Mối liên quan giữa nồng độ nt probnp huyết tương với mức độ nặng của suy tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Peptide lợi niệu typ B đặc biệt là nồng độ N–terminal pro-brain natriuretic peptide NT–proBNP đã được nhiều nghiên cứu chứng minh không những phát hiện sớm suy tim khi chưa có triệu chứn

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN THỊ HỒNG

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT TƯƠNG VỚI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA SUY TIM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG

ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh lý tim mạch [3], [8] Từ lâu, suy tim vẫn là một bệnh khó điều trị, làm giảm hoặc mất hẳn sức lao động của người bệnh và là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong [2], [8], [47] Suy tim đang là vấn đề lớn của nhân loại vì số người suy tim ngày càng tăng và tần suất suy tim tăng theo tuổi [3], [9], [50]

Suy tim có tỷ lệ hàng năm từ 5% - 75% [44] Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim và mỗi năm trên 500.000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim, 300.000 đến 400.000 trường hợp tử vong do tim mạch [44] Theo thống kê 10 năm từ năm 2000-2010 tại Hoa Kỳ, có khoảng 1 triệu ca nhập viện do suy tim mạn tính, đa phần là những bệnh nhân trên 65 tuổi nhưng đáng nói là số bệnh nhân tuổi dưới 65 điều trị suy tim tăng lên 23%- 29% và tăng nhiều ở nam giới [37], [44] Tại Châu Âu với trên 500 triệu dân, ước tính tần suất suy tim từ 0,4-2% Nhiều tài liệu cho thấy sau 6 năm triệu chứng đầu tiên của suy tim, không còn quá 35% số bệnh nhân sống sót và một nửa số bệnh nhân suy tim bị đột tử do tim [9]

Tại Việt Nam chưa thống kê con số chính xác, tuy nhiên số bệnh nhân suy tim cần điều trị ngày càng gia tăng, nhưng chẩn đoán bệnh sớm vẫn còn nhiều giới hạn do suy tim thường biểu hiện với những triệu chứng không điển hình như khó thở, mệt và phù, các triệu chứng này cũng gặp trong các bệnh khác, đặc biệt là bệnh hô hấp, bệnh thận mạn Hiện nay phần lớn các thầy thuốc chẩn đoán, đánh giá mức độ suy tim và hiệu quả điều trị dựa trên các triệu chứng lâm sàng và siêu âm tim [3], [7], [8] Vì vậy, việc cần thiết phải có một phương pháp giúp nhanh chóng chẩn đoán, đánh giá mức độ suy tim và

“không xâm lấn” được đặt ra Trên thế giới, trong những năm gần đây việc sử dụng dấu ấn sinh học trở nên phổ biến, đó là thời kỳ của các biomarkers Peptide lợi niệu typ B đặc biệt là nồng độ N–terminal pro-brain natriuretic peptide (NT–proBNP) đã được nhiều nghiên cứu chứng minh không những phát hiện sớm suy tim khi chưa có triệu chứng rõ ràng, đánh giá mức độ bệnh

và hữu ích cho việc hướng dẫn điều trị, việc đo nồng độ NT-proBNP cũng giúp dự đoán biến cố xấu ở bệnh nhân có suy tim mạn tính [3], [7], [8], [9] FDA cho phép sử dụng NT-proBNP như một xét nghiệm để chẩn đoán suy tim từ năm 2002 tại Hoa Kỳ [3]

Trong thời gian gần đây, tại các bệnh viện lớn ở Việt Nam đã ứng dụng

kỹ thuật định lượng NT-proBNP huyết tương và có nhiều nghiên cứu về dấu

ấn sinh học này đối với bệnh lý suy tim đều chỉ ra rằng định lượng NT- proBNP huyết tương là một công cụ hữu ích để chẩn đoán và đánh giá mức

độ suy tim [3], [7], [8] Như vậy, việc định lượng nồng độ NT-proBNP có giúp chẩn đoán suy tim, đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh không? Để trả lời cho câu hỏi này chúng tôi tiến hành nghiên cứu nồng độ NT-proBNP huyết tương ở những bệnh nhân suy tim mạn tính được điều trị tại Khoa Tim mạch - bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với mục tiêu:

1 Xác định nồng độ NT- proBNP ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2 Xác định mối liên quan giữa nồng độ NT–proBNP huyết tương với mức độ nặng của suy tim

Như vậy biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt, khó thở và ứ dịch Mệt và khó thở dẫn đến không đủ khả năng gắng sức, ứ dịch sẽ dẫn đến sung huyết phổi và phù ngoại vi Tất cả các triệu chứng trên có thể không biểu hiện đồng thời trên bệnh nhân [7], [15]

1.2 Nguyên nhân

Suy tim là hậu quả của nhiều bệnh lý tim mạch Theo định nghĩa về suy tim của ESC 2016 thì chỉ giới hạn khi suy tim đã có triệu chứng lâm sàng, việc phát hiện và điều trị nguyên nhân bệnh bên dưới, giai đoạn tiền lâm sàng

là quan trọng vì có thể làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng [4]

Nguyên nhân suy tim luôn luôn được tìm kiếm, việc tìm nguyên nhân rất quan trọng, giúp cho thầy thuốc quyết định hướng điều trị [7], [15], [28], [59] Trong các bệnh lý tim mạch thì tăng huyết áp là loại bệnh phổ biến nhất, tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng Theo điều tra gần đây nhất (2008) của Viện tim

mạch Việt Nam, thì tỷ lệ tăng huyết áp của người từ 25 tuổi trở lên ở nước ta

đã là 25,1% như vậy bệnh lý tăng huyết áp đang được trẻ hóa và các biến chứng của nó ngày càng tăng

Nguyên nhân suy tim phổ biến ở bệnh nhân lớn tuổi tại các nước phát triển là bệnh mạch vành, tăng huyết áp thường phối hợp với bệnh đái tháo đường type 2 có tổn thương vi mạch làm trầm trọng thêm bệnh cảnh suy tim Bệnh van tim ít gặp ở người cao tuổi, thường hay gặp hẹp hở van động mạch phổi do xơ hóa, vôi hóa các lá van Có thể gặp ở bệnh nhân lớn tuổi các rối loạn nhịp tim, loạn nhịp nhanh thường gặp là rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhanh nhanh kịch phát trên thất hay loạn nhịp chậm như block nhĩ thất cấp 1, 2, 3 và nguyên nhân thường là do bệnh lý mạch vành như hội chứng vành cấp hay bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.2.1 Suy tim trái do suy chức năng tâm thu thất trái

Suy tim do suy chức năng tâm thu thất trái chiếm khoảng 60 – 70% bệnh suy tim Nguyên nhân thường gặp là bệnh mạch vành hoặc bệnh nhân đã có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc động mạch vành bị hẹp không đủ khả năng cung cấp máu cho vùng cơ tim còn sống

Bệnh cơ tim giãn

Bệnh van tim

Bệnh tăng huyết áp

Bệnh cơ tim nhiễm độc

Bệnh tim bẩm sinh

1.2.2 Suy tim phải thường do hậu quả của rối loạn chức năng tâm thu thất

trái, cũng có thể là hậu quả hoặc tiến triển của nhồi máu cơ tim thất phải, tăng

áp động mạch phổi, hở van ba lá mạn tính

1.2.3 Rối loạn chức năng tâm trương thất trái thường là hậu quả của bệnh

tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ Một số nguyên nhân khác là bệnh

cơ tim hạn chế, thâm nhiễm hoặc phì đại

1.2.4 Rối loạn chức năng tâm trương thất phải có thể do viêm màng ngoài

tim co thắt hoặc ép tim

1.2.5 Suy tim cung lượng tim cao ít gặp hơn, thường do nhiễm độc giáp, rò

động tĩnh mạch, bệnh paget, phụ nữ có thai hoặc bệnh nhân thiếu máu nặng

1.3 Phân loại suy tim

1.3.1 Suy tim cấp tính và suy tim mạn tính

- Suy tim cấp tính: Là những trường hợp khởi phát đột ngột hoặc có sự xấu đi của triệu chứng và/ hoặc dấu hiệu suy tim trước đó Có thể xảy ra lần đầu gọi là suy tim cấp lần đầu hoặc xảy ra nhiều lần là hậu quả của những đợt mất bù cấp của suy tim mạn

Ngoài ra còn có thuật ngữ suy tim sung huyết mô tả suy tim mạn hoặc cấp với bằng chứng quá tải thể tích Suy tim tiến triển được sử dụng ở những bệnh nhân có triệu chứng nặng, mất bù tái phát, rối loạn chức năng tim nặng

- Suy tim mạn tính: Diễn biến từ từ, trải qua nhiều giai đoạn như sau bệnh van tim do thấp, bệnh tim bẩm sinh, suy tim do tăng huyết áp, suy tim do thiếu máu cơ tim Trong suy tim mạn tính, cơ thể thích nghi một cách từ từ, tim phì đại dần Những thay đổi này cho phép bệnh nhân điều chỉnh và dung nạp hiện tượng giảm cung lượng tim dễ dàng hơn Gồm 2 loại: Suy tim mạn

ổn định với các triệu chứng và dấu hiệu không thay đổi trong thời gian ít nhất

1 tháng và suy tim mạn mất bù khi triệu chứng và dấu hiệu thay đổi xấu hơn

có thể diễn biến chậm hoặc đột ngột [4]

1.3.2 Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương

Suy tim tâm thu: Là tim bị suy do bệnh lý cơ tim hoặc do cơ tim giảm khả năng tống máu

Suy tim tâm trương: Là suy tim do giảm khả năng giãn thất hoặc giảm độ đàn hồi của thất để nhận máu từ nhĩ về thất

Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim có thể do bất thường chức năng tâm thu dẫn đến tim giảm co bóp tống máu (suy tim tâm thu) hoặc bất thường chức năng tâm trương của cơ tim dẫn đến bất thường về sự đổ đầy thất (suy tim tâm trương) Giảm đổ đầy thất trái do rối loạn chức năng tâm trương gây giảm thể tích nhát bóp và các triệu chứng của cung lượng tim thấp, tăng

áp lực đổ đầy dẫn đến các triệu chứng của sung huyết phổi Ban đầu là do rối loạn chức năng tâm trương và có thể xảy ra ở một sổ bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bình thường

Nhiều nghiên cứu được chứng minh rằng có đến 40% bệnh nhân trong số các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng suy tim có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn và nhiều người trong số các bệnh nhân này có bằng chứng của rối loạn chức năng tâm trương Một vài yếu tố có thể làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng tâm trương trong trường hợp chức năng tâm thu thất trái bình thường

* Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim gồm [15]

- Không tiết chế

- Giảm liều thuốc điều trị suy tim không đúng

- Nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim

- Rối loạn nhịp (nhanh, chậm)

- Hở van tim cấp

Hiện nay thuật ngữ chính mô tả suy tim thường dựa trên phân suất tống máu (EF) [4]: Những bệnh nhân có phân suất tống máu EF bình thường (thường ≥50% gọi là suy tim với EF bảo tồn), những người có phân suất tống máu EF giảm (thường <40% gọi là suy tim với EF giảm), bệnh nhân có phân suất tống máu EF trong khoảng 40-49% gọi là suy tim với EF khoảng giữa Các thử nghiệm lâm sàng được thực hiện từ sau năm 1990 đều mô tả suy tim dựa trên phân suất tống máu EF và chỉ với EF giảm thì các phương pháp điều trị mới được chứng minh có hiệu quả

1.3.3 Suy tim trái và suy tim phải

- Suy tim phải: Là suy chức năng nhĩ phải và thất phải, chủ yếu là suy thất phải làm tăng áp lực trung bình nhĩ phải >6mmHg, tăng áp lực và ứ máu hệ tĩnh mạch ngoại vi

- Suy tim trái: Là suy chức năng nhĩ trái và thất trái, chủ yếu là suy thất trái làm tăng áp lực trung bình nhĩ trái >12mmHg, gây thiếu oxy so với nhu cầu chuyển hóa của tổ chức

- Suy tim toàn bộ: Là tim bị suy chức năng cả nửa bên phải (nhĩ phải và thất phải), cả nửa bên trái (nhĩ trái và thất trái)

Suy tim thường chỉ bị một bên nếu khởi đầu đột ngột (ví dụ: Trong nhồi máu cơ tim) Khả năng chứa máu của hệ tĩnh mạch bên trái nhỏ hơn hệ tĩnh mạch toàn thân bên phải và tăng áp lực tĩnh mạch cũng như các triệu chứng kèm theo của suy tim trái xảy ra khi có sự tích tụ dịch tương đối ít hơn

Mặc dù quá trình bệnh ban đầu có thể chỉ liên quan đến một thất, nhưng

về sau thường cả hai thất đều bị suy, nhất là khi thất trái bị tổn thương trước Suy tim trái thường gây suy tim phải, nhưng suy tim phải đơn độc (ví dụ: Tâm phế mạn) hiếm khi gây suy tim trái nếu không có một bệnh lý tim trái kèm theo (ví dụ: Bệnh mạch vành với thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ

tim) Ở các bệnh nhân bị suy thất trái, tim phải suy có thể làm giảm các triệu chứng hô hấp (khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở về đêm) thường có trong suy tim trái

1.4 Sinh lý bệnh suy tim

Suy tim thường là cung lượng tim giảm xuống Cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trù của tim và của các hệ thống ngoài tim để có duy trì cung lượng Khi các cơ chế bù trù này bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả của nó

Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim: Tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim và tần số tim

* Tiền gánh: Đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương

Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong kỳ tâm trương trước lúc thất co bóp

Tiền gánh phụ thuộc vào:

- Áp lực đổ đầy thất tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất

- Độ giãn cơ tâm thất

* Sức co bóp cơ tim (Định luật Frank - Starling)

Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng sẽ làm tăng sức co bóp cơ tim và thể tích nhát bóp tăng lên Nhưng đến một lúc nào đó, dù

áp lực hay thể tích cuối tâm trương của tâm thất có tăng lên hơn nữa thì thể tích của nhát bóp cũng không tăng tương ứng, thậm chí còn giảm, mức đó gọi

là “mức dự trữ tiền gánh tới hạn” Đây là cơ chế quan trọng trong suy tim Sau một thời gian dài chịu đựng, sức co bóp của cơ tim yếu dần, thể tích nhát bóp giảm dần và xuất hiện suy tim Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng giảm [12]

* Hậu gánh: Là sức cản của mạch máu đối với sự co bóp của cơ tim Sức cản càng cao thì sự co bóp càng phải lớn Nếu sức cản thấp quá có thể làm giảm

sự co bóp của tâm thất, nhưng sức cản tăng cao làm công của tim tăng lên và tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim Lâu dần sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim

và giảm lưu lượng tim

* Tần số tim: Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên, có tác dụng bù trù tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó duy trì được cung lượng tim Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu oxy của cơ tim tăng lên, tăng công tim và tim sẽ suy yếu nhanh chóng

Cơ chế bù trừ trong suy tim

* Cơ chế bù trừ tại tim

- Giãn tâm thất: Là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất Khi tâm thất giãn ra làm kéo dài các sợi cơ tim và theo định luật Frank - Starling sẽ tăng sức co bóp các sợi cơ tim nếu dự trữ co

Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng catecholamine

từ các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều làm tăng sức

co bóp của cơ tim và tăng tần số tim

* Cơ chế bù trừ ngoài tim

Để đối phó với việc giảm cung lượng tim, hệ thống mạch máu ngoại vi co lại tăng cường thể tích tuần hoàn hữu ích Có ba hệ thống co mạch ngoại vi được huy động:

- Hệ thống thần kinh giao cảm: Cường giao cảm làm co mạch ngoại vi như da, cơ, thận và các tạng bụng để ưu tiên tưới máu cho não và tim

- Kích thích hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron:

Tăng hoạt hóa giao cảm và giảm tưới máu tới thận kích thích bộ máy cận cầu thận chế tiết nhiều Renin và làm tăng nồng độ Renin trong máu Renin sẽ hoạt hóa Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II Chính Angiotensin II là chất co mạch rất mạnh đồng thời lại tham gia kích thích tổng hợp và giải phóng Noradrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận

Cũng chính Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron làm tăng tái hấp thu natri và nước ở ống thận

- Hệ Arginin – Vasopressin:

Ở suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi - tuyến yên được kích thích để tiết ra Arginin -Vasopressin (ADH) ADH làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi của Angiotensin II và làm giảm bài tiết nước ở ống thận

Những yếu tố khác: Trong suy tim nhằm cố gắng hạn chế việc co mạch khu trú hay toàn thân qúa mức, các chất giãn mạch khác cũng được gia tăng sản xuất như: Bradykinin, prostaglandin (PGI2, PGE2), endothelin và đặc biệt

là yếu tố lợi niệu nhĩ ANP, mà ngày nay chủ yếu là BNP được xem là yếu tố quan trọng trong việc chống rối loạn chức năng thất trái, cải thiện tình trạng suy tim

Hệ thống thần kinh thể dịch được hoạt hóa, thất trái tái cấu trúc bằng cách giãn ra và phì đại nhằm tăng thể tích nhát bóp, tăng phân suất tống máu Tuy nhiên áp lực thành thất tăng làm tưới máu dưới nội mạc kém đi Hiện tượng thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện và biểu hiện rõ nhất ở những bệnh nhân trước đó động mạch vành đã bị hẹp do vữa xơ động mạch Giãn thất trái gây

hở van hai lá do giãn vòng van Hở van hai lá càng làm sung huyết phổi và tình trạng suy tim ứ huyết càng nặng thêm

Hậu quả của suy tim: Khi các cơ chế bù trừ bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim với các hậu quả là giảm cung lượng tim và tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi

* Giảm cung lượng tim

- Giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức ngoại vi

- Phân phối lại lưu lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể: Giảm lưu lượng máu ở da, cơ, thận và một số tạng khác để ưu tiên máu cho não và động mạch vành Nếu cung lượng tim rất thấp thì lượng nước tiểu được lọc ra khỏi ống thận sẽ rất ít

* Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi

- Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất phải làm tăng áp lực ở nhĩ phải dẫn đến tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi làm cho tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím tái

- Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất trái làm tăng áp lực nhĩ trái, làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi Khi máu ứ căng ở các mao mạch phổi làm giảm thể tích khí ở các phế nang, sự trao đổi oxy giảm làm bệnh nhân khó thở Đặc biệt khi áp lực mao mạch phổi tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch phổi, huyết tương

sẽ có thể tràn vào các phế nang gây hiện tượng phù phổi

1.5 Phân độ suy tim

* Phân độ suy tim theo Hội tim mạch học NewYork (NewYork Heart Assosiation) viết tắt là NYHA hay là phân độ chức năng Được sử dụng chỉ

để mô tả độ nặng của triệu chứng và không dung nạp với gắng sức Độ I: Không hạn chế, vận động thể lực bình thường Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực, triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức nhiều Độ III: Hạn chế nhiều các hoạt động thể lực Triệu chứng cơ năng xuất hiện cả khi gắng sức ít

Độ IV: Triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên [12], [15]

* Phân loại các giai đoạn suy tim theo Hội tim mạch và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA) Dựa trên thay đổi cấu trúc và triệu chứng bệnh cho thấy diễn tiến của suy tim và các can thiệp điều trị tương ứng Giai đoạn

A tại mức nguy cơ tiến triển sang suy tim, hiện tại chưa có biến đổi về cấu

trúc tim Là những bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh mạch

vành, nhiễm độc cơ tim và tiền sử gia đình mắc bệnh cơ tim Giai đoạn B gồm

những bệnh nhân có bệnh lý về cấu trúc tim nhưng chưa có triệu chứng, dấu

hiệu suy tim Giai đoạn C bệnh nhân có bệnh tim và triệu chứng suy tim Giai đoạn D là những bệnh nhân suy tim dai dẳng, taí phát nhiều lần, suy tim giai

đoạn cuối

Bảng 1.1 Phân giai đoạn ACCF/AHA và phân độ NYHA 2013 [59]

Giai đoạn suy tim theo

A

Nguy cơ cao suy tim không

bệnh tim thực thể hoặc triệu

chứng cơ năng suy tim

C

Có bệnh tim thực thể trước

kia hoặc hiện tại có triệu

chứng cơ năng suy tim

I

II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực

III

Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã

có triệu chứng cơ năng

IV

Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi Chỉ một số vận dộng thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng

D

Suy tim kháng trị cần can

thiệp đặc biệt

1.6 Chẩn đoán suy tim

Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp các thầy thuốc có hướng chẩn đoán suy tim Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, định lượng nồng độ BNP hoặc NT-proBNP góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trường hợp, làm điện tâm đồ, chụp Xquang ngực thẳng cũng cần thiết trong mọi trường hợp nghi ngờ suy tim Trong đó điện tâm đồ, Xquang ngực và siêu âm tim giúp đánh giá mức độ nặng và nguyên nhân suy tim

Hình 1.1 Quy trình chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim

BNP>400 pg/mL NT-proBNP>2000 pg/mL

Ít khả năng suy tim Chẩn đoán chưa chắc chắn Khả năng cao suy tim mạn

* Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Hội tim mạch Châu Âu ESC 2008 [28]

Tiêu chuẩn 1: Có triệu chứng điển hình của suy tim: Khó thở lúc gắng

sức hay khi nghỉ, mệt mỏi, phù mắt cá chân Và

Tiêu chuẩn 2: Có dấu hiệu điển hình của suy tim: Nhịp tim nhanh; Ran ẩm

ở đáy phổi, tràn dịch màng phổi; Tăng áp lực tĩnh mạch cổ; Phù ngoại vi; Gan

to Và

Tiêu chuẩn 3: Có chứng cứ khách quan của bất thường chức năng hay cấu

trúc tim lúc nghỉ: Tim to; Có tiếng T3; Có tiếng thổi bất thường ở tim; Bất thường trên siêu âm tim; Tăng peptid bài niệu (NT-proBNP)

* Cận lâm sàng giúp chẩn đoán suy tim trong thực hành lâm sàng

Điện tâm đồ

Điện tâm đồ thường có những biến đổi ở những bệnh nhân suy tim Các dấu hiệu điện tâm đồ của phì đại nhĩ trái có thể kết hợp với rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương đơn thuần nhưng giá trị thấp Điện tâm đồ rất quan trọng để phát hiện rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ, các rối loạn nhịp thất Điện tâm đồ có giá trị đáng kể trong chẩn đoán suy tim khi đồng thời có sự hiện diện các dấu hiệu lâm sàng của suy tim

Xquang tim phổi

Dấu hiệu của Xquang có giá trị cao khi có kết hợp với các kết quả lâm sàng và bất thường điện tâm đồ Trên phim Xquang chủ yếu phát hiện hình ảnh tim to (giãn các buồng tim, tràn dịch màng tim ), phì đại tâm thất trong tăng huyết áp, hẹp động mạch phổi và sung huyết phổi, phù phổi cấp, giúp loại trừ các bênh lý hô hấp Với bệnh nhân suy tim cấp, rối loạn chức năng tâm trương thường không có biểu hiện trên phim Ở bệnh nhân suy tim mạn trên phim thấy tim tăng kích thước với chỉ số tim ngực >0,5 và sung huyết phổi [28]

Siêu âm tim

Là phương pháp thăm dò chẩn đoán hữu ích nhất để đánh giá bệnh nhân

có suy tim vì có khả năng đánh giá không xâm lấn chức năng thất cũng như nguyên nhân của bệnh lý cấu trúc tim Siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp nhanh chóng, an toàn và có giá trị giúp đánh giá kích thước buồng tim,

bề dày, hình dạng thành tim, các chỉ số chức năng tâm thất từng vùng, toàn

bộ, chức năng tâm thu, chức năng tâm trương

Đánh giá các rối loạn chức năng tâm thu thất trái: EF là thông số chính đánh giá chức năng tâm thu

Ngày nay mô tả suy tim thường dựa trên phân suất tống máu (EF) [4]: Những bệnh nhân có phân suất tống máu EF bình thường (thường ≥50% gọi

là suy tim với phân suất tống máu bảo tồn), những người có EF giảm (thường

<40% gọi là suy tim với phân suất tống máu giảm), bệnh nhân có EF trong khoảng 40-49% gọi là suy tim với EF khoảng giữa Các thử nghiệm lâm sàng được thực hiện từ sau năm 1990 đều mô tả suy tim dựa trên phân suất tống máu EF và chỉ với EF giảm thì các phương pháp điều trị mới được chứng minh có hiệu quả [2], [15], [18], [56], [59]

Ngoài ra, đánh giá các rối loạn chức năng tâm trương thất trái gồm đánh giá hai chỉ số là kích thước nhĩ trái (LA), đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) cũng đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới là thông số giúp theo dõi, đánh giá mức độ, đồng thời tiên lượng suy tim [7], [18], [25], [27], [28]

Các dấu ấn sinh học

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng, suy tim không chỉ là hậu quả của quá tải hay tổn thương cơ tim mà còn là hậu quả của những thay đổi về thần kinh – nội tiết, viêm, các thay đổi về sinh hóa tác động lên tế bào cơ tim và mô

kẽ Các yếu tố như men, chất sinh học, các dấu của stress, rối loạn chức năng

cơ tim cũng như tế bào tim gọi chung là dấu ấn sinh học [22] Trong đó việc

sử dụng BNP đặc biệt là NT-proBNP được ứng dụng nhiều hơn cả

Trong những thử nghiệm lâm sàng gần đây trên thế giới đã hướng tới sự liên quan của nồng độ natri huyết thanh, kali huyết thanh đến mức độ trầm trọng của suy tim, tiên lượng dài hạn với tử vong do tim [28], [31], [49]

2 N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP)

2.1 Lịch sử phát hiện các Natriuretic Peptid

Peptide lợi niệu typ-B còn được gọi là peptipe lợi niệu não (BNP: Brain natriuretic peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập từ não heo Tuy nhiên, BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc chính từ tim, đại diện cho hormon của tim [58] Nguồn gốc chính tổng hợp và tiết ra BNP là cơ thất Phân tử BNP người được mã hóa bởi gen sao chép đơn ở vị trí nhiễm sắc thể

số 1 gồm 3 exon xen kẽ 2 intron nên BNP có cấu trúc nhẫn gồm 17 acide amin nối với nhau bằng cầu nối disulfite giống các natriuretic peptide khác Peptide thải natri niệu giữ vai trò cải thiện cân bằng thể tích nội mô, thẩm thấu và điều hòa áp lực hệ thống tuần hoàn Gần đây, chứng cứ khoa học chứng minh các peptide thải natri niệu của hệ tim mạch đóng vai trò nội tiết

tự động và bán tự động trong việc kiểm soát cấu trúc và chức năng cơ tim [7], [58], [48]

Peptide thải natri niệu của hệ tim mạch bao gồm 6 loại: Type A (ANP), type B (BNP), type C (CNP), type D (DNP), type V (VNP) và urodilatin ở thận Ngoài ra, có 3 loại thụ thể của peptide thải natri niệu gồm: Thụ thể A và

B giữ vai trò tác động sinh học và thụ thể C có vai trò thanh thải peptide và ức chế tăng sinh tế bào [7], [13]

Các thành phần của peptide thải natri niệu hệ tim mạch bao gồm ANP, BNP, DNP và VNP được tiết ra từ tim và ở các tế bào khác ngoài tế bào cơ tim Riêng peptide thải natri niệu type-C (CNP) được tiết ra từ những tế bào nội mô và đóng

vai trò nội-ngoại tiết ở não và hệ mạch máu Mặc dù vậy, mỗi loại peptid thải natri

niệu đều có tác dụng giãn mạch, lợi niệu và thải natri niệu [7], [58]

2.2 Cấu trúc phân tử và tác dụng sinh học của NT-proBNP

Sản phẩm đầu tiên của BNP là pre-proBNP 1-134 Peptide này nhanh chóng tách bỏ 26 acid amin để tạo thành tiền hormon BNP với 108 acid amin

là pro-BNP 1-108 Sau đó, pro-BNP được tách bởi men thủy phân protein gồm furin hoặc corin thành 2 phần

Sơ đồ 1.1 Sự chia cắt pre-proBNP thành NT-proBNP và BNP

Đoạn cuối gồm 76 acid amin (NT-proBNP 1-76) không có hoạt tính sinh học và phân tử 32 acid amin (BNP 1-32) có hoạt tính sinh học, đặc trưng là cấu trúc vòng 17 acid amin được liên kết bởi cầu nối disulfua cystein [42], [45] Phân tử NT-proBNP được đào thải chủ yếu qua thận [45]

NT-proBNP có thời gian bán huỷ dài hơn khoảng 120 phút so với ước tính khoảng 20 phút với BNP Vì vậy, giải thích tại sao nồng độ NT-proBNP

tồn tại trong hệ tuần hoàn với nồng độ cao hơn BNP từ 5 - 10 lần dù cả hai phân tử này được phóng thích với nồng độ cân bằng [7], [42], [58]

Bảng 1.2 Đặc điểm của BNP và NT–proBNP

2.3 Cơ chế phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết tương

Nồng độ NT-proBNP được tiết 70% từ cơ thất và một lượng nhỏ ở nhĩ Ngoài ra, nồng độ NT-proBNP còn được tiết ra ở não, phổi, thận, động mạch chủ và tuyến thượng thận với nồng độ thấp hơn ở nhĩ [45]

Các nghiên cứu đã cho thấy sự liên quan giữa kích thước buồng thất trái,

áp lực cuối tâm trương thất trái và nồng độ NT-proBNP huyết thanh [52] Sự phóng thích của nồng độ NT-proBNP huyết thanh được điều tiết bởi cả áp lực

và thể tích thất trái [7], [58] Tình trạng gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu

tố kích thích mạnh mẽ sự phóng thích nồng độ BNP và NT-proBNP huyết thanh Trong nhiều thí nghiệm cho thấy gia tăng nhanh chóng (<1 giờ ) của mRNA – BNP sau tình trạng quá tải áp lực cấp tính của nhĩ và thất, những thay đổi này dẫn đến tăng tiết nồng độ NT–proBNP huyết thanh

Sơ đồ 1.2 Tổng hợp, phóng thích và tương tác các thụ thể của

BNP và NT-proBNP

Thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-pro BNP, những yếu tố như tăng tần số tim, những cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại và tế bào tăng sinh cũng kích thích tổng hợp NT–proBNP Ngoài ra các yếu tố khác gây tiết ra NT–pro BNP cũng đang được làm rõ

Những hormon peptid thải natri niệu có tác động mạnh trên hệ tim mạch, dịch cơ thể và cân bằng điện giải Tác động sinh học chính của BNP huyết thanh

là lợi niệu, thải natri niệu, gây giãn mạch và ức chế hệ thần kinh giao cảm

2.4 Nồng độ NT –proBNP và các yếu tố ảnh hưởng

2.4.1 Sự thanh thải nồng độ NT-proBNP huyết thanh

Phân tử BNP được thanh thải qua thận do gắn kết với thụ thể peptid thải natri niệu týp C và bị phân cắt thành các phân đoạn protein thông qua hoạt động của men endopeptidase trung tính trong máu Ngược lại NT-proBNP không có cơ chế thanh thải chủ động mà nó được thải thụ động chính qua thận

[7], [58] Trước đây, các tác giả cho rằng NT-proBNP được thải duy nhất ở thận và phụ thuộc vào chức năng thận nhiều hơn BNP Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chứng minh rằng tỷ lệ bài tiết thận của BNP và NT-proBNP là như

nhau và chỉ khoảng 15-20% [4], [15], [34] Như vậy chức năng thận ảnh

hưởng quan trọng đến nồng độ BNP và NT-proBNP

Định lượng BNP huyết tương là phương pháp dễ sử dụng nhất, hiệu quả nhất trong loại trừ suy tim [45]

Các triệu chứng của suy tim, rối loạn chức năng tâm thu và suy tim với phân suất tống máu bảo quản có thể làm tăng cao nồng độ BNP và NT- proBNP hay nói cách khác là việc tăng nồng độ peptid natri liên quan chặt chẽ đến cấu trúc và chức năng tim [42], [48], [52], [60]

Sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh suy tim với phân suất tống máu bảo tồn hay giảm luôn là đề tài mà nhiều nghiên cứu tìm kiếm [24]

Peptid natri không chỉ là một dấu ấn mạnh mẽ của rối loạn chức năng thất trái mà còn là dấu hiệu dự đoán bệnh, tiên lượng tử vong ở những bệnh nhân suy tim mạn tính Gần đây, peptid natri đã chứng minh được mối liên quan

với chức năng tâm trương thất trái và tính hữu ích trong chẩn đoán suy tim tâm trương [36], [40]

Trên lâm sàng thử nghiệm dấu ấn sinh học này với mục tiêu quan trọng: Để xác định khả năng tiềm ẩn (khả năng hồi phục) các nguyên nhân suy tim; Xác định sự có mặt cả hội chứng suy tim; Dự đoán mức độ nghiêm trọng của suy tim và nguy cơ tiến triển bệnh Trong thập kỷ qua, các peptid natri đặc biệt là NT-proBNP đã được chứng minh đặc biệt hữu ích trong việc xác đinh chẩn đoán suy tim cũng như phân tầng nguy cơ, tiên lượng dài hạn [48], [51], [55] Các thử nghiệm peptid natri được xem như một phần của việc đánh giá chẩn đoán suy tim, nó giúp ích cho việc loại trừ suy tim, tiên đoán mạnh mẽ cho suy tim và các biến cố mạch máu lớn khác [40], [45]

Giúp phân tầng nguy cơ suy tim, hay ở những người không có tiền sử tim mạch như nhồi máu cơ tim cấp, suy tim cấp, đợt cấp của suy tim mạn tính Hơn nữa, nồng độ NT-proBNP máu được tìm thấy là một yếu tố tiên lượng dự báo mạnh mẽ, quan trọng của đột tử do tim [26], [33], [48]

Mức độ thay dổi nồng độ có liên quan đến sự khác biệt trong kết quả lâm sàng với nồng độ tăng dần của peptid natri tiên đoán các biến cố xấu sắp xảy

ra và nên được theo dõi định lượng sau điều trị với nồng độ peptide natri giảm 30% hoặc hơn có ý nghĩa với một tiên lượng tốt hơn [42], vì vậy mà ngày càng có nhiều sự quan tâm trong việc hướng dẫn điều trị suy tim với nồng độ NT-proBNP (hoặc BNP) và mục tiêu làm giảm nồng độ như là một phần của phương pháp điều trị trong suy tim [42], [52], [54]

Định lượng nồng độ peptid natri được coi như công cụ sàng lọc đối với các bệnh nhân suy tim tiềm ẩn nhưng không có dấu hiệu, triệu chứng Các bệnh nhân

có thể có trước các bất thường về cấu trúc tim (suy tim giai đoạn B) và việc định lượng peptid natri là cần thiết [52]

2.4.3 Các tình trạng có tăng nồng độ NT-proBNP

- Suy tim và rối loạn chức năng thất

trái

- Thiếu máu cơ tim

- Bệnh cơ tim: Phì đại, thâm nhiễm,

viêm cơ tim

- Bệnh van tim: Hẹp hở chủ, hẹp hở

hai lá

- Rối loạn nhịp: Rung nhĩ, cuồng nhĩ

- Phì đại thất trái trong tăng huyết áp

- Thiếu máu

- Bệnh tim phổi: Ngưng thở khi ngủ, thuyên tắc phổi, tăng áp phổi, tim bẩm sinh

- Tai biến mạch máu não

- Bệnh nguy kịch: Nhiễm trùng, bỏng

Tác giả Taylor CJ, Roalfe AK, Lles R và cộng sự trong nghiên cứu Echoes tại nước Anh trong 10 năm (1999-2009) đưa ra kết luận nồng độ NT-proBNP ≥150 pg/ml là tiên đoán của suy tim (OR= 17,7 (95% CI 4,9-63,5)),

tỷ lệ bệnh nhân sống sót sau 10 năm thấp hơn đáng kể ở nhóm có NT-proBNP

≥150 pg/ml so với NT-proBNP <150 pg/ml Như vậy nồng độ NT-proBNP

≥150 pg/ml có ý nghĩa tiên đoán suy tim và tiên lượng nguy cơ tử vong trong

10 năm tới [52]

Bảng 1.3 Nồng độ NT-proBNP trong tiên lượng nặng ở một số nghiên cứu [54]

Nghiên cứu hoặc tác giả Năm Bệnh

nhân

Nồng độ NT-proBNP Thời gian

Tác giả Troughton nghiên cứu trên 69 bệnh nhân suy tim NYHA độ II-IV

và phân suất tống máu thất trái <40% Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên

để được điều trị dựa theo nồng độ NT-proBNP hoặc theo tình trạng lâm sàng Trong nhóm dựa theo nồng độ NT-proBNP, việc điều trị để đạt được nồng độ NT-proBNP dưới 200 pmol/l (xấp xỉ 1700 ng/l) Nếu nồng độ NT-proBNP trên ngưỡng này bệnh nhân sẽ được tăng thuốc điều trị ngay cả khi không có bằng chứng nào về tình trạng mất bù suy tim hoặc quá tải thể tích Khi tình

trạng lâm sàng và nồng độ NT-proBNP không tương xứng với nhau, liều thuốc sẽ tăng lên theo một trình tự định trước Trong quá trình theo dõi, nồng

độ proBNP giảm đáng kể trong nhóm được điều trị dựa theo nồng độ proBNP nhưng không giảm ở nhóm được điều trị theo hướng dẫn lâm sàng Sau thời gian theo dõi thấy rằng: Tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim hoặc suy tim mất bù giảm đáng kể ở nhóm điều trị dựa theo nồng độ NT-proBNP huyết tương, có ý nghĩa thống kê [55]

Như vậy nếu nồng độ NT-proBNP huyết tương thay đổi nhiều hơn 20%

so với nồng độ đo trước đó là yếu tố chỉ điểm sự thay đổi tình trạng bệnh: > 20% suy tim nặng hơn, <20% bệnh tiến triển tốt hơn

Cũng với nồng độ ≥1700 pg/ml được lựa chọn ở những bệnh nhân suy tim mất bù trong nghiên cứu Prima năm 2010, đánh giá trên 345 bệnh nhân, định lượng tại thời điểm nhập viện, khi ra viện hoặc sau 2 tuần nhập viện và đặc biệt là theo dõi bệnh nhân điều trị ngoại trú liên tục trong 2 năm giúp đánh giá tiến triển của bệnh Nồng độ NT-proBNP có ý nghĩa khi giảm hơn 10% so với giá trị ban đầu [31]

Nghiên cứu Copernicus (Carvedilol Prospective Randominezed Cumunative Servival) trên 2289 bệnh nhân suy tim mạn tính nặng, phân suất tống máu EF

<25% đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong sau một năm ở nhóm bệnh nhân suy tim mạn có nồng độ NT-proBNP trên mức trung bình (1767 pg/ml) (21,6%) gấp 3 lần so với nhóm có nồng độ NT-proBNP nhỏ hơn mức trung bình (7%) và NT-proBNP là một công cụ hữu ích trong việc phân tầng nguy cơ ở những bệnh nhân suy tim sung huyết, là một yếu tố dự báo mạnh mẽ nhập viện vì suy tim cũng như tử vong tim mạch [38]

Theo Vazque Rafael và Bayes-Genis Antoni thì tỷ lệ tử vong tăng rõ rệt ở những bệnh nhân suy tim mạn, có khả năng tiên lương tử vong khi nồng độ

NT-proBNP >1000 pg/ml [59], trong một thử nghiệm khác tác giả Kim

Han-Na và Januzzi Jame L cũng có kết luận như trên [27]

Morten Schou và cộng sự nghiên cứu trên 345 bệnh nhân suy tim mạn theo dõi trung bình 28 tháng cho thấy những bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP máu trên mức trung bình (1381 pg/ml) thì có nguy cơ tử vong cao gấp 2,4 (1,4- 4,1) lần và tăng nguy cơ nằm viện tới 1,71 (1,24- 2,36) lần

Cùng với siêu âm tim, nồng độ NT-proBNP huyết tuong >908 pg/ml giúp phân tầng nguy cơ suy tim [18]

Kết quả từ thử nghiệm Battlescarred năm 2010 trên 364 bệnh nhân thực hiện bởi Lainchbury John G, Troughton Richard W và cộng sự theo dõi bệnh nhân suy tim mạn tính từ 2-3 năm đưa ra kết luận về định lượng nối tiếp nồng

độ NT-proBNP máu giúp ích cho việc điều trị Kết quả là góp phần cải thiện

tỷ lệ tử vong và mục tiêu nồng độ NT-proBNP đạt được có ý nghĩa là <150 pmol/l (1300 pg/ml) ở bệnh nhân suy tim mạn tính [43]

Một nghiên cứu lâm sàng vào năm 2010 ở bệnh nhân suy tim mạn tính, NYHA III hoặc IV, EF <40% hoặc chỉ số tim ngực >0,5 được thực hiện bởi Rudoltf Berger, Deddo Moertl cùng cộng sự trên 278 bệnh nhân với giá trị nồng độ NT-proBNP là 2200 pg/ml, với giá trị lớn hơn điểm cắt này chỉ dẫn cho phác đồ điều trị nội khoa tích cực hơn đồng thời dự đoán khả năng suy tim mất bù cấp có thể xảy ra [19]

Tuy nhiên, trong thử nghiệm TIME-CHF (2009) trên 499 bệnh nhân tuổi từ

60 trở lên với suy tim tâm thu (phân suất tống máu ≤45%) tác giả thấy rằng proBNP hữu ích trong hướng dẫn điều trị suy tim, cải thiện kết cục ở bệnh nhân tuổi từ 60- 75 nhưng không có sự thay đổi ở bệnh nhân trên 75 tuổi [46]

NT-Định lượng nồng độ NT-proBNP được khẳng định bởi tác giả Bhardwaj Anju, Rehman Shafiq U, Januzzi James L cùng cộng sự thực hiện năm 2011 trong nghiên cứu Protect với 151 bệnh nhân với NYHA II, III, IV và phân

suất tống máu giảm EF ≤40% theo dõi trong 10 tháng với mục tiêu giảm nồng

độ NT-proBNP ≤1000 pg/ml [20], [41] Với mục tiêu này trong nghiên cứu nhận thấy bệnh nhân được điều trị với NT-proBNP dẫn đường hiệu quả hơn

so với các chăm sóc thông thường, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm ảnh hưởng tiêu cực, các biến cố xấu của suy tim [20], [41]

2.5.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Hoàng Anh Tiến cho thấy sự tương quan thuận chặt chẽ giữa nồng độ NT-proBNP và suy tim theo phân độ NYHA (r = 0,90, p< 0,0001) Ở bệnh nhân suy tim mạn, nồng độ NT-proBNP huyết tương là yếu

tố tiên lượng chặt chẽ với các biến cố gồm tử vong, suy tim không ổn định Giá trị nồng độ NT-proBNP huyết tương 2175 pg/ml là chất chỉ điểm nguy cơ mắc suy tim nhập viện và tử vong [9], cũng trong nghiên cứu năm 2006 tác giả đưa ra giá trị ở người Việt Nam khỏe mạnh bình thường với nam là 31,88±28,84 pmol/l (270,18±244,42 pg/ml) và nữ là 43,38±16,43 pmol/l (367,65±139,24 pg/ml) và kết luận về nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân có đợt cấp của suy tim mạn: tăng NT-proBNP có ý nghĩa ở bệnh nhân suy tim Tương quan thuận với mức độ trầm trọng của suy tim theo NYHA Ngoài ra, NT-proBNP đánh giá suy tim tốt hơn siêu âm trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái [7]

Công thức chuyển đổi qua lại giữa pmol/L và pg/ml đối với NT-proBNP: pmol/l x 8,475 = pg/ml; pg/ml x 0,118 = pmol/l

Nghiên cứu của Phan Thanh Nhung (2009) về nồng độ B-type natriuretic peptide huyết tương của bệnh nhân trưởng thành suy tim mạn tính cho kết quả nồng độ BNP huyết tương tăng theo mức độ suy tim

Tác giả Nguyễn Như Nghĩa (2010) nghiên cứu về BNP ở bệnh nhân suy tim mạn tính lọc máu chu kỳ đưa ra kết luận về peptid natri là yếu tố độc lập

dự đoán suy tim và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn tính [6]

Tác giả Trần Viết An (2011) nghiên cứu vai trò của NT-proBNP huyết thanh trong đánh giá tổn thương động mạch vành và tiên lượng hội chứng vành cấp ghi nhận NT-proBNP có mối liên quan đến thể lâm sàng của hội chứng vành cấp, mức độ hẹp động mạch vành và có giá trị trong dự đoán suy tim sau hội chứng vành cấp Tác giả cũng ghi nhận NT-proBNP có giá trị trong tiên lượng tử vong ở nhóm bệnh nhân này (với ngưỡng cắt của NT-pro BNP ở mức 2037 pg/ml, p <0,001) [1]

Tác giả Tạ Mạnh Cường (2011) nghiên cứu về nồng độ pro-BNP của bệnh nhân suy tim mạn tính với kết luận nồng độ pro-BNP huyết tương tăng dần theo mức độ giảm của phân số tống máu và chức năng tâm thu thất trái của bệnh nhân suy tim Định lượng pro-BNP huyết tương là một xét nghiệm hữu ích để chẩn đoán và đánh giá mức độ suy tim [3]

Tác giả Đặng Đức Hoàn (2014) nghiên cứu về giá trị xét nghiệm NT-proBNP trong chẩn đoán nguyên nhân khó thở tại khoa cấp cứu bệnh viện Thanh Nhàn với kết luận về nồng độ NT-proBNP có khả năng chẩn đoán suy tim cao hơn so với triệu chứng, dấu hiệu lấm sàng, điện tâm đồ, xquang tim phổi [5]

Các nghiên cứu khác gần đây đã tập trung vào các đặc tính tiềm năng của định lượng nồng độ NT-proBNP trong suy tim Ở những bệnh nhân NYHA

độ IV, NT-proBNP được báo cáo là có hiệu lực chẩn đoán tương tự như của các xét nghiệm huyết thanh chuẩn để nhận diện những bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái Với suy tim mạn thì NT-proBNP giữ vai trò là dấu ấn sinh học quan trọng trong việc theo dõi và tối ưu hóa điều trị Các dấu

ấn sinh học đã được công nhận trong chẩn đoán suy tim và hiện nay trong các khuyến cáo về suy tim, NT-proBNP được công nhận như dấu ấn quan trọng phản ánh tình trạng rối loạn chức năng tim và có giá trị tiên lượng bệnh

Việc định lượng nhiều lần nồng độ NT-proBNP huyết tương trong điều trị suy tim phản ánh khoảng cách từ lần suy tim mất bù gần nhất nhưng cũng đóng vai trò là yếu tố dự đoán mạnh của các tiên lượng theo sau

Chương II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

115 bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim dựa trên theo tiêu chuẩn Hội Tim Mạch Châu Âu 2008 [28] Có các tiêu chuẩn sau

Tiêu chuẩn 1: Có triệu chứng điển hình của suy tim: Khó thở lúc gắng

sức hay khi nghỉ, mệt mỏi, phù mắt cá chân

Tiêu chuẩn 2: Có dấu hiệu điển hình của suy tim: Nhịp tim nhanh; Ran ẩm ở

đáy phổi, tràn dịch màng phổi; Tăng áp lực tĩnh mạch cổ; Phù ngoại vi; Gan to

Tiêu chuẩn 3: Có chứng cứ khách quan của bất thường chức năng hay cấu

trúc tim lúc nghỉ: Tim to; Có tiếng T3; Có tiếng thổi bất thường ở tim; Bất thường trên siêu âm tim; Tăng peptid bài niệu (NT-proBNP)

- Theo ESC 2016 suy tim mạn tính khi tiền sử chẩn đoán suy tim hoặc đã được điều trị suy tim, bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu không thay đổi trong thời gian ít nhất 1 tháng [4]

- Có mức độ suy tim từ NYHA II ( suy tim có triệu chứng ) trở lên

- Được làm siêu âm tim nhằm xác định nguyên nhân suy tim và đánh giá chức năng tim

- Các xét nghiệm cận lâm sàng thực hiện theo một mẫu nghiên cứu thống nhất nhằm hạn chế tối đa những biến đổi của nồng độ NT–proBNP không phải do suy tim gây ra

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân:

- Suy tim cấp, đợt cấp suy tim mạn: Khởi phát đột ngột hoặc xấu đi của triệu chứng suy tim và dấu hiệu suy tim trước đó

- Tiền sử mắc bệnh phế quản – phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc đang trong tình trạng viêm phổi

- Nhiễm trùng nặng

- Đái tháo đường và bệnh nội tiết: Basedow, hội chứng Cushing

- Suy thận mạn (có tiền sử bệnh thận mạn)

- Suy gan nặng

- Tai biến mạch máu não

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Thời gian: Từ tháng 9 năm 2015 đến tháng 9 năm 2016

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu

Mẫu thuận tiện, cỡ mẫu toàn bộ

Cách chọn mẫu: Tất cả các bệnh nhân suy tim vào viện không phân biệt tuổi, giới có đủ tiêu chuẩn lựa chọn trên đều được đưa vào nghiên cứu

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

* Thông tin chung:

- Chiều cao Cân nặng

- Chỉ số BMI

- Đánh giá mức độ suy tim theo phân độ chức năng NYHA

* Chỉ tiêu cận lâm sàng

- Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết tương

- Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose, Urê, Creatinin, SGOT, SGPT, Cholesterol, Tryglycerid, LDL-c, HDL-c, Natri, Kali, Clo

- Siêu âm tim

- Điện tâm đồ

- Chụp Xquang tim phổi

2.5 Phương pháp thu thập thông tin

Thông tin nghiên cứu được thu thập thông qua bệnh án nghiên cứu về: Tuổi, giới, thời gian nhập viện, thời gian nằm viện, triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng theo một mẫu thống nhất

2.5.1 Hỏi bệnh

Hỏi tiền sử, bệnh sử, thời gian mắc bệnh và các yếu tố liên quan đến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chẩn bị trước

Các kết quả được ghi lại vào phiếu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- Tuổi: Chia 2 nhóm: < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi [3], [7], [47]

- Nguyên nhân suy tim: Chia 3 nhóm [3], [7] Dựa vào

+ Suy tim do tăng huyết áp: Tiền sử tăng huyết áp, điện tâm đồ hình ảnh dầy thất trái

+ Suy tim do bệnh van tim: Tiền sử bệnh van tim, siêu âm tim đánh giá van tim, nhĩ trái, thất trái, thất phải

+ Suy tim do bệnh tim mạch khác ( Bệnh mạch vành, bệnh cơ tim và các nguyên nhân khác): Tiền sử bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, siêu âm tim, biến đổi đoạn ST, sóng T trên điện tâm đồ

2.5.2 Khám lâm sàng

- Đo mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao Tính chỉ số khối cơ thể (kg/m2)

BMI = Cân nặng (kg)/ Chiều cao2(m)

- Khám tim mạch: Ghi nhận các dấu hiệu suy tim, đánh giá mức độ suy tim theo phân độ NYHA

- Khám các cơ quan: Tiêu hóa, hô hấp

2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng và các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Hội tim mạch Chấu

Âu 2008

Tiêu chuẩn 1: Có triệu chứng điển hình của suy tim: Khó thở lúc gắng

sức hay khi nghỉ, mệt mỏi, phù mắt cá chân.Và

Tiêu chuẩn 2: Có dấu hiệu điển hình của suy tim: Nhịp tim nhanh; Ran ở

phổi, tràn dịch màng phổi; Tăng áp lực tĩnh mạch cổ; Phù ngoại vi; Gan to Và

Tiêu chuẩn 3: Có chứng cứ khách quan của bất thường chức năng hay cấu

trúc tim lúc nghỉ: Tim to; Có tiếng T3; Có tiếng thổi bất thường ở tim; Bất thường trên siêu âm tim; Tăng peptid bài niệu (NT-proBNP)

* Phân loại suy tim

+ Suy tim có EF bảo tồn: Suy tim với EF ≥40%

+ Suy tim có EF giảm: Suy tim với EF <40%

* Phân độ suy tim theo Hội tim mạch học NewYork (NYHA)

Bảng 2.1 Phân độ suy tim theo Hội tim mạch học NewYork

Độ IV Triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên

Đánh giá mức độ suy tim tương ứng phân độ chức năng NYHA [28] NYHA I: Suy tim không có triệu chứng

NYHA II: Suy tim nhẹ (suy tim có triệu chứng)

NYHA III: Suy tim vừa

NYHA IV: Suy tim nặng

* Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI -1997

Bảng 2.2 Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI – 1997

* Tần số tim: Chia 2 mức độ [11]

o <100 chu kỳ/ phút: bình thường

o ≥ 100 chu kỳ/ phút: tăng

* Thể trạng bệnh nhân được đánh giá qua chỉ số khối cơ thể (BMI)

Bảng 2.3 Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho

Đánh giá chỉ số khối cơ thể ở 2 nhóm: < 23: Bình thường và ≥ 23: Béo phì

* Định lượng nồng độ NT –proBNP huyết tương và các xét nghiệm sinh hóa

Chất liệu nghiên cứu:

- 2,5 ml máu tĩnh mạch được lấy vào thời điểm bệnh nhân nhập viện, cho vào ống nghiệm có chất chống đông heparin, chuyển ngay đến phòng xét nghiệm ly tâm tách huyết tương (có thể để vào ngăn mát tủ lạnh nhưng không quá 48 giờ)

- Mẫu bệnh phẩm được sử dụng chung cho xét nghiệm định lượng nồng

độ NT–proBNP và các xét nghiệm sinh hóa khác, tiến hành tại Khoa Sinh hóa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Định lượng nồng độ NT–proBNP huyết tương

Trên máy Immulite 2000 của hãng Siemen (Đức)

Định lượng NT-proBNP dựa trên nguyên lý miễn dịch kiểu Sandwich sử dụng công nghệ hóa phát quang

NT-proBNP có trong mẫu thử đóng vai trò kháng nguyên được kẹp giưã hai kháng thể, kháng thể thứ nhất là kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng NT-proBNP đánh dấu biotin, kháng thể thứ hai là kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng NT-proBNP đánh dấu acridinium ( chất có khả năng phát quang) tạo thành phức hợp kiểu miễn dịch sandwich Cường độ phát quang tỷ lệ thuận với nồng độ NT-proBNP có trong mẫu thử

- Giá trị của ngưỡng xét nghiệm là 35000 pg/ml

- Giá trị bình thường: ≤125 pg/ml, tăng: >125 pg/ml

Các xét nghiệm sinh hóa máu

Được thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU640 của hãng Olympus – Nhật Bản, hóa chất do hãng Beckman Coulter cung cấp

* Định lượng glucose máu lúc đói: bằng phương pháp enzym so màu, kết

quả được biểu thị bằng mmol/l, chỉ số bình thường 3,6 - 5,9 mmol/L

* Các thông số lipid máu bao gồm: Cholesterol toàn phần, triglycerid,

HDL-c, LDL-c Mức độ rối loạn lipid máu dựa vào phân loại ATP III (Adult Treatment Panel III) của chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa kỳ (NCEP: Natinal Cholesterol Education Program) tháng 5 năm 2001 Rối loạn lipid máu là khi có rối loạn một trong các thành phần: Cholesterol toàn phần  5,2 mmol/l (200mg/dl) hoặc HDL-c <1mmol/l (40mg/dl) hoặc LDL-c  3,4 mmol/l (130mg/dl) hoặc triglycerid 5,7mmol/l (500mg/dl) Tăng cholesterol hỗn hợp là tăng cholesterol kèm theo rối loạn một trong các loại lipid máu còn lại

+ Ure và creatinin máu

Ure được định lượng theo phương pháp Neman và Jegenhorm với kỹ thuật phản ứng enzym urease, giá trị bình thường 1,7 - 8,3 mmol/l

Creatinin được định lượng theo phương pháp động học không khử tạp,

giá trị bình thường 62 - 115 mol/l

+ Xác định hoạt độ enzym AST, ALT: theo phương pháp động học

enzym Giá trị bình thường AST ≤37U/L/370C, ALT ≤40 U/L/370

C

+ Xét nghiệm điện giải đồ:

Na+ máu: Giá trị bình thường 135 – 145 mmol/l; Hạ Na+ <135 mmol/l

K+ máu: Giá trị bình thường 3,2 – 5,0 mmol/l; Tăng K+ >5,0 mmol/l

Cl- máu: Giá trị bình thường 98 – 110 mmol/l; Tăng Cl- >110 mmol/l

* Siêu âm Doppler màu tim

Thực hiện trên máy Philip Envisor Version B O.2, máy có đầu dò tần số

từ 2,5 đến 5 MHz, có nhiều chức năng để thăm dò các kiểu siêu âm Được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa

Thăm dò theo các mặt cắt chuẩn của Hội siêu âm Hoa Kỳ để đánh giá hình thái tim (đường kính các buồng tim, độ dày và vận động các thành tim, hình thái và vận động của các van tim) Các chỉ số đo cơ bản

+ Kích thước nhĩ trái (LA/mm): Bình thường <45mm, tăng ≥45 mm

+ Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd/mm): Bình thường <56mm,

tăng ≥56 mm

+ Đánh giá chức năng tâm thu thất trái (EF/%): Bảo tồn 40%, giảm <40%

* Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Thực hiện trên máy Cardiofax hãng Nihon

Kohden của Nhật Bản tại Khoa tim mạch Kết quả được đọc bởi các bác sĩ chuyên khoa tim mạch xác định:

Rối loạn nhịp tim: Có/ Không

- Không: là nhịp xoang có sóng P đi kèm phức bộ QRS, sóng T Các sóng có thời gian và biên độ trong giới hạn bình thường

- Có: Gồm các rối loạn nhịp nhĩ, thất, các rối loạn dẫn truyền

* Xquang tim phổi: Chụp quang tim phổi tư thế thẳng bằng máy chụp

X-quang Shimazu của Nhật Bản được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh và kết quả được đọc bởi bác sĩ chuyên khoa Đánh giá chỉ số tim/ngực

Chỉ số tim/ ngực = A + B / C

Trong đó

A: Khoảng cách lớn nhất từ đường giữa thân sống đến bờ phải của tim B: Khoảng cách lớn nhất từ đường giữa thân sống đến bờ trái của tim C: Đường kính lớn nhất của lồng ngực đo ở mặt trong các xương sườn Đánh giá ở mức: Bình thường ≤0,5 và tăng >0,5

2.6 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng các phần mềm SPSS 20.0 và MedCalc 13.0.6

- Các số liệu được thể hiện dưới dạng:

+ Biến liên tục với phân phối chuẩn: xác định giá trị trung bình ( ), độ lệnh chuẩn (SD) với độ tin cậy 95%

+ Biến liên tục không phân phối chuẩn: được diễn đạt với giá trị trung vị

và giá trị lớn nhất, nhỏ nhất

+ So sánh giữa hai nhóm biến số phân bố chuẩn bằng phép kiểm t, biến số phân bố không chuẩn bằng phép kiểm phi tham số (Mann- Whitney) và phân tích phương sai ANOVA được áp dụng đối với từng nhóm bệnh nhân

+ Phép kiểm chi- bình phương áp dụng so sánh các biến nhị phân/ thứ bậc + Tìm hệ số tương quan khi so sánh 2 biến số liên tục: Hệ số tương quan Spearman với biến số phân phối không chuẩn

 r dương: Tương quan thuận

 r âm: Tương quan nghịch

 |r| <0,3: tương quan yếu

 |0,3| ≤r <|0,7|: Tương quan mức độ vừa

 |r | ≥0,7: Tương quan mức độ chặt

+ Chọn ngưỡng của các giá trị dựa vào đường cong ROC, chọn điểm ngưỡng sao cho đạt được cả độ nhạy và độ đặc hiệu cao Ðộ chính xác của test được đo lường bằng diện tích dưới đường cong ROC (AUC) Nếu diện tích bằng 1 là test rất tốt và nếu bằng 0,5 là test không có giá trị chẩn đoán Xác định mức độ chính xác của test chẩn đoán dựa vào AUC theo tiêu chuẩn:

với y là biến phụ thuộc, x là biến độc lập

+ Gía trị p được gọi là có ý nghĩa khi nhỏ hơn 0,05(phép kiểm 2 chiều)

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

+ Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giải thích, tư vấn đầy đủ và

tự nguyên tham gia nghiên cứu

+ Nghiên cứu hoàn toàn không gây hại và ảnh hưởng tới bệnh nhân

+ Các thông tin thu thập trong nghiên cứu đều được giữ bí mật, chỉ phục

vụ cho nghiên cứu

Chương III

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của các đối tƣợng nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 9 năm 2015 đến tháng 9 năm 2016 chúng tôi đã tiến hành thu thập và nghiên cứu 115 bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại Khoa tim mạch- bệnh viện Trung ương Thái nguyên thu được kết quả

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu gồm 79 bệnh nhân tuổi trên 60 chiếm

69%, 36 bệnh nhân tuổi dưới 60 chiếm 31%

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu Nhận xét: Tham gia nghiên cứu có 56 nữ chiếm 49%, 59 nam chiếm 51%

đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về nguyên nhân gây bệnh của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Nguyên nhân gây suy tim do tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất

(47%), do các bệnh tim mạch khác (bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn, rối loạn nhịp tim) chiếm 32%, do bệnh van tim chiếm tỷ lệ thấp nhất (21%)