Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi một số thông số về hình thái, chức năngvà huyết động của thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật

Mục đích cơ bản của luận án này là Khảo sát các thông số về hình tháí, chức năng và huyết động thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường, tiền sản giật. Tìm mối liên quan giữa các thông số về hình thái, chức năng và huyết động thất trái với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai bình thường, tiền sản giật.

Trang 1

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ HOÀNG OANH

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MỘT SỐ THÔNG SỐ VỀ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG VÀ HUYẾT ĐỘNG CỦA THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở PHỤ NỮ

MANG THAI BÌNH THƯỜNG VÀ TIỀN SẢN GIẬT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Trang 2

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ HOÀNG OANH

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MỘT SỐ THÔNG SỐ VỀ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG VÀ HUYẾT ĐỘNG CỦA THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở PHỤ NỮ

MANG THAI BÌNH THƯỜNG VÀ TIỀN SẢN GIẬT

Chuyên ngành : Nội Tim mạch

Mã số : 62 72 01 41

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Trang 4

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫnkhoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phầntrong các bài báo cáo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu cóđiều gì sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày 16 tháng 3 năm 2018

Tác giả luận án

Trang 5

Học viện Quân y, tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến:

Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội Tim mạch - Thận - Khớp - Nội tiết Học viện Quân y, Khoa A1 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Khoa Phụ sản và Phòng khám sản Bệnh viện đa khoa Hà Đông, Phòng Siêu âm tim mạch Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

Bằng tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn em xin gửi tới PGS.

TS Đinh Thị Thu Hương, PGS TS Phạm Nguyên Sơn - những Thầy giáo, Cô giáo đã tận tình dạy dỗ, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo

em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu cho đến tận ngày hôm nay.

Em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới PGS TS Nguyễn Oanh Oanh

- Chủ nhiệm Bộ môn Nội Tim mạch - Thận - Khớp - Nội tiết Học viện Quân y PGS TS Đoàn Văn Đệ - Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Nội Tim mạch - Thận - Khớp - Nội tiết Học viện Quân y đã đóng góp những ý kiến quý báu, cùng chia sẻ và giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập.

Em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các Thầy, các Cô trong hội đồng chấm luận án đã giành nhiều thời gian, công sức, tận tình chỉ bảo, giúp đỡ em trong suốt quá trình hoàn thiện và bảo vệ luận án.

Con xin được bày tỏ lòng biết ơn Cha, Mẹ - những đấng sinh thành đã nuôi dưỡng con nên người, là nguồn động lực và chỗ dựa tinh thần lớn nhất cho con.

Thương yêu gửi đến Anh và các con đã luôn bên em trong những năm tháng khó khăn nhất cũng như khi em hạnh phúc Xin cảm ơn anh chị em, bạn bè, người thân và những đồng nghiệp khoa Thăm dò chức năng, Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Hà Đông - nơi tôi công tác đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này Xin tri ân với những tình cảm sâu sắc nhất.

Hà Nội, Ngày 7 tháng 7 năm 2018

Lê Hoàng Oanh

Trang 6

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SINH LÝ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MTBT VÀ BIẾN ĐỔI BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MANG THAI BỊ TIỀN SẢN GIẬT 3

1.1.1 Biến đổi sinh lý tim mạch ở người mang thai bình thường 3

1.1.2 Biến đổi bệnh lý tim mạch ở người bị tiền sản giật 6

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI CHỨC NĂNG TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MANG THAI 18

1.2.1 Lâm sàng 18

1.2.2 Điện tim đồ và Holter điện tim đồ 24 giờ 18

1.2.3 Holter huyết áp 24 giờ 18

1.2.4 Siêu âm Doppler động mạch: 19

1.2.5 X-quang tim phổi quy ước 21

1.3 ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI, CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM 21

1.3.1 Đánh giá hình thái và cấu trúc tim 21

Trang 7

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM Ở NGƯỜI MANG THAI BÌNH THƯỜNG VÀ TIỀN SẢN

GIẬT 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 37

2.2 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2.2 Tính cỡ mẫu nghiên cứu 39

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 39

2.2.4 Qui trình làm Siêu âm Doppler tim 42

2.2.5 Các chỉ tiêu chính sử dụng trong nghiên cứu 49

2.2.6 Xử lý số liệu thống kê 51

2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 52

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 54

3.1.1 Tuổi, các yếu tố nguy cơ ở nhóm mang thai bình thường và tiền sản giật .54 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm MTBT và TSG 56

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM Ở NHÓM MANG THAI BÌNH THƯỜNG VÀ TIỀN SẢN GIẬT 62

3.2.1 Hình thái và chức năng tim ở nhóm mang thai bình thường 62

3.2.2 Hình thái và chức năng tim ở phụ nữ mang thai bị tiền sản giật .69

Trang 8

SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 79

3.3.1 Nhóm phụ nữ mang thai bình thường kỳ 3 tháng cuối 79

3.3.2 Nhóm phụ nữ mang thai bị tiền sản giật 81

3.3.3 Tương quan hồi quy đa biến giữa hình thái, cấu trúc và chức năng thất trái với một số yếu tố ở phụ nữ mang thai TSG 89

Chương 4: BÀN LUẬN 92

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG Ở PHỤ NỮ MTBT VÀ TSG 92

4.1.1 Đặc điểm chung 92

4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng ở nhóm phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật 95

4.1.3 Biến chứng thai ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật 105

4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ HUYẾT ĐỘNG Ở PHỤ NỮ MTBT VÀ MANG THAI BỊ TSG 106

4.2.1 Hình thái và chức năng tim ở phụ nữ mang thai bình thường 106

4.2.2 Hình thái, cấu trúc chức năng tim ở phụ nữ mang thai bị TSG .112 4.2.3 Hình thái, cấu trúc và chức năng tim ở phụ nữ mang thai TSG nặng 119

4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ HUYẾT ĐỘNG VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở PHỤ NỮ MTBT VÀ TSG 121

4.3.1 Mang thai bình thường 121

4.3.2 Mang thai tiền sản giật 122

KẾT LUẬN 132

KIẾN NGHỊ 134

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

Trang 10

1 ACOG The American College of Obstetricians and Gynecologists

( Tiêu chuẩn các nhà Sản phụ khoa Hoa Kỳ)

2 AFI Amnionic Fluid Index (Chỉ số ối)

3 Am Vận tốc cơ tim tối đa cuối tâm trương

4 ASE American Society of Echocardiography (Hội siêu âm tim

Hoa Kỳ)

5 BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

6 BSA Body Surface Area (Diện tích da bề mặt cơ thể)

8 CI Cardiac index (Chỉ số tim)

9 CNTT Chức năng tâm thu

10 CNTTr Chức năng tâm trương

11 CNTTTT Chức năng tâm thu thất trái

12 CO Cardiac output (Cung lượng tim)

13 CW Cardiac work (Công tim)

14 CWI Cardiac work index (Chỉ số công tim)

16 DMNT Dịch màng ngoài tim

17 DT Deceleration time (Thời gian giảm tốc sóng E).

19 EF Ejection fraction (Phân suất tống máu)

20 ESC Eropean Society of Cardiology Hội Tim mạch châu Âu)

21 ET Ejection time (Thời gian tống máu)

23 FS Fractional shortening ( Tỉ lệ co ngắn sợi cơ)

24 HATB Huyết áp trung bình

25 HATT Huyết áp tâm thu

26 HATTr Huyết áp tâm trương

27 HELLP Haemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets

28 IVCT Isovolume contraction time ( Thời gian co cơ đồng thể tích)

29 IVCTm Thời gian giãn cơ đồng thể tích Doppler mô

30 IVRT Isovolume relaxation time (Thời gian giãn cơ đồng thể tích)

31 IVRTm Thời gian giãn cơ đồng thể tích Doppler mô

32 IVSd Vách liên thất tâm trương

33 JNC Joint National Committee (Ủy ban tăng huyết áp quốc tế

Trang 11

của Hoa Kỳ)

34 LAd Đường kính nhĩ trái dọc

35 LAn Đường kính nhĩ trái ngang

36 LPWd Thành sau thất trái tâm trương

37 LVEDd Left ventricular end diastolic diameter (Đường kính thất

trái cuối tâm trương)

38 LVEDs Left ventricular end systolic diameter (Đường kính cuối tâm

thu thất trái)

39 LVEDV Left ventricular end diastolic volume ( Thể tích buồng thất

trái cuối tâm trương)

40 LVESV Left ventricular end systolic volume (Thể tích buồng thất

trái cuối tâm thu)

41 LVM Left ventricular mass (Khối lượng cơ thất trái)

42 LVMI Left ventricular mass index (Chỉ số khối lượng cơ thất trái)

43 MRI Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

44 MTBT Mang thai bình thường

45 PI

PĐĐT

Pulsatility index (Chỉ số đập) Concentric remodeling (Phì đại đồng tâm)

46 RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Học

viện chuyên ngành sản phụ khoa Hoàng Gia Anh)

47 RI Resistance index (Chỉ số kháng)

48 RWT Relative wall thickness (Bề dầy thành tim tương đối)

49 Sm Vận tốc cơ tim tối đa tâm thu

51 TM Time motion (siêu âm một bình diện)

52 TSG Tiền sản giật

53 TVR Total vascular resistance (Tổng kháng mạch ngoại vi)

54 VA Vận tốc tối đa cuối tâm trương

55 Va’ Vận tốc tối đa cuối tâm trương Doppler mô

56 Vd Vận tốc tối đa sóng tâm trương qua tĩnh mạch phổi

57 VE Vận tốc tối đa sóng đổ đầy tâm trương

58 Ve’ Vận tốc tối đa sóng đổ đầy tâm trương Doppler mô

59 Vs Vận tốc tối đa sóng tâm thu qua tĩnh mạch phổi

60 Vs’ Vận tốc tâm thu Doppler mô cơ tim

61 VTI Velocity time integral

62 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

Trang 13

Bảng Tên bảng Trang

3.1 Tuổi trung bình ở nhóm phụ nữ MTBT và TSG 543.2 Đặc điểm tiền sử sinh đẻ ở nhóm MTBT và TSG 553.3 Cân nặng, chỉ số BMI và BSA ở nhóm MTBT và TSG 553.4 So sánh đặc điểm phù và chỉ số AFI nhóm MTBT và TSG 563.5 Nhịp tim, HATT, HATTr giữa hai nhóm MTBT và TSG 56

3.7 Các xét nghiệm hóa sinh giữa hai nhóm MTBT và TSG 58

3.9 Một số biến chứng thai ở nhóm mang thai TSG 61

3.12 Biến đổi CNTT và huyết động học ở phụ nữ MTB 65

3.14 Tỉ lệ các thông số CNTTr thất trái rối loạn ở phụ nữ MTBT 68

3.16 Một số chỉ số đánh giá hình thái tim ở nhóm mang thai bị TSG 693.17 Biến đổi hình thái thất trái ở nhóm mang thai bị TSG 703.18 So sánh CNTT ở nhóm MTBT ba tháng cuối với nhóm bị TSG 723.19 So sánh các thông số CNTTr thất trái ở nhóm MTBT và

nhóm bị TSG

74

3.20 Tỉ lệ rối loạn các thông số CNTTr thất trái ở phụ nữ TSG 75

3.22 So sánh biến đổi hình thái, cấu trúc và chức năng tâm

trương thất trái ở nhóm phụ nữ mang thai bị TSG nặng và

TSG nhẹ

78

3.23 Mối liên quan giữa biến đổi hình thái, cấu trúc và chức

năng thất trái ở nhóm MTBT kỳ 3 tháng cuối với độ tuổi

79

năng thất trái ở nhóm MTBT kỳ 3 tháng cuối với BMI

mang thai ≥ 25 kg/m2

79

năng thất trái ở nhóm MTBT kỳ 3 tháng cuối với triệu

80

Trang 14

năng thất trái ở nhóm MTBT kỳ 3 tháng cuối với triệu

chứng thiếu máu

3.27 Mối liên quan giữa biến đổi hình thái, cấu trúc thất trái và

huyết động ở nhóm mang thai bị TSG theo mức độ THA

81

3.28 Mối liên quan giữa biến đổi hình thái, cấu trúc thất trái ở

nhóm mang thai bị TSG theo mức độ protein niệu

82

nhóm mang thai bị TSG có tăng men gan

83

nhóm mang thai bị TSG có tiểu cầu ≤ 100G/L

84

nhóm mang thai bị TSG có tăng creatinin máu

85

nhóm TSG có tăng acid uric

86

3.33 Mối liên quan giữa biến đổi hình thái, cấu trúc tim và

CNTT thất trái ở nhóm mang thai bị TSG sinh ≤ 34 tuần

87

3.34 Mối liên quan giữa biến đổi hình thái, cấu trúc tim và

CNTT thất trái ở nhóm TSG có sinh con cân nặng ≤ 2500 g

88

3.35 Liên quan đa biến giữa biến đổi hình thái, cấu trúc tim với

một số đặc điểm lâm sàng ở phụ nữ mang thai bị TSG

89

3.36 Liên quan đa biến giữa biến đổi hình thái, cấu trúc tim với

một số chỉ số cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai bị TSG

89

3.37 Liên quan đa giữa suy giảm CNTTr thất trái với một số đặc

điểm lâm sàng ở phụ nữ mang thai bị TSG

90

3.38 Liên quan đa giữa suy giảm CNTTr thất trái với một số chỉ

số cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai bị TSG

90

3.39 Tương quan đa biến giữa suy giảm CNTTr thất trái với một

số chỉ số hình thái, cấu trúc tim ở phụ nữ mang thai bị TSG

91

Trang 15

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Tỉ lệ phân bố độ tuổi giữa hai nhóm phụ nữ MTBT và

TSG

54

3.3 Tỉ lệ protein niệu nặng ở nhóm mang thai TSG 603.4 Tỉ lệ mức độ TSG nặng ở nhóm mang thai TSG 603.5 Tỉ lệ biến chứng thai chung ở nhóm mang thai TSG 613.6 Biến đổi cấu trúc thất trái ở nhóm phụ nữ MTBT 64

3.9 Biến đổi cấu trúc thất trái ở phụ nữ mang thai bị TSG 703.10 Tỉ lệ tràn DMNT, HoHL ở phụ nữ mang thai bị TSG 713.11 Tỉ lệ tăng TVR ( ≥1400 (dyne/s/cm5), tăng Vs′ (< 7,5 cm/

3.16 Mối tương quan giữa suy CNTTr thất trái ở nhóm mang

thai bị TSG theo mức độ protein niệu

82

3.17 Mối tương quan giữa suy CNTTr thất trái mang thai bị

TSG có tăng men gan

83

thai bị TSG có giảm tiểu cầu

84

thai bị TSG có tăng creatinin máu

85

3.20 Mối tương quan giữa suy CNTTr thất trái phụ nữ TSG có

tăng acid uric máu

86

Trang 16

tăng acid uric máu

3.22 Mối tương quan giữa suy CNTTr thất trái phụ nữ TSG có

sinh con ≤ 2500 g

88

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

1.2 Cơ chế rối loạn nhịp tim và suy tim ở phụ nữ mang thai

bị tiền sản giật

17

2.1 Phân loại suy chức năng tâm trương theo ASE 2016 47

Trang 17

Hình Tên hình Trang

1.1 Biến đổi thể tích máu và tế bào hồng cầu ở phụ nữ MTBT 31.2 Thay đổi CO, khối lượng máu, số lượng HC trong thai kỳ 51.3 Thay đổi hệ renin-angiotensin-Aldosterol thận 61.4 Bản đồ thống kê phụ nữ mang thai chết/100.000 trường

hợp sinh đẻ trên toàn thế giới-2015

7

1.5 Hoạt động trao đổi máu của nhau thai ở phụ nữ mang thai 121.6 Rối loạn chức năng nhau thai của phụ nữ mang thai 13

1.8 Sự khác biệt HATT và HATTr ở các nhóm phụ nữ mang

thai khi theo dõi Holter huyết áp 24 giờ

1.20 Phương pháp tính chỉ số Tei Doppler xung qua van hai lá 31

2.1 Máy siêu âm Aloka SSD 4000 và Philips HD7 trong

nghiên cứu

43

Trang 18

canh ức trái

2.4 HoHL trên siêu âm Doppler mặt cắt buồng trứng tim ở

3.2 Biến đổi chỉ số CO (L/phút) và CI (L/min/m2) ở nhóm

MTBT

66

3.3 Thay đổi chỉ số tổng kháng mạch ở nhóm MTBT 663.4 Giá trị Ve′ và tỉ lệ E/e′ ở nhóm mang thai bị TSG 754.1 Sơ đồ chuyển hóa gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ mang thai 101

Trang 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Biến đổi các chỉ số huyết động ở phụ nữ mang thai diễn ra tự nhiênđápứng cho cả mẹ và thai nhi Tuy nhiên, có những đáp ứng vượt quá giớihạn sinh lý, hoặc những biến đổi nội tiết và các cơ quan khác người mẹ trongthời kỳ này gây nên bệnh lý tim mạch ở phụ nữ mang thai [1], [2], [3] Ngàynay, bệnh tim mạch ở phụ nữ mang thai đang có xu hướng tăng nhanh ởnhững nước phát triển và đang phát triển Những bệnh lý tim mạch ở phụ nữmang thai hay gặp nhất là tăng huyết áp chiếm khoảng 8-10% trên phạm vitoàn thế giới [4], [5], [6] Tăng huyết áp ở người phụ nữ mang thai kèm theoprotein niệu là một trong những nguyên nhân quan trọng liên quan chặt chẽđến tăng tỉ lệ bệnh thận mạn, bệnh tim mạch (đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suytim ) trong và sau sinh; làm thai chậm phát triển trong tử cung, sinh non và

tử vong cho thai cũng như người mẹ mang thai [7], [8], [9], [10]

Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ tử vong ở phụ nữ mang thai bị tiềnsản giật và tử vong thai nhi ở người tiền sản giật đang có xu hướng gia tăng ởcác nước đang phát triển (ước tính khoảng 50.000 phụ nữ mang thai chết/nămvà khoảng từ 19-60/100.000 đứa bé bị chết do người mẹ mang thai liên quanđến tiền sản giật) [11], [12], [6] Đồng thời, ở phụ nữ mang thai bị tiền sảngiật sau này có nguy cơ bị mắc các bệnh tim mạch như: bệnh tim thiếu máucục bộ (8,1 lần), đột quỵ não (5,1 lần), tử vong do bệnh tim mạch (2,5 lần) và

tử vong của thai 3,2 lần hơn so với phụ nữ mang thai bình thường [11], [13],[14], [15]

Hiện nay, phụ nữ mang thai cần được khám, đánh giá chức năng tim mạchđịnh kỳ, việc sử dụng các phương pháp đánh giá không xâm nhập và có hại đến

mẹ và thai nhi là một yêu cầu cần thiết, các phương pháp đánh giá không xâmnhập trong đó siêu âm là phương pháp được lựa chọn tối ưu nhất [16], [17], [18].Siêu âm Doppler tim là một phương pháp không xâm nhập, an toàn, rẻ tiền cho

Trang 20

hiệu quả cao trong việc đánh giá được toàn bộ hình thái, cấu trúc và chức năngtim của người mẹ mang thai [19], [20], [21].

Melchiorre K (2014) cho rằng ở người phụ nữ mang thai bị tiền sản giật

có thay đổi lớn về hình thái, cấu trúc và chức năng tim mạch, đồng thời có tổnthương cơ tim (20%), suy tim giai đoạn B (chiếm 50%), nguy cơ nhồi máu cơtim (13 lần), suy tim (8 lần), đột quỵ não (14 lần) sau sinh; Vai trò của siêu

âm, nhất là siêu âm Doppler mô cơ tim trong việc đánh giá biến đổi hình thái,cấu trúc và sự suy giảm chức năng tâm trương thất trái ở phụ nữ mang thai đãvà đang được các nhà khoa học đánh giá rất cao [22] Trên thế giới đã có một

số nghiên cứu chứng minh vai trò hiệu quả của siêu âm Doppler tim trongviệc xác định các biến đổi và rối loạn hình thái, chức năng tim ở người phụ nữmang thai bình thường, tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật [21], [23],[24] Tuy nhiên, ở Việt Nam nghiên cứu những biến đổi hình thái, cấu trúc vàchức năng tim ở người phụ nữ mang thai để dự báo sớm bệnh tim mạch, tửvong ở người phụ nữ mang thai còn chưa được quan tâm nhiều Vì vậy, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu biến đổi một số thông số về

hình thái, chức năngvà huyết động của thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật” nhằm mục tiêu:

1 Khảo sát các thông số về hình tháí, chức năng và huyết động thất trái

bằng siêu âm Doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường, tiền sản giật.

2 Tìm mối liên quan giữa các thông số về hình thái, chức năng và huyết

động thất trái với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai bình thường, tiền sản giật.

Trang 21

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SINH LÝ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MANG THAI BÌNH THƯỜNG

VÀ BIẾN ĐỔI BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MANG THAI BỊ TIỀN SẢN GIẬT

1.1.1 Biến đổi sinh lý tim mạch ở người mang thai bình thường

1.1.1.1 Hệ thống huyết học

* Thay đổi về thể tích máu

Khi có thai, lượng dịch trong và ngoài mạch máu của người mẹ mang thaităng lên nhằm hai mục đích: Thứ nhất tạo điều kiện thuận lợi cho việc trao đổicác khí hô hấp, các chất dinh dưỡng, chất chuyển hóa giữa mẹ và thai nhi Thứhai làm giảm tác động của việc mất máu tế bào hồng cầu trong lúc sinh củangười mẹ [25], [26], [27]

* Thay đổi các thành phần của máu:

- Dòng hồng cầu: khi có thai, do tăng nhiều thể tích huyết tương nhưngkhông tăng nhiều tế bào hồng cầu làm giá trị máu số lượng hồng cầu, huyết sắc tốgiảm [25], [26], [28] Hematocrit hơi giảm, sự thay đổi về hồng cầu, HST vàhemotocrit khiến người mẹ mang thai bị thiếu máu nhược sắc [25], [26], [29]

Tuần

Trang 22

Hình 1.1 Biến đổi thể tích máu và tế bào hồng cầu ở phụ nữ

mang thai bình thường ( Nguồn: August P, et al - 2009) [28]

- Dòng bạch cầu: số lượng bạch cầu tăng khi có thai, từ mức khoảng 7 G/Llên khoảng 10,5 G/L, thậm chí lên tới 16 G/L vào cuối thời điểm mang thai (tăngchủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính và monocyte) [26], [29], [30]

- Dòng tiểu cầu: ít có sự thay đổi tiểu cầu ở phụ nữ MTBT, một số thấy tiểucầu tăng trong suốt thai kỳ Hiện tượng tăng này chưa có cơ chế rõ ràng, nhưng cóthể có liên quan đến việc phòng ngừa chảy máu khi mang thai [29], [31], [32]

* Huyết tương:

- Hệ thống đông máu: hệ thống đông máu của mẹ có xu hướng tăng lênkhiến máu mẹ có hiện tượng tăng đông, điều này giúp chống lại nguy cơ chảymáu khi bong rau [31], [33], [34]

- Protein máu: Protein máu tăng từ 60 đến 70g/lit, nhưng do hiện tượngmáu loãng ra đã che lấp sự tăng thực tế đó Albumin giảm rõ rệt khiến tỉ sốalbumin/globulin giảm [28], [33], [35]

- Ion: canxi và sắt huyết thanh giảm

- pH máu khoảng 7,47

- Urê máu giảm nhẹ do quá trình khử amin giảm

- Đường máu có thể tăng nhẹ do khi có thai có sự gia tăng kháng insulin (dotăng các steroid, corticoid… do rau thai sản xuất ra) [25], [36], [37]

1.1.1.2 Hệ tim mạch

* Thay đổi về tim:

Trước những yêu cầu gia tăng về việc cung cấp máu để tăng chuyển hóa,tăng vận chuyển chất ở phụ nữ mang thai khiến máu về tim nhiều làm kíchthước tim to lên, một phần là do giãn, một phần do phì đại, chủ yếu là to tâmthất Thể tích của tim gia tăng trung bình khoảng từ 670ml đến 750ml, kèmtheo đó là sự thay đổi về các chỉ số khác của tim [38], [39], [40]

Trang 23

- Nhịp tim: tăng khoảng 10-15 nhịp/phút Nhịp tim tăng do tác dụng củacác hormone tuyến giáp [28], [31], [41].

- Thể tích nhát bóp (Stroke volume: SV): tăng khoảng 30% do thể tíchmáu tăng [28]

- Cung lượng tim (Cardiac output: CO): được tính bằng tích của tần số timvà thể tích nhát bóp Người phụ nữ có thai CO tăng (khoảng 40-43%), sự tăng nàylà do tăng cả tần số tim và thể tích nhát bóp [19], [24], [43]

Hình 1.2 Thay đổi cung lượng tim, khối lượng máu, số lượng hồng cầu

- Thay đổi về mạch:

Nhu cầu về sự cấp máu tăng lên do sự đòi hỏi của nhiều bộ phận trong

cơ thể được đáp ứng bằng sự gia tăng thể tích máu Cơ chế về sự đáp ứng đótuy chưa rõ nhưng có giả thuyết cho rằng: ở phụ nữ mang thai có hiện tượngcác mạch máu ngoại vi giãn, mạch máu tử cung cũng giãn, tuần hoàn tạibánh rau áp lực thấp do hiệu ứng van giảm xuống làm áp lực tâm trươngthấp [28], [31] Lưu lượng máu qua thận tăng, sẽ kích thích hoạt động của hệ

Trang 24

renin-angiotensin-aldosteron Mặt khác, các hormon steroid do bánh rau bàitiết khiến thận tăng tái hấp thu muối và nước làm ứ dịch trong cơ thể [37].

Hình 1.3 Thay đổi hệ renin-angiotensin-Aldosterol thận

(Nguồn: August P, et al - 2009) [28]

Lượng huyết tương tăng nhưng mạch máu lại giãn, cùng với việc kíchthước của giường mao mạch tăng ở người có thai nên huyết áp động mạchkhông tăng [28], [31], [45]

Ngược lại, với huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch ở nửa dưới cơthể tăng lên do những thay đổi cục bộ về mạch máu Nguyên nhân là do áplực của tử cung đang phát triển đè ép vào tĩnh mạch chủ bụng gây hội chứngtụt huyết áp (gặp khoảng 10%) [28], [45]

1.1.2 Biến đổi bệnh lý tim mạch ở người bị tiền sản giật

1.1.2.1 Dịch tễ tiền sản giật

Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization: WHO- 2015)thống kê thấy hằng năm có khoảng 303.000 phụ nữ mang thai chết216/100.000 trường hợp sinh đẻ, tập trung 99% ở những nước đang phát triển,khu vực châu Phi vùng Sahara cao nhất với 546 người mẹ chết/100.000trường hợp sinh đẻ [10]; trong đó chết liên quan đến tăng huyết áp (THA)chiếm 14%-16%, phụ nữ mang thai có liên quan THA chiếm khoảng 10% [6],

Trang 25

[10], [14] Trong đó, tỉ lệ phụ nữ mang thai bị tiền sản giật (TSG) ở các nướcphát triển từ 5-8%; Hội chứng HELLP (Haemolysis Elevated Liver enzymesLow Platelets) là một yếu tố nguy cơ cao liên quan đến tàn phế và tử vongcho người mẹ và thai nhi chiếm khoảng từ 10-20% ở người phụ nữ bị TSGmức độ nặng [4], [10], [46].

Hình 1.4 Bản đồ thống kê phụ nữ mang thai chết/100.000

trường hợp sinh đẻ trên toàn thế giới - 2015

Ở Canada: có khoảng 9,2% phụ nữ mang thai liên quan đến THA [12].Khu vực châu Mỹ La tinh và Caribe tỉ lệ phụ nữ mang thai có THAchiếm tương đối cao 15,7% ; thống kê cũng cho thấy tỉ lệ người mẹ mang thaichết do THA chiếm cao nhất trong các loại nguyên nhân (25,7%) [10], [14]

Ở Anh: số người bị TSG khoảng 49/100.000 bà mẹ mang thai, khoảng 70%được theo dõi và chăm sóc trước khi sinh Trong đó, 5% số phụ nữ bị TSG mức

độ nặng hoặc nằm điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu Tỉ lệ tử vong của đứa trẻ củangười mẹ bị TSG chiếm khá cao 5% [28], [47] Ở phụ nữ sản giật có khoảng 35%liên quan đến các biến chứng trong thời kỳ mang thai [48]

Trang 26

Theo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians andGynecologists: ACOG-2013) thấy tỉ lệ TSG ở Hoa kỳ tăng lên 25%, trong đó TSGlà nguyên nhân chính liên quan đến tàn phế và tử vong cho người mẹ mang thai;ước tính có khoảng 50.000-60.000 phụ nữ TSG bị tử vong trên toàn thế giới [4].Thống kê của WHO và Bộ Y tế ước tính phụ nữ mang thai tử vong220/100.000 trường hợp sinh đẻ (1992); 54/100.000 trường hợp sinh đẻ (năm 2015)thì nguyên nhân do các bệnh tim mạch, tiền sản giật và sản giật chiếm 35% [49] ỞViệt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu thống kê tổng quát về phụ nữ mang thai bịTSG và các biến chứng của TSG đối với thai nhi cũng như của người mẹ bị TSG.

Do đó, hiểu biết về sinh lý người mẹ mang thai bình thường (MTBT) và cơ chếbệnh sinh người mẹ mang thai bị TSG là rất quan trọng trong thực hành lâm sàng;chăm sóc, bảo vệ bà mẹ và trẻ em trong tương lai [4], [6], [10], [48], [49]

1.1.2.2 Khái niệm về tiền sản giật

Năm 1912, Williams J.W đã mô tả sự “Nhiễm độc thai nghén” ở ngườiphụ nữ mang thai với các biểu hiện: nôn ác tính, vàng da cấp do gan, viêm donhiễm độc thận, chứng co giật Năm 1927, Corwin J và Herrick W.W đãcông bố bệnh lý THA nhiễm độc thai nghén ở người phụ nữ mang thai đượcgọi chung là TSG, tác giả thấy có mối liên quan giữa những người này vớibệnh tim mạch mạn tính [28], [40], [50]

Ngày nay, có nhiều định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán ở người phụ nữmang thai bị TSG như: tiêu chuẩn của WHO, tiêu chuẩn của ACOG, tiêu chuẩncủa Học viện chuyên ngành sản phụ khoa Hoàng Gia Anh (RCOG: RoyalCollege of Obstetricians and Gynaecologists), tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam,chương trình giáo dục THA ở phụ nữ có thai Quốc tế (NHBPEP: the NationalHigh Blood Pressure Education Program Working Group on High BloodPressure in Pregnancy) [6], [48], [51]

- TSG: thường được chẩn đoán dựa vào protein niệu kết hợp với

huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương(HATTr) ≥ 90 mmHg xảy ra từ tuần thứ 20 của người mẹ mang thai có huyết

áp bình thường trước đó

Trang 27

- Hội chứng HELLP: bao gồm tan huyết, tăng men gan và giảm tiểu cầu

ở người phụ nữ mang thai bị TSG nặng

- TSG nặng: người phụ nữ mang thai bị TSG có THA (HATT/HATTr ≥

160/110 mmHg) và/hoặc triệu chứng của TSG và/hoặc có các dấu hiệu rốiloạn trên xét nghiệm sinh hóa và/hoặc rối loạn huyết học

* Chẩn đoán tiền sản giật:

Tiền sản giật là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra, thường xảy ratrong ba tháng cuối của thai kỳ Gồm hai triệu chứng chính là tăng huyết ápvà protein niệu [4], [40], [52]

- Chẩn đoán mức độ bị TSG theo Bộ Y tế (2015) và ACOG (2013):

* Tiền sản giật mức độ nhẹ:

 Huyết áp ≥ 140/90 mmHg sau tuần thứ 20 của thai kỳ

 Protein niệu ≥ 300mg/24h hay que thử nhanh (+)

* Tiền sản giật mức độ nặng:

+ Thai chậm phát triển trong tử cung

+ Nhức đầu hay nhìn mờ

+ Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải

- Chẩn đoán TSG của ACOG (2013):

- HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr) ≥ 90mmHg sảy ra sau tuần thaithứ 20 của thai phụ có huyết áp bình thường trước đó hoặc THA mạn tínhtrong suốt thời kỳ mang thai [4], [38], [40]

- Có protein niệu ≥ 0,3g/24 giờ

Trang 28

* Chẩn đoán mức độ bị TSG theo AGOG - 2013:

Cơn THA

- HATT (140-159 mmHg) và/hoặc

- HATTr (90-109 mmHg).

- HATT ≥ 160 mmHg và/hoặc

- HATTr ≥ 110 mmHg

Kết hợp với một hoặc nhiều các triệu chứng dưới đây:

1 Rối loạn thần kinh trung ương

2 Rối loạn hệ thống tiêu hóa

TMG:

- ALT.

3 Rối loạn đông máu

Tan huyết: tăng LDH (Lactate

dehydrogenase), giảm bilirubin toàn phần,

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC:

6 Thai trong buồng tử cung

Tổn thương thai nhi/bánh rau.

Thai chậm phát triển trong tử cung khi đo các chỉ số trên doppler động mạch rốn.

Trang 29

(Nguồn: AGOG - 2013) [4]

* Các yếu tố nguy cơ phát sinh tiền sản giật [7], [36], [50], [53], [54]:

- Tiền sử người mẹ mang thai:

- Mang thai cách nhau 10 năm

- Tiền sử mang thai trước đây:

+ THA thai kỳ

+ Bị TSG

+ Có thai chậm phát triển trong tử cung, thai chết lưu, sảy thai, rau bong non

- Gia đình người mẹ liên quan đến TSG:

+ Gia đình có người bị TSG, hội chứng HELLP, THA, rối loạn lipdmáu, đái tháo đường, bệnh động mạch vành

+ Trong gia đình có người chị hoặc em gái của người mẹ mang thai bị TSG

- ĐTĐ type 1 hoặc 2

- Bệnh thận mạn

- Bệnh collagen như: lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì

* Các yếu tố nguy cơ môi trường và xã hội của người mẹ mang thai:

- Tuổi cao (≥ 40 tuổi) hoặc tuổi < 18

- Hút thuốc lá

- Ăn mặn

- Rối loạn lipid máu

- Ít hoặc không dùng vitamin E, vitamin C và acid folic trong thời kỳ mang thai

- Sử dụng tránh thai bằng màng ngăn

- Làm việc lao động nặng

- Chủng tộc: người châu phị bị TSG nhiều hơn các chủng tộc khác

* Các YTNC phát hiện trong quá trình mang thai:

- Mang thai lần đầu (con so)

- Đa thai trong thời kỳ thai nghén

- THA vào 3 tháng giữa/sớm hơn của quá trình mang thai

- Rối loạn chức năng động mạch tử cung khi siêu âm Doppler ở 3 thánggiữa của quá trình mang thai

Trang 30

- Thiếu hụt các chất kháng đông ≤ 65% so với bình thường.

- Tăng đường huyết (rối loạn glucose máu lúc đói, giảm dung nạpglucose, đái tháo đường)

- Tăng bạch cầu > 10 G/L

- Tăng chuyển hóa cơ sở

- Thừa cân, béo và kháng insulin

- Tăng quá cân trong quá trình mang thai

- Dày bánh rau thai

1.2.2.2 Cơ chế bệnh sinh gây rối loạn chức năng tim mạch ở người bị tiền sản giật

(Hình a) (Hình b)

Hình 1.5 Hoạt động trao đổi máu của nhau thai ở phụ nữ mang thai

(Hình a) bình thường và (Hình b) tiền sản giật

(Nguồn: Powe C.E., et al - 2011) [45]

Trong suốt quá trình mang thai, tế bào thuộc lớp trong lá nuôi dichuyển đến động mạch xoắn tử cung, thay thế lớp tế bào nội mô mao mạch,phá hủy sự đàn hồi của lớp áo giữa, cơ trơn, mô thần kinh [28], [45], [55].Vào kỳ cuối của 3 tháng giữa của quá trình mang thai, các động mạch xoăn tửcung bị tổn thương bởi tế bào thuộc lớp trong lá nuôi, các tế bào nội mạckhông hiện diện lâu dài ở màng trong tử cung làm tổn thương hệ thống mạchmáu nhỏ, giảm khẩu kính động mạch, tăng sức cảnh mao mạch, làm giảm

Trang 31

cung cấp máu cho thai nhi, thiếu oxy mô từ đó sản sinh ra các yếu tố trunggian hóa học làm THA, gây tổn thương thận, não và gan [2],[3], [56].

Trong TSG cơ chế bệnh sinh rối loạn huyết động và chức năng tim mạchrất phức tạp không như phụ nữ mang thai bình thường, do có thể có nhiều cơchế rối loạn chức năng tim mạch cộng hưởng của các bệnh kèm theo như:bệnh thận, đái tháo đường, rối loạn đông máu… ngoài ra, còn có các yếu tốgây nhiễu như: điều trị magesium sulfate, thuốc chống co giật, thuốc hạ áp …

Do vậy, cơ chế bệnh sinh rối loạn chức năng tim mạch ở người bị TSG vẫn làmột vấn đề đang còn bàn luận chưa có sự thống nhất [55], [57], [58]

Hình 1.6 Rối loạn chức năng nhau thai của phụ nữ mang thai

(Nguồn: Powe C.E., et al - 2011) [45]

-Rối loạn huyết động học:

Đặc trưng của TSG là sự THA vào 3 tháng cuối của thời kỳ mang thai (Hình1.7 và Hình 1.8) Sự THA vào thời kỳ 3 tháng đầu sẽ là một yếu tố nguy cơ pháttriển thành TSG sau đó [28] Tuy nhiên, chỉ dựa vào chỉ số huyết áp để dự đoánTSG là không đủ Cần phân biệt một số kiểu THA ở phụ nữ mang thai [59]

- THA mạn tính: là HATT/HATTr ≥ 140/90 mmHg trước tuần thai thứ

20 hoặc chỉ sau tuần thai thứ 20 nhưng kéo dài đến 12 tuần sau sinh hoặcTHA trước khi mang thai

Trang 32

- TSG trên nền THA mạn tính: khả năng này xảy ra cao khi phụ nữ bị

THA có thêm protein niệu lần đầu hoặc phụ nữ vốn đã bị THA và protein niệunay lại THA đột ngột hoặc protein niệu, giảm tiểu cầu hoặc tăng men gan

- THA thai kỳ: được xác định khi THA xảy ra ở thai kỳ nhưng không có

dấu hiệu TSG khác (không liên quan đến protein niệu) THA thai kỳ có thểtrở lại bình thường sau sinh 12 tuần hoặc trở thành THA mạn tính nếu THAliên tục sau đó

Hình 1.7 Biến đổi huyết áp trung bình ở phụ nữ mang thai bị tiền

Ở người mang thai bình thường đi kèm với tăng thể tích nội mạch, cung lượngtim cao và giãn mạch làm giảm sức cản ngoại vi thì người bị TSG là giảm thể tíchnội mạch, giảm cung lượng tim, giảm chỉ số tim và co mạch làm tăng sức cản hệthống mạch (Total vascular resistance: TVR), tăng áp lực mao mạch phổi bít(Pulmonary capillary wedge pressure: PCWP) (Hình 1.7 và Hình 1.8) [40], [60]

Trang 33

Hình 1.8 Sự khác biệt huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương ở các nhóm phụ nữ mang thai khi theo dõi Holter huyết áp 24 giờ

(Nguồn: Hermida R.C - 2002) [61]

Hình 1.9 Cung lượng tim và tổng kháng mạch ngoại vi ở phụ nữ mang thai bị

Sự giảm lưu lượng máu động mạch tử cung, làm cho thiếu máu cục bộbánh rau, dẫn đến các tế bào nội mạc giải phóng ra các yếu tố: tăng endothelin-1làm co cơ trơn, tăng cytokine và các chất trung gian hóa học gây phản ứng viêm,giảm yếu tố nitric oxide ở thận, giảm prostaglandin, tăng kháng thể khángreceptor hoạt động của angiotensin II, tăng αTNF làm giảm dòng máu tới thậnTNF làm giảm dòng máu tới thậnvà tăng sức cản ngoại vi làm THA (Sơ đồ 1) [3], [62]

Nhau thai giải phóng các yếu tố

Rối loạn chứng năng và hoạt động của nội mô

Thận tăng tái hấp thu Natri Tăng sức cản ngoại vị

THA

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở phụ nữ mang

Thiếu máu cục bộ nhau thai

Trang 34

- Biến đổi hình thái và cấu trúc tim

Do biến đổi huyết động học như: tăng nhịp tim, tăng CO thời kỳ đầu,tăng sức cản hệ thống mạch, nhất là sự THA ở người bị TSG làm cho tăngcông tim (CW) và tăng áp lực đổ đầy thất trái tâm trương Đồng thời, sự rốiloạn CNTTr cùng với ảnh hưởng của tăng hoạt động hệ Renin-angiotensin-aldosterol làm tăng sợi hóa cơ tim [3], [40], [63]

Hình 1.10 Biến đổi cơ cơ thất trái

ở phụ nữ mang thai bị tiền sản

Hình 1.11 Biến đổi cấu trúc tim ở phụ nữ mang thai bị tiền sản giật

(Nguồn: Foppa M, - 2005) [64]

Sự quá tải về thể tích, tăng sợi hóa cơ tim và tăng co ngắn sợi cơ tim cuốicùng dẫn đến tăng khối lượng cơ thất trái (Left ventricular mass: LVM) làm thànhtim dày lên, giãn các buồng tim, kết hợp với sự biến đổi tái cấu trúc thành thất tráilàm biến đổi hình thái và cấu trúc tim như: phì đại đồng tâm (PĐĐT), phì đại lệchtâm, hở van tim, tràn DMNT (Hình 1.13) [19], [40], [63], [64], [65]

Hình 1.12 Sự thay đổi hình thái, cấu trúc tim ở phụ nữ MTBT và TSG

(Nguồn: Dennis A.T - 2005) [40]

Trang 35

- Suy tim và rối loạn nhịp tim:

Ở người phụ nữ TSG do kháng insulin, tăng đông máu và do thiếu máucục bộ nhau thai làm giải phóng ra các yếu tố trung gian hóa học gây viêmnhư: interleukin-6 (IL-6), cytokine, αTNF làm giảm dòng máu tới thậnTNF… cùng với các YTNC liên quanđến TSG gây biến đổi chuyển hóa và hệ thống tuần hoàn, gây THA và thiếumáu cơ tim làm biến đổi hình thái và cấu trúc tim, rối loạn chức năng tâmtrương (CNTTr) thất trái, nhất là phụ nữ mang thai TSG có thai chậm pháttriển trong tử cung có cả sự rối loạn hình thái cấu trúc, CNTTr và chức năngtâm thu (CNTT) thất trái và tất cả sự thay đổi này dẫn đến kết quả là làm rốiloạn nhịp tim, suy tim ở phụ nữ mang thai bị TSG [9], [22]

Sơ đồ 1.2 Cơ chế rối loạn nhịp tim và suy tim ở phụ nữ

1.2.2.3 Các biến chứng bệnh tim mạch của tiền sản giật

Ở người bị TSG có nhiều biến chứng về bệnh tim mạch [28], [46], [66],[67], [68], [69], [70] như:

- Xuất huyết não

- THA mạn tính

- Bệnh tim thiếu máu cục bộ

- Nhồi máu cơ tim cấp

- Rối loạn nhịp tim

- Huyết khối tĩnh mạch

- Suy tim sung huyết

Trang 36

Đo huyết áp phát hiện THA, phân độ mức độ THA Đặc biệt, tiền sử cóTHA mạn tính, TSG hoặc gia đình có người bị TSG [1], [4], [15], [28], [71].Khám phát hiện các triệu chứng lâm sàng của THA, TSG, tìm các tổn thương

cơ quan đích của THA

1.2.2 Điện tim đồ và Holter điện tim đồ 24 giờ

Ở người phụ nữ mang thai có sự biến đổi hormon và huyết động học làm chothay đổi nhịp tim và biến thiên nhịp tim [9], [22] Có một tỉ lệ không nhỏ ngườimang thai bị rối loạn nhịp tim làm tăng nguy cơ tử vong cho bà mẹ và thai nhi Do

đó, điện tim đồ hay Holter điện tim đồ có giá trị cao trong việc phát hiện rối loạnnhịp tim sớm Một số rối loạn về nhịp tim, thay đổi đoạn ST và sóng T, khoảng

QT, QTc, dày thất trái… dẫn đến những biến đối về hình thái và cấu trúc tim hậuquả cuối cùng gây loạn nhịp tim, nhất là người bị TSG, THA hoặc trước đó cótiền sử bệnh lý tim mạch, rung nhĩ [9], [28], [49], [70], [72]

Mikiko Nakagawa (2004) thấy có sự giảm các thông số biến thiên nhịp timSDNN, SDANN, MNN, RMSSD ở người phụ nữ mang thai có tuổi > 34 (năm),

sự thay đổi này liên quan đến loạn nhịp tim [73] Tejera E (2012) [74] thấy sựtăng biến đổi thần kinh giao cảm và phó giao cảm khi đo Holter điện tim 24 giờ

ở nhóm THA và nhóm TSG so với nhóm mang thai bình thường Sự biến đổi nàylàm tăng nguy cơ loạn nhịp tim ở người bị THA hoặc TSG [9], [28]

Hình 1.13 Xuất huyết rải rác trong não ở phụ nữ mang thai bị TSG

(Nguồn: August P - 2009) [28]

Trang 37

1.2.3 Holter huyết áp 24 giờ

Ở người mang thai có khoảng 12-16% bị THA thai kỳ Do đó, chẩn đoánđúng phụ nữ có thai THA thực sự rất quan trọng trong việc theo dõi bệnh timmạch ở người mẹ và dự báo nguy cơ TSG [6], [49], [72] Bởi chỉ cần tăng chỉ

số HATT 13 mmHg và HATTr tăng 10 mmHg thì tăng nguy cơ tử vong dobệnh tim mạch chiếm 20% [47], [51]

Anumba D.O.C (2010) [75], Poon L.C và CS (2011) [76] thấy việc theodõi THA sớm ở người mang thai (tuần 11-13) có thể dự đoán TSG sau nàyvào 3 tháng cuối với độ nhạy độ đặc hiệu khá cao (lần lượt là: 64% và 65%).Ngoài ra, dự đoán tỉ lệ sinh non (< 34 tuần) khá cao với độ nhạy (85-95%), độđặc hiệu (71-82%); thai chậm phát triển trong tử cung với độ nhạy (68-84%);

độ đặc hiệu (65-78%) [76] Do sự thay đổi huyết động học của người mẹ đểđáp ứng nhu cầu chức năng trong quá trình mang thai nên huyết áp lúc nàythường tăng Phương pháp đo huyết áp thông thường qua cánh tay thườngkhông bao quát hết được sự thay đổi huyết áp trong ngày và đêm của ngườiphụ nữ Thậm chí, có thể chẩn đoán nhầm THA vì có một tỉ lệ phụ nữ mangthai THA áo choàng trắng [47], [72], [77] Trong khi đó, huyết áp 24 giờ có lợiích cao trong việc theo dõi biến đổi huyết áp 24 giờ, chẩn đoán xác định THAthực sự [77] Một số nghiên cứu gần đây khuyến cáo khi những người mang thaiphát hiện THA nhẹ lần đầu HATT từ 140-159 mmHg và/hoặc HATTr từ 90-99mmHg, thì cần được theo dõi Holter huyết áp 24 giờ vì tỉ lệ THA áo choàngtrắng khá cao ở đối tượng này (36-76%) [47], [72]

1.2.4 Siêu âm Doppler động mạch

- Doppler động mạch não giữa thai nhi: sự thay đổi huyết động học

động mạch não giữa trên siêu âm có liên quan đến TSG [77], [78] Ở ngườimang thai có nguy cơ tiến triển thành TSG khi chỉ số kháng (RI: resistanceindex) và chỉ số đập (PI: pulsatility index) thấp hơn so với người mang thai

Trang 38

bình thường Chỉ số RI động mạch não giữa < 0,52 vào thời điểm 3 thánggiữa dự đoán bệnh lý TSG với độ nhạy, độ đặc hiệu 75% và 80% [58], [79].

Hình 1.14 Doppler động mạch não giữa thai nhi ở người phụ

nữ mang thai

- Doppler động mạch tử cung: nhiều nghiên cứu thấy siêu âm Doppler

động mạch tử cung ở thời điểm 3 tháng đầu và giữa có giá trị cao trong dựđoán TSG Khi chỉ số PI và RI tăng (PI ≥ 1,45 và RI > 0,58) thì dự đoán độchính xác TSG từ 70-90% [42], [78]

Hình a: bình thường Hình b: Bất thường

Hình 1.15 Doppler động mạch tử cung ở người phụ nữ mang thai

Trang 39

3 tháng đầu 3 tháng giữa 3 tháng cuối

Hình 1.16 Sự thay đổi các sóng trong doppler động mạch tử cung

1.2.5 X-quang tim phổi quy ước

Theo Hội tim mạch châu Âu (ESC: European Society of Cardiology)khuyến cáo chụp X-quang tim phổi quy ước cho người mang thai từ tuần thứ

12 trở đi với liều bức xạ < 50 mGy [81] Chụp X-Quang có thể thấy bóng tim

có thể to (chỉ số tim/ngực > 50%), phổi hình cánh bướm trong suy tim xunghuyết ở người phụ nữ, tràn dịch màng phổi… [81]

1.3 ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI, CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM

Một trong những ứng dụng sớm nhất của siêu âm tim là đánh giá kích thước,hình thái và chức năng thất trái [19], [40] Katz R (1978), thấy có sự thay đổi khốilượng cơ thất trái ở người mang thai Các nghiên cứu sau đó thấy sự biển đổihình thái và cấu trúc tim rõ rệt ở người mang thai có THA hoặc TSG [19], [40].Gần đây, sự thay đổi thành thất trái, tăng khối lượng cơ thất trái trên siêu âm đãđược các nghiên cứu tìm hiểu rõ, sự tăng thành cơ thất trái ở người mang thai là yếu

tố nguy cơ cao đến bệnh tim mạch sau sinh như: bệnh tim thiếu máu cục bộ, suytim, loạn nhịp tim [9], [49], [63], [68] Đồng thời, cùng với sự phát triển của cácthế hệ máy siêu âm (siêu âm Doppler tim, siêu âm Doppler cơ tim, siêu âm tim 3D),các nghiên cứu cho thấy siêu âm tim ở người mang thai là rất cần thiết trong dự báobệnh lý tim mạch, tổn thương cơ tim và suy tim trong quá trình mang thai và sausinh [19], [21], [39], [68], [65]

1.3.1 Đánh giá hình thái và cấu trúc tim

Trang 40

Trên siêu âm 2D sẽ khảo sát được hình thái, cấu trúc của các buồngtim, các van tim, vận động của các thành tim, tràn dịch màng ngoài tim(DMNT), đo được kích thước buồng tim theo trục dọc và ngang [19],[20], [65], [82], [83].

Siêu âm Doppler màu kết hợp với siêu âm 2D để đánh giá mức độ hởvan hai lá (HoHL), hở ba lá, động mạch phổi

-Trên siêu âm TM và 2D đo được độ dầy các thành tim:

-Đo kích thước ngang, dọc của nhĩ phải (RA, mm)

-Đo kích thước ngang, dọc của nhĩ trái (LA, mm)

-Đo kích thước ngang, dọc của thất trái (LV, mm)

-Bề dày vách liên thất cuối tâm trương thất trái (IVSd, mm)

-Bề dày vách liên thất cuối tâm thu thất trái (IVSs, mm)

-Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (PLVWd, mm)

-Bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu (PLVWs, mm)

-Đường kính thất trái cuối tâm trương (LVEDd, mm)

-Đường kính cuối tâm thu thất trái (LVEDs, mm)

-Đường kính gốc động mạch chủ cuối tâm trương (AO, mm)

-Khoảng cách điểm E của lá trước van hai lá đến vách liên thất (E-IVS, mm)

tính theo công thức [19], [20], [40], [84]:

LVM (g) = 0,8×{1,04×[(LVEDd + IVSd + LVPWd)3 - LVEDd3]} + 0,6 (1).Diện tích da bề mặt cơ thể (BSA) theo công thức của DuBois (1916):

BSA (m2) = 0,007184 × [cân nặng (kg)]0,425× [chiều cao (cm)]0,725 (2)

Từ (1) và (2) ta có: LVMI (g/m2) = LVM (g)/BSA (m2)

Định dạng
Số trang	171
Dung lượng	7,53 MB