Thực trạng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại thành phố hoà bình tỉnh hoà bình

tổng số năm mất đi do tử vong sớm hoặc sống chung với tình trạng tàn phế ĐTNC Đối tượng nghiên cứu ERS European Respiratory Society Hội hô hấp Châu Âu FEVl/VC Chỉ số Tiffeneau FEV1 Force

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

HÀ THẾ SƠN

THỰC TRẠNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI THÀNH PHỐ HOÀ BÌNH

TỈNH HOÀ BÌNH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: BS CKII NGUYỄN THU HIỀN

THÁI NGUYÊN – 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng của tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác!

HỌC VIÊN

Hà Thế Sơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Sở Y tế tỉnh Hòa Bình, Trung tâm Y tế thành phố và Bệnh viện đa khoa thành phố Hòa Bình đã hỗ trợ nguồn lực và những điều kiện tốt nhất cho tôi thực hiện đề tài nghiên cứu luận văn

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới Trạm y tế Phường Đồng Tiến, xã Sủ Ngòi thành phố Hoà Bình đã hết lòng tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình lấy số liệu thực hiện luận văn

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm và sự động viên, giúp đỡ nhiệt tình của gia đình, người thân và bạn bè

tổng số năm mất đi do tử vong sớm hoặc sống chung với tình trạng tàn phế

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

ERS European Respiratory Society (Hội hô hấp Châu Âu) FEVl/VC Chỉ số Tiffeneau

FEV1 Forced expiratory volume in first second (Thể tích thở

ra gắng sức trong giây đầu tiên) GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease-

Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính KHKT Khoa học kỹ thuật

NHANES III National Health and Nutrition Examination Survey 3/

Điều tra sức khỏe và dinh dưỡng Quốc gia lần thứ 3

VC Vital Capacity (Dung tích sống)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên thế giới và Việt Nam 3

1.2 Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 16

1.3 Một số đặc điểm kinh tế xã hội của thành phố Hòa Bình 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Các nhóm chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá 28

2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 34

2.5 Phương pháp khống chế sai số 35

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Thông tin về đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Thực trạng mắt bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại thành phố Hòa Bình năm 2014 39

3.3 Một số yếu tố nguy cơ đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại thành phố Hòa Bình, tỉnh Hòa Bình 44

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Thông tin về đối tượng nghiên cứu 52

4.2 Thực trạng mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại thành phố Hòa Bình năm 2014 53

4.3 Một số yếu tố nguy cơ đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại thành

phố Hòa Bình, tỉnh Hòa Bình 56

KẾT LUẬN 63

KHUYẾN NGHỊ 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỘ CÂU HỎI ĐIỀU TRA KAP VỀ COPD

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Thông tin về nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.2 Thông tin về học vấn của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) theo giới 40

Bảng 3.4 Tỷ lệ mắc COPD theo các nhóm tuổi 40

Bảng 3.5 Tỷ lệ mắc COPD theo nhóm nghề nghiệp 41

Bảng 3.6 Tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo địa dư 42

Bảng 3.7 Tỷ lệ mắc COPD theo tình trạng nhà ở 42

Bảng 3.8 Tỷ lệ xuất hiện đợt cấp COPD trong năm theo giới 43

Bảng 3.9 Số bùng phát đợt cấp COPD trong năm 43

Bảng 3.10 Nguy cơ về kiến thức về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa tốt 44 Bảng 3.11 Nguy cơ về thái độ đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa tốt 44

Bảng 3.12 Nguy cơ do thực hành phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa tốt 45

Bảng 3.13 Nguy cơ do không được truyền thông đầy đủ về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 45

Bảng 3.14 Nguy cơ do hút thuốc lá chủ động (CĐ) đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 46

Bảng 3.15 Nguy cơ do hút thuốc lá thụ động (TĐ) đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 46

Bảng 3.16 Nguy cơ do có tiền sử hút thuốc lá chủ động đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 47

Bảng 3.17 Nguy cơ do nhà ở ẩm thấp đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 47

Bảng 3.18 Nguy cơ do phòng ngủ thiếu thông thoáng đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 48

Bảng 3.19 Nguy cơ liên quan đến địa dư đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính 48 Bảng 3.20 Nguy cơ bùng phát đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

theo nhóm tuổi 49 Bảng 3.21 Nguy cơ bùng phát đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

theo thời gian mắc bệnh 49 Bảng 3.22 Nguy cơ bùng phát ≥ 02 đợt cấp/ năm của bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính theo nhóm tuổi 50 Bảng 3.23 Nguy cơ bùng phát nhiều đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính theo tình trạng nhà ở 50 Bảng 3.24 Nguy cơ bùng phát đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

do thực hành dự phòng kém 51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính (n= 1071) 37 Biểu đồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 38 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại TP Hòa Bình 39 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo hai nhóm đối

tượng 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là danh từ dùng để chỉ một nhóm bệnh lý đường hô hấp có đặc tính chung là tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn, sự hạn chế luồng khí này thường tiến triển từ từ và liên quan với phản ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử nhỏ và khí độc hại [23], [53]

BPTNMT đã thực sự đã trở thành gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu về tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và gây hậu quả tàn phế [21], [40] Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1990 BPTNMT là nguyên nhân tử vong đứng hàng thức 6 và là nguyên nhân tàn phế đứng hàng thức 12 trên toàn thế giới [59] Trong năm 2000 khoảng 2,7 triệu người chết

vì BPTNMT, một nửa trong số đó ở Tây Thái Bình Dương mà phần lớn xảy

ra ở Trung Quốc Mỗi năm có khoảng 400.000 nghìn người chết vì BPTNMT

ở các nước công nghiệp, khoảng 65.000 nghìn người chết ở Đông nam châu

Á, phần lớn ở Ấn Độ [32], dự đoán đến 2020 tỉ lệ tử vong do BPTNMT sẽ tăng lên đứng hàng thức 3 và là nguyên nhân thứ 5 trong các bệnh gây nên tàn phế trên toàn thế giới

Yếu tố nguy cơ của bệnh hàng đầu BPTNMT là hút thuốc lá, ngoài ra môi trường không khí bị ô nhiễm nặng, yếu tố phơi nhiễm nghề nghiệp cao cũng làm tăng tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong của các bệnh đường hô hấp đặc biệt là BPTNMT [2], [14], [34]

Ở Việt Nam, theo một số nghiên cứu cho thấy BPTNMT có xu hướng tăng theo xu hướng chung của thế giới Nguyễn Đình Hường (1994) ghi nhận VPQM là bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh phổi mạn tính ở người lớn với

tỉ lệ mắc từ 4-5% [18] BPTNMT là căn nguyên hàng đầu, chiếm 25-26% tổng số các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 đến nay [5] Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam năm

2007, tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng từ 40 tuổi trở lên là 4,2%, trong

đó tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,1% và nữ giới là 1,9% Tử vong do BPTNMT cũng rất lớn, chiếm 5% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân và nằm trong số 20 nguyên nhân tử vong, hàng đầu năm 2012 [26]

Hòa Bình là một tỉnh miền núi phía Bắc, vấn đề quản lý BPTNMT được triển khai từ năm 2013 Tuy nhiên cho đến nay mới chỉ có một phòng khám, quản lý BPTNMT và HPQ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Mạng lưới quản lý BPTNMT chưa triển khai đến các huyện, thành phố vì vậy công tác này chưa thật đạt hiệu quả

Đã có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT được tiến hành tại một số khu vực nội thành của các thành phố và các tỉnh Tuy vậy, chưa có nghiên cứu nào đầy đủ, đặc biệt là thực trạng và nguy cơ mắc BPTNMT tại tỉnh Hòa Bình Câu hỏi đặt ra cho chúng tôi là: Thực trạng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại thành phố Hòa Bình tỉnh Hòa Bình hiện nay ra sao? Vai trò của những yếu tố nguy cơ thường gặp đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nơi đây ra sao? Để trả lời cho những câu hỏi này, có một bức tranh toàn thể về tình hình mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở thành phố Hòa Bình, đặc biệt là vai trò của các yếu tố nguy cơ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Thực trạng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại thành phố Hòa Bình tỉnh Hòa Bình” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại thành phố Hòa Bình tỉnh Hòa Bình năm 2014

2 Xác định một số yếu tố nguy cơ đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại thành phố Hòa Bình tỉnh Hòa Bình

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Một số khái niệm về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Năm 1964 thuật ngữ “ Bệnh phổi tác nghẽn mạn tính” lần đầu tiên được

sử dụng để mô tả tình trạng tác nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn Thuật ngữ BPTNMT/ Chronical obstructive pulmonary disease (COPD) dần thay thế cho cụm từ “Viêm phế quản mạn tính”

Hội lồng ngực Hoa kỳ (ATS - 1995) và một số Hội liên quan định nghĩa

bệnh phổi tác nghẽn mạn tính là tình trạng bệnh lý của VPQM hoặc khí phế thũng (KPT) có tắc nghẽn lưu lượng khí trong các đường hô hấp Sự tác nghẽn này sảy ra từ từ và có khi kèm theo phản ứng phế quản, có thể không hồi phục hoặc hồi phục một phần [25], [29], [35], [49] Cũng vào năm 1995 này, thuật ngữ BPTNMT được sử dụng rộng rãi ở nhiều nơi trên thế giới Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Hội hô hấp Châu Âu (ERS), các Hội lồng ngực khác đã đồng loạt đưa ra các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT

GOLD: Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là tình trạng

bệnh lý đặc trưng bởi sự hạn chế luồng khí không hồi phục hoàn toàn sự hạn chế luồng khi này tiến triển từ từ và không liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi - phế quản gây nên bởi các khí hay các thành phần, phân tử độc hại [36]

1.1.2 Bệnh phổi tắc nghẽn trên thế giới

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trong năm 1990 BPTNMT là nguyên nhân tử vong xếp hàng thứ 6 với 2,2 triệu người chết Tính đến năm

1997 trên toàn thế' giới đã có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT, bệnh được xếp hàng thứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong và là nguyên nhân

gây tàn phế đứng hàng thứ mười hai Nhiều tác giả dự đoán, trong những thập

kỷ đầu của thế kỷ 21 này số người mắc BPTNMT sẽ tăng gấp 3 - 4 lần, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020 bệnh sẽ đứng hàng thứ ba về gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới Tuỳ theo từng nước tỉ lệ tử vong từ 10 đến 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2-4% nữ vì BPTNMT [28], [31], [58], [60]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và nhiều chuyên gia, các số liệu đã chỉ ra tỉ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các khu vực trên thế giới Tỉ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những quốc gia có tỷ lệ hút thuốc phổ biến, trong khi đó

tỉ lệ thấp nhất lại ở những quốc gia có mức tiêu thụ thuốc lá thấp Tỉ lệ bệnh thấp nhất trong nam giới là 2,96/1000 dân ở Bắc Phi và Trung Đông và tỉ lệ bệnh thấp nhất ở nữ giới là 1,79/1000 dân các quốc gia vùng đảo ở Châu Á [30], [37], [61]

Theo GOLD (năm 2015), BPTNMT đang ngày càng phổ biến và đã trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở hầu hết các quốc gia trên thế giới Theo ước tính của Trevor Hansel và Peter Barne (2004), trong số 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới năm 1990, đến năm

2020, chỉ có tỷ lệ tử vong do BPTNMT, tai nạn giao thông và ung thư phổi là tiếp tục gia tăng và tiếp tục nằm trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (trong đó tỷ lệ tử vong do BPTNMT từ vị trí thứ 6 năm 1990, có khả năng tăng lên chiếm vị trí thứ 3 vào năm 2020), các nguyên nhân gây tử vong khác đều có xu hướng ổn định hoặc giảm dần Nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong do BPTNMT là do tỷ lệ phơi nhiễm với các nguy cơ tăng cao và sự thay đổi về đặc điểm nhân khẩu học

Mặc dù vậy, GOLD vẫn khuyến cáo là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể dự phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở

ra nên không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi

với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu Tỷ lệ bệnh được ghi nhận khác nhau giữa các nước là do có sự khác nhau về phương pháp điều tra, tiêu chuẩn chẩn đoán và cách phân tích kết quả

Ở Mỹ, theo kết quả nghiên cứu NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey), tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT là 13,9% tương đương với 23,6 triệu người, 1,4% trong số đó có tắc nghẽn đường thở mức độ nặng và 63% chưa từng được chẩn đoán BPTNMT từ trước Trong Hội nghị lần thứ 10 – 1992 của Tổ chức Y tế thế giới bàn về sửa đổi phân loại bệnh tật

đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật Năm 1997 Viện huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (NHLBI) phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đề ra chương trình khởi động toàn cầu

về BPTNMT viết tắt là GOLD [36] Từ năm 2001 GOLD đưa bản khuyến cáo

về điều trị và quản lý BPTNMT

Theo Chapman K.P (2005) tỉ lệ mắc bệnh chung cho tất cả các lứa tuổi

là 1% tuy nhiên tỉ lệ này tăng lên đến 10% ở các đối tượng trên 40 tuổi [31] Tại Mỹ, theo Điều tra về sức khỏe Quốc gia lần thứ ba từ năm 1988 -

1994 (The Third National Health and Examination Survey - NHANES III,

1988 - 1994) về tỉ lê mắc BPTNMT bằng bộ câu hỏi, khám lâm sàng và đo chức năng thông khí, kết quả có 23,6 triệu người mắc BPTNMT trong đó có 2,6 triệu người mắc bệnh ở giai đoạn nặng Ước tính mức độ lưu hành của BPTNMT vào khoảng 10% dân số Hoa Kỳ Theo Mannino.DM và cộng sự, khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại diện ở những người trên 25 tuổi, dựa vào dấu hiệu rối loạn thông khí tắc nghẽn cho thấy tỉ lệ mắc là 8,8% [46] Châu Âu: những nghiên cứu hiện nay cho thấy tỉ lệ mắc BPTNMT vào khoảng 9% ở người trưởng thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá [41], [44], [55] Theo WHO, BPTNMT gây nên tử vong ở 4,1% ở nam và 2,4% ở nữ ở

Châu Âu trong năm 1997 và tỉ lệ tử vong nữ tăng lên từ năm 1980-1990 trong các vùng Bắc Âu

Tại Vương quốc Anh (2000) có khoảng 15 - 20% nam trên 40 tuổi và 10% nữ trên 45 tuổi có triệu chứng ho và khạc đờm mạn tính, khoảng 3,4 triệu người được chẩn đoán là mắc BPTNMT (6,4% dân số của Anh và xứ Wales) trong đó có khoảng 4% nam và 3% nữ (lứa tuổi trên 45) được chẩn đoán mắc BPTNMT Bệnh ngày càng có xu hướng tăng lên ở quốc gia này BPTNMT là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales [38], [45]

Tại Cộng hoà Czech năm 2001 có 1666 người tử vong vì BPTNMT, tỷ lệ

tử vong với nam là 21,3/ 100.000 dân và với nữ là 11,6/ 100.000 dân Tỷ lệ mắc bệnh là 7,7% Chi phí cho BPTNMT tương đương chi phí do ung thư phổi Chi phí này tăng lên tương ứng với mức độ nặng của bệnh, số ngày nằm điều trị tại viện, đặc biệt tại khoa điều trị tăng cường

Tỷ lệ mắc BPTNMT tại một số quốc gia châu Á cũng cao đáng kể, tại Nhật Bản, theo Fukuchi Y và cộng sự (2004) sử dụng tiêu chuẩn của chương trình phòng chống BPTNMT toàn cầu 2003 (GOLD 2003) nghiên cứu trên

2343 người dân Nhật Bản ở tuổi 40, nhận thấy tỷ lệ các đối tượng có rối loạn thông khí tắc nghẽn là 10,9% (FEV1/FVC < 70%), trong đó nam là 16,4% và

nữ là 5,0% Tại Trung Quốc, tỷ lệ mắc bệnh này cũng tương tự [52]

Theo Ran PX và cộng sự (2005), tỷ lệ mắc BPTNMT ở Trung Quốc là 8,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam: 12,4% và tỷ lệ mắc bệnh ở nữ: 5,1% [52] Tại Đài Loan, theo đánh giá của hội lồng ngực Đài Loan thì có tới 16% dân số trên 40 tuổi mắc bệnh này Năm 1994, tỷ lệ tử vong do BPTNMT là 16,16/100.000 dân và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 6

Vào đầu thế kỷ 21 này, theo nhiều chuyên gia trên thế giới, BPTNMT vẫn đang là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu và luôn có xu hướng tăng do bệnh tật Nếu năm 1990, theo các nhà khoa học ước tính là có khoảng 2.211.000 trường hợp tử vong do BPTNMT, tương ứng 4,4% các

nguyên nhân tử vong và đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân tử vong trên thế giới Tuy nhiên dự đoán đến năm 2020, tử vong do BPTNMT sẽ là 4,5 triệu người và sẽ đứng hàng thứ 3 trong số nguyên nhân tử vong bệnh tật Nguyên nhân bắt nguồn từ tăng tỷ lệ hút thuốc lá, giảm tử vong do các nguyên nhân thông thường khác (thiếu máu cơ tim, các bệnh nhiễm trùng) và

sự già hóa dân số Các bệnh lý đi kèm đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân tử vong BPTNMT

Cùng với gánh nặng về bệnh tật và tử vong của BPTNMT là gánh nặng

về kinh tế Chi phí cho một bệnh nhân sẽ bao gồm chi phí cho phòng bệnh, chẩn đoán bệnh, điều trị bệnh, phục hồi chức năng và những thiệt hại về vật chất do mức độ tàn phế và tử vong của bệnh Ở Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp cho bệnh hô hấp khoảng 6% tổng ngân sách cho chăm sóc sức khỏe, trong đó BPTNMT chiếm 65% (38,8 tỷ EURO) Ở Mỹ ước tính chi phí trực tiếp cho BPTNMT là 29,5 tỷ USD, trong đó chi phí trực tiếp là 20,4 tỷ USD Đợt cấp BPTNMT có chi phí lớn nhất trong tổng gánh nặng chung về Y tế, và chi phí tăng theo mức độ nặng của bệnh Tuy nhiên mọi ước tính đều là dưới mức chi phí thực tế của gia đình và xã hội Để đo lường gánh nặng của BPTNMT đối với xã hội, người ta dùng chỉ số DALY (Disability Adjusted Life Year) DALY là một tình trạng bệnh, là tổng số năm mất đi do tử vong sớm hoặc sống chung với tình trạng tàn phế có điều chỉnh theo mức độ nặng tàn phế Vào năm 1990, BPTNMT là nguyên nhân đứng hàng thứ 12 của DALY trên thế giới, tương ứng 2,1% của toàn bộ bệnh tật Theo dự đoán BPTNMT sẽ là nguyên nhân đứng hàng thứ 5 của DALY trên thế giới vào năm 2030

Các nghiên cứu về chẩn đoán BPTNMT đã được đặt ra từ nhiều năm nay, trên bất kỳ người nào có biểu hiện khó thở, ho khạc đàm mạn tính và có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT Nhiều tác giả cho rằng việc khám lâm sàng tìm các triệu chứng thực thể là rất quan trọng trong

thăm khám toàn diện bệnh nhân, song lại không có giá trị cao trong chẩn đoán xác định BPTNMT do các triệu chứng thực thể này không đủ nhạy cảm và chuyên biệt Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng lâm sàng nghi ngờ mắc BPTNMT như đã mô tả ở trên, các nhà khoa học cho rằng cần được làm các xét nghiệm sau:

*Đo chức năng thông khí bằng máy đo phế dung kế là rất cần thiết

- Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng BPTNMT

- Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản (400 mg salbutamol hoặc 80mg ipratropium hoặc

400 mg salbutamol và 80mg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm): chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%; FEV1 không tăng hoặc tăng dưới 12% (<200ml) sau test phục hồi phế quản )

- Dựa vào chỉ số FEV1 để đánh giá mức độ tắc nghẽn của bệnh nhân

* X-quang phổi cũng là quan trọng

- BPTNMT giai đoạn sớm của bệnh hoặc không có giãn phế nang lúc đó

có thể có hình ảnh X-quang phổi bình thường

- Giai đoạn muộn và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh khí phế thũng X-quang phổi có thể gợi ý chẩn đoán BPTNMT với hình ảnh trường phổi 2 bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoành hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng khí; hoặc có thể thấy nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm

- X - Quang phổi cho phép loại trừ một số bệnh phổi khác có biểu hiện lâm sàng tương tự BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi Ngoài ra X-quang phổi có thể phát hiện các bệnh lý đồng mắc với BPTNMT như: tràn dịch, tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống

Điện tâm đồ:

Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi

và suy tim phải: sóng P cao (>2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (>1100), dày thất phải (R/S ở V6 <1)

Chẩn đoán mức độ nặng của BPTNMT được chia thành các nhóm A,

B, C, D GOLD 2015 vẫn dựa trên các tiêu chí đánh giá triệu chứng hiện tại

và tiêu chí đánh giá nguy cơ tương lai (Bảng 1.1):

Khi đánh giá nguy cơ chọn nhóm nguy cơ cao nhất theo tiêu chuẩn của GOLD hoặc tiền sử đợt cấp

Bảng 1.1: Mức độ nặng BPTNMT theo chức năng thông khí, triệu chứng lâm sàng theo GOLD 2015

- Bệnh nhân thuộc nhóm (A) - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0- 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT<10

- Bệnh nhân thuộc nhóm (B)- Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0- 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥10

- Bệnh nhân thuộc nhóm (C) - Nguy cơ cao, ít triệu chứng

Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độ khó thở từ giai đoạn 0 - 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT < 10

- Bệnh nhân thuộc nhóm (D) - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc chỉ số CAT ≥ 10

GOLD cũng lựa chọn thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định (GOLD 2105) Các lựa chọn dựa trên cơ sở hiệu quả cao, tác dụng phụ ít, sự sẵn có trên thị trường của mỗi quốc gia và khả năng chi trả cho bệnh nhân của bảo hiểm y tế Do vậy tùy thuộc vào điều kiện cụ thể mà lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân BPTNMT phù hợp nhất

- Lựa chọn 1: là lựa chọn ưu tiên hàng đầu

- Lựa chọn 2: là lựa chọn thay thế

- Lựa chọn 3: là các lựa chọn khác có thể

SAMA Kháng cholinergic tác dụng ngắn Atrovent

LAMA Kháng cholinergic tác dụng dài Spiriva Respimat

SABA Cường beta 2 adrenergic tác dụng

ngắn

Ventolin, Asthalin, Salbutamol

LABA Cường beta 2 adrenergic tác dụng

ICS+LABA Corticosteroid dạng phun hít

cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài

Symbicort, Seretide Seroflo, Esiflo

Bảng 3 Một số thuốc điều trị BPTNMT

LAMA + LABA Ức chế phosphodiesterase

4 SABA và/ hoặc SAMA Theophylline

phosphodiesterase 4

Carbocysteine SABA và/ hoặc SAMA Theophylline

Tóm tắt một số khuyến cáo của GOLD 2015

- Khuyến cáo 1 Cần thiết phải đánh giá bệnh nhân toàn diện, dựa trên nhiều

yếu tố: triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường thở, nguy cơ các đợt cấp và các bệnh lý đồng mắc

- Khuyến cáo 2: các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LABA, LAMA)

được ưu tiên dùng hơn các thuốc tác dụng ngắn Các thuốc giãn phế quản dạng phun hít được khuyến cáo nhiều hơn các thuốc uống vì do có hiệu quả

cao hơn và ít tác dụng phụ hơn Những tác dụng phụ này có thể có liên quan

rõ ràng khi có các bệnh đồng mắc với COPD như rối loạn nhịp tim, bệnh nhân

có bệnh mạch vành

- Khuyến cáo 3: Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn có tác dụng cải thiện các

triệu chứng ở bệnh nhân COPD ổn định Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn được khuyên bệnh nhân dùng khi có triệu chứng khó thở

- Khuyến cáo 4: Theophylline: khuyến cáo dùng theophylline phóng thích

chậm liều thấp (≤ 10mg/kg/24h) để điều trị duy trì ở những nơi nguồn lực y tế thấp Nên khuyến cáo bệnh nhân ngừng điều trị và đi khám ngay nếu có tác dụng phụ

- Khuyến cáo 5: Corticosteroids đường uống (prednisolone) không hiệu quả

trong COPD ổn định ngoại trừ trường hợp liều cao, khi đó sẽ có những tác dụng phụ quan trọng Trên cơ sở cân bằng giữa các lợi ích và nguy cơ, steroids đường uống không được khuyến cáo dùng cho COPD ổn định

- Khuyến cáo 6: Steroids dạng hít (ICS): Theo khuyến cáo của GOLD

ICS/LABA được chỉ định khi bệnh nhân có từ 2 đợt cấp/năm trở lên và hoặc FEV1 < 50% trị số lý thuyết ICS không được khuyến cáo ở dạng đơn trị liệu

- Khuyến cáo 7: các thuốc kháng cholinergic: Ipratropium bromide dạng phối

hợp tác dụng ngắn được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân khi cần hoặc trong đợt cấp Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA – tiotropium) được khuyến cáo sử dụng điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD (Từ giai đoạn II theo phân loại của GOLD 2006 hoặc từ nhóm B theo phân loại GOLD 2011) LAMA đã được chứng minh trong một số nghiên cứu có thể giảm triệu chứng và cải thiện chức năng phổi Tuy nhiên do giá thành đắt nên thuốc được khuyến cáo ở những nơi có nguồn lực y tế tốt

- Khuyến cáo 8: Cần kiểm tra việc sử dụng thuốc của bệnh nhân mỗi lần tái

khám đặc biệt cách sử dụng các dụng cụ cấp thuốc giãn phế quản dạng phun xịt, hít khí dung

- Khuyến cáo 9: Hút thuốc lá, thuốc lào đã được chứng minh là nguyên nhân

hàng đầu gây COPD, ngừng hút cho dù là muộn vẫn có hiệu quả giảm tốc độ suy giảm chức năng hô hấp Do vậy nên tư vấn cai nghiện thuốc lá cho bệnh nhân

- Khuyến cáo 10: Ở những nơi nguồn lực y tế tốt cần khuyến cáo bệnh nhân

tiêm vắc xin phòng cúm mỗi năm 1 lần và vắc xin phòng phế cầu 5 năm 1 lần Mục tiêu giảm đợt cấp gây ra bởi virus cúm, phế cầu

- Khuyến cáo 11: phục hồi chức năng hô hấp là biện pháp điều trị không

thuốc rất hữu hiệu cho bệnh nhân BPTNMT Tập phục hồi chức năng hô hấp giúp cải thiện khả năng gắng sức, thích nghi với hoạt động hàng ngày và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

- Khuyến cáo 12: Roflumilast được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân

BPTNMT type B mức độ nặng và rất nặng hoặc thường xuyên có đợt cấp Hiện nay nhiều nghiên cứu quan tâm đến các kiểu gen, kiểu hình của các bệnh nhân BPTNMT và cá thể hóa điều trị với hy vong đạt kết quả tốt hơn Có một

số nghiên cứu dùng tế bào gốc mô mỡ tự thân trên bệnh nhân BPTNMT, hy vọng sẽ có những bước đột phá trong những năm tới

1.1.3 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở Việt Nam

Ở Việt Nam hiện mới chỉ có một số nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT được tiến hành trên từng khu vực nhất định Ngô Quý Châu và cộng sự (2005) ghi nhận tỷ lệ mắc BPTNMT cho cả hai giới trong dân cư thành phố Hà Nội

là 2% (tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3,4% và ở nữ là 0,7%) Đối tượng hút thuốc lá

có tỉ lệ mắc bệnh phổi mạn tính cao hơn hẳn, tỉ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 66,7% [6]

Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu trên 2976 đối tượng dân cư tuổi trên 40 thuộc ngoại thành thành phố Hải Phòng nhận thấy tỉ lệ mắc chung cho

2 giới là 5,65% (tỷ lệ mắc ở nam là 7,91% và ở nữ là 3,63%) Trong số các yếu

tố nguy cơ như hút thuốc lá, thuốc lào, khói bếp, bụi nghề nghiệp, tác giả nhận

thấy những đối tượng thường xuyên hút thuốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn hẳn (OR=4,28), tỉ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 72,7% [6]

Nguyễn Quỳnh Loan (2002) nghiên cứu trên 2001 dân cư phường Khương Mai, quận Thanh Xuân, thành phố Hà Nội nhận thấy tỉ lệ mắc BPTNMT ở những người trên 35 tuổi là 1,57%, nam 2,37% và nữ là 0,36%, tỉ

lệ VPQM đơn thuần (không có rối loạn thông khí tắc nghẽn) là 3,9% Yếu tố nguy cơ cao gây BPTNMT là thuốc lá (p<0,001) [20]

Một số thống kê ở khu vực lâm sàng tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1981-1984 cho thấy VPQM chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnh nhân vào điều trị tại khoa hô hấp Từ năm 1996-2000 tỷ lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%, đứng đầu các bệnh lý về phổi [2] Những kết quả ban đầu trong nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở Việt Nam nhận thấy, tỷ lệ mắc BPTNMT chung ở Việt Nam là 4,2%, trong đó tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,1% và nữ giới là 1,9% [5] Nghiên cứu của Trần Hoàng Duy ở Cần Thơ, Phan Thanh Huy tại Lạng Sơn và các cộng sự cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT thường ở mức 3 – 5% 4,2% [7], [17]

Ngày nay với tình trạng hút thuốc ngày càng gia tăng, sự già đi của dân

số thế giới cùng với sự phát triển của nền công nghiệp, đặc biệt ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam đang là điều kiện thuận lợi làm cho tỉ lệ mắc BPTNMT ngày càng gia tăng

Trước thực trạng đáng lo ngại của BPTNMT, từ năm 2011, Thủ tướng Chính phủ đã ký quyết định số 2331/QĐ-TTg, ngày 20 tháng 12 năm 2010 của Thủ Tướng Chính phủ về việc ban hành danh mục các Chương trình mục tiêu Quốc gia năm 2011, trong đó có nội dung phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản Sau đó ngày 02 tháng 03 năm 2011, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký quyết định số 595/QĐ-BYT về việc phê duyệt kế hoạch hoạt động năm 2011 của dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản

Ngày 18 tháng 12 năm 2011, Thủ Tướng Chính phủ đã ký quyết định số 2406/QĐ - TTg, về việc ban hành danh mục Chương trình mục tiêu quốc gia năm 2012, trong đó có nội dung phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Qua 2 năm thực hiện, dự án đã thu được một số thành quả như sau:

Triển khai khảo sát kiến thức, thái độ, hành vi của cán bộ y tế, bệnh nhân và người nhà bệnh nhân cho thấy: có một tỷ lệ lớn cán bộ y tế, bệnh nhân và người nhà bệnh nhân chưa có hiểu biết đầy đủ về BPTNMT

Đã triển khai truyền thông trên Đài truyền hình Việt Nam, Đài tiếng nói Việt Nam, hệ thống loa truyền thanh phường, xã, báo Sức khỏe đời sống, mạng Internet về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Triển khai đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn cho các cán bộ y tế về BPTNMT

Thành lập mạng lưới các phòng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Thành lập câu lạc bộ bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Xây dựng trang web dự án, xây dựng bệnh án điện tử quản lý BPTNMT và HPQ trên mạng

Tổ chức các hội nghị khoa học nhân ngày BPTNMT và HPQ toàn cầu Mua sắm các trang thiết bị phục vụ hoạt động chuyên môn của dự án Nhằm duy trì hiệu quả bước đầu, và tiếp tục triển khai mở rộng dự án trong những năm tiếp theo, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định 1208/QĐ - TTg ngày 04 tháng 9 năm 2012 về việc phê duyệt chương trình mục tiêu quốc gia y tế giai đoạn 2012 - 2014, trong đó có Phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản

1.2 Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.2.1 Những yếu tố liên quan đến môi trường và dự phòng

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây nên BPTNMT đã được đề cập Nhiều tác giả chỉ ra rằng môi trường ô nhiễm là một trong những yếu tố quan trọng nhất [4], [12], [13] Khi nghiên cứu BPTNMT ở Pháp, tác giả Huchon G.J và CS

cho thấy khu vực dân cư bị ô nhiễm nhiều có tỷ lệ BPTNMT cao hơn [39] Nhiều yếu tố khác như nhà ở thiếu vệ sinh, khí hậu thời tiết bất lợi … cùng với kiến thức, thái độ và thực hành không tốt đối với bệnh này cũng làm cho

tỷ lệ bệnh tăng cao [43], [47], [56], [57]

1.2.1.1 Khói thuốc lá

Khói thuốc là là một yếu tố ngu cơ quan trọng gây ra những bệnh đường

hô hấp, khoảng 20% người hút thuốc lá có giảm đáng kể chức năng phổi ở giai đoạn sớm và có tỉ lệ cao đáng kể các triệu chứng ho khạc đờm [19], [24] Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu đến chuyển động lông chuyển của biểu mô

hô hấp, ức chế chức năng đại thực bào phế nang và tăng sinh các tuyến chế nhầy Thuốc lá gây tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tính antiprotease

và kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu protein [41]

Trong một nghiên cứu thuần tập được tiến hành 25 năm tại Copehagen Danmark từ năm 1976 – 2004 cho thấy những người đã bỏ hút thuốc không người nào bị BPTNMT nặng thêm, thậm trí có người đã hút trên 25 năm và số người chết vì BPTNMT trên người đã bỏ thuốc thấp hơn người còn hút (0,6% so với 2%) Tắc nghẽn đường thở được thấy ở những người trẻ hút thuốc và có thể biến mất hoàn toàn sau khi bỏ thuốc Đối với người có thời gian hút thuốc lâu hơn mặc dù bỏ thuốc lá nhưng vẫn không thấy hồi phục hoàn toàn sự tắc nghẽn đã ghi nhận trước đó Nhìn chung, cho thấy có sự làm chậm đáng kể sự suy giảm chức năng phổi [44]

Theo Craig A.P và cộng sự (2000) thấy rằng, những người hút thuốc có

tỉ lệ mắc BPTNMT cao hơn so với người không hút thuốc

Theo ATS (1995), 15% người hút thuốc có triệu chứng BPTNMT và 90% bệnh nhân BPTNMT nghiện thuốc lá Khói thuốc đóng vai trò là yếu tố nguy cơ 80-90% số các bệnh nhân mắc BPTNMT [ 41]

80-Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc của những người hút thuốc trong

cùng phòng (hút thuốc thụ động) làm tăng tỉ lệ mắc BPTNMT [44]

Theo Hội Lồng ngực Mỹ, mức độ ảnh hưởng của thuốc lá với COPD phụ thuộc vào việc hút thuốc trực tiếp hay gián tiếp Tuy nhiên, những đánh giá của Hội Lồng ngực Mỹ (năm 1995) trên khoảng 5.000 người hút thuốc lá (cả trực tiếp và gián tiếp) cho thấy, không phải người nào tiếp xúc với khói thuốc lá cũng có nguy cơ mắc bệnh Tuy nhiên hút thuốc lá luôn được khẳng định là nguyên nhân chính gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hiện nay 90% bệnh nhân COPD hút thuốc lá trong thời gian ít nhất 10 năm Khói thuốc lá chứa khoảng 1017phân tử oxy hóa Các phân tử oxy hóa trong khói thuốc lá gây tổn thương phổi do một số cơ chế bao gồm việc làm suy giảm glutathione (chất chống oxy hóa nội sinh) và các chất chống oxy hóa khác Tác động kích thích của khói thuốc lá thu hút các tế bào đến phổi làm tăng phản ứng viêm Hút thuốc lá cũng kích thích các tế bào viêm giải phóng elastase - một enzyme phá vỡ các sợi chun trong mô phổi Chức năng phổi được duy trì ở tình trạng bình thường nhờ các sợi chun bao quanh đường thở và thành phế nang Sợi chun gồm một protein có tên là elastin Enzyme elastase hiện diện ở phổi bình thường (và tăng lên ở những người hút thuốc) có thể phá vỡ elastin

và pháhủy đường dẫn khí cùng phế nang Hút thuốc là yếu tố thúc đẩy sự phá hủy này và kết quả là làm khởi phát COPD sớm hơn Những người hút thuốc thường tiết nhiều đờm hơn những người không hút thuốc mà khả năng đưa đờm ra khỏi đường hô hấp lại kém hơn Điều này là do hệ thống lông chuyển

ở người hút thuốc bị liệt thậm chí bị phá huỷ Khói thuốc cũng làm thay đổi cấu trúc các tuyến tiết nhầy và do vậy thành phần của chất nhầy cũng bị thay đổi Hậu quả cuối cùng là chất nhầy ở những người hút thuốc bị nhiễm nhiều các chất độc hại và bị giữ lại nhiều trong tổ chức phổi cản trở sự lưu thông trao đổi khí

Theo các chuyên gia hô hấp, các cách hút thuốc lá khác nhau có thể gây hại ở mức độ khác nhau Với những người hút thuốc lá trực tiếp, hút thuốc lá

có đầu lọc hoặc hút thuốc lào dạng điếu bát hoặc điếu cày nhìn chung ít độc

hơn so với hút tẩu hoặc hút thuốc lá không có đầu lọc Tuy nhiên, nếu không thường xuyên thay nước thì vai trò lọc độc tố của điếu bát hoặc điếu cày cũng

sẽ không còn… Bên cạnh lượng độc tố vào phổi, những người hút thuốc lào bằng điếu bát, hoặc điếu cày hoặc hút tẩu thường sẽ phải hít khói vào sâu hơn, gây căng giãn phổi nhiều hơn, dễ có nguy cơ gây giãn phế nang và do vậy lại

có nguy cơ cao gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Những người hút cigar sẽ

có nguy cơ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nếu hút trên 3 điếu/ngày, nguy

cơ càng tăng lên nếu hít khói vào sâu Đối với những người hút thuốc lá quấn

sẽ hít phải khói nóng, kéo dài và sâu, vì vậy phế quản và phế nang sẽ bị kích thích mạnh Mặt khác, những người hút thuốc này có nguy cơ mắc các loại ung thư ở vùng miệng và hầu họng

Ảnh hưởng của hút thuốc thụ động hay “hút thuốc thứ cấp” trên phổi chưa được biết rõ, tuy nhiên các bằng chứng đã chỉ ra rằng nhiễm trùng và các triệu chứng hô hấp thường gặp hơn ở trẻ em sống trong nhà có người lớn hút thuốc

Con của những người nghiện thuốc lá bị nhiễm trùng đường hô hấp nhiều hơn và nặng hơn con của những người không hút thuốc lá, sau này chúng thường có biến chứng mạn tính về hô hấp [16]

Một số đối tượng không hút thuốc lá được cho rằng đã phơi nhiễm đến mức độ cao của khói thuốc lá: chồng hút thuốc lá nặng, vợ không bao giờ hút thuốc, dấu hiệu tắc nghẽn tìm thấy cả hai

1.2.1.2 Bụi và hoá chất công nghiệp

Bệnh COPD do tiếp xúc bụi nghề nghiệp gặp ở khoảng 10% các trường hợp Thợ mỏ, công nhân làm việc tại các xưởng đúc, xưởng luyện kim, công nhân xây dựng, thợ dệt, nông dân… là những người phơi nhiễm thường xuyên với các yếu tố kích thích phế quản, họ có nguy cơ cao bị mắc COPD Các yếu

tố gây bệnh có thể là: khí độc, xi măng, các sản phẩm của than đá, bụi silic và các chất kích thích sử dụng trong nông nghiệp COPD liên quan đến yếu tố

nghề nghiệp tiến triển nhanh và nặng hơn so với bệnh COPD do khói thuốc

lá, thuốc lào Ô nhiễm nghề nghiệp làm gia tăng tần xuất mắc bệnh đường hô hấp, làm tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm FEV1 nhanh hơn Bụi và hoá chất công nghiệp (hơi, chất kích thích, khói) gây BPTNMT khi phơi nhiễm với tác động mạnh kéo dài Các tác nhân bụi, hoá chất khi xâm nhập vào đường thở lắng đọng ở biểu mô niêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó gây viêm niêm mạc biểu mô phế quản, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào Giải phóng ra các chất trung gian hoá học gây nên tình trạng tăng tiết phù nề xung huyết và co thắt cơ trơn phế quản Tiến trình này lặp đi lặp lại gây phù nề, tăng tiết và co thắt cơ trơn và thắt hẹp đường thở [12]

1.2.1.3 Ô nhiễm không khí

Mặc dầu không rõ ràng yếu tố đặc biệt nào của ô nhiễm không khí là thực sự gây hại nhưng có nhiều bằng chứng cho rằng các tiểu phần ô nhiễm không khí sẽ làm thêm gánh nặng ở lượng khí hít vào Mối liên quan giữa việc phơi nhiễm trong khoảng thời gian ngắn, phơi nhiễm ở mức độ cao nhưng không kéo dài, với phơi nhiễm ở mức độ thấp nhưng kéo dài, vẫn chưa được giải đáp rõ ràng [12]

Mối liên quan giữa ô nhiễm không khí với BPTNMT vẫn chưa được hiểu đầy đủ, tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy chức năng tim mạch, phổi và viêm phế quản mạn đã thay đổi và như là những bằng chứng rõ rệt ở những người sống trong cùng khu vực có mức độ ô nhiễm không khí cao thì có chức năng phổi giảm [15]

1.2.2 Nhiễm trùng hô hấp

Bệnh nhân bị viêm phế quản mạn dễ mắc ở người mắc các bệnh nhiễm trùng cấp hơn so với người bình thường Nhiễm trùng có liên quan đến nguyên nhân cũng như tiến triển của BPTNMT [8], [9] Những người hút thuốc có thể bị viêm tắc đường thở ngay khi chỉ nhiễm trùng đường hô hấp nhẹ Nhiều nghiên cứu đã làm rõ mối quan hệ giữa bệnh đường hô hấp với nhiễm vi rút, nấm

nhiễm vi khuẩn

Tiền sử nhiễm trùng hô hấp khi còn nhỏ có liên quan đến giảm chức năng phổi và tăng các triệu chứng ở tuổi trưởng thành Viêm phổi nặng do vi rút xảy ra khi còn nhỏ có thể dẫn đến tắc nghẽn mạn tính đường thở sau này Nhiễm vi rút có thể liên quan đến các yếu tố khác như là trọng lượng khi sinh thấp và điều này cũng là yếu tố nguy cơ của BPTNMT [8]

1.2.3 Tình trạng kinh tế xã hội

Nguy cơ xuất hiện BPTNMT không hoàn toàn liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội Tuy nhiên những cư dân có trình trạng kinh tế xã hội thấp thường có tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn, cũng như môi trường sống ẩm thấp và bị ô nhiễm, do vậy tạo điều kiện thuận lợi hơn cho nhiễm khẩn hô hấp

và xuất hiện BPTNMT [48]

1.2.4 Các yếu tố liên quan đến cơ địa

1.2.4.1 Yếu tố gen di truyền

Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền alpha 1-Antitrypsin, đó là một glycogen được tổng hợp tại gan Đây là chất ức chế chủ yếu proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các enzym phân huỷ Protein Thiếu men alpha 1-Antitrypsin sẽ gây ra khí phế thũng toàn tiểu thuỳ

ở người trẻ, ở người sự tổng hợp alpha 1-Antitrypsin ở các gen nằm trên 20 cặp alen gen bình thường của hệ thống Pi (Proteaza Inhibitor) là M Đa số người bình thường có gen này và không bị khí phế thũng nguyên phát Gen hiếm hơn là P1S làm giảm tổng hợp alpha 1-Antitrypsin 5% dân số có dạng

dị hợp tử MZ gây ra giảm alpha 1-Antitrypsin đến 50%, nhưng những người này cũng ít bị rối loạn chức năng hô hấp Dạng đồng hợp tử ZZ gây thiếu hụt alpha 1-Antitrypsin, hầu hết thường gặp là người da trắng ở bắc Âu Nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc là yếu tố đồng nguy cơ cho sự phát triển của bệnh

ở những đối tượng thiếu hay giảm nặng alpha 1-Antitrypsin

1.2.4.2 Tăng đáp ứng đường thở

Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT [45] Ở những người hút thuốc có BPTNMT, tăng phản ứng đường thở dự báo một tỉ lệ gia tăng trong sự giảm FEV1

Tăng phản ứng đường thở không đặc hiệu thường thấy ở nữ nhiều hơn nam Cơ chế của tăng phản ứng đường thở dẫn đến BPTNMT còn đang được nghiên cứu nhưng các tác giả cho rằng tăng phản ứng đường thở là hậu quả rối loạn thông khí trong BPTNMT

1.2.4.3 Sự phát triển của phổi

Sự phát triển của phổi có liên quan đến sự phát triển của bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời niên thiếu Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành không đạt được mức bình thường thì những

cá thể này có nguy cơ sau này dễ bị BPTNMT

1.2.4.4 Giới tính

Người ta thấy rằng tỉ lệ mắc BPTNMT của nam giới cao hơn nữ giới và liên quan tới hút thuốc lá Những năm trở lại đây tỉ lệ mắc BPTNMT ở nữ ngày càng tăng sự khác nhau về giới trong BPTNMT là kết quả của sự tương tác về gen giới tính và sự khác biệt giới tính cũng như về văn hoá xã hội trong thời kỳ niên thiếu, dậy thì và trưởng thành Sự khác biệt về giới tính trong chức năng sinh lý của phổi và đáp ứng của hệ miễn dịch ảnh hưởng đến các bệnh phổi tắc nghẽn Ngày càng có nhiều bằng chứng cho rằng những hóc môn giới tính ảnh hưởng đến sự phản ứng của đường thở trong suốt cuộc đời Ngoài ra sự khác biệt này kiên quan đến sự khác nhau ở mức độ phơi nhiễm

và các loại yếu tố phơi nhiễm khác như khói thuốc lá, nghề nghiệp và ô nhiễm môi trường vv… Thường thì nữ giới có nhiều rủi ro hơn nên cần lưu ý hơn nhất là ô nhiễm trong nhà [29]

1.3 Một số đặc điểm kinh tế xã hội của thành phố Hòa Bình

Hòa Bình là một tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam, cách thủ đô Hà Nội

73 km, có diện tích tự nhiên 4.662,5 km2 Toàn tỉnh có 11 huyện, thành phố với 210 xã, phường, thị trấn, dân số trên 800.000 người với 7 dân tộc anh em cùng chung sống, trong đó dân tộc Mường chiếm 63,3 % Hiện nay tất cả các

xã, phường, thị trấn trên toàn tỉnh đều có Hội Người cao tuổi với 1.998 chi hội, có tổng số 83.463 hội viên tham gia

Thu nhập bình quân đầu người trong toàn tỉnh là 228 USD/năm Chi cho y tế hàng năm chiếm 1,9% tổng thu ngân sách hàng năm Ngân sách Nhà nước cấp bình quân/giường bệnh/năm là 19 triệu VNĐ

Thành phố Hòa Bình là trung tâm chính trị, văn hóa, xã hội của tỉnh Hòa Bình có diện tích tự nhiên là 148,2 km2 và dân số là 95.589 người, chia thành 15 đơn vị hành chính gồm 8 phường và 7 xã Số người cao tuổi là 10.197 người (chiếm khoảng hơn 10% dân số)

Địa giới hành chính thành phố Hòa Bình: phía Đông giáp huyện Kỳ Sơn và huyện Kim Bôi; phía Tây giáp huyện Cao Phong và huyện Đà Bắc; phía Nam giáp huyện Cao Phong; phía Bắc giáp huyện Thanh Sơn, Thanh Thủy tỉnh Phú Thọ

Kinh tế thành phố ngày càng phát triển, tích lũy xã hội ngày một tăng, tạo điều kiện mở rộng quy mô và xây dựng mới các cơ sở y tế, mua sắm nhiều trang thiết bị kỹ thuật cao Thu nhập của người dân ngày càng tăng, xuất hiện thêm nhiều nhu cầu mới về khám chữa bệnh

Quy mô dân số không ngừng tăng lên, tỷ lệ hộ nghèo vẫn còn; đối tượng chính sách, người có công, bảo trợ xã hội, trẻ em dưới 6 tuổi khá lớn

Trước đây hệ thống y tế thành phố Hòa Bình được gọi chung là Trung tâm y tế thành phố Từ năm 2006 được tách ra gồm 3 bộ phận: Phòng y tế , Bệnh viện đa khoa và Trung tâm y tế dự phòng Riêng các trạm y tế xã, phường hiện dưới sự quản lý của Phòng y tế thành phố, nhưng về chuyên môn

còn do Trung tâm y tế dự phòng thành phố chỉ đạo, thuốc men cho bệnh nhân lại ký hợp đồng BHYT với Bệnh viện đa khoa thành phố Chính sự bất cập này nhiều khi cũng khó khăn cho công tác lãnh đạo chung về hệ thống y tế của thành phố Hòa Bình, trong đó có việc quản lý BPTNMT

Tại thành phố Hoà Bình có nhiều dân tộc thiểu số sinh sống Tuy nhiên có

6 dân tộc chính là Mường, Kinh, Thái, Tày, Dao, Mông Ngoài người Mường được coi là dân cư bản địa và là chủ nhân của vùng đất này, các dân tộc khác cũng trở thành bộ phận dân cư không thể thiếu được trong công cuộc xây dựng

và phát triển kinh tế xã hội của tỉnh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Người dân sống trên địa bàn thành phố Hòa Bình có tuổi đời 40 trở lên Đối tượng loại trừ: Người bị mắc các bệnh về tim mạch ở vào các giai đoạn đã gây khó thở, người mắc bệnh tâm thần, rối loạn trí nhớ

- Hồ sơ, bệnh án lưu trữ tại bệnh viện thành phố Hòa Bình

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 9/2014 đến 9/2015

2.1.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai tại thành phố Hoà Bình Ngành y tế thành phố Hòa Bình đã duy trì điều trị cho hơn 200 bệnh nhân BPTNMT Do vậy, công tác phòng chống các bệnh này đang được ngành y tế và các cấp chính quyền thành phố rất quan tâm

Điều kiện bảo đảm thuốc và vật tư y tế của Hòa Bình đang từng bước được kiện toàn và cải thiện Tuy nhiên do điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội vẫn còn nhiều khó khăn nên mạng lưới cán bộ làm công tác phòng chống BPTNMT ở Hoà Bình không đồng đều, hầu hết các trạm y tế xã, phường, thị trấn chưa được tập huấn về công tác phòng chống BPTNMT

Trong thành phố Hoà Bình chúng tôi chọn hai phường, xã vào nghiên cứu Phường Đồng Tiến là phường trung tâm và xã Sủ Ngòi của thành phố Hoà Bình được cho là đại diện cho các xã phường của thành phố

Bản đồ hành chính tỉnh Hòa Bình

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành với sự kết hợp giữa mô tả và bệnh chứng:

- Nghiên cứu theo phương pháp mô tả với thiết kế cắt ngang nhằm xác định tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Nghiên cứu bệnh - chứng nhằm xác định một số yếu tố nguy cơ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu mô tả

* Cỡ mẫu được tính theo công thức[10]:

2 2

) 2 / 1 (

) (

) 1 (

p

p p



Trong đó:

- p = 0,065/ Tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn và mạn tính tại thành phố Vinh, Nghệ An là 6,42% (Dương Đình Chính và cộng sự (2016) “ Nghiên cứu tình hình dịch tễ bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính ở Việt Nam”) [3]

sử lý thống kê

* Cách chọn mẫu

Tại thành phố Hoà Bình có một số phường thuộc khu vực trung tâm và các xã ngoại ô, chúng tôi chọn ngẫu nhiên bằng cách bốc thăm lấy một phường và một xã vào nghiên cứu

Phường trung tâm của thành phố được chọn là phường Đồng Tiến

Xã ngoại ô được chọn là xã Sủ Ngòi

Các cá thể tại mỗi xã phường được lập danh sách lần lượt theo cụm dân

cư tất cả những người (đối tượng từ 40 tuổi trở lên) theo phương pháp cộng dồn cả hai xã Tổng số cá thể trên danh sách là gần 7000 người, vì vậy chúng tôi áp dụng chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống Kết quả danh sách mẫu ban đầu là 1100 người đủ tiêu chuẩn Tuy nhiên trong quá trình nghiên cứu, số có đầy đủ thông tin và đáp ứng yêu cầu kỹ thuật còn lại là

1071 người

Do số các đối tượng từ 40 tuổi trở lên của xã Sủ Ngòi nhiều gấp 1,5 lần phường Đồng Tiến nên danh sách mẫu cuối cùng là: 413 đối tượng ở phường Đồng Tiến 658 đối tượng ở xã Sủ Ngòi

2.2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng

* Cỡ mẫu nghiên cứu bệnh chứng được tính theo công thức [11] sau:

n = Z2(α/2) x 1/[p1 (1-p1)] + 1/[p0 (1- p0)]

[ln (1- ε)]2 Trong đó:

p1: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng cho nhóm bệnh; p1=0,559 theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2010) “ Nghiên cứu tình hình dịch

tễ bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính ở Việt Nam” [18]

p0: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng cho nhóm chứng; p0= 0,308 kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2010) “ Nghiên cứu tình hình dịch

tễ bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính ở Việt Nam” [18]

ε: Mức độ chính xác mong đợi (chênh lệch cho phép giữa tỷ suất chênh

OR thực của quần thể và OR thu được từ mẫu) ε= 0.3

Thay vào công thức tính được cỡ mẫu cần thiết là n= 94 Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành chọn nhóm bệnh và nhóm chứng theo tỷ lệ 1:2

* Cách chọn mẫu

Trên cơ sở kết quả phát hiện được 94 đối tượng mắc BPTNMT, chúng tôi lựa các chỉ tiêu cơ bản có thể chọn tính tương đồng để chọn nhóm chứng Việc lựa chọn nhóm chứng được chúng tôi lấy chuẩn từ nhóm bệnh để sao cho về cơ bản các chỉ số về giới, tuổi và khu vực kinh tế xã hội cơ bản có

sự tương đồng Chúng tôi đã chọn được 188 đối tượng trong số 977 người không mắc BPTNMT

2.3 Các nhóm chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá

2.3.1 Các nhóm chỉ số nghiên cứu

2.3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

- Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

- Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

- Học vấn của đối tượng nghiên cứu

2.3.1.2 Nhóm các chỉ số về thực trạng BPTNMT

- Tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm tuổi

- Tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo giới

- Tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nghề nghiệp

- Tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo trình độ học vấn

- Tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo địa dư

- Tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo tình trạng nhà ở

- Tỉ lệ xuất hiện đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong năm

- Số đợt cấp đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong năm

2.3.1.3 Nhóm các chỉ số về yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT

- Nguy cơ do kiến thức về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa tốt

- Nguy cơ do thái độ đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa tốt

- Nguy cơ do thực hành phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa tốt

- Nguy cơ do không được truyền thông đầy đủ về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Nguy cơ do hút thuốc lá chủ động đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Nguy cơ do hút thuốc lá thụ động đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Nguy cơ do có tiền sử hút thuốc lá chủ động đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Nguy cơ do nhà ở ẩm thấp đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Nguy cơ do phòng ngủ thiếu thông thoáng đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Nguy cơ liên quan đến địa dư đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Nguy cơ bùng phát đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm tuổi

- Nguy cơ bùng phát đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo thời

- Kiến thức: Chia 2 mức

+ Đạt: trả lời đúng 11 câu hỏi

+ Không đạt: Trả lời đúng <11 câu hỏi

+ Thực hành phòng chống BPTNMT: Thực hành phòng chống bệnh TMH được xác định dựa vào bộ câu hỏi “Phiếu phỏng vấn các yếu tố liên quan đến BPTNMT

- Thực hành: Chia 2 mức

+ Đạt: Trả lời đúng 04 câu hỏi

+ Không đạt: Trả lời đúng <04 câu hỏi

+ Thái độ phòng chống BPTNMT: Thái độ phòng chống bệnh TMH được xác định dựa vào bộ câu hỏi “Phiếu phỏng vấn các yếu tố liên quan đến BPTNMT”

- Thái độ: Chia 2 mức

+ Tốt: Trả lời đúng 03 câu hỏi

+ Chưa tốt: Trả lời đúng <03 câu hỏi