s ng thơn n n

M đ t s ng th ng xu t phát t M d i đòn, t vùng n n c M

đ t s ng đi lên chui vào l m m ngang đ t s ng c t C6 t i ngang m c đ t

s ng tr c thì vòng quanh kh i bên c a đ t C1 và vào trong s qua l ch m

r i h p v i M đ t s ng bên đ i di n t o nên M thân n n M thân n n

ch y d c ph́a tr c thân nưo r i t n h t b i hai nhánh là M nưo sau M

đ t s ng thân n n c p máu cho toàn b nhu mô nưo vùng h sau, thùy ch m

và ph n sau ngoài thùy thái d ng

- Các nhánh t n và nhánh bên ch́nh c a M đ t s ng thân n n

+ M ti u nưo sau d i: tách t đo n V4 M đ t s ng G c xu t phát

c a ń th ng hay g p P MN, chi m kho ng 5% các P MN

+ M nưo sau: ć 2 đo n P1 và P2 ch y vòng qua cu ng đ i nưo r i

t n h t vùng ch m Ń n i v i M c nh trong qua nhánh M thông sau

M nưo sau c p máu cho đ i th , th g i, d i đ i, m t trong thùy ch m,

m t ph n th chai, th g i ngoài, và h i thái d ng 3,4 và 5

T i v tŕ đ nh M thân n n, đây là n i hay g p P MN vùng h sau, chi m kho ng 5% các P MN [2]

1.3 C CH B NH SINH, PHỂN B VẨ PHỂN LO I C A P MN

1.3.1 C ch b nh sinh c a P MN

Nguyên nhân và c ch b nh sinh c a P MN đ n nay v n ch a đ c sáng t Ć m t s y u t liên quan đ n vi c hình thành P MN [8, 35-39]:

- Các y u t bên trong c th : nh t ng huy t áp, gi i ph u đ c bi t

c a đa giác Willis ho c h u qu c a y u t đ ng h c dòng ch y, x v a M

và ph n ng viêm c ng là nh ng tác nhân gây nên P MN [40]

- Các y u t ngo i lai: hút thu c, u ng r u nhi u (>150mg/ tu n), s

d ng cocain ho c m t s thu c

- Các y u t v gen di truy n, các b nh lý di truy n t ch c liên k t,

h p eo đ ng m ch ch , lo n s n x c , u tu th ng th n…

1.3.2 Phơn b v trí P MN

Theo các th ng kê thì 90% P MN n m trong đa giác Willis, th ng

ch xu t phát c a các nhánh M và t đi m chia đôi c a MN

Trong đa giác Willis, ć 85% P MN vòng tu n hoàn ph́a tr c [41], thông th ng M thông tr c g p 30-35%, M c nh trong 30-35% (v tŕ xu t phát c a M m t ~ 5%, M trên yên ~ 1%, M m ch m c

tr c~ 5%, g c M thông sau ~ 25%, v tŕ M c nh trong chia nhánh ~ 5%), M nưo gi a đo n chia M1-2 g p 20%

Túi P MN vòng tu n hoàn ph́a sau (thu c h M đ t s ng thân

n n) g p kho ng 10%, trong đ́ hay g p P MN v tŕ đ nh thân n n, g c

xu t phát c a M ti u nưo sau d i, M ti u nưo tr c d i, M ti u nưo trên và v tŕ n i c a M đ t s ng và M thân n n [2] (Hình 1.2)

- Ḱch th c túi P MN thay đ i t vài mm đ n vài cm Theo J.P Castel phân lo i túi phình theo ḱch th c nh sau:

+ L p n i m c ĺt bên trong m t ho c gi m đ chun giưn

+ L p áo bên ngoài th ng b thâm nhi m b i Lympho bào và đ i th c bào

+ L p áo gi a th ng m t ngay t c túi P MN

Bên trong túi P MN ć th ć c n huy t kh i

ảình 1.3: V tŕ và mô b nh

h c thành túi P MN

1- l p n i m ch 2- l p áo

gi a 3- l p áo ngoài

M c nh trong, M nưo tr c, M thông tr c, M nưo gi a và h M đ t

- Nguyên nhân: ch n th ng, t ng huy t áp [45], giang mai, lo n s n x

c , b nh collagen, x v a m ch, nhi m trùng, viêm M, r i lo n t ch c liên k t, sau n n x ng kh p , c ng ć th xu t phát t phát [37]

1.3.3.3 P MN d ng hình thoi và d ng “hình r n” Ệh ng ệ [36, 37]

P MN d ng hình thoi hay “hình r n” là giưn khu trú m t đo n M, ć m t đ u vào và m t đ u ra là m ch mang, chu vi đo n phình đ c bao

b c b i thành M mang và không ć c túi (Hình 1.4)

- V tŕ: Hay g p nh t là M nưo gi a, M c nh trong đo n trên m m yên, đo n P1 c a M nưo sau, M thân n n và đo n V4 c a M đ t s ng

ảình 1.4: P MN d ng hình r n đ i x ng hai bên [37]

(Hình ch p CLVT và hình ch p m ch s hóa xóa n n)

- Tri u ch ng lâm sàng: Có th ć các tri u ch ng và h i ch ng sau:

 H i ch ng màng não: au đ u, nôn v t không liên quan đ n b a n,

táo bón, gáy c ng, d u hi u Kernig, Brudzinski, d u hi u v ch màng nưo

 R i lo n ́ th c: ḱch th́ch v t vư, lú l n, ng gà, ć th ć hôn mê

 C n đ ng kinh

 Tri u ch ng th n kinh khu tŕ: Tùy theo v tŕ P MN

+ Túi phình M m t: đau đ t ng t sau m t, gi m th l c, bán manh 1/4 trên ph́a m i, r i lo n màu s c [49, 50]

+ Túi phình M thông sau: li t dây III m t bên, đ t ng t khi túi phình

v (s p mi, giưn đ ng t , m t ph n x ánh sáng, li t v n nhưn tr đ ng tác

đ a m t ra ngoài) [21, 51]

+ Túi phình M nưo gi a: ć th li t n a ng i, th t ngôn (n u ch y máu bên bán c u u th ), khuy t th tr ng, đ ng kinh, li t m t [49, 52] + Túi phình M thông tr c: nh ng r i lo n v tim m ch, đái nh t do

t n th ng vùng d i đ i, r i lo n tŕ nh , hay quên [49]

 Các tri u ch ng th n kinh th c v t: s t, huy t áp t ng, m ch nhanh,

r i lo n hô h p, th nhanh, táo b́n hay b́ trung đ i ti n…

Ngoài ra h i ch ng Terson: b nh nhân ć CMDMN kèm ch y máu

d ch ḱnh, g p trong 16,7- 46% tr ng h p CMDMN [53, 54]

b Lâm sàng th CMDMN ph i h p v i Ệh i máu t n i s

B nh nhân th ng trong tình tr ng lâm sàng n ng nh : hôn mê, d u

hi u th n kinh khu trú T l ch y máu tái phát cao, t l t vong t 38-44% [52, 55, 56]

* Ch y máu tái phát: Hai th i đi m hay g p là trong ngày đ u tiên và m t tu n

sau khi CMDMN, ć t l t vong kho ng 50% [58] Theo Roos và cs, ch y máu tái phát nh h ng t i h i ph c lâm sàng ḱm chi m 30%[4].

* Co th t m ch máu não: là nguyên nhân ch́nh gây t vong, tàn t t nh ng

b nh nhân ć CMDMN và th ng kèm theo nh i máu mu n theo Solenski

và cs (1995) [59] Co th t m ch đ c phát hi n t t nh t d a trên phim CMSHXN (Hình 1.5) C ch b nh sinh v n còn ch a sáng t [60, 61]

ảình 1.5 ảình CMSảXN hi n th tình tr ng CMDMN (ạisher 3), Ệứm theo co th t

M não gi a ph i (B) và M não tr c trái (C) b nh nhân n 38 tu i [62]

* Giãn não th t: Ć th bi u hi n b ng tình tr ng giưn nưo th t c p t́nh (xu t

hi n ngay sau ć CMDMN) ho c tình tr ng giưn nưo th t m n t́nh (sau vài ngày, vài tu n ho c sau nhi u tháng CMDMN) [63, 64]

* Nh i máu và nh n não: Ć th xu t hi n s m vào ngày đ u tiên ho c ngày

th 3 sau CMDMN, đ nh đi m vào ngày th 4 và 12, g p trong 1/3 các

Trên phim ch p CLVT không tiêm thu c thì CMDMN ć d ng hình

nh t ng t tr ng t nhiên trong khoang d i nh n ć th các v tŕ: b trên yên, b quanh thân nưo, các rưnh cu n nưo, các khe liên bán c u, khe Sylvius, l u ti u nưo [65] (Hình 1.6)

Theo Adams và cs s d ng máy ch p CLVT hi n đ i và ch p trong vòng 24 gi sau khi xu t hi n b nh c nh đ t qu , thì CLVT phát hi n máu trong khoang d i nh n t i 95% các tr ng h p, đ nh y c a CLVT gi m

xu ng còn 80% ngày th 3, 70% ngày th 5, 50% sau 1 tu n và 30% sau

2 tu n [56] Hình nh CMDMN trên nh CLVT đ c đánh giá theo phân lo i

c a Fisher (B ng 1.1)

B ng 1.1 B ng phân ệo i CMDMN trên phim ch p CLVT c a ạisher

Hình nh

1 Không có máu

2 Máu lan to ho c đ dày l p máu d i 1mm

3 Máu khu trú ho c đ dày l p máu trên 2mm

4 C h y máu nưo ho c nưo th t v i CMDMN lan to ho c không

ch y máu d i màng nh n

ảình 1.6 ảình ch p CLVT ch y máu d i màng nh n

A: Hình CMDMN khe Silvien ph i (Fisher đ 2) do v t́i phình M não gi a

ph i; B: Hình CMDMN lan t a (Fisher đ 3) BN v t́i phình quanh th trai; C:

Hình CMDMN lan t a kèm máu t trong não th t (Fisher đ 3+4) [62]

* Ch n đoán Ệh i máu t nhu mô não

Kh i máu t trong nhu mô nưo ć th ć ḱch th c nh ho c l n, hình tròn ho c b u d c, giai đo n s m th ng ć t tr ng t 55-80HU, cao h n nhu mô nưo bình th ng, m t đ thu n nh t, xung quanh th ng ć vi n gi m

t tr ng do phù n , gây hi u ng kh i đè ́p các c u trúc nưo lân c n

Trong nh ng tu n sau đ́, kh i máu t đ c h p thu d n t o nên đ ng

ho c gi m t tr ng không thu n nh t ho c d ch ć t tr ng ngang DNT Tình tr ng h p thu kh i máu t th ng t ngoài vào trong và di n ra sau tu n

th nh t đ n tu n th 3 [37, 66] (Hình 1.7)

ảình 1.7: ảình ch p CLVT các giai đo n Ệh i máu t nhu mô não

ngày (a); 6 ngày (b) và 25 ngày (c), t trái sang ph i kh i máu t gi m t tr ng

d n t ngo i vi (tŕch d n t [37] )

* Ch n đoán ch y máu trong não th t

N u l ng máu ́t ch đ ng ph n th p c a s ng ch m nưo th t bên

t o thành m c ngang N u l ng máu nhi u ć th th y l ng máu chi m toàn b trong các nưo th t III, IV và nưo th t bên hai bên gây giưn nưo th t

b Ch p c t l p vi tính m ch nưo

- Nguyên ĺ chung: b́ng phát tia X quay và liên t c phát tia X, trong

khi c t thu c c n quang đ c b m qua đ ng t nh m ch đ làm t ng t tr ng

t i đa trong lòng đ ng m ch Sau đ́ s d ng các thu t toán tái t o m ch nưo

v i c ng đ t i đa (MIP), tái t o trên nhi u m t ph ng (MPR) và tái t o đa

th t́ch (VRT) [34, 67]

- Ch p CLVT m ch não v i các máy đ n dãy: nh y c a ch p CLVT

n i s đ c công b t 67% đ n 100% v i đ ch́nh xác x p x 90% theo White và c ng s (2000) [8]

- Ch p CLVT m ch não v i máy đa dãy (MDCTA): Ch p CLVT đa dưy

xo n c ć tiêm thu c c n quang lo i n ng đ Iod t 300-400mg/ml, li u 2ml/kg, tiêm t nh m ch l n t c đ 3-5 ml/s, t ng li u t 60-100ml Sau th i gian tiêm ki u bolus, quan sát đ c đ ng m ch c nh trong (lúc này n ng đ thu c trong lòng M c nh trong đ t 80 đ n v Hounsfield (HU)), b t đ u quýt t đ ng t đ t s ng C1 lên đ n h t đ nh đ u, đ dày các lát c t t 0,5-1,25mm và tái t o 0,6mm Hình nh thu đ c đ c tái t o MPR, MIP, VRT 3D cho ph́p phân t́ch đánh giá đ ng m ch nưo (Hình 1.8) Tuy nhiên n u

1-th c hi n các lát c t mu n 1-thì các t nh m ch nưo s hi n hình và nh v y s

r t kh́ đ đánh giá h th ng MN [37]

Ch p m ch nưo CLVT r t ć ́ch trong vi c xác đ nh tình tr ng vôi h́a, huy t kh i giúp quy t đ nh l a ch n ph ng pháp đi u tr t t nh t (Hình 1.9)

A B C

ảình 1.8 ảình CMSảXN (A) và ch p CLVT đa dãy m t ph ng đ ng ngang (B)

và m t ph ng ngang (C) tái t o MIP th y hi n hình túi phình g c M thông sau

ph i [68]

- Giá tr c a CLVT đa dãy trong ch n đoán P MN

Theo Papke K và cs (2007), nh n th y ch p m ch nưo b ng máy ch p CLVT 16 dưy trong phát hi n P MN ć đ nh y, đ đ c hi u và đ ch́nh xác l n l t là 98%, 100% và 92,6% [10] Theo Pozzi- Mucell và cs (2007) nghiên c u trên máy MDCTA 64 dưy báo cáo đ nh y, đ đ c hi u và đ ch́nh xác t ng ng là 92,8%, 100% và 99,4% trong phát hi n P MN [69]

ảình 1.9 ảình CMSảXN (A) và CLVT (B) mô t túi phình M c nh trong trái

v tŕ g c M m t, có vôi hóa hình vòng cung thành túi phình (B)[37]

s d ng khi mà trên phim ch p CLVT không xác đ nh đ c tình tr ng CMDMN và trên CMSHXN không phát hi n th y P MN, khi đ́ c n ph i

th m khám tìm các nguyên nhân khác gây CMDMN nh P MN b huy t

kh i, d d ng m ch t y và th ng đ c dùng đ sàng l c và theo dõi P MN

sau đi u tr CTNM [70]

a Ch p c ng h ng t

* ảình nh ch y máu d i màng nh n trên phim ch p CảT

- Giai đo n c p và bán c p: Ch y u d a vào xung FLAIR và PD (proton- density), T2 echo gradien Trên xung FLAIR th y hình t ng t́n

hi u trong khoang d ch nưo t y [71, 72] Sau vài ngày t́n hi u trên nh FLAIR m nh t đi Xung T2 echo gradien th y ć hình gi m t́n hi u b

m t trong khoang d i nh n do nhi u t Hemosiderin S gi m t́n hi u này

t n t i c cu c đ i khi đư ć ch y máu Do đ́ kh ng đ nh vai trò r t quan

tr ng c a CHT trong ch n đoán CMDMN khi mà CLVT âm t́nh [46, 70] (Hình 1.10 và Hình 1.11a)

ảình 1.10: ảình nh ch p CLVT và CảT BN nam, 65 tu i, có CMDMN do v

túi phình M thông tr c (tŕch d n t [72] )

A: nh CLVT, máu t t ng t tr ng t nhiên trong các khe Sylvius hai bên, khe liên bán

c u tr c và s ng ch m não th t bên hai bên

B: nh CHT xung FLAIR, máu t t ng t́n hi u t i các v tŕ nh trên

C: nh CHT xung T2 echo-gradien, máu t gi m t́n hi u t i các v tŕ nh trên và não

th t III

D: nh CHT xung T2W, hình máu t có t́n hi u th p t i các v tŕ nh trên

- K t qu d ng t́nh gi , âm t́nh gi trên nh FLAIR ć th g p liên quan đ n dòng ch y c a d ch nưo tu , hay g p t i vùng h sau, b n n s ,

t ng Protein trong d ch nưo t y (các b nh viêm nhi m), t ng áp l c oxy

b nh nhân thông kh́ nhân t o (t ng t́n hi u rưnh cu n nưo và nưo th t), trên b nh nhân đ c gây mê b ng Propofol Tuy nhiên v n đ này đ c kh c

ph c và lo i b trên xung T2 echo gradien và xung PD [72]

Hình 1.11: Hình ch y máu d i nh n và phình đ ng m ch não trên CHT

Hình CMDMN t ng t́n hi u b não và các rãnh cu n não trên xung FLAIR

(a) (m i tên đ n) và nh P MN đo n t n M thân n n

(b) trên xung CHT TOF 3D (m i tên kép) ( nh tŕch d n t [29])

* ảình nh Ệh i máu t nhu mô não trên phim ch p CảT [37]

Tu t ng giai đo n mà kh i máu t ć các hình thái t́n hi u khác nhau trên phim ch p CHT

- Giai đo n t i c p (< 6 gi ): kh i máu t ć hình nh đ ng t́n hi u v i

nhu mô nưo trên nh T1W, t ng t́n hi u nh trên nh T2W (Hình 1.12)

ảình 1.12: Kh i máu t t i c p trên phim ch p CảT [37] : đ ng t́n hi u trên

nh T1W; t ng nh t́n hi u trên nh T2W, t ng t́n hi u trung tâm kèm theo có ph n

gi m t́n hi u ngo i vi ph́a sau trên nh xung T2W echo-Gradiem và DWI.

- Giai đo n c p t́nh (6-72 gi ): gi m nh t́n hi u trên nh T1W do nh

h ng c a rút ng n T2, trên nh T2W gi m nh t́n hi u b t đ u t vùng ngo i vi c a kh i máu t (Hình 1.13)

ảình 1.13: ảình nh Ệh i máu t nhu mô não giai đo n c p t́nh trên phim

ch p CảT [37]; gi m nh t́n hi u trên nh T1W và T2W, vi n gi m t́n hi u trên xung

T2 echo-Gradien

- Giai đo n bán c p s m (3-7 ngày): Kh i máu t t ng t́n hi u trên nh

T1W, gi m t́n hi u trên nh T2W Trên nh T2* (T2 echo-Gradien), sau đ́ thay th b ng hình đ ng t́n hi u (Hình 1.14)

ảình 1.14: Kh i máu t nhu mô não ngày th 4 trên phim ch p CảT [37], t ng

nh t́n hi u ngo i vi trên nh T1W, gi m t́n hi u trên nh T2W, có xu h ng

đ ng t́n hi u trên nh T2*

- Giai đo n bán c p mu n (1 tu n- 1 tháng): ć hình nh t ng t́n hi u

trên nh T1W, cu i giai đo n c p t́nh xu t hi n t ng t́n hi u trên nh T2W (Hình 1.15)

ảình 1.15: Kh i máu t NMN ngày th 7 trên phim ch p CảT [37], t ng t́n

hi u trên nh T1W, T2W, có vi n m ng gi m t́n hi u trên nh T2*

- Giai đo n m n t́nh (nhi u tháng- nhi u n m): gi m nh t́n hi u trên nh

T1W và T2W Sau khi kh i máu t đ c h p thu g n nh hoàn toàn s còn

l i m t khe t n th ng nh ch ć th phát hi n trên GRE, SWI, và hình nh

c a b0 chu i DWI (Hình 1.16)

ảình 1.16: Ệh i máu t tu n th 12 trên phim ch p CảT [37], t n th ng

nh gi m t́n hi u trên nh T1W và T2W

Ngoài ra ch p CHT còn ć th phát hi n P MN d ng b́c tách hay ć huy t kh i trong P MN Khi đ́ trên nh T1W không tiêm thu c th y đo n

m ch b phình giưn h n các đo n m ch máu lân c n, hình t ng t́n hi u t nhiên n m sát thành m ch bi u th huy t kh i Trong P MN do b́c tách

th y ph n t ng t́n hi u hình vòng cung, l ch tâm so v i lòng đ ng m ch (do huy t kh i trong thành) Trong P MN ć huy t kh i bi u hi n hình t ng t́n

hi u t nhiên ć th đ ng tâm ho c l ch tâm (huy t kh i bám thành) trên nh xung T1W [37] (Hình 1.17 và Hình 1.18)

Hình 1.18 Hình túi phình đ ng m ch não gi a trái [37]

a, nh hàng trên: nh CLVT và nh CHT xung T2W: hình t ng t tr ng không

đ ng nh t (trên nh CLVT) và t ng t́n hi u không đ ng nh t (trên nh T2W) v tŕ M não gi a trái, có phù nhu mô não lân c n

nh hàng gi a: nh CHT xung FLAIR và xung T1W không tiêm thu c đ i quang:

C u tŕc t ng t́n hi u hình tr ng l i li m sát thành P MN, nghi ng do huy t kh i bám thành, có phù quanh P MN

nh hàng d i: nh CHT xung T1W có tiêm thu c đ i quang:hi n hình t́i phình

M não gi a trái, có huy t kh i bám thành l ch tâm, lòng TP ng m m nh thu c sau tiêm

b nh CMSảXN hi n hình t́i phình đ ng m ch nao gi a trái

b Ch p c ng h ng t m ch nưo

* u đi m: Là ph ng pháp không xâm nh p, an toàn, không gây

nhi m x , ć giá tr cao trong đánh giá m ch máu não và không ć nguy c tai bi n nh CMSHXN Ch p m ch CHT ć giá tr cao trong đánh giá hình

thái, huy t kh i trong P MN, tình tr ng co th t m ch mang, bi n th gi i

ph u đa giác Wilis và nhánh m ch xu t phát t P MN… [73] Ch p CHT

m ch nưo còn ć giá tr cao trong đánh giá tái thông P MN sau đi u tr CTNM, đánh giá v tŕ và tình tr ng VXKL [5, 74], CHT r t ́t nhi u do VXKL nh h ng đ n ch t l ng hình nh Ngoài ra cho ph́p đánh giá t n

th ng nhu mô não [74]

Có hai k thu t ch p CHT xung m ch TOF (Time of Flight) và CHT

m ch nưo ć tiêm thu c QT là hay đ c s d ng nh t đ nghiên c u đánh giá đ ng m ch nưo:

* Ch p CảT m ch não xung TOạ 3D Ệhông tiêm thu c

+ Nguyên lý: d a trên nguyên lý các t́n hi u nh dòng ch y khi đi vào m t

ph ng c t s t ng t́n hi u H ng th t́ch c t đ th c hi n ch p CHT m ch nưo xung TOF 3D ph i vuông ǵc v i các m ch ch́nh i v i đa giác Wilis

th c hi n các l p c t ngang (Hình 1.11b, Hình 1.19 và Hình 1.20 hàng d i)

ảình 1.19: ảình túi phình M thông sau trái trên phim CMSảXN và CảT

A: Hình CMSHXN đ ng m ch c nh trong trái t th ch ch, hi n hình t́i phình M thông sau trái, c t́i quan sát r̃

B; C và D: nh c ng h ng t TOF tái t o MIP và xung TOF g c th y hi n hình r̃

t́i phình M thông sau trái, t ng t nh k t qu ch p CMSHXN ( nh tŕch t [73])

+ K thu t: h ng th t́ch c t vuông ǵc v i các m ch ch́nh, đ i v i

đa giác Willis th c hi n l p c t Axial Các thông s tùy thu c vào t ng máy CHT, tuy nhiên v i các máy CHT 1.5 Tesla ć các thông s TR 27/ TE 6.9ms, nghiêng 20°, đ dày lát c t 0,8mm, matrix 512x256, FOV 200, th i gian ch p < 10 phút, hình nh đ c chuy n sang Workstation đ tái t o nh không gian ba chi u trên các m t ph ng [75]

+ H n ch : ch y u liên quan đ n các nhi u nh g m: nhi u nh dòng

ch y, nhi u nh t i ch chia nhánh M, nhi u nh đo n cong, nhi u nh do

ch h p t o ra vùng tr ng t́n hi u trong lòng m ch, nhi u nh do bưo hòa làm không hi n hình túi phình ḱch th c l n do dòng ch y xoáy và đ ng, nhi u nh b i các c u trúc ć T1 ng n nh huy t kh i, m và giàu Protein…

* Ch p CảT xung m ch có tiêm thu c đ i quang t

Th ng đ c ti n hành trên các máy ch p CHT ć t l c cao ( ≥ 1.5T) + Nguyên lý: khi ch t đ i quang t Gadolium trong lòng m ch làm

gi m th giưn T1 c a các Proton ch a trong máu v i giá tr th p h n T1 c a các t ch c lân c n K t qu làm t ng t́n hi u r t m nh c a m ch máu,

th ng đ c ti n hành trên các máy ch p CHT ć t l c cao ( ≥1.5T)

+ K thu t: Các thông s tùy thu c vào t ng máy, v i máy 1.5Tesla

th ng s d ng các thông s TR 5.4/TE 1.68 ms, nghiêng 35°, FOV 256

mm, matrix 512, đ dày lát c t 0.4 mm, c t theo m t ph ng đ ng ngang song song v i đ ng m ch thân n n, t ng c ng kho ng 120 lát c t Voxel 0.5x0.8x0.4 mm Tiêm thu c QT v i li u 0,1 mmol/kg gadopentetate dimeglumine vào t nh m ch cánh tay, t c đ 3ml/s, sau đ́ s d ng 25ml NaCl 0,9% v i t c đ 3ml/s đ đu i n t ph n thu c còn l i trong dây tiêm,

ti n hành các lát c t khi nhìn th y thu c b t đ u xu t hi n đ ng m ch c nh trong [37]

+ u đi m: th i gian c t nhanh, gi m đ c các nhi u nh do dòng ch y,

không ph thu c vào ki u dòng ch y và h ng dòng ch y vào m t c t V i

các máy t l c l n (>3Tesla) cho ph́p t ng t́n hi u g p 4 l n so v i máy 1,5 Tesla và ḱo dài th i gian th du i t ng 30%, do đ́ đ t ng ph n gi a

m ch máu và t ch c lân c n t ng lên và đ phân gi i không gian c ng đ c

c i thi n (Hình 1.20 hàng trên)

+ H n ch : do s không đ ng b gi a tiêm thu c và th i đi m th c

hi n xung N u th c hi n c t xung quá s m, nhi u nh d ng d i s xu t hi n,

bi u hi n là trung tâm m ch máu ng m thu c, trong khi đ́ ph́a ngo i vi xung quanh gi m t́n hi u Ng c l i n u th c hi n c t xung quá mu n, thì

hi n hình t nh m ch do thu c tr v t nh m ch, đi u đ́ s gây tr ng i cho

vi c đánh giá các M n i s

+ Giá tr ch p CHT m ch não trong ch n đoán P MN

Ḱch th c P MN là y u t quy t đ nh ch́nh nh h ng t i đ nh y Các nghiên c u ch ra r ng, v i các P MN ć ḱch th c > 6mm ć đ nh y trên 95%, t l này th p h n v i các P MN ć ḱch th c nh [66] V i các

P MN ć ḱch th c < 5mm, đ nh y c a ch p CHT m ch nưo kho ng 56%

và t l này th p h n n a theo nghiên c u c a Korogi [70] Theo nghiên c u

c a Ronkaine và c ng s (1997) cho th y t l d ng t́nh th t c a CHT kho ng 78%, t l d ng t́nh gi và âm t́nh gi l n l t là 15% và 22%, giá

tr d đoán d ng t́nh kho ng 87% trong phát hi n P MN [76]

Hình 1.20: nh CảT xung m ch có tiêm thu c và xung m ch TOF [77]

nh hàng trên: nh ch p m ch CHT có tiêm thu c đ i quang t tái t o MIP th y hi n

hình túi phình kích th c l n v tŕ đ ng m ch CTP, KT 16x12mm, b túi phình không

đ u, có núm đáy t́i

nh hàng d i: nh ch p m ch CHT xung TOF 3D không tiêm thu c đ i quang t tái

t o MIP th y t i v trí TP có hi n t ng m t tín hi u không hoàn toàn, b không rõ nét

* Ch đ nh: trong các tr ng h p nghi ng ć P MN, ć tri u ch ng lâm

sàng đ c hi u (li t dây III…), ho c ć tri u ch ng không đ c hi u mà P MN ć th g p (đau đ u đ t ng t “śt đánh”), theo dõi P MN đư bi t tr c, ch n đoán sàng l c các tr ng h p ć nguy c cao m c P MN (gia đình ć ng i CMDMN, đa P MN, gan th n đa nang ho c b nh t ch c liên k t)

* Ch ng ch đ nh: liên quan đ n ch t ć t gây nh h ng t i m ng s ng

c a b nh nhân (máy t o nh p tim, thi t b kh rung, Sonde ć b m tiêm đi n, van tim có t (bi), b m insulin, k p m ch máu ć t , d v t ć t đ c bi t trong h c m t, c y c tai)…

1.4.2.3 Ch p m ch não s hóa xóa n n (CMSHXN)

V i đ phân gi i không gian t t, CMSHXN đ c coi là tiêu chu n vàng trong phát hi n phình m ch n i s và theo dõi P MN sau đi u tr CTNM,

đ c bi t là CMSHXN 3D [78]

+ K thu t: D a theo ph ng pháp Sendinger, qua l ch c t i M đùi,

ng thông đ c đ a ng c lên r i ti n hành b m dung d ch thu c c n quang không ion (320mgI/ml) vào M c nh trong ho c M đ t s ng b ng b m tiêm đi n v i t c đ 4-6ml/s [79] Khi ch p m ch nưo c n ch p t ng th b n

tr c vì nguy c m c đa P MN cao Các t th ch p ch́nh th c hi n m t cách ć h th ng g m th ng, nghiêng và ch ch, các t th khác b xung đ

b c l P MN rõ nh t Các máy CMSHXN hai bình di n và 3D cho ph́p

th c hi n nhanh t đ́ rút ng n th i gian ch p Máy CMSHXN ph i ć hình chi u t ng sáng và xoá n n ch t l ng cao Tr c khi ch p đ ng m ch nưo,

t t c các b nh nhân ph i đ c x́t nghi m đánh giá ch c n ng th n và y u

t đông máu

Trên phim ch p m ch ć th đ nh v t n th ng, hình thái, s l ng, xác đ nh gi i ph u liên quan P MN và vòng n i, đ ng vào can thi p, đánh giá m c đ co th t m ch và l a ch n đ c ǵc t t nh t và th y rõ nh t túi phình trong can thi p nút phình m ch (Hình 1.21)

so v i đo n m ch ngay tr c ń: Co th t nh : n u đ ng ḱnh lòng m ch còn

l i < 33%; co th t trung bình: n u đ ng ḱnh lòng m ch t 33-66%; co th t

n ng: n u đ ng ḱnh lòng m ch > 67% [2]

Nghiên c u v́c t đ ng h c dòng ch y trên CMSHXN 3D giúp tiên

l ng nguy c v và tiên l ng huy t kh i trong túi phình sau đi u tr b ng thay đ i h ng dòng ch y đ i v i các túi phình ch a v Các y u t liên quan làm t ng nguy c v bao g m: nhi u dòng cu n trong túi phình, l c dòng ch y n đ nh, dòng ph t xoáy nh , dòng ph t xoáy tác đ ng khu trú trên túi phình và v tŕ P MN [80, 81]

- H n ch : ây là ph ng pháp xâm nh p, gây nhi m x , ć t l bi n

ch ng th n kinh ńi chung 0,9-2,63%; thi u h t th n kinh v nh vi n

0,07-0,5%; t vong 0,06 - 0,2% [82] Nguy c v P MN trong quá trình ch p kho ng d i 3% ć th liên quan đ n đ u ng thông trong P MN [66] Ngoài

ra ć th g p các bi n ch ng nh : d ng thu c c n quang, t máu vùng b n

do ch c, suy th n c p, nh i máu c tim, gi phình M đùi, b nh lý huy t kh i

di chuy n gây t c m ch… CMSHXN là k thu t không d th c hi n trong t t

c các khoa đi n quang, c n ph i ć nhân viên y t và ḱp làm vi c đ c đào

t o đ c bi t, đây là k thu t m t nhi u th i gian và giá thành cao

1.4.2.4 Siêu âm Doppệer xuyên s

Là m t k thu t không xâm nh p đ đo l ng t c đ dòng ch y c a các

m ch l n trong s [61] Vai trò c a siêu âm Doppler xuyên s đ c kh ng

đ nh đ theo dõi và phát hi n co th t m ch n i s v i b nh nhân CMDMN

v P MN Hình nh co th t m ch sau CMDMN ć đ c đi m t ng t c đ dòng ch y và thay đ i hình thái ph , dòng nhi u r i và dòng đ o ng c Trên Doppler màu th y m t s bưo hòa màu và t o nên kh m màu do dòng r i + Co th t M nưo gi a: Theo Hennerici, t c đ đ nh tâm thu M nưo

gi a kho ng 78,1-92,7cm/s V i ng ng giá tr t c đ > 130 cm/s ph n ánh

co th t m ch thì đ đ c hi u 96% và giá tr d đoán d ng t́nh 87% Khi giá

tr t c đ > 200cm/s, ph n ánh co th t n ng, ć th kèm theo nh i máu nưo [83] (Hình 1.22)

+ Co th t Siphon M c nh, M nưo tr c, M nưo sau, M đ t s ng

đo n ngoài s và M thân n n: Ć th ch n m t giá tr t c đ trên 130cm/s đ i

v i Siphon M c nh và v i M nưo tr c, giá tr 110cm/s v i M nưo sau Theo V Qu nh H ng (2009), đ nh y và đ đ c hi u phát hi n co th t

m ch c a siêu âm Doppler xuyên s v i M nưo gi a l n l t là 68,4% và 69,2%; v i M nưo tr c l n l t là 52,9% và 53,3%; v i M nưo sau l n

l t là 41,2% và 46,7% v i h s Kappa l n l t là 0,67, 0,49 và 0,38 [84]

Hình 1.22: Siêu âm Doppệer xuyên s b nh nhân CMDMN có

co th t M não gi a [83]

A- Doppler màu th y kh m màu do t ng t c dòng ch y và dòng r i

B- Doppler xung th y t c đ đ nh tâm thu >250cm/s

Siêu âm Doppler xuyên s không ć ý ngh a trong ch n đoán P MN vì

đ phân gi i ḱm đ c bi t là vùng h sau

1.4.3 X ét nghi m d ch nưo t y

Ch đ nh khi lâm sàng nghi ng CMDMN mà không th y trên nh ch p CLVT Xác đ nh ć máu trong khoang d i nh n khi d ch nưo tu ć máu đ không đông ho c x́t nghi m ć Xanthochrome S c t vàng này không bi n

đ i và đ c phát hi n ́t nh t trong 2 tu n, th ng 3 t i 7 tu n sau CMDMN (g p 70% các b nh nhân) [46, 47]

- B i ph n c đi n gi i, ch ng táo b́n

- i u tr d phòng co th t m ch: Dùng Nimotop truy n t nh m ch trong nh ng ngày đ u và đ ng u ng trong nh ng ngày sau

- i u tr co th t m ch: i u tr n i khoa b ng li u pháp “3H” g m [46, 85] bao g m: t ng th t́ch máu, hoà loưng máu và t ng áp l c máu

- i u tr tiêu s i huy t trong nưo th t: dùng thu c tiêu s i huy t (rt-PA)

v i li u th p (4mg) tiêm tr c ti p trong nưo th t bên

- i u tr bi n ch ng khác: nh r i lo n n c đi n gi i, đái tháo nh t và các b t th ng v tim m ch (n u ć)

1.5.1.2 i u tr n i Ệhoa P MN ch a v

V i các P MN ch a v khi ć ch đ nh đi u tr b o t n thì c ng c n

đi u tr tri u ch ng ph i h p N u b nh nhân ć các c n đ ng kinh thì ph i

đi u tr dùng thu c ch ng đ ng kinh v i li u gi m d n [57, 86] B nh nhân ć th b đ t qu do thi u máu c c b ph i đi u tr nh các tr ng h p đ t

qu khác [57] i u tr ki m soát huy t áp và ng ng hút thu c lá đ làm

1.5.2.4 K t qu ph ng pháp đi u tr ph u thu t

- Trên th gi i: đi u tr ph u thu t P MN v đ t k t qu h i ph c t t trung bình kho ng 77,6% (thay đ i t 65-92%), x u là 13,5% (thay đ i t 2,6-24,7%), t l k p đ c c túi P MN t 87,2% đ n 96% tùy t ng tác gi (tŕch d n t [89]) T l t vong trong 2 tháng theo ISAT kho ng 8,3%, t l này t ng đ n 10,1% trong 1 n m C ng theo nghiên c u ISAT trên nh́m 450

b nh nhân đ c ch p m ch sau ph u thu t, t l t c hoàn toàn đ t 82%, còn

đ ng thu c c túi chi m 12%, và còn đ ng thu c trong túi chi m 6% [16]

- T i Vi t Nam: theo Võ V n Nho và cs (2001), m 41 tr ng h p, k t

qu t t đ t 93%, và t vong là 7% [90] Theo Nguy n Th Hào qua m 73

b nh nhân ć P MN v , k t qu t t v m t lâm sàng đ t 84,7%, k t qu trung bình và x u (t vong và s ng th c v t) chi m 5,6% và 9,7% C ng theo Nguy n Th Hào, t l k p đ c túi P MN chi m 94,5%, t l b c túi phình chi m 5,5%, t l t n d túi chi m 5,4% và t c m ch nưo chi m 8,1% [26, 89]

1.5.3 i u tr can thi p n i m ch phình đ ng m ch nưo

- Bóng: Ć hai lo i là b́ng ć th tách r i và bóng c đ nh s n không

th tách r i Lo i b́ng dùng hi n t i nh Sentry (Boston), Hyperglide và

Hyperform (EV3)

- Vòng xo n kim lo i: Các lo i VXKL đ nút P MN đ c làm b ng

Platin ć u đi m m m và chúng ć th đ c rút ra và th l i Ć nhi u lo i VXKL khác nhau v hình thái và ḱch c (3D, 3600, ph c h p, 2D, d ng hình tròn n i nhau d ng vòng Olympic…), khác nhau v đ ng ḱnh lõi và

đ m m (Coils 18, 14, 10, m m, siêu m m…), khác nhau v l p áo b c bên ngoài (lõi Platin tr n, ć ph l p áo xung quanh…), khác nhau v đ giưn n (ái n c), khác nhau v hình th c c t (đi n, c h c…) Do đ́ quá trình ch n

và th VXKL d ki m soát và an toàn h n trong vi c l p đ y và nh i ch c trong túi P MN

- Giá đ n i m ch: Giá đ n i m ch đ c làm b ng Initol, thu c lo i

th́p không r , ć ḱch c m t l i r ng khác nhau, lo i giá đ m ch nưo hay

đ c s d ng nh : Neuroforme (Boston), Enterprise (Cordis) và Leo (Balt)… Giá đ n i m ch bán bao ph ć thành siêu m m và m t l i dày

nh Silk và Pipeline đ c ch đ nh làm t c P MN mà không c n th VXKL

b. Các y u t h n ch đi u tr can thi p n i m ch P MN

H n ch c a CTNM c b n liên quan đ n hình thái m ch ngo n ngoèo và

x v a, h ng c túi g p đ o ng c v i m ch mang, kh́ xác đ nh c túi v i nhánh m ch lân c n ho c m ch đi ra t túi, P MN n m v tŕ r t xa

Không đi u tr CTNM v i các b nh nhân: r i lo n đông máu, d ng

ho c ph n ng nghiêm tr ng v i thu c c n quang, suy th n khi ć ch ng ch

đ nh dùng thu c c n quang

c Các ph ng pháp đi u tr can thi p n i m ch

 i u tr nút tr c ti p P MN b ng VXKL

Áp d ng v i các túi P MN m i v tŕ, c h p ho c trung bình (t l thân/c túi ≥1,5 ho c t 1,2-1,5) [3, 66] VXKL đ c đ a vào trong túi

P MN qua vi ng thông cho đ n khi túi phình t c hoàn toàn (Hình 1.24)

gi VXKL t o khung n đ nh, qua đ́ nút t c P MN [14] (Hình 1.25)