Nghiên cứu điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thương bụng kín tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật 1.5.1.1.Quan điểm trong chẩn đoán và điều trị chấn thương lách bằng phương pháp bảo tồn - Chỉ định điều trị bảo tồn: + Đã được chẩn đoán đ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRẦN VĂN TOÀN

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG PHẪU THUẬT

VỠ LÁCH DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc tác giả nào công bố trong các công trình khác

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016

Tác giả

Trần Văn Toàn

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành được luận văn, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và người thân

Trước tiên, Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy - Ban giám hiệu, phòng đào tạo, bộ môn ngoại trường Đại học Y - Dược Đại học Thái Nguyên;

Đảng ủy - Ban giám đốc, khoa ngoại Tiêu hóa - Gan mật Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên;

Đảng ủy- Ban giám đốc sở Y tế Thái Nguyên

Đảng ủy- Ban giám đốc bệnh viện đa khoa Đại Từ, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt qua trình học tập và nghiên cứu;

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS-TS Trần Đức Qúy, người thày tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn tôi, giúp tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, từ lúc bắt đầu thực hiện đến khi luận văn được hoàn thành

Tôi vô cùng cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Ngoại, cùng toàn thể giảng viên trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tận tình truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu, giúp đỡ tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập của mình Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn

Sau cùng tôi xin chân thành cảm ơn các bạn, đồng nghiệp và gia đình đã động viên khuyến khích, giúp đỡ tôi trong những ngày tháng học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa học này

Một lần nữa xin trân trọng cảm ơn !

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016

Tác giả

Trần Văn Toàn

DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT

AAST : Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ

( The American Association for the Surgery of Trauma)

HATĐ : Huyết áp tối đa

HATT : Huyết áp tối thiểu

Hb : Huyết sắc tố (Hemoglobin)

HC : Hồng cầu

Hct : Dung tích hồng cầu (Hematocrite)

ISS : Điểm độ nặng tổn thương (Injurry Serverity Score)

L/ph : Lần/ phút

M : Mạch

Max : Giá trị tối đa

Min : Giá trị tối thiểu

OPSI : Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách

( Overwhelming Post-splenectomy Infection )

PCO2 : Phân áp CO2

PO2 : Phân áp oxy

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu lách 3

1.2 Sơ lược về chức năng sinh lý của lách 8

1.3 Chẩn đoán vỡ lách do chấn thương 10

1.4 Phân độ chấn thương lách 13

1.5 Các phương pháp điều trị vỡ lách trên thế giới và Việt Nam 15

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4 Qui trình điều trị 28

2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 31

2.6 Đạo đức nghiên cứu 31

2.7 Hạn chế của đề tài 32

Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thương bụng kín 33

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 45

Chương 4.BÀN LUẬN 51

4.1 Về kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thương bụng kín tại khoa Ngoại Tiêu hóa - Gan mật bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 51

4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật 61

KẾT LUẬN 68

1 Kết quả điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật 68

2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật 68

KHUYẾN NGHỊ 70

1 Chỉ định điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật 70

2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO 71

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ chấn thương lách theo AAST 13

Bảng 1.2 Bảng phân độ nặng của chấn thương theo ISS 15

Bảng 2.1 Phân độ vỡ lách theo AAST 30

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Dấu hiệu lâm sàng lúc vào viện 34

Bảng 3.3 Phân độ vỡ lách theo AAST 35

Bảng 3.4 Diễn biến tần số mạch (L/ph) trong điều trị 35

Bảng 3.5 Diễn biến tần số huyết áp tối đa (mmHg) trong điều trị 36

Bảng 3.6 Diễn biến triệu chứng thực thể 37

Bảng 3.7 Diễn biến số lượng hồng cầu trước và sau điều trị 38

Bảng 3.8 Diễn biến chỉ số Hematocrit trước và sau điều trị 38

Bảng 3.9 Diễn biến số lượng bạch cầu trước và sau điều trị 39

Bảng 3.10 Diễn biến số lượng dịch ổ bụng trước và sau điều trị trên siêu âm 40

Bảng 3.11 Diễn biến lượng dịch ổ bụng trên CLVT trước và sau điều trị 41

Bảng 3.12 Số lượng dịch truyền trong 24h đầu 42

Bảng 3.13 Số lượng máu truyền trong 24h đầu 42

Bảng 3.14 Thời gian điều trị 43

Bảng 3.15 Kết quả điều trị 43

Bảng 3.16 Diễn biến điều trị 04 bệnh nhân thất bại 44

Bảng 3.17 Ảnh hưởng của nhóm tuổi đến kết quả điều trị 45

Bảng 3.18 Ảnh hưởng của thời gian từ khi bị chấn thương đến khi nhập viện với kết quả điều trị 45

Bảng 3.19 Sơ cứu tuyến trước ảnh hưởng tới kết quả điều trị 46

Bảng 3.20 Huyết áp tối đa lúc vào viện ảnh hưởng tới kết quả điều trị 47

Bảng 3.21.Tần số mạch lúc vào viện ảnh hưởng tới kết quả điều trị 47

Bảng 3.22 Số lượng hồng cầu lúc vào viện với kết quả điều trị 48

Bảng 3.23 Chỉ số Hematocrit lúc vào ảnh hưởng tới kết quả điều trị 48

Bảng 3.24 Ảnh hưởng độ tổn thương lách đến kết quả điều trị 49

Bảng 3.25 Lượng dịch truyền/24h ảnh hưởng đến kết quả điều trị 49

Bảng 3.26 Ảnh hưởng của dinh dưỡng đến kết quả điều trị 50

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Mặt cắt ngang 4

Hình 1.2 Các mặt của lách 5

Hình 1.3 Động mạch lách 5

Hình 1.4 Giải phẫu vị trí và nhu mô lách 8

Hình 1.5 Hình ảnh tổn thương lách dưới hình ảnh CT 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lách là tạng đặc, nằm trong ổ phúc mạc, dưới vòm hoành trái, lách dễ bị tổn thương trong chấn thương bụng kín Tổn thương lách chiếm tỷ lệ cao nhất trong những chấn thương bụng- ngực [29], [37], [74] Mức độ tổn thương lách tùy thuộc vào từng nguyên nhân, cơ chế chấn thương, được biểu hiện từ đơn giản như tụ máu dưới bao, đụng giập nhu mô lách, mức độ nặng như chảy máu vào ổ phúc mạc, trầm trọng hơn là tổn thương giập nát, đứt rời cuống lách Trước đây, một số tác giả khẳng định điều trị vỡ lách đảm bảo an toàn là cắt bỏ lách dù tổn thương mức độ nhỏ Ngày nay, nhờ có các phương tiện: Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đã cho phép chẩn đoán nhanh, đánh giá chính xác mức độ tổn thương lách, khối lượng máu chảy, tổn thương phối hợp các cơ quan trong ổ bụng [32], [41], [43] Cùng với nhiều nghiên cứu giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh về lách chứng minh vai trò của lách trong kháng

khuẩn, miễn dịch và thanh lọc máu trong cơ thể thì vấn đề bảo tồn lách mới

được chú ý, nhất là bảo tồn không phẫu thuật ở trẻ em và người trẻ tuổi có tình trạng huyết động ổn định [32], [53], [65], [74]

Upahyyaya và Simson, bệnh viện nhi Toronto báo cáo 12 trường hợp vỡ lách không phẫu thuật trên 52 ca vỡ lách ở trẻ em Tác giả cho rằng điều trị không phẫu thuật trong chấn thương lách là phương pháp an toàn và có hiệu quả [77]

Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bảo tồn lách vỡ bắt đầu được thực hiện từ thập niên 80 của thế kỷ trước với thông báo 2 ca khâu lách của Nguyễn Lung

và Đoàn Thanh Tùng [12] Tháng 6 năm 1991 Bệnh viện Việt Đức thực hiện thành công trường hợp bảo tồn lách không phẫu thuật đầu tiên [13] Tác giả Nguyễn Văn Long ghi nhận nghiên cứu từ năm 1999 đến năm 2001 tại bệnh viện Chợ Rẫy có 19 trong số 200 trường hợp vỡ lách do chấn thương được điều trị bảo tồn thành công [11]

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên những năm gần đây đã áp dụng điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thương bụng kín Tuy nhiên, việc đánh giá kết quả điều trị, ưu nhược điểm của phương pháp cũng như xác định và phân tích những yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị còn chưa được nghiên cứu

Để trả lời những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”, nhằm mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thương bụng kín tại khoa ngoại Tiêu hóa - Gan mật Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2012 - 2016

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thương bụng kín tại khoa ngoại Tiêu hóa - Gan mật Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu lách

1.1.1 Vị trí

Lách là một tạng đặc, nằm trong khoang bụng, ở dưới sườn trái, trong một khoang được gọi là ổ lách, khoang này nằm sát dưới vòm hoành trái, trong tầng trên mạc treo đại tràng ngang, phía sau ngoài dạ dày, trên thận trái

và góc đại tràng trái [57] Ổ lách thông với ổ phúc mạc lớn bởi một khe nằm giữa phình vị lớn dạ dày và cơ hoành Khi lách vỡ, máu chảy vào ổ lách và từ

đó vào ổ phúc mạc lớn Khi mở bụng can thiệp vào lách, phẫu thuật viên cũng đưa tay qua khe này để thăm dò và bộc lộ lách [3]

1.1.2 Hình dạng

Lách được mô tả là một hình tứ diện nằm ở dưới hoành trái mà trục lớn nhất song song với xương sườn số X, gồm ba mặt, một đáy:

- Mặt sau ngoài hay mặt hoành

- Mặt trước trong hay mặt dạ dày: Mặt này có rốn lách nơi các mạch máu, thần kinh đến và đi khỏi lách

- Mặt sau trong hay mặt thận

- Bình diện dưới trước gọi là mặt đáy

Ba mặt phân cách bởi ba bề, trong đó bờ trước trên có cấu trúc gồ ghề đặc biệt (gọi là bờ răng cưa) là một dấu hiệu để nhận biết lách to khi thăm khám bụng Ba bờ tập trung lại ở đỉnh lách nằm ở phía trên sau phình vị lớn

dạ dày [3], [57]

1.1.3 Màu sắc và kích thước

Lách có màu đỏ sẫm, kích thước trung bình dài 10 - 12cm, rộng 6 - 8cm, dày 3 - 4 cm Thể tích khoảng 250cm3, nặng trung bình 200gr (tỷ lệ khoảng 1/400 trọng lượng cơ thể) Tỉ trọng của lách là 1,050 [8], [39]

1.1.4 Số lượng

Thông thường chỉ có 1 lách, tuy nhiên đôi khi có thêm 1 hay nhiều lách phụ Tỷ lệ có lách phụ từ 10 - 30% Thường lách phụ nằm ở rốn lách trong mạc nối vị - tỳ, mạc nối tuỵ - tỳ hoặc ở mạc nối lớn [3], [39]

1.1.5 Liên quan

- Mặt sau ngoài liên quan với cơ hoành, qua đó liên quan tới túi cùng màng phổi trái, túi cùng màng phổi luôn xuống quá giới hạn dưới của lách Trục lớn chạy song song với xương sườn, lách liên quan tới ba khoang liên sườn IX, X và XI ở bên trái

- Mặt sau - trong: Liên quan tới tuyến thượng thận và cực trên thận trái

- Mặt trước - trong: Nằm ôm lấy bờ cong lớn và một phần mặt sau dạ dày

Ở phía trên cao có mạc nối dạ dày - lách (đôi khi rất ngắn) Điều đó giải thích khả năng dễ làm tổn thương lách trong phẫu thuật dạ dày Khi phẫu tích phải chú ý bề cong lớn dạ dày vì mặt này có rốn lách là nơi cuống lách đi vào lách

- Đáy lách: Liên quan tới đuôi tuỵ và một phần góc đại tràng trái [3], [8]

Hình 1.1 Mặt cắt ngang [57]

Hình 1.2 Các mặt của lách [57]

Hình 1.3 Động mạch lách [57]

mô lách Tất cả các nhánh mạch này đều là các mạch tận, tạo ra các vùng cấp máu riêng biệt Khoảng giữa hai vùng cấp máu là một khoảng vô mạch, chỉ có các nhánh nối nhỏ Đây là một yếu tố quan trọng đặt cơ sở cho các phương

pháp phẫu thuật bảo tồn lách [6], [8]

- Tĩnh mạch lách

Đi theo động mạch, các tĩnh mạch nhỏ trong nhu mô tập hợp thành tĩnh mạch lớn ở rốn lách, đi dưới động mạch lách, sau đó nhập với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới để tạo ra thân tĩnh mạch tỳ - mạc treo tràng rồi hợp cùng tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo ra tĩnh mạch cửa [2], [15]

1.1.6 Các phương tiện giữ lách

So với gan, lách khá di động vì phương tiện giữ lách chủ yếu là phúc mạc: Lách nằm giữa hai lá của mạc treo vị sau, nối với dạ dày bởi mạc nối vị

- tỳ và nối với tuỵ bởi mạc nối tuỵ - tỳ Lách nằm trong hố lách, giữ tại chỗ chủ yếu nhờ áp lực trong ổ bụng Các phương tiện giữ lách chỉ có tác dụng phụ Do vậy, lách khá di động nên có thể bộc lộ dễ dàng khi phẫu thuật [6]

1.1.7 Cấu tạo mô học

Lách được bao quanh bên ngoài bởi một lớp phúc mạc, bên trong lại được bọc bằng một vỏ riêng gọi là vỏ lách (bao Glisson) Lớp vỏ này là một lớp tổ chức liên kết xơ bao quanh lách và tách ra tạo thành các vách ngăn ăn sâu vào nhu mô lách, chia tổ chức lách ra thành các thuỳ và tiểu thuỳ Các mạch và thần kinh từ rốn lách chia vào các vách xơ này để phân bố vào các thuỳ và tiểu thuỳ Trong tổ chức xơ của các vách ngăn có các sợi chun và cơ trơn Do đó, lách có thể co lại để cầm máu khi đứt các nhánh mạch Điều này giải thích cho khả năng tự cầm máu của lách khi bị tổn thương, là cơ sở cho các phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật [6]

Trong các thuỳ và tiểu thuỳ có chất tuỷ lách:

- Tuỷ đỏ: Tạo bởi lưới liên võng nội mô Trong các mắt lưới có nhiều loại tế bào khác nhau như tế bào lymphô, bạch cầu đa nhân, hồng cầu Hệ thống liên võng nội mô tạo thành một hệ thống mao mạch hình xoang chứa các thành phần máu

- Tuỷ trắng: Trông như các hạt màu sáng lốm đốm giữa tuỷ đỏ, cấu tạo là các nang bạch huyết nằm bao quanh các nhánh tiểu động mạch, có cấu trúc giống như nang bạch huyết ở các hạch bạch huyết

Nhờ có cấu tạo như trên mà lách chiếm giữ một vai trò rất quan trọng trong hệ thống miễn dịch của cơ thể, là tiền đề cho các nghiên cứu về miễn dịch [6], [53]

Hình 1.4 Giải phẫu vị trí và nhu mô lách [57]

1.2 Sơ lược về chức năng sinh lý của lách

- Lách là bể chứa và là nơi hồng cầu bị tiêu huỷ

- Điều chỉnh khối lượng tuần hoàn

- Điều chỉnh chuyển hoá sắt

Các hồng cầu bị hủy được phân mảnh và sau đó bị thực bào bởi các tế bào võng nội mô tủy xương, gan, chủ yếu là lách Lách là cơ quan chính tiêu hủy hồng cầu, có nhiều nhiệm vụ liên quan tới hệ thống máu: Dự trữ máu trong các xoang của tủy đỏ (pulpes rouges) của lách Tạo các bạch cầu lympho và là nơi sản xuất các globulin miễn dịch Có tác dụng ức chế tủy xương, đối lập với khả năng sản xuất tế bào máu và cả khả năng đưa ra máu ngoại vi những tế bào đã trưởng thành của tủy xương Có chức năng hủy các hồng cầu già và hồng cầu bệnh lý bằng cách tăng hoạt tính thực bào của các tế bào nội mô lách Trong trường hợp bệnh lý, chức phận này tăng cường, có thể hủy cả các hồng cầu bình thường và cả các bạch cầu và tiểu cầu bình thường,

về cơ chế bệnh sinh, có tác giả cho rằng do lách sản sinh ra những chất độc, những men tiêu hủy (lisolecithin, lysin) hoặc những kháng thể cố định vào bề

mặt các hồng cầu, làm đảo lộn cân bằng lý hóa của hồng cầu do đó hồng cầu

dễ bị vỡ, dễ bị ảnh hưởng bởi các tổn thương cơ giới (ứ trệ tuần hoàn, tổn thương thành mạch…) hoặc các tấn công bệnh lý khác [5], [76]

Lách có vai trò đặc biệt quan trọng trong hệ thống miễn dịch của cơ thể Ngày nay, người ta đã phát hiện ra nhiều chức năng của nó nhất là khả năng chống lại các vi khuẩn có vỏ bọc [6], [49]:

- Lách có khả năng tập chung các kháng nguyên vào cơ thể và sinh ra đáp ứng miễn dịch chống lại các kháng nguyên này

- Tham gia sản xuất Globulin miễn dịch M

- Là nguồn duy nhất của Tufsine (một trong những thành phần của Globulin)

- Ảnh hưởng đến hoạt động thực bào bạch cầu ( BC) đa nhân trung tính

- Tham gia điều hoà hoạt động của Lympho T, Lympho B

- Là cơ quan quan trọng nhất trong việc loại bỏ phế cầu khuẩn ra ngoài lòng mạch [76]

- Lách đóng vai trò như một cái lọc trên hệ thống tuần hoàn, cho phép giữ lại các vi khuẩn để các đại thực bào tấn công

- Lách sản xuất ra các chất hoạt hoá bổ thể OPSININ và TUFTSIN, có tác dụng giúp các đại thực bào nhận biết và gắn với vi khuẩn có vỏ bọc

- Lách sản xuất ra các kháng thể IgM, IgG giúp cho đáp ứng miễn dịch nhanh chóng và hữu hiệu Trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng ở những

cơ thể bị cắt lách, tỷ lệ IgM giảm đáng kể [43], [53]

- Lách là nơi trưởng thành hoá của hầu hết các tế bào có thẩm quyền miễn dịch như lympho T và lympho B [53]

Nhờ có những vai trò đặc biệt đối với cơ thể như trên mà khi lách bị cắt,

cơ thể sẽ xuất hiện hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách (OPSI) mà King, Schumaker đã phát hiện ra từ năm 1952 và cũng được nhiều nhà nghiên cứu sau này khuyến cáo [30], [34], [47], [69], [76]

1.3 Chẩn đoán vỡ lách do chấn thương

1.3.1 Dấu hiệu lâm sàng

1.3.1.1 Dấu hiệu toàn thân

Tình trạng toàn thân khác nhau tùy theo mức độ chảy máu trong, mức độ

chấn thương nặng hay nhẹ, tổn thương lách đơn thuần hay kèm theo tổn

thương tạng phối hợp, hoặc đa chấn thương [26], [32]

Không có sốc: Bệnh nhân tỉnh, mạch, huyết áp không thay đổi, huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu) > 90 mmHg, mạch < 110lần/phút (L/ph) Sắc da bình thường, niêm mạc màu hồng

Khi bệnh nhân đến sớm tình trạng huyết động chưa thay đổi, hoặc tổn thương ở mức độ nhẹ, đôi khi chỉ có biểu hiện da xanh vã mồ hôi Những trường hợp này cần phải theo rõi sát mạch, huyết áp, tinh thần Tình trạng sốc

có thể xuất hiện vài giờ sau hoặc bệnh nhân dần ổn định về huyết động

Sốc mất máu: Ngay sau chấn thương, bệnh nhân có cảm giác hoa mắt,

chóng mặt hoặc ngất lịm Khi máu chảy nhiều dẫn đến rối loạn huyết động: Mạch nhanh > 120 lần/phút, huyết áp tối đa < 90mmHg, huyết áp tĩnh mạch trung tâm thấp (bình thường 8 - 10cmH2O) Da xanh, lạnh, niêm mạc nhợt nhạt, nước tiểu ít, bệnh nhân vật vã, nhợt nhạt hoặc nằm yên lờ đờ, nhịp thở nhanh nông Nặng hơn nữa là tình trạng không đo được mạch, huyết áp đe dọa tử vong cần phải hồi sức tích cực tại phòng khám hoặc đưa thẳng vào nhà mổ [2]

1.3.1.2 Dấu hiệu cơ năng

Đau: Bệnh nhân đau nhiều vùng sườn trái, lan lên vai trái (dấu hiệu Kerh) Đau khi thở mạnh, thay đổi tư thế hay khi sờ nắn bụng

Nôn, bí trung, đại tiện do liệt ruột cơ năng

1.3.1.3 Dấu hiệu thực thể:

Vị trí chấn thương, vùng hạ sườn trái có vết sây sát da, bầm tím, cũng

có khi không thấy tổn thương trên da

Phản ứng co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc vùng dưới sườn trái hoặc khắp bụng là dấu hiệu rõ nhất của chảy máu trong ổ bụng do vỡ lách hay đụng giập nhu mô lách

Bụng chướng dần trong các trường hợp chảy máu ít, chảy máu kéo dài Thăm trực tràng hay âm đạo thấy túi cùng Douglas phồng và đau

1.3.2 Dấu hiệu cận lâm sàng

1.3.2.1 Các xét nghiệm huyết học

Không có xét nghiệm chuyên biệt nào để chẩn đoán vỡ lách do chấn thương bụng kín Tuy nhiên lượng huyết sắc tố giảm, dung tích hồng cầu giảm và số lượng bạch cầu tăng trong máu ngoại vi là các dấu hiệu gợi ý vỡ lách Cần chú ý là các dấu hiệu này cũng có thể gặp trong những chấn thương

ở các cơ quan khác gây mất máu cấp Do vậy xét nghiêm máu là rất cần thiết

để theo dõi lượng máu mất cũng như tầm soát các yếu tố khác liên quan đến toàn thân của người bệnh, qua đó chúng ta có thái độ xử trí thích hợp

Xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrite đều giảm, thời gian đông chảy máu có thể bị rối loạn do mất máu gây nên rối loạn đông máu hoặc

do truyền nhiều máu

1.3.2.2 Chọc rửa ổ bụng

Tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định có tổn thương các tạng trong ổ bụng là hút ra được > 10 ml máu, dịch tiêu hóa hay dịch mật, sau khi bơm 1000 ml dịch đẳng trương vào ổ bụng và rút ra được > 500ml với > 100000 hồng cầu/ml, > 500 bạch cầu /ml; có dịch bơm rửa chảy qua ống dẫn lưu màng phổi hoặc bàng quang Độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 95% và độ chính xác 95% [62]

1.3.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

Dấu hiệu X.quang: Chụp ổ bụng không chuẩn bị trường hợp vỡ lách

có thể thấy 5 dấu hiệu [9], [26]:

Bóng mờ của lách to hơn;

Cơ hoành bị đẩy lên cao;

Góc giữa dạ dày và vòm hoành rộng ra;

Dạ dày giãn to và đẩy sang phải;

Góc trái đại tràng bị hạ thấp

Siêu âm: Là phương pháp đơn giản, công cụ chẩn đoán đầu tiên với độ

nhạy 97,7% và tính đặc hiệu của phương pháp cao, giá thành thấp không xâm hại, tuy nhiên bị hạn chế bởi khí ở ruột và xương sườn [36] Ngoài tác dụng chẩn đoán siêu âm còn cho biết mức độ nặng của lách để có hướng điều trị thích hợp, là phương pháp rất tốt để theo dõi tiến triển của bệnh, nhất là các trường hợp bảo tồn [62], [63]

Dấu hiệu trực tiếp: Hình ảnh đường vỡ là các đường giảm âm không đều, hình ảnh đụng giập nhu mô lách là các ổ cấu trúc âm không đều

Dấu hiệu gián tiếp: Tụ dịch quanh lách, dịch rãnh đại tràng trái, túi cùng Douglas, khoang Morisson Dịch trong khoang phúc mạc phản ánh gián tiếp khối lượng máu mất với các mức độ: Không có dịch, số lượng ít 100 - < 200ml tương ứng 1 khoang, trung bình 200 - 500ml tương ứng 2 khoang, nhiều > 500ml tương ứng 3 khoang trở lên [9]

Hình 1.5 Hình ảnh tổn thương lách dưới hình ảnh CLVT [32]

1.4 Phân độ chấn thương lách

Có nhiều cách phân độ chấn thương lách đã và đang được áp dụng trên lâm sàng nhưng phổ biến nhất hiện nay là phân chia độ chấn thương lách theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ

Chấn thương lách được Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (AAST) chia làm 5 độ [55], [75]:

Bảng 1.1 Phân độ chấn thương lách theo AAST

I Tụ máu dưới bao lách < 10% bề mặt

Rách bao lách < 1cm nhu mô

II Tụ máu dưới bao 10 - 15% diện tích bề mặt hoặc trong nhu mô,

đường kính < 5cm

Rách 1 - 3cm sâu vào nhu mô

III Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt lách hoặc trong nhu

mô, đường kính > 10cm

Vỡ khối máu tụ dưới bao, máu tụ trong nhu mô

Rách > 3cm sâu vào nhu mô hoặc tổn thương các mạch nhánh

IV Tổn thương mạch vùng cuống lách, mất tưới máu > 25% lách

Phân độ chấn thương tạng trong chấn thương bụng nói chung và phân độ

vỡ lách nói riêng rất quan trọng, nó quyết định thái độ xử trí, điều trị chấn thương bụng kín Ngày nay phân độ chấn thương theo AAST được áp dụng rộng rãi ở hầu hết các bệnh viện [55], [75]

* Điểm độ nặng tổn thương (ISS) là điểm đánh giá độ nặng tổn thương giải phẫu các vùng tổn thương của bệnh nhân do Baker.S.P đưa ra năm 1974 Điểm ISS được tính trên cơ sở điểm tổn thương rút gọn (AIS)

ISS được đánh giá theo từng vùng của cơ thể Toàn bộ cơ thể được chia làm 6 vùng:

- Hô hấp và lồng ngực

- Tim mạch

- Thần kinh trung ương

- Bụng và các tạng trong ổ bụng

- Các chi và khung chậu

- Da và mô dưới da (bỏng và mất da)

Mỗi cơ quan (vùng tổn thương) được đánh giá theo thang điểm:

1 điểm: Tổn thương nhỏ

2 điểm: Tổn thương trung bình

3 điểm: Tổn thương nặng không đe dọa tính mạng

4 điểm: Tổn thương nặng có đe dọa tính mạng nhưng vẫn có khả năng sống

5 điểm: Tổn thương nặng có đe dọa tính mạng, khó có khả năng sống

6 điểm: Tử vong vì tim mạch, thần kinh trung ương, hay bỏng nặng chết trước khi đến viện

Cách tính điểm ISS: Chọn 3 vùng có tổn thương nặng nhất (có điểm cao nhất) Mỗi điểm đó được bình phương Tổng của 3 bình phương đó cho ta ước lượng mức độ trầm trọng của chấn thương

Do vậy nhẹ nhất là 3 điểm (1+1+1) và nặng nhất là 75 điểm (25+25+25)

ISS = 16 dự báo nguy cơ tử vong 10% ở bệnh nhân chấn thương Điểm ISS là điểm tổn thương giải phẫu có giá trị đánh giá mức độ và tiên lượng bệnh nhân chấn thương Điểm ISS đã trở thành phổ biến trong đánh giá độ nặng chấn thương đặc biệt đối với bệnh nhân đa chấn thương [60]

Độ nặng của chấn thương phân loại theo điểm ISS:

Bảng 1.2 Bảng phân độ nặng của chấn thương theo ISS

1.5 Các phương pháp điều trị vỡ lách trên thế giới và Việt Nam

Hiện nay có các phương pháp điều trị vỡ lách phổ biến như sau:

- Điều trị bảo tồn không phẫu thuật

- Cắt lách toàn phần, cắt lách bán phần, khâu lách hoặc đắp chất liệu cầm máu

- Bảo tồn lách qua phẫu thuật nội soi ổ bụng

- Gây tắc mạch qua chụp hình động mạch lách

- Ghép lách tự thân

1.5.1 Phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật

1.5.1.1.Quan điểm trong chẩn đoán và điều trị chấn thương lách bằng phương pháp bảo tồn

- Chỉ định điều trị bảo tồn:

+ Đã được chẩn đoán độ tổn thương bằng chụp CLVT: I, II, III, IV

+ Huyết động ổn định trong suốt thời gian điều trị ( HA tối đa > 90mmHg, (M < 100 lần/phút)

+ Tri giác: Glassgow > 8 điểm

+ Hb duy trì ổn định 12 - 48 giờ

+ Bệnh nhân < 55 tuổi

+ Không có tổn thương phối hợp khác

- Phương pháp:

+ Bất động, theo dõi Monitor

+ Giảm đau, truyền dịch, máu, kháng sinh

+ Theo dõi M, HA, toàn thân, ổ bụng

+ Xét nghiệm công thức máu (CTM) mỗi 6 giờ/ 24 - 48 giờ [21], [22], [24], [54], [66], [72], [73]

* Chú ý: Hết sức lưu ý phát hiện nhanh tình trạng sốc do mất máu với

biểu hiện lâm sàng nổi bật là da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh, hồng cầu (HC) giảm, đòi hỏi phải điều trị bằng cầm máu và truyền máu kịp thời

1.5.1.2 Tình hình điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật trên thế giới

Trước đây 40 - 50% các chấn thương lách đều được chỉ định phẫu thuật bởi những hạn chế trong chẩn đoán mức độ tổn thương cũng như sự hiểu biết

chưa đầy đủ về chức năng quan trọng của lách [26], [49] Ngày nay khi những hiểu biết về vai trò của lách được đầy đủ hơn, đặc biệt là những hệ lụy của việc mất lách đối với chức năng miễn dịch, cùng với sự tiến bộ của hồi sức tích cực, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng chính xác, thì điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật là xu hướng ưu tiên hàng đầu [31], [34], [49], [56], [70]

Điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật được chống chỉ định tuyệt đối và duy nhất trong trường hợp bệnh nhân có huyết động không ổn định

Hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật [21]:

- Giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ chết và giảm thiểu tỷ lệ nhiễm khuẩn sớm ở người trưởng thành

- Tránh can thiệp ổ bụng

- Tránh được các biến chứng sớm hoặc muộn nếu phải can thiệp ổ bụng

- Rút ngắn thời gian nằm viện

- Duy trì chức năng miễn dịch và dự phòng nhiễm khuẩn

- Dự phòng hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách ( OPSI ) [21], [38] Điều trị bảo tồn không phẫu thuật trong chấn thương lách kín đã thay thế phương pháp điều trị phẫu thuật và là phương pháp phổ biến nhất của việc bảo tồn lách Các tiêu chí đã được mở rộng bao gồm cả những bệnh nhân được loại trừ hình thức trị liệu trước đó Kết quả là 65% của tất cả các chấn thương lách kín cũng như do bị đâm thủng đều có thể được bảo tồn với lượng máu truyền tối thiểu, tỷ lệ mắc bệnh, hoặc tử vong giảm, với tỷ lệ thành công 98% Cắt lách chỉ thực hiện khi cần thiết, nhưng với truyền máu quá mức sẽ tiềm ẩn tỷ lệ nhiễm trùng hậu phẫu khá cao Điều trị bảo tồn không phẫu thuật là tiêu chuẩn đầu tiên trong chăm sóc bệnh nhân chấn thương lách kín không chỉ ở trẻ em (tỷ lệ 90 - 95%) mà còn cả ở người lớn (66 - 77%) [31], [75]

Điều trị bảo tồn lách làm giảm nguy cơ nhiễm trùng toàn thân và giảm

tỷ lệ chết ở những bệnh nhân trưởng thành đặc biệt với mức độ tổn thương lách nhẹ và trung bình (1 - 3) [42] Kristian W K tiến hành một nghiên cứu đánh giá về những biến chứng ở những bệnh nhi chấn thương lách được điều trị bảo tồn không phẫu thuật đã chỉ phát hiện thấy 1 trường hợp trong số 228 bệnh nhi (0,44%) có biến chứng [48]

Nghiên cứu hồi cứu của Ravi R và các cộng sự khảo sát theo hai giai đoạn

từ năm 1991-1998 và từ năm 1998 - 2005 thì tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật lách tăng từ 77% lên 96% [64]

Một nghiên cứu khác của Forgues Dominique và cộng sự nghiên cứu hồi cứu các trường hợp điều trị bảo tồn không phẫu thuật trong suốt 13 năm thì tỷ lệ thành công đạt 98,7% [61]

Điều trị bảo tồn không phẫu thuật còn được coi như là tiêu chuẩn vàng trong điều trị lách đồng thời có vai trò trong giảm thiểu tỷ lệ chết ở những trường hợp chấn thương nghiêm trọng (4,78% nhóm điều trị bảo tồn so với 13,5% ở nhóm phẫu thuật) [28] Điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật được báo cáo thành công rất cao ở trẻ em và cả ở người lớn với tình trạng bệnh nhân có huyết động ổn định, không có chỉ định thủ thuật Đặc biệt là kỹ thuật nút mạch lách nhìn chung ngày càng góp phần gia tăng tỷ lệ thành công trong điều trị bảo tồn lên tới 95% [70], [78] Một nghiên cứu theo dõi dọc của Sosada K cũng khẳng định kỹ thuật nút mạch rất hiệu quả trong việc làm giảm tần suất thất bại trong điều trị bảo tồn không phẫu thuật ngay cả trên các bệnh có chấn thương lách mức độ nặng, chảy máu nhiều, những trường hợp mà trước kia đều phải chỉ đinh phẫu thuật [71] Van der Vlies C H cũng cùng quan điểm với nghiên cứu trên khi đánh giá vai trò của nút mạch lách làm giảm thiểu nguy cơ phải phẫu thuật ở những bệnh nhân chấn thương lách kín [79]

Khi so sánh kết quả điều trị giữa nhóm bệnh nhân bị chấn thương lách kín được điều trị bằng phẫu thuật và nhóm được điều trị bảo tồn không phẫu thuật

nhóm tác giả Cadeddu M cùng cộng sự đã chỉ ra những khác biệt có ý nghĩa như sau: Tỷ lệ biến chứng ở nhóm được phẫu thuật là 47,9% so với 37,9% ở nhóm không phẫu thuật Thời gian nằm viện trung bình ở nhóm phẫu thuật cũng cao hơn Và tỷ lệ bệnh nhân có điểm ISS > 25 ở nhóm phẫu thuật cao hơn Tỷ lệ tử vong giữa nhóm phẫu thuật và nhóm không phẫu thuật lần lượt

là 9,3% với 6,8% [27]

Việc điều trị bảo tồn lách không cần phẫu thuật ở bệnh nhân có huyết động ổn định sẽ không phụ thuộc độ chấn thương, tuổi bệnh nhân cũng như các chấn thương liên quan [73] Phương pháp này được coi là an toàn ngay cả

ở những trường hợp chấn thương lách độ IV [35]

1.5.1.3 Tình hình điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật tại Việt Nam

Nghiên cứu kết quả điều trị vỡ lách không phẫu thuật do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 đến năm 2007, tác giả Phạm Văn Thuyên đã chỉ ra: Tỷ lệ thành công đạt 98,4%, chỉ có 1 trường hợp thất bại phải chuyển sang mổ cấp cứu chiếm 1,6% Và không có trường hợp tử vong nào [16] Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Duy Tuấn tại bệnh viện Nhi trung ương năm 2008, kết quả cho thấy: Số lượng bệnh nhi được điều bảo tồn lách không phẫu thuật chiếm tỷ lệ thành công 81,3%, không có trường hợp tử vong Trong số 39 bệnh nhân được điều trị bảo tồn không phẫu thuật thì có 25 trường hợp vỡ gan, 14 trường hợp vỡ lách, các trường hợp phải phẫu thuật lách đều là những ca chấn thương lách độ III và IV [17]

Theo đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vỡ lách do chấn thương bụng kín tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương từ tháng 01/01/2006 đến 31/12 năm

2010, Trần Văn Đáng và cộng sự: Tất cả các bệnh nhân đều vỡ lách đơn thuần, có huyết động ổn định trong 24 giờ đầu nhập viện Có tới 99% các trường hợp chấn thương là vỡ lách từ độ I đến độ III Có 96, 23% các trường hợp có chỉ số ISS < 15 Và 100% các bệnh nhân chỉ phải truyền ≤ 4 đơn vị máu để giữ được huyết áp ổn định

Kết quả điều trị bảo tồn lách ở 95 bệnh nhân trong số 131 bệnh nhân nhập viện:

Tuổi trung bình là 24 ± 8, nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông (64,21%)

Có 86,31% bệnh nhân có huyết động ổn đinh tại thời điểm nhập viện, 23,29% ổn định sau khi hồi sức sau 24 giờ đầu

Vỡ lách độ I chiếm 8,42%, tỷ lệ thành công là 100% Vỡ lách độ II chiếm 60%, tỷ lệ thành công 100% Vỡ lách độ III chiếm 28,42 tỷ lệ thành công 96,3% Vỡ lách độ IV chiếm 3,12% và đã phải chuyển điều trị phẫu thuật ISS trung bình là 11,86, có 92,63% ISS <15 và tỷ lệ thành công đạt 100% ISS từ 16 - 30 chiếm 7,37%, tỷ lệ thành công đạt 42,85% Thời gian nằm viện trung bình là 13 ngày Tỷ lệ thành công điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật là 95,78% Trong số 4,22% phải chuyển sang phẫu thuật không có ghi nhận bệnh nhân tử vong [4]

1.5.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật

1.5.2.1 Tuổi

Tuổi của bệnh nhân không ảnh hưởng đến kết quả điều trị lách bằng phương pháp bảo tồn không phẫu thuật, đặc biệt không có mối liên quan nào

có ý nghĩa về mặt lâm sàng giữa tuổi và kết quả điều trị trên những bệnh nhân

có chấn thương lách nhẹ (điểm đánh giá tổn thương thấp) Mặc dù tuổi tác có ảnh hưởng đến khả năng thất bại của phương pháp điều trị không phẫu thuật nhưng dường như điều này lại phù hợp về mặt lâm sàng hơn ở những bệnh nhân chấn thương nặng với điểm chấn thương cao Tuổi tác cũng như sự thất bại trong điều trị bảo tồn độc lập với tiên lượng tỷ lệ chết do chấn thương [59]

Yếu tố tuổi không ảnh hưởng đến kết quả của điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật Ngay cả những trường hợp chấn thương lách độ (IV đến V) cũng

không phải là một tiêu chí chống chỉ định bảo tồn lách không phẫu thuật cho bệnh nhân trên 55 tuổi [23]

1.5.2.2 Mức độ chấn thương

Ở những bệnh nhân có điểm chấn thương cao ISS > 25 và tổn thương lách tại thời điểm nhập viện độ III hoặc IV có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với nguy cơ thất bại trong điều trị bảo tồn không phẫu thuật [24], [52], [60] Điểm ISS cao và lượng máu phải bù hoàn trong 24 giờ đầu lớn được coi

là yếu tố cốt yếu, nguy cơ cao dẫn đến thất bại ở những trường hợp điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật Kết quả này cũng giống như một khuyến cáo

có giá trị của Zubeyir Bozdag và cộng sự trong việc đánh giá tình trạng bênh nhân cũng như lựa chọn phương pháp xử trí khi có xu hướng điều trị bảo tồn lách [25]

Những trường hợp thất bại khi điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật có liên quan đến độ chấn thương lách (theo chia độ chấn thương lách của Hiệp hội phẫu thuật Hoa Kỳ), kèm dịch tự do trong ổ bụng [18]

Thất bại trong điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật có liên quan cốt yếu với bệnh nhân có điểm ISS cao phải truyền máu nhiều trong 24 giờ đầu tiên [25]

Đánh giá tình trạng huyết động, mức độ của chấn thương lách và thương tích liên quan là những yếu tố tiên đoán cho sự thất bại hay thành công của điều trị bảo tồn [40]

Điều trị không phẫu thuật được coi là tiêu chuẩn vàng trong bảo tồn lách

ở những bệnh nhân chấn thương lách có huyết động ổn định không có chấn thương nội tạng phối hợp khác Tuy nhiên trong suốt quá trình theo dõi bệnh nhân cần lưu ý phát hiện những triệu chứng lâm sàng mới có giá trị gợi ý cần phẫu thuật Các chỉ số điểm ISS, Glassgow (GCS), các chấn thương bụng liên quan phối hợp khác, truyền máu đã được ghi nhận đóng vai trò của thất bại trong điều trị bảo tồn

Điểm đánh giá mức độ chấn thương chỉ ra mức độ nghiêm trọng của chấn thương lách như là một yếu tố tiên lượng sự thất bại trong điều tri bảo tồn không phẫu thuật Do đó việc điều trị bảo tồn không phẫu thuật ở những bệnh nhân có độ chấn thương lách cao cần đặc biệt chú ý [24]

Chấn thương lách độ IV hoặc cao hơn hoặc xuất hiện tình trạng xuất huyết khoang phúc mạc mức độ nhiều làm tăng nguy cơ thất bại trong điều trị bảo tồn lách mặc dù hơn một nửa các trường hợp này có thể được điều trị bảo tồn thành công Tuổi quá 55 cũng như bản thân các tổn thương bệnh lý của lách không liên quan đến việc gia tăng khả năng cần can thiệp phẫu thuật [58]

Điều trị bảo tồn không phẫu thuật cho bệnh nhân vỡ lách được chỉ định đặt ra với các trường hợp chấn thương vỡ lách độ I, II, III Riêng vỡ lách độ

IV thì cần theo dõi đánh giá hết sức dè dặt Điều trị bảo tồn thành công với vỡ lách độ I và độ II là 100%, độ III là 95% và độ IV là 91,7% Các yếu tố chỉ định điều trị bảo tồn phụ thuộc độ vỡ lách trên siêu âm và chụp CLVT, theo dõi tình trạng huyết động và các diễn biến lâm sàng [10]

1.5.2.3 Toàn trạng

Các yếu tố quyêt định đến sự thành công của điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật bao gồm: Tình trạng huyết động ổn định, lượng máu truyền < 4 đơn vị, sàng lọc tốt các tổn thương kèm theo bằng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (đặc biệt là CLVT), không có tổn thương trong và sau phúc mạc, tuổi < 55, toàn trạng không bị kích thích, không có tổn thương não kèm mất ý thức [50]

Một nghiên cứu ở Đài Loan chỉ ra rằng có tới 95% số bệnh nhân huyết động ổn định với độ chấn thương gan lách cao có thể được quản lý một cách

an toàn với bằng điểu trị bảo tồn không phẫu thuật Nghiên cứu này có thể giúp ích cho các nhà lâm sàng trong cấp cứu và bác sĩ phẫu thuật chấn thương nhận định và có thái độ đúng trong thực hành cũng như điều trị [44]

Theo Rosati Carl, Ata Ashar, việc áp dụng phương pháp gây tắc mạch rất có hiệu quả trong giảm tỷ lệ thất bại cũng như cải thiện tình trạng tử vong trong điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật [67]

Theo báo cáo ghi nhận của Phan Văn Bé, Lê Cao Sang - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện ĐKTT An Giang:

- Lựa chọn điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật dựa vào các tiêu chí sau:

* Ổn định trong sinh hiệu (HA ≥ 100 mmHg, M ≤ 100L/ph )

* Ổn định trong triệu chứng bụng (không có tổn thương cơ quan phối hợp)

* Siêu âm dịch ổ bụng không có, có ít hoặc có vừa

Theo Shih-Chi Wu, với 58 trường hợp thành công trong số 79 ca điều trị bảo tồn lách Trong đó có 21 trường hợp được điều trị bảo tồn bằng phương pháp gây tắc mạch lách thì có 28,5% các biến chứng lớn xuất hiện ở nhóm này là nhồi máu lách, teo lách, chảy máu Các biến chứng nhẹ như sốt, tràn dịch màng phổi hay nhồi máu cục bộ xuất hiện 61,9% [81]

Áp xe quanh lách cũng có thể xuất hiện muộn sau vài tháng điều trị bảo tồn Do vậy việc sử dụng kháng sinh cũng như cân nhắc phẫu thuật được coi như là tiêu chuẩn để tránh các nguy cơ biến chứng muộn [46]

Shih-Chi Wu và các cộng sự báo cáo rằng 53 trong số 261 bệnh nhân được điều trị bảo tồn bằng phương pháp nút mạch lách có 11 trường hợp (21%) được ghi nhận có 12 biến chứng nghiêm trọng: 8 ca chảy máu sau điều trị, 2 ca nhồi máu, 1 ca áp xe lách và 1 ca teo lách Bệnh nhân trên 65 tuổi nguy cơ biến chứng nặng càng cao [80]

1.5.4 Điều trị phẫu thuật

Chỉ định: Bệnh nhân không có chỉ định điều trị bằng phương pháp bảo

tồn không phẫu thuật sẽ được nhanh chóng chuyển qua phẫu thuật

1.5.4 1 Cắt bỏ lách

Bệnh nhân có sốc kèm theo chấn thương nặng khác đe dọa tính mạng như: Chấn thương sọ não nặng, suy hô hấp do chấn thương ngực và trung thất, gãy xương chậu phức tạp, đa chấn thương tứ chi…Các chấn thương ngoài lách khác mà tiên lượng có thể mất máu sau khi phẫu thuật: Gãy xương chậu, gãy xương dài…được chỉ định cắt bỏ lách dù bệnh nhân vẫn đang trong tình trạng huyết động ổn định [2], [4]

1.5.4.2 Điều trị vỡ lách qua phẫu thuật nội soi ổ bụng

Kỹ thuật nội soi ổ bụng để chẩn đoán và điều trị các tổn thương ổ bụng hiện nay đang áp dụng tương đối rộng rãi ở nhiều nơi trên thế giới Tuy nhiên nội soi ổ bụng để chẩn đoán và điều trị vỡ lách do chấn thương bụng kín vẫn còn nhiều tranh cãi

1.5.4.3 Gây tắc mạch qua chụp hình động mạch lách

Kỹ thuật chụp hình động mạch lách trong chẩn đoán tổn thương lách được thực hiện rộng rãi trên thế giới Tuy nhiên kỹ thuật này còn khá mới tại Việt Nam Chụp hình động mạch lách sẽ xác định được vị trí mạch máu tổn thương qua đó bơm chất keo sinh học gây tắc mạch cục bộ để cầm máu Sau khi cầm máu bệnh nhân sẽ được điều trị bảo tồn cho kết quả tốt [2], [20], [79]

1.5.3.4 Ghép lách tự thân

Việc ghép lách tự thân sau phẫu thuật cắt bỏ lách nhằm duy trì phần nào chức năng quan trọng về miễn dịch của lách (người ta có thể dùng mảnh lách ghép vào nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng) Phương pháp này hiện còn nhiều quan điểm và ý kiến khác nhau Tại Việt Nam, các đơn vị đã triển khai được kỹ thuật của phương pháp này là bệnh viện Quân Y 103 và bệnh viện 108 [4]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên 44 người bệnh được chẩn đoán xác định vỡ lách do chấn thương bụng kín, điều trị bảo tồn không phẫu thuật tại khoa ngoại Tiêu hóa - Gan mật Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn

2012 - 2016

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu

- Người bệnh vỡ lách đơn thuần do chấn thương bụng kín được chẩn đoán xác định bằng lâm sàng, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính

- Tất cả người bệnh bị vỡ lách không phân biệt tuổi và giới tính

- Vỡ lách kèm tổn thương tạng đặc nhưng có chỉ định bảo tồn (vỡ, gan, thận, tụy độ I- II)

- Huyết động ổn định, kể cả những người bệnh rối loạn huyết động khi mới vào viện sau hồi sức huyết động trở về bình thường

- Độ tổn thương lách: Độ I - IV theo AAST

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Chấn thương vỡ lách kèm theo vỡ tạng rỗng

- Vỡ lách trong bệnh cảnh đa chấn thương

- Vỡ lách kèm theo chấn thương sọ não nặng

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2012 - 8/2016

- Địa điểm: Khoa Ngoại Tiêu hoá – Gan mật, bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang từ tháng 1/2012 - 8/2016

* Chọn mẫu thuận tiện: Nghiên cứu của chúng tôi chọn được 44 người bệnh đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, do đó cỡ mẫu chủ đích 44 bệnh nhân

2.3.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.3.3.1 Các biến số và chỉ số đánh giá kết quả điều trị bảo tồn lách

* Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

- Tuổi

- Giới chia thành hai giới: Nam, nữ

- Nghề nghiệp chia theo 5 nhóm: công nhân, nông dân, hành chính, hưu trí, nghề khác

- Nguyên nhân chấn thương vỡ lách: Tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt

- Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi nhập viện: < 6 giờ, 6 - 12 giờ,

- Vị trí đau: Dưới sườn trái, khắp bụng

- Vị trí tổn thương thành bụng: Dưới sườn trái, bụng ngực trái, không rõ

- Bụng chướng hay không chướng

- Tình trạng bụng: Co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

- Xét nghiệm huyết học: Số hồng cầu, Hemoglobin (Hb), Hematocrite (Hct), số lượng bạch cầu

- Hình ảnh tổn thương trên siêu âm ổ bụng:

+ Dịch trong ổ bụng: Không có dịch; lượng dịch ít (100 - < 200ml) tương ứng 1 khoang, lượng dịch trung bình 200 - 500ml tương ứng 2 khoang, lượng dịch nhiều > 500ml tương ứng 3 khoang trở lên [9]

+ Tổn thương phối hợp trong ổ bụng: Tạng đặc (gan, thận, tụy)

- Phân độ chấn thương của lách (theo AAST): Từ độ I - IV

- Tổn thương phối hợp ngoài bụng: Ngực, mạch máu, xương, tổn thương khác

* Đánh giá diễn biến trong điều trị:

- 24 giờ đầu: Đánh giá tình trạng chung của cơ thể: Mạch, huyết áp, có sốc hay không, tình trạng bụng có chướng không

- 25- 48 giờ: Đánh giá tình trạng bụng, mạch, huyết áp, công thức máu, siêu âm kiểm tra lại

- 49 - 72 giờ: Đánh giá tình trạng bụng, các chỉ số mạch, huyết áp, thân nhiệt

- Sau 72 giờ: Đánh giá tình trạng bụng các chỉ số mạch, huyết áp, thân nhiệt

- Tổng lượng dịch, máu truyền trong 24 giờ đầu, 24 - 72 giờ sau, và những ngày sau

- Kết quả điều trị:

+ Thành công: Thời gian điều trị từ 7 đến 10 ngày với mạch, huyết áp ổn định, bụng mềm, xẹp, trung tiện được, siêu âm - CLVT dịch ổ bụng ít dần, xét nghiệm máu trở về bình thường Nếu có sốc trong quá trình theo dõi, điều trị thì truyền 500ml máu/ 48 giờ với người lớn, 20ml/ kg/ 48 giờ và 2000ml dịch người bệnh thoát sốc, huyết động dần ổn định tiếp tục điều trị bảo tồn không phải phẫu thuật [4]

+ Thất bại: Nếu xuất hiện các dấu hiệu sau phải chuyển phẫu thuật:

Tình trạng mất máu nặng lên: Mạch nhanh, huyết áp tụt mặc dù đã hồi sức tích cực truyền 2 đơn vị máu với người lớn, 20ml máu/ kg/ 48g đối với trẻ

em và 2000ml dịch nhưng huyết áp vẫn tụt thì không còn chỉ định điều trị bảo tồn nữa phải chuyển phẫu thuật

Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng rõ hơn so với lúc vào viện [4]

+ Siêu âm: Số lượng dịch trong ổ bụng tăng

+ Xét nghiệm: Hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrite giảm so với lúc vào viện

- Ngày điều trị trung bình: < 5 ngày, 5 - 10 ngày, > 10 ngày

2.3.3.2 Các biến số và chỉ số về yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn lách

- Nhóm tuổi: < 20 tuổi, 20 - < 55 tuổi, ≥ 55 tuổi

- Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi nhập viện: < 6 giờ, 6 - 12 giờ, > 12giờ

- Sơ cứu ở tuyến trước: Sơ cứu, không sơ cứu

- Huyết áp tối đa lúc vào viện: < 90 mmHg, ≥ 90 mmHg

- Mạch lúc vào viện: không đếm được, 60 - < 90 L/ph, ≥ 90 L/ph

- Độ tổn thương theo AAST từ độ I - IV

- Lượng dịch truyền trong 24h đầu

- Bổ sung dinh dưỡng: Có, không

- Biến chứng: Áp xe tồn dư, giả phình mạch lách

2.4 Qui trình điều trị

2.4.1 Trong 24 giờ đầu

Tiếp nhận người bệnh vào viện và thực hiện các việc theo thứ tự như sau:

- Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn:

Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở được đo ngay khi vào viện, tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp mỗi giờ

Đặt đường truyền tĩnh mạch để nuôi dưỡng hoặc hồi sức khi cần thiết

- Làm các xét nghiệm máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, Hct, Hb để đánh giá tình trạng mất máu của người bệnh

- Hồi sức tích cực:

Nếu người bệnh có biểu hiện rối loạn về tình trạng huyết động (Mạch ≥ 90 L/

ph, huyết áp tối đa ≤ 90 mmHg) thì tiến hành hồi sức tích cực để nhanh chóng ổn định tình trạng huyết động Kết luận là huyết động không ổn định khi giảm tốc độ truyền dịch thì huyết áp tụt, mạch nhanh trở lại, các chỉ số xét nghiệm máu vẫn ở mức thấp

Dùng đến 1500ml dung dịch Ringer’s Lactat mà huyết động chưa ổn định, các chỉ số xét nghiệm máu ở mức thấp thì tiến hành truyền máu, truyền đến 500ml máu mà huyết động vẫn chưa ổn định thì chuyển phẫu thuật, vừa hồi sức tích cực, vừa phẫu thuật cầm máu Trường hợp này được coi là điều trị thất bại

Các trường hợp khi vào viện có biểu hiện rối loạn về huyết động nhưng khi hồi sức tích cực thì nhanh chóng ổn định được chọn vào nghiên cứu Trong vòng 24 giờ nếu có biểu hiện sốc mất máu trở lại thì chuyển phẫu thuật cấp cứu Trường hợp này được coi là điều trị thất bại

- Khám lâm sàng toàn diện các triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể,

và cận lâm sàng để đánh giá tình trạng người bệnh tổng thể

- Siêu âm tìm dịch tự do trong ổ bụng, tổn thương lách, tổn thương các tạng đặc khác; Nếu tình trạng huyết động ổn định thì chụp CLVT có cản quang để hỗ trợ chẩn đoán xác định (phải vận chuyển bệnh nhân thật nhẹ nhàng vì trong quá trình vận chuyển có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh lý có sẵn) Hình ảnh vỡ lách trên phim CLVT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vỡ lách do chấn thương bụng kín

- Đánh giá độ vỡ lách theo (AAST) chia làm 5 độ:

Bảng 2.1 Phân độ vỡ lách theo AAST

I Tụ máu dưới bao lách < 10% bề mặt

Rách bao lách < 1cm nhu mô

II Tụ máu dưới bao 10 - 15% diện tích bề mặt hoặc trong nhu

mô, đường kính < 5cm

Rách 1 - 3cm sâu vào nhu mô

III Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt lách hoặc trong nhu

mô, đường kính > 10cm

Vỡ khối máu tụ dưới bao, máu tụ trong nhu mô

Rách > 3cm sâu vào nhu mô hoặc tổn thương các mạch nhánh

IV Tổn thương mạch vùng cuống lách, mất tưới máu > 25% lách

V Vỡ nát lách hoàn toàn

Tổn thương mạch cuống lách mất tưới máu lách

Vỡ lách do chấn thương được lấy vào nghiên cứu từ độ I đến độ IV Người bệnh nằm tuyệt đối trên giường nơi dễ quan sát, đặt sonde foley bàng quang theo dõi nước tiểu, đặt sonde dạ dày theo dõi và hút dịch dạ dày Theo dõi nhịp tim và huyết áp mỗi giờ Người bệnh được bác sỹ chuyên khoa khám 30 phút, 60 phút và khi cần thiết, theo dõi diễn biến của các dấu hiệu lâm sàng: Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, bụng chướng, để kịp thời phát hiện các diễn biến không thuận lợi cũng như phát hiện sớm những thương tổn khác trong ổ bụng kèm theo Nếu có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, bụng chướng tăng dần, thân nhiệt tăng, thì phải chuyển phẫu thuật; những trường hợp này được coi là điều trị không phẫu thuật thất bại Các nhóm thuốc sử dụng: Dịch truyền, kháng sinh dự phòng, giảm đau, cầm máu, vitamin

2.4.2 Ngày thứ 2, ngày thứ 3

Người bệnh được tiếp tục theo dõi, chăm sóc tại viện, nằm tuyệt đối trên giường, khám lâm sàng và theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn 2 giờ/ lần trong ngày thứ 2, 6 giờ/ lần trong ngày thứ 3 và khi có diễn biến bất thường về chỉ

số sinh tồn Nuôi ăn bằng đường miệng khi có trung tiện, bụng giảm chướng Trong trường hợp người bệnh chưa có trung tiện, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch tiếp tục được duy trì Làm lại xét nghiệm công thức máu để đánh giá tình trạng thiếu máu để có thái độ xử trí Thông thường dấu hiệu chướng bụng

và đau bụng sẽ giảm dần kể từ ngày thứ 2, ngày thứ 3 và không có sốc trong suốt thời gian theo dõi Nếu đau bụng tăng dần, có sốt và mạch nhanh lên thì

có thể có diễn biến bất thường cần theo dõi sát nhằm xác định chẩn đoán để

có thái độ xử trí đúng

2.4.3 Những ngày sau

Khám lâm sàng và theo dõi các dấu hiệu lâm sàng mỗi ngày và khi cần thiết Nếu tình trạng ổn định, tiếp tục điều trị bảo tồn; nếu có diễn biến bât thường cần theo dõi sát nhằm xác định chẩn đoán để có thái độ xử trí đúng Người bệnh hoạt động nhẹ nhàng trong phòng tránh gắng sức Người bệnh có huyết động ổn định, bụng hết chướng, hết đau, các chỉ số xét ghiệm ổn định

có thể chỉ định cho người bệnh xuất viện

2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

- Thu thập thông tin hồi cứu từ hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ bệnh viện

từ tháng 1/ 2012 đến tháng 9/ 2015, thu thập số liệu tiến cứu từ tháng 10/

2015 đến tháng 8/ 2016 theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã thiết kế trước

- Các dữ liệu được thu thập, mã hóa, lưu trữ trên máy tính, xử lý số liệu ứng dụng phần mềm SPSS 16.0

2.6 Đạo đức nghiên cứu