Hiệu quả điều trị nang giả tụy sau viêm tụy cấp bằng phương pháp dẫn lưu qua da

ĐẶT VẤN ĐỀ Nang giả tụy là biến chứng muộn của viêm tụy cấp thể hiện bằng sự tụ dịch bất thường ở vùng quanh tụy, với một vách xơ do viêm mạn.. Trong những năm gần đây việc ra đời của cá

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang giả tụy là biến chứng muộn của viêm tụy cấp thể hiện bằng sự

tụ dịch bất thường ở vùng quanh tụy, với một vách xơ do viêm mạn Các nang giả tụy có kích thước <6cm có khả năng tự khỏi nhờ điều trị bảo tồn với tỷ lệ tự khỏi vào khoảng 20-70%[1],[2] Đối với nang giả tụy kích thước nang >6cm, có triệu chứng hoặc nhiễm trùng thì có chỉ định can thiệp điều trị

Trước đây, phẫu thuật bóc tách nang tụy hay mở thông nang ruột là phương pháp chủ yếu điều trị nang giả tụy có triệu chứng hoặc nhiễm trùng Trong những năm gần đây việc ra đời của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm (SA), nội soi mềm, chụp đường mật ngược dòng (ERCP), chụp cắt lớp

vi tính (CT scanner), cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)…là một cuộc cách mạng khoa học, đã làm thay đổi quan điểm chẩn đoán điều trị nang giả tụy Một số phương pháp điều trị mới như dẫn lưu nang qua da dưới hướng dẫn SA hoặc CT[3],[4], nội soi dẫn lưu nang giả tụy bằng giá đỡ xuyên thành dạ dày… Can thiệp tối thiểu qua da dưới hướng dẫn SA hoặc CT với những ưu điểm như: Đơn giản không cần gây mê, dễ thực hiện, thay đổi catheter dễ dàng, người bệnh lớn tuổi chịu đựng tốt hơn so với phẫu thuật Ngoài ra dẫn lưu qua da có thể tạo điều kiện cho với phẫu thuật trong các trường hợp phức tạp

Kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua da dưới hướng dẫn của SA được mô

tả đầu tiên vào năm 1971 và chụp cắt lớp vi tính vào năm 1980 đã mang lại hiệu quả 70-96% bởi những tác giả khác nhau Ở trong nước cũng đang được

áp dụng ở một vài bệnh viện Riêng trong khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai cũng đã áp dụng phương pháp này để điều trị các nang giả tụy sau viêm tụy cấp, tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào công bố kết

quảhay quy trình thực hiện phương pháp này.Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Hiệu quả điều trị nang giả tụy sau viêm tụy cấp bằng phương pháp dẫn lưu qua da” với 2 mục tiêu:

1 Mổ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nang giả tụy sau viêm tụy cấp

2 Hiệu quả điều trịnang giả tụy sau viêm tụy cấp bằng phương pháp dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của SA hoặc CT

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU LIÊN QUANVÀ SINH LÝ TỤY

1.1.1 Giải phẫu liên quan của tuyến tụy

Hình 1.1 Giải phẫu liên quan tụy

Tụy là một tuyến màu xám hồng, dài 12 đến 15 cm, nặng 70-80g, chạy gần như ngang qua thành bụng sau từ phần xuống của tá tràng tới lách, ở sau dạ dày

Từ tá tràng đến lách, tụy nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, hơi chếch lên trên và sang trái, một phần lớn ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang

và một phần nhỏ ở tầng dưới Do phát triển đi lên trong mạc treo vị sau nên khi trưởng thành tụy nằm sau túi mạc nối và sau dạ dày, trong vùng thượng vị

và vùng hạ sườn trái Tụy hình giống một cái búa dẹt gồm 4 phần: Đầu, cổ, thân, và đuôi

- Đầu tụy: Dẹt theo hướng trước sau, nằm trong vòng cung của tá

tràng Các bờ của đầu tụy bị bờ liền kề của tá tràng khía thành rãnh Phần dưới trái của của đầu có một mỏm, gọi là mỏm móc, nhô lên trên và sang trái

ở sau các mạch mạc treo tràng trên Đầu cùng với phần cố định của tá tràng

Thân tụy

Đuôi tụy

Tá tràng

Đầu tụy

tạo thành một khối có những liên quan chung Mặt sau của đầu liên quan đến tĩnh mạch chủ dưới, phần tận cùng của của các tĩnh mạch thận; mỏm móc nằm trước động mạch chủ; ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy hoặc đi trong mô tụy.Mặt trước lúc đầu dính với đại tràng ngang bằng mô liên kết, sau đó trở thành nơi bám của mạc treo đại tràng ngang; phần dưới chỗ dính được phủ bằng phúc mạc liên tiếp với lá dưới của mạc treo đại tràng ngang và tiếp xúc với hỗng tràng

- Chỗ tiếp xúc đầu tụy và thân tụy: Vùng này ở ngang mức khuyết tụy,

dài khoảng 2cm, còn gọi là cổ tụy.Mặt trước bờ phải cổ tụy có rãnh cho động mạch vị - tá tràng, mặt sau bờ trái có một khuyết sâu chứa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chỗ bắt đầu của tĩnh mạch cửa

-Thân tụy:Chạy chếch sang trái và lên trên, hình lăng trụ tam giác có

ba mặt (trước sau và dưới) và ba bờ (trên dưới và trước) Thân tụy nằm ở vị trí đốt sống lưng 1 và được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạc nối nhỏ,

nó cũng liên quan tới đại tràng ngang Động mạch đại tràng giữa tách ra từ đáy bờ dưới tụy, chạy giữa 2 lá của mạc treo đại tràng

- Đuôi tụy: Nằm ở mức đốt sống lưng 12 dài Nó là phần di động nhiều

nhất của tụy Phần tận cùng của đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách cùng động mạch và tĩnh mạch lách Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc chằng lách thận Như vậy xét trên phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có thể chia

có thể chia làm 2 phần cơ bản: Phần bên phải động mạch chủ là phần nguy hiểm - vùng bên trái dộng mạch chủ là vùng an toàn

1.1.2 Sinh lý học tuyến tụy

 Chức năng ngoại tiết

Mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1500 – 3000 ml dịch kiềm pH 7,8 – 8,5, chứa lượng lớn bicacbonate Thành phần chính của dịch tụy là các men tiêu

hoá, bao gồm:

Nhóm enzym tiêu hoá protein: Tụy tiết ra các tiền enzymnhư

trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypeptidase Khi xuống tá tràng chúng được hoạt hoá thành: Trypsin, chymotrypsin, carboxypeptidase Chúng thuỷ phân protein thành các peptid và acid amin Bình thường các tiền enzym này không được hoạt hoá là nhờ chất ức chế (trypsin inhibitor) trong bào tương tế bào nang tuyến, bao quanh các hạt chứa enzym

Nhóm enzym tiêu hoá glucid: Amylase là enzym quan trọng nhất Nó

thuỷ phân tinh bột chín và sống thành đường maltose và một ít polimer của glucose như maltotriose, dextrin Amylase hoạt động thuận lợi ở pH=7,1 Trong 30 phút có thể thuỷ phân lượng tinh bột lớn gấp 20.000 lần nó

Nhóm enzym tiêu hoá lipid: Lipase là enzym tiêu hoá mỡ trung tính

quan trọng nhất Thuỷ phân lipid trung tính thành các acid béo, monoglycerid

và một lượng nhỏ diglycerid Môi trường hoạt động thuận pH=8 Do vậy mỡ được nhũ tương hoá thuận lợi cho phân huỷ và thấp thu

Ngoài ra còn có men cholesterolesterhdrolase phân hủy cholesterolester

và phospholipipase A/B phân hủy các phospholipid

Chức năng nội tiết

Chủ yếu do tác dụng của insulin và glucagon:

1.2 VIÊM TỤY CẤP

1.2.1.Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp

Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống kinin Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm [5], [6]

Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trung gian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6, IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho[5]

Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC[5]

* Thuyết ống dẫn

- Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là

do sự tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu là vùng cơ oddi, thuyết này giải thích cho các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật Trong đó phải

kể đến vai trò trào ngược của dịch mật vào đường tụy mà bình thường không xảy ra do lưu lượng dịch tụy lớn hơn dịch mật, đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm Sự tắc nghẽn và sự ứ trệ của dịch tụy đã làm ngập yếu tố ức chế trypsin Tất cả các yếu tố trên đây có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hóa enzym

* Thuyết trào ngược

- Sự trào ngược của dịch tá tràng: Khi đến tá tràng các enzym tụy đã được hoạt hóa, đường đi của sỏi qua cơ vòng oddi giữ lại không hoàn toàn, kết quả là dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược vào ống tụy gây VTC

- Sự trào ngược của dịch mật: Thuyết này giải thích cho VTC do giun và sỏi kẹt vào bóng Valter đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiện tượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu

* Thuyết tự tiêu

- Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protit (trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A2) được hoạt hóa ngay trong tuyến tụy, có rất nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: Nội độc tố, ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí và chấn thương trực tiếp vào vùng tụy…, có thể gây hiện tượng hoạt hóa enzym

* Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy

- Bình thường niêm mạc của ống tụy chỉ thấm qua được các chất có trọng lượng phân tử dưới 300 Da Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tính thấm được sinh ra khi sử dụng các chất như: Rượu, histamin, canxi, prostaglandin E, và do sự trào ngược dịch mật Khi đó hàng rào niêm mạc ống tụy có thể cho thấm qua các chất có phân tử lớn đến 20.000 – 25.000 Da Điều đó làm cho các phospholipase A, trypsin, elastase có thể thoát vào mô kẽ tuyến tụy gây VTC

*Thuyết oxy hóa quá mức

- Theo thuyết này VTC được khởi phát là do sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các peroxyde được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của

hệ thống microsom P450 Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất quan trọng và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do sự giảm glutathion cũng gây ra VTC Điều này giải thích vai trò của một số thức ăn gây VTC

* Các thuyết khác cho rằng trong VTC hoại tử là do hiện tượng tự miễn hơn là vai trò tự tiêu Vai trò các cytokin, của các yếu tố hoại tử u, điều này giải thích các biến chứng xa như tổn thương viêm phổi trong VTC nặng

 Sự sản xuất các cytokine trong VTC [5]

Sau khởi đầu với sự tổn thương các tế bào tuyến tụy, các tế bào viêm dính vào lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính như ICAM-1, L và E-selectin… dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhiễm của các

tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất các chất trung gian viêm trong VTC là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch cầu trung tính, tế bào lympho, và các đại thực bào, tế bào đơn nhân Có rất nhiều chất trung gian khác nhau về hóa học và chức năng được sản xuất ra trong quá trình viêm như nitric oxide (NO), các cytokine, các chất oxy hóa, các chất chuyển hóa của acide arachidonic Các đáp ứng này dẫn đến tăng tính thấm mạch, điều biến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại chỗ,

và gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và các cơ quan khác Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, mà khi tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức nặng thêm và nhiễm trùng, hậu quả cuối cùng là gây hội chứng suy đa tạng và tử vong Các chất trung gian chủ yếu của quá trình này là IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình viêm được đối trọng bởi phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng của IL-

10 và IL-4, có khả năng ức chế sự phân bào của các tế bào lympho T và giảm sản xuất các cytokine

Nhiều nghiên cứu cho thấy các cytokine đóng vai trò trung gian chủ chốt trong việc phát triển các biến chứng trong VTC nặng, đặc biệt là biến chứng suy đa tạng, là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở các bệnh nhân VTC Trong lâm sàng, nồng độ các cytokine này được phát hiện sớm ngay trong ngày đầu của bệnh và tăng cao có ý nghĩa trong các trường hợp VTC nặng Do đó trong điều trị, lọc máu liên tục là một biện pháp có khả năng loại bỏ các cytokine viêm ra khỏi máu, cần được áp dụng sớm đối với các trường hợp VTC nặng[7]

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L[8]) 1.2.2 Biến chứng của viêm tụy cấp

1.2.2.1 Biến chứng toàn thân[9],[10], [11]

Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy hô hấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối cấp với tỷ lệ tử vong rất cao Suy tạng không gặp phổ biến trong VTC thể phù nề, nhưng phát triển ở khoảng 50% các bệnh nhân hoại tử tụy và là yếu tố dự báo độc lập tử vong.Tử vong sớm do VTC thường do suy đa tạng, trong khi tử vong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn

Hội chứng suy đa tạng (MODS) và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS),[12], [11]:

Suy tạng trong VTC thường liên quan với nồng độ cao các yếu tố hoại tử

u và IL-6 lưu hành và sự hoạt hóa hệ thống của đại thực bào và hệ thống bổ thể Marshall và cộng sự đã đưa ra hệ thống tính điểm cho hội chứng suy đa tạng (MODS), phân chia mức độ suy chức năng tạng thành 6 hệ thống sinh lí.Chức năng của mỗi hệ thống tạng được cho điểm từ 0-4 với điểm số ≥2 chỉ ra sự rối loạn chức năng của hệ thống cơ quan đó Bảng điểm Marshall, được phê chuẩn

và áp dụng rộng rãi trong phạm vi bệnh nặng, có thể dao động từ 0-24 điểm Điểm số>20 thường liên hệ với các đơn vị ICU, tỷ lệ tử vong là 100%

Tiến triển theo thời gian của suy chức năng cơ quan có thể dự báo tử vong

ở bệnh nhân VTC Những bệnh nhân có suy chức năng cơ quan thoái lui trong tuần đầu thường tiên lượng tốt, trong khi các bệnh nhân có suy chức năng cơ quan tiến triển xấu dần thường có tỷ lệ tử vong trên 50%[12], [10] Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng viêm hệ thống trong các bệnh nhân VTC là 21% ở thời điểm nhập viện và 18% tồn tại đáp ứng viêm hệ thống ở thời điểm 48h Sự tồn tại đáp ứng viêm hệ thống thường liên quan với sự phát triểncủa suy đa tạng

và tử vong trong VTC[13],[14]

- Tim mạch: Giảm huyết áp hoặc trụy mạch là do giảm khối lượng tuần hoàn hoặc do sốc Nguyên nhân do phối hợp nhiều yếu tố: Nhiễm trùng, nhiễm độc, xuất huyết và thoát dịch, tràn dịch màng tim, tăng áp lực ổ bụng

- Phổi: Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi hoặc viêm đáy phổi do dòng dịch viêm hoặc do TNF Có tới 20% các bệnh nhân VTC nặng có suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

- Máu: Có thể gây hội chứng đông máu rải rác nội mạch do tăng đông máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

- Tiêu hóa: Chảy máu dạ dày - ruột như là một biến chứng stress do đau

và nhiễm trùng, nhiễm độc Có thể do huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do rối loạn đông máu

- Thận: Suy thận lúc đầu là chức năng do giảm thể tích tuần hoàn Hoại

tử thận và thượng thận trái là một biến chứng ít gặp do viêm lan từ tụy Có thể gây hoại tử ống thận do giảm tưới máu thận, do viêm tắc tĩnh mạch và động mạch thận nằm trong bệnh cảnh chung của viêm tắc mạch

1.2.2.2 Biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp

Phân loại biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp[15]

Phân loại Atlanta(1992)

≤4 tuần sau viêm tụy cấp >4 tuần sau viêm tụy cấp

+ Hoại tử tụy: Là nhữngổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết, nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy, tạo thành một chất dịch màu đỏ nâu hoặc xám đen, lẫn những mảnh tổ chức hoại tử Những ổ hoại tử này có thể ở trong nhu mô tụy, có khi lan tỏa toàn bộ tụy, có khi lan ra xung quanh tụy tới

rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, sau phúc mạc và lan đi xa theo rãnh đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas

+ Nang giả tụy: Là những tổ chức dịch tụy bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc

tổ chức hạt, được thành lập trong 4 tuần đầu của bệnh Những nang này thường thấy ở tụy, quanh tụy Khi nang bị bội nhiễm sẽ tiến triển thành áp xe tụy

+ Áp xe tụy: Là ổ mủ khu trú ở tụyhoặc gần với tụy, thường xuất hiện muộn vào tuần thứ4, thường sốt cao, dao động

1.3 NANG GIẢ TỤY SAU VIÊM TỤY CẤP

1.3.1 Định nghĩa nang giả tụy sau viêm tụy cấp

Theo định nghĩa của Atlanta 1992 [15]: Nang giả tụy là một ổ tụ dịch

có nồng độ cao amylase và các men tụy khác trong một cấu trúc dạng nang Xảy ra như một hậu quả của VTC Các NGT được bao bọc xung quanh bởi

một lớp vỏ xơhoặc mô hạt mà thành của nó không có biểu mô, thường hình thành sau 4 tuầnviêm tụy cấp [16]

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh hình thành và dịch tễ nang giả tụy sau viêm tụy cấp

NGT hình thành khi khi ống tụy vỡ, dịch tụy tràn ra được khu trú lại, tổ chức hóa bằng các vách xơ ra tạo nên NGT Nguyên nhân thường gặp nhất là sau viêm tụy cấp 8-16,5% [17] hay viêm tụy mạn 20-40%[16], chấn thương tụy 20% Bên cạnh đó có những nguyên nhân khác hiếm gặp hơn là NGT sau

mổ, ung thư tụy, bệnh nhân tăng lipid máu, bệnh viêm tụy gia đình, viêm tụy sau dùng thuốc Nhóm nguyên nhân hiếm gặp hơn nữa là NGT sau ghép thận, sốc tim, cường tuyến cận giáp Đôi khi không thể xác định được nguyên nhân,

nó được gọi là NGT tự phát hoặc NGT bẩm sinh hình thành từ thời kỳ bào thai, trong y văn đã có thông báo về hình thái này[18]

Trong viêm tụy cấp[19], [20]: Dịch rỉ viêm và các sản phẩm của quá trình viêm tụy được tích tụ lại ở vùng lân cận tuyến tụy Người ta biết rằng tiến trình viêm tụy cấp có thể làm vỡnhững ống tụy nhỏ gây nên rò rỉ tràn dịch tụy, góp phần cùng với dịch rỉ viêm thoát ra từ tổ chức tụy, tiếp theo sau

là sự vách hóa tổ chức xơ tạo thành NGT Đôi khi dịch rỉ viêm này lan theo rãnh tự nhiên trong ổ bụng tới những vị trí xa hơn, qua lỗ cơ hoành lên trung thất, lan dọc rãnh đại tràng xuống hố chậu tiểu khung và có thể hình thành NGTsau phúc mạc thậm chí dưới bao thận[21].Trong thời gian 4 tuần hoặc hơn xung quanh vùng tụ dịch phát triển thành vỏ nang không có biểu mô, bao gồm các mô hạt và các mạch máu, tổ chức với mô liên kết và xơ hóa Như vậy một nang giả tụy thường chứa các enzym và các mảnh hoại tử [2]

Tỷ lệ mắc NGT sau VTC khoảng từ 6-18,5%[17],[22] Khoảng 30-50% các ổ tụ dịch cấp tính có thể tiến triển thành NGT Phần lớn các nang tự tiêu hết trong vòng vài tuần Có thể có một nang, hoặc nhiều nang, có thể trong hoặc ngoài tuyến tụy [1]

1.3.3 Phân loại nang giả tụy

Trong NGT người ta lại chia thành nhiều thể khác nhau Bradley [23] chia

ra 2 thểNGT dựa trên sự theo dõi của SA và quá trình diễn tiến của bệnh là:

1.NGT cấp tính: Là những nang hình thành ngay sau viêm VTC có đặc tính là vỏ nang được hình thành trong thời kỳ viêm, có thể tự mất trong quá trình theo dõi Nhiều tác giả cho rằng NGT cấp tính xảy ra trong vòng 4-6 tuần bắt đầu từ khi bị viêm tụy

2.NGT mạn tính: Gồm những NGT đã hình thành sau 6 tuần Những nang này có đặc điểm: Vỏ nang dày, khó tự mất và đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật

Theo D’ Egidio và M Chen [24] nhận thấy sự phân chia có ý nghĩa nhất đối với điều trị NGT là sự phân chia theo nguyên nhân gây ra NGT Trong phân loại này NGT chia làm 3 nhóm:

- Nhóm 1: NGT gây ra bởi VTC Quá trình viêm này gây ra xuất tiết của chất dịch trong có chứa các men tụy làm phá vỡ các mô lân cận, khu trú tạo thành NGT Hệ thống ống tụy bình thường

- Nhóm 2: NGT hình thành do đợt cấp của viêm tụy mạn Các quá trình viêm này tạo nên ổ hoại tử làm dịch nang thoát ra khỏi ống tụy, hoại tử trên nhu mô tạo thành NGT.Ống tụy có tình trạng viêm nhưng chưa hẹp, thường

có sự thông giữa NGT và ống tụy

- Nhóm 3: NGT gây ra bởi sự ứ đọng trong quá trình viêm tụy mạn

Hệ thống ống tụy viêm chít hẹp luôn có sự thông thương giữa nang và hệ thống ống tụy

1.3.4 Giải phẫu NGT

1 Đại thể:

- Vị trí NGTcó thể trong hoặc ngoàinhu mô tụy sau viêm tụy cấp

-85% NGT chỉ có một khoang, cũng có thể có nhiều khoang[25] Nếu có nhiều khoang các khoang thường thông thương với nhau qua các vách ngăn không hoàn toàn.Thành nang dính chặt với dạ dày, mạc nối vị tràng, tá tràng, mạc treo đại tràng ngang Một số trường hợp hiếm gặp hơn dịch tụy có thể phát triển lên lồng ngực và NGT có thể hình thành ở trung thất sau

- Vỏ nang là vách xơ dày mỏng tùy theo thời gian hình thành và vách hóa nang

- Dịch trong nang: Có thể có màu vàng, nâu đen do chứa máu và mảnh viêm.NGT có thểhình thành trong nhu mô tụy, do sự hoá lỏng của mô tuỵhoại tử(vô trùng) trong VTC Trong 95% các trường hợp dịch nang có nồng độ amylase cao, đây cũng là một trong những đặc điểm dể chẩn đoán phân biệt NGT và nang tụy thật

- NGT có thể có thông hoặc không thông với hệ thống ống tụy Điều này rất quan trọng trong sự lựa chọn phương pháp điều trị Phân loại tổn thươngống tụy theo Nealon[26]:

+ Type I: Ống tụy bình thường

+ Type II: Có hẹp ống tụy

+ Type III: Tắc ống tụy

+ Type IV: Viêm tụy mạn Trong mổi type chia thành 2 nhóm:Nhóm “a”: không có kết nối ống tụy

và NGT, nhóm “b” có sự kết nối

2.Vi thể

Thành nang thiếu lớp biểu mô (Epithelium)[16], dày đặc tổ chức xơ xen lẫn tế bào viêm

1.3.5 Tiến triển tự nhiên của nang giả tụy sau viêm tụy cấp

- Xấp xỉ 50% (7-85%) NGT tự hết không cần can thiệp[1], [27], [28] Kết quả nghiên cứu của Bradley (1979)[29], tỷ lệ tự tiêu là 40% Marighini (1999) [17]là 65% theo dõi trong vòng 1 năm Vitas và Sarr [30]theo dõi 68 bệnh nhân trong vòng 51 tháng, tỷ lệ này là 63% Lê lộc (2004)[31] tại

Bệnh viện Trung ương Huếthời gian theo dõi trung bình 26 tháng, tỷ lệ tự tiêu là 41% Cơ sở để giải thích điều này là khi tổ chức tụy viêm hồi phục sẽ có hiện tượng tái hấp thu dịch nang dẫn tới hiện tượng tự tiêu nang

- Một số NGT nhỏ, tồn tại kéo dài không có triệu chứng lâm sàng không có chỉ định can thiệp điều trị

- Một số NGT có triệu chứng hay biến chứng cần chỉ định điều trị

- Khi NGT được hình thành vỏ nang dày dần theo quá trình tổ chức xơ hóa phải trải qua thời gian 4-6 tuần vỏ xơ này mới đủ dày ổn định thích hợp cho can thiệp.Một nghiên cứu dựa trên kiểm tra của SA cho thấy các NGT<6 tuần thì khả năng tự tiêu là 40% và biến chứng là 20% Trong khi các NGT hơn 12 tuần thường không có khả năng tự tiêu và có biến chứng là 67%[29] Gần 90% NGT kích thước <4cm đường kính có thể tự tiêu một cách tự nhiên

so với 20% NGT kích thước >6cm[1], [2] 73% NGT>10cm yêu cầu cần phẫu thuật dẫn lưu ngoài[2], [32] Soliani và cs[33] quan sát thấy không có sự khác biệt trong tỷ lệ mắc bệnh, tử vong hoặc tái phát ở 41 bệnh nhân với NGT kích thước >10cm (bao gồm 19 bệnh nhân >14cm) khi so sánh với 30 bệnh nhân

có nang giả tụy <10cm

1.3.6 Biến chứng của nang giả tụy

Khi NGT hình thành và khi tiến triển có thể gây ra biến chứng tại nang cần có chỉ định can thiệp điều trị:

- Nhiễm trùng nang: Chẩn đoán NGT nhiễm trùng khi có 3 tiêu chuẩn: Sốt, tăng bạch cầu và cấy dịch ra vi khuẩn Vỡ nang gây ra viêm phúc mạc là một biến chứng gây tỷ lệ tử vong cao 50%

- Chảy máu trong NGT ở lòng nang hoặc đổ vào đường tiêu hóa khi nang thông với đường tiêu hóa hay chảy vào ổ phúc mạc là một biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân NGT chảy máu được chẩn đoán dựa vào sự có mặt

của máu tươi hoặc máu cục sau khi thực hiện phẫu thuật hoặc DLQD, hoặc có nhiều hình ảnh tăng âm trên phim CT hoặc SA[34] Nguồn chảy máu thường

là những giả phình mạch ở thành NGT[35] Với những giả thiết cho rằng men NGT tự tiêu quanh thành mạch ở vỏ nang tạo giả phình mạch hoặc NGT có thể ăn mòn vào động mạch lân cận tạo giả phình mạch, hay NGT có thể ăn mòn thủng vào thành ruột và nguồn chảy máu là từ niêm mạc ruột Xử lý biến chứng này là rất khó khăn, phải can thiệp cấp cứu khâu thắt nguồn chảy máu đôi khi bơm bóng vào lòng nang để cầm máu hay cắt nang[36], [37]

+ Lồng ngực và cơ hoành: Khi dịch tụy qua lỗ cơ hoành lên lồng ngực NGT hình thành ở trung thất là nguyên nhân cử những dấu hiệu lồng ngực

+ Lách: Có những NGT hình thành ở đuôi tụy phát triển vào nhu mô lách + Hệ mạch máu: Vị trí giải phẫu của tụy có quan hệ mật thiết với những mạch máu lớn: Động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch thân tạng, hệ tĩnh mạch cửa Sự chèn ép và ăn mòn của NGT có thể gây nên huyết khối, giả phình mạch, đôi khi gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa

1.3.7 Chẩn đoán NGT

1.3.7.1 Chẩn đoán lâm sàng dựa vào

Thường biểu hiện là khối u thượng vị với cảm giác đau tức âm ỉ, có thể kèm theo các dấu hiệu chèn ép ở đường tiêu hoa trên do tắc tá tràng hay vàng

da do tắc mật NGT có thể vỡ vào hay tạo đường dò vào các cơ quan lân cận, đặc biệt là các khoang thanh mạc Khi bị nhiễm trùng, nang thể hiện như một

áp xe sâu Ngoài ra, biến cố nặng nhất là gây tổn thương một mạch máu ở vỏ nang, tạo giả phình mạch và dẫn đến vỡ Khi đó, nang to lên nhanh chóng và đau nhiều do tình trạng xuất huyết NGT

có tăng âm phía sau Trong trường hợp không diển hình, độ phản âm của nang

sẽ thay đổi, do thay đổi thành phần chứa trong nang

+ Tình trạng ống Wirsung giãn hay không giãn

+ Tình trạng đường mật và tá tràng có bị chèn ép hay không

+ Khả năng tiếp cận nang qua da và dạ dày

+ Khi có bội nhiễm nang còn có hình ảnh lợn cợn, có hơi bên trong khi chưa được chọc dò

+ Nhiều nghiên cứu cho thấy độ đặc hiệu của SA trong chẩn đoán nang giả tụy thay đổi từ 85-100%

Giá trị chẩn đoán NGT của SA thay đổi, tùy thuộc vào người đọc và nhất là có sự chướng hơi hay không của các tạng rỗng xung quanh

- CT scanner: CT là phương tiện chẩn đoán NGT được lựa chọn hiện nay

Ưu điểm của chụp CT là ngoài giá trị chẩn đoán cao, còn cho biết được mối liên

hệ về giải phẫu của NGT với các tạng xung quanh, để từ đó người thầy thuốc có

biện pháp điều trị thích hợp

+ Ổ tụ dịch (đậm độ thấp) nằm trong hay lân cận tụy

+ NGT đã định hình hay rõ có hình cầu và vách dày

+ Thường nang có cấu trúc một ổ, tuy nhiên có thể có nhiều ổ, phân cách bởi các vách ngăn không hoàn toàn do sự kết tụ thành mảnh của fibrin

+ NGT lớn có thể quan sát thấy ở hốc chậu hay trong trung thất

+ NGT chảy máu hay nang nhiễm trùng có đậm độ cao Tuy nhiên trong 2 tuần đầu thường khó phân biệt

+ Các mạch máu lớn có thể quan sát thấy ở cạnh nang, là nguồn gốc của biến chứng chảy máu

-Một số phương pháp chẩn đoán khác ít dùng như: Cộng hưởng từ

(MRI), siêu âm qua nội soi, X-Quang động mạch, chụp mật tụy ngược dòng nội soi (ERCP) đánh giá ống tụy

 Xét nghiệm:

Kết quả xét nghiệm thường không đặc hiệu Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có nồng độ Amylase huyết tương tăng Tuy nhiên, amylase trong các dịch thanh mạc và trong chính dịch nang rất cao là đặc hiệu (thường >1000UI/l)

Thái độ chẩn đoán NGT sau viêm tụy cấp[38]:

- Tiền sử có viêm tụy cấp 4 tuần trước đó

- Đau bụng dai dẵng, âm ỉ

- Chẩn đoán hình ảnh: Khối chứa dịch đồng nhất, vỏ bao rõ, không tăng quang khi bơm thuốc cản quang, không vôi hoá

Nếu không có đủ cả ba tiêu chuẩn kể trên, phải loại trừ các tổn thương dạng nang khác không phải NGT, trong đó quan trọng nhất là bướu tân sinh dạng nang của tụy Cần chọc hút dịch nang hoặc sinh thiết nang để cho chẩn đoán xác định

1.3.8 Chẩn đoán phân biệt

Các chẩn đoán phân biệt sau có thể được đặt ra:

- Tụdịch quanh tụy sau VTC

- Viêm tụy mãn

- Nang thận trái

- Nang lách

1.3.9 Các phương pháp điều trị nang giả tụy

Ngày nay với những hiểu biết sâu sắc về sinh bệnh học cũng như cơ chế hình thành nang giả tụy đã mang lại những chiến lược điều trị đúng đắn về NGT Tuy nhiên hiệu quả điều trị của mổi phương pháp còn nhiều tranh cãi

Chỉ định điều trị NGT sau viêm tụy cấp[2], [39]:

- NGT gây đau kéo dài sau khi VTC đã ổn định

- NGT có gia tăng kích thước trong quá trình theo dõi

+ Nang không có biến chứng

+ Nang có thành mỏng

+ Kích thước <6cm không có triệu chứng

Nội dung:

+ Giảm đau là biện pháp điều trị chính

+Dinh dưỡng hỗ trợ qua đường tĩnh mạch được chỉ định khi bệnh nhân không cung cấp đủ năng lượng qua đường miệng

1.3.9.2 Điều trị phẫu thuật

- Phẫu thuật dẫn lưu ngoài

Được chỉ định trong trường hợp : Tình trạng toàn thân quá yếu, NGT mới hình thành kích thước nang mỏng, NGT có biến chứng vỡ nang, NGT nhiễm trùng hay chảy máu trong nang[40]

- Phẫu thuật dẫn lưu trong

Phẫu thuật dẫn lưu NGT vào đường tiêu hóa:

+ Nối NGT – dạ dày: Áp dụng cho NGT ở mặt sau dạ dày không thấp hơn phần đứng bờ cong lớn dạ dày, có thể tiến hànhnối với mặt hay qua mặt trước vào mặt sau dạ dày đôi khi mở thông dạ dày phối hợp

+ Nối NGT – tá tràng:Thực hiện khi NGT ở vùng đầu tụy dính sát vào tá tràng

+ Nối NGT hỗng tràng kiểu Rouxeny: Phương pháp này có thể áp dụng cho NGT ở tất cả những vị trí mà kỹ thuật nối với dạ dày và tá tràng không tiến hành được: NGT ở tiểu khung, NGT ở trung thất có thể chọn miệng nối

ở vị trí thích hợp nhất hợp với nguyên lý dẫn lưu và nó tránh trào ngược dịch tiêu hóa vào NGT

-Cắt NGT: Khi nang giả tụy khu trú vùng đuôi tụy có thể thực hiện cắt

nang đuôi tụy và lách NGT khu trú vùng đầu tụy có thể làm phẫu thuật cắt khối tá tụy, tuy nhiên ít khi làm phẫu thuật này

-Phẫu thuật nội soi: Ngày càng có vị trí trong phẫu thuật cắt NGT

cũng như thực hiện nối NGT với đường tiêu hóa

Điều trị phẫu thuật có thể giải quyết triệt để các tổn thương tuy nhiên bệnh nhân phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn Tỷ lệ tử vong và biến chứng còn tương đối cao Ngiên cứu của tác giả Trần Văn Phơi (1996)[41] tỷ lệ tử vong là 2,2% Phạm Văn Bình (1996) [42]tại Bệnh viện Việt Đức kết quả

mổ tốt là 23/44 (52,2%) bênh nhân, tỷ lệ tử vong là 1,6%, biến chứng sau

mổ là 20% là các biến chứng nặng Theo nghiên cứu tác giả Văn Tần

(2004)[43], tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ là 8%, biến chứng muộn là 5%, tái phát là 5% khi theo dõi lâu dài Báo cáo của Nguyễn Cường Thịnh(2004)[44], biến chứng là 3%, tái phát là 7%

1.3.9.3 Nội soi tiêu hóa can thiệp

Có những đóng góp rất lớn trong điều trị NGT Phương pháp thường được áp dụng:

- Nội soi nối nang với đường tiêu hóa (endosopic drainage): Áp dụng

cho NGT dính liền ở mặt sau dạ dày hay tá tràng, tiến hành nội soi mềm dạ dày tá tràng kèm theo siêu âm, dùng dao điện mở một đường tạo sự thông thương giữa nang với thành dạ dày hay tá tràng, kỹ thuật này đòi hỏi phải cầm

tốt đường mở thông [45], [46], [47]

- Nội soi đặt Stent qua palilla: Cơ sở lý thuyết của phương pháp này là

khi NGT (type III) hình thành trên viêm tụy mạn có sự thông thương với nang giả tụy với ống tụy chít hẹp và khi ống tụy được thông thương dịch NGT sẽ được dẫn lưu ngược trở lại và NGT sẽ biến mất Kỹ thuật dược tiến hành nhờ nội soi mềm dạ dày tá tràng, qua papilla mở cơ thắt, đặt prothese trong lòng ống tụy qua chỗ hẹp tắc đã được xác định bằngnội soi mật tụy ngược dòng Thời gian lưu prothese từ 15 đến 36 tháng, cần thận trọng với biến chứng VTC và nhiễm trùng NGT sau thủ thuật[48],[49]

1.3.9.4 Dẫn lưu nang giả tụy qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính

Dẫn lưu qua da điều trị NGT được Weichel mô tả lần đầu tiên vào năm

1971 và được áp dụng rộng rãi với những kết quả khả quan đặc biệt trong những năm gần đây Nó được chỉ định cho NGT có kích thước lớn hơn 6cm biểu hiện triệu chứng đau, buồn nôn, suy dinh dưỡng hay NGT nhiễm trùng[3] Kỹ thuật này được thực hiện dưới hướng dẫn của SA hoặc CT theo phương pháp Seldinger Những năm gần đây, điều trị dẫn lưu nang giả tụy qua da được áp dụng phổ biến tuy nhiên một số tác giả không đồng thuận:

Nghiên cứu của Heider và cs [50] thấy rằng so với phẫu thuật, DLQD chiếm tỷ

lệ thất bại cao hơn (58% so với 12%), biến chứng nhiều hơn(64% so với 27%) thời gian nằm viện lâu hơn (45 ± 5ngày so với 18 ± 2ngày) Theo Criado và

cs [51] dẫn lưu qua da không nên được coi là hình thức điều trị dứt điểm, vì thất bại và tái phát cao Trên cơ sở những phát hiện này, một số tác giả đề nghị phẫu thuật là điều trị tối ưu của nang giả tụy Tuy nhiên, có nhiều báo cáo hơn cho thấy rằng dẫn lưu qua da có nhiều tính ưu việt: Adam và cs (1992)[52] thực hiện một nghiên cứu hồi cứu trên 94 bệnh nhân, so sánh hiệu quả của nhóm phẫu thuật dẫn lưu trong với nhóm dẫn lưu NGT qua da dưới hướng dẫn SA thấy rằng

tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm phẫu thuật (7% so với 0%, p<0,05) và tỷ lệ biến chứng cũng cao hơn (16.7% so với 7.7%) Theo tác giả, DLQD có nhiều ưu điểm: (1) Tỷ lệ tử vong thấp, (2) bệnh nhân không phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn, (3) không ảnh hưởng đến phẫu thuật nếu dẫn lưu qua da thất bại Trong một nghiên cứu của D’Egidio và Schein (1992)[3] chia tổng 78 bệnh nhân có NGT thành 3 nhóm: Nhóm I: Nang giả tụy sau viêm tụy cấp hoại tử Nhóm II: Nang giả tụy hình thành sau đợt cấp của viêm tụy mạn Nhóm III: Nang giả tụy hình thành trong quá trình viêm tụy mạn Theo phân nhóm này, dẫn lưu qua da có hiệu quả cao ở nhóm sau VTC hoại tử và thấp hơn ở nhóm

II Ở nhóm III thì dẫn lưu qua da không hiệu quả Cantasdemirvà cs (2003)[4] nghiên cứu trên 30 bệnh nhân có NGT nhiễm trùng dẫn lưu qua da thành công 96% và thời gian dẫn lưu trung bình là 16,7 đến 26,5 ngày Nhìn chung, tỷ lệ

tử vong trong điều trị phẫu thuật các bệnh nhiễm trùng tuyến tụy (bao gồm nang giả tụy nhiễm trùng) khoảng 11- 61% [53] Một số nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra rằng nguy cơ biến chứng liên quan đến dẫn lưu qua da là ít hơn

so với nguy cơ biến chứng phẫu thuật [4],[54],[55].Sonnenberg và cs (1989)[56]báo cáo về 101 trường hợp NGT nhiễm trùng và không bị nhiễm trùng được điều trị bằng dẫn lưu qua da cho thấy tỷ lệ biến chứng là 13% Naleon (2009) [26] trong nghiên cứu của mình cho thấy rằng hiệu quả của dẫn lưu qua da phụ thuộc đáng kể và sự toàn vẹn của ống tụy và sự kết nối

giữa ống tụy và NGT Nghiên cứu cũng cho rằng DLQD nên được lựa chọn ban đầu cho NGT có hệ thống ống tụy bình thường và không có sự kết nối NGT với ống tụy Người ta thường tiến hành chụp NGT qua catheter trước khi rút để xác định có sự thông thương giữa NGT với ống tụy hay không Sự tái phát NGT và rò dịch qua catheter là do bệnh lý về viêm chít hẹp hệ thống ống tụy và NGT thông thương với ống tụy

Chỉ định dẫn lưu NGT qua da: Có 1 trong 2 tiêu chuẩn

+ Nang giả tụy nhiễm trùng

+ Nang giả tụy kích thước >6cm còn biểu hiện triệu chứng đau, nôn mặc dù đã điều trị nội khoa[3]

Chống chỉ định:

+ Bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không kiểm soát được, suy hô hấp, tụt huyết áp

+ Rối loạn đông máu: tỷ lệ prothrombin <50%, tiểu cầu <50 G/l

Sau khi đặt sonde dẫn lưu cần điều trị bổ túc với octreotide (Somatostatin 200

Xử trí:

+ Phải vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật

+ Chăm sóc catheter hàng ngày phòng tránh viêm, các bội nhiễm từ

da Nếu chân catheter bị nhiễm trùng và sưng nề cần rút catheter và dẫn lưu vào một vị trí khác

+ Dùng kháng sinh phổ rộng đường toàn thân, có thể dùng kháng sinh

dự phòng để ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng

+ Có tình trạng xuất huyết không giải thích được

+ Có giảm hematocarit không giải thích được

+ Nang to lên một cách đột ngột

Xử trí

+ Các xuất huyết nhỏ có thể tự cầm và có thể điều trị bảo tồn với dịch truyền, một số trường hợp có thể phải truyền máu

+ Nếu xuất huyết ồ ạt cần phải xét can thiệp phẫu thuật

+ Để dự phòng, cần có nhiều thăm dò trước khi làm thủ thuật để khảo sát tình trạng mạch trong và xung quanh nang để tránh chọc vào mạch máu như siêu âm doppler hoặc chụp CT hay chụp mạch máu

+ Các thủ thuật đều phải thực hiện theo phương pháp Seldinger, có doppler hướng dẫn tránh chọc vào mạch máu

1.3.10.3 Thủng tạng hoặc đặt dẫn lưu không đúng mục tiêu

Có nhiều trường hợp đặt dẫn lưu vào dạ day, ruột, gan, lá lách đã được báo cáo Trên lâm sàng biểu hiện khác nhau tùy cơ quan đặt nhầm ông dẫn lưu vào

+ Nếu đặt nhầm ống thông nhỏ vào ruột có thể không nguy hiểm trong một số trường hợp Trên lâm sàng có thể thấy dịch tiêu hóa qua dẫn lưu

+ Ngoài ra đặt nhầm dẫn lưu vào ruột có thể gây tắc ruột

+ Nếu chọc nhầm vào đại tràng có thê gây viêm phúc mạc Trên lâm sàng biểu hiện sốt, đau bụng, có dấu hiệu phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc

Xử lý:

+ Trước khi thực hiện thủ thuật dẫn lưu cần phải xác định rõ vị trí nang, liên quan của nang với các tạng xung quanh, định rõ vi trí đường vào nang + Nên hút dịch dạ dày và thụ tháo đại tràng để tránh nhầm với nang + Nếu đặt vào đại tràng gây viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết cần phẫu thuật cấp cứu

+ Nếu các trường hợp đặt nhầm vào dạ dày tá tràng nhưng không có dấu hiệu viêm phúc mạc có thể nhịn ăn, chăm sóc hỗ trợ và dùng kháng sinh phổ rộng Rút dẫn lưu sau sau vài ngày hoặc vài tuần để cho đường hầm dẫn lưu đóng lại Nếu có tiến triển đến viêm phúc mạc cần chuyển mổ

+ Một số trường hợp đặt nhầm dẫn lưu và các tạng đặc như gan thận cũng được báo cáo Hầu hết các trường hợp này có thể được phát hiện bởi chụp CT và được điều trị bằng cách loại bỏ dẫn lưu sau khi đường hầm được hình thành và làm tắc đường hầm bằng gạc Nếu có biến chứng xuất huyết cần phẫu thuật

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân VTC có biến chứng NGT được điều trị bằng phương pháp dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 đến năm 2013

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.1.1.1.Chẩn đoán NGT sau VTC với 3 tiêu chuẩn theo Atlanta1992

- Tiền sử có viêm tuỵcấp 4 tuần trước đó

- Đau bụng dai dẵng, âm ỉ, có khối vùng bụng

- Chẩn đoán hình ảnh: Khối chứa dịch đồng nhất, vỏ bao rõ, không tăng quang khi bơm thuốc cản quang, không vôi hoá

2.1.1.2.NGT sau viêm tụy cấp được dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT

- Chỉ định khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn:

+ NGT kích thước >6cm có triệu chứng đau, nôn ói mặc dù đã điều trị nội khoa

+ NGT nhiễm trùng

- Chống chỉ định:

+ Bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không kiểm soát được, suy hô hấp, tụt huyết áp

+ Rối loạn đông máu: Tỷ lệ prothrombin <50%, tiểu cầu <50 G/l

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

-Nang không phải là nang giả tụy

- Các NGT không phải nguyên nhân do viêm tụy cấp

- Các ổ tụ dịch cấp tính sau viêm tụy cấp

- Các NGT không có đường vào

- Có rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh

- Bệnh nhân không đồng ý làm thủ thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả

- Hồi cứu các trường hợp dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của SAhoặc

CT Sử dụng số liệu từ hồ sơ bệnh án

2.3 QUY TRÌNH KỸ THUẬT[58]

2.3.1 Chuẩn bị

2.3.1.1 Cán bộ thực hiện

- Thủ thuật viên: 01 thầy thuốc thực hiện thủ thuật là bác sĩ chuyên khoa

đã được đào tạo và một bác sĩ khác (chuyên khoa, nội trú hoặc cao học…) phụ giúp

- Người phụ dụng cụ : Điều dưỡng đã được đào tạo

- Thầy thuốc: Rửa tay, mặc áo như làm thủ thuật vô khuẩn

2.3.1.2.Bệnh nhân

- Bệnh nhân phải nhịn ăn sáng

-Giải thích cho bệnh nhân (nếu tỉnh) hoặc người nhà bệnh nhân lợi ích

và nguy cơ của thủ thuật, cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân kí cam kết thủ thuật

-Bệnh nhân nên được nằm ngửa, đầu cao hơn chân

-Mắc monitoring theo dõi: Mạch, huyết áp, SpO2, theo dõi các thông số thở máy

- Điều dưỡng phụ: Lau sạch da bụng, sau đó sát khuẩn lại bằng cồn và betadin

2.3.1.3 Dụng cụ

- Máy siêu âm đầu dò phẳng hoặc quét hình quạt

- Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2

- Bộ catheter dẫn lưu pigtail kích thước 8 – 14F hoặc catheter 2 nòng 12F: 1 cái/01 vị trí dẫn lưu

- Kim Seldinger 18G

- Dây dẫn (Guide-wire)

- Găng, bông, gạc vô khuẩn

- Các dụng cụ vô khuẩn khác: Bơm và kim tiêm, chỉ khâu chân dẫn lưu, khay men, khay quả đậu, khăn trải có lỗ, các lọ đựng bệnh phẩm làm xét nghiệm, lam kính

2.3.1.4 Thuốc

- Thuốc gây tê : Lidocain 2%

- Thuốc giảm đau: Fentanyl 0,1mg

- Thuốc sát khuẩn Betadin 10%

2.3.1.5 Hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân sau khi tiến hành thủ thuật phải được ghi vào phiếu thủ thuật để dán kết quả vào bệnh án

2.3.2 Tiến hành thủ thuật

- Siêu âm xác định vị trí thuận lợi nhất: Vị trí tiếp xúc và diện tích tiếp xúc với thành bụng Đường đi của kim không đi qua các mạch máu, tránh vị trí có ống tiêu hóa, túi mật

- Máy SA để bên đối diện với vị trí chọc và thầy thuốc, được bật sẵn

- Sát khuẩn vị trí chọc với dung dịch sát khuẩn Betadine 10%, trải ga

vô khuẩn

- Dùng 01 túi nilon vô khuẩn chuyên dụng để bọc đầu dò máy SA đảm bảo vô trùng

Bước 1: Sử dụng kim 22 hoặc 25 G gây tê tại chỗ với lidocain 2% Gây

tê từ nông đến sâu Vừa gây tê vừa hút trong suốt quá trình gây tê, gây tê từ từ từng lợp một

Bước 2: Tay trái thầy thuốc làm thủ thuật SA lại để xác định chính xác

vị trí sau đó chuyển người phụ giữ cố định đầu dò máy SA Tay phải cầm kim dẫn lưu chọc dưới hướng dẫn đầu dò SA Quan sát vị trí đầu kim trên màn hình máy SA Vừa đưa kim vào vừa hút chân không trong tay cho đến khi thấy đầu kim qua thành bụng, lớp phúc mạc, thành nang và hút ra dịch

Bước 3: Đưa guide-wire dẫn đường vào nang giả tụy:Người phụ cầm

giữ nguyên đầu dò máy SA Thầy thuốc làm thủ thuật đưa chuyển kim từ tay phải sang tay trái Đưa guide-wire qua kim chọc dẫn lưu, tiếp tục đẩy guide-wire vào trong nang giả tụy cho đến khi toàn bộ phần ngọn của guide-wire đã nằm trong NGTqua màn hình SA thì rút kim ra và giữ nguyên dây dẫn

Bước 4:Đưa ống thông dẫn lưu vào trong nang giả tụy: Đưa catheter

vào trong nang giả tụy theo guide-wire, kiểm tra đầu catheter đã nằm ở vị trí dẫn lưu thuận lợi, rút guide-wire, cố định dẫn lưu

Hình 2.1 Các bước tiến hành dẫn lưu NGT qua da dưới hướng dẫn của SA

Bước 5: Lấy dịch làm xét nghiệm (vi sinh vật, tế bào, sinh hóa), nối

catheter với hệ thống dẫn vào chai, túi nhựa có vạch sẵn và khâu cố định

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ dẫn lưu nang giả tụy

2.3.3 Chăm sóc và theo dõi

Theo dõi và chăm sóc catheter là một trong những bước quan trọng của quá trình dẫn lưu nhằm phát hiện và điều trị các tai biến, biến chứng liên quan đến dẫn lưu

+ SA hoặc chụp CT đánh giá kích thước nang và lựơng dịch nang 24h sau dẫn lưu

+Theo dõi lượng dịch hàng ngày qua dẫn lưu, nếu lượng dịch hàng ngày giảm dần, thì dẫn lưu bình thường Nếu lượng dịch qua dẫn lưu giảm nhanh hoặc hết trong vòng 24 giờ, có thể catheter bị tắc cần phải thông catheter bằng 3-5ml nước Nếu dịch ra bị mất hoàn toàn mà SA vẫn còn nang,

2.3.4.2 Kết quả của dẫn lưu

- Thành công: Kết hợp thành công về kỹ thuật và lâm sàng: Bệnh nhân rút được dẫn lưu Lâm sàng triệu chứng cải thiện, xét nghiệm bạch cầu bình thường SA hoặc chụp CT không còn nang

- Thất bại: Bệnh nhân vẫn còn đau, sốt, dẫn lưu vẫn còn ra dịch, siêu âm nang không xẹp

- Tử vong liên quan đến dẫn lưu

- Diễn biến của lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau dẫn lưu

2.3.4.3 Đánh giá kết quả tái phát ít nhất 1 thángsau rút dẫn lưu

- Không tái phát (nang mất hay chỉ còn nang tồn lưu <4cm)

- Tỷ lệ tái phát: Thời gian đánh giá tái phát chưa có bằng chứng Tuy nhiên chúng tôi đánh giá tái phát ít nhất sau 1 tháng sau rút dẫn lưu được xem là thời gian để vỏ nang dính lại với nhau

- Tỷ lệ các biến chứng muộn:

+ Nhiễm trùng

+ Dò tụy: Sau rút dẫn lưu, vị trí chân dẫn lưu không liền, dịch tụy chảy qua thành bụng

+ Xuất huyết nang: Dẫn lưu ra máu tươi

2.4 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.4.1 Dịch tễ học

- Phân bố NGT theo tuổi, giới

2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

2.4.2.1 Lâm sàng

Ghi nhận các triệu chứng của NGT trước khi thực hiện dẫn lưu

- Cơ năng:

+ Đau bụng: Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau

Thang điểm cường độ đau

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau khủng khiếp

+ Nôn và buồn nôn

 Những vị trí đặc biệt: Hố chậu – sau phúc mạc, trung thất

+ Số lượng: Một nang hay nhiều NGT

+ Máu : Amylase ≥3 lần bình thường

+ Pro-Calcitonin: Pro-Calcitonin>2 xác định nhiễm trùng Đánh giá tình trạng nhiễm trùng trước và sau dẫn lưu

+ Prealbumin, albumin: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

- Thời gian từ lúc khởi phát VTC đến thời điểm dẫn lưu: Thể hiện sự lựa

chọn thời điểm dẫn lưu

-Số catheter được dùng trong dẫn lưu

-Số lần dẫn lưu

-Lượng dịch dẫn lưu trung bình của NGT

- Tai biến của thủ thuật:

+ Chảy máu

+ Thủng tạng rỗng

+ Dẫn lưu không đúng mục tiêu

-Theo dõi các biến chứng muộn xảy ra trong quá trình dẫn lưu

+ Nhiễm trùng nang

+ Dò tụy

+ Chảy máu nang

- Thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau dẫn lưu

-Thời gian dẫn lưu

- Số ngày nằm viện sau dẫn lưu

- Kết quả của dẫn lưu NGT

+ Thành công: Đánh giá hiệu quả dẫn lưu

+ Tử vong liên quan đến dẫn lưu

+ Thất bại phải chuyển mổ: Nguyên nhân thất bại

+ Tái phát

2.5 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIÊU

Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê y học

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh

Từ năm 2008 đến 2013 có 464 trường hợp bị VTC, trong đó có 33 trường hợp bị NGT chiếm tỷ lệ 7,1% 28 bệnh nhân nghiên cứu có 16 trường hợp hồi cứu và 12 trường hợp tiến cứu

- Tuổi trung bình 44 ± 9,1 tuổi

Nhận xét: Độ tuổi mắc bệnh tập trung chủ yếu lứa tuổi 30-60 tuổi là

lứa tuổi lao động

+ Tiền sử nghiện rượu cao nhất chiếm tỷ lệ 71,4%

+ Tiền sử tăng triglycerid có 8 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 28,6%

+ Có 1 bệnh nhân vừa có tiền sử ĐTĐ và nghiện rượu chiếm 3,6% + Không có trường hợp nào có tiền sử sỏi mật

3.1.5 Đặc điểm lâm sàng của nang giả tụy

+ Triệu chứng u bụng gặp 8 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 28,6%

+ Nôn gặp 64,3%, không có trường hợp nào vàng da

Nhận xét: Trong 28 bệnh nhân nghiên cứu có 3 bệnh nhân có Amylase

máu cao gấp 3 lần bình thường chiếm tỷ lệ 10,7%

Bảng 3.6: Xét nghiệm Prealbumin, albumin

+ Định lượng prealbumin đánh giá dinh dưỡng bệnh nhân chúng tôi thấy

21 (75%) bệnh nhân có suy dinh dưỡng

+ Có 53,6% bệnh nhân có Albumin thấp hơn giá trị bình thường

3.1.7 Phân bố số lượng nang trên chụp cắt lớp vi tính hoặc siêu âm

Trong nghiên cứu 22 trường hợp được chụp CT, 6 trường hợp SA chẩn đoán NGT

Bảng 3.7: Phân bố số lượng NGT trên siêu âm hoặc chụp CT

Nhận xét:Có 36 NGT/ 28 bệnh nhân phân bố như sau

+ Có 17 trường hợp NGT chỉ có 1 nang chiếm tỷ lệ 60,7%

+ 8 trường hợp có 2 nang chiếm tỷ lệ 28,6%

+ 3 trường hợp có 3 nang chiếm tỷ lệ 10,7%

3.1.8 Phân bố vị trínang trên CT hoặc SA

Bảng 3.8: Vị trí của NGT trên siêu âm hoặc CT

+NGT khu trú chủ yếu vùng đuôi tụy với tỷ lệ 38,9%

+NGT ở vị trí thân tụy có 10 trường hợp chiếm tỷ lệ 27,8%, đầu tụy 4 trường hợp với tỷ lệ 11%

+ Vị trí hậu cung mạc nối có 6 trường hợp, tỷ lệ 16,7% Khoang cạnh thận 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 5,6%

3.1.9.Kích thước và thời gian hình thành nang giả tụy

- Kích thước nang lớn nhất 17cm

- Kích thước nang nhỏ nhất 3,5cm

- Kích thước nang trung bình 10,5 ± 2,9cm

- Thời gian từ lúc bắt đầu VTC đến lúc dẫn lưu trung bình 33,6 ± 13,4 ngày

3.2.KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA DA

Có 39 thủ thuật được dẫn lưu qua da được thực hiện liên tiếp cho 28 bệnh nhân (27 trường hợp dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm và 1 trường hợp dẫn lưu dưới hướng dẫn của CT) Kết quả thu được như sau

3.2.1 Số lượng thuốc tê, giảm đau sử dụng

Loại thuố gây tê, giảm đau sử dụng là lidocain 2% loại 2ml gây tê dưới da và Fentanyl 0,1mg loại 2ml giảm đau đường tĩnh mạch

Bảng 3.9: Số lượng thuốc gây tê giảm đau sử dụng

+ Trong 39 thủ thuật dẫn lưu qua da không có thủ thuật nào phải gây

mê toàn thân

+ Sử dụng 80mg lidocain gây tê dưới da cho mổi thủ thuật ở 21 thủ thuật chiếm tỷ lệ 53,8%

+ 11 thủ thuật sử dụng 40mg lidocain (28,2%)

+ 7 thủ thuật (18%) cần giảm đau bằng 40mg lidocain kết hợp 0,2mg fentanyl tĩnh mạch