Thực trạng thực hiện kỹ thuật y tế theo phân tuyến tại bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh lạng sơn năm 2013 2015 và giải pháp giai đoạn 2016 2020

Năm 2015 Bảng 3.23 Thái độ của người bệnh về khả năng về trình độ chuyên môn kỹ thuật của bác sỹ bệnh viện 49 Bảng 3.24 Thái độ của người bệnh về khả năng về trình độ chuyên môn kỹ thuật

LỜ ẢM ƠN

Tôỉ xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

P S.TS Trần ức Quý Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Y –

Dược, Đại học Thái Nguyên, Người Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi

trong quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn tới:

Ban Giám hiệu, Khoa Y tế công cộng, Khoa Sau đại học và các thầy,

cô giáo Trường ĐH Y- Dược Thái Nguyên

Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Lạng Sơn

Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tổ chức cán bộ, phòng Tài vụ và tập thể cán bộ Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn

Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

GPB-TBH Giải phẫu bệnh và tế bào học

MỤ LỤ

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC CÁC HỘP ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I: TỔNG QUAN 3

1 Hoạt động cung cấp dịch vụ kỹ thuật y tế tại bệnh viện tuyến tỉnh trong và ngoài nước 3

1.1 Một số khái niệm và thuật ngữ 3

1.2 Thực hiện các chỉ tiêu kỹ thuật phục vụ khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh trên thế giới 4

1.3 Thực hiện các chỉ tiêu kỹ thuật phục vụ khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh ở nước ta 8

1.4 Các khó khăn, ảnh hưởng đến việc thực hiện các chỉ tiêu kỹ thuật theo phân tuyến ở nước ta 12

1.5 Nguồn lực về kinh tế, trang thiết bị phục vụ cho công tác khám chữa bệnh tại các tuyến 12

1.5.1 Nguồn lực về kinh tế phục vụ cho công tác khám chữa bệnh tại các tuyến 12 1.5.2 Nguồn lực về trang thiết bị phục vụ cho công tác khám chữa bệnh tại các tuyến 14

1.5.3 Nguồn lực về con người phục vụ cho công tác khám chữa bệnh tại các tuyến 16

1.5.4 Hành vi đối với việc tham gia khám chữa bệnh tại các tuyến dưới của người dân 17

1.6 Tỉnh Lạng Sơn và hệ thống bệnh viện tuyến tỉnh 18

1.7 Một số nét về Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng sơn 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Thời gian nghiên cứu 22

2.4 Phương pháp nghiên cứu 23

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.4.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 23

2.4.3 Chỉ số nghiên cứu 24

2.4.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 26

2.4.5 Cán bộ thu thập thông tin 27

2.4.6 Các sai số và khống chế sai số 27

2.4.7 Phương pháp xử lý số liệu 28

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 28

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Thực trạng thực hiện kỹ thuật y tế theo phân tuyến trong 3 năm (2013-2015) 29

3.1.1 Kết quả hoạt động của bệnh viện trong 3 năm (2013-2015) 29

3.2 Một số yếu tố liên quan ảnh hưởng trong quá trình thực hiện PT kỹ thuật 35

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Thực trạng thực hiện kỹ thuật y tế phân tuyến trong 3 năm (2013-2015) 53

4.2 Một số yếu tố liên quan đến quá trình thực hiện phân tuyến kỹ thuật 64

4.3 Một số giải pháp tăng cường khả năng thực hiện các danh mục kỹ thuật y tế theo phân tuyến giai đoạn 2016- 2020 71

4.3.1 Đối Ban lãnh đạo bệnh viện 71

4.3.2 Đối với các khoa 73

KẾT LUẬN 77

KHUYẾN NGHỊ 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

AN MỤ ẢN

Bảng 3.1 Số lượt khám bệnh của bệnh viện trong 3 năm (2013-2015) 29 Bảng 3.2 Số lượt điều trị nội trú trong 3 năm 29 Bảng 3.3 Công suất sử dụng giường bệnh và thời gian điều trị trung

Bảng 3.13 Đặc điểm dân tộc của cán bộ y tế năm 2015 ảnh hưởng

đến khả năng thực hiện kỹ thuật y tế theo phân tuyến

Bảng 3.16 Ảnh hưởng của tỷ lệ bác sỹ ngoại, sản, GMHS với cung

ứng dịch vụ kỹ thuật ngoại, sản, GMHS.( Năm 2015)

40

Bảng 3.17 Ảnh hưởng của tỷ lệ bác sỹ TMH, Mắt, RHM với cung

ứng dịch vụ kỹ thuật TMH, Mắt, RHM.( Năm 2015)

40

Bảng 3.18 Ảnh hưởng của tỷ lệ bác sỹ HSCC, Nội, Nhi với cung ứng

dịch vụ kỹ thuật HSCC, Nội, Nhi.( Năm 2015)

Bảng 3.23 Thái độ của người bệnh về khả năng về trình độ chuyên

môn kỹ thuật của bác sỹ bệnh viện

49

Bảng 3.24 Thái độ của người bệnh về khả năng về trình độ chuyên

môn kỹ thuật chất lượng chăm sóc của các điều dưỡng bệnh viện

50

Bảng 3.25 Thái độ của người bệnh về cơ sở vật chất, trang thiết bị y

tế của bệnh viện

50

Bảng 3.26 Thái độ chấp nhận sử dụng các dịch vụ kỹ thuật tại bệnh

viện theo phân tuyến kỹ thuật

51

AN MỤ ỂU Ồ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mua sắm, sửa chữa trang thiết bị, vật tƣ y tế

tiêu hao của Bệnh viện so với nguồn thu qua các năm 2013-2015 (ĐV: Triệu đồng)

46

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ chi phí đào tạo nâng cao trình độ chuyên

môn của Bệnh viện so với nguồn thu qua các năm 2013-2015 (ĐV: Triệu đồng)

46

AN MỤ P

Hộp 3.1 Kết quả phỏng vấn Lãnh đạo Sở Y tế về trình độ chuyên

môn của cán bộ y tế Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh

35

Hộp 3.2 Kết quả phỏng vấn lãnh đạo bệnh viện về bệnh nhân

chuyển tuyến

36

Hộp 3.3 Kết quả phỏng vấn Lãnh đạo Sở Y tế về trình độ chuyên

môn của cán bộ y tế Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh ảnh hưởng đến khả năng thực hiện kỹ thuật y tế theo phân tuyến

37

Hộp 3.4 Phỏng vấn lãnh đạo Phòng tổ chức cán bộ bệnh viện về

nguồn nhân lực có trình độ cao của Bệnh viện

43

Hộp 3.5 Phỏng vấn lãnh đạo Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện về

vấn đề nguồn trang thiết bị của Bệnh viện

43

Hộp 3.6 Kết quả phỏng vấn Lãnh đạo Bệnh viện về nguồn kinh phí

hoạt động của đơn vị

47

Hộp 3.7 Phỏng vấn lãnh đạo Bệnh viện, lãnh đạo Phòng tài vụ

-Bệnh viện về tình hình tài chính của -Bệnh viện

47

Hộp 3.8 Phỏng vấn lãnh đạo bệnh viện và lãnh đạo phòng tổ chức

cán bộ về giải pháp đào tạo và khả năng đáp ứng các dịch

vụ kỹ thuật của thầy thuốc trong bệnh viện

48

Hộp 3.9 Thảo luận nhóm các thầy thuốc về các giải pháp tăng

cường khả năng đáp ứng chuyên môn của Bệnh viện

49

Hộp 3.10 Các ý kiến của bệnh nhân về việc hưởng ứng của họ đối

với việc thực hiện các dịch vụ kỹ thuật theo phân tuyến tại bệnh viện

51

Hộp 3.11 Kết quả thảo luận nhóm các cán bộ lãnh đạo các khoa,

phòng chuyên môn trong bệnh viện về các giải pháp tang cường khả năng đáp ứng các dịch vụ kỹ thuật theo phân tuyến tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn

52

ẶT VẤN Ề

Công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân là nhiệm vụ cao cả của ngành y tế, trong đó hoạt động của bệnh viện là một trong những chức năng quan trọng của ngành[34] Chất lượng cung cấp dịch vụ của bệnh viện có ảnh hưởng trực tiếp đến tính mạng của người dân Trên thế giới, chất lượng phục vụ của bệnh viện liên quan đến thực hiện các kỹ thuật y tế đã được đề cập từ cuối thế

kỷ 19 [34] Ở Việt Nam thực hiện các kỹ thuật theo phân tuyến đã được Bộ Y tế giám sát chỉ đạo thực hiện đã đem lại hiệu quả đáng ghi nhận [34] Tuy nhiên do yêu cầu ngày càng cao đối với chất lượng dịch vụ y tế của người dân, do đó đã sảy

ra tình trạng người dân khám chữa bệnh vượt tuyến, tạo ra sự quá tải ở các bệnh viện tuyến trên, đặc biệt là các bệnh viện tuyến Trung ương thậm chí đến 200% [26] Nguyên nhân là do chất lượng các nguồn lực thiếu hụt [31], từ đó hoạt động của hệ thống bệnh viện theo phân tuyến còn bộc lộ nhiều bất cập và chưa hiệu quả gây ra tình trạng bệnh nhân vượt tuyến dưới và quá tải đối với bệnh viện tuyến trên đang rất phổ biến

Để khắc phục tình trạng trên, Bộ y tế đã ban hành Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngày 30 tháng 8 năm 2005 và Thông tư Số: 43/2013/TT-BYT, ngày 11 tháng 12 năm 2013 [6], [7] Nội dung thông tư quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Các quy định phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh rất cụ thể đối với toàn bộ hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Đó là các tuyến y tế khác nhau sẽ phân cấp kỹ thuật khác nhau, các tuyến cao hơn sẽ thực hiện được các kỹ thuật cao hơn so với tuyến dưới, các

cơ sở khám, chữa bệnh ở nhóm nào sẽ phải thực hiện được đa số các kỹ thuật chuyên môn kỹ thuật theo nhóm tương ứng Quá trình triển khai thục hiện danh mục kỹ thuật khám, chữa bệnh theo phân tuyến, các bệnh viện trong cả nước đã phát huy nội lực, sự năng động bước đầu đạt được những kết quả đáng khích lệ, tuy nhiên qua đây cũng bộc lộ những bất cập, khả năng thực

hiện của nhiều cơ sở cần được nghiên cứu, đánh giá, giúp cho việc thực hiện phân tuyến kỹ thuật y tế mang lại hiệu quả tốt hơn [34], [39]

Qua phân cấp này, Bộ Y tế cũng đã có nghiên cứu cho thấy cần rà soát lại danh mục phân tuyến kỹ thuật và bổ sung sửa đổi theo hướng linh hoạt và

cụ thể sao có thể khuyến khích cơ sở khám, chữa bệnh phát triển tối đa năng lực của mình dựa trên trình độ của đội ngũ nhân viên y tế, cơ sở vật chất và trang thiết bị [26] hạn chế chuyển tuyến, góp phần giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên, giảm chi phí cho người bệnh và xã hội

Lạng Sơn là một tỉnh miền núi phía bắc, trong những năm qua, cùng với những thành tích về phát triển kinh tế - xã hội, ngành y tế đã có nhiều chuyển biến tích cực, công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong tỉnh đã được quan tâm sâu sắc [19], [50] Tuy nhiên so với yêu cầu thực tiễn, phát triển kinh tế xã hội hiện nay thì vẫn tồn tại nhiều bất cập trong việc triển khai cung ứng các dịch vụ y tế kỹ thuật tại các tuyến trong tỉnh

Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn là đơn vị khám chữa bệnh tuyến đầu đã và đang có nhiều cố gắng trong việc thực hiện hiện kỹ thuật được phân tuyến Kết quả thực hiện năm 2015 mới đạt 21,61% các kỹ thuật được phân tuyến và hơn 300 kỹ thuật vượt tuyến Vậy đâu là khó khăn trong quá trình thực hiện? Những giải pháp nào có thể giúp cho việc triển khai thực hiện kỹ thuật phân tuyến tốt hơn, góp phần nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, góp phần giảm tải cho tuyến trên, giảm chi phí cho người bệnh?

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng thực hiện kỹ thuật

y tế theo phân tuyến tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn năm 2013-2015 và giải pháp ở giai đoạn 2016-2020”,

hương TỔN QUAN

1 oạt động cung cấp dịch vụ kỹ thuật y tế tại bệnh viện tuyến tỉnh trong và ngoài nước

1.1 Một số khái niệm và thuật ngữ

Cơ sở khám, chữa bệnh: là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được cấp

phép hoạt động và cung cấp dịch vụ KCB [34]

Bệnh viện:Bệnh viện (BV) là một bộ phận của một tổ chức mang tính chất y học và xã hội, có chức năng đảm bảo cho nhân dân được chăm sóc toàn diện cả về y tế, cả phòng bệnh và chữa bệnh BV còn là nơi đào tạo cán bộ y

tế và nghiên cứu y sinh học [9], [21] Thực tế thì trong vài năm trở lại đây BV

đã đạt được những thành tựu đáng kể trong nhiều lĩnh vực quản lý, trang thiết

bị y tế cũng như hoạt động khám chữa bệnh nhằm nâng cao chất lượng phục

vụ nhân dân Đóng góp không nhỏ vào những thành tựu hoạt động của hệ thống y tế của cả nước [34]

Bệnh viện tỉnh: Bệnh viện tỉnh là cơ sở khám chữa bệnh tuyến 2, là một

mắt xích trọng yếu trong mạng lưới khám chữa bệnh, là cấp trung chuyển giữa y tế trung ương với y tế cơ sở Bệnh viện tỉnh chính là nơi tiếp nhận điều trị nội trú với các kỹ thuật cao nhất của tuyến tỉnh Bệnh viện tỉnh là cơ sở khám chữa bệnh gần dân nhất, cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh cao nhất, thuận tiện nhất Bệnh viện tỉnh hoạt động hiệu quả sẽ giúp sàng lọc bệnh nhân, giảm chuyển tuyến bệnh nhân lên tuyến trên, giúp người dân tiết kiệm được một phần chi phí cũng như giảm tình trạng quá tải ở các bệnh viện lớn Tuy nhiên trên thực tế tỷ lệ người dân đến khám chữa bệnh tại bệnh viện tỉnh chưa cao trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển tuyến trong quá trình điều trị nội trú tại bệnh viện trung ương là khá cao Có một số nguyên nhân dẫn đến tình trạng này, trong đó có nhu cầu khám chữa ngày càng tăng, về sự lựa

chọn dịch vụ khám chữa bệnh của người dân, có lý do về cơ sở hạ tầng, về trang thiết bị y tế, nguồn lực đầu tư cho các hoạt động khám chữa bệnh, có lý

do về trình độ chuyên môn, khả năng xử trí của cán bộ y tế trong chẩn đoán

và điều trị, chất lượng khám chữa bệnh của tuyến dưới không đảm bảo dẫn tới mất lòng tin của bệnh nhân [26]

Khám bệnh: là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực

thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán theo phân loại và chỉ định phương pháp điều trị cho phù hợp đã được công nhận [34]

Chữa bệnh: là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được

công nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh [34]

Sự hài lòng của người bệnh: Là sự đánh giá tổng thể và là sự cảm nhận

của người bệnh đối với cơ sở cung cấp dịch y tế khi so sánh kỳ vọng trước khi

sử dụng dịch vụ với thực tế nhận được sau khi sử dụng dịch vụ Người bệnh

là khách hàng đặc biệt Sự hài lòng của người bệnh đẫn đến quyết định của sự lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh, tạo nên những khách hàng trung thành [36] Theo Philip Kotler mức độ hài lòng phụ thuộc vào sự khác biệt giữa kết quả nhận được và sự kỳ vọng, nếu kết quả thực tế thấp hơn thì khách hàng không hài lòng, nếu kết quả thực tế tương xứng với kỳ vọng thì khách hàng vừa lòng, nếu kết quả thực tế cao hơn kỳ vọng thì khách hàng rất hài lòng [38]

1.2 Thực hiện các chỉ tiêu kỹ thuật phục vụ khám chữa bệnh tại các Bệnh viện tuyến tỉnh trên thế giới

Ở các nước trên thế giới, các quy định phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh cũng rất khác nhau [34] Tại các nước tiên tiến trên thế giới như Nhật Bản, Mỹ, Đức…không có phân tuyến kỹ thuật, các kỹ thuật được triển khai theo nhu cầu phát triển của từng bệnh viện

và đáp ứng nhu cầu của nhân dân [29] Ở một số nước Đông nam Á vào

những năm1980, Malaysia thuộc vào hệ thống hướng về phúc lợi, các nước Indonesia, Philippin, Thái Lan, Nam tiều tiên theo hệ thống thương mại Tuy nhiên từ những năm 1990, thế giới biến động ghê gớm so với những năm

1980, so với sự phát triển kinh tế nhanh chóng ở các nước đang phát triển, với

sự sụp đổ của Liên xô và một loạt các nước XHCN Đông Âu Từ đó hệ thống

y tế ở nhiều nước cũng thay đổi Malaysia khuyến khích phát triển y tế tư nhân nhằm nâng cao hiệu suất nguồn lực y tế Thailand mở rộng dần dịch vụ bao phủ của Bảo hiểm y tế quốc gia Triều tiên đã bao phủ toàn dân bảo hiểm

y tế từ những năm 1989 [14]

Tại Thái Lan hệ thống chăm sóc y tế đã phát triển từ tự chủ, trong quá khứ sử dụng trí tuệ địa phương để nâng cao cao sức khỏe và chăm sóc chữa bệnh sang hệ thống hiện tại của y học hiện đại và công nghệ [34] Việc mở rộng hệ thống phân phối chăm sóc sức khỏe hiện đại ở cả khu vực bệnh viện công và bệnh viện tư nhân Tỷ lệ sử dụng giường bệnh tại bệnh viện tỉnh tại Thái Lan là 15,6% Đối với các bệnh viện công lập theo MOPH (Ministry of Public Health), Bộ thiết lập các tiêu chuẩn cho các mức độ khác nhau của các bệnh viện Đó là những tiêu chí chủ yếu là kết cấu, cụ thể là số lượng giường bệnh, số lượng và trình độ thầy thuốc và trang thiết bị y tế

Tại Indonesia, trong những năm giữa của thế kỷ XX [34], các cơ sở y tế bao gồm các bệnh viện (cả công và tư), phòng khám điều trị (Balai pengobatan) Các bệnh viện công đã được chính phủ quản lý, cung cấp toàn

bộ về tài chính và tập trung vào điều trị người lớn và phòng khám sức khỏe

bà mẹ và trẻ sơ sinh (Balai kesehatan Ibu dan Anak) Mọi vấn đề ở đây chủ yếu vẫn là chính phủ sở hữu Định hướng của hệ thống y tế là rất nặng nề, chủ yếu là chữa bệnh Sau những năm 60, một chương trình y tế mới cho các thành phố lớn như Bandung đã được giới thiệu với nguyên tắc là hội nhập của

y tế dự phòng và chữa bệnh, do vậy các dịch vụ kỹ thuật đã được tăng cường

đáng kể Hệ thống y tế mới này, cuối cùng được biết đến rộng rãi như Kế

hoạch Bandung, trở thành kế hoạch chi tiết cho một hệ thống dịch vụ y tế

quốc gia mới Dựa trên kế hoạch Bandung, chiến lược nổi lên là thiết lập một mạng lưới các cơ sở y tế công lập trong cả nước với một trung tâm y tế ở cấp tiểu khu và một bệnh viện ở cấp huyện Ban đầu các cơ sở này tham gia vào các tổ chức đó đã tồn tại - các trung tâm, và cuối cùng mang tính biểu tượng,

tổ chức Các trung tâm y tế được thành lập thông qua sự hợp nhất của các phòng khám điều trị nói chung hiện có (Balai pengobatan - BP) và phòng khám sức khỏe bà mẹ và trẻ em (Balai kesehatan Ibu dan Anak - BKIA) Các hoạt động của đơn vị kết hợp này đã được bổ sung các hoạt động phòng ngừa làm phong phú về nội dung, bản chất của các dịch vụ y tế công cộng Về sau, các trung tâm y tế mới, trong đó có các các kỹ thuật theo khả năng hoạt động cung cấp dịch vụ kỹ thuật y tế đã được xây dựng [34]

Hiện nay, ở Malaysia có 136 bệnh viện công Các bệnh viện chính phủ

ở Malaysia được phân thành hai loại: bệnh viện khu vực hoặc bệnh viện nhà nước và cấp huyện Sự khác biệt là trong việc cung cấp các dịch vụ y tế, số giường bệnh, năng lực cán bộ và tổng cộng số lượng chuyên gia y tế được cung cấp do Bộ Y tế Malaysia định hướng (2009) Một nghiên cứu được tiến hành tại một bệnh viện tuyến huyện mới xây dựng để thay thế cho bệnh viện ban đầu đã bị đóng cửa, không hoạt động cho thấy việc cung ứng dịch vụ y tế

ở đây cũng tương tự như tại Thái Lan

Hệ thống y tế công cộng ở Ấn Độ bao gồm một hệ thống, tập hợp các bang của nhà nước làm nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân trên cơ sở tài trợ và kiểm soát bởi chính phủ Ấn Độ [34] Một số cơ sở được kiểm soát bởi các cơ quan ban ngành của chính quyền nhà nước, trong khi một số được kiểm soát bởi chính quyền của các bang của nhà nước Ấn Độ Bộ thay mặt cho Chính phủ kiểm soát lợi ích chính quyền Trung ương trong các tổ chức y

tế này là Bộ y tế và phúc lợi gia đình [34] Chi tiêu của chính phủ về chăm sóc sức khỏe ở Ấn Độ là độc quyền hệ thống Y tế Do đó hầu hết các cung

ứng kỹ thuật y tế như phương pháp, kỹ thuật, thuốc điều trị trong các tổ chức này có thể là một trong hai hình thức: trợ cấp hoàn toàn hoặc trợ cấp một phần kinh phí Các bệnh viện thuộc tuyến quận, huyện hoặc bệnh viện đa khoa thường chịu sự kiểm soát của chính quyền tiểu bang tương ứng và phục

vụ cộng đồng trên địa bàn huyện (đơn vị hành chính ở Ấn Độ) Tuy nhiên do

sự khác nhau về phát triển kinh tế, xã hội của các bang, tiểu bang là rất lớn,

do vậy các quy định về mức độ cung ứng các dịch vụ y tế cũng khác nhau rất nhiều [20]

Trong số các nước kém phát triển, tại Pakistan giống như các lĩnh vực xã hội khác, quản trị y tế tại Pakistan được xác định là cung cấp dịch vụ kém và không hiệu quả Pakistan có tổng cộng 144.403 bác sỹ, có nghĩa là có 77 bác sỹ/100.000 dân đây là tỷ lệ thấp nhất của bác sỹ trên 10 triệu dân của thế giới [53]

Tại các nước phát triển như Mỹ, Anh, Đức, Astralia, HongKong các bệnh viện công tại cấp tỉnh, quận thường được coi trọng hơn các nước nghèo Một bệnh viện tỉnh thường đã là cơ sở y tế lớn trong khu vực, với số lượng lớn giường để chăm sóc đặc biệt và chăm sóc dài hạn [34] Vào đầu thế kỷ 19

và hơn một thế kỷ sau, hầu hết người Mỹ sinh ra và chịu đựng bệnh tật, thậm chí phẫu thuật tại nhà [52] Các bệnh viện ở Mỹ nổi lên từ các tổ chức, đặc biệt tổ chức tế bần, cung cấp dịch vụ chăm sóc và nuôi dưỡng đối với người nghèo bệnh tật [52]

Ngày nay các bệnh viện huyện là bệnh viện công duy nhất trong 19 Quận của California và là bệnh viện cung ứng dịch vụ kỹ thuật y tế tại địa phương 28 bệnh viện nông thôn California và 20 bệnh viện trung tâm đều là bệnh viện tương ứng cấp quận, huyện hoặc tương đương có hình thức quản lý lỏng lẻo hơn, chính phủ chi phối ít hơn Nghiệp đoàn y tế Hoa Kỳ có vai trò rất quan trọng trong việc chi phối các hoạt động [34]

Bệnh viện ở California được hình thành bởi các thành phố địa phương, được lựa chọn cung cấp dịch vụ công bởi cộng đồng địa phương của họ và tồn

tại để phục vụ nhu cầu địa phương Họ là một nhà cung cấp đặc biệt quan trọng các dịch vụ kỹ thuật y tế, đáp ứng việc chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân không có bảo hiểm và bệnh nhân thuộc chương trình trợ giúp y tế Chương trình này có nhiệm vụ phục vụ người có thu nhập thấp, một số người cao tuổi, người có khuyết tật, trẻ em trong diện phải hỗ trợ chăm sóc nuôi dưỡng và phụ nữ mang thai Trong năm 2012, các bệnh viện cung cấp 54.000.000 USD trong chăm sóc hỗ trợ Chương trình ở California [34]

Tại Úc, hệ thống y tế của Úc là phức tạp có thể mô tả như một trang Web dịch vụ, nhà cung cấp, người nhân, và cơ cấu tổ chức [51], các nhà cung cấp dịch vụ công và tư nhân Các nhà cung cấp rất nhiều dịch vụ trên nhiều cấp độ, từ y tế công cộng và dịch vụ phòng ngừa trong cộng đồng, dịch

vụ y tế khẩn cấp, điều trị tại bệnh viện, phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ [51]

Dịch vụ y tế khu vực cộng cộng được cung cấp bởi tất cả các cấp chính quyền địa phương, tiểu bang, lãnh thổ và chính phủ Úc Các bệnh viện công được tài trợ và quản lý bởi chính quyền tiểu bang và lãnh thổ, các cơ sở này cung cấp một loạt các dịch vụ y tế khác nhau như: dịch vụ y tế cộng đồng, nghiên cứu y tế, dịch vụ y tế thổ dân…Trong năm 2011-2012, đã có 1345 bệnh viện ở Autralia cung cấp dịch vụ phục vụ cho gần 9,3 triệu lượt bệnh nhân nhập viện và trong thời điểm này chi phí y tế ước tính là 140.200.000.000 USD trong đó chính phủ tài trợ chiếm 70% [51]

1.3 Thực hiện các chỉ tiêu kỹ thuật phục vụ khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh ở nước ta

Năm 2005, Bộ y tế đã ban hành Quyết định số 23/2005/QĐ- BYT ngày 30/8/2005 của Bộ Trưởng Bộ y tế Về việc ban hành Quy định Phân tuyến kỹ thuật và Danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh Trên cơ sở Quy định Phân tuyến kỹ thuật và Danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh này, Giám đốc

Sở Y tế chịu trách nhiệm ra quyết định phê duyệt danh mục kỹ thuật trong

khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh công lập thuộc sự quản lý về chuyên môn của Sở và các bệnh viện, phòng khám ngoài công lập; Phòng khám, Trung tâm y tế có chức năng khám chữa bệnh của y tế ngành đóng trên địa bàn; Bộ Y tế phê duyệt danh mục kỹ thuật khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế, bệnh viện ngành Danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh được phê duyệt cho mỗi cơ sở khám chữa bệnh phù hợp với trang thiết bị và sẽ là cơ sở để Bảo hiểm y tế thanh toán và chuyển tuyến [6], [7]

Quy định phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh ở nước ta nhìn chung đã cụ thể đối với nguồn lực của toàn bộ hệ thống từ Bệnh viện tuyến Trung ương tới trạm y tế xã về công tác khám bệnh và chữa bệnh Điều này đã được Chính phủ và Bộ Y tế chỉ đạo rất cụ thể [2], [34]

Tuy nhiên trong quá trình thực hiện do nguồn nhân lực [1] thiếu cộng với trang thiết bị chưa đáp ứng với nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân nên hiện nay tại các bệnh viện tuyến tỉnh triển khai thực hiện các danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh còn nhiều bất cập, tỷ lệ danh mục thực hiện được thấp [35] Tuy nhiên do giai đoạn đầu công tác thống kê, báo cáo chưa vào nền nếp nên số liệu chưa có giá trị hỗ trợ cho các nhà quản lý, hoạch định chính sách y tế được nhiều

Ngoài ra sự nhìn nhận của người dân về bệnh viện tuyến tỉnh cũng là một yếu tố khó triển khai các danh mục kỹ thuật Mặc dù bệnh viện tỉnh có bác sĩ giỏi, nhưng người dân vẫn quan niệm đó là bệnh viện tuyến dưới Mở rộng vấn đề này xuống tới các bệnh viện tuyến huyện, thì thấy rằng cũng gặp nhiều khó khăn trong đáp ứng nhu cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe người dân

số lượng kỹ thuật y tế theo phân tuyến thực hiện tại đây khá khiêm tốn, có nơi chỉ đạt 31%, phổ biến ở mức 40-50% [33]

Tình trạng thiếu bác sỹ, thiếu trang thiết bị, trang thiết bị lạc hậu [30], [31] do vậy các kỹ thuật tuyến tỉnh cũng khó được triển khai và người dân

không được tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật dẫn đến tình trạng vượt tuyến, gây quá tải cho tuyến trên

ác văn bản pháp quy về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với

hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ta

Có rất nhiều các văn bản pháp quy hướng dẫn công tác tổ chức và thực hiện phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ta

Tuy nhiên việc phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh ở nước ta bắt đầu cơ bản được thực hiện theo Quyết định số 23/2005/QĐ- BYT ngày 30/8/2005 của Bộ Trưởng Bộ y tế Về việc ban hành Quy định Phân tuyến kỹ thuật và Danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh

Đây là văn bản đầy đủ đầu tiên của Bộ y tế Ban hành "Quy định Phân tuyến

kỹ thuật và Danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh" để áp dụng thực hiện

tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập và ngoài công lập trong cả nước và là

cơ sở để Bảo hiểm y tế thanh toán và chuyển tuyến [6]

Trong phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh, Bộ y tế đã phân ra làm 4 tuyến bao gồm: tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện, tuyến xã [6], [7]

a) Tuyến trung ương: Bao gồm các bệnh viện

- Bệnh viện hạng đặc biệt;

- Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế;

- Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa hạng I thuộc Sở Y tế và Y tế Ngành;

- Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa trực thuộc Sở Y tế được Bộ Y tế giao nhiệm vụ tuyến cuối của vùng, miền

b) Tuyến tỉnh:

- Bệnh viện hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế

- Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa trực thuộc Sở Y tế (trừ bệnh viện hạng I và bệnh viện được Bộ Y tế giao thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh tuyến cuối);

- Trung tâm Y tế có chức năng khám chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế;

- Bệnh viện tuyến huyện hạng II;

- Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa hạng II của Y tế ngành;

- Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa ngoài công lập

c) Tuyến huyện:

- Bệnh viện quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố;

- Phòng khám đa khoa khu vực;

- Bệnh viện hạng III và các bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm Y tế có giường bệnh của Y tế ngành;

- Phòng khám đa khoa, chuyên khoa ngoài công lập

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân, cơ quan nhà nước có thẩm quyền (Bộ Y

tế hoặc Sở Y tế) cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân quyết định (bằng văn bản) tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân

Trong quá trình thực hiện, đến nay trình độ cán bộ các tuyến đã được dần dần đáp ứng được với sự phát triển của khoa học và công nghệ và thực tiễn Đặc biệt, trang thiết bị dụng cụ y tế ngày càng cung ứng tốt hơn do vậy

mà việc sửa đổi về "Quy định Phân tuyến kỹ thuật và Danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh" đã được Bộ y tế ban hành theo Thông tư 43/2013/TT-

BYT với 28 chuyên khoa, chuyên ngành; Tổng số 17.216 Danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh [26] Thông tư 43/2013/TT-BYT đã cụ thể hơn, sát với thực tiễn hơn nên đã khuyến khích Lãnh đạo các bệnh viện phát huy khả năng đầu tư nguồn nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết nhằm triển khai thực tốt

danh mục kỹ thuật theo từng tuyến

1.4 ác khó khăn, ảnh hưởng đến việc thực hiện các chỉ tiêu kỹ thuật theo phân tuyến ở nước ta

Bệnh viện là bộ mặt của ngành y tế Kỹ thuật BV phản ánh sự phát triển của y học của một quốc gia Hiện nay cả nước ta có 13680 BV nhà nước (trong đó

46 bệnh viện trung ương, 447 bệnh viện tỉnh và 1214 bệnh viện huyện) với

285565 giường bệnh và 155 bệnh viện tư nhân với 9501 giường bệnh Bình quân

có 24 GB/10000 dân, đạt 7,8 bác sỹ/10000 dân [10], [12], [13]

Xét về nhiều mặt, có thể nói ở nước ta hiện nay, vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn, bất cập, ảnh hưởng đến việc thực hiện các chỉ tiêu kỹ thuật theo phân tuyến Các khó khăn tập trung chủ yếu vào 3 vấn đề sau đây:

Một là: nguồn lực về kinh tế, trang thiết bị phục vụ cho công tác khám chữa bệnh tại các tuyến dưới là rất thiếu

Hai là: nguồn lực về con người (nhân lực) chưa đáp ứng đầy đủ đối với thực tiễn công tác khám chữa bệnh tại các tuyến cơ sở như tuyến huyện

Ba là: hành vi đối với việc tham gia, tiếp nhận các dịch vụ khám chữa bệnh tại các tuyến dưới của người dân chưa thật sự phù hợp

1.5 Nguồn lực về kinh tế, trang thiết bị phục vụ cho công tác khám chữa bệnh tại các tuyến

1.5.1 Nguồn lực về kinh tế phục vụ cho công tác khám chữa bệnh tại các tuyến

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (năm 2000), tài chính y tế là chức năng của một hệ thống y tế về khía cạnh huy động nguồn tài chính và

phân bổ nguồn tài chính để chi trả cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mọi người dân, ở cả góc độ cá nhân và tập thể trong hệ thống y tế Mục đích của tài chính y tế là làm cho nguồn tài chính trở nên sẵn có cũng như xây dựng một cơ chế khuyến khích tài chính đúng đắn cho nhà cung cấp dịch vụ để đảm bảo cho mọi cá nhân đều tiếp cận được với các dịch vụ y tế công cộng và dịch

vụ y tế hiệu quả Tài chính y tế có 3 chức năng cơ bản, đó là: huy động nguồn tài chính; quản lý, phân bổ nguồn tài chính và chi trả dịch vụ y tế

Chăm sóc sức khỏe là một dịch vụ trong đó người cung ứng và người

sử dụng quan hệ với nhau thông qua giá dịch vụ Tuy nhiên, không giống các loại dịch vụ khác, chăm sóc sức khỏe có một số đặc điểm riêng, đó là: Mỗi người đều có nguy cơ mắc bệnh và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ở các mức độ khác nhau Chính vì không dự đoán được thời điểm mắc bệnh nên thường người ta gặp khó khăn trong chi trả các chi phí y tế không lường trước được Chính vì những đặc điểm trên của ngành y tế mà việc đầu tư phát triển y tế, chăm sóc sức khỏe phải được quan tâm một cách đặc biệt để phát triển nguồn lực hoạt động một cách có hiệu quả Chính phủ và Bộ Y tế đã có nhiều văn

bản tăng cường quản lý và nâng cao hiệu quả của các chi phí y tế [10]

Theo số liệu ước tính thực hiện chi ngân sách Nhà nước (NSNN) năm

2012 của Bộ Tài chính, tỷ lệ chi NSNN cho y tế so với tổng chi thường xuyên NSNN đạt 8,28% Tỷ lệ này hầu như không thay đổi so với mức 8,21% năm

2011 Tuy nhiên, đây là mức tăng khá cao so với mức 4,92% năm 2008 [34] Tổng chi cho y tế từ NSNN, Trái phiếu chính phủ giai đoạn 2001–2015 bằng khoảng 7,52 tổng chi NSNN, tốc độ chi cho y tế đã cao hơn tốc độ tăng chi trung bình của NSNN Ngành y tế vẫn tăng cương huy động các nguồn viện trợ, tỷ lệ nguồn viện trợ vẫn duy trì ở mức 2% tổng chi y tế [8]

Về kinh tế y tế của nước ta hiện nay là một trong những yếu tố quan trọng nhất để đảm bảo một nền y tế mang tính chất công bằng, góp phần đảm bảo an sinh xã hội Cơ chế tài chính có một vai trò hết sức quan trọng trong

cho nền y tế trong cơ chế thị trường và xác định cơ chế tài chính là một bộ phận rất quan trọng cho việc hoạch định chiến lược y tế trong nền kinh tế vận hành theo cơ chế thị trường có định hướng xã hội chủ nghĩa Chức năng nhiệm vụ của tài chính y tế trong cơ chế thị trường có nhiệm vụ huy động các nguồn tài chính cho y tế, ngoài ngân sách nhà nước phải tạo ra các nguồn thu như BHYT, phí trả trực tiếp của người bệnh, phí đồng chi trả của người bệnh, các quỹ từ thiện, các tài trợ nước ngoài [34]

Các nguồn tài chính y tế của Việt Nam gồm sự kết hợp ngân sách đầu

tư của Nhà nước, của các tổ chức xã hội, của các Chính phủ và các tổ chức quốc tế thông qua các Chương trình, dự án viện trợ, vay vốn nước ngoài Thực hiện chủ trương xã hội hoá trong việc cung cấp dịch vụ cho xã hội, huy động sự đóng góp của cộng đồng xã hội để phát triển các hoạt động sự nghiệp, từng bước giảm dần bao cấp từ ngân sách nhà nước [24]

Hiện nay, các nguồn tài chính và cơ chế cung cấp tài chính chủ yếu cho

hệ thống y tế gồm có: cấp từ Ngân sách nhà nước, từ quỹ BHYT và chi trả viện phí trực tiếp của người bệnh Quỹ BHYT được hình thành từ phí bảo hiểm tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động và sự đóng góp của người sử dụng lao động, tiền của người dân mua BHYT tự nguyện và các loại hình BHYT khác Các nguồn cấp tài chính cho cơ sở cung cấp dịch vụ kỹ thuật y tế thông qua Ngân sách nhà nước và quỹ BHYT được coi là tài chính công (hay chi tiêu công/chi từ quỹ chung), còn nguồn chi trả trực tiếp của người dân cho dịch vụ kỹ thuật y tế được coi là nguồn tài chính tư (hay chi tư/ chi riêng của từng cá nhân) Hiện nay việc chi trả của cơ quan bảo hiểm đang có nhiều vấn

đề đáng quan tâm, cần hoàn thiện vì mục tiêu không ngừng tăng cường khả năng ứng dụng kỹ thuật y tế chuyên sâu tại tuyến tỉnh

1.5.2 Nguồn lực về trang thiết bị phục vụ cho công tác khám chữa bệnh tại các tuyến

Trang thiết bị y tế bao gồm các loại thiết bị, dụng cụ, vật tư, phương

tiện vận chuyển chuyên dụng phục vụ cho hoạt động chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân Cùng với sự phát triển kinh tế, xã hội của đất nước, đặc biệt trong giai đoạn công nghiệp hoá, hiện đại hoá hiện nay, nhu cầu chăm sóc bảo

vệ sức khỏe nhân dân đòi hỏi chất lượng ngày càng cao Trang thiết bị y tế là một trong những yếu tố quan trọng quyết định hiệu quả, chất lượng của công tác y tế, hỗ trợ tích cực cho người thầy thuốc trong công tác phòng bệnh và chữa bệnh Do vậy, các trang thiết bị y tế cần được tăng cường đầu tư cả về số lượng và chất lượng, đảm bảo tính khoa học và hiệu quả

Trang thiết bị y tế (TTBYT) là loại sản phẩm đặc biệt, ứng dụng các thành tựu mới nhất của các ngành khoa học công nghệ cao và có yêu cầu khắt khe về độ an toàn, tính ổn định và độ chính xác TTBYT cũng thường được

sử dụng làm thước đo mức độ hiện đại của một đơn vị cơ sở y tế, đồng thời cũng đóng góp vào chất lượng dịch vụ y tế do đơn vị y tế đó cung cấp Cùng với nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe của nhân dân, hệ thống TTBYT đã được đầu tư với quy mô lớn, đổi mới và hiện đại hóa hơn nhiều so với thời gian trước đây Nhằm định hướng cho các cơ sở y tế trong đầu tư, mua sắm trang thiết bị bằng nguồn vốn trái phiếu Chính phủ một cách hiệu quả theo hướng phù hợp với nhu cầu CSSK cũng như năng lực chuyên môn,

Bộ Y tế đã ra Quyết định số 3333/2008/QĐBYT về việc ban hành Danh mục TTBYT thiết yếu

Thực tế hiện nay các bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh có đầy đủ các TTBYT hiện đại, ngược lại tuyến xã, tuyến huyện, ở vùng nghèo, vùng sâu, vùng xa thì thiếu nhiều và TTBYT lạc hậu, cũ, làm ảnh hưởng đến cung ứng dịch vụ KCB cho người dân Tâm lý của người dân là muốn lên tuyến trên để được KCB với sự đầy đủ TTBYT tốt hơn, chất lượng hơn

Việc đầu tư TTBYT và xây dựng bệnh viện, tổ chức tuyến điều trị theo

ba cấp độ chuyên môn như sau [42]:

+ Tuyến 1 (tuyến chăm sóc sức khỏe cơ bản ban đầu bao gồm tuyến y

tế huyện): thực hiện các kỹ thuật chăm sóc sức khỏe cơ bản, mang tính đa khoa;

+ Tuyến 2 (tuyến tỉnh): chăm sóc sức khoẻ với các kỹ thuật phức tạp hơn, mang tính chuyên khoa chuyên ngành; Là tuyến kỹ thuật cao hơn Tuyến

1 và tiếp nhận người bệnh do Tuyến 1 chuyển đến

+ Tuyến 3 (tuyến trung ương): tuyến cuối cùng trong bậc thang điều trị, thực hiện các kỹ thuật chuyên khoa sâu và tiếp nhận người bệnh từ tuyến dưới chuyển đến

Ngoài các bệnh viện công lập như trên còn phải khuyến khích việc hình thành và phát triển các bệnh viện theo hướng đa dạng hóa các loại hình khám chữa bệnh, khuyến khích thành lập các bệnh viện bán công, dân lập, tư nhân

có vốn đầu tư nước ngoài nhưng bệnh viện công vẫn giữ vai trò chủ đạo trong công tác khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân

1.5.3 Nguồn lực về con người phục vụ cho công tác khám chữa bệnh tại các tuyến

Nhân lực y tế có vai trò quyết định và quan trọng trong cung cấp dịch

vụ chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Nguồn nhân lực y tế được coi là một trong những thành phần cơ bản và quan trọng nhất của hệ thống y tế, có mối liên hệ rất chặt chẽ và không thể thiếu đối với các thành phần khác của hệ thống y tế như tài chính y tế, thông tin y tế, dịch vụ y tế, thuốc và trang thiết

bị y tế Ở Việt Nam, Nghị quyết số 46/NQTW, ngày 23/02/2005, của Bộ Chính trị đã nêu rõ nguyên tắc chỉ đạo, cụ thể là “Nghề y là một nghề đặc biệt, cần được tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ đặc biệt…” [2 ] Hiện nay số nhân lực y tế trên vạn dân của Việt Nam được xếp vào nhóm những nước có tỷ lệ cao (7,8 trên 10.000 dân) [12] Số lượng cán bộ y tế (CBYT) trên vạn dân tăng từ 29,2 năm 2001 lên 34,4 năm 2008 [24] Mặc dù đã có những thay đổi tích cực trong việc tăng số lượng nguồn nhân lực y tế nói chung và nguồn nhân lực cho y tế cơ sở nói riêng, nhưng Chính Phủ và Bộ Y

tế đã đề ra được những nhiệm vụ trọng tâm quan trọng cho việc phát triển của ngành [11], [12], [13], [23].

1.5.4 Hành vi đối với việc tham gia khám chữa bệnh tại các tuyến dưới của người dân

Hành vi đối với việc tham gia khám chữa bệnh của người dân khi bị ốm

tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh tật và các điều kiện liên quan như mức sống, mức thu nhập của gia đình, trình độ văn hóa, tập quán, điều kiện địa lý nhìn chung có 03 khả năng xảy ra đó là: không điều trị gì, tự điều trị

và đi KCB Tỷ lệ sử dụng dịch vụ kỹ thuật gồm cả khám và điều trị nội trú, ngoại trú [34]

Không điều trị: Tỷ lệ ốm đau không sử dụng dịch vụ y tế toàn quốc là

không cao chỉ chiếm là 4% [34] Có những đợt ốm mà bệnh nhân không đi khám, gia đình không tự mua thuốc về chữa, không được cấp thuốc, không dùng thuốc có sẵn Đây là những đợt ốm không khám và không điều trị Không điều trị do một phần bệnh nhẹ, có thể tự khỏi, nhưng cũng có thể do người ốm không tiếp cận được với các dịch vụ y tế bởi những lý do như: điều kiện ở xa cơ sở y tế, địa hình hiểm trở khó đi lại hoặc không có tiền chi phí cho việc đi KCB Tỷ lệ các đợt ốm không điều trị lớn nhất là các hộ dân tộc

thiểu số tới 22% cao hơn nhiều so với dân tộc kinh (3,4%) Có sự khác biệt

lớn nhất là tỷ lệ các đợt ốm không điều trị theo mức độ giàu nghèo Tỷ lệ không điều trị bệnh ở nhóm nghèo nhất là cao nhất (6,1%) so với 2,3% ở nhóm giàu nhất [35] Loại bệnh tật và mức độ nặng nhẹ của bệnh có ảnh hưởng tới việc điều trị Những người bị bệnh mạn tính có tỷ lệ không điều trị (6%) cao hơn so với bệnh cấp tính hoặc tai nạn thương tích (3%) [16].

Tự mua thuốc về chữa: Tự mua thuốc về chữa là hiện tượng phổ biến ở

Việt Nam Trong khi tỷ lệ các đợt ốm không điều trị không cao, thì ngược lại

tỷ lệ các đợt ốm tự mua thuốc về chữa lại khá lớn Tự mua thuốc về chữa là những đợt ốm mà bệnh nhân tự đến mua thuốc không qua khám Tự mua

thuốc về chữa có thể phù hợp trong trường hợp bệnh nhẹ, và có biết về những loại thuốc thông dụng như thuốc hạ sốt paracetamol hoặc một số thuốc cảm Theo kết quả Điều tra Y tế quốc gia cho thấy tỷ lệ các đợt ốm tự mua thuốc về

chữa của cả nước là 73% [35]

Đi khám chữa bệnh: Đi KCB khi ốm đau là cách xử trí tích cực nhất

Có nhiều hình thức và mức độ để có thể tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB Gần với người dân nhất là Y tế thôn bản Trong cả nước cũng chỉ có 1,8% Những người có trình độ học vấn và mức sống thấp là người tiếp xúc với Nhân viên y tế thôn bản nhiều nhất Các số liệu điều tra cho thấy, có trên một nửa (57,1%), số người không phải mất tiền khi sử dụng Nhân viên y tế thôn

bản [35] Kết quả Điều tra Y tế quốc gia cũng cho thấy tỷ lệ đi KCB trong tổng số các đợt ốm chung trên cả nước là 23,2%; Tình hình sử dụng dịch vụ điều trị nội trú là 5,45% [34]

1.6 Tỉnh Lạng Sơn và hệ thống bệnh viện tuyến tỉnh

Lạng sơn là một tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam gồm 01 thành phố

và 10 huyện, thủ phủ là thành phố Lạng sơn, cách thủ đô Hà Nội 154 km Thành phố Lạng sơn là đô thị loại 3 Thu nhập bình quân đầu người trong toàn tỉnh là 7.990.000 đồng/năm Chi cho y tế hàng năm chiếm 9,02% tổng thu ngân sách Ngân sách Nhà nước cấp bình quân/giường bệnh/năm là 63 triệu đồng Với nguồn ngân sách này các bệnh viện chưa đủ trả lương cho cán bộ, vì vậy các nguồn chi phí thường xuyên khác bệnh viện phải lấy từ nguồn thu dịch vụ y tế, đây là một khó khăn lớn cho các bệnh viện khi thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP của Chính Phủ về cơ chế tự chủ tại các đơn

vị sự nghiệp công lập có thu [43]

Hệ thống y tế trong tỉnh bao gồm 3 cấp Tuyến y tế tỉnh gồm: Bệnh viện đa khoa tỉnh, Bệnh viện y học cổ truyền, Bệnh viện điều dưỡng và phục hồi chức năng, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn, 02 Chi cục và

10 Trung tâm y tế tuyến huyện, Trường Cao đẳng y tế Lạng Sơn

Là một tỉnh miền núi, điều kiện kinh tế còn khó khăn, chưa có chính sách thu hút cán bộ phù hợp nên lực lượng cán bộ ngành y tế còn thiếu nhiều Trong quá trình thực hiện khám chữa bệnh cho nhân dân tại các bệnh viện tỉnh còn gặp nhiều khó khăn bất cập như: Cơ sở vật chất được đầu tư nhưng đang xuống cấp, phương tiện trang thiết bị phục vụ còn thiếu và chưa đồng

bộ, chưa đáp ứng với tiến bộ khoa học kỹ thuật và nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân, thiếu nhân lực đặc biệt là bác sỹ, mạng lưới khám chữa bệnh chuyên sâu đảm bảo theo đúng phân tuyến kỹ thuật còn hạn chế mới đạt 60%

- 80% [31], đặc biệt là các chuyên ngành như ung bướu, tim mạch, nội tiết Vì vậy tình trạng bệnh nhân chuyển tuyến và vượt tuyến còn nhiều gây quá tải cho tuyến trên, tăng chi phí cho người bệnh và xã hội

1.7 Một số nét về ệnh viện a khoa Trung tâm tỉnh Lạng sơn

Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn là Bệnh viện hạng II với quy mô 590 giường Gồm 33 khoa phòng trong đó có 6 phòng chức năng, 20 khoa lâm sàng, 7 khoa cận lâm sàng So với năm 2014, số lượng khoa phòng không tăng, nhưng chuyển khoa dinh dưỡng về khối lâm sàng theo đúng quy chế chuyên môn bệnh viện

* Về tổ chức nhân lực:

- Tổng số cán bộ: 692 CBVC và người lao động Trong đó số CB biên chế: 613 người, cán bộ hợp đồng 68/CP: 49, hợp đồng 44/CP: 35 Về trình độ chuyên môn có 01 Tiến sỹ, 8 bác sỹ chuyên khoa cấp II, 9 thạc sỹ, 44 chuyên khoa I, 57 Bác sỹ, 07 Dược sỹ; 51 đại học điều dưỡng, hộ sinh, KTV;

25 kỹ sư, cử nhân; 334 Điều dưỡng nữ hộ sinh- KTV trung cấp, cao đẳng; 125 trình độ khác; Cơ cấu về trình độ và số lượng cơ bản đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ

- Tỷ lệ bố trí nhân lực hợp lý theo quy định theo thông tư 08/2007/ /TTLT-BYT-BNV: Khu vực quản lý và hành chính: 15,46% (18-20%); Khu vực lâm sàng: 66,91%(60-65%); Cận lâm sàng: 17,63%

- Về chất lượng cán bộ: Cơ bản đội ngũ cán bộ viên chức hoàn thành nhiệm vụ được giao Tuy nhiên cần phát huy hơn nữa nội lực để đáp ứng đòi hỏi ngày càng cao của sự phát triển khoa học y học

* Tổ chức các khoa phòng: So với cơ cấu tổ chức của bệnh viện hạng

II, số lượng các phòng chức năng là phù hợp, đáp ứng tốt vai trò tham mưu cho giám đốc bệnh viện trong việc hoàn thành nhiệm vụ

Số lượng các khoa chưa đủ so với cơ cấu tổ chức của bệnh viện hạng II

là 29 khoa Hiện nay bệnh viện mới có 28 khoa, chưa thành lập được khoa thần kinh, khoa tâm thần, khoa sinh hóa, khoa vi sinh, tuy nhiên về tổng thể

đã đáp ứng tốt công tác điều trị các mặt bệnh của các chuyên khoa

* Trình độ chuyên môn kỹ thuật:

- Tỷ lệ cán bộ có trình độ đại học đến trình độ tiến sĩ là 200 cán bộ chiếm 28,7% Đây là lực lượng nòng cốt, phát huy tốt năng lực chuyên môn,

đã phát triển được các kỹ thuật chuyên khoa sâu Tuy nhiên trên thực tế vẫn chưa được đào tạo mở rộng hơn nữa để tiếp cận các lĩnh vực còn bỏ ngỏ như: phẫu thuật ung thư, can thiệp tim mạch, các phẫu thuật về lồng ngực, phẫu thuật bệnh lý nội tiết, hỗ trợ sinh sản vv

* Một số yếu tố thuận lợi cho hoạt động của bệnh viện:

- Đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị: Được sự quan tâm của lãnh đạo tỉnh, sở y tế, các ban ngành trong năm qua bệnh viện đã được đầu tư kinh phí nâng cấp cơ sở vật chất như cải tại các khoa phòng, mua sắm bổ sung trang thiết bị phục vụ điều trị, phương tiện vận chuyển cấp cứu

- Đội ngũ cán bộ quản lý khoa phòng được bổ xung kịp thời do các biến động nhân sự góp phần nâng cao năng lực quản lý chuyên môn bệnh viện

- Đào tạo nâng cao trình độ lý luận chính trị, chuyên môn và đào tạo cán bộ có bằng cấp và năng lực chuyên môn cao: cán bộ viên chức không ngừng được đào tạo liên tục, đào tạo nâng cao năng lực chuyên môn theo chuyên khoa, đào tạo theo quy hoạch nâng hạng bệnh viện, khuyến khích đội

ngũ điều dưỡng viên đào tạo liên thông đại học Rèn luyện kỹ năng giao tiếp ứng xử, học tập 12 điều y đức Cụ thể: 01đ/c học lý luận chính trị cao cấp, 09 đ/c đang theo học các chuyên ngành chuyên khoa cấp II

* Những vấn đề khó khăn, tồn tại:

- Hạn chế về mặt bằng: sự hạn chế mặt bằng gây khó khăn trong việc triển khai mở rộng tách khoa, sự quá tải về số lượng bệnh nhân so với giường chỉ tiêu, 2 khoa Ngoại có thời điểm quá tải từ 25- 30% công suất sử dụng giường bệnh, ảnh hưởng trực tiếp đến việc không có mặt bằng triển khai các đơn nguyên kỹ thuật cao, không đủ các phòng bảo quản hồ sơ bệnh án, phải

tận dụng các đơn nguyên cũ để làm kho lưu trữ

hương 2

Ố TƯỢN V P ƯƠN P P N N ỨU

2.1 ối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.1.1 Đối với cán bộ y tế

- Lãnh đạo Sở Y tế Lạng Sơn

- Ban Giám đốc bệnh viện

- Lãnh đạo các khoa, phòng trong Bệnh viện

- Cán bộ y tế phục vụ tại các khoa phòng trong Bệnh viện

2.1.1.2 Đối với bệnh nhân

Bệnh nhân khám và điều trị (hoặc người nhà bệnh nhân) tại một số khoa trong bệnh viện

2.1.1.3 Số liệu thứ cấp

Hồ sơ bệnh án, sổ sách, báo cáo tại phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng

Tổ chức cán bộ, phòng Tài chính kế toán Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2.1 Đối với cán bộ y tế

Các cán bộ đang trong giai đoạn học tập dài hạn

2.1.2.2 Đối với bệnh nhân

Các bệnh nhân và người nhà không hợp tác nghiên cứu

2.2 ịa điểm nghiên cứu

Tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn

2.3 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ tháng 11/2015 đến tháng 6/2016

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: mô tả

Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang

Nghiên cứu kết hợp giữa định tính và định lượng

2.4.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

2.4.2.1 Chọn mẫu cán bộ y tế: Phục vụ điều tra và phỏng vấn trực tiếp để

đánh giá khả năng đáp ứng chuyên môn của cán bộ y tế, trang thiết bị vật tư y

tế, cơ sở vật chất của bệnh viện đối với nhu cầu thực hiện dịch vụ kỹ thuật theo phân tuyến

Số lượng các bộ của mỗi khoa phòng trong bệnh viện chưa đến 60 người, nên chúng tôi lấy cỡ mẫu toàn bộ Số lượng cán bộ y tế cụ thể chúng tôi đã phỏng vấn trong nghiên cứu là 429 người

Q = 1- p = 1 – 0,5 = 0,5 d: Mức độ sai số chấp nhận được : 0,05

Ta có: n = 1,96 2 (0,5 x 0,5)/ 0,05 x 0,05 = 385 (Làm tròn thành 400)

Ấn định chia mẫu của mỗi khoa bệnh viện: đối với 7 khoa (chấn thương – bỏng, ngoại tổng hợp, khoa nội tim mạch – tiết niệu, nội A - lão khoa, nội tiêu hóa – hô hấp - xương cơ khớp, khoa phụ sản, nhi) có số lượng

chỉ tiêu giường kế hoạch từ 50 giường trở lên chúng tôi lựa chọn 30 bệnh nhân và các khoa (hồi sức cấp cứu, khoa nội lọc máu – thận nhân tạo, khoa phục hồi chức năng, y học dân tộc, răng hàm mặt, tai mũi họng, mắt, da liễu, ung bướu) có chỉ tiêu giường kế hoạch dưới 50 giường bệnh chúng tôi chọn

20 bệnh nhân Khoa khám bệnh lựa chọn 30 bệnh nhân

Đối với các khoa lâm sàng, đối tượng bệnh nhân được lựa chọn là các bệnh nhân sau đợt điều trị, tiến hành phỏng vấn trước khi bệnh nhân xuất viện theo kế hoạch, lấy chủ đích bệnh nhân kết thúc điều trị và đã được ra viện đến khi đủ cỡ mẫu Tại khoa khám bệnh là các bệnh nhân sau khi đã được khám

bệnh, tư vấn, kê đơn điều trị, lĩnh thuốc, lấy chủ đích cho đến khi đủ mẫu 2.4.2.3 Nghiên cứu định tính:

* Phỏng vấn sâu: Theo hướng dẫn có sẵn và cần thiết ghi âm

- 01 cuộc phỏng vấn với Lãnh đạo Sở Y tế Lạng Sơn (Phó giám đốc phụ trách hệ điều trị)

- 01 cuộc phỏng vấn với Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn (Phó giám đốc phụ trách chuyên môn)

- 03 cuộc phỏng vấn với Lãnh đạo Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng tài chính kế toán, phòng tổ chức cán bộ

* Thảo luận nhóm: Theo hướng dẫn có sẵn và ghi biên bản thảo luận

+ Chỉ số về đặc điểm giới tính của thầy thuốc

+ Chỉ số về đặc điểm dân tộc của thầy thuốc

2.4.3.2 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu I:

+ Số lượt khám bệnh và số lượng nhập viện của bệnh viện trong 3 năm (2013-2015)

+ Công suất sử dụng giường bệnh và thời gian điều trị trung bình/ lượt điều trị trong 3 năm (2013-2015)

+ Tổng số lượt chuyển tuyến trong 3 năm (2013-2015)

+ Tỷ lệ các kỹ thuật thực hiện theo từng chuyên khoa trong 03 năm (2013-2015) theo Thông tư số 23/2005/TT – BYT ngày 11/12/2013

2.4.3.3 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu II:

* Mối liên quan với nguồn lực:

* Các chỉ tiêu về kết quả phỏng vấn sâu: Trình độ chuyên môn của cán

bộ y tế, tình hình nhân lực, trang thiết bị, vật tư y tế với yêu cầu của việc thực hiện kỹ thuật theo phân tuyến; Những thuận lợi, khó khăn ảnh hưởng đến hoạt động thực hiện kỹ thuật

* Các chỉ tiêu về kết quả thảo luận nhóm: Tình hình nhận thức về phân

tuyến kỹ thuật tại các khoa phòng ảnh hưởng đối vói hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện khi thực hiện các dịch vụ kỹ thuật

2.4.4 Kỹ thuật thu thập thông tin

2.4.4.1 Thu thập bằng phiếu điều tra

* Thiết kế phiếu điều tra

Bộ phiếu điều tra được thiết kế nhằm đáp ứng mục tiêu nghiên cứu, từng phiếu đều có các tiêu chí riêng theo các chỉ tiêu chi tiết phù hợp với các biến số trên các sổ sách, biểu mẫu, báo cáo của bệnh viện bao gồm:

+ Phiếu thu thập thông tin thứ cấp (Phiếu 1)

+ Phiếu điều tra cán bộ viên chức bệnh viện (Phiếu 2)

+ Phiếu điều tra hành vi tiếp nhận dịch vụ kỹ thuật tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn

* Tiến hành thu thập số liệu

Điều tra viên trực tiếp ghi chép các số liệu vào bảng thu thập số liệu

2.4.4.2.Phỏng vấn sâu

* Thiết kế phỏng vấn: Thiết kế phỏng vấn nhằm tìm hiểu các yếu tố ảnh

hưởng đến thực hiện các dịch vụ kỹ thuật tại bệnh viện và giải pháp can thiệp Xây dựng các nội dung cơ bản cần phỏng vấn, kế hoạch cụ thể về đối tượng, thời gian dự kiến, địa điểm Nội dung phỏng vấn phù hợp với đối tượng nghiên cứu (phiếu 4,5)

* Tiến hành phỏng vấn: Nhóm nghiên cứu được tập huấn nội dung, kỹ năng phỏng vấn, thống nhất trước khi tiến hành thực hiện Quá trình phỏng vấn được ghi chép đầy đủ, các nội dung phỏng vấn cần được tìm hiểu sâu, mở rộng một cách phù hợp trong quá trình phỏng vấn để đáp ứng tốt các mục tiêu nghiên cứu

2.4.4.3 Thảo luận nhóm

* Thiết kế thảo luận nhóm: Thiết kế thảo luận nhóm nhằm xác định các

yếu tố ảnh hưởng đến việc triển khai thực hiện các kỹ thuật để thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh và đề xuất giải pháp triển khai thực hiện được các danh mục kỹ thuật Xây dựng nội dung thảo luận, kế hoạch cụ thể về đối tượng, thời gian dự kiến, địa điểm (Phiếu 6)

* Tiến hành thảo luận nhóm:

Tiến hành thảo luận nhóm: Nhóm nghiên cứu được tập huấn nội dung,

kỹ năng tổ chức buổi thảo luận nhóm, thống nhất trước khi tiến hành thực hiện

Quá trình thảo luận nhóm được ghi chép đầy đủ, có ghi âm

Nội dung thảo luận nhóm bao gồm: Thực trạng các kỹ thuật đã thực hiện được, các kỹ thuật chưa thực hiện được

Các yếu tố ảnh hưởng đến việc phát triển các kỹ thuật y tế theo phân tuyến: nhân lực, trang thiết bị, cơ sở vật chất

Giải pháp cho việc phát triển các kỹ thuật y tế theo phân tuyến: Đào tạo, mua sắm trang thiết bị, xây dựng sửa chữa nâng cấp cơ sở vật chất Sự cần thiết phải hỗ trợ chuyên môn của tuyến trên

2.4.5 Cán bộ thu thập thông tin

- Điều tra viên: các cán bộ, bác sỹ thuộc phòng kế hoạch tổng hợp, phòng tổ chức cán bộ, phòng tài chính kế toán Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn

- Giám sát viên: là nghiên cứu viên chính, nghiên cứu viên chính cũng tham gia vào quá trình điều tra, giải quyết các khó khăn trong quá trình thu thập số liệu

2.4.6 Các sai số và khống chế sai số

- Sai số mắc phải: sai số do cán bộ thu thập số liệu bỏ sót hoặc cập nhật sai các thông tin, các chỉ tiêu về danh mục kỹ thuật, sai số khi ghi chép số liệu

- Cách khắc phục sai số: tập huấn kỹ cho các bộ, bác sỹ làm công tác thu thập thông tin về từng chỉ số thực hiện kỹ thuật của bệnh viện

2.4.7 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu sau khi được thu thập được nhập vào phần mềm EPIDATA; xử

lý bằng các thuật toán thống kê y học

Tổng hợp các biên bản để phân tích định tính các thông tin thu được qua thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu

2.5 ạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này được thông qua Hội đồng đề cương Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, Sở Y tế Lạng Sơn, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn đồng ý cho phép tiến hành và đây là một nghiên cứu đảm bảo không vi phạm về đạo đức trong nghiên cứu Y- dược học

Nghiên cứu được thực hiện tại các khoa phòng cụ thể nhằm mục đích tìm hiểu thực trạng tình hình thực hiện các kỹ thuật cho quá trình khám chữa bệnh cho người dân, quá trình nghiên cứu không ảnh hưởng tới đối tượng khám chữa bệnh và mang lợi ích cho cộng đồng

Các thông tin được đảm bảo giữ bí mật, an toàn và chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu

hương 3 KẾT QUẢ N N ỨU 3.1 Thực trạng thực hiện kỹ thuật y tế theo phân tuyến trong 3 năm (2013-2015)

3.1.1 Kết quả hoạt động của bệnh viện trong 3 năm (2013-2015)

Bảng 3.1 Số lượt khám bệnh của bệnh viện trong 3 năm (2013-2015)

Năm hỉ tiêu K Số lượt khám ạt % kế hoạch

- Tỷ lệ hoàn thành kế hoạch thấp nhất trong 3 năm đạt 100,83%

Bảng 3.2 Số lượt điều trị nội trú trong 3 năm

Năm hỉ tiêu K Số lượng điều trị ạt % kế hoạch

Bảng 3.3 Công suất sử dụng giường bệnh và thời gian điều trị trung bình

- Ngày điều trị trung bình hàng năm đều giảm so với chỉ tiêu kế hoạch;

và giảm từ 6,61 năm 2013 xuống 6,14 năm 2015

Bảng 3.4 Tổng số lượt bệnh nhân chuyển tuyến trên trong 3 năm so với số

Nhận xét: Tỷ lệ chuyển tuyến tăng từ 0,41% năm 2013 lên 0,64% năm

2015 Năm 2015 tăng 1,56 lần so với năm 2013

Bảng 3.5 Tổng số phẫu thuật đã thực hiện trong 3 năm (2013-2015)