Kết quả can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh lạng sơn

Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn gồm các tiêu chuẩn chủ yếu: Thuốc đảm bảo chất lượng; Chỉ định thích hợp: Kê đơn dựa vào khám lâm sàng; Thuốc thích hợp: chú ý tới hiệu quả, an toàn, tính t

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM THỊ THÔNG

KẾT QUẢ CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG

SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM

TỈNH LẠNG SƠN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Thái Nguyên - 2016

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM THỊ THÔNG

KẾT QUẢ CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG HOẠT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM THỊ THÔNG

KẾT QUẢ CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG

SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện

Các số liệu, kết quả nêu trong Luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào trước đây

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016

Học viên

Phạm Thị Thông

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo và các

Phòng ban chức năng của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ

và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và nghiên cứu tại nhà trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Trần Văn Tuấn, Trưởng

Khoa Dược Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, người thầy đã trực tiếp,

tận tình, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và

hoàn thành luận văn tại nhà trường

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy, cô giáo Bộ môn khoa

YTCC, cũng như các Bộ môn liên quan của trường Đại học Y- Dược Thái

Nguyên đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,

nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng chí Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa

tỉnh Lạng Sơn, các đồng nghiệp đã quan tâm và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi

trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, các Cô trong

Hội đồng bảo vệ đã đọc và đưa ra những ý kiến quý báu cho luận văn

Cuối cùng tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, các bạn

đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình học tập cũng

như hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn !

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016

Học viên

Phạm Thị Thông

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Phản ứng có hại của thuốc

BVĐKTT Bệnh viện Đa khoa trung tâm

DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện

DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu

DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu

VEN V: Vital (tối cần), E: Essential (thiết yếu),

N: Non-Essential (không thiết yếu) WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC v

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU vii

DANH MỤC HÌNH ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Thực trạng sử dụng thuốc trên thế giới và ở Việt Nam 3

1.1.1 Tình hình kê đơn thuốc và sử dụng thuốc trên thế giới 3

1.1.2 Tiêu thụ thuốc ở nước ta trong những năm gần đây 5

1.1.3 Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam 7

1.1.4 Vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện 9

1.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc 12

1.3 Một số giải pháp các bệnh viện đang thực hiện nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc 19

1.4 Một số văn bản liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc tại bệnh viện 21

1.5 Một vài nét về Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.5 Một số chỉ số nghiên cứu chính 31

2.6 Công cụ thu thập 33

2.7 Xử lý số liệu 33

2.8 Đạo đức nghiên cứu 34

2.9 Hạn chế của đề tài 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đánh giá việc sử dụng thuốc tại BV Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn 35

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn 41

3.3 Đánh giá kết quả can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng thuốc tại Bệnh 48

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đánh giá kết quả sử dụng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh 58

4.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sử dụng thuốc tại Bệnh 64

4.3 Đánh giá kết quả can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng thuốc tại Bệnh 68

4.4 Hạn chế của đề tài 73

KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1 Ghi thông tin bệnh nhân điều trị ngoại trú 35

Bảng 3.2 Chỉ định thuốc trong đơn điều trị ngoại trú 35

Bảng 3.3 Số thuốc kháng sinh trong đơn điều trị ngoại trú 36

Bảng 3.4 Tương tác thuốc có trong đơn ngoại trú 36

Bảng 3.5 Một số chỉ tiêu điều trị ngoại trú khác 36

Bảng 3.6 Thực hiện quy chế hướng dẫn sử dụng thuốc 37

Bảng 3.7 Kết quả phân tích sử dụng thuốc trong hồ sơ bệnh án 38

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh 38

Bảng 3.9 Đường dùng kháng sinh trong bệnh án nghiên cứu 39

Bảng 3.10 Thời gian dùng kháng sinh 39

Bảng 3.11 Số loại thuốc sử dụng trong hồ sơ bệnh án 39

Bảng 3.12 Kết quả thực hiện các chỉ tiêu sử dụng thuốc nội trú 40

Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc 40

Bảng 3.14 Điểm số tầm quan trọng của các yếu tố có liên quan đến việc sử dụng thuốc 41

Bảng 3.15 Mức độ sử dụng các nguồn thông tin trong quá trình kê đơn thuốc tại bệnh viện 42

Bảng 3.16 Cán bộ tham gia các lớp tập huấn về sử dụng thuốc và DLS 43

Bảng 3.17 Một số khó khăn trong quá trình kê đơn thuốc tại bệnh viện 44

Bảng 3.18 Các sai sót khi sử dụng thuốc 45

Bảng 3.19 Nguyên nhân ảnh hưởng đến sai sót khi dùng thuốc 45

Bảng 3.20 Các chỉ số liên quan đến chăm sóc bệnh nhân 47

Bảng 3.21 Một số nội dung can thiệp nhằm tăng cường việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn đã và đang được thực hiện tại Bệnh viện ĐKTT tỉnh Lạng Sơn 49

Bảng 3.22 Ghi thông tin bệnh nhân điều trị ngoại trú 50

Bảng 3.23 Số thuốc kháng sinh trong đơn điều trị ngoại trú 50

Bảng 3.24 Các chỉ số sử dụng thuốc trong đơn điều trị ngoại trú 51

Bảng 3.25 Kết quả thực hiện Quy chế hướng dẫn sử dụng thuốc 52

Bảng 3.26 Kết quả phân tích sử dụng thuốc trong hồ sơ bệnh án 53

Bảng 3.27 Số thuốc Kháng sinh được chỉ định sử dụng trong bệnh án 53

Bảng 3.28 Đường dùng kháng sinh trong bệnh án nghiên cứu 54

Bảng 3.29.Thời gian dùng kháng sinh trong Bệnh án và một số chỉ tiêu khác 54

Bảng 3.30 Kết quả thực hiện các chỉ tiêu sử dụng thuốc nội trú 55

Bảng 3.31 Số loại thuốc trung bình trên một HSBA 55

Bảng 3.32 Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc 56

Bảng 3.33 Kiến thức, thái độ, thực hành của Bs điều trị đối với hoạt động DLS 56

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc 13 Hình 1.2 Sơ đồ quá trình chăm sóc bằng thuốc 15 Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức khoa Dược BVĐKTT tỉnh Lạng Sơn 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là “việc đảm bảo cho người bệnh nhận được các thuốc thích hợp với yêu cầu của lâm sàng, liều lượng phù hợp với từng cá thể, trong khoảng thời gian vừa đủ và giá thành thấp nhất cho mỗi người cũng như cho cộng đồng của họ" [44] Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn gồm các tiêu chuẩn chủ yếu: Thuốc đảm bảo chất lượng; Chỉ định thích hợp: Kê đơn dựa vào khám lâm sàng; Thuốc thích hợp: chú ý tới hiệu quả, an toàn, tính tiện lợi cho người bệnh và với giá cả hợp lý; Liều lượng, đường dùng và thời gian dùng thuốc thích hợp; Người bệnh thích hợp: không có các chống chỉ định; Người bệnh tuân thủ điều trị [20]

Sử dụng thuốc không hợp lý xẩy ra khi một hay nhiều điều kiện theo định nghĩa nêu trên không được đảm bảo Người ta ước tính có khoảng 50% lượng thuốc tiêu thụ trên phạm vi toàn thế giới được kê đơn và sử dụng chưa hợp lý Hai nhóm thuốc bị lạm dụng một cách phổ biến nhất là kháng sinh và thuốc tiêm [44]

Sử dụng thuốc không hợp lý trong bệnh viện thường gặp: Sử dụng quá nhiều thuốc để điều trị cho một bệnh mà trong đó nhiều thuốc không thực sự cần thiết Do vậy gây tốn kém cho bệnh nhân và tăng nguy cơ tương tác thuốc; Sử dụng thuốc quá mức cần thiết, được hiểu như việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ định của bệnh hay trong những tình huống không cần thiết…

Sử dụng thuốc không hợp lý dẫn đến nhiều hậu quả không mong muốn: Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều trị, tăng tỷ lệ mắc bệnh và nguy cơ tử vong; Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn và khả năng tương tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong

quá trình sử dụng, ảnh hưởng đến sức khoẻ và tính mạng của người bệnh; Làm gia tăng tình trạng kháng thuốc nhất là đối với thuốc kháng sinh [36]

Cũng như ở nhiều nước đang phát triển khác, ở Việt Nam, tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý đang là một vấn đề đáng báo động Tại các cơ sở y

tế, các thầy thuốc thường có xu hướng kết hợp nhiều loại thuốc không cần thiết, đặc biệt lạm dụng kháng sinh, vitamin, corticoid và các thuốc tiêm truyền đã được nhiều báo cáo ghi nhận Đã có một số nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng thuốc không hợp lý tại các cơ sở y tế, nhất là đối với thuốc kháng sinh Theo nghiên cứu của Nguyễn Trần Giáng Hương (2010) có hiện tượng sử dụng kháng sinh để điều trị khi không cần thiết (không viêm phổi),

sử dụng kháng sinh không đủ liều, sử dụng các kháng sinh phổ rộng và phối Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn được thành lập từ năm

1909 [3] là bệnh viện đa khoa hạng II với quy mô 615 giường bệnh Hàng năm, bệnh viện sử dụng một lượng thuốc lớn để phục vụ công tác khám, chữa bệnh Do đó việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả là vấn đề rất cấp thiết hiện nay Với mong muốn góp phần tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả, nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh, chúng tôi tiến

hành thực hiện đề tài "Kết quả can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng thuốc

tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn” với mục tiêu sau:

1 Đánh giá việc sử dụng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn năm 2015

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc tại Bệnh viện

Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn

3 Đánh giá kết quả can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Thực trạng sử dụng thuốc trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.1 Tình hình kê đơn thuốc và sử dụng thuốc trên thế giới

Hiện nay trên thế giới có khoảng 70% chế phẩm thuốc trên thị trường là các thuốc sao chép [5] Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, mức chi phí bình quân cho thuốc là 77USD/người/năm ở các quốc gia nghèo và 430USD/người/năm ở các quốc gia giàu Tỷ lệ chi phí thuốc trên tổng chi cho

y tế của Trung Quốc là 14,2%; Australia 14%, Singapore 18% [42] Nhu cầu thuốc trên thị trường thế giới trong những năm gần đây có sự gia tăng mạnh

mẽ, tổng doanh số ngành dược thế giới năm 2011 là 942 tỷ USD so với năm

2003 (567 tỷ USD) tăng trưởng 66,1% Khoảng 79% lượng thuốc ở thị trường dược phẩm thế giới là thuộc về các nước dẫn đầu về kinh tế như khu vực Bắc

Mỹ, Châu Âu, Nhật Bản [38]

Qua một số nghiên cứu ở các bệnh viện trên thế giới cho thấy sai sót phổ biến trong sử dụng thuốc là viết tắt không phù hợp, tiếp sau đó là tính sai liều, nguyên nhân thường là do chữ khó đọc Với đơn viết tay, một nửa số thuốc có sai sót y khoa, 1/5 số đơn có thể gây hại, 82% có từ 1-2 sai sót, 77% không ghi cân nặng hoặc ghi sai, 6% không ghi ngày hoặc ghi sai ngày kê đơn, 38% sai sót dưới liều, 18,8% là kê quá liều, sai sót do ghi thiếu khoảng thời gian sử dụng là 28,3% [39] Bác sĩ chủ yếu kê thuốc theo tên thương mại,

kê thuốc theo tên gốc chỉ chiếm 7,4%[63]

Để giảm thiểu các sai sót trong sử dụng thuốc, trên thế giới đã có nhiều công cụ hỗ trợ Bs kê đơn như: Kê đơn trên phần mềm máy tính về an toàn sử dụng thuốc đã có cải tiến đáng kể ở 3/7 nghiên cứu đã giảm các lỗi trong kê đơn kháng sinh [75] hoặc theo Chal Ker tỷ lệ kê đơn thuốc có kháng sinh giảm từ 65% xuống đến 45%, việc tính liều thích hợp tăng từ 30% lên đến

98% [64] Theo Karimi (2014) trung bình 1 đơn thuốc là 3,07 thuốc, 45% Bệnh nhân được dùng kháng sinh, 41% được dùng thuốc tiêm, 23% là corticoid [72] Theo Fadare (2015) Nghiên cứu trên bệnh nhân là trẻ em cho thấy tỷ lệ thuốc trung bình/đơn thuốc là 2,6 ± 1,1 thuốc, trong đó thuốc uống chiếm 92%, 5,9% được tiêm [62],[71] Một nghiên cứu khác việc sử dụng kháng sinh không cần đơn của Bs ở người tuổi trưởng thành tương đối cao 273/343 (78,14%) ít nhất 1 lần tự sử dụng thuốc không cần đơn của Bs trong vòng 12 tháng [73] Theo Shankar nghiên cứu bệnh nhân nội trú tại bệnh viện trung bình sử dụng 7,73±1,6 loại, chi phí trung bình của thuốc là 26,6 USD và thuốc kháng sinh chiếm 40% chi phí [77] Theo H Nagabushan về cách sử dụng thuốc tại Bệnh viện Tim mạch thời gian năm viện trung bình 4,79 ± 1,9 ngày Số thuốc trung bình 7,8 ± 2,2 thuốc Tỷ lệ thuốc thiết yếu là 75,1% [67]

Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến vấn đề kháng kháng sinh và có nguy cơ không có kháng sinh để điều trị, nguy cơ này đã được ghi nhận tại Australia (1992) và Philippin (2001) thuốc Ciprofloxacin được báo cáo thất bại trong điều trị lậu cầu [47] Tại Barbados, Jamaica và Trinidad đã

có báo cáo về vi khuẩn chủng Enterobactetriaeae kháng Cephalosporin Gần đây đã xuất hiện chủng khuẩn kháng carbapenem [47] Cũng theo nghiên cứu của Tessema cho thấy 47,5% Ciprofloxacin sử dụng có vấn đề trong thời gian điều trị [79]

Tại Pháp việc sử dụng kháng sinh cho mỗi bệnh nhân gấp 3 lần so với

Hà Lan Tại những nước đang phát triển, chỉ có dưới 40% bệnh nhân được điều trị theo phác đồ chuẩn (WHO 2010) Đánh giá về chất lượng đơn thuốc tại nhà thuốc ở Ấn Độ trong 1 tuần có 40% đơn thuốc là Vitamin và khoáng chất Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại các cơ sở Chăm sóc sửc khỏe ban đầu (CSSKBĐ) giao động từ 27-39% ở Châu Mỹ La Tinh và vùng Caribe, 31-46% ở châu Á và 29-63% ở các nước châu Phi [35] Một nghiên cứu ở Malaysia cho thấy số lượng thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 3,33±1,4

Tỷ lệ đơn có kháng sinh là 36,7%, đơn có vitamin chiếm 40% và 90% đơn được kê có tên thương mại [58] Theo khuyến cáo của WHO số lượng thuốc trung bình trong một đơn thuốc chỉ nên từ 2-3 loại thuốc, tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh trung bình ≤ 30% và đơn có thuốc tiêm là 1% [57], [44] Theo Mahedra K Patel việc lựa chọn các loại kháng sinh thích hợp ban đầu là rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong [74]

1.1.2 Tiêu thụ thuốc ở nước ta trong những năm gần đây

Trong hai mươi năm qua, mức tiêu thụ thuốc bình quân trên đầu người

ở Việt Nam tăng trưởng vượt bậc Vào thời kỳ bao cấp, mức tiêu dùng thuốc đạt 0,5USD/người/năm chủ yếu dựa trên nguồn viện trợ Đến nay, Việt Nam

đã có mức tiêu thụ thuốc bình quân trên đầu người đạt 22,5 USD (2010), tăng hơn 40 lần trong hai thập kỷ nhưng vẫn còn ở mức thấp so với Thế giới

Tổng giá trị tiền mua thuốc sử dụng tại các bệnh viện trên toàn quốc năm 2008 là 12.322 tỷ đồng [36] Năm 2010 là trên 13.700 tỷ đồng, Tổng số tiền thuốc đã sử dụng năm 2010 tăng hơn 26,7% so với năm 2009 Tỷ lệ dùng thuốc sản xuất trong nước năm 2010 của các bệnh viện tuyến tỉnh là 2.232 tỷ đồng chiếm 33,9%, tại các bệnh viện huyện là 2.900 tỷ đồng (61,5%) [20] Tổng giá trị tiền thuốc sử dụng năm 2012 là 2.600 triệu USD tăng 9,1% so với năm 2011 Giá trị thuốc sản xuất trong nước năm 2012 đạt 1.200 triệu USD, tăng 5,26% so với năm 2011 Trị giá nhập khẩu là 1.750 triệu USD và bình quân tiền thuốc đầu người là 29,5USD[35] Theo kết quả nghiên cứu trong 3 năm từ 2012 -2014 tại tỉnh Vĩnh Phúc nghiên cứu trên 5 bệnh viện giá trị tiền mua thuốc chiếm 40-57% tổng kinh phí toàn bệnh viện mỗi năm [60] Theo báo cáo của Cục quản lý Khám chữa bệnh (KCB) năm 2010, tổng trị giá tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện chiếm tỷ trọng 58,7% tổng giá trị viện phí trong bệnh viện, tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện thường chiếm 60% ngân sách của bệnh viện [61]

Theo nghiên cứu của Phạm Lương Sơn về thực trạng thanh toán thuốc BHYT, trong số 30 loại thuốc có giá trị thanh toán cao nhất chiếm 43,7% Trong

đó có 9 nhóm thuốc tỷ lệ sử dụng cao nhất như: Kháng sinh 21,29%; Ung thư và điều hoà miễn dịch 4,56% và thấp nhất là nhóm Vitamin 0,69% [52]

Hiện nay, ở Việt Nam, hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh Gánh nặng do kháng thuốc ngày càng tăng do chi phí điều trị tăng lên, ngày điều trị kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng và sự phát triển chung của xã hội Hưởng ứng lời kêu gọi của Tổ chức Y tế Thế giới

“Không hành động hôm nay, ngày mai không thuốc chữa”, Bộ Y tế đã xây dựng Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc Ngày 21/6/2013,

Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 2174/QĐ-BYT phê duyệt Kế hoạch hành động Quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013-2020 [20] Mục tiêu chung của Kế hoạch nhằm: “Đẩy mạnh các hoạt động phòng, chống kháng thuốc, góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả của công tác phòng, chống dịch bệnh, khám bệnh, chữa bệnh để bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân”

Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2014, Bộ Y tế đang củng cố và nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tuyến cơ sở cho đến nay tỷ lệ giường bệnh thực kê trên 1 vạn dân là 28,1 tăng 3,4 lần so với năm 2012 [28],[29] Thị trường Dược phẩm trong nước được duy trì bình ổn với chỉ số của nhóm hàng dược phẩm thấp hơn chỉ giá tiêu dùng chung, đứng thứ 9/11 nhóm hàng trọng yếu [28] Hệ thống quản lý chất lượng trong bệnh viện đã được tổ chức thực hiện theo thông tư 19/2013/TT-BYT của Bộ Y tế, lấy việc bảo đảm và cải tiến chất lượng là nhiện vụ trọng tâm, xuyên suốt của bệnh viện Trong đó

đã nêu rõ trách nhiệm của các vị trí công tác từ Giám đốc đến các phòng chức năng và các Trưởng khoa, phòng điều dưỡng trưởng và nhân viên y tế làm việc trong bệnh viện [24]

1.1.3 Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam

Một số nghiên cứu trong nước về kê đơn và sử dụng thuốc cho thấy: Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2015, trung bình một đơn thuốc ngoại trú có 3,6 loại thuốc, tỷ lệ đơn kê thuốc kháng sinh là 47,27%, tỷ lệ đơn thuốc

có Vitamin là 36,14% [49] Tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2011 trung bình số thuốc trên đơn của Bệnh nhân có thẻ BHYT là 4,7 thuốc Tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 32,3%, thuốc tiêm 10,3%, vitamin 30,1% [56] Theo khảo sát của ngành y tế An Giang năm 2014 chỉ số trung bình trên đơn thuốc tại bệnh viện tỉnh là 4,7, tỷ lệ đơn có kháng sinh 54%, vitamin là 42% [39] Theo Trần Văn Tiệp, sử dụng thuốc tại Bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển Uông Bí năm 2012 cho thấy số thuốc sử dụng trong bệnh án cao nhất là 9,3 thuốc, thấp nhất là 4,7 thuốc Số bệnh án có một loại thuốc chiếm 3,2%, 14 loại chiếm 0,5%, chủ yếu là 6 loại chiếm 13,1% [54] Theo Hạ Bá Chân nghiên cứu tại bệnh viện Ung bướu Bắc Ninh cho thấy Danh mục thuốc sử dụng cho chuyên khoa còn thiếu, đặc biệt là các mặt hàng rất cần thiết để điều trị cho bệnh nhân [34]

Tại một số bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh lớn do nhiều nguyên nhân: Bác sỹ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi họ kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kết quả kháng sinh đồ, đây là một xét nghiệm không được dùng phổ biến tại Việt Nam do thời gian có kết quả lâu (khoảng 3-5 ngày) Chính điều này đã tạo thói quen kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều thuốc kháng sinh cho một bệnh nhân hoặc thay đổi kháng sinh trong một đợt điều trị [44] Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang theo Vương Thị Hồng (2015) tỷ lệ sử dụng kháng sinh tới 84% Đường dùng kháng sinh chủ yếu là Tiêm tĩnh mạch (TTM) chiếm 95,2% Thời gian dùng kháng sinh trung bình là 6,5 ngày [43] Theo Ly Leab, nghiên cứu năm 2014 tại Bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển Uông bí kháng sinh đường tiêm chiếm 62,59 %, trong đó 1 loại kháng sinh

chiếm 60,88%, số kháng sinh trung bình được sử dụng trên bệnh nhân là 2 loại Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 07 ngày [46]

Điều tra tại một số bệnh viện tuyến huyện trong thực hiện phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp năm 2005 cho thấy đa số bác sỹ đều thực hiện đúng về phác đồ điều trị hô hấp cấp (78,4%), 75% các bác sỹ đã áp dụng đầy

đủ phác đồ Nhưng thực hành kê đơn của bác sỹ lại không phù hợp với kiến thức và thái độ của họ Có 99% số đơn thuốc dùng kháng sinh; 11,7% số đơn dùng phối hợp 2 loại kháng sinh trở lên; 83% dùng kháng sinh trong phác đồ Ngoài ra, có tỷ lệ rất cao các đơn dùng vitamin (81,1%) và 44,5% dùng 2 loại vitamin trở lên; 11,4% đơn có sử dụng corticoid Số thuốc trung bình trong một đơn là 3,0-3,5 thuốc [50]

Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Quân y 5 về sử dụng thuốc cho thấy: Ghi chép bệnh án vẫn còn một số hạn chế 24,28 % không ghi chép thông tin bệnh nhân Số thuốc trung bình trên 1 bệnh án là 9,1±4,3 thuốc, 90,1% sử dụng dịch truyền và thuốc tiêm, 77,6% đơn thuốc có kháng sinh Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình 5,7±3,5 ngày, 100% số thuốc được kê trong danh mục thuốc bệnh viện 4,17% đơn thuốc được khảo sát có hiện tượng tương tác thuốc [59] Một nghiên cứu khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại các bệnh viện Nhi tuyến tỉnh cho thấy 100% bệnh án có kê đơn thuốc điều trị đều chưa hợp lý về liều dùng 100% bệnh án kê đơn phối hợp 2 thuốc kháng sinh có cảnh báo tương tác thuốc [41]

Việc sử dụng thuốc kháng sinh tràn lan đã làm giảm hiệu quả của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ và một số BVĐK tuyến tỉnh về sử dụng kháng sinh giai đoạn 2008-2009 cho thấy 30-70% vi khuẩn Gram âm đã kháng với các Cephalosporin thế hệ 3,4 và gần 40-60% kháng với Aminoglycosid , gần 40%

vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy cảm với Imipemen [23] Một nghiên cứu ở

Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy, mức độ kháng penicillin của S.pneumoniae tăng đáng kể Trong 10 năm, tỷ lệ các chủng pneumococcus kháng penicillin

phân lập từ máu và dịch não tủy tăng từ 8% năm 1990 lên 56% (giai đoạn

1999 - 2000)[51] Năm 2000-2001, Việt Nam có tỷ lệ kháng penicillin cao nhất trong 11 nước khu vực châu Á (71,4%) Mức độ kháng penicillin của trẻ

ở thành thị cao gấp 22 lần so với trẻ ở nông thôn [51]

Theo khảo sát mới đây của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế: tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh chung là 49,2%; cao hơn các nước có thu nhập trung bình (43,3%) và có sự dao động khá lớn: khoảng 60% ở tuyến xã, 40% ở tuyến tỉnh và 30% ở tuyến trung ương Việc sử dụng kháng sinh phổ biến tại tuyến dưới trong điều kiện hạn chế về xét nghiệm vi sinh, thử kháng sinh đồ càng làm vấn đề vi khuẩn kháng thuốc [50]

Tình hình tự mua thuốc không có đơn của Bác sỹ (Bs) cũng rất phố biến do quy chế bán thuốc theo đơn chưa thực hiện nghiêm túc Phác đồ điều trị chuẩn chưa được xây dựng và cấp nhật nên thiếu tiêu chuẩn để kiểm soát đơn thuốc do Bác sĩ chỉ định, thiếu DSĐH để tư vấn sử dụng thuốc an toàn

Bs chưa có cơ sở thống kê về tình hình kháng thuốc để làm căn cứ khi kê đơn,

do xét nghiệm vi sinh vẫn chưa được thực hiện đầy đủ [18] Nguyên nhân khác do sử dụng kháng sinh không theo đúng thời gian quy định có 78,1% bệnh nhân đã điều trị ở tuyến dưới ít nhất 3 ngày trước khi chuyển lên bệnh viện tuyến trên điều trị đây cũng là một nguyên nhân gây viêm phổi do vi khuẩn Bệnh viện [41]

1.1.4 Vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện

Vai trò của Hội đồng Thuốc và điều trị tại bệnh viện đã không ngừng được nâng cao và củng cố để góp phần can thiệp và giám sát hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc cũng như đảm bảo thực hiện quy chế kê đơn Từ năm

1997 Bộ Y tế đã có thông tư số 08/TT-BYT về hướng dẫn việc tổ chức hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị [8], năm 2004 tiếp tục có chỉ thị 05 chấn

chỉnh công tác cung ứng và quản lý và sử dụng thuốc trong bệnh viện, yêu cầu đảm bảo đủ thuốc chữa bệnh, lựa chọn sử dụng thuốc an toàn hợp lý [10], Ngày 7/5/2010 tiếp tục ban hành công văn số 2904/BYT-QLD trong đó đã nêu rõ tăng cường công tác quản lý hoạt động cung ứng sử dụng thuốc [14] Ngày 10/6/2011 Bộ Y tế có Thông tư số 23/2011/TT-BYT về Hướng dẫn sử dụng thuốc trong Bệnh viện [15] và năm 2013 Bộ Y tế đã có Thông tư số 21/2013/TT-BYT Quy định rõ chức năng, nhiệm vụ và tổ chức của Hội đồng thuốc và điều trị tại bệnh viện [22] Tính đến năm 2009, tất cả các bệnh viện công lập trong cả nước đã thành lập Hội đồng thuốc và điều trị Mô hình HĐT&ĐT phù hợp với tình hình thực tế tại các bệnh viện ở Việt Nam, hiệu quả điều trị tăng lên rõ rệt và chi phí và tiền thuốc giảm đáng kể [45]

Mặc dù Hội đồng Thuốc và điều trị của bệnh viện đã triển khai giám sát

sử dụng thuốc theo hướng dẫn của Bộ Y tế về Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01/2/2008 nay là được thay thế bằng Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29/2/2016 [11], [32] và một số quy định

về sử dụng thuốc như thông tư 23/2011/TT-BYT, ngày 10/6/2011 về Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh [15] Nhưng vẫn còn nhiều sai sót và còn nhiều vấn đề tồn tại trong việc chỉ định sử dụng thuốc cho người bệnh Kết quả khảo sát cho thấy: Theo Trần Thị Diệu Hiền và Cộng sự có 28% đơn mắc sai sót, 0,5% số đơn với 3 sai sót, 25,5% số đơn có

ít nhất 1 sai sót về thông tin bệnh nhân, thời điểm dùng thuốc, việc kê nhiều thuốc trong đơn (từ 6 loại thuốc trở lên) làm tăng 2,72 lần nguy cơ mắc sai sót [39] Theo Nguyễn Thị Thu Ba, sai số lượng thuốc chiếm 35,71%, sai liều dùng 28,10%, sai thuốc 15,71% Bệnh án nội trú sai liều dùng 38,33%, tương

kỵ 38,33%, các lỗi khác như: sai số lượng 8,33%, sai chỉ định 6,67% Các lỗi

do điều dưỡng sao chép sai số lượng 32,1%, sai thuốc 23,46%, sai hàm lượng 19,75%, sai đường dùng 13% [2] Trong kê đơn, việc chỉ định quá nhiều thuốc cho một bệnh nhân: có bệnh viện kê tới 14-16 thuốc trong một ngày cho

một người bệnh, thậm chí có đơn kê 20 loại thuốc trong một ngày cho một bệnh nhân [50] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền Lương [47], chỉ định

sử dụng kháng sinh không phù hợp còn chiếm 15,38%, và đánh giá cao việc cho Bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo kết quả xét nghiệm vi sinh Theo Trần Văn Hà, khảo sát 600 đơn thuốc có 112 đơn thuốc kê trên 6 thuốc Việc

kê nhiều thuốc trong một đơn dễ dẫn đến các tương tác không có lợi cho người bệnh khi sử dụng thuốc [37] Về sử dụng kháng sinh tỷ lệ đơn có kháng sinh chiếm 66,8% hầu hết đơn chỉ có 1 kháng sinh, 2 kháng sinh chiểm 4,2% Bình quân 4,6 tên thuốc / đơn [37]

Nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung [61], cho thấy, việc kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh Bệnh viện Nhân dân 115 còn nhiều bất cập, thể hiện qua sai sót kê đơn chiếm tỷ lệ cao: sai sót thông tin bệnh nhân (họ tên, tuổi, giới, địa chỉ) là 98% Sai sót về thời điểm dùng thuốc chiếm tỷ lệ 54%, trong đó thiếu hướng dẫn thời điểm dùng thuốc chiếm tỷ lệ cao Theo một nghiên cứu

về sử dụng thuốc huyết áp cho thấy có 3.667 trường hợp gặp tương tác bất lợi chiếm tỷ lệ 37,35% trong đó 142 trường hợp có tương tác nguy hiểm nhất là gây tăng Kali máu [53] Theo Lê Quốc Thịnh, tỷ lệ đơn thuốc có 6 thuốc phối hợp với nhau chiếm khoảng 85% Bệnh án nội trú tại Bệnh viện con số này còn cao hơn [57]

Với việc áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý dược bệnh viện nói chung và kê đơn thuốc nói riêng đã mang lại những kết quả tích cực Tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Phúc, năm 2011 đã giảm nhiều sai sót trong đơn, 100% đơn đã được ghi đầy đủ họ tên, điạ chỉ bệnh nhân, ghi chẩn đoán bệnh, tên thuốc, nồng độ hàm lượng, liều dùng 1 lần và liều 24 giờ [38][60] Tại Bệnh viện Nhân dân 115, sau khi có can thiệp bằng phần mềm kê đơn điện tử

đã cải thiện rõ rệt qua việc làm gia tăng lợi ích và hạn chế sai sót kê đơn: sai sót thông tin bệnh nhân giảm 64,4%; Sai sót chỉ định và chẩn đoán (ghi thiếu chẩn đoán giảm 99%) 100% đơn ghi tên thuốc đầy đủ, đúng qui định [61]

Chất lượng kiểm soát thuốc chia liều được cải thiện với hao phí, hao hụt giảm rõ rệt [61]

Về Dược lâm sàng, ngày 20/12/2012 Bộ Y tế chính thức có thông tư số

31/TT-BYT Hướng dẫn hoạt động Dược lâm sàng (DLS) trong bệnh viện [21] , trong đó quy định cụ thể nhiệm vụ cuả Dược sỹ (DS) lâm sàng tại khoa lâm sàng Đây là cơ sở pháp lý quan trọng làm căn cứ để tiếp tục triển khai và phát triên công tác DLS đảm bảo chất lượng và hệ thống hơn nữa Một số bệnh viện lớn ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, công tác DLS bắt đầu được triển khai cụ thể; còn ở nhiều đơn vị khác, công tác DLS vẫn còn rất mờ nhạt, đặc biệt là ở tuyến tỉnh và huyện Công việc chủ yếu của tổ DLS vẫn là xây dựng danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện và tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện trong công tác đấu thầu thuốc, dược sỹ lâm sàng vẫn chưa tiếp xúc với nhiều bệnh nhân và chưa thể hiện nhiều vai trò tư vấn trực tiếp cho bác sỹ

về kê đơn Tuy nhiên, trong số 76 bệnh viện được khảo sát về triển khai các hoạt động DLS có 47,4% bệnh viện có DS làm việc trực tiếp trên khoa lâm sàng và 61,9% bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng thuốc Hoạt động bình bệnh án, bình đơn thuốc chưa được thực hiện thường xuyên Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do thiếu Ds được đào tạo trong chuyên ngành DLS [50]

1.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc

Đơn thuốc là mối liên quan giữa thầy thuốc - dược sỹ - người bệnh cho nên việc kê đơn rất quan trọng để điều trị thành công Tại cơ sở khám chữa bệnh, bác sỹ là người quyết định kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc cho bệnh nhân Thực tế cho thấy, có rất nhiều yếu tố có thể có ảnh hưởng tới việc sử dụng thuốc Sơ đồ dưới đây thể hiện một số nhóm yếu tố ảnh hưởng đến việc

sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế

Hình 1.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc

Kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn

có ảnh hưởng quan trọng đến việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc Các yếu tố này được quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận với các thông tin cập nhật về các phác đồ điều trị, thuốc, DLS

Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đôi khi cũng có những ảnh hưởng nhất định đến việc kê đơn của thầy thuốc Bệnh nhân có thẻ BHYT hay không cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của thầy thuốc bởi có sự ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị

Yếu tố quản lý Nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực hành điều trị nói chung và việc sử dụng thuốc trong bệnh viện nói riêng Vai trò quản lý Nhà nước được thể hiện thông qua việc ban hành phác đồ điều trị chuẩn cho các bệnh cũng như danh mục thuốc được sử dụng tại từng cơ sở khám chữa bệnh và các quy định khác liên quan được thể hiện bằng việc cơ quan quản lý ban hành các văn bản, chính sách pháp luật

Người kê đơn

Kiến thức, thông tin, thái độ, đạo đức nghề

nghiệp, thói quen

Ngoài ra vai trò của thông tin quảng cáo, tác động của các hãng dược phẩm cũng là một yếu tố quan trọng liên quan đến việc sử dụng thuốc của người bệnh do BS kê đơn

Công tác cấp phát thuốc từ khoa Dược tới các khoa lâm sàng và đến

người bệnh ảnh hưởng rất lớn đến điều trị Đảm bảo cho bệnh nhân nhận được đúng thuốc, đủ thuốc, thuốc có chất lượng

Tuân thủ điều trị, thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự

tuân thủ điều trị và phụ thuộc vào từng cá thể người bệnh Do đó, thầy thuốc cần tiếp cận từng bệnh nhân, xác định mức độ tuân thủ và những khó khăn cản trở sự tuân thủ Cách duy nhất đánh giá những khó khăn cản trở việc tuân thủ điều trị là trao đổi với bệnh nhân Thầy thuốc cần quan tâm đến yếu tố người bệnh trong kinh nghiệm điều trị Càng tin tưởng vào thầy thuốc, bệnh nhân càng cởi mở về những lo lắng hoặc khó khăn khi sử dụng thuốc Chỉ khi

đó thầy thuốc mới thực hiện được trọn vẹn vai trò cải thiện tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, quá trình từ kê đơn, cấp phát đến theo dõi dùng thuốc (tuân thủ điều trị) chính là quá trình chăm sóc bằng thuốc.Trong quá trình này cần xây dựng mối quan hệ hợp tác chặt chẽ giữa bác sỹ, dược

sỹ, điều dưỡng và bệnh nhân Quá trình chăm sóc bằng thuốc gồm nhiều bước liên quan mật thiết với nhau và nếu thực hiện được đúng theo sơ đồ dưới đây thì sẽ ngăn ngừa, hạn chế được các phản ứng có hại của thuốc, tăng hiệu quả điều trị của thuốc và đưa đến kết quả tốt nhất cho người bệnh [50]

Hình 1.2 Sơ đồ quá trình chăm sóc bằng thuốc

thuốc

Dược sĩ lâm sàng Các vấn đề liên

quan đến thuốc

Chỉ định điều trị hoặc không điều trị bằng thuốc

Chỉ định đúng hoặc sai thuốc

Thuốc dướu liều Thuốc quá liều Tác dụng không mong muốn

Tương tác thuốc Người bệnh không phục tùng điều trị

Chỉ định không có hiệu lực

thuốc trên lâm sàng

Có thể thấy, sử dụng thuốc trong BV là một nhiệm vụ tương đối phức tạp và bao hàm trách nhiệm của nhiều đối tượng: bác sỹ, dược sỹ, nhà quản

lý, nhân viên hỗ trợ và bệnh nhân HĐT&ĐT chịu trách nhiệm ban hành chính sách, quy trình và giám sát thực hành để thúc đẩy việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả Thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc phù hợp; chỉ định liều dùng, thời gian dùng thuốc; thông báo tác dụng không mong muốn

Nhận biết

Hiệu quả của thuốc tốt nhất và không hoặc có ít các phản

ứng có hại Chất lượng cuộc sống bệnh nhân tốt hơn

của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và cho người bệnh Dược sĩ khoa dược chịu trách nhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho thầy thuốc, dược sỹ, điều dưỡng và người bệnh; thầy thuốc hướng dẫn người bệnh (hoặc người nhà người bệnh) cách dùng thuốc; điều dưỡng,

hộ sinh chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc để đảm bảo thuốc được dùng đúng cách, đúng thời gian, đủ liều theo y lệnh; Người bệnh phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc

tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của thầy thuốc Khoa Dược chịu trách nhiệm kiểm soát, phân phối thuốc và thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý, an toàn

Sử dụng thuốc hợp lý là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng [15].Tuy nhiên,

để đạt được mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi phải có sự nỗ lực từ nhiều phía, bao gồm từ bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng, người chăm sóc bệnh nhân, bệnh nhân cho đến các cơ quan quản lý, nhà cung cấp, sản xuất thuốc

Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và là nhân tố đầu tiên trong

hệ thống y tế góp phần hoàn thành mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân Để thực hiện mục tiêu bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả, công tác sử dụng thuốc tại bệnh viện đóng vai trò vô cùng quan trọng Trong

đó chăm sóc Dược không phải từ khâu phát thuốc mà phải ngay từ khâu lựa chọn thuốc cho kê đơn, tiếp theo là hướng dẫn sử dụng, theo dõi hiệu quả, độ

an toàn, nguyên nhân thất bại và đề xuất biện pháp xử lý [13]

* Vai trò và ý nghĩa của các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc

Chỉ số sử dụng thuốc được dùng để đo lường và đánh giá việc cung cấp dịch vụ y tế và sử dụng thuốc trong các bệnh viện Các chỉ số sẽ cung cấp

thông tin cho các nhà quản lý về việc sử dụng thuốc, thói quen kê đơn, và các khía cạnh quan trọng khác của việc chăm sóc bệnh nhân

Các chỉ số phản ánh tình trạng của một đặc điểm quan trọng nào đó của dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhất định

Đặc điểm của một chỉ số tốt (Chỉ số có giá trị):

Chỉ số được lựa chọn để đánh giá một dịch vụ chăm sóc y tế nên có tính

cụ thể, dễ dàng tạo ra, dễ đo lường, hợp lý, phù hợp, đáng tin cậy, mang tính đại diện, nhạy cảm với thay đổi, dễ hiểu, và có định hướng theo hành động

Tính cụ thể: Một chỉ số phải phản ánh quá trình hướng tới mục tiêu,

đối tượng hay tiêu chuẩn của quốc gia hay từng chương trình

Dễ tạo và dễ đo lường: (đối với các chỉ số cần thiết), chúng nên được

thu thập từ dịch vụ y tế bình thường, các hoạt động giám sát, từ các ghi nhận

và báo cáo hàng ngày

Đáng tin cậy: Mỗi chỉ số phải cho kết quả phù hợp theo thời gian và

với nhiều quan sát khác nhau Nếu một quan sát báo cáo kết quả từ một tập hợp các dữ liệu, người quan sát thứ hai phải báo cáo các kết quả tương tự

Hợp lý: Mỗi chỉ số phải cho phép có một giải thích phù hợp và rõ ràng

và có kết quả tương tự trong các môi trường khác nhau

Dễ ứng dụng: Các dữ liệu cần thiết cho một chỉ số sẽ có ích cho những

người làm thống kê (ghi nhận), cho dù họ là bác sĩ, dược sĩ, y tá, hoặc các nhân viên khác; các dữ liệu phải dẫn đến các hành động cần thiết để cải thiện việc sử dụng thuốc

Chỉ số sử dụng thuốc đã được phát triển bởi nhiều tổ chức, bệnh viện,

và chính phủ để xác định các vấn đề sử dụng thuốc Tổ chức Y Tế Thế Giới WHO và Tổ chức quốc tế Sử dụng thuốc hợp lý (INRUD) đã phát triển các chỉ số nhằm đánh giá việc chăm sóc sức khỏe, sử dụng cho việc chăm sóc sức khỏe ban đầu tại trạm y tế, phòng khám và bệnh viện… Các chỉ số về việc sử dụng thuốc (kê đơn, chăm sóc bệnh nhân, cơ sở vật chất, và chỉ số bổ

sung) là cơ bản và được tiêu chuẩn hóa, đã được sử dụng và thử nghiệm trong nhiều năm qua tại nhiều quốc gia khác nhau Chúng có thể được sử dụng trong hầu hết các quốc gia, và khi được nhân viên thông qua đào tạo sử dụng,

sẽ cho kết quả rất tốt Các loại chỉ số khác nhau do WHO và INRUD phát

triển được mô tả trong phần dưới đây [57]

* Các chỉ số kê đơn

a) Số thuốc kê trung bình trong một đơn;

b) Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN); c) Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;

d) Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;

đ) Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;

e) Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành

* Các chỉ số chăm sóc người bệnh

a) Thời gian khám bệnh trung bình;

b) Thời gian phát thuốc trung bình;

c) Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế;

c) Sự sẵn có của các thuốc chủ yếu

* Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

a) Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;

b) Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;

c) Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;

d) Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;

đ) Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;

1.3 Một số giải pháp các bệnh viện đang thực hiện nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc

Tăng cường công tác thông tin thuốc tại Bệnh viện bằng nhiều hình thức, nội dung thông tin thuốc phong phú bao gồm: Thông tin cơ bản về thuốc, mở rộng các đối tượng cần thông tin như: BS kê đơn thuốc, dược sĩ và nhân viên cấp phát thuốc cho bệnh nhân, cho người nhà bệnh nhân, người dùng thuốc [6]

Lựa chọn phân tích ABC và VEN theo thứ tự ưu tiên từ nhóm I đến nhóm II Đặt tiêu chí chất lượng lên trên hết đặc biệt là thuốc cấp cứu, thuốc chuyên khoa đặc trị, thuốc dùng cho phẫu thuật Không đưa vao danh mục những thuốc có hàm lượng không phổ biến, phối hợp không thông dụng [48]

Tại Việt Nam, các nghiên cứu can thiệp về kê đơn vẫn còn hạn chế Tuy nhiên, việc thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn đã có tác dụng giảm sự lạm dụng thuốc, giảm tiền thuốc sử dụng cho người bệnh, đảm bảo sự hợp lý trong sử dụng thuốc Tỷ lệ dùng thuốc nội tại các bệnh viện đã dần được chú trọng, cụ thể trung bình sử dụng thuốc nội đã đạt gần 45% theo

số lượng Nhưng chưa có báo cáo về sự bền vững của các kết quả này Một nghiên cứu tại Hải Phòng cho thấy sử dụng phương pháp can thiệp: điều chỉnh lại việc sử dụng kháng sinh và nhấn mạnh liều kháng sinh phù hợp trong suốt can thiệp; các hội thảo nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phối hợp thuốc hợp lý, hội thảo được ghi hình khi bắt đầu chiến dịch thông tin, giáo dục và liên lạc gồm: áp phích, tờ rơi, chương trình trên phát thanh và truyền hình; can thiệp được thực hiện 3 lần, mỗi lần 3 tháng, kết quả: tỷ lệ kháng sinh mặc dù đã giảm từ 65% trước can thiệp xuống 45% sau can thiệp nhưng vẫn còn ở mức cao [64] Tại Mỹ kê đơn điện tử đã làm giảm hết các

sai sót, hiệu quả lớn nhất là đơn thuốc đầy đủ rõ ràng và dễ đọc Tiết kiệm các chi phí từ việc cải thiện kê đơn là 50-70% [61]

Trong một nghiên cứu khác, các đối tượng nghiên cứu được chia làm 2 nhóm gồm 300 bác sĩ và bệnh nhân của họ Trong số này, 150 bác sĩ (nhóm can thiệp) nhận được hướng dẫn các kết quả lời nhắc điện tử cộng với thư tóm tắt lợi ích của thuốc chống đông trên bệnh nhân đái tháo đường với ít nhất 1 yếu tố nguy cơ tim mạch, nhóm còn lại (nhóm đối chứng) chỉ nhận được thư Kết quả của nghiên cứu này có tầm quan trọng vì việc đánh giá lời nhắc điện

tử được đưa vào phần mềm tiêu chuẩn hóa là đơn giản và có tỉ lệ hiệu quả/ chi phí cao [61] Theo Phạm Thị Thuỳ An hình thức can thiệp có hiệu quả tốt nhất là sinh hoạt khoa học hoặc thảo luận nhóm và xây dựng một hướng dẫn điều trị chuẩn chung cho toàn khoa [1]

Theo Franklin kê đơn điện tử tỷ lệ lỗi quy định đã giảm từ 3,8% xuống còn 2,0%, nhiều lỗi đã được giải quyết trước khi bệnh nhân nhận liều thuốc (48% trước can thiệp, 67% sau can thiệp [69]) Trong một đánh giá hệ thống theo Walton Duy trì nồng độ điều trị các loại thuốc là một nhiệm vụ phức tạp, một số hệ thống máy tính đã được thiết kế để giúp Bs xác định liều lượng thuốc tối ưu, cải thiện đáng kể về sức khỏe cho bệnh nhân [80] Một phương pháp theo Stenner sử dụng CDSS là hệ thống hỗ trợ quyết định thay thế thuốc generic trong kê đơn Kết quả, tỉ lệ đơn thuốc generic gia tăng từ 32,1% đến 54,2% sau can thiệp và không tăng thêm ở nhóm can thiệp (kê đơn điện tử) so với nhóm chứng (kê đơn bằng tay), tỷ lệ này gia tăng từ 29,3% (trước can thiệp) đến 31,4% (sau can thiệp) và 37,4% (kết thúc nghiên cứu), kết quả này tiếp tục duy trì 2 năm sau can thiệp [78]

Theo Grindford, can thiệp hiệu quả nhất đối với thực hành kê đơn bao gồm theo dõi và phản hồi, lời nhắc, giáo dục và can thiệp qua trung gian người bệnh Theo tác giả, để tối ưu hóa hiệu quả, nỗ lực của người dược sĩ

để có hiệu quả cao, nên tập trung vào các can thiệp này hơn là những lời giáo

huấn hoặc những hướng dẫn [70] Franklin, đã sử dụng can thiệp lời nhắc điện tử và phản hồi điện tử trong kê đơn Kết quả đã cho thấy: hệ thống kê đơn điện tử, cấp phát tự động, xác định bệnh nhân bằng mã vạch (barcode) đã làm giảm sai sót kê đơn từ 3,8% trước can thiệp xuống còn 2% sau can thiệp; việc kiểm tra thông tin bệnh nhân được cải thiện: từ 82,6% không được kiểm tra thông tin trước can thiệp xuống còn 18,9% sau can thiệp [69]

1.4 Một số văn bản liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc tại bệnh viện

Danh mục thuốc chủ yếu (DMTCY) được ban hành lần đầu tiên theo quyết định số: 03/2005/QĐ-BYT, sau đó được bổ sung sửa đổi theo quyết định 05/2008/QĐ-BYT và đến năm 2011 là Thông tư số 31/2011/TT-BYT, ngày 11/7/2011 [17] cho đến nay danh mục thuốc chủ yếu đang được sử dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh là danh mục thuốc được ban hành kèm thông

tư 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế bao gồm 845 hoạt chất,

1064 thuốc tân dược và 57 danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu Đây là cơ sở cốt lõi để các bệnh viện xây dựng danh mục thuốc phù hợp với

mô hình bệnh tât, chuyên môn kỹ thuật và nguồn lực tài chính Cũng theo thông tư 40/2014/TT-BYT, Bộ Y tế còn đưa ra nguyên tắc lựa chọn thuốc thành phẩm sử dụng cho người bệnh: ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn thành phần, thuốc sản xuất trong nước [26] Danh mục thuốc không kê đơn cũng được Bộ Y tế quy định chi tiết tại Thông tư số 08/2009/TT-BYT ngày 1/7/2009 gồm có 256 hoạt chất để các cơ sở kinh doanh cũng như BS tại cơ sở KCB thực hiện [12] Bộ Y tế cũng đã sửa đổi và quy định chi tiết cụ thể việc mua, bán và quản lý sử dụng thuốc gây nghiêm, thuốc Hướng tâm thần và tiềm chất dùng làm thuốc Thông tư số 19/2014/TT-BYT ngày 2/6/2014 [25]

Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu cũng đươc Bộ Y tế quy định chặt chẽ trong việc kinh doanh, phân phối và sử dụng từ năm 2012 đã có chỉ thị số 03/CT-BYT ngày 24/2/2012 tăng cường quản lý cung ứng và sử dụng dược

liệu [19] Năm 2014 đã ban hành thông tư 05/2014/TT-BYT ngày 14/2/2014 quy định về việc sử dụng dược liệu, vị thuốc YHCT trong các cơ sở KCB Năm 2015 Bộ Y tế tiếp tục ban hành Thông tư 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 Ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và các vị thuốc YHCT thuốc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT [30], [31]

Ngày 8/8/2013 Bộ Y tế đã ban hành thông tư số 21/2013/TT-BYT Quy định về việc tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện để tư vấn cho Giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện [22]

Để chấn chỉnh việc cung ứng thuốc nhằm đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh và sử dụng thuốc an toàn trong bệnh viện, Bộ Y tế đã ra chỉ thị số 05/2004/ CT-BYT ngày 16/4/2004 [10] Cục Quản lý Dược đã ra công văn số 2904/BYT-QLD về tăng cường công tác quán lý hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc hướng dẫn các bệnh viện tổ chức, kiểm tra, đánh giá tình hình thực hiện các quy định sử dụng thuốc và giá thuốc trong các cơ sở KCB công lập [14] Năm 2014 Bộ Y tế có công văn số 6181/QLD-KD ngày 16/4/2014 về đảm bảo cung ứng thuốc hiếm, thuốc cho nhu cầu điều trị của bệnh viện trong trường hợp đặc biệt [27]

Để thực hiện lập kế hoạch cung ứng và sử dụng thuốc theo yêu cầu chuyên môn, bệnh viện đã thực hiện lập danh mục thuốc theo các tiêu chí lựa chọn các thuốc ưu tiên thuốc sản xuất trong nước [23] và một số nhóm thuốc nước ngoài mà Việt Nam chưa sản xuất được theo tiêu chí lựa chọn tại Thông

tư số 11/2016/TT-BYT ngày 11/5/2016 để gửi Sở Y tế đấu thầu tập trung nhằm lựa chọn được thuốc tốt nhất có hiệu quả, sử dụng đảm bảo an toàn và mang lại lợi ích kinh tế cho người bệnh [33]

1.5 Một vài nét về Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn

Bệnh viện ĐKTT tỉnh Lạng Sơn là Bệnh viện hạng 2, với quy mô 615 giuờng bệnh, gồm 34 khoa phòng: 06 phòng chức năng, 7 khoa cận lâm sàng,

và 21 Khoa lâm sàng [3] Tổng số 687 cán bộ trong đó có 115 cán bộ có trình

độ sau Đại học: 44 viên chức có trình độ Đại học (BS, DSĐH và ĐH Điều duỡng), 400 Điều duỡng, Kỹ sư, Kỹ thuật viên, Nữ hộ sinh trình độ trung cấp,

cao đẳng và 128 cán bộ trình độ khác

1.5.1 Chức năng nhiệm vụ

- Bệnh viện ĐKTT tỉnh có nhiệm vụ chính: Cấp cứu - Khám bệnh - chữa bệnh; Đào tạo cán bộ y tế; Phòng bệnh; Nghiên cứu khoa học y tế; Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn, kỹ thuật; Quản lý Kinh tế trong Y tế; Hợp tác quốc tế

1.5.2 Tình hình khám chữa bệnh tại Bệnh viện năm 2015

Số lượng bệnh nhân điều trị tại bệnh viện năm 2015: tổng số lượt khám là 181.498; Bệnh nhân điều trị ngoại trú: 18.627 Bệnh nhân điều trị Nội trú: 40.501

1.5.3 Tổ chức của khoa Dược

Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức khoa Dược BVĐKTT tỉnh Lạng Sơn

Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức khoa dược

Khoa dược đã tổ chức các bộ phận hoạt động theo thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011[16] Thống kê, nghiệp vụ, Dược lâm sàng- TTT, Kho cấp phát ( gồm 2 hệ thống kho chính và kho lẻ), Nhà thuốc Bệnh

Kho cấp phát nội

trú

viện đạt tiêu chuẩn GPP Quản lý sử dụng thuốc thực hiện theo Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 [15], DMT xây dựng theo Thông tư 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 [26] Tổng số nhân lực gồm 25 người gồm: 01 DSCKI, 03 DSĐH, 21 DSTH được phân thành các tổ để hoạt động; Khoa đã xây dựng một số SOP trong công tác quản lý hoạt động, thực hiện phầm mền Quản lý dược

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các bác sỹ điều trị, Điều dưỡng, kỹ thuật viên

- Đơn thuốc ngoại trú

- Bệnh án nội trú

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Lạng Sơn

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2015 đến hết tháng 5/2016

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang có sử dụng phối hợp nhiều kỹ thuật thu thập thông tin bao gồm Nghiên cứu định lượng (Thu thập các đơn thuốc

đã cấp phát cho bệnh nhân là đối tượng BHYT, là các bệnh án nội trú tại các khoa đã được lựa chọn nghiên cứu) Nghiên cứu định tin tính (Phóng vấn Bs điều trị, điều dưỡng, kỹ thuật viên chăm sóc bệnh nhân, Bệnh nhân đang điều trị tại các khoa điều trị đã được lựa chọn)

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Đề tài sử dụng 2 loại thiết kế nghiên cứu theo 2

giai đoạn cụ thể như sau:

- Giai đoạn 1: dựa trên phương pháp mô tả cắt ngang để đánh giá thực

trạng sử dụng thuốc trên các bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú Kết hợp nghiên cứu định tính, định lượng để phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sử dụng thuốc tại BVĐKTT tỉnh Lạng Sơn Thu thập và phân tích số liệu từ tháng 7/2015 đến tháng 12/2015 (TCT)

- Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp trước sau không có đối chứng để

đánh giá kết quả các giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng thuốc

tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn

Thời gian từ Tháng 1/2016 đến tháng 5/2016 (SCT)

2.3.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

2.3.2.1 Mẫu nghiên cứu mô tả

* Cỡ mẫu hồi cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho mẫu nghiên cứu của đơn thuốc ngoại trú và bệnh án nội trú n= Z2

( 1- α/2 )

2

) 1 (

d

P

P 

Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu

α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95% Z: Hệ số tin cậy, chọn α = 0,5, tra bảng Z= 1,96

d = 0,05 p: Tỷ lệ nghiên cứu ƣớc tính Chọn p = 0,5

Áp dụng công thức trên ta có kết quả cỡ mẫu nghiên cứu là 385 đơn thuốc ngoại trú và bệnh án nội trú Để thuận tiện trong nghiên cứu nhóm chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhóm nghiên cứu chọn mẫu cụ thể nhƣ sau:

* Cách chọn mẫu

Giai đoạn 1 : Đánh giá việc sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn trước can thiệp(TCT)

Thời gian để lựa chọn đơn thuốc ngoại trú và bệnh án nội trú để thu

thập số liệu cho giai đoạn 1 từ Tháng 7 năm 2015 đến tháng 12 năm 2015

+ Chọn đơn thuốc ngoại trú: với cỡ mẫu theo công thức tính đƣợc 385

đơn, thực tế lấy 400 đơn thuốc điều trị ngoại trú là đơn cấp thuốc BHYT

Lập danh sách bệnh nhân đến khám và đƣợc kê đơn thuốc, chọn

khoảng cách lấy mẫu theo công thức k =

n N

Trong đó:

N = 107.102 tổng số đơn cấp thuốc từ tháng 6 đến tháng 12/2015

n = 400; k = 267 (Khoảng cách lấy mẫu)

Vậy cứ 267 đơn thuốc BHYT lấy 01 đơn

Thời gian từ tháng 7 đến tháng 12 năm 2015

+ Chọn bệnh án điều trị nội trú:

Bước 1 Chọn khoa nghiên cứu : Tổng số bệnh viện có 21 khoa lâm sàng,

trong đó có 03 khoa không có bệnh nhân điều trị nội trú : Khoa khám bệnh, khoa Kiểm soát nhiểm khuẩn, khoa dinh dưỡng Nhóm nghiên cứu lập danh sách các khoa còn lại theo vần a, b, c sau đó chọn các khoa có số lẻ để nghiên cứu

STT Tên các khoa lâm sàng Lựa chọn địa điểm nghiên cứu

- Lập danh sách toàn bộ Hồ sơ bệnh án của các khoa được lựa chọn thời gian từ tháng 7 đến tháng 12 năm 2015, lấy 385 chia đều cho các khoa được 42,7 bệnh án Để thuận tiện trong quá trình thực hiện đề tài mỗi khoa nhóm nghiên cứu lấy 45 ( 45 x 9 = 405)

Bước 2: Lấy 405 bệnh án theo cách lấy mẫu phân tầng trên 9 khoa lựa

chọn nghiên cứu Phân bỗ cỡ mấu ở mỗi tâng như nhau, mỗi khoa lấy 45 mẫu

Trong mỗi khoa chọn mẫu hệ thống theo công thức: k =

n N

Trong đó: N = Tổng số bệnh án mỗi khoa

n = 45 là số BA cần NC của mỗi khoa

k = Khoảng cách lấy mẫu Cụ thể như sau:

Cỡ mẫu (n)

* Tiêu chuẩn chọn mẫu để nghiên cứu:

+ Với đơn thuốc: Là đơn thuốc BHYT đã được cấp phát thuốc cho

người bệnh và đang được lưu giữ tại khoa Dược

+ Với Bệnh án: điều trị tại các khoa đã được lựa chọn, Bệnh án được

điều trị từ 5 ngày trở lên và đã hoàn chỉnh, nộp lên Phòng Kế hoạch tổng hợp

- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân xin ra viện, bệnh nhân tử vong, bệnh

án có số ngày điều trị dưới 5 ngày

Giai đoạn 2 Đánh giá việc sử dụng thuốc tại bệnh viện Đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn sau can thiệp (SCT)

Sau khi có kết quả đánh giá một số chỉ số sử dụng thuốc tại bệnh viện

đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn giai đoạn 1 Nhóm nghiên cứu tiến hành lựa chọn một số sai sót thường gặp trong quá trình đánh giá sử dụng thuốc để thực hiện việc can thiệp với thời gian từ tháng 1 đến tháng 5 năm 2016

Nhóm nghiên cứu tiếp tục thực hiện nghiên cứu đánh giá các chỉ số sử dụng thuốc: áp dụng công thức tính cỡ mẫu, thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu, cách chọn mẫu nghiên cứu, tiêu chuẩn chọn mẫu như giai đoạn 1 tại 9 khoa lâm sàng đã được lựa chọn ở giai đoạn 1 để so sánh các chỉ số sử dụng thuốc (TCT) và (SCT)

Với đơn thuốc ngoại trú:

Từ công thức tính cỡ mẫu áp dụng theo giai đoạn 1

n= Z2( 1- α/2 ) ( 1 2 )

d

P

P Chọn đơn thuốc điều trị ngoại trú là 400 đơn

Thời gian lựa chọn từ tháng 2 đến tháng 5 năm 2016

Với Bệnh án ngoại trú:

Áp dụng công thức trên ta có 385 bệnh án nghiên cứu với 9 khoa nghiên cứu, mỗi khoa lấy 45 bệnh án, ta được 405 bệnh án để nghiên cứu

Thời gian lựa chọn (SCT) từ tháng 2 đến tháng 5 năm 2016

2.3.2.2 Mẫu can thiệp

Đối tượng can thiệp