Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao và vi khuẩn học của bệnh nhân giãn phế quản tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương GPQ trên phim HRCT và vi khuẩn học của đối tượng nghiên cứu .... Điểm đặc trưng của bệnh GPQ là vi khuẩn thường xuyên “cư trú” trong lòng các PQ bị

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi được tiến hành nghiêm túc, khách quan do tôi trực tiếp tiến hành dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn Các số liệu thu thập cũng như kết quả nghiên cứu trong luận văn

là hoàn toàn trung thực, chính xác và chưa từng được công bố, đăng tải trên bất cứ tài liệu nào

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016

Tác giả luận văn

Chu Thị Thu Lan

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự chỉ đạo, quan tâm giảng dạy của nhà trường, các phòng ban cùng các thầy cô Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, ban lãnh đạo khoa Nội tiết - Hô hấp, khoa Khám bệnh yêu cầu, khoa Vi sinh, khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng cảm ơn

TS Phạm Kim Liên, cô đã luôn động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý

báu, trực tiếp dạy bảo hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên con đường nghiên cứu khoa học và hoạt động chuyên môn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các thầy, cô trong hội đồng khoa học đã dành thời gian đọc và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để luận văn của tôi được hoàn thiện hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý khoa Nội tiết - Hô hấp, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Vi sinh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong quá trình tôi học tập và thực hành lâm sàng

Cuối cùng cho tôi gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân, đồng nghiệp, những người bạn, đã luôn ở bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho tôi những điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016

Tác giả luận văn

Bs Chu Thị Thu Lan

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ABPA : Allergic bronchopulmonary aspergillosis

(bệnh phổi- phế quản dị ứng do Aspergillus)

AAT : Alpha l - antitrypsin

GPQ : Giãn phế quản

HRCT : High Resolution Computed Tomography

(chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao) mMRC : Multi - Mode Radar Command

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu cây khí phế quản 3

1.2 Định nghĩa, phân loại GPQ 5

1.2.1 Định nghĩa 5

1.2.2 Phân loại GPQ 5

1.3 Dịch tễ học giãn phế quản 8

1.4 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của GPQ 9

1.4.1 Các nguyên nhân của GPQ 9

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh của GPQ 11

1.5 Lâm sàng của GPQ 13

1.5.1 Triệu chứng cơ năng 13

1.5.2 Triệu chứng toàn thân 14

1.5.3 Triệu chứng thực thể 15

1.5.4 Tiến triển của giãn phế quản 16

1.6 Cận lâm sàng 16

1.6.1 Chụp Xquang phổi chuẩn 16

1.6.2 Chụp cắt lớp vi tính 17

1.6.3 Nội soi phế quản ống mềm 20

1.7 Đặc điểm vi khuẩn học và nhiễm khuẩn hô hấp trong GPQ 22

1.7.1 Nhiễm khuẩn hô hấp trong GPQ 22

1.7.2 Đường vào phổi của vi khuẩn 23

1.7.3 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới 23

1.7.4 Các phương pháp lấy bệnh phẩm 24

1.8 Một số công trình nghiên cứu của các tác giả trong nước và thế giới 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.3.1 Các chỉ tiêu mô tả đặc điểm chung bệnh nhân GPQ 29

2.3.2 Chỉ tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương GPQ trên phim HRCT, vi khuẩn học 29

2.3.3 Chỉ tiêu mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh HRCT của bệnh nhân GPQ 30

2.4 Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 30

2.4.1 Lâm sàng 30

2.4.2 Hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp vi tính độ phân giải cao 33

2.4.3 Phương pháp lấy dịch rửa phế quản qua nội soi phế quản ống mềm 35

2.4.4 Xét nghiệm vi khuẩn 37

2.5 Xử lý kết quả nghiên cứu 39

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 39

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương GPQ trên phim HRCT và vi khuẩn học của đối tượng nghiên cứu 43

3.3 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh GPQ trên phim chụp HRCT 49

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 54

4.2 Triệu chứng lâm sàng 56

4.3 Hình ảnh tổn thương GPQ trên phim chụp HRCT 61

4.4 Vi khuẩn học qua dịch rửa PQ 62

4.5 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh tổn thương GPQ trên phim chụp HRCT 66

KẾT LUẬN 69

KHUYẾN NGHỊ 71

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO 75

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Chỉ số BMI theo chiều cao và cân nặng 31

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.2 Tỉ lệ hút thuốc của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh tật của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.4 Thời gian phát hiện bệnh (năm) 43

Bảng 3.5 Tiền sử đợt bùng phát/năm của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.7 Triệu chứng toàn thân của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.8 Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.9 Phân bố vị trí giãn phế quản theo thùy phổi trên phim chụp HRCT của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.10 Đặc điểm hình thái GPQ trên phim chụp HRCT của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.11 Các tổn thương phối hợp GPQ trên phim chụp HRCT của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.12 Đặc điểm dịch rửa phế quản 46

Bảng 3.13 Kết quả định danh vi khuẩn ở dịch rửa phế quản (n=12) 47

Bảng 3.14 Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn P aeruginosa (n=4) 48

Bảng 3.15 Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn P fluorescens (n=2) 48

Bảng 3.16 Liên quan giữa đặc điểm ho máu với vị trí GPQ 49

Bảng 3.17 Liên quan giữa đặc điểm ho đờm với số lượng thùy GPQ 49

Bảng 3.18 Liên quan giữa đặc điểm khó thở với số lượng thùy GPQ 50

Bảng 3.19 Liên quan giữa đặc điểm đau ngực với số lượng thùy GPQ 50

Bảng 3.20 Liên quan giữa đặc điểm ho máu với hình thái GPQ 51

Bảng 3.21 Liên quan giữa đặc điểm ho đờm với hình thái GPQ 51

Bảng 3.22 Liên quan giữa đặc điểm khó thở với hình thái GPQ 52

Bảng 3.23 Liên quan giữa đặc điểm đau ngực với hình thái GPQ 52

Bảng 3.24 Liên quan giữa số đợt bùng phát/năm với hình thái GPQ 53

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, HÌNH

Sơ đồ 1.1: Hệ thống bảo vệ đường hô hấp bình thường của Cole P J (1984) 12

Sơ đồ 1.2: Vòng xoắn bệnh lý của Cole PJ (1995) 13

Biều đồ 3.1: Phân bố giới tính (n = 55) 42

Biểu đồ 3.2: Màu sắc đờm của đối tượng nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.3: Kết quả nuôi cấy dịch rửa phế quản 47

Hình 1.1 Giải phẫu phổi (pubmed.com) 4

Hình 2.1 Sơ đồ vị trí các lớp cắt (Wegener O.H và Cs 1997) 34

Hình 2.2 Các phân thùy phổi tương ứng (Wegener O.H và Cs 1997) 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn phế quản (GPQ) là tình trạng tăng khẩu kính một cách bất thường, vĩnh viễn và không hồi phục một phần cây phế quản, có thể giãn ở phế quản (PQ) lớn trong khi PQ nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn ở PQ nhỏ trong khi PQ lớn bình thường [2], [3] Bệnh cảnh lâm sàng của giãn phế quản được Laennec mô tả đầu tiên năm 1819 với đặc điểm lâm sàng: ho, khạc nhiều đờm, khạc ra máu tươi Tình trạng ứ đọng chất tiết tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn và chính yếu tố nhiễm khuẩn càng làm cho bệnh GPQ ngày càng trầm trọng hơn [53]

Có nhiều nguyên nhân gây bệnh giãn phế quản Thường gặp là do nhiễm trùng tiên phát ở phổi, nhiễm virus bội nhiễm, lao, một số bệnh từ hồi nhỏ (ho

gà, bạch hầu, sởi), mà hậu quả là giãn phế quản Giãn phế quản có thể thứ phát do tắc nghẽn phế quản (do u, dị vật, chít hẹp) Ngoài ra, bệnh giãn phế quản có thể do nguyên nhân tiên phát hoặc không rõ nguyên nhân

Khi chưa có kháng sinh GPQ là một bệnh thường gặp và có tỷ lệ tàn phế,

tử vong cao [68] Ngày nay, tần xuất GPQ giảm xuống nhờ có kháng sinh điều trị các bệnh nhiễm trùng hô hấp, đặc biệt là chương trình tiêm chủng và

sử dụng vacxin phòng cúm, phế cầu cùng với việc nâng cao sức khỏe, nâng cao khả năng miễn dịch [58] Tại Hoa Kỳ, số bệnh nhân GPQ điều trị tại bệnh viện Massachusset đã giảm từ 45 ca/1000 dân năm 1974 xuống còn 9 ca/1000 dân năm 1984 [29] Các nước kém phát triển trong đó có vùng Tây - Nam Thái Bình Dương và Đông Nam Á, GPQ còn là nguyên nhân nhập viện, tàn phế và tử vong không giảm, tỷ lệ mắc bệnh hàng năm còn cao [68] Việt Nam chưa có thống kê chính thức, tuy nhiên tần xuất GPQ nhập viện tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai chiếm 6,0% các bệnh phổi, nam gặp nhiều hơn nữ [22] Tại viện Lao và Bệnh phổi Trung ương, tần xuất GPQ chiếm 13,6% số bệnh nhân nhập viện điều trị nội khoa Hô hấp từ (1981 - 1987) [17] và tỷ lệ GPQ điều trị bằng phẫu thuật trong thập kỷ 80 là 10,2% [7]

Trong nhiều thập kỉ trước đây chụp phế quản cản quang đóng vai trò quyết định trong việc chẩn đoán xác định và phân loại mức độ giãn phế quản, song ngày nay sự phát triển của công nghệ chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt cắt lớp vi tính có độ phân giải cao lớp mỏng 1mm tạo điều kiện cho việc chẩn đoán giãn phế quản trở nên dễ dàng hơn rất nhiều, kỹ thuật này quan sát được hình ảnh đặc hiệu của GPQ Đây cũng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh giãn phế quản

Điểm đặc trưng của bệnh GPQ là vi khuẩn thường xuyên “cư trú” trong lòng các PQ bị giãn và gây ra những đợt bùng phát, tái phát nhiều lần Do vậy việc xác định vi khuẩn học cho các bệnh nhân này là rất cần thiết, nhằm giúp cho thầy thuốc lâm sàng lựa chọn và phối hợp kháng sinh có hiệu quả Bệnh phẩm nuôi cấy có thể phân lập từ đờm (thường bị lẫn nhiều tạp khuẩn trong miệng, họng), đặc biệt là phân lập vi khuẩn từ dịch rửa PQ có giá trị cao Soi phế quản ống mền còn giúp các nhà lâm sàng quan sát được hình ảnh tổn thương

và hút dẫn lưu đờm, mủ trong lòng phế quản

Để góp phần hiểu rõ đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT), vi khuẩn học cũng như tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh GPQ trên phim chụp

HRCT chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh

chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao và vi khuẩn học qua dịch rửa phế quản của bệnh nhân giãn phế quản tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với

2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp vi tính độ phân giải cao, vi khuẩn học qua nội soi phế quản của bệnh nhân giãn phế quản

2 Xác định mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

độ phân giải cao của bệnh nhân giãn phế quản

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu cây khí phế quản

Đường thở gồm khí quản, phế quản, tiểu phế quản và phế nang Từ khí quản chia đôi thành 2 nhánh phế quản trái và phải, các nhánh PQ chia đôi thuôn nhỏ dần Trung bình có 16 thế hệ PQ, trước khi đến tiểu PQ tận hô hấp,

số thế hệ của PQ thay đổi từ 8 đến 23 tuỳ theo vùng phổi Các PQ tận đi vào các phế nang Thành của khí quản và phế quản được nâng đỡ bởi vòng sụn trước và 2 bên hình chữ C, và một giải cơ trơn xếp nằm ngang ở phía sau, bên trong có một lớp niêm mạc với nhung mao

Khí quản: dài từ 10- 12cm, rộng 18 - 20mm có khoản 20 vòng sụn Mặt sau của khí quản là tổ chức màng không có sụn, các cơ và sợi đàn hồi Chỗ phân chia ra 2 phế quản gốc, tương ứng với đốt sống ngực thứ tư, tạo lên một

gờ sắc cạnh gọi là carina và tạo thành với nhau 1 góc 700 PQ gốc phải ngắn hơn, to hơn, chếch hơn so với trái, nên dị vật hay rơi vào phổi phải PQ gốc nằm ngoài phổi, PQ thùy nằm trong phổi

+ PQ gốc phải chia thành 3 PQ: thùy trên, thùy giữa, thùy dưới

PQ thùy trên dài độ 1cm tách vuông góc với PQ gốc phải và chia thành 3

PQ phân thùy: PQ phân thùy đỉnh (1), PQ phân thùy sau (2), PQ phân thùy trước (3)

PQ thùy giữa tách ra từ PQ gốc phải dưới chỗ tách của PQ thùy trên khoảng 2cm và chia thành 2 PQ phân thùy: phân thùy sau ngoài (4) và PQ phân thùy trước trong (5)

PQ thùy dưới phải bắt đầu ngay dưới chỗ tách PQ thùy giữa và tận hết khi nó tách PQ phân thùy trên của thùy dưới, chia thành 5 PQ phân thùy: PQ phân thùy trên (6), PQ phân thùy đáy giữa hay còn gọi đáy trong (7), PQ phân thùy đáy trước (8), PQ phân thùy đáy bên hay đáy ngoài (9) và PQ phân thùy đáy sau (10)

+ PQ gốc trái dài khoảng 5cm chia thành 2 PQ thùy trên và dưới

PQ thùy trên trái dài khoảng 1,5 - 2cm chia thành 5 PQ phân thùy: PQ phân thùy đỉnh (1), PQ phân thùy sau (2), PQ phân thùy trước (3), PQ phân thùy lưỡi trên (4), PQ phân thùy lưỡi dưới (5)

PQ thùy dưới trái chia thành 5 PQ phân thùy và cũng mang tên như 5 PQ phân thùy của PQ thùy dưới phải (phổi trái không có phân thùy 7 [11]

Hình 1.1 Giải phẫu phổi (pubmed.com)

1.2 Định nghĩa, phân loại GPQ

1.2.1 Định nghĩa

Bệnh GPQ được định nghĩa dựa trên hình thái học và bệnh lý học bao hàm tình trạng giãn bất thường cố định, không hồi phục của đường thở Có

nhiều định nghĩa khác nhau của tuỳ từng tác giả

Theo Cole PJ và Cs (1995) định nghĩa GPQ là hình ảnh giải phẫu của bệnh PQ giãn bất thường, không hồi phục khẩu kính của PQ Chẩn đoán cuối cùng hoàn toàn dựa trên hình ảnh đại thể, do đó không thể áp dụng cho lâm sàng và Xquang phổi chuẩn, vì chỉ có GPQ lớn mới có thể nhìn thấy trên phim Xquang [36] Theo Weinberger S.E (1998) cho rằng GPQ là giãn bất thường và cố định của khẩu kính PQ, có thể khu trú hoặc lan toả Mặc dù định nghĩa này dựa trên thay đổi bệnh học của PQ, chẩn đoán thường được gợi ý bởi hậu quả của nhiễm trùng mạn tính hay tái phát ở những PQ giãn và kết hợp với tiết dịch vào trong lòng những PQ đó [78]

Theo Bùi Xuân Tám (1999): GPQ là giãn thường xuyên không hồi phục

từ một PQ trở lên của các PQ trung bình từ thế hệ cấp 3 đến thế hệ cấp 8 do kết cấu cơ, sợi chun giãn và sụn của thành PQ bị tổn thương Có thể giãn ở

PQ lớn trong khi PQ nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn PQ nhỏ trong khi PQ lớn bình thường [20] Theo Nguyễn Văn Thành, Chu Văn Ý, Ngô Quý Châu (2004) GPQ là giãn liên tục, vĩnh viễn không hồi phục của một hoặc nhiều PQ

có đường kính trên 2mm do sự phá huỷ tổ chức chống đỡ như: lớp cơ chun, lớp sụn của thành PQ [22]

1.2.2 Phân loại GPQ

Do tính chất tổn thương trong bệnh GPQ như vậy nên có nhiều cách phân loại khác nhau, tuỳ theo từng tác giả

* Dựa vào lâm sàng và giải phẫu bệnh lý, Beers M.H (2006) [29] chia ra:

+ GPQ lan toả: GPQ nhiều thuỳ ở cả hai bên phổi Bệnh xảy ra từ lúc trẻ, thường do khuyết tật bẩm sinh hay mắc phải của cơ chế bảo vệ đường thở như

bệnh xơ hoá kén, bất động nhung mao, thiếu hụt globulin miễn dịch Thể này nặng, nhanh bị suy hô hấp và không phẫu thuật được

+ GPQ cục bộ hay khu trú: Tổn thương chỉ ở 1-2 phân thuỳ ở một bên phổi Thể này có thể phẫu thuật được

+ GPQ thể ướt: Ho khạc đờm nhầy mủ số lượng nhiều, thường gặp GPQ thuỳ dưới

+ GPQ thể khô: Bệnh nhân không khạc đờm mà chỉ ho ra máu đơn thuần, nhiều lần và kéo dài Thường gặp ở GPQ thuỳ trên

+ GPQ giả: là GPQ có hồi phục sau thời gian 6 tháng

* Dựa vào chụp PQ cản quang và mô bệnh học Charles K III và Cs

(1996) [39] chia ra:

+ GPQ hình trụ, hình ống: Đường viền ngoài các PQ đều đặn và đường kính của các PQ xa không tăng lên nhiều, lòng của chúng thường có xu hướng kết thúc đột ngột và không nhỏ lại Các PQ nhỏ hơn và tiểu PQ bị lấp đầy mủ đặc Số lần phân chia từ tế bào PQ gốc tới ngoại vi giảm đi một chút (còn 16 lần so với bình thường 17-20 lần)

+ GPQ hình búi, hình tràng hạt: Nhóm này số lần phân chia PQ giảm nhiều hơn nhóm hình trụ, có những nơi co hẹp tại chỗ làm cho đường viền ngoài PQ không đều giống như hình tràng hạt hay các tĩnh mạch bị giãn Các

PQ ngoại vi cũng bị tắc nhiều hơn, số lần phân chia trung bình thấy được qua chụp PQ là 4, đại thể là 5, 6 và vi thể là 8 lần so với bình thường 17- 20 lần + GPQ hình túi, hình kén: Các PQ tăng dần đường kính về phần ngoại vi giống hình quả bóng Số lần phân chia PQ tối đa là 5 Ở một số trường hợp hiếm, một GPQ hình túi tại chỗ có thể bị lấp đầy mủ đặc, dẫn đến hình thành một nang nhầy Tổn thương thường ở PQ thế hệ 4 hoặc xa hơn

+ Có thể gặp GPQ phối hợp cả 2 hoặc 3 loại trên cùng tồn tại trên 1 bệnh nhân

* Phân loại theo nguyên nhân [19], [22], [30]

+ GPQ do tắc PQ

- Tắc PQ do dị vật: khi dị vật vào PQ làm tắc PQ dẫn PQ dưới chỗ tắc

bị giãn do quá trình viêm nhiễm gây huy hoại thành PQ, thường xuyên xuất hiện từ 6 - 8 tuần lễ sau khi có dị vật, có khi nhanh hơn

- Tắc PQ trong lòng PQ: phần dưới chỗ tắc bị giãn do quá trình viêm nhiễm gây hủy hoại thành PQ, tiến triển nhanh hay chậm tùy theo tiến triển của khối u và mức độ bội nhiễm

- Tắc PQ do sẹo cũ của chấn thương, viêm nhiễm

+ GPQ do viêm, hoại tử thành PQ

- GPQ do lao: xảy ra khi lao đang tiến triển hoặc do sẹo cũ của lao, thường gặp trong lao xơ phổ, hay gặp GPQ ở sàn hang lao Người ta cũng thấy GPQ xảy ra rất sớm ở bệnh nhân lao sơ nhiễm tiến triển

- GPQ sau viêm không đặc hiệu: như viêm phổi do vi khuẩn, virus, do sặc dịch dạ dày, hoặc hít phải dịch máu xuống phổi

+ GPQ và các bệnh phổi khác

- Áp xe phổi

- Kén hơi phổi bội nhiễm

- Nhiễm khuẩn phổi sau mổ

+ GPQ tiên phát [19]

- Hội chứng Kartagener (mô tả ở Đức năm 1933): Đảo ngược phủ tạng (tim bên phải), viêm xoang và GPQ lan toả, do rối loạn vận động của lông chuyển ở khí - PQ, bệnh có tính chất gia đình di truyền kiểu lặn trong nhiễm sắc thể [56]

- Hội chứng Mounier- Kuhn: GPQ kết hợp với giãn khí quản và viêm xoang sàng, xoang má, thường có viêm mũi mủ, polyp mũi Bệnh do khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết của thành PQ [80]

- Hội chứng Williams- Campbell là GPQ từ cấp 3 đến cấp 8, thường gặp

ở trẻ nhỏ do khuyết tật hoặc không có sụn PQ, gây GPQ Soi PQ thấy PQ phồng to lên ở thì hít vào và xẹp xuống ở thì thở ra [51]

1.3 Dịch tễ học giãn phế quản

Tần suất mắc bệnh và sự phân bố theo tuổi của GPQ cho đến nay vẫn còn ít biết đến vì thường có sự nhầm lẫn giữa GPQ với viêm PQ mạn tính Theo thống kê của Trung tâm nghiên cứu và phát triển quốc gia về phúc lợi

và y tế Phần Lan thống kê theo bệnh nhân vào viện trong vòng 10 năm để đánh giá tần suất mắc bệnh cho thấy trong nững năm 1983 - 1992 có 1928 bệnh nhân GPQ mới phát hiện và 5710 bệnh nhân nhập viện thì tại bệnh viện

là 4,9 BN/triệu người dân/năm ở độ tuổi từ 0 - 14, còn lại ở độ tuổi ≥ 65 là 103,8 BN trong tổng số dân cư là 38,9 BN Như vậy, tần suất mắc bệnh GPQ

ở Phần Lan là rất thấp, nhất là trẻ em [69]

Cũng theo Trung tâm nghiên cứu quốc gia Phần Lan, tỉ lệ bệnh GPQ mới mắc hàng năm ở các nước phát triển có xu hướng giảm, tổng số bệnh nhân GPQ nhập viện trong 20 năm (từ 1972 - 1992) là 12,539 BN, riêng năm 1986

là 494 BN, năm 1987 là 518 BN, trung bình có 87 - 143 bệnh nhân GPQ/triệu dân Tỉ lệ nhập viện, độ lưu hành mới và số ngày nằm viện bình quân đều giảm 1,3%, 4,2% và 5,7% tương ứng Như vậy, số lưu hành mới chỉ là 50 bệnh nhân/1 triệu người vào năm 1992 và 27 bệnh nhân/1 triệu người vào năm 1997 Nguyên nhân của tỉ lệ mắc bệnh giảm đi là do tăng hiệu quả của điều trị nhiễm trùng đường hô hấp và giảm tỉ lệ mắc lao phổi [69]

Ở Việt Nam, chưa có thống kê chính thức trên toàn quốc về GPQ, nhưng trong thập niên 1990 con số này có giảm đi do sử dụng kháng sinh mới, phổ rộng và chương trình chống lao quốc gia, chương trình tiêm chủng mở rộng, chống suy dinh dưỡng, chống nhiễm khuẩn hô hấp, vận động bỏ thuốc lá và thuốc lào đã đạt được thành tích một cách đáng kể Thống kê tại Viện Lao - Bệnh phổi Trung ương trong 6 năm (1988 - 1994) có 3.484 trường hợp cấp

cứu hô hấp, trong đó 81% do lao phổi, 8% do GPQ và chỉ có 3% do ung thư

PQ [15] Vị trí tổn thương GPQ, các tác giả cho rằng: GPQ lan tỏa 2 phổi gặp 50% bệnh nhân, đại đa số phân thùy đáy của thùy dưới, chỉ có 10% ở thùy giữa và phân thùy lưỡi Tỷ lệ gặp GPQ ở bệnh nhân đảo ngược phủ tạng là 1,2 - 2,5% [15] Ở Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, trong 5 năm 1999 -

2003 có tổng số 264 bệnh nhân GPQ vào điều trị, số bệnh nhân vào viện điều trị tăng dần theo từng năm: năm 1999 có 11 bệnh nhân, năm 2000: 17 bệnh nhân, năm 2001: 46 bệnh nhân, năm 2002: 88 bệnh nhân và năm 2003: 103 bệnh nhân [4], thực trạng này được cho rằng, trong những năm gần đây, nhờ

sự quan tâm về bệnh GPQ và sự hỗ trợ của chụp HRCT nên số lượng bệnh nhân GPQ được chẩn đoán ngày càng nhiều hơn

1.4 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của GPQ

1.4.1 Các nguyên nhân của GPQ

Trong tổng quan nói về nguyên nhân của GPQ, Cole PJ (1995), Pasteur (2000) đã nêu một số nguyên nhân hay gặp trên lâm sàng là [36], [64]

- Nhiễm khuẩn: GPQ sau sởi, ho gà, cúm, nhiễm khuẩn phổi PQ sau viêm xoang ở trẻ em, nhiễm khuẩn phổi tái diễn ở người lớn Các thể GPQ lan toả thường là hậu quả của viêm phế quản - phổi cấp tính nặng lúc còn nhỏ, nhất là do virút hợp bào hô hấp, virút hạch; vi khuẩn như tụ cầu vàng, Klebsiella pneumonia; nấm Mycoplasma pneumonia; GPQ cũng gặp trong bệnh do nấm Aspergillus PQ - phổi dị ứng (ABPA) [22], [36]

- Lao phổi: Weinberger SE (1998) nhấn mạnh GPQ sau lao hậu tiên phát

có thể do vi khuẩn lao gây tổn thương trực tiếp thành PQ hoặc gián tiếp do hạch lao chèn ép làm tắc nghẽn, hoặc do tổn thương xơ co kéo [78]

- GPQ trong áp xe phổi mạn, viêm mủ màng phổi mạn

- GPQ phát triển sau hít phải hơi độc đã được chứng minh như: amoniac heroin; hơi độc làm tổn thương thành PQ và sau đó dễ nhiễm khuẩn

- GPQ ở BN suy giảm miễn dịch bẩm sinh: giảm gamma - globulin máu, giảm chọn lọc IgA, IgM, IgG [45] GPQ ở BN suy giảm miễn dịch thứ phát: dùng thuốc gây độc tế bào, nhiễm HIV/AIDS, bệnh ở tủy xương, bệnh bạch cầu mạn tính [47], [57]

- Thiếu hụt Alpha1-antitrypsin (AAT): là một bệnh lý hiếm gặp, cơ chế chưa rõ nhưng người ta đã chứng minh được các bất thường AAT làm cho người bệnh dễ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp và hậu quả là GPQ [63]

- Tắc nghẽn PQ cơ học: cũng là nguyên nhân hay gặp, bản thân tắc nghẽn không gây GPQ nhưng do kéo theo nhiễm khuẩn, khí cạm dưới chỗ bít tắc PQ; các nguyên nhân chính là dị vật, u trong lòng PQ, PQ bị chèn ép do hạch ngoại vi, hạch lympho to do di căn ung thư hoặc do viêm nhiễm

- GPQ bẩm sinh rất ít gặp, một số hội chứng hay được nêu trong y văn như: + Hội chứng Kartagener (mô tả ở Đức năm 1933): Đảo ngược phủ tạng (tim bên phải), viêm xoang và GPQ lan toả, do rối loạn vận động của lông chuyển ở khí - PQ, bệnh có tính chất gia đình di truyền kiểu lặn trong nhiễm sắc thể [56]

+ Hội chứng Mounier- Kuhn: GPQ kết hợp với giãn khí quản và viêm xoang sàng, xoang má, thường có viêm mũi mủ, polyp mũi Bệnh do khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết của thành PQ [80]

+ Hội chứng Williams- Campbell là GPQ thường gặp ở trẻ nhỏ do khuyết tật hoặc không có sụn PQ, gây GPQ Soi PQ thấy PQ phồng to lên ở thì hít vào và xẹp xuống ở thì thở ra [51]

Người ta cho rằng GPQ bẩm sinh là do viêm nhiễm vách PQ từ khi còn

là bào thai do loạn sản bẩm sinh, gây tổn thương lan toả, thường kết hợp rối loạn thông khí tắc nghẽn, dễ gây tử vong do nhiễm khuẩn phổi lan toả

- Bệnh xơ hoá kén (Cystic fibrosis hay Mucoviscidosis): Đây là thể bệnh

có GPQ thường gặp nhất ở Châu Âu và Bắc Mỹ (chiếm 50% trường hợp

GPQ) nhưng hiếm gặp ở Việt Nam Bệnh được đặc trưng bởi nhiễm khuẩn hô hấp, tắc nghẽn đường thở mạn tính và có suy giảm chức năng ngoại tiết của tuyến tụy, do đó gây giảm hấp thu, suy dinh dưỡng và làm chậm phát triển Bệnh gặp nhiều ở người da trắng do đột biến gen đơn mã hoá protein màng do vậy gây bệnh xơ hoá kén [40], [46], [68]

- Không rõ nguyên nhân: khoảng 60% bệnh nhân GPQ không rõ nguyên nhân, nhóm BN này hay có các bệnh hệ thống có thể dẫn đến sự hình thành GPQ như: viêm khớp dạng thấp (biểu hiện lâm sàng GPQ 1- 3% và qua HRCT có thể phát hiện đến 30% bệnh nhân GPQ [37], [58]), các tổn thương viêm đường tiêu hoá (viêm loét đại tràng mạn tính), vô sinh, bệnh tổ chức kẽ [32], [55]

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh của GPQ

Ở người bình thường, chính hệ thống thanh lọc nhầy nhung mao lót bề mặt khí phế quản có các chức năng loại bỏ các vi khuẩn xâm nhập, bảo vệ bộ máy hô hấp khỏi bị nhiễm khuẩn Khi hệ thống thanh lọc nhầy này bị tổn thương, hoặc bị khuyết tật dẫn đến tình trạng dễ nhiễm khuẩn là yếu tố dẫn đến GPQ

Các nghiên cứu thực nghiệm GPQ cho thấy: tắc nghẽn và nhiễm trùng sau chỗ tắc nghẽn là 2 yếu tố có trước cho sự hình thành GPQ Thành PQ bị tổn thương do ảnh hưởng trực tiếp của vi khuẩn và do viêm mãn tính, 2 quá trình này tạo thành vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn (vicious-circle hypothesis) Vòng xoắn bệnh lý này đưa đến tổn thương hệ thống thanh lọc nhầy nhung mao, dẫn đến tổn thương thành PQ không hồi phục, gây suy yếu và hậu quả cuối cùng là GPQ [34], [35]

Sơ đồ 1.1: Hệ thống bảo vệ đường hô hấp bình thường của Cole P J (1984) [35]

Các tác giả Hồng Kông đã nghiên cứu các Cytokin tiền viêm trong đờm

và huyết thanh của bệnh nhân bị GPQ lan toả đã nhận thấy: Cytokin 8,

IL-1 và TNF- có vai trò trong đáp ứng viêm mạn tính ở GPQ Đặc biệt IL-8 được coi là yếu tố đáp ứng điều trị trong các đợt bùng phát của bệnh nhân GPQ [48], [67], [70], [74]

Ngoài ra, người ta còn thấy rằng:

Nội độc tố của vi khuẩn và các men tiêu đạm, các men này được giải phóng từ các tế bào viêm của phổi hoặc đang được lưu hành, phức hợp kháng nguyên - kháng thể đều có thể làm chất trung gian gây tổn thương phá huỷ thành phế quản

Người ta cũng tìm thấy trong dịch rửa phế nang có nhiều men tiêu sợi đàn hồi của Neutrophil hoạt hoá, cathepsin G và các men chuyển hoá đạm gian bào của Neutrophil MMP8 Các chất nói trên gia tăng cùng với mức độ nặng hoặc vừa của GPQ

Giả thuyết cho rằng: có sự tương tác giữa các Chemokin và Cytokines ở

tế bào phế quản dẫn đến hoá ứng động và làm hoạt hoá một số tế bào viêm rồi điều biến viêm, là yếu tố chính của bệnh [29]

Vi khuẩn xâm nhập

Khoẻ mạnh

Viêm được kiểm soát

Cơ chế thanh lọc nhầy, nhung mao

Loại bỏ vi khuẩn xâm nhập

Sơ đồ 1.2: Vòng xoắn bệnh lý của Cole PJ (1995) [36]

1.5 Lâm sàng của GPQ

1.5.1 Triệu chứng cơ năng

- Ho dai dẳng, khạc đờm mủ hàng ngày: đây là triệu chứng rất quan trọng Theo Ellis và cộng sự (1981) theo dõi số lượng đờm hàng ngày có thể đánh giá được mức độ nặng của GPQ: nhẹ < 10ml; vừa 10- 150ml; nặng > 150ml Khạc đờm thường tăng lên khi có bội nhiễm PQ Một số trường hợp ho khan hoặc không ho (GPQ thể khô) Một số khác có dấu hiệu của viêm đa xoang gây ra hội

Vi khuẩn cư trú lại lâu ở hệ thống

Khuẩn lạc phát triển

Cơ chế thanh lọc nhầy nhung mao bị khuyết tật

chứng xoang- phế quản Lê Nhật Huy (2010) ho khạc đờm là 82,7%; Nguyễn Thị Thu Trang (2013) là 54,6% [12], [27]

- Đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt, lớp dưới là mủ đặc, lớp đáy là nhầy Đờm

có thể có mùi thối [22]

- Ho ra máu: trong GPQ thể khô, ho khạc ra máu mà không khạc đờm Trẻ em ít gặp ho ra máu Ho ra máu tái phát nhiều lần, có thể kéo dài nhiều năm Nguyên nhân do vỡ động mạch phế quản, nơi tiếp nối với động mạch phổi bị phình giãn hoặc do hoại tử nặng thành phế quản Mức độ ho ra máu có thể ít hoặc nhiều: nhẹ <50ml/ngày; trung bình 50 - 200ml/ngày; nhiều

>200ml/ngày Ho ra máu có thể là triệu chứng duy nhất của bệnh [88] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang (2013) ho máu là 34,2%; Chu Khánh Hòa (2015) ho máu là 21% [9], [27]

- Khó thở: là triệu chứng muộn, thường gặp trong GPQ lan toả có phá huỷ rộng và xơ hoá hoặc GPQ xảy ra ở người cao tuổi có kèm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, GPQ có giãn phế nang kèm theo Lý Tuấn Hồng (2008) khó thở là 48%; Phạm Văn Thi (2014) là 46,1% [10], [26]

- Đau ngực: có thể là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phế quản ở vùng GPQ hoặc do dày dính màng phổi Nghiên cứu của Nguyễn Cao Minh Nên (2013) đau ngực là 25,9% [16]

- Theo O’regan AV và Cs (2004), thống kê các triệu chứng của GPQ người lớn có tỉ lệ như sau [62]:

+ Ho gặp 90% bệnh nhân;

+ Khạc đờm hàng ngày: 76%;

+ Khó thở: 72%;

+ Ho ra máu 56%;

+ Đau do viêm màng phổi 46%

1.5.2 Triệu chứng toàn thân

- Sút cân, thiếu máu, mệt

- Suy hô hấp chỉ xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương GPQ lan toả rộng 2 bên phổi

- Ngón tay dùi trống (gặp 1/3 số trường hợp)

- Các triệu chứng kèm theo: GPQ thường kèm theo các bệnh đường hô hấp trên như viêm mũi xuất tiết, viêm mũi sau (75%), viêm xoang mủ (gặp 30 - 40%) [86] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang (2013) gặp tỉ lệ viêm mũi họng

+ Ran rít, ran ngáy không phổ biến, chỉ xuất hiện trong đợt bùng phát của GPQ lan toả hoặc GPQ trên bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay BN hen phế quản Nghiên cứu của Lê Nhật Huy (2010) gặp tỉ lệ ran rít, ran ngáy là 30,8% [12]

+ Ran nổ một thì ở bệnh nhân GPQ chiếm ưu thế ở giữa thì hít vào, nhưng 1/3 cuối thì hít vào thường không nghe thấy Theo Phạm Văn Thi (2014) ran nổ là 42,3% [26]

Khi có ran ẩm, ran nổ khu trú thường xuyên ở đáy phổi trong khi Xquang phổi lại bình thường thì phải nghĩ đến GPQ

Theo O’regan AV, Berman JS và Cs (2004) thống kê các tỉ lệ như sau [62]

+ Ran nổ: gặp 70% bệnh nhân

+ Ran rít, ngáy: 34%

1.5.4 Tiến triển của giãn phế quản

Các ổ giãn phế quản có thể không phát triển gì thêm trong một thời gian dài, nhưng nhiều khi có thể lan rộng ra sau nhiều đợt bội nhiễm

Trong các trường hợp giãn phế quản lan rộng và lan tràn thì sớm hay muộn cũng sẽ phát triển tình trạng xơ phổi,nhiễm khuẩn mủ phế quản-phổi, suy hô hấp, suy tim và bệnh nhân có thể tử vong sau vài năm

1.6 Cận lâm sàng

1.6.1 Chụp Xquang phổi chuẩn

Chụp phổi: (chụp thẳng, chụp nghiêng): khoảng 7 - 30% bệnh nhân GPQ

có hình ảnh Xquang phổi bình thường [60] Số còn lại có thể thấy một số hình ảnh tổn thương trên phim Kết hợp lâm sàng và Xquang phổi chuẩn có thể

định hướng chẩn đoán và chẩn đoán thể bệnh của GPQ

+ Xẹp phổi thùy dưới trái: bóng mờ hình tam giác bị bóng tim che lấp + Hình ảnh viêm phổi tái diễn xung quanh khu vực GPQ, gặp nhiều nhất

ở thể GPQ phối hợp (74%) và ở thùy dưới (78,3%) Hình ảnh mực nước ngang gặp ít và nếu có chủ yếu ở thể giãn GPQ hình túi Hình ảnh ngón tay đi

găng hay gặp ở GPQ hình ống và ở thùy trên trái Các thể GPQ đều hay gặp hội chứng phế nang (trên 70%) Hội chứng hang tuy ít gặp nhưng độ đặc hiệu cao và chỉ thấy ở GPQ hình túi, thường là hang tròn đơn độc ở thùy trên phải với mực nước ngang ít Hội chứng PQ cũng gặp nhiều (87,3%) nhưng không đặc hiệu [20], [60]

+ Các đám mờ hình ống biểu hiện của các PQ bị lấp đầy chất nhầy

+ Hình ảnh các đường mờ mạch máu phổi co tập trung lại do xẹp phổi gây nên với tắc các PQ nhỏ do dịch nhầy

+ Giảm tưới máu phổi, có ở các trường hợp nặng [20], [60]

1.6.2 Chụp cắt lớp vi tính

* Hình ảnh của HRCT phổi bình thường:

Mạch máu phổi phân bố đều theo hướng ly tâm, bắt nguồn từ trung thất phân nhánh tận cùng đến động mạch trung tâm tiểu thuỳ tức là phân cấp lần thứ 16, có khẩu kính từ 1mm, càng xa càng nhỏ dần và không thấy được nữa khi cách màng phổi thành từ 5-10mm Đó là các chấm nhỏ nếu chạy thẳng góc với mặt phẳng cắt hoặc là các ống nhỏ nếu chạy ngang với lớp cắt

Màng phổi lá thành và lá tạng không phân biệt được trên HRCT, tuy nhiên có thể phân biệt được chúng với cơ liên sườn, mỡ và mạch máu

* Hình ảnh của HRCT giãn phế quản [61]

** Triệu chứng trực tiếp:

+ Hình con dấu, hình nhẫn hoặc hình nhẫn có mặt: do thành PQ dày và giãn (vòng nhẫn), trong lúc mạch máu đi kèm không đổi (mặt nhẫn), thấy được trên hình cắt ngang

+ Hình ảnh đường ray: thấy được hình PQ cắt dọc

+ Hình tổ ong: PQ giãn chứa khí, tạo nên các ổ sáng nhỏ tập trung ở 2 đáy, ứ đọng chất tiết do tắc nghẽn PQ bởi dịch nhầy, mủ tạo nên

+ Hình giải mờ ruban, hình ngón tay đi găng

+ Hình mức nước hơi nằm ngang, đường kính không quá 2cm

+ Hình chùm nho

+ Hình ảnh lấp đầy chất nhầy, máu, mủ… trong lòng PQ giãn (mucoid impaction) với hình ảnh giải tăng tỉ trọng hình chữ Y, chữ V hoặc nốt tròn nằm cạnh cấu trúc mạch máu trên lớp cắt ngang

** Triệu chứng gián tiếp:

+ Dày thành PQ: Khi thành PQ dày lên sẽ thấy một vòng tròn dày, hình này dễ phát hiện khi chỉ có một nhánh PQ tổn thương, khó phát hiện khi có nhiều nhánh bị lan toả

+ Rối loạn thông khí:

Xẹp hoặc kém thông khí

Khí cặn: Không thay đổi thể tích khi thở

Giãn bù trừ các phân thuỳ, thuỳ phổi xung quanh

+ Bất thường về tưới máu: Giảm phân bố mạch với giảm kích thước, số lượng mạch máu; PQ và mạch máu sít lại với nhau do phát triển xơ xung quanh PQ

+ Tổn thương ở phế nang quanh PQ giãn:

Hình ảnh mờ dạng giải do viêm cạnh PQ

Hình mờ tam giác ở cạnh tim phải, sau tim trái do xẹp phổi thùy dưới trái hoặc hội chứng thuỳ giữa do xẹp phổi gặp trong thể xẹp phổi của GPQ

* Tiêu chuẩn chẩn đoán GPQ trên phim HRCT:

Theo Dwyer R (1998) [41] và Naidich và cs (1999) [61] thì tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá GPQ là:

1 Đường kính trong của PQ lớn hơn đường kính ngoài của động mạch đi kèm

2 Các PQ không nhỏ dần được quy định là khi một PQ trên một đoạn dài 2cm có đường kính tương tự PQ đã phân chia ra PQ đó

3 Thấy được hình PQ ở ngoại vi cách màng phổi thành ngực dưới 1cm

4 Thấy PQ đi sát vào màng phổi trung thất

5 Thành PQ dày hơn so với các nhánh cùng thế hệ, mốc so sánh là PQ

bình thường ở bên cạnh nhân đôi

* Trên HRCT có thể phân loại các thể GPQ

+ GPQ thể hình trụ hay hình ống: Thành PQ dày, khẩu kính tăng hơn

PQ bình thường tương ứng, 2 bờ song song nhau tạo thành hình đường ray nếu cắt theo trục dọc PQ; hình nhẫn có mặt nếu cắt theo trục ngang PQ Khi ổ GPQ chứa đầy dịch nhầy bên trong tạo nên hình ảnh ngón tay đi găng

GPQ hình ống: PQ bình thường giảm khẩu kính

đoạn xa (1) và GPQ (2)

+ GPQ thể hình túi hoặc kén: GPQ hình hang, mất các phân nhánh xung

quanh, bờ có thể dày hoặc mỏng Ta có thể thấy hình tổ ong, hình mức hơi dịch, hình bán nguyệt hoặc hình chùm nho

GPQ hình hang

+ GPQ hình chuỗi hạt: PQ thành dày, bờ không đều, chỗ giãn chỗ thắt lại

xen kẽ trông như chuỗi hạt

GPQ hình chuỗi hạt Các hình ảnh phối hợp: hình kính mờ, hình đông đặc trong viêm phổi mạn, hình đám mờ, hình giảm thể tích phổi do xơ, hình giãn phế nang, hình ứ dịch trong lòng PQ: ngón tay đi găng, hình giải mờ, hình mức nước mức hơi

1.6.3 Nội soi phế quản ống mềm [5]

Nội soi PQ ống mềm: dùng để chẩn đoán, với sự trợ giúp của màn hình video, hình ảnh nội soi PQ thấy rõ và đẹp hơn cho giá trị chẩn đoán cao hơn Các hệ thống ống soi mới dùng một camera nhỏ gắn ở đầu soi, hình ảnh quan sát được truyền trực tiếp về bộ xử lý hình ảnh rồi lên màn hình nên chất lượng quan sát cao hơn nhiều

Nội soi PQ ống mềm với sự trợ giúp định vị của Xquang có màn hình tăng sáng hai chiều, chụp cắt lớp vi tính cho phép sinh thiết chính xác các tồn thương nhỏ ở ngoại vi

Nội soi hình quang với hệ thống ánh sáng trắng và ánh sáng xanh

1.6.3.1 Chỉ định, chống chỉ định nội soi phế quản

* Chỉ định nội soi phế quản [5]

- Nội soi chẩn đoán: Nghi ung thư PQ phổi khi có đám mờ ở ngoại vi; Ho

ra máu, để tìm nguyên nhân và xác định vị trí chảy máu; Nghi lao phổi: xét nghiệm AFB dịch PQ, PCR - BK dịch PQ; Áp xe phổi, tràn mủ màng phổi; Nhiễm khuẩn PQ phổi khác: lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn; Bệnh bụi phổi

- Nội soi điều trị: Lấy dị vật khí, PQ; Tắc PQ: nội soi PQ để tìm nguyên

nhân điều trị; Hút dịch tiết gây ùn tắc lòng PQ; Kiểm tra sau cắt thùy phổi;

Điều trị các khối u, sùi gây tắc hẹp khí PQ với các biện pháp như đốt điện

đông cao tần, laser, áp lạnh…

* Chống chỉ định nội soi PQ [5], [76]

+ Không có chống chỉ định tuyệt đối

+ Chống chỉ định tương đối trong các trường hợp sau: Thiếu oxy máu; Hen PQ; đang có cơn khó thở; Thiếu máu cơ tim, suy tim; Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên; Tạng máu chảy, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu; Suy thận

mạn; Dị ứng thuốc tê; Động kinh; Tâm thần

1.6.3.2 Một số hình ảnh nội soi PQ ống mềm ở bệnh nhân GPQ

Theo Ikeda S (1974), Wang K.P (2004) [48], [76]

* Hình ảnh nội soi PQ bình thường

Niêm mạc và giải phẫu cây PQ bình thường ở người có thể gặp một số biến đổi về giải phẫu cây PQ, nhất lầ ở các phân thùy của thùy trên và thùy

dưới Thùy trên có thể thêm 1 PQ phụ xuất phát trực tiếp từ khí quản

- Thâm nhiễm niêm mạc PQ

- Niêm mạc PQ nhạt màu hoặc màu hồng, đỏ do xung huyết mạch máu, hình ảnh sắc tố đen

- Đờm, mủ, máu trong lòng PQ

+ Có thể thấy một số nguyên nhân gây GPQ:

- Mất các vòng sụn làm PQ phình ra khi hít vào và xẹp xuống khi thở ra trong hội chứng Williams- Campbell

- Phì đại khí- PQ do khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết ở thành PQ kèm theo GPQ trong hội chứng Mounier- Kuhn

- Hình chít hẹp PQ do xơ sẹo sau lao nội PQ cục bộ hoặc dị vật rơi vào PQ

- Sùi và loét niêm mạc PQ do tổn thương viêm hoặc u

1.6.3.3 Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua ống nội soi PQ

Kỹ thuật này ban đầu được áp dụng với mục đích điều trị, việc ứng dụng vào mục đích chẩn đoán được Reynods H và Newball H.H thực hiện vào năm

1979, được áp dụng rộng rãi vào những năm đầu thập kỷ 80 Rửa PQ - phế nang

là phương pháp chẩn đoán các bệnh phổi kẽ, nhiễm khuẩn cơ hội, ung thư PQ

1.7 Đặc điểm vi khuẩn học và nhiễm khuẩn hô hấp trong GPQ

1.7.1 Nhiễm khuẩn hô hấp trong GPQ: Theo (Winberger S.E 2004) [79]

Nhiễm khuẩn hô hấp được coi là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây GPQ Đáp ứng viêm của cơ thể trước tình trạng nhiễm khuẩn gây ra tổn thương biểu mô đường hô hấp và làm giảm thanh lọc nhầy nhung mao Tiếp theo, sự tổn thương này sẽ dẫn đến tình trạng vi khuẩn dễ kết dính vào biểu

mô, gây viêm thành PQ, dần dần làm cho PQ bị phá huỷ và bị giãn ra Tình

trạng ứ đọng dịch tiết trong lòng các PQ bị giãn lại là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn tồn tại và phát triển gây ra những đợt bội nhiễm tái phát nhiều lần làm nặng thêm tổn thương GPQ Quá trình này tiếp diễn tạo vòng xoắn bệnh lý của GPQ

Tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn chủ yếu do cơ chế bảo vệ của cơ thể bị suy giảm Có một số nguyên nhân gây suy giảm cơ chế bảo vệ đó là:

- Tắc nghẽn PQ: vi khuẩn và các chất tiết không được thanh thải ra khỏi các đường thở bị tắc, bởi vậy sẽ phát triển nhiễm khuẩn tái diễn

- Hội chứng rối loạn vận động nhung mao nguyên phát dẫn đến sự phối hợp vận động và hoạt động đẩy về phía trước của nhung mao bị giảm và thanh thải vi khuẩn cũng bị suy giảm theo Hậu quả là nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và dưới tái diễn

- Xơ hoá kén: các chất tiết bám chặt trong lòng PQ kết hợp sự thanh thải

vi khuẩn bị giảm, dẫn tới nhiễm nhiều loại vi khuẩn hoặc vi khuẩn sống cộng

sinh, đặc biệt là P.aeruginosa, S.aureus, H influenzae, Escherichia Coli và

Burkholderia cepacia

- Các nguyên nhân gây suy giảm miễn dịch và giảm gammaglobulin miễn dịch cũng là nguyên nhân gây nhiễm trùng cơ hội nói chung và nhiễm trùng hô hấp nói riêng [79]

1.7.2 Đường vào phổi của vi khuẩn [44], [75]

- Theo đường hô hấp: các vi khuẩn bình thường cư trú ở vùng hầu họng Trong điều kiện thuận lợi, chúng được hít vào đường thở Khi ho, hắt hơi các hạt nước bọt bắn vào không khí, chúng nhanh mất nước, trở thành các hạt nhỏ

có đường kính 1- 2mm, khi người lành cũng như bệnh nhân hít phải những hạt này, vi khuẩn nhanh chóng lọt sâu vào các PQ, tiểu PQ tận - phế nang

- Theo đường máu: thường xuất hiện sau nhiễm trùng huyết do tụ cầu vàng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn

- Theo đường bạch huyết: một số vi khuẩn (P seudomonas, S aureus) có thể

tới phổi theo đường bạch huyết, chúng gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi

1.7.3 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới

Có nhiều loại vi khuẩn có thể gây nhiễm trùng đường hô hấp Tuy nhiên theo Fang và CS (1990) thấy rằng vi khuẩn gây bệnh hay gặp nhất là

Streptococcus pneumoniae, đứng hàng thứ hai là virus và Hemophilus influenzae, tiếp theo là các vi khuẩn thuộc nhóm vi khuẩn Gram (-) và các vi

khuẩn gây bệnh không điển hình [51] Cũng theo tác giả vi khuẩn có khả năng gây bệnh phân lập được từ bệnh phẩm hô hấp thấy có họ vi khuẩn đường ruột

như Klebsiella (K pneumoniae, K terrigena) và Enterobacter (E aerogenes,

E sakarakii) Giống Klebsiella gồm 7 loài, trong đó K pneumoniae là loài

hay gây viêm phổi nhất [42], [78]

- Họ P.seudomonas như P aeruginosa gây nên viêm phổi gặp với tỉ lệ 6

- 11% trong các viêm phổi Gram âm

- Streptococcus pneumoniae cũng là loài vi khuẩn gây viêm phổi tương

đối phổ biến, đặc biệt vào mùa đông xuân [8]

- Staphylococcus aureus, là vi khuẩn Gram (+) có khả năng gây nhiều

loại bệnh khác nhau, trong đó có viêm phổi nhưng hiếm gặp hơn Viêm phổi

do tụ cầu có tỷ lệ tử vong cao [8]

- Ở Việt Nam, Mycobacterium tuberculosis là một nguyên nhân gây nhiễm trùng hô hấp thường gặp Các vi khuẩn Mycobacterium không điển

hình cũng nuôi cấy được ở bệnh nhân GPQ

- Mycoplasma và nấm là những nguyên nhân hiếm gặp ở bệnh nhân GPQ

1.7.4 Các phương pháp lấy bệnh phẩm

Nhiễm khuẩn PQ thường xảy ra ở bệnh nhân GPQ và gây nên các đợt bùng phát của bệnh Việc phân lập vi khuẩn gây bệnh là rất có ý nghĩa khoa học và thực tiễn Tuy nhiên việc phân lập vi khuẩn phụ thuộc nhiều vào phương pháp lấy bệnh phẩm Để tìm hiểu nguyên nhân nhiễm khuẩn tốt nhất

là lấy được chất tiết từ vị trí phổi - phế quản bị viêm Có nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm như sau [43]

* Lấy đờm:

Là biện pháp đơn giản, không gây chấn thương cho người bệnh, dễ lấy,

có thể lấy nhiều lần xét nghiệm Đánh giá đờm ngay sau khi lấy bệnh phẩm,

phân loại sơ bộ: nước bọt, chất nhầy, nhầy mủ, mủ, máu (hoặc mủ lẫn máu) Mẫu đờm lấy được soi trực tiếp và nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh Chỉ nuôi cấy phân lập vi khuẩn khi mẫu đờm là mủ hoặc nhầy mủ Nếu bệnh nhân khó khạc đờm có thể cho bệnh nhân khí dung nước muối ưu trương 3% để kích thích bệnh nhân ho khạc

* Nội soi PQ lấy bệnh phẩm:

Thường áp dụng 2 phương pháp:

- Chải PQ lấy bệnh phẩm: phương này có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, phản ánh đúng vi khuẩn gây bệnh Nhưng nhược điểm là đòi hỏi trang bị đắt tiền, khó áp dụng khi bệnh nhân đang khó thở, suy hô hấp

- Rửa PQ qua nội soi PQ có bảo vệ: là phương pháp lấy bệnh phẩm ở đường hô hấp dưới bằng cách bơm dung dịch huyết thanh mặn 0,9% vào PQ cần rửa sau đó hút ra Dịch thu được chứa các thành phần như tế bào, vi khuẩn, các chất sinh hoá (Protein, Lipid…) [18], [23]

Kỹ thuật này ban đầu được áp dụng với mục đích điều trị, việc ứng dụng với mục đích chẩn đoán được Reynods H và NeWball H.H thực hiện vào năm

1979, được áp dụng rộng rãi vào những năm đầu thập kỷ 80 Rửa PQ - phế nang là phương pháp chẩn đoán các bệnh phổi kẽ, nhiễm khuẩn cơ hội, ung thư PQ khi rửa với thể tích lớn mẫu tế bào và dịch là của phế nang Phương pháp này lấy được bệnh phẩm tin cậy để phân lập vi khuẩn

* Chọc hút qua khí quản lấy bệnh phẩm:

Là phương pháp lấy bệnh phẩm xâm nhập tránh bội nhiễm vi khuẩn ở miệng họng Chọc qua màng nhẫn giáp, luồn catheter vào sâu trong khí quản, hút chất tiết ở đường hô hấp dưới Phương pháp này ra đời từ 1958 do Peroca D.V sáng tạo và áp dụng đầu tiên Đến năm 1986 được Tổ chức Y tế thế giới công nhận là phương pháp tin cậy

Gần đây nhiều tác giả cũng thấy phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Nếu nhiễm khuẩn phổi do vi khuẩn, tiến hành kỹ thuật chọc hút qua khí quản trước khi dùng kháng sinh thì tỷ lệ âm tính giả là rất ít (1%)

Nuôi cấy, định lượng vi khuẩn: khi số lượng vi khuẩn > 107

vi khuẩn/ml thì có thể kết luận đó là vi khuẩn gây bệnh [8]

1.8 Một số công trình nghiên cứu của các tác giả trong nước và thế giới

Nguyễn Thùy Linh (2008) nghiên cứu “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học bệnh nhân giãn phế quản điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai 2007-2008” gặp ho khạc đờm 49%, ho ra máu 29%, sốt 21%, mủ trong lòng phế quản 62,3%, máu 9,4%, tác giả cũng tiến hành phân lập chủng vi

khuẩn ở dịch rửa PQ cho kết quả như sau: P.aeruginosa 4/9 (44,4%),

Klebsiella pneumonia chiếm tỷ lệ 36,9% [13]

Năm 2010 Lê Nhật Huy với đề tài nghiên cứu “ Đặc điểm lâm sàng,

các hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính phân giải cao, sự rối loạn thông khí phổi ” ở 52 bệnh nhân giãn phế quản Kết quả cho thấy dấu hiệu ho chiếm tới 96,2% (50/52), gặp nhiều nhất là ho khạc đờm mạn tính 71%, ho máu 19,2%, đau ngực 17,3%, ran ẩm, ran nổ chiếm 86,54% Hình ảnh tổn thương hay gặp nhất trên HRCT là hình ống sáng, đường ray 78,8%, GPQ hình trụ là 73%, GPQ thùy dưới trái chiếm 71,2% [12]

Năm 2013 Nguyễn Thị Thu Trang nghiên cứu 52 bệnh nhân Giãn phế quản có nuối cấy và định danh vi khuẩn bằng máy định danh vi khuẩn tự động Phoenix cho thấy 99% nuôi cấy vi khuẩn ở đờm và dịch rửa phế quản là vi khuẩn Gram (-), trong dịch rửa PQ kết quả của tác giả cho thấy tỷ lệ dương tính là 16,1% và tỷ lệ âm tính là 83,9%, chủng vi khuẩn có số lượng cao nhất

là P.aeruginosa chiếm 30/56 (53,6%), C.violaceum 14/56 (25,0%),

M.tuberculosis 6/56 (10,7%), K.pneumoniae 3/56 (5,4%), Pseudomonas putida 1/56 (1,8%), Pseudomonas fluorescens 1/56 (1,8%), Staphylococcus aureus 1/56 (1,8%) Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng với kết quả cấy

đờm và dịch rửa PQ nhận thấy các triệu chứng sốt, đau ngực, khó thở ho máu

ở nhóm vi khuẩn Gram (-) gặp nhiều [27]

Năm 2015 Chu Khánh Hòa nghiên cứu “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học bệnh nhân GPQ tại trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” ở 100 bệnh nhân tác giả đi đến kết luận: bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng phổi tái diễn cao 42%, lao phổi 20%, triệu chứng lâm sàng hay gặp là

ho khạc đờm 75%, ho máu 21%, đau ngực 32%, giãn phế quản thể lan tỏa hai bên phổi 71%, GPQ hình trụ 49%, mủ trong lòng PQ 66,1%, chảy máu trong lòng PQ 15,1% Trong 53 bệnh phẩm được nuôi cấy cho tỷ lệ dương tính là 10/53 (18,9%) và tỷ lệ âm tính là 43/53 (81,1%) [9]

Năm 1999, Lynch D.A và cộng sự nghiên cứu trên 281 bệnh nhân GPQ được chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao cho thấy sự phân bố GPQ thùy dưới phải chiếm tỷ lệ cao 86%, thùy dưới trái 85,0%, thùy giữa 83%, thùy trên phải 75,0% và thùy trên trái 67,0% và GPQ hình trụ chiếm 73,0%; 68,0% GPQ hình túi và hình tràng hạt là 46,0% [54]

Năm 2002 tác giả Currie D cũng gặp các chủng vi khuẩn như

H.influenzae: 55%; P.aeruginosa: 31%; S aureus: 8%, tác giả kết luận đây là

những chủng vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn ở bệnh nhân GPQ [38] Năm 2003 Moreira J.S nghiên cứu 179 Bệnh nhân GPQ các triệu chứng thường gặp là ho 100%, khạc đờm 96%, ho máu 41,2%, đau ngực 28,8% và kết quả nuôi cấy vi khuẩn tỷ lệ dương tính 71,8% [59]

Nghiên cứu của Judge E.P (2006) về vi khuẩn học trên 39 bệnh nhân GPQ trong dịch rửa PQ cho tỷ lệ dương tính là 81,7%, các chủng vi khuẩn thường

gặp là: P aeruginosa (75%); Staphylococus aureus 39%, Streptococcus

pneumoniae 7%; H influenzae: 4% [50] Hay kết quả nghiên cứu của Stantamiria

F (2006) nghiên cứu 43 bệnh nhân giãn phế quản và có kết quả: H

influenzae: 46%; P.aeruginosa: 33%; S.aureus: 23%; Streptococcus pneumoniae: 14%; K pneumoniae 7% [71]

Năm 2007, King P.T và cộng sự nghiên cứu trên 94 bệnh nhân GPQ, tỷ

lệ gặp H.influenzae là 47%, P.aeruginosa là 12% [52]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

55 bệnh nhân được chẩn đoán xác định GPQ và được nội soi phế quản điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Dựa vào hình ảnh chụp HRCT có một trong các triệu chứng sau [61]:

1 Đường kính trong của PQ lớn hơn đường kính ngoài của động mạch

đi kèm

2 Các PQ không nhỏ dần được quy định là khi một PQ trên một đoạn dài 2cm có đường kính tương tự PQ đã phân chia ra PQ đó

3 Thấy được hình PQ ở ngoại vi cách màng phổi thành ngực < 1cm

4 Thành PQ dày hơn so với các nhánh cùng thế hệ, mốc so sánh là PQ bình thường ở bên cạnh nhân đôi

- Được nội soi phế quản ống mềm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Giãn phế quản ở những bệnh nhân COPD và bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trong 2 tuần trước khi điều trị

- Những bệnh nhân có chống chỉ định nội soi phế quản

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian:10/2015 đến 7/2016

- Địa điểm nghiên cứu: tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả

- Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang

- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích, lấy toàn bộ bệnh nhân có

đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

n: số lượng đối tượng cần nghiên cứu

Z21-  /2: = 1,96 với mức tin cậy là 95% (Ngưỡng α = 0,05)

p = 0,94 (Tỷ lệ cấy dịch rửa PQ dương tính hoặc mủ ở BN

GPQ theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang năm 2013) [27]

q = 1- p

d = 0,06 (d: độ chính xác mong đợi, chọn d = 6%)

Áp dụng vào công thức trên tính được n = 52 Trên thực tế

trong thời gian nghiên cứu chúng tôi chọn được 55 bệnh nhân phù hợp

tiêu chuẩn, do vậy cỡ mẫu ở đây là 55 bệnh nhân

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Các chỉ tiêu mô tả đặc điểm chung bệnh nhân GPQ

- Tuổi: phân theo nhóm tuổi

- Giới: nam, nữ

- BMI

- Tiền sử hút thuốc (số bao-năm)

2.3.2 Chỉ tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương GPQ trên phim HRCT, vi khuẩn học

* Lâm sàng: Ho ra máu (số lượng), ho khạc đờm (số lượng), màu sắc

đờm: đờm xanh, đờm trắng đục, đờm vàng, đờm trong, khó thở (mức độ khó

thở theo mMRC), đau ngực, sốt, phù, ngón tay dùi trống, rì rào phế nang,

tiếng rale (ran ẩm, ran rít, ran ngáy, ran nổ), tiền sử điều trị lao phổi, tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp dưới không lao, số đợt bùng phát /năm, thời gian phát hiện bệnh

- Đặc điểm dịch rửa phế quản: dịch trong, đục, máu

* Hình ảnh tổn thương GPQ trên phim chụp HRCT

+ Vị trí tổn thương: theo thùy, số lượng thùy ở phổi phải, phổi trái, 2 phổi + Hình thái tổn thương: dạng trụ, túi, hỗn hợp

+ Các tổn thương phối hợp: xẹp phổi, nút nhầy phế quản, hình ảnh đông đặc, giãn phế nang, hình nốt mờ, dày tổ chức kẽ

* Vi khuẩn học:

+ Lấy dịch rửa phế quản - phế nang để làm xét nghiệm AFB

+ Kết quả cấy định danh vi khuẩn

+ Kết qủa kháng sinh đồ

2.3.3 Chỉ tiêu mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh HRCT của bệnh nhân GPQ

- Liên quan giữa đặc điểm ho ra máu với vị trí GPQ

- Liên quan giữa đặc điểm ho khạc đờm với số lượng thùy GPQ

- Liên quan giữa đặc điểm khó thở với số lượng thùy GPQ

- Liên quan giữa đặc điểm đau ngực với số lượng thùy GPQ

- Liên quan giữa đặc điểm ho ra máu với hình thái GPQ

- Liên quan giữa đặc điểm ho khạc đờm với hình thái GPQ

- Liên quan giữa đặc điểm khó thở với hình thái GPQ

- Liên quan giữa đặc điểm đau ngực với hình thái GPQ

- Liên quan giữa số đợt bùng phát với hình thái GPQ

2.4 Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

Các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.4.1 Lâm sàng