Kết quả điều trị sớm theo mục tiêu trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại bệnh viện sản nhi bắc giang

Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sớm theo mục tiêu trong điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em .... Ngoài ra kết quả nghiên cứu của River và cộng sự cũng chỉ ra rằng áp dụng phươ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ NGUYỆT MINH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM THEO MỤC TIÊU TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN- NĂM 2018

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ NGUYỆT MINH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM THEO MỤC TIÊU TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG

CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA

MÃ SỐ: CK62720750

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS NGUYỄN VĂN SƠN

THÁI NGUYÊN- NĂM 2018

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào trước đây

Thái Nguyên, ngày 01 tháng 12 năm 2018

Học viên

Lê Nguyệt Minh

Đề tài “Kết quả điều trị sớm theo mục tiêu trong sốc nhiễm khuẩn

ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang” là nội dung tôi chọn để nghiên

cứu và làm luận văn tốt nghiệp sau hai năm theo học chương trình Chuyên khoa II chuyên ngành Nhi khoa tại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến GS.TS Nguyễn văn Sơn, Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi tận tình trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô trong Bộ môn Nhi, cũng như các Bộ môn liên quan của trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô trong Hội đồng bảo vệ đã xem xét và đưa ra những ý kiến thiết thực cho luận văn

Tôi cũng xin cảm ơn lãnh đạo Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang, khoa Cấp cứu - Hồi sức tích cực Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang và các đồng nghiệp đã tào điều kiện và thời gian cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè đã luôn ở bên động viên tôi hoàn thành khóa học và bài luận văn này

: Huyết áp động mạch : Hemoglobin máu : Huyết áp động mạch trung bình (Mean arterial pressure) : Nghiên cứu

: Nội khí quản : Nhiễm trùng nặng : Sốc nhiễm khuẩn : Chương trình Kiểm soát nhiễm khuẩn (Surviving sepsis campaign) : Thời gian làm đầy mao mạch - Refill

: Tĩnh mạch trung tâm : Toàn phần

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1 Một số định nghĩa và khái niệm sử dụng trong SNK 3

1.1 Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn 3

1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy đa tạng: 5

1.3 Đặc điểm dịch tễ SNK 6

1.4 Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn 7

1.4.1 Tác nhân 7

1.4.2 Giải phóng các chất trung gian trong sốc nhiễm khuẩn 7

1.5 Các giai đoạn của sốc nhiểm khuẩn 8

1.6 Các triệu chứng lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn 9

1.7 Ý nghĩa, tầm quan trọng một số chỉ số trong SNK 10

1.7.1 Ý nghĩa của mạch, huyết áp trong SNK 10

1.7.2 Giá trị của lactate trong SNK 12

1.7.3 Theo dõi nước tiểu 14

1.8 Một số nghiên cứu về điều trị SNK 14

2 Điều trị SNK theo mục tiêu sớm 18

3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị SNK 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK [SSC – 2008] 27

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Thời gian nghiên cứu: 28

2.3 Địa điểm nghiên cứu: 28

2.4 Phương pháp nghiên cứu 28

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.4.2 Cỡ mẫu 28

2.7 Hạn chế sai số 32

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Kết qủa điều trị sớm theo mục tiêu trong điều trị SNK ở trẻ em 37

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 40

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 46

4.2 Kết quả điều trị SNK theo mục tiêu sớm 46

4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sớm theo mục tiêu trong điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em 52

KẾT LUẬN 59

KIẾN NGHỊ 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU SỐC NHIỄM KHUẨN 8

Bảng 3.1: Phân bố của đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới tính 34

Bảng 3.2 Nơi chuyển bệnh nhân 34

Bảng 3.3 Nguyên nhân của bệnh nhân khi vào HSCC 34

Bảng 3.4: Những thủ thuật được thực hiện 35

Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân SNK lúc vào viện 35

Bảng 3.6: Triệu chứng cận lâm sàng bệnh nhân SNK lúc vào viện 36

Bảng 3.7: Chỉ số lâm sàng đạt được đích tại thời điểm T1 37

Bảng 3.8: Các chỉ số cận lâm sàng đạt được đích tại thời điểm T1 so với T0 38 Bảng 3.9: Thời gian thở máy và điều trị tại HSCC 39

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa giới tính với kết quả điều trị 40

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị 41

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa nguyên nhân gây sốc và kết quả điều trị 41

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa chỉ số HA và kết quả điều trị 42

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa chỉ số mạch và kết quả điều trị 42

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa chỉ số bài niệu và kết quả điều trị 43

Bảng 3.16: Liên quan giữa chỉ số CVP với kết quả điều trị 43

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa chỉ số glucose với kết quả điều trị 44

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa chỉ số Calci toàn phần với kết quả điều trị 44

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa chỉ số lactate với kết quả điều trị 45

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa số tạng suy và kết quả điều trị 45

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ suy đa tạng………36 Biểu đồ 3.2: Các chỉ số lâm sàng đạt được đích tại các thời điểm T6 so với T1………37 Biểu đồ 3.3: Các chỉ số cận lâm sàng đạt được đích tại thời điểm T6 so với T1

39

Biểu đồ 3.4: Kết quả điều trị SNK 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốc nhiễm khuẩn là hội chứng lâm sàng thường gặp, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên thế giới mỗi năm, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh ngày càng tăng lên [31] Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng sốc xảy ra như là một biến chứng nặng của nhiễm khuẩn huyết, nếu không điều trị thích hợp, kịp thời sẽ gây tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quan dẫn đến tử vong [1]

Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn thay đổi tùy theo điều kiện kinh tế và trình độ y

tế của mỗi nước Tại Mỹ hằng năm có khoảng 751.000 trường hợp sốc nhiễm khuẩn, trong đó tỷ lệ tử vong vào khoảng 38%, có sự gia tăng 81% các trường hợp nhiễm khuẩn nặng ở trẻ em từ năm 1995 và tăng 45% kể từ năm 2000 Điều này tương ứng với sự gia tăng tỷ lệ mắc từ 0,56 đến 0,89 trường hợp trên 1.000 trẻ em Giữa năm 1995 và 2005, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng ở trẻ sơ sinh tăng hơn gấp đôi, từ 4,5 đến 9,7 trường hợp trên 1.000 trẻ sinh ra [36] Tại Trung Quốc tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn khoảng 48,7% [27] Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc, nhưng tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2003 – 2005 là 81,6%; tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong giai đoạn 2000 – 2003 là 86,5% và tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong giai đoạn 2003 – 2005 là 75,4%

Trên thế giới cách đây khoảng 16 năm xuất hiện thuật ngữ “điều trị sớm theo mục tiêu” áp dụng ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và SNK Năm 2002, Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ (ACCM) đưa ra chiến lược điều trị sớm theo mục tiêu ở trẻ em SNK Trong chiến lược điều trị này nhấn mạnh hiệu quả của bù nhanh dịch kỳ đầu và sử dụng thuốc vận mạch hợp lý Chiến lược này áp dụng có hiệu quả trên trẻ em, giảm được tỷ lệ tử vong Ngoài ra, bù dịch sớm và đủ trong giờ đầu nhập viện có giá trị cải thiện huyết động [18], [23], [30], [31], [35] Năm 2001 một nghiên cứu tại Anh trên những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy tỷ lệ tử vong là 60% ở nhóm điều trị thông thường giảm xuống còn 40% ở nhóm áp dụng chiến lược điều trị theo mục

tiêu [42] Ngoài ra kết quả nghiên cứu của River và cộng sự cũng chỉ ra rằng

áp dụng phương pháp điều trị sớm theo mục tiêu có thể giảm 16% nguy cơ tử vong ở bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn [53]

Ở Việt Nam, vấn đề điều trị sớm theo mục tiêu đang dần được quan tâm

áp dụng trong điều trị và cho thấy kết quả khả quan Nghiên cứu của Nguyễn Minh Tiến và cộng sự cho thấy tỷ lệ điều trị thành công bệnh nhi SNK áp dụng điều trị sớm theo mục tiêu đạt 77% [6] Tuy nhiên, việc áp dụng điều trị sớm theo mục tiêu sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em còn tùy thuộc vào hoàn cảnh điều kiện sẵn có ở các khoa hồi sức nhi tại mỗi địa phương Ngoài điều trị sớm theo mục tiêu việc xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị SNK trẻ em là hết sức cần thiết Các yếu tố này hỗ trợ trong việc theo dõi, đánh giá, xử trí trong điều trị SNK Xác định cụ thể những yếu tố liên quan đến kết quả điều trị còn có ý nghĩa trong theo dõi tiến trình bệnh lý, đưa ra được những chỉ dẫn

cụ thể trong điều trị

Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang mặc dù đã phát triển được nhiều kỹ thuật mới tại khoa Hồi sức cấp cứu, các quy trình kỹ thuật dần được hoàn thiện, các bệnh nhân chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn được điều trị sớm theo mục tiêu đã làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ không thành công Câu hỏi đặt ra là kết quả điều trị SNK tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang như thế nào và các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị Để trả lời cho câu hỏi đó, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Kết quả điều trị sớm theo mục tiêu trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang” nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị sớm theo mục tiêu trong điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang từ 01-01-2017 đến 30-6-2018

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sớm theo mục tiêu trong điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1 Một số định nghĩa và khái niệm sử dụng trong SNK

Các nhà hồi sức Nhi khoa hàng đầu trên thế giới đã thống nhất đưa ra các định nghĩa về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, và tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng đa cơ quan vào năm 2002 tại Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn trẻ em (International Pediatrics Sepsis Consensus Conference - IPSCC-2002) được tổ chức tại tại San Antonio, Texas, Hoa Kỳ như sau [23]:

1.1 Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS – Systemic inflammatory Response syndrome):

Khi có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi:

+ Thân nhiệt trung tâm (>3805C) hoặc hạ nhiệt độ (<360C)

+ Mạch nhanh >2SD theo tuổi, hoặc trẻ <1 tuổi có nhịp tim chậm dưới

10 bách phân vị theo tuổi Không có rối loạn nhịp tim hoặc các can thiệp về nhịp tim

+ Tần số thở >2SD theo tuổi, hoặc thông khí nhân tạo cho các tình trạng bệnh nguy kịch, không liên quan đến bệnh lý thần kinh cơ hoặc thuốc gây mê

+ Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi, không có giá trị ở bệnh nhân đang điều trị hóa trị niệu, hoặc trên 10% bạch cầu non [7],[35]

Nhiễm khuẩn (Infection)

Gợi ý có bằng chứng nhiễm khuẩn với bất kỳ nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm khuẩn cao Bằng chứng của nhiễm khuẩn bao gồm: các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như bạch cầu máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng, XQ lồng ngực có hình

ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc tử ban) Mục đích để phân biệt với SIRS không do nhiễm khuẩn [7],[35]

Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + gợi ý hoặc có mặt nhiễm

khuẩn [7],[35]

Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis)

Nhiễm khuẩn kèm theo rỗi loạn chức năng ở một trong các tạng sau: Suy tuần hoàn hoặc suy hô hấp cấp (ARDS) hoặc suy chức năng 2 tạng trở lên [7],[35]

Sốc nhiễm khuẩn (Septis shock)

Có tình trạng nhiễm khuẩn và suy tuần hoàn [7],[35]

Bảng 1.1: Chỉ số nhịp thở, bạch cầu máu ngoại vi theo nhóm tuổi [7],[35]

Nhóm tuổi Nhịp thở-lần/ph

(5% bách phân vị)

Bạch cầu máu x 10 3 /mm 3 (5% bách phân vị)

- Sốc kháng với bù dịch/ kháng dopamine: tình trạng sốc kéo dài mặc

dù đã bù trên 60ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và sử dụng dopamine liều tới 10µg/kg/phút [7],[35]

- Sốc kháng Catecholamine: Sốc kéo dài mặc dù đã sử dụng chatecholamines: epinephrine hoặc norepinephrine [7],[35]

- Sốc không hồi phục (Refractory shock): Tình trạng sốc kéo dài, mặc

dù đã hồi phục đủ dịch và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn mạch), thuốc tăng co bóp cơ tim, duy trì chuyển hóa nội môi (glucose, canxi, corticoid và thyroide) [7],[35]

1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy đa tạng:

Suy đa tạng khi suy từ 2 tạng trở lên theo tiêu chuẩn sau [21],[35]:

Tuần hoàn

Mặc dù bù dung dịch đẳng trương >40ml/kg trong 1 giờ nhưng:

- Hạ HA<5 bách phân vị so với tuổi hoặc huyết áp tâm thu<2SD so với tuổi, HOẶC

- Cần sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp bình thường (dopamine > 5µg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephine, norepinephine), HOẶC

- Hai trong các tiêu chuẩn dưới đây:

+ Nhiễm toan chuyển hóa không giải thích được: kiềm thiếu hụt BE

< - 5mEq/l

+ Tăng lactate máu > 2 lần giá trị bình thường

+ Thiểu niệu: lượng nước tiểu < 0.5ml/kg/h

+ Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (Refill) > 5 giây

+ Chênh lệch nhiệt độ trung tâm và ngoại biên trên 30C

Hô hấp

- PaO2/FiO2<300 mà không có biểu hiện bệnh tim bẩm sinh hoặc tồn tại bệnh phổi mãn tính, HOẶC

- PaCO2>65 torr hoặc trên 20mmHg so với PaCO2 chuẩn, HOẶC

- Cần cung cấp FiO2>50% để duy trì SpO2 trên 92%, HOẶC

- Cần thông khí xâm nhập hoặc không xâm nhập

Thần kinh

- Điểm Glasgow ≤ 11 điểm, HOẶC

- Thay đổi trạng thái thần kinh cấp, điểm Glasgow giảm ≥ 3 điểm so với trước đó

Huyết học: Một trong hai tiêu chuẩn sau:

- Tiểu cầu <80.000/mm3 hoặc giảm hơn 50% so với tiểu cầu cao nhất trong vòng 3 ngày trước đó (ở bệnh nhân bệnh máu hoặc bệnh nhân ung thư)

- IRN (tỷ số chuẩn hóa quốc tế) > 2

Thận

- Nồng độ creatinine tăng gấp 2 lần so với giới hạn trên bình thường của tuổi HOẶC tăng gấp 2 lần so với creatine chuẩn của bệnh nhân

Gan: Một trong hai tiêu chuẩn sau:

- Bilirubin toàn phần ≥ 4mg/dl (không áp dụng ở trẻ sơ sinh)

- ALT gấp 2 lần so với giới hạn trên của tuổi

1.3 Đặc điểm dịch tễ SNK

Tỷ lệ bệnh nhi SNK tăng lên nhanh chóng, độ tuổi thường gặp là trên

12 tháng tuổi, gặp ở nam nhiều hơn nữ

Nghiên cứu hồi cứu nhằm xác định đặc điểm dịch tễ, tỷ lệ lưu hành bệnh sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại Mỹ cho thấy trong năm 2005 có 17.542 trẻ

em phải nhập viện do nhiễm khuẩn huyết nặng ở bảy tiểu bang; có sự gia tăng 81% trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng ở trẻ em từ năm 1995 và tăng 45%

kể từ năm 2000 Điều này tương ứng với sự gia tăng tỷ lệ mắc từ 0,56 đến 0,89 trường hợp trên 1.000 trẻ em Giữa năm 1995 và 2005, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng ở trẻ sơ sinh tăng hơn gấp đôi, từ 4,5 đến 9,7 trường hợp trên 1.000 trẻ sinh ra Các vi khuẩn lây nhiễm phổ biến nhất trong cả 3 năm là loài Staphylococcus Từ 1995 đến 2005, trường hợp tử vong tỷ lệ giảm từ 10,3% xuống còn 8,9% Trường hợp tử vong liên quan đến Staphylococcus aureus tăng lên, trong khi tử vong liên quan với Streptococcus pneumoniae giảm 75% Toàn quốc, đã có 75.255 nhập viện nhi khoa trong năm 2005 liên quan đến nhiễm khuẩn nặng, với chi phí lên đến 4,8 tỷ đô la [36]

Nghiên cứu hồi cứu trên đối tượng trẻ em 1 tháng tuổi đến 14 tuổi, nhập viện tại khoa điều trị tích cực mắc nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 12 năm 2008 cho thấy trong 2 năm, 17,3% (133/767) trẻ được nhập viện đã bị nhiễm khuẩn huyết Độ tuổi trung vị là 18 tháng (IQR 6–93 tháng), với tỷ lệ nam / nữ là 1,6: 1 Một phần

ba có nhiễm khuẩn đã được chứng minh, có 20% bệnh nhi bị nhiễm khuẩn máu Tần suất của hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan chiếm 81% (108/133) Tỷ lệ tử vong cụ thể của nhiễm khuẩn huyết 24% (32/133) [42]

1.4 Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn

đủ của tình trạng bệnh này đi từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến

hội chứng rối loạn chức năng các cơ quan (Multiple Organ Dysfunction

Syndrome - MODS), biểu hiện suy đa tạng (Multiple Organ Failure - MOF),

và cuối cùng là tử vong [9],[58],[61]

1.4.2 Giải phóng các chất trung gian trong sốc nhiễm khuẩn

Bệnh nhân SNK có 2 giai đoạn đáp ứng miễn dịch Ban đầu là phản ứng viêm quá mạnh đối với nhiễm khuẩn, giai đoạn này hầu hết do vai trò

của: yếu tố hoại tử u TNF (Tumor Necrosis Factor), 1 (Interleukine-1),

IL-12, IFN gamma (Interferon gamma) và IL-6 [9],[39],[52],[61] Cơ thể điều

hòa các đáp ứng này bằng cách tạo ra các cytokine kháng viêm (IL-10), các

chất ức chế hòa tan (soluble inhibitors) như các thụ thể TNF, thụ thể IL-1 nhóm II, và IL-IRA (an inactive forme of IL-1) [7]

Dòng thác đáp ứng viêm hệ thống ban đầu do các sản phẩm khác nhau của vi khuẩn Các sản phẩm này gồm: vi khuẩn gram âm (endotoxin, formyl

peptides, exotoxins, proteases), vi khuẩn gram dương (độc tố hội chứng sốc nhiễm độc, ngoại độc tố gây sốt liên cầu A-SpeA, độc tố đường ruột, yếu tố tan máu, peptidoglycans, lipotechoic acide), sản phẩm thành tế bào nấm Các sản phẩm trên gắn với các thụ thể nhạy cảm đại thực bào của vật chủ và các

protein điều hòa hoạt động (Nuclear Factor Kappa B-NFĸB) Nội độc tố hoạt

hóa các protein điều hòa bằng tương tác giữa các thụ thể nhạy cảm Các thụ thể CD tổ hợp với LPS, phức hợp LPS gắn protein trên bề mặt tế bào và sau

đó các TLR (Toll Like Receptors) truyền tín hiệu tới các tế bào khác [7],[61]

Các yếu tố trung gian thứ phát bao gồm: Nitric Oxide (NO), thromboxane, leukotriene, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) và các thành phần

bổ thể TNF và IL-1 là nguyên nhân giải phóng yếu tố mô (TF- tissue factor)

từ tế bào nội mạc dẫn đến lắng đọng fibrin và gây đông máu trong mạch lan tỏa [7],[61]

Sau đó các yếu tố trung gian ban đầu và thứ phát này là nguyên nhân hoạt hóa hệ thống đông máu, hệ thống bổ thể và tạo ra prostaglandins và leukotrienes Các cục máu đông cư trú trong lòng mạch và một lượng lớn trong các tạng và có thể dẫn đến suy đa tạng Trong thời điểm này hoạt hóa hệ thống đông máu, hậu quả là đông máu nội quản rải rác và hội chứng suy hô hấp nguy kịch [20],[60],[61]

Tích tụ các ảnh hưởng trên là các biểu hiện mất cân bằng, tình trạng viêm trội hơn kháng viêm, đông máu trội hơn là tiêu fibrin Kết quả gây ra là huyết khối vi mạch, giảm tưới máu, thiếu máu vùng, tổn thương mô Hậu quả rối loạn phân bố này là đặc điểm sinh lý bệnh đặc trưng trong sốc nhiễm khuẩn, dẫn tới suy đa tạng và tử vong [20],[64],[57],[61]

1.5 Các giai đoạn của sốc nhiểm khuẩn

* Giai đoạn 1: Giai đoạn còn bù

Trong giai đoạn còn bù, một loạt các cơ chế bù trừ tại chỗ được hoạt hóa và nhanh chóng bù đắp cho sự giảm tưới máu và huyết áp tâm thu được

duy trì trong giới hạn bình thường Cơ thể có sự tăng tái phân bố dòng máu đến cho các cơ quan quan trọng (não, tim, thận) và giảm tưới máu ở các cơ quan kém quan trọng hơn Các triệu chứng và dấu hiệu thực thể ở giai đoạn này thường kín đáo, nếu được phát hiện và điều trị sớm ở giai đoạn này sẽ cho kết quả tốt, tuy nhiên đây vẫn là một thách thức với các bác sĩ lâm sàng [10]

* Giai đoạn 2: Giai đoạn mất bù

Cơ chế bù trừ bằng tái phân bố lại dòng máu đến các cơ quan ưu tiên bị suy giảm Biểu hiện ở giai đoạn này là thiếu máu cơ quan: não (kích thích, vật

vã, giảm ý thức), thận (giảm lưu lượng nước tiểu), giảm tưới máu tổ chức (giảm phục hồi mao mạch: da lạnh, tím, ẩm ướt, refill kaso dài) Bệnh nhân ở giai đoạn này thường chẩn đoán dễ, các biện pháp can thiệp điều trị nhanh, tích cực nhằm tái hồi lại cung lượng tim và tưới máu tổ chức có thể phục hồi tình trạng sốc [10]

* Giai đoạn 3: Giai đoạn sốc không phục hồi

Giai đoạn này giảm tưới máu tổ chức quá mức và kéo dài gây tổn thương chức năng màng tế bào, ngưng kết các thành phần hữu hình trong mạch máu đi kèm với tình trạng co mạch quá mức ở các cơ quan kém quan trọng nhằm duy trì áp lực tưới máu Hậu quả là làm suy giảm nặng nề chức năng các cơ quan [31]

1.6 Các triệu chứng lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn

Ghi nhận triệu chứng lâm sàng sớm của sốc nhiễm khuẩn

Hầu hết các bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn sớm đều có biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn Thay đổi về nhiệt độ: sốt hoặc hạ nhiệt độ Sốt có thể kèm theo rét run Biểu hiện hạ nhiệt độ thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trẻ suy dinh dưỡng nặng hay các trẻ mắc các bệnh suy giảm miễn dịch Sốt cao trên 410C cần chú ý đến nhiễm khuẩn màng não [7],[18],[21]

Nhịp tim nhanh và thở nhanh cũng thường biển hiện ở giai đoạn sớm

Cung lượng tim tăng ở giai đoạn này gọi là giai đoạn tăng động (hyperdynamic

phase), là cơ chế bù trừ của cơ thể để duy trì cung cấp oxy, và phù hợp với nhu

cầu tăng chuyển hóa [7],[10] Thay đổi tri giác theo từng mức độ: lo lắng, thờ ơ, lú lẫn, kích thích, li bì… Các tổn thương da xuất hiện các dạng ban khác nhau như: đốm xuất huyết, bầm máu, hồng ban, ban lan tỏa [7]

Vũ Văn Đính và cộng sự đã đưa ra tiêu chuẩn cho chẩn đoán SNK giai đoạn sớm ở người lớn là: huyết áp hạ, tuần hoàn tăng (DavO2 giảm, SaO2

tăng), sức cản hệ thống giảm, tiền gánh giảm (áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch động mạch phổi bít giảm), nước tiểu tăng (trên 50 ml/giờ), và có tình trạng nhiễm khuẩn [2]

1.7 Ý nghĩa, tầm quan trọng một số chỉ số trong SNK

1.7.1 Ý nghĩa của mạch, huyết áp trong SNK

Huyết áp được xác định bằng cung lượng tim và sức cản mạch hệ thống Cung lượng tim được tính bằng tần số tim và thể tích nhát bóp Thể tích nhát bóp có 3 yếu tố ảnh hưởng: sức co bóp cơ tim, thể tích tiền gánh và sức cản mạch hệ thống [9]

Trong SNK, cơ chế sinh lý bệnh ảnh hưởng đến hầu hết các yếu tố trên: giảm thể tích lòng mạch, giảm chức năng co bóp cơ tim, giảm hoặc tăng sức cản mạch hệ thống ở từng giai đoạn của sốc Các biện pháp thăm dò và theo dõi huyết động trong SNK giúp cho chẩn đoán và điều trị, tiên lượng bệnh tốt hơn Các biện pháp theo dõi cơ bản gồm: mạch, huyết áp động mạch không xâm nhập, huyết áp động mạch xâm nhập, áp lực tĩnh mạch trung tâm, thời gian làm đầy mao mạch, catheter đo áp lực động mạch phổi, kỹ thuật đo cung lượng tim và sức cản mạch hệ thống [19],[46],[54]

Huyết áp: khi có hạ huyết áp là dấu hiệu nặng trong cấp cứu trẻ em Các giá trị giới hạn theo dõi trong SNK phụ thuộc và nhóm tuổi Đích huyết

áp trung bình (HATB) chấp nhận trong SNK đảm bảo tưới máu tùy theo lứa tuổi, trẻ sơ sinh HATB >40mmHg, trẻ bú mẹ > 50mmHg, trẻ nhở và trẻ lớn > 60mmHg [13],[19]

Trong SNK mạch nhanh do phối hợp của nhiều nguyên nhân khác nhau: lo lắng, đau, sốt, nhiễm khuẩn, thiếu oxy, tăng CO2, giảm thể tích, suy tim, do thuốc… do vậy dấu hiệu này không chính xác khi theo dõi Mạch chậm nếu xuất hiện trong cấp cứu thì có thể là dấu hiệu rất nặng, có nguy cơ ngừng tim Mạch không đều thường do có rối loạn nhịp tim, là dấu hiệu ít gặp thường thấy trong tình trạng SNK rất nặng, giai đoạn cuối của bệnh So sánh mạch trung tâm và mạch ngoại biên có biểu hiện khác nhau: mạch nảy ở trung tâm và khó bắt ở ngoại biên, đây là dấu hiệu sớm của giảm cung lượng tim và giảm tưới máu ngoại biên, chú ý nguyên nhân co mạch do nhiệt độ môi trường lạnh [19] Áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT): phải đảm bảo 5 – 10mmHg [7]

Thời gian làm đầy mao mạch (Refill) là chỉ số sinh lý ban đầu có giá trị đánh giá tình trạng tưới máu ngoại vi, bình thường < 2 giây Trong cấp cứu ban đầu và theo dõi tình trạng bệnh thì thời gian làm đầy mao mạch kéo dài rất có giá trị, cho phép chẩn đoán tình trạng sốc, bệnh nhân cần được bù dịch cấp cứu và chỉ định thuốc vận mạch, điều chỉnh liều, thay đổi hay kết hợp thuốc khác [7],[37] Một số các chỉ số khác như: dấu hiệu tri giác, nước tiểu cũng góp phần đánh giá tình trạng tưới máu tạng [7]

Bảng 1.2: Chỉ số nhịp tim, huyết áp tâm thu, chỉ số tưới máu theo nhóm

tuổi [7],[35],[31]

Nhóm tuổi Nhịp chậm

(TS tim/phút)

Nhịp nhanh (TS tim/phút)

Huyết áp tâm thu (mmHg)

MAP-CVP (mmHg)

1.7.2 Giá trị của lactate trong SNK

Lactate máu là một chỉ số chỉ điểm cho tình trạng giảm tưới máu mô Theo dõi lactate máu động mạch giúp cho tiên lượng được kết quả điều trị trong NKN, SNK, phẫu thuật tim hở [18],[38],[48],[49]

Lượng lactate trong máu cao có thể là kết quả của một trong 2 cơ chế sau:

- Thứ nhất là sự sản xuất quá nhiều lactate do chuyển hóa yếm khí, cơ thể sinh năng lượng trong điều kiện yếm khí Lactate tích lũy tại tổ chức trong suốt quá trình giảm tưới máu và không được đi vào tuần hoàn trung tâm khi

sự tưới máu được phục hồi tương đối đến những mô thiếu oxy

- Thứ hai là do giảm chuyển hóa lactate do giảm tưới máu hoặc giảm chắc năng gan thận Trong điều kiện lactate tăng cao, nó sẽ khuếch tán vào bên trong tế bào, tại đây nó được chuyển hóa chủ yếu bằng quá trình tân tạo đường Quá trình tân tạo đường bị ức chế bởi nhiễm toan nội bào Trong trường hợp sốc sảy ra đủ nặng để gây nhiễm toan nội bào, nó sẽ ức chế quá trình tân tạo đường dẫn đến tăng acid lactic trong tế bào dẫn đến giảm lượng lactat khuếch tán vào trong tế bào Sự suy giảm chức năng gan do các bệnh gan mạn tính hoặc do giảm tưới máu gan trong sốc đều dẫn đến tăng lactate

→ coi lactate máu là một chỉ số theo dõi hiệu quả tình trạng bệnh nặng, và tiên lượng tử vong trong sốc và điều trị bệnh gan

Các nghiên cứu về SNK cho thấy chỉ số Lactate đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng SNK:

Đánh giá độ thanh thải lactate và độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (SvO2) được coi như một trong những tiêu chí cần quan tâm trong điều trị sớm sốc nhiễm khuẩn Nghiên cứu can thiệp trên 300 chia làm 02 nhóm, mỗi nhóm

150 bệnh nhân phù hợp với các tiêu chí chọn mẫu Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt trong điều trị được thực hiện trong 72 giờ nhập viện ban đầu Ba mươi bốn bệnh nhân (23%) trong nhóm ScvO2 tử vong trong khi ở bệnh viện (95% [CI], 17% -30%) so với 25 (17%; 95% CI, 11% -24%) trong

nhóm giải phóng lactate Không có sự khác biệt về các tác dụng phụ liên quan đến điều trị giữa các nhóm Kết quả này cho thấy trong số những bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn được điều trị nhằm đưa các chỉ số bình thường hóa tĩnh mạch trung tâm và huyết áp trung bình, quản lý bổ sung để bình thường hóa lactate bằng so với quản lý để bình thường hóa ScvO2 không dẫn đến tử vong trong bệnh viện đáng kể [40]

Nghiên cứu nhằm xác định liệu đánh giá mức độ của chỉ số lactate sớm

có hữu ích như một dấu hiệu tiên lượng sớm của tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em hay không được thực hiện bởi Kim và cộng sự năm

2013 cho thấy trong tổng số 65 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu này tỷ lệ

tử vong chiếm 26,2% Những bệnh nhân điều trị thành công so với những bệnh nhân tử vong có mức lactate ban đầu là 3,13 ± 2,79 so với 6,16 ± 4,87 mmol / l, độ thanh thải lactate là 32,8 ± 63,4 so với -30,8 ± 75,6% và khoảng lactate là 59,7 ± 56,0 so với 168,0 ± 107,0 mmol / lh (p <0,05 cho tất cả các biến) Sử dụng phân tích hồi quy logistic đa biến, chỉ số lactate là một yếu tố tiên lượng đáng kể về khả năng tử vong trong điều trị sốc nhiễm khuẩn Kết quả này chỉ ra rằng chỉ số lactate sớm là một yếu tố dự đoán hữu ích về khả năng tử vong ở bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn [43]

Nghiên cứu của Liu và cộng sự năm 2017 nhằm xác định giá trị của chỉ

số lactate sớm trong dự đoán tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Kết quả nghiên cứu này cho thấy sau 28 ngày nhập viện, 19/62 bệnh nhân tử vong Độ thanh thải lactate đều ở mức vừa phải, và ở giai đoạn T24, nồng độ axit lactic tăng lên đáng kể trong nhóm bệnh nhan tử vong trong khi đó tỷ lệ thanh thải lactate tương ứng giảm đáng kể và sự khác biệt này có

ý nghĩa thống kê (P <0,05) Kết quả phân tích hồi quy logistic cho thấy yếu tố nguy cơ chính liên quan đến tiên lượng bệnh nhân là tỷ chỉ số thanh thải axit lactic và trong giai đoạn 24 giờ [47]

1.7.3 Theo dõi nước tiểu – đánh giá tình trạng chức năng thận

Xu hướng hiện nay chẩn đoán suy thận cấp dựa theo tiêu chuẩn RIFLE (viết tắt của các từ Risk: nguy cơ; Injury: tổn thương; Failure: suy chức năng; Loss: mất chức năng; End – stage kidney disease: bệnh thận giai đoạn cuối) Theo đó, chẩn đoán suy thận cấp khi: nồng độ creatinin máu tăng trên 03 lần

so với mức bình thường; hoặc độ lọc cầu thận giảm 75 %; hoặc nồng độ creatinin≥4 mg % và tăng cấp tính ≥ 0,5 mg %; hoặc thể tích nước tiểu < 1,5 ml/kg/ giờ hoặc vô niệu, kéo dài trong những khoảng thời gian nhất định để chia mức độ suy thận [16],[17]

Cơ chế chính gây rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân SNK là rối loạn phân bố lưu lượng tưới máu thận, giảm tưới máu thận, do trực tiếp các ổ dịch bệnh đến thận hoặc do độc tố của vi khuẩn Bình thường lượng nước tiểu bài tiết ở trẻ em > 1ml/kg/giờ Khi áp lực tưới máu thận giảm (trong SNK thường

do tụt huyết áp) sẽ dẫn đến giảm mức lọc cầu thận -> giảm số lượng nước tiểu trên lâm sàng, nếu để tình trạng tụt huyết áp kéo dài sẽ dẫn đến tổn thương thận Theo dõi lượng nước tiểu trong những giờ đầu kiểm soát và điều trị SNK cho phép ta đánh giá gián tiếp áp lực tưới máu thận và hệ tuần hoàn Đảm bảo lượng nước tiểu > 1ml/ kg/giờ là một chỉ số theo dõi trong điều trị sớm theo mục tiêu [16],[17]

1.8 Một số nghiên cứu về điều trị SNK

Trần Minh Điển nghiên cứu kết quả điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy có 97,1 % bệnh nhân suy đa tạng Tỷ lệ suy từng tạng là: hô hấp 61.6%; thần kinh trung ương 64.7%; thận 44.1%; gan 41.2%; huyết học 55.9%; tỷ lệ tử vong là 67% [7]

Nghiên cứu can thiệp nhằm giảm tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn của Paul và cộng sự năm 2018 cho thấy trong số 1.173 bệnh nhân nhi khoa trong tổng số bệnh nhi nghiên cứu, 506 có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết nặng/nhiễm khuẩn nghiêm trọng Kết quả nghiên cứu cho thấy sự cải thiện mức trung bình

trong đánh giá lâm sàng ban đầu từ 46% đến 60% (P <0,001) và tuân thủ điều trị bolus đầu tiên trong vòng 15 phút từ 38% đến 46% (P <0,015) Can thiệp tập trung vào việc cải thiện thời gian phát hiện và quản lý kịp thời nhiễm khuẩn huyết đến sốc nhiễm khuẩn không cho thấy sự cải thiện về tỷ lệ tử vong Các nỗ lực quốc gia trong tương lai nên tiêu chuẩn hóa các khái niệm

và các quy trình chăm sóc nhiễm khuẩn huyết ở trẻ [51]

Kết quả nghiên cứu trên 65 trẻ sốc nhiễm khuẩn nhập nhập khoa Hồi sức, Cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 9/2008 đến 8/2010 cho thấy hầu hết trẻ nhập viện trong tình trạng rất nặng 86,2% rối loạn tri giác, 87,7% sốc mất bù, 86,4% sốc lạnh 55,4% phải giúp thở hay bóp bóng lúc nhập viên, chỉ

số Prism cao 69,2% bệnh nhân có toan với pH ≤ 7.35 và 33,2% có toan nặng, trị số kiềm thiếu dịch ngoại bào là 15,36 ± 6,6 mmol/l, lactate tại thời điểm nhập viên cao 6,08 ± 3,92 mmol/l, và không khác biệt giữa nhóm sống và tử vong Lactate máu tại thời điểm 6 giờ và 24 giờ thấp ở nhóm sống (4,19 ± 2,45 mmol/l) so với nhóm tử vong (6,77 ± 3,68 mmol/l) Thuốc vận mạch được dùng nhiều nhất là dopamine (86,2%), kế đến là dobutamin (70,8%), noradrenaline (33,8%) và adrenaline (1,5%) Tỷ lệ tử vong sau 24 giờ cao (33,2%) và các yếu tố liên quan tử vong bao gồm phải giúp thở lúc nhập viện, chỉ số prism, khả năng thải trừ lactate, creatinnin tăng và fibrinogen giảm [6]

Nghiên cứu của Phùng Nguyễn Thế Nguyên và cộng sự năm 2011 trên

65 trẻ sốc nhiễm khuẩn nhập nhập khoa Hồi sức, Cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 9/2008 đến 8/2010 cho thấy hầu hết trẻ nhập viện trong tình trạng rất nặng 86,2% rối loạn tri giác, 87,7% sốc mất bù, 86,4% sốc lạnh 55,4% phải giúp thở hay bóp bóng lúc nhập viên, chỉ số Prism cao 69,2% bệnh nhân có toan với pH ≤ 7.35 và 33,2% có toan nặng, trị số kiềm thiếu dịch ngoại bào là 15,36 ± 6,6 mmol/l, lactate tại thời điểm nhập viên cao 6,08

± 3,92 mmol/l, và không khác biệt giữa nhóm sống và tử vong Lactate máu tại thời điểm 6 giờ và 24 giờ thấp ở nhóm sống (4,19 ± 2,45 mmol/l) so với

nhóm tử vong (6,77 ± 3,68 mmol/l) Thuốc vận mạch được dùng nhiều nhất là dopamine (86,2%), kế đến là dobutamin (70,8%), noradrenaline (33,8%) và adrenaline (1,5%) Tỷ lệ tử vong sau 24 giờ cao (33,2%) và các yếu tố liên quan tử vong bao gồm phải giúp thở lúc nhập viện, chỉ số prism, khả năng thải trừ lactate, creatinnin tăng và fibrinogen giảm Kết quả này cho thấy đa

số trẻ nhập viện trong tình trạng rất nặng, sốc mất bù, nhiều cơ quan bị ảnh hưởng Tỷ lệ tử vong sau 24 giờ còn cao Điều trị có tích cực hơn so với trước đây, tuy nhiên còn nhiều điều trị chưa kịp thời theo khuyến cáo hiện nay [3]

Nghiên cứu nhằm đánh giá tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và tử vong bệnh nhi tại các đơn vị chăm sóc nhi khoa chuyên sâu của Ý Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn thấp (7,9%, 1,6% và 2,1%) nếu so sánh với các nghiên cứu khác Trẻ em được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết có tỷ lệ nhập viện và tử vong cao hơn so với những trẻ không bị nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn có tỷ lệ tử vong là 17,7% và 50,8%, tương ứng Tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể đối với trẻ có bệnh kèm theo có so với trẻ không có bệnh kèm theo Kết quả này cho thấy tỷ lệ tử vong

do sốc nhiễm khuẩn vẫn còn cao tại Ý và nỗ lực cải thiện điều trị y tế là cần thiết Nghiên cứu này cũng đề xuất áp dụng các định nghĩa mới cho chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và truyền bá rộng rãi các hướng dẫn nhằm phát hiện sớm và điều trị tích cực nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn ở Ý là

ưu tiên hàng đầu để giảm tỷ lệ tử vong [66]

Kết quả nghiên cứu gồm 49 bệnh nhân từ 1 tháng tuổi đến 15 tháng tuổi được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy: Nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi là 71,4%, tỉ lệ nam/nữ 2,06/1, thời gian nhập viện từ tháng 4 đến tháng 6 là 42,8% Khoảng 90% trường hợp có ổ nhiễm khuẩn như: nhiễm khuẩn hô hấp (34,7%), dạ dày ruột (24,5%), da cơ xương (22,4%) Tất cả các bệnh nhân vào trong tình trạng

sốc mất bù với biểu hiện giảm tưới máu, giảm huyết động, rối loạn ý thức (100%), lạnh đầu chi (91,8%), thời gian làm đầy mao mạch kéo dài trên 3 giây (100%), huyết áp giảm (69,4%), mạch yếu (71,4%), đái ít và vô niệu (100%) và CVP dưới 5cm H2O Đông máu nội quản chiếm 69,8%, Natri máu

< 130 mmol/l (42,9%), đặc biệt Natri máu <120 mmol/l (14,3%), Protein máu thấp (40,15 ± 10,8 g/l), suy thận cấp (27,3%) Khí máu biểu hiện toan chuyển hoá mất bù trong đó toan chuyển hoá mất bù nặng với pH< 7,2 là 48,1% Tỉ lệ

tử vong chiếm 69,4% [8]

Nghiên cứu mô tả hồi cứu 47 bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn từ 1 tháng - 15 tuổi, nhập khoa Cấp Cứu, bệnh viện Nhi Đồng I từ 01/01/2002 đến 31/12/2008 của Phạm Văn Quang và cộng sự cho thấy đa số sốc nhiễm khuẩn gặp ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm 76,6% với tỉ lệ nam / nữ = 1,6/1 Hơn 1/2 trường hợp sốc nhiễm khuẩn được chuyển đến từ tuyến trước Phần lớn bệnh nhi nhập khoa cấp cứu trong tình trạng rất nặng với 100% rối loạn tri giác; 85% tay chân lạnh; 60% suy hô hấp nặng; 47% mạch không bắt được; 62% huyết

áp không đo được Phân theo mức độ sốc, đa số bệnh nhi ở giai đoạn sốc mất

bù (34%) và sốc không hồi phục (57,4%) Về điều trị cấp cứu, dung dịch điện giải là loại dịch truyền thường được lựa chọn nhất để chống sốc (85%) với tốc

độ truyền dịch thấp thường là ≤20 ml/kg/giờ (58,7%) và tổng lượng dịch truyền trong giờ đầu không nhiều, trung bình là 28,7ml/kg/giờ Dopamin (83%) và Dobutamine (51%) là 2 thuốc vận mạch thường được sử dụng nhất Kháng sinh kinh nghiệm thường được sử dụng theo liệu pháp lên thang, nhiều nhất là Cefotaxime (89,4%), tiếp theo là Gentamycin (48,9%) Sau 6 giờ đầu cấp cứu, tỉ lệ ra sốc còn thấp: 27,7% sau 1 giờ và 44,7% sau 6 giờ Tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em còn khá cao, với tỷ lệ tử vong trong 24 giờ và tử vong chung lần lượt là 46,8% và 70,2% Kết quả nghiên cứu này cho thấy đa số trẻ sốc nhiễm khuẩn nhập viện trong tình trạng sốc nặng, tỉ lệ

tử vong cao Điều trị cấp cứu sốc nhiễm khuẩn còn có những vấn đề chưa

thích hợp như truyền dịch chống sốc, sử dụng vận mạch, kháng sinh ban đầu Nghiên cứu áp dụng các hướng dẫn mới theo khuyến cáo của ACCM-APLS

2008 là cần thiết nhằm hạ thấp tỉ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em [4]

2 Điều trị SNK theo mục tiêu sớm

Thuật ngữ điều trị sớm theo mục tiêu (early goal-directed therapy: EGDT)

Được giới thiệu lần dầu năm 2001 trên tạp chí y học The New England Journal of Medicine bởi E P Rivers và là một biện pháp để giám sát, theo dõitích cực và kiểm soát huyết động ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc

và tử vong [34]

Là biện pháp điều trị toàn diện, giám sát chặt chẽ dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm, can thiệp thủ thuật, theo dõi điều trị nhằm đạt được các mục tiêu (chỉ số sinh lý) trong 06 giờ đầu

Hồi phục các dấu hiệu lâm sàng là mục tiêu điều trị quan trọng nhất trong điều trị SNK theo mục tiêu, bao gồm sự hồi phục về tình trạng ý thức,

độ đàn hồi mạch ngoại vi và mạch trung tâm, đầu chi ấm (không có sự khác biệt về nhiệt độ trung tâm và nhiệt độ ngoại vi), refill dưới 2 giây và nước tiểu

> 1ml/kg/ giờ 20 % lưu lượng máu đi đến não và 20 % lưu lượng máu đi đến thận, tuy nhiên khám lâm sàng đánh giá chức năng hai cơ quan này là khá quan trọng Điều hòa lượng máu đến hai cơ quan này nhờ cơ chế tự điều hòa

và đảm bảo áp lực tưới máu (MAP-CVP) là yếu tố để đảm bảo chức năng cơ quan [30],[31]

Áp lực tưới máu và nhịp tim trong giới hạn bình thường so với tuổi bằng truyền dịch là yếu tố quan trọng trong điều trị SNK, là biện pháp đầu tiên của kiểm soát huyết động trước khi đặt catheter TMTT Giám sát truyền dịch bằng cách đánh giá, theo dõi nhịp tim và MAP – CVP, nhịp tim sẽ giảm và MAP – CVP tăng khi bù dịch có hiệu quả Nhịp tim sẽ tăng lên và MAP – CVP sẽ giảm khi nếu lượng dịch truyền quá nhiều – chỉ số sốc (nhịp

tim / huyết áp tâm thu) được sử dụng để đánh giá tác dụng của liệu pháp truyền dịch và thuốc vận mạch, tương tự thể tích nhát bóp sẽ cải thiện bởi điều trị cùng với nhịp tim, huyết áp tâm thu Khi thể tích nhát bóp không tăng lên với điều trị thì nhịp tim sẽ không giảm, huyết áp tâm thu sẽ không tăng và chỉ số tim sẽ không được cải thiện [30],[31]

Theo Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ (ACCM) đưa ra năm 2002 và sửa đổi và cập nhật năm 2007, chiến lược điều trị sớm theo mục tiêu ở trẻ em SNK bao gồm:

Trong giờ đầu:

- Mục tiêu gồm: đảm bảo đường thở - thông khí có oxy, giữ vững hoặc hồi sức tuần hoàn: đảm bảo sự bình thường về tưới máu, huyết áp, nhịp tim

- Điểm đánh giá điều trị: refill < 2 giây, mạch bình thường (không có

sự khác biệt giữa mạch ngoại vi và mạch trung tâm), chi ấm, lưu lượng nước tiểu > 1ml/kg/giờ, ý thức tỉnh táo, huyết áp bình thường so với tuổi

- Chỉ số cần theo dõi: bão hòa oxy máu ngoại vi liên tục, huyết áp động mạch và áp lực mạch, nhiệt độ nước tiểu, đường máu, calxi [30],[31]

Trong vòng 5 đến 15 phút điều trị ban đầu, cần làm:

- Nhận biết được tình trạng bệnh nhân nặng và điều trị ngay

- Đặt đường truyền tĩnh mạch, tốt nhất là hai đường truyền TM có khả năng truyền khối lượng lớn dịch – đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

- Nhanh chóng đo đường máu và điều trị hạ đường máu nếu có

- Truyền dung dịch đẳng trương đường tĩnh mạch sớm, liều

0ml/kg/10-20 phút Có thể truyền 0ml/kg/10-20ml/kg/5 phút nếu bệnh nhân có hạ huyết áp và hông

có biểu hiện sốc tim

- Đặt huyết áp động mạch, theo dõi nhịp tim, bão hòa oxy, huyết áp động mạch liên tục

- Tiến hành lấy máu làm xét nghiệm phục vụ chẩn đoán, điều trị và theo dõi diễn biến bệnh: công thức máu, điện giải đồ, lactate, cấy máu…

- Sau truyền dịch nhanh lần đầu, các chỉ số sinh học cần đạt được và đánh giá lại trong quá trình điều trị:

- Huyết áp: huyết áp tâm thu ít nhất 5% bách phân so với tuổi, 60mmHg ở trẻ sơ sinh

70 + (2 x số tuổi tính theo năm) ở trẻ từ 01 tháng -10 tuổi

90mmHg ở trẻ 10 tuổi hoặc > 10 tuổi

- Không có sự khác biệt giữa mạch trung tâm và mạch ngoại biên

- Tưới máu da: chi ấm, refill < 2 giây

Một số nghiên cứu về điều trị SNK theo mục tiêu sớm

Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện bởi Sallen và cộng sự năm 2010 nhằm đánh giá hiệu quả của điều trị sốc nhiễm khuẩn sớm tại Malaysia cho thấy việc chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng được thực hiện tại thời điểm trung bình 1,2 ± 1,0 giờ kể từ khi đến phòng cấp cứu Tất cả bệnh nhân điều trị thành công đều có một đường tĩnh mạch trung tâm được đặt trong vòng 6 giờ sau khi chẩn đoán và thời gian trung bình để đặt là 0,7 ± 0,8 giờ Phạm vi CVP mục tiêu đạt được trong trung bình 2,1 ± 2,2 giờ từ khi chẩn đoán Có 87,5% đạt được chỉ số CVP mục tiêu Tất cả bệnh nhân đạt được huyết áp tâm thu 65 mmHg trong vòng 6 giờ chẩn đoán với thời gian trung bình là 1 giờ kể

từ thời điểm chẩn đoán, có 68,8% bệnh nhân đạt được độ bão hòa oxy trung tâm mục tiêu là 70% và thời gian trung bình để đạt được mục tiêu này là 1,3 ± 0,9 giờ Trung bình ScvO2 đạt được là 81,6 ± 6,7 Như vậy, tỷ lệ thành công

để đạt được tất cả các mục tiêu trong điều trị sớm sốc nhiễm khuẩn trong vòng 6 giờ sau chẩn đoán là 62,5% [55]

Nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Thảo và cộng sự nhằm đánh giá thực trạng áp dụng các phác đồ điều trị của của chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn (Surviving sepsis campaign - SSC) tại các khoa Hồi sức tích cực (HSTC) khu vực Châu Á và đánh giá hiệu quả của phác đồ đó đó trên tỉ lệ tử vong Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong 44,9%, kết quả áp dụng đúng các khuyến cáo điều trị như sau: xét nghiệm lactat máu 38,9%; cấy máu 62,5%; kháng sinh phổ rộng 64%; dịch ± vận mạch 81,4%; đo CVP 39,7%;

đo ScvO2 hay ScO2 10,8%; liều thấp corticoid 55,8%; dùng drotrecogin α 3,2%; kiểm soát đường máu 27,1%; thông khí nhân tạo bảo vệ phổi 11,7% Tỉ

lệ thực hiện đúng hồi sức tích cực trong 6 giờ đầu là 7,6% và 24 giờ tiếp theo

là 3,5% Yếu tố cấy máu, dùng kháng sinh và đo CVP có giá trị dự báo giảm

tỉ lệ tử vong một cách không phụ thuộc Kết quả này cho thấy Sự áp dụng các khuyến cáo về hồi sức trong 6 giờ đầu và trong 24 giờ tiếp theo ở các NKN là rất kém ở khu vực Châu Á Để giảm tỉ lệ tử vong cần đảm bảo dùng kháng sinh sớm sau khi cấy máu và liệu pháp bồi phụ dịch hợp lý [5]

3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị SNK

Tổng quan tài liệu cho thấy một số yếu tố nhân khẩu học như (tuổi, giới), tuân thủ phác đồ đièu trị, phát hiện sớm SNK… có ảnh hưởng đến kết quả điều trị SNK ở trẻ em

Trì hoãn sử dụng kháng sinh có liên quan đến kết quả kém trong nhiễm khuẩn huyết người lớn, tuy nhiên những thông tin liệu liên quan đến thời gian kháng khuẩn đến tử vong và rối loạn chức năng nội tạng trong nhiễm khuẩn huyết nhi còn hạn chế Do đó, Weiss và cộng sự tiến hành nghiên cứu nhằm

xác định tác động của thời gian kháng khuẩn đối với tử vong và rối loạn chức năng nội tạng ở bệnh nhi bị nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng thời gian trung bình từ lúc bệnh nhân được xác định nhiễm khuẩn huyết đến khi bắt đầu sử dụng kháng sinh ban đầu là

140 phút và liều kháng sinh thích hợp đầu tiên là 177 phút Nguy cơ tử vong

có liên quan với sự chậm trễ trong việc nhận biết nhiễm khuẩn huyết và sử dụng kháng sinh Đối với bệnh nhân chậm hơn 3 cho việc bắt đầu sử dụng kháng sinh và bệnh nhân chậm có liều kháng sinh thích hợp đầu tiên có nguy

cơ tử vong cao gấp 3,92 lần (OR: 3,92, 95% CI: 1,27–12,06) và 3,59 (95% CI: 1,09–11,76), tương ứng Kết quả này cho thấy điều trị kháng sinh chậm trễ là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong và rối loạn chức năng nội tạng kéo dài trong nhiễm khuẩn huyết nhi [65]

Nghiên cứu của Kaur và cộng sự trên đối tượng trẻ em từ 1 tháng đến

14 tuổi với thiết kế nghiên cứu quan sát tiến cứu được tiến hành để xác định kết quả lâm sàng và dự đoán tử vong trong điều trị trẻ bị nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn Kết quả nghiên cứu cho thấy tổng cộng có 50 bệnh nhi tham gia vào nghiên cứu, trong đó 21 (42%) điều trị thành công và được xuất viện, còn lại 29 bệnh nhi chiếm 58% tử vong Tỷ

lệ tử vong không được dự đoán một cách đáng kể bởi bất kỳ yếu tố nào bao gồm tuổi (OR [95% CI]: 0,96 [0,91-1,01], P = 0,17), thời gian nằm viện (OR [95% CI]: 1,18 [0,99-1,25], P = 0,054), thời gian chuyển đến khoa chậm (OR [95% CI]: 1,02 [0,93-1,12], P = 0,63), Điểm nguy cơ tử vong trẻ em (PRISM) (OR [95% CI]: 0,71[ 0,47-1,04], P = 0,07) và số tạng suy (OR [95% CI]: 0,03 [0,01-1,53], P = 0,08) [41]

Dữ liệu về tỷ lệ suy thận cấp ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn còn thiếu Hơn nữa, người ta không biết liệu suy thận cấp là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hay chỉ là một chỉ số về mức độ nghiêm trọng của bệnh Do đó

Oppert và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên bệnh nhân được chẩn đoán là sốc nhiễm khuẩn Kết quả nghiên cứu này cho thấy 166 (41,4%) có suy thận Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/nhiễm khuẩn nặng có tỷ lệ tử vong là 55,2%

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có suy thận cấp là 67,3% và không có suy thận cấp là 42,8% (p <0,0001) Ngoài ra kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng suy thận cấp là một yếu tố nguy cơ độc lập đối trong dự đoán

tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [OR: 2.11, 95% (CI): 3.52] Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn không liên quan đến bệnh thận mãn tính không phụ thuộc vào thận, trong khi đó ở những bệnh nhân phụ thuộc lọc máu có tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết tăng lên đến 86% Kết quả nghiên cứu này cho thấy suy thận là một yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa trong dự đoán tỷ lệ tử vong ở những bệnh sốc nhiễm khuẩn [50]

1.27-Nghiên cứu bán can thiệp được thực hiện bởi Castellanos-Ortega và cộng sự tại 03 khoa hồi sức tích cực trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Tổng cộng có 384 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tham gia vào nghiên cứu sau can thiệp giáo dục sức khỏe trong giai đoạn (tháng 9 năm 2005 - tháng 8 năm 2008) và 96 bệnh nhân trong nhóm chứng từ giai đoạn (tháng 6 năm 2004 - tháng 5 năm 2005) Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong tại bệnh viện giảm từ 57,3% trong nhóm chứng xuống còn 37,5% ở nhóm can thiệp (p < 0.001) Nhóm can thiệp cũng có thời gian nằm viện thấp hơn trong những người điều trị thành công (36,2 ± 34,8 ngày so với 41,0 ± 26,3 ngày; p = 0.043) Việc tuân thủ can thiệp theo hướng dẫn hồi sức trong 6 giờ đầu là một yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ sống sót (OR: 0,30; CI 95%: 0,17– 0,53; p

<0,001) Can thiệp duy nhất có tác động lên tỷ lệ tử vong là chỉ số ScvO2> 70% (OR: 0,62; CI 95%: 0,38–0,99; p = 0,048) Kết quả này chỉ ra rằng việc thực hiện các nguyên tắc theo hướng dẫn quản lý sốc nhiễm khuẩn có liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ tử vong Các lợi ích này phụ thuộc vào số

lượng các can thiệp được thực hiện trong thời hạn Thực hiện sớm trong 6 giờ đầu cho thấy hiệu quả cao hơn so với 24 giờ [25]

Nhận định sớm nhiễm khuẩn huyết trong nhi khoa là một trong những thách thức của các nhà lâm sàng Cùng với tiến bộ trong công nghệ, những nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của việc sử dụng công nghệ trong xác định sớm sốc nhiễm khuẩn đã được thực hiện Kết quả nghiên cứu của Balamuth và cộng sự năm 2017 cho thấy đã có 182.509 lượt nhập viện trong thời gian nghiên cứu, với 86.037 trước khi thực hiện cảnh báo nhiễm khuẩn điện tử và 96.472 sau đó Kết quả chỉ ra rằng có 1.112 (1.2%) có kết quả dương tính với cảnh báo nhiễm khuẩn huyết điện tử Nhìn chung, 326 bệnh nhân (0,3%) được điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng trong vòng 24 giờ Độ nhạy của thiết bị cảnh báo nhiễm khuẩn điện tử lên đến 86,2% (95% CI: 82,0% đến 89,5%), độ đặc hiệu 99,1% (CI 95%: 99,0% đến 99,2%), giá trị dự đoán dương tính 25,4% (95% CI: 22,8% đến 28,0%), và giá trị tiên đoán âm tính 100% (95% CI 99,9% đến 100%) Bao gồm sàng lọc của bác sĩ xác định thêm 43 trẻ bị tiêu chảy, có độ nhạy nhiễm khuẩn nặng 99,4% (95% CI: 97,8% đến 99,8%) và độ đặc hiệu 99,1% (95% CI: 99,1% đến 99,2%) Sử dụng thiết bị cảnh báo nhiễm khuẩn huyết điện tử làm tăng sự phát hiện nhiễm khuẩn huyết từ 83% đến 96% [14]

Thời điểm sử dụng kháng sinh trong sốc nhiễm khuẩn vẫn là vấn đề còn nhiều bàn cãi trong điều trị sốc nhiễm khuẩn Do đó Ames và cộng sự tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên đối tượng bệnh nhi nhỏ hơn 19 tuổi được chẩn đoán là sốc nhiễm khuẩn Kết quả nghiên cứu cho thấy trong số 321 bệnh nhân được nhận chăm sóc tích cực, 48% (n = 153) được sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong ≤1 giờ Những bệnh nhân này bị bệnh nặng hơn khi có chỉ số trung vị chỉ số tử vong nhi khoa là 2 (PIM2) và có nhiều khả năng phải điều trị hồi sức nhi khoa (61% so với 14%); tuy nhiên, tỷ lệ suy đa tạng (9% so với 12%) và tỷ lệ tử vong (7% so với 4%) tương tự với bệnh nhhi

được điều trị muộn hơn Kháng sinh sử dụng sớm và phù hợp được điều trị cho 33% bệnh nhi nghi ngờ nhiễm khuẩn Những bệnh nhi này có điểm số PIM2 cao hơn đáng kể nhưng tỷ lệ suy đa tạng (15% so với 15%) và tỷ lệ tử vong của bệnh viện (10% so với 6%) tương tự nhau đối với những người được điều trị muộn hơn Kết quả này cho thấy trẻ em bị bệnh nặng với sốc nhiễm khuẩn được tiêm kháng sinh trong ≤1 giờ bị bệnh nặng hơn so với những người được điều trị sau đó, tuy nhiên tỷ lệ tử vong hoặc suy đa tạng giữa hai nhóm có xu hướng tương tự nhau Ngoài ra, kết quả nghiên cứu này còn cho thấy các loài vi khuẩn phổ biến nhất là liên cầu (n = 42), tụ cầu (n = 25) và các loài Gram âm (n = 66), trong đó 19 bệnh nhân nhiễm Escherichia coli [11]

Ở trẻ em được điều trị bằng thuốc tăng co bóp cơ tim và / hoặc co mạch

do sốc nhiễm khuẩn, sự tổn hại chính trên cơ tim có thể là sốc nhiễm khuẩn

và tổn hại thứ cấp có do điều trị bằng các thuốc này Điều này có thể dẫn đến tổn thương vĩnh viễn cho cự phát triển của tim Do đó đánh giá lâu dài chức năng hệ tuần hoàn đối với trẻ sau điều trị sốc nhiễm khuản là cần thiết Kết quả nghiên cứu của Knoester và cộng sự trên 108 trẻ điều trị thành công sốc nhiễm khuẩn trong giai đoạn 1995 – 2005 cho thấy không có trẻ nào có bất thường khi khai thác bệnh sử hoặc trong kiểm tra thể chất liên quan đến rối loạn chức năng tim Sáu trẻ em (6%) có bất thường về tim: co thắt tâm thất sớm trong khi tập thể dục và ghi điện tâm đồ 24 giờ (2 bệnh nhân), giảm chức năng thất trái (2 bệnh nhân), giảm chức năng thất trái và co thắt tâm thất sớm (1 bệnh nhân), và giảm chức năng thất phải (1 bệnh nhân) Kết quả nghiên cứu cho thấy sự phục hồi tốt của hệ tuần hoàn ở hầu hết các bệnh nhân Trong một số ít bệnh nhân, có xuất hiện rối loạn nhịp và giảm chức năng thất Kết quả này cũng chỉ ra rằng việc theo dõi tim lâu dài của những bệnh nhân sau điều trị sốc nhiễm khuẩn là quan trọng [45]

Nghiên cứu của Cruz và cộng sự nhằm mục đích phân tích hiệu suất của thiết bị phân loại cảnh báo tự động cho điều dưỡng và bác sĩ điều trị nhằm

phát hiện nhịp tim bất cảnh báo sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em khoa cấp cứu Kết quả nghiên cứu cho thấy: Trong thời gian nghiên cứu (từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2010), công cụ này đã thực hiện 4552 (11,5%) trong số 39,697 lượt bệnh nhân Độ tuổi trung bình 5,4 (18 ngày đến 18 tuổi); 53% là nữ Công cụ này

có độ nhạy lên đến 81% trong việc xác định 210 bệnh nhân bị sốc Kết quả nghiên cứu này chỉ ra rằng chỉ công cụ này chỉ dựa vào nhiệt độ ban đầu và nhịp tim, có thế xác định tốt trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn, thậm chí trước khi thực hiện các xét nghiệm lâm sàng [29]

Nghiên cứu tiến cứu, mù đôi, có kiểm soát ngẫu nhiên của Ventura và cộng sự nhằm so sánh hiệu quả của dopamine hoặc epinephrine trong điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng kết quả cho thấy có 17 trường hợp tử vong (14,2%): trong đó 13 (20,6%) ở nhóm dopamine và bốn (7%) ở nhóm epinephrine (p = 0,033) Sử dụng Dopamine có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong điều trị (OR: 6,5; 95% CI, 1,1–37,8; p = 0,037) Việc sử dụng epinephrine có liên quan đến tăng tỷ lệ điều trị thành công trong sốc nhiễm khuẩn OR: 6,49 [62]

Tổng quan tài liệu và kết quả các nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp kháng sinh thích hợp và hỗ trợ các cơ quan bộ là nền tảng cho sự thành công trong điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị kháng sinh thích hợp đã được công nhận là một yếu tố nguy cơ dẫn đến tử vong Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn trong giai đoạn từ 2005 đến 2010 cho thấy tổng cộng có 17.990 bệnh nhân được dùng kháng sinh sau khi xác định nhiễm khuẩn huyết Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện 29,7% Có sự gia tăng đáng kể trong xác suất tử vong liên quan đến sử dụng kháng sinh chậm trong những giờ đầu tiên [34]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân tuổi từ 1 tháng – 15 tuổi chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn được điều trị theo phác đồ của SSC – 2008

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK [SSC – 2008]

Bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn + tiêu chuẩn suy tuần hoàn

Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis) gồm: hội chứng đáp ứng viêm hệ

thống (SIRS) + gợi ý hoặc có mặt bằng chứng nhiễm khuẩn,

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS- Systemic inflammatory

response syndrome): khi có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi

+ Thân nhiệt trung tâm (>3805C) hoặc hạ nhiệt độ (<360C)

+ Mạch nhanh > 2SD theo tuổi, hoặc trẻ < 1 tuổi có nhịp tim chậm dưới

10 độ bách phân theo tuổi Không có rối loạn nhịp tim hoặc các can thiệp về nhịp tim

+ Tần số thở > 2SD theo tuổi, hoặc thông khí nhân tạo cho các tình trạng bệnh nguy kịch, không liên quan đến bệnh lý thần kinh cơ hoặc thuốc gây mê

+ Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi, không có giá trị ở bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu, hoặc trên 10% bạch cầu non

Bằng chứng nhiễm khuẩn (Infection):

Gợi ý có bằng chứng nhiễm khuẩn với bất kỳ nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm khuẩn cao Bằng chứng của nhiễm khuẩn bao gồm: các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như bạch cầu máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng, X Q lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc tử ban)

Tiêu chuẩn suy tuần hoàn

Mặc dù bù dung dịch đẳng trương > 40ml/kg trong 1 giờ nhưng:

- Hạ HA < 5 bách phân vị so với tuổi hoặc huyết áp tâm thu < 2 SD so với tuổi, HOẶC

- Cần sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp bình thường (dopamine > 5 µg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephine, norepinephine), HOẶC

- Hai trong tiêu chuẩn dưới đây:

+ Nhiễm toan chuyển hóa không giải thích được: thiếu hụt DE>5mEq/l + Tăng lactate máu > 2 lần giá trị bình thường

+ Thiểu niệu: lượng nước tiểu < 0.5ml/kg/h

+ Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (Refill) > 5 giây

+ Chênh lệch nhiệt độ trung tâm và ngoại biên trên 3 0C

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân vào khoa giai đoạn cuối

2.2 Thời gian nghiên cứu:Từ 01/01/2017 – 30/6/2018

2.3 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Sản Nhi tỉnh

Bắc Giang

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang

d = 0,05 Tính ra n= 138

Cỡ mẫu thực tế: n=32

2.4.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện được áp dụng trong nghiên cứu này, lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, điều trị theo SSC – 2008 vào khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, thời gian từ 01/01/2017 – 30/6/2018 Trên thực tế, trong quá trình thu thập số liệu chúng tôi lựa chọn được 32 bệnh nhi đủ điều kiện tham gia nghiên cứu

2.4.4 Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: Trẻ dưới 1 tuổi tính theo tháng tuổi, từ 1 tuổi trở lên tính theo năm Tuổi chia làm 2 nhóm tuổi:

- Hội chứng suy hô hấp: thở nhanh, khó thở, tím tái

- Triệu chứng tại phổi: có rales bất thường, hội chứng 3 giảm, hội chứng đông đặc

- Xquang: X quang phổi: giúp xác định chẩn đoán, góp phần xác định nguyên nhân và mức độ nặng nhẹ của viêm phổi

- Cận lâm sàng: Dịch não tủy (dịch trong, áp lực bình thường hoặc tăng,

tế bào bình thường hoặc tăng từ vài chục đến vài trăm/ml, chủ yếu là bạch cầu đơn nhân, protein bình tường hoặc tăng nhẹ < 1g/l, glucose bình thường)

- Loại trừ các bệnh có biểu hiện thần kinh nhưng không phải viêm não

Viêm màng não:

Chẩn đoán xác định:

+ Sốt kèm theo dấu hiệu màng não

+ Xét nghiêm dịch não tủy: đục như nước vo gạo, protein tăng >0,4g/l; glucose giảm (<1/2 đường máu thử cùng lúc); tế bào tăng, phần lớn là bạch cầu đa nhân trung tính

- Nơi chuyển đến khoa HSCC: Từ tuyến dưới, khoa khác trong bệnh viện

Kết quả điều trị SNK theo mục tiêu sớm

- Đánh giá tình trạng sốc: vân tím, chia các mức độ bình thường, tím nhẹ, tím rõ

- Đánh giá trương lực mạch các mức độ bình thường, yếu, không bắt được

- Chi lạnh: chia 3 mức độ: không, nhẹ, rõ

- Thời gian làm đầy mao mạch: <2 giây, 2-5 giây, > 5 giây, đánh giá

- Theo dõi, đánh giá CVP ( đánh giá ALTMTT < 5mmHg: giảm: 5 – 10 mmHg: bình thường; và > 10mmHg là tăng), CVP đạt mục tiêu khi CVP trong giới hạn 5 – 10 mmHg

- HA, tần số tim (giá trị thấp, cao, bình thường theo lứa tuổi), đạt mục tiêu khi HA, tần số tim trong giới hạn bình thường

- Nước tiểu: lượng nước tiểu ( tính theo số ml/kg/giờ) trong 6 giờ đầu (T0, T1, T6) đạt mục tiêu khi lượng nước tiểu > 1ml/kg/giờ (đạt đích), thiếu niệu, vô niệu khi nước tiểu ≤ 1ml/kg/giờ

- Giá trị lactate máu tại T0, T1, T6, chia khoảng bình thường < 2,5mmol/l, cao vừa từ 2,5 – 5mmol/l, rất cao khi > 5mmol/l

- Số bệnh nhân được đo đường máu, canxi, chia ra các mức độ thấp, bình thường, cao

- pH khí máu tại các thời điểm

Các biến cố về lâm sàng, cận lâm sàng được đánh giá tại các thời điểm:

T0 (vào viện), T1 (sau 1 giờ) và T6 (sau 6 giờ)

- Thời gian thở máy, nằm hồi sức cấp cứu

- Tỷ lệ suy đa tạng, tử vong

Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin

Bệnh nhân SNK vào khoa HSCC được khám lâm sàng, làm các thủ thuật, tiến hành xét nghiệm cận lâm sàng và điều trị sớm theo mục tiêu phác

đồ SNK Các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu tại các thời điểm T0 (khi bệnh nhân vào viện), T1 (sau 1 giờ điều trị), T6 (sau 6 giờ điều trị); các chỉ số lâm sàng do bác sĩ điều trị thu thập, đánh giá; các chỉ số cận lâm sàng được thực hiện tại khoa Xét nghiệm của bệnh viện Sản – Nhi Bắc