NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yếu tố NGUY cơ tử VONG của BỆNH NHÂN đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH PHẢI THỞ máy xâm NHẬP

Các bệnh nhân đợt cấp BPTNMT cần một chi phí điều trị tốnkém, tỉ lệ tử vong cao, vì vậy việc đánh giá nguy cơ tử vong là rất cần thiếtcho bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp BPTNMT [3].. Theo

Mã số : NT 62 72 20 05

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHAN THU PHƯƠNG

HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN

sát cánh cùng tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành đề tài, tôi cũng xingửi lời cảm ơn và những lời tri ân với các bệnh nhân, gia đình bệnh nhân trongnghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Đảng ủy, ban giám đốc, phòng chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai.Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn nội tổng hợpTrường đại học Y Hà Nội

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được gửi tới các thầy cô:

- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Ngô Quý Châu, Phógiám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện BạchMai, Trưởng Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội là người thầy

đã chỉ dạy và tạo mọi điều kiện giúp tôi hoàn thành luận văn này

- PGS.TS Phan Thu Phương người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôihoàn thành luận văn này

Xin được gửi lời cảm ơn tới Bác sĩ, điều dưỡng Trung tâm hô hấp Bệnhviện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi học tập cũng như mọithuận lợi để thu thập số liệu hoàn thành nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, nguồn động viên tinh thần lớn nhất

để giúp tôi vượt qua mọi khó khăn để vững tâm học tập và nghiên cứu

Một lần nữa xin được trân trọng cảm ơn

Hà Nội, ngày 19 tháng 10 năm 2016

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất kì một công trình nào khác

Hà Nội, ngày 19 tháng 10 năm 2016

Nguyễn Tiến Đồng

PCT Procalcitonin

Troponin T hs Troponin T độ nhạy cao

TKNTXN Thông khí nhân tạo xâm nhập

TKNTKXN Thông khí nhân tạo không xâm nhập

BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ATS Hội lồng ngực Mỹ (American Thorax Society)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN 3

1.2.5 Phân chia mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT 14

Chỉ định nhập viện điều trị với tất cả những trường hợp đợt cấp

BPTNMT mức độ nặng, rất nặng hoặc có nguy cơ đe dọa cuộc sống 16

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BPTNMT 16

1.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ đặt NKQ và nguy cơ tử vong

của đợt cấp BPTNMT 16

1.3.2 Điểm BAP – 65 với nguy cơ TKNTXN và nguy cơ tử vong [7] 19 1.3.3 Một số XN có ý nghĩa trong tiên lượng nguy cơ tử vong 20

CHƯƠNG 2 23 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang 24 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính theo công thức ước tính 24

Trong đó: 25

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu 25

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 25

2.2.5 Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu 26

2.3 Xử lý số liệu 28

CHƯƠNG 3 30 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 30

3.1.1 Đặc điểm giới 30

3.1.2 Đặc điểm tuổi 31

3.1.3 Tiền sử bệnh và các bệnh đồng mắc 32

3.1.4 Tiền sử số đợt cấp phải nhập viện 1 năm qua 34

3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 35

3.2.1 Triệu chứng cơ năng khi vào viện 35

3.2.2 Thời gian biểu hiện triệu chứng trước khi vào viện 35

3.2.3 BMI bệnh nhân khi vào viện 36

3.2.4 Dấu hiện sinh tồn khi vào viện 37

3.2.5 Triệu chứng thực thể khi vào viện 38

3.2.6 Phân bố điểm BAP – 65 39

3.2.7 Điểm BAP – 65 và tỷ lệ tử vong 40

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 41

3.3.1 Công thức máu khi vào viện 41

3.3.2 Các chỉ số XN hóa sinh 42

3.3.3 Các chỉ số đánh giá tình trạng viêm 43

3.3.6 X quang phổi khi vào viện 46

3.3.7 Điện tâm đồ khi vào viện 46

3.3.8 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 47

3.3.9 Phác đồ điều trị kháng sinh 48

3.3.10 Số ngày điều trị TKNTKXN 49

3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 50

3.4.1 Tỷ lệ chuyển khoa, tử vong tại viện, xin về tử vong 50

3.4.2 Số ngày điều trị của bệnh nhân trong viện 51

3.4.3 Tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện 51

3.5 NHẬN XÉT MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BPTNMT CẦN TKNTXN 52

3.5.1 Liên quan giữa tuổi và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân

đợt cấp BPTNMT cần TKNTXN 52

3.5.2 Liên quan tiền sử đợt cấp 1 năm trước phải nhập viện và nguy cơ

tử vong 53

3.5.3 Liên quan giữa nhóm có ≥ 2 đợt cấp nhập viện/năm và

nguy cơ tử vong 53

3.5.4 Liên quan giữa nhóm bệnh nhân có BMI ≤ 20 với nguy

cơ tử vong 54

3.5.5 Liên quan giữa tần số mạch và nguy cơ tử vong 54

3.5.6 Liên quan rung nhĩ và nguy cơ tử vong 54

3.5.7 Liên quan giữa điểm BAP – 65 và nguy cơ tử vong 55

3.5.8 Liên quan giữa NT – proBNP, Troponin T hs và nguy cơ tử vong

55

3.5.9 Liên quan giữa tăng Creatinin và Ure máu với nguy cơ tử vong 56

3.5.12 Liên quan giữa khí máu động mạch khi và nhập viện và nguy cơ

tử vong 58

3.5.13 Liên quan giữa ngày điều trị và nguy cơ tử vong 58 3.5.14 Liên quan giữa viêm phổi bệnh viện và nguy cơ tử vong 59

CHƯƠNG 4 60 BÀN LUẬN 60

4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 60

4.1.1 Tuổi và giới 60

4.1.2 Bệnh đồng mắc 61

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 62

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 62

4.2.2 Các triệu chứng thực thể tại phổi 63

4.2.3 Mức điểm BAP - 65 63

4.2.4 BMI khi vào viện 64

4.3 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN 65

4.3.1 Công thức máu 65

4.3.2 Các xét nghiệm sinh hóa 66

4.3.3 Khí máu động mạch khi vào viện 69

4.3.4 Căn nguyên vi sinh gây đợt cấp BPTNMT cần đặt NKQ 70

4.4.4 Ngày điều trị, viêm phổi bệnh viện và nguy cơ tử vong 75

4.4.5 Số đợt cấp phải nhập viện và nguy cơ tử vong 75

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT 78

2 Nhận xét một số yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT phải TKNTXN 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Các tế bào viêm liên quan đến quá trình phát

triển của BPTNMT 9 Bảng 1.2: Các giá trị tham chiếu NT-proBNP theo giới, tuổi ở

người khỏe mạnh [32] 21 Bảng 3.1: Tiền sử bệnh (n = 67) 32 Bảng 3.2: Tiền sử số đợt cấp phải nhập viện 1 năm qua (n = 67) 34 Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng khi vào viện (n = 67) 35

Bảng 3.4: Phân nhóm BMI khi vào viện (n = 50) 36 Bảng 3.5: Dấu hiện sinh tồn khi vào viện ( n = 67) 37

Bảng 3.6: Triệu chứng thực thể khi vào viện (n = 67) 38

Bảng 3.7: Điểm BAP – 65 và tỷ lệ tử vong ( n = 67) 40

Bảng 3.8: Công thức máu khi vào viện (n = 67) 41

Bảng 3.9: Các chỉ số XN hóa sinh 42 Bảng 3.10: Các chỉ số đánh giá tình trạng viêm 43 Bảng 3.11: Nồng độ CK, CK – MB, NT – proBNP, Troponin T hs (n = 67)

44 Bảng 3.12: Khí máu động mạch khi vào viện với oxy kính 1 - 3 (L/phút)

(n = 67) 45 Bảng 3.13: Hình ảnh tổn thương trên X quang phổi khi vào viện (n = 67)

46 Bảng 3.14: Điện tâm đồ khi vào viện (n = 67) 46 Bảng 3.15: Kết quả nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn (n = 64) 47

Bảng 3.16: Kết quả kháng sinh đồ của Acinetobacter Baumannii (n = 3)

47 Bảng 3.17: Kết quả kháng sinh đồ của Acinetobacter lwoffii (n = 2) 48

Bảng 3.18: Phác đồ điều trị kháng sinh (n = 67) 48 Bảng 3.19: Số ngày điều trị TKNTKXN (n = 61) 49

Bảng 3.22: Liên quan tiền sử đợt cấp 1 năm trước phải nhập viện và

nguy cơ tử vong (n = 67) 53 Bảng 3.23: Liên quan giữa nhóm có ≥ 2 đợt cấp nhập viện/năm và nguy

cơ tử vong (n = 67) 53 Bảng 3.24: Liên quan giữa nhóm BMI ≤ 20 với nguy cơ tử vong (n = 50)

54 Bảng 3.25: Liên quan giữa tần số mạch và nguy cơ tử vong (n = 67) 54 Bảng 3.26: Liên quan rung nhĩ và nguy cơ tử vong (n = 67) 54

Bảng 3.27: Liên quan giữa điểm BAP – 65 và nguy cơ tử vong 55 Bảng 3.28: Liên quan giữa NT – proBNP, Troponin T hs và nguy cơ tử

vong (n = 67) 55 Bảng 3.29: Liên quan giữa tăng Creatinin và Ure máu với nguy cơ tử

vong (n = 67) 56 Bảng 3.30: Liên quan giữa tăng NT – proBNP ≥ 300 pmol/L và nguy cơ

tử vong 56 Bảng 3.31: Liên quan giữa tăng Procalcitonin và nguy cơ tử vong (n=62)

57 Bảng 3.32: Liên quan giữa khí máu động mạch khi nhập viện và nguy cơ

tử vong (n = 67) 58 Bảng 3.33: Liên quan giữa ngày điều trị và nguy cơ tử vong (n = 67) 58 Bảng 3.34: Liên quan giữa viêm phổi bệnh viện và nguy

cơ tử vong (n = 67) 59

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới (n = 67) 30

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n = 67) 31

33 Biểu đồ 3.3: Bệnh đồng mắc (n = 67) 33 Biểu đồ 3.4: Thời gian biểu hiện triệu chứng trước khi vào viện (n = 67)

35 Biểu đồ 3.5: Phân bố điểm BAP – 56 (n = 67) 39 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ chuyển khoa, tử vong tại viện, xin về tử vong (n = 67) 50 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện (n = 67) 51 Biểu đồ 4.1: Phân bố nhóm Troponin T hs về tỷ lệ tử vong, cần TKNTXN

hoặc cả hai [61] 68 Biểu đồ 4.2: Phân bố nhóm điểm BAP – 65 về tỷ lệ tử vong [7] 72 Biểu đồ 4.3: Phân bố nhóm điểm BAP – 65 về tỷ lệ tử vong, cần

TKNTXN hoặc cả hai [7] 73

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh lý hô hấp,được đặc trưng bởi sự hạn chế luồng thông khí không hồi phục hoàn toàn.Theo thống kê tại châu Âu năm 2003, tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 4 – 10%dân số [1] Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới, hơn 3 triệu người chết vìcác bệnh có liên quan đến BPTNMT năm 2012, chiếm 6% tổng số ca tửvong toàn cầu [2]

Các yếu tố mất bù làm khởi phát đợt cấp BPTNMT bao gồm mệt cơ hôhấp, nhiễm khuẩn hô hấp, suy tim, tràn khí màng phổi, rối loạn điện giải, suydinh dưỡng Các bệnh nhân đợt cấp BPTNMT cần một chi phí điều trị tốnkém, tỉ lệ tử vong cao, vì vậy việc đánh giá nguy cơ tử vong là rất cần thiếtcho bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp BPTNMT [3]

Theo tác giả S Cataluna (2005), I Ucgun (2006), A M Madkour(2013), các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhập viện vì đợt cấpBPTNMT là cần phải đặt NKQ, tuổi cao trên 65, số đợt cấp nhập viện trên 2lần/năm, thời gian nằm tại đơn vị hồi sức hô hấp kéo dài, thiếu máu, rối loạnnhịp tim, suy thận, nhiễm trùng nặng và tăng PaCO2 [4], [5], [6]

Theo A F Shorr (2011), sử dụng các chỉ số bao gồm nồng độ ure máu, ýthức, mạch khi vào viện và tuổi > 65 để hợp thành thang điểm BAP – 65 đánhgiá nguy cơ tử vong với các mức điểm tăng từ 0 đến 4 điểm, tỷ lệ tử vong trongtừng nhóm dao động từ 0,5% – 26,2% số bệnh nhân [7] Theo một nghiên khácbởi R Tabet (2016), tỷ lệ này còn cao hơn từ 6% – 72% [8]

Theo Đỗ Xuân Cảnh (2015), các yếu tố nguy tử vong ở bệnh nhân đợtcấp BPTNMT nhập viện là viêm phổi bệnh viện và tăng PaCO2 máu [9]

Tại Việt Nam, hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về các yếu

tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT phải TKNTXN Chính vìvậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp BPTNMT có chỉ định thở máy xâm nhập.

2 Nhận xét một số yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT phải thở máy xâm nhập.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐỊNH NGHĨA – DỊCH TỄ HỌC BPTNMT

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã được biết đến từ năm 1679 bởiMorgagni GB Kể từ đó đến nay, các định nghĩa về BPTNMT đã có nhiều sựthay đổi lớn [10]

- Theo hội lồng ngực Hoa Kỳ ATS 1995:

“BPTNMT là tình trạng bệnh lý đặc trưng bở sự tắc nghẽn lưu lượng

thở, sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ có tính tiến triển và không hồi phục hoặchồi phục một phần, thường phối hợp với tăng phản ứng đường thở doVPQMT hoặc KPT gây ra” [11]

- Theo định nghĩa của ATS và ERS 2004:

“BPTNMT là bệnh có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi giảmlưu lượng thở không hồi phục được hoàn toàn Sự giảm lưu lượng thở nàythường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi với các chất khiđộc hại mà nguyên nhân hàng đầu là thuốc lá BPTNMT tuy chỉ gây tổn thương

ở phổi, nhưng nó có thể gây ra các hậu quả có tính chất hệ thống” [12]

- Định nghĩa của GOLD 2015 về BPTNMT [13].

“BPTNMT là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được, đặctrưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phản ứngviêm bất thường của phổi bởi các phần tử và khí độc hại Các đợt cấp và bệnhđồng mắc góp phần vào mức độ nặng ở mỗi bệnh nhân”

1.1.2 Dịch tễ học

1.1.2.1 Dịch tễ học BPTNMT trên thế giới

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, BPTNMT đứng hàng thứ 4 trong cácnguyên nhân tử vong trên thế giới, với khoảng 2,75 triệu ca tử vong mỗi năm,

tương đương 4,8% các ca tử vong Tại châu Âu, tỷ lệ tử vong thay đổi từnước này sang nước khác, từ < 20 trường hợp trên 100.000 dân ở Hy Lạp,Thụy Điển, Iceland và Na Uy, lên đến hơn 80 trường hợp trên 100.000 dân ởUkraine và Romania

Tại Pháp, tỷ lệ tử vong là 40 trường hợp trên 100.000 dân Theo dựbáo, BPTNMT từ vị trí là nguyên nhân tử vong thứ sáu năm 1990, sẽ lànguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới vào năm 2020 [14]

Tại Mỹ, theo nghiên cứu quốc gia về tỷ lệ BPTNMT bằng bộ câu hỏi,khám lâm sàng và đo chức năng thông khí, cho kết quả 23,6 triệu người mắcbệnh, trong đó có 2,6 triệu người mắc bệnh ở giai đoạn nặng Ước tính mức

độ lưu hành của bệnh BPTNMT vào khoảng 10% dân số, trong đó có tới 50%bệnh nhân bị bỏ sót, không được chẩn đoán [13]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, một số nghiên cứu tiến hành tại khoa Hô hấp - Bệnh việnBạch Mai từ 1996 – 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán BPTNMT khi

ra viện là 25,1%, đứng đầu trong số các bệnh lý hô hấp [11]

Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2006) nghiên cứu tỷ lệ mắc BPTNMTtrong dân cư ở một số tỉnh thành phía Bắc cho thấy tỷ lệ mắc trung bình cho

cả 2 giới là 5,1%, trong đó ở nam giới là 6,7%, ở nữ giới là 3,3% [11]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh [11]

Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp Cho đến nay một số giảthuyết đã được đề cập đến Theo các giả thuyết thì những điểm căn bảntrong cơ chế bệnh sinh của bệnh bao gồm:

- Phản ứng viêm của đường hô hấp

- Sự mất cân bằng của hệ thống proteinase và antiproteinase

- Sự tấn công của các gốc oxy tự do

Các cơ chế trên tương tác với nhau gây ra BPTNMT, được mô tảtheo sơ đồ sau:

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT theo NHLBI và WHO

Phản ứng viêm trong BPTNMT

BPTNMT đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính toàn bộ đường dẫnkhí, nhu mô phổi và mạch máu phổi Tập trung các tế bào viêm chủ yếu là tếbào bạch cầu lympho (đặc trưng là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính ởniêm mạc đường thở Các tế bào viêm hoạt hoá giải phóng nhiều chất trunggian hoá học gồm: Leucotrien B4 (LTB4), Interleukin 8 (IL - 8), yếu tố hoại

tử u alpha (TNF - α) có khả năng phá huỷ cấu trúc nhu mô phổi hoặc duy trì) có khả năng phá huỷ cấu trúc nhu mô phổi hoặc duy trìtình trạng viêm bạch cầu đa nhân trung tính [11]

Sự mất cân bằng của hệ thống proteinase – antiproteinase với BPTNMT:

Ở bệnh nhân BPTNMT, các proteinase tăng số lượng và được kíchhoạt, còn ngược lại, các antiproteinase giảm số lượng và giảm hoạt động, tạo

ra sự mất cân bằng của hệ thống proteinase (phá hủy) aniproteinase (bảo vệ)

Bệnh sinh COPD

Đáp ứng viêm tại phổi

Cơ chế sửa chữa

Khói thuốc lá

theo hướng tăng ly giải protein, dẫn tới phá hủy nhu mô phổi, làm mất độ đànhồi của phổi và phát triển khí phế thũng

Sự tấn công của các chất oxy hóa:

Ở các bệnh nhân BPTNMT, dấu ấn kích hoạt oxy hoá (Hydrogenperoxid, 8-isoprostane) tăng trong bề mặt biểu mô đường hô hấp, trong đờm

và trong máu Chúng được sản sinh ra do hoạt động của tế bào viêm, kíchthích của khói thuốc, hạt bụi Đồng thời, các yếu tố chống oxy hóa nội sinhgiảm Hậu quả là làm tăng kích hoạt các yếu tố gây viêm, bất hoạt khángproteinase, kích thích tiết đờm [11]

Sinh lý bệnh học:

Tăng lưu lượng khí thở vào, tăng kích thích cơ hô hấp, lồng ngực căng,cùng với các yếu tố chuyển hoá bất lợi, làm cơ hô hấp hoạt động quá mức đểđáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể, nhất là cơ hoành Ở bệnh nhân BPTNMT, do

có sự tắc nghẽn khí nên dung tích khí cặn chức năng tăng làm vòm hoành dẹt,vùng chêm giảm xuống, làm cơ hoành hoạt động không hiệu quả, dẫn đếnnhịp thở nghịch đảo Các cơ hô hấp phụ của thì thở vào (các cơ liên sườn, cơthang, cơ ức đòn chũm, cơ ngực) đóng vai trò chính của nhịp thở Những rốiloạn mạn tính làm cho các cơ mệt mỏi

Thay đổi hoạt động của trung tâm hô hấp:

Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp, do các biến đổi bất lợi vềmặt cơ học, nhằm giữ một mức thông khí phế nang cần thiết cho hoạt độngcủa cơ thể, làm tăng ngưỡng chịu kích thích đối với PaCO2 Ở bệnh nhânBPTNMT, trung tâm hô hấp hầu như chỉ nhạy cảm với sự thay đổi về PaO2,

do vậy, cần đặc biệt chú ý khi cho bệnh nhân BPTNMT thở oxy để đề phòngnguy cơ ngừng thở vì làm tăng thêm PaCO2

Bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu (VA/Q missmatch):

Phế nang được thông khí (VA) ít hơn tưới máu (Q) do tắc nghẽn đườngdẫn khí sẽ làm giảm tỉ lệ VA/Q Còn khi một vùng tổ chức phổi có hiện tượngtưới máu kém hơn thông khí do nhồi máu sẽ làm tăng tỉ lệ VA/Q Bằng cáchdùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân COPD có cả shuntmao mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) và khoảng chết phế nang

do khí phế thũng (VA/Q tăng) [11]

Tăng tiết đờm:

Là kết quả của ho tăng tiết mạn tính, một đặc trưng của viêm phế quảnmạn và không liên quan nhiều với hạn chế đường thở Sự tăng tiết đờm dotăng số lượng tế bào có chân và phì đại các tuyến dưới niêm mạc do tác độngcủa khói thuốc và các khí độc hại Nhiều chất hoá ứng động và protease kíchthích tăng tiết đờm thông qua kích hoạt các cảm thụ quan của yếu tố tăngtrưởng biểu mô (EGFR: Epidermal growth factor)

Ảnh hưởng toàn thân:

Bệnh nhân BPTNMT có tăng các đặc trưng có tính chất hệ thống, đặcbiệt ở những bệnh nhân nặng, như loãng xương, mất mỡ dưới da, nguy cơ tim

mạch gia tăng tương xứng với tăng CRP, thiếu máu làm ảnh hưởng đến khảnăng sống và tăng các biến chứng của bệnh.

1.2 ĐỢT CẤP BPTNMT

1.2.1 Định nghĩa

Có nhiều cách để định nghĩa đợt tiến triển cấp của BPTNMT như địnhnghĩa của GOLD, Hội Lồng ngực Mỹ, Hội lồng ngực Canada, Hội Hô hấpchâu Âu Tuy nhiên tất cả các định nghĩa đều thống nhất ở 2 điểm:

Tình trạng nặng lên của các triệu chứng hàng ngày của bệnh nhân, nhưkhó thở tăng lên, ho tăng, khạc đờm tăng và/hoặc thay đổi màu sắc đờm

Cần phải thay đổi điều trị thông thường như ra tăng số lần dùng, liều dùnghoặc bổ sung thêm thuốc giãn phế quản, kháng sinh và/hoặc corticoid [11]

Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, việc chẩn đoán đợt cấpBPTNMT thường dựa theo tiêu chuẩn của Anthonisen và CS (1987) [15]:

1.2.2 Sinh bệnh học đợt cấp BPTNMT

Kết quả nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh rằng các đợtviêm cấp tính xen lẫn các đợt viêm mạn tính là đặc tính chủ yếu của

BPTNMT Nhiều tế bào viêm đã được tìm thấy trong hơi thở, đờm, trong dịchrửa phế quản phế nang, trong mảnh sinh thiết phế quản của bệnh nhân và sốlượng các tế bào này tăng lên trong các đợt cấp tính.

Bảng 1.1: Các tế bào viêm liên quan đến quá trình phát

triển của BPTNMT Các loại tế bào Nghiên cứu

Đờm

Bạch cầu

Fujimoto và cộng sự [16], Hurst và cộngsự

Bạch cầu trung tính Fujimoto và cộng sự, Tsoumakidou và

cộng sự [17], Papi và cộng sựBạch cầu ưa acid Fujimoto và cộng sự, Papi và cộng sự

Dịch rửa phế quản phế nang

Bạch cầu trung tính Balbi và cộng sự [18]

Phế quản niêm mạc

Bạch cầu trung tính Qiu và cộng sự, Saetta và cộng sự

Bạch cầu ưa acid Saetta và cộng sự, Zhu và cộng sư

Hơn nữa, việc tăng các marker viêm sinh học trong máu: fibrinogen,interleukin – 6 (IL - 6), protein phản ứng C (CRP) và PCT trong đợt cấp đãđược ghi nhận

Khí phế quản thông thường có cơ chế chống lại các tác nhân gây bệnh,chính là các vi sinh vật trong không khí và trong đường hô hấp trên Trongviêm do BPTNMT, các cơ chế bảo vệ bẩm sinh này bị tổn thương, khi đó khảnăng ngăn chặn các vi khuẩn giảm, dẫn đến sự lan tràn các tác nhân gây bệnh.Những vi khuẩn có hại này tạo ra tình trạng tăng tiết dịch, giảm tần số daođộng của các vi nhung mao, phá hủy niêm mạc trong quá trình tiếp cận vào bềmặt niêm mạc Quá trình viêm tiếp theo với sự gia tăng các chất hóa học trung

gian tiền viêm, tập trung bạch cầu, phóng thích ra các cytokines dẫn đến pháhủy mô sẽ gây ra viêm, tăng bài tiết đường hô hấp, co thắt phế quản và phù nềniêm mạc phế quản Những thay đổi này làm xấu đi chức năng hô hấp củaphổi làm giảm thông khí phổi, ứ khí tại phổi Các hệ quả lâm sàng của nhữngbiến đổi bệnh lý này là những đợt kịch phát mới với biểu hiện khó thở nặnghơn, ho, khạc đờm, đờm mủ Hơn nữa, quá trình viêm trong đường hô hấpgây ra các hậu quả có tính chất hệ thống như sốt, mệt mỏi…

Các tác nhân lây nhiễm, bao gồm vi khuẩn, virus, hay vi sinh vật khôngđiển hình, là nguyên nhân 80% các đợt cấp BPTNMT Các tác nhân kíchthích không lây nhiễm như ô nhiễm môi trường, các khói bụi than… đều cókhả năng gây viêm đường hô hấp và cũng là tác nhân gây ra đợt cấp

1.2.3 Nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT

Các đợt cấp của bệnh nhân BPTNMT có thể do các nguyên nhân nhiễmtrùng hoặc phơi nhiễm các yếu tố độc hại từ môi trường kích hoạt Tuy nhiên,một thực tế là nhiều bệnh nhân có các tình trạng bệnh lý lâm sàng khác kếthợp (ví dụ: suy tim ứ huyết hay các nhiễm trùng ngoài phổi) Vì vậy, hoàntoàn là dựa vào lâm sàng để xác định một triệu chứng của bệnh nhân là do đợttiến triển cấp gây nên, hay là hậu quả của một bệnh lý nội khoa khác

Nghiên cứu của Celli B.R và cộng sự (2007) thấy nguyên nhân của đợtcấp BPTNMT gồm vi khuẩn (30%), virus (23%), vi khuẩn và virus (27%) vàcác nguyên nhân khác (20%) [11]

+ Nhiễm virus: là yếu tố khởi động quan trọng đối với các đợt cấp

BPTNMT Theo F J Martinez, các chủng virus thường gặp là Rhinovirus, viruscúm A và B, virus á cúm, Coronavirus, Adenovirus, virus hợp bào hô hấp

Trong một nghiên cứu khác ở Hồng Kông (2007) từ 262 mẫu dịch phếquản của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT làm PCR và nuôi cấy tìm virus có 58

mẫu kết quả PCR dương tính (22,1%), trong đó virus cúm A và B chiếm 10%,Coronavirus 4,6%, Rhinovirus 3,1%, và các virus khác là 2,3%.

Theo Seemungal T và cộng sự (2001), có khoảng 30 - 50% số bệnhnhân đợt cấp BPTNMT phát hiện có virus trong đờm, dịch rửa phế quản bằng

kỹ thuật PCR; tuy nhiên, cũng có khoảng 15% bệnh nhân BPTNMT giai đoạn

ổn định có kết quả dương tính với virus trong bệnh phẩm đờm, dịch rửa phếquản bằng kỹ thuật PCR Như vậy, virus chỉ còn góp mặt trong nguyên nhângây đợt cấp BPTNMT ở khoảng 15 - 30% số trường hợp

+ Nhiễm vi khuẩn: là nguyên nhân chính và có vai trò quan trọng nhất

trong các đợt cấp của bệnh Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 50 - 70%nguyên nhân đợt cấp BPTNMT là do nhiễm vi khuẩn Các tác nhân thườnggặp nhất chiếm từ 85 - 95% là S peumoniae, Moraxella catarrhalis và H.influenzae Ngoài ra, có thể gặp các loại vi khuẩn gram âm, trực khuẩn mủxanh (P aeruginosa)

Theo nghiên cứu của Lê Tiến Dũng và CS tại Bệnh viện Nguyễn TriPhương trên 161 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT cấy đờm dương tính thấy vikhuẩn gram âm chiếm đa số (76%) so với vi khuẩn gram dương (24%),thường gặp nhất là Pseudomonas spp (29%), S.pneumoniae (17%),K.pneumoniae (8%), H influenzae (8%), Moraxella catarrhalis (8%), Proteusmirabilis (7%), Staphylococcus aureus (7%), Acinobacter spp (5,5%)

Vai trò gây bệnh của các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasmapneumonia, Chlamydophila pneumonia và Legionella spp trong đợt cấpBPTNMT hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi Đánh giá sự hiện diện các vikhuẩn này dựa vào nuôi cấy dịch tiết phế quản, PCR, huyết thanh chẩn đoán.Tuy nhiên, nuôi cấy khó khăn, độ nhạy thấp, còn PCR và huyết thanh chẩnđoán rất phức tạp vì sự nhiễm mạn tính Chlamydophila pneumonia ở bệnhnhân BPTNMT Nghiên cứu của Beaty CD và cộng sự (1991): M.pneumoniae

và Legionella hầu như không phải là nguyên nhân gây đợt cấp, C.pneumoniae

chiếm 4 - 5% Điều này đã tác động đến quyết định lựa chọn kháng sinh trongđiều trị đợt cấp BPTNMT.

- Vai trò của nhiễm trùng kép: nhiễm trùng kép ngày càng tăng trong

đợt cấp BPTNMT, một bệnh nhân có thể có cùng lúc nhiều đợt cấp do nhiềuloại vi khuẩn hoặc có thể đồng thời cả vi khuẩn và virus Theo Papi A và cộng

sự, nhiễm trùng kép làm tăng mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT, bên cạnh

đó những bệnh nhân bị nhiễm trùng kép thường có xu hướng giảm chức năng

hô hấp nhanh hơn [11]

- Ô nhiễm môi trường: Các chất ô nhiễm môi trường cũng đóng góp

một phần trong căn nguyên đợt cấp BPTNMT như sunphua dioxit, ô zôn, khóiđen, dioxit nitơ Chúng làm tăng các triệu chứng đường hô hấp, kết hợp vớicác nguyên nhân nhiễm trùng làm thúc đẩy đợt cấp

1.2.4 Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT

Hiện nay, có nhiều tác giả đưa ra những tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấpBPTNMT khác nhau:

Theo GOLD 2011

a Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định có BPTNMT

b Bệnh nhân xuất hiện sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp đòi hỏi sự thayđổi điều trị với các triệu chứng:

* Lâm sàng

- Dấu hiệu hô hấp:

+ Khó thở: khó thở tăng lên cả khi nghỉ ngơi Đây là triệu chứng chínhcủa đợt cấp BPTNMT Biểu hiện khó thở là khi thở phải sử dụng các cơ hôhấp phụ, co kéo lồng ngực, thở khò khè, cò cử, tím tái, nhịp thở nhanh

+ Ho tăng

+ Khạc đờm nhiều và/hoặc đờm đục

+ Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy,ran nổ, ran ẩm.

- Dấu hiệu tim mạch:

+ Nhịp tim nhanh

+ Huyết áp thay đổi (tăng hoặc giảm)

+ Có các dấu hiệu của suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi…+ Có thể gặp trong đợt cấp một hoặc nhiều triệu chứng không đặc hiệukhác như mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt

* Cận lâm sàng

- X quang phổi:

Nên là một xét nghiệm thường quy khi bắt đầu đánh giá bệnh nhân đợtcấp BPTNMT nhằm phát hiện những bất thường có ý nghĩa tại phổi, giúp íchcho những can thiệp, điều trị Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 16 - 21%bệnh nhân đợt cấp có bất thường trên phim X quang phổi Mặt khác, phim Xquang còn giúp chẩn đoán phân biệt các trường hợp giống đợt cấp như tắcđộng mạch phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim ứ huyết.Các hình ảnh thường gặp trên X quang của bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT:

Hội chứng phế quản: dày thành phế quản, hình đường ray, mạng lướimạch máu ở phổi tăng mạnh tạo nên hình ảnh “phổi bẩn”

Hội chứng khí phế thũng: khoang liên sườn giãn rộng, vòm hoành hạthấp hình bậc thang, vòm hoành phẳng, vòm hoành đảo

Dấu hiệu tâm phế mạn: tim hình giọt nước hoặc tim to toàn bộ, đườngkính nhánh xuống động mạch phổi phải > 1,6 cm

Có thể có các đám mờ trong đợt cấp

- Khí máu động mạch:

Rất quan trọng để đánh giá mức độ nặng của đợt cấp gồm đánh giáchính xác mức độ giảm oxy máu, giúp kiểm chứng biện pháp đánh giá gián

tiếp không xâm lấn (SpO2), đánh giá mức độ tăng CO2 máu và nhất là mức độtoan hô hấp cấp góp phần quyết định chỉ định thông khí nhân tạo.

- Đo CNHH trong đợt cấp:

Hầu hết các hướng dẫn quốc tế quan trọng đều không ủng hộ như làmột xét nghiệm thường quy, một mặt do khó thực hiện được trong đợt cấp vìtính chất nguy hiểm, mặt khác do kết quả thu được trong trường hợp đóthường không chính xác và không làm thay đổi trong tiếp cận điều trị

- Các xét nghiệm khác:

Công thức máu có thể thấy đa hồng cầu (Hematocrit > 0,55) Cấy đờm

và kháng sinh đồ rất cần thiết để xác định nguyên nhân gây nhiễm trùng, đặcbiệt trong trường hợp nhiễm trùng của đợt cấp không đáp ứng với liệu phápkháng sinh ban đầu Sinh hóa máu có thể chỉ ra các rối loạn thường gặp trongmột đợt cấp như rối loạn điện giải (hạ natri và kali máu), suy dinh dưỡng(protein máu thấp) và các rối loạn toan kiềm chuyển hoá khác

- Bệnh nhân cần phải thay đổi so với điều trị hàng ngày.

Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, việc chẩn đoán đợt cấp BPTNMTthường dựa theo tiêu chuẩn của Anthonisen và CS (1987) và bao gồm[15]:

+ Khó thở tăng

+ Khạc đờm tăng

+ Đờm mủ

1.2.5 Phân chia mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT.

1.2.5.1 Phân chia theo Anthonisen (1987): Trong thực hành lâm sàng hàng

ngày, việc chẩn đoán đợt cấp BPTNMT thường dựa theo tiêu chuẩn củaAnthonisen và CS (1987) [15]

Đợt tiến triển typ 2 (mức độ vừa): có hai trong ba triệu chứng nói trên.Đợt tiến triển typ 3 (mức độ nhẹ): có một trong ba triệu chứng nói trên.

1.2.5.2 Phân chia theo Hội lồng ngực Mỹ và Hội Hô hấp châu Âu (2006) [11].

Năm 2006 Hội lồng ngực Mỹ và Hội Hô hấp châu Âu đã đưa ra cáchphân mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT, trong đó có 3 mức:

Mức độ nhẹ: các triệu chứng hô hấp được kiểm soát bằng gia tăng điềutrị thông thường

Mức độ trung bình: cần điều trị corticoid toàn thân và/hoặc kháng sinh.Mức độ nặng: cần nhập viện hoặc khám cấp cứu

1.2.5.3 Phân chia theo Burge S (2003) [19]

Nhẹ Cần dùng kháng sinh, không cần corticoid toàn thân Không

có dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng và/hoặc khí máu

Trung bình

Đợt cấp cần điều trị corticoid đường tĩnh mạch, có hoặckhông kháng sinh Không có dấu hiệu suy hô hấp trên lâmsàng và/hoặc khí máu

Nặng Suy hô hấp với giảm oxy máu, nhưng không tăng CO2,

không toan máu; PaO2 < 60 mmHg và PaCO2 < 45 mmHg.Rất nặng Suy hô hấp với tăng CO2 máu, còn bù, nhưng không toanmáu, PaO

Theo Ashraf và cộng sự (2013) nghiên cứu trên những bệnh nhânnhập viện vì đợt cấp BPTNMT cần TKNTXN, có một số yếu tố nguy cơ cóthể dự đoán được nguy cơ cần TKNTXN như các bệnh đồng mắc, thời giannằm viện, pH máu khi nhập viện, hạ glucose máu, viêm phổi hoặc điểmSAPS II cao [6].

Theo I Ucgun (2006) ngoài các yếu tố nguy cơ nói trên thì tuổi cao,tăng creatinin, LDH máu, nồng độ CRP cao, tăng PaCO2, giảm pH và HCO3-

trong khí máu động mạch cũng là các yếu tố nguy cơ cần đặt ống NKQ [5]

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp BPTNMT cần TKNTXN khácnhau tùy từng nghiên cứu, dao động từ 9,8 - 84% Trong nghiên cứu A M.Madkour và cộng sự (2013), có 56,7% bệnh nhân cần đặt hỗ trợ TKNTXN [6]

và theo I Ucgun và cộng sự (2006), số bệnh nhân cần TKNTXN là 57,6% [5]

Một nghiên cứu khác được tiến hành bởi M L Nevins và cộng sự(2001) đăng trên tạp trí Chest chỉ ra rằng, có đến 38% bệnh nhân nhập viện vìđợt cấp BPTNMT cần đặt ống NKQ tại khoa cấp cứu, 15% cần đặt ống NKQ

hỗ trợ thông khí tại các buồng bệnh khoa phổi và 44% trong các đơn vị hồisức tích cực [20]

Theo I Ucgun (2006), nguy cơ tử vong của nhóm đặt ống NKQ thường

là tình trạng nhiễm trùng, hạ huyết áp tâm thu, số ngày nằm viện kéo dài,thiếu máu, tăng CRP, trong khí máu động mạch có sự giảm HCO3- [5]

Thiếu máu còn là yếu tố tiên lượng ngắn hạn nguy cơ tử vong Điều nàyđược đề cập đến trong một báo cáo của S Asker (2016) thực hiện tại Thổ Nhĩ

Kỳ khi theo dõi với 49 bệnh nhân đỡ ra viện sau TKNTXN trong vòng 2 nămthấy thiếu máu (giảm Hemoglobin) có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [21]

Một nghiên cứu hiện bởi W Hasegawa (2014) khi theo dõi 177207 bệnhnhân, cho thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 13,7% với các yếu tố chính gây

tử vong ngoài được nói đến ở trên còn có BMI thấp, có các bệnh đồng mắc nhưung thư phổi, nhồi máu phổi, suy tim, suy thận mạn, xơ gan [22].

- BMI bệnh nhân khi nhập viện

BMI từ lâu đã là một yếu tố quan trong giúp tiên lượng nguy cơ tửvong và TKNTXN ở bệnh nhân BPTNMT BMI đã được nói đến qua nhiềunghiên cứu [23], [24], [25]

Có nhiều điểm cắt BMI khác nhau trong các nghiên cứu Tuy nhiên, cácnghiên cứu có cùng chung kết luận là BMI thấp làm gia tăng nguy cơ tử vong ởbệnh nhân BPTNMT, giá trị BMI tỷ lệ nghịch với mức độ nặng của bệnh

- Các bệnh đồng mắc

o Tăng huyết áp: Theo Divo Miguel (2012) khi nghiên cứu về các bệnhđồng mắc và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân BPTNMT cho thấy tăng huyết áphay gặp ở bệnh nhân BPTNMT, nhưng THA không phải là nguy cơ gây tửvong ở BN BPTNMT Tuy nhiên nó làm giảm hoạt động thể lực, giảm gắngsức cho BN [26]

o Suy tim: các bệnh nhân BPTNMT thường có suy tim kèm theo Suytim và BPTNMT có cùng chung các yếu tố nguy cơ, nhất là hút thuốc lá Suytim cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân nhậpviện và tử vong Tỷ lệ suy tim khác nhau giữa các nghiên cứu, và cũng khácnhau giữa các đợt tiến triển bệnh: trong giai đoạn ổn định, tỷ lệ suy timkhoảng 3,8 - 16%, trong đợt cấp BPTNMT, đợt suy tim mất bù có thể lên đến48% [27]

o Rung nhĩ và bệnh mạch vành: tỷ lệ rung nhĩ và nhịp nhanh thấtđược báo cáo là 23,3% và 13,0% Ngược lại, tỷ lệ nhập viện và tử vong ởbệnh nhân rung nhĩ có BPTNMT cũng cao hơn nhóm không có BPTNMT(31%, so với 8%) [28]

o Huyết khối tĩnh mạch sâu: đã được báo cáo làm tăng tỷ lệ tử vong,kéo dài thời gian điều trị ở bệnh nhân BPTNMT Tỷ lệ này ra tăng ở nhữngbệnh nhân sau mổ, ung thư [29].

o Tắc động mạch phổi: Bệnh nhân BPTNMT tử vong chủ yếu trongcác đợt cấp, trong đó căn nguyên đợt cấp 50 - 70% do nhiễm trùng, 10% do ônhiễm môi trường và khoảng 30% không rõ căn nguyên Trong nhóm không

rõ căn nguyên, một trong các nguyên nhân gần đây được quan tâm nhiều hơn

là tắc động mạch phổi Tắc động mạch phổi làm tăng nguy cơ đặt NKQ vànguy cơ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT Tỷ lệ tắc động mạch phổikhác nhau giữa các nghiên cứu, dao động từ 13,7 - 29,1%, tùy từng nghiêncứu [29], [30]

Các yếu tố làm tăng nguy cơ TĐMP như bất động kéo dài, béo phì,tăng tình trạng đáp ứng viêm Các dấu hiệu gợi ý đến TĐMP ở bệnh nhânđợt cấp BPTNMT như có biểu hiện của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới vớitriệu chứng phù không cân đối chi dưới, đau tức 1 bêm bắp chân Bệnh nhânđau ngực kiểu màng phổi, tăng NT – proBNP, D – Dimer (sau khi hiệu chỉnhtheo tuổi), thay đổi khí máu động mạch: tăng pH và giảm PaCO2 máu Tuynhiên việc chẩn đoán TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT còn nhiều khókhăn [30]

- Viêm phổi bệnh viện

Trong một nghiên cứu tại trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai(2015), được thực hiện bởi Chu Thị Hạnh và Đỗ Xuân Cảnh, VPBV làm tăngnguy cơ thất bại với TKNTKXN ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT OR = 23,5; p

< 0,05 [9]

1.3.2 Điểm BAP – 65 với nguy cơ TKNTXN và nguy cơ tử vong [7].

Thang điểm BAP – 65 mới được đề xuất bởi A F Shorr và cộng sựnăm 2011 Các thành tố bao gồm BUN (Ure máu), ý thức, mạch khi vào viện,tuổi bệnh nhân

Bảng điểm BAP - 65 Yếu tố nguy cơ Điểm

- Tổng điểm: nhỏ nhất – lớn nhất: 0 – 4 điểm, tương ứng các nhóm 1 – 5.

Theo A F Shorr (2011) các nhóm điểm từ 0 đến 4 điểm tỷ lệ cầnTKNTXN lần lượt là 2,1%, 2,2%, 8,4%, 30% và 54,6% bệnh nhân Dự đoánnguy cơ tử vong tại bệnh viện dao động từ 0,5 - 26,2%, tăng dần với các mứcđiểm từ 0 – 4 điểm [7]

Theo R Tabet và cộng sự đăng trên Journal of Clinical RespiratoryDiseases and Care 2016, nghiên cứu sử dụng thang điểm BAP – 65 để phântầng nguy cơ tử vong và TKNTXN trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT với tổng

số 980 BN Điểm BAP – 65: 0 điểm có 22,7% bệnh nhân, 1 điểm có 36,4%, 2điểm với 25,5%, nhóm 3 và 4 điểm lần lượt là 12,8% và 2,6% bệnh nhân [8]

Cũng trong nghiên cứu này với 17,3% bệnh nhân cần TKNTXN nguy

cơ cần hỗ trợ TKNTXN tương ứng của các mức điểm 0 – 4 điểm: các bệnh

nhân 0 điểm có 0% bệnh nhân cần TKNTXN, nhóm 1 điểm có 2.2%, nhóm 2điểm có 20.4% bệnh nhân, nhóm 3 điểm 69.6% và nhóm có điểm BAP – 65bằng 4, có 96% bệnh nhân cần TKNTXN [8] Về nguy cơ tử vong, cũng trongnghiên cứu này, tỷ lệ tử vòng tăng theo mức điểu BAP – 65 tương ứng từ 0%

- 72% bệnh nhân trong nhóm [8]

Theo L Alsaleh (2016) với điểm cắt từ 2 điểm trở lên có độ nhậy100%, độ đặc hiệu 48%, giá trị dự đoán dương tính 6%, giá trị dự đoán âmtính 100% trong dự đoán nguy cơ cần TKNTXN [31]

Việc cần phải hỗ trợ TKNTXN cũng kéo theo gia tăng chi phí điều trị,thời gian nằm viện của bệnh nhân và nguy cơ tử vong [7]

Từ các nghiên cứu trên, các tác giả đã đưa ra các kết luận về ý nghĩacủa thang điểm BAP – 65 trong dự đoán nguy cơ tử vong và nhu cầu cầnTKNTXN Đây là công cụ đơn giản, dễ sử dụng trên lâm sàng để phân tầngnguy cơ bệnh nhân đợt cấp BPTNMT [7], [8], [31]

1.3.3 Một số XN có ý nghĩa trong tiên lượng nguy cơ tử vong.

1.3.3.1 NT – proBNP

NT – proBNP được tách ra từ ProBNP bởi enzym furin Trong máu,

NT – proBNP có nhiều tác dụng sinh lý khác nhau ở các cơ quan trong cơ thể:tại tim có tác dụng chống oxy hóa, tại mạch máu có tác dụng giãn động mạch

và tĩnh mạch, ức chế quá trình phân bào của tế bào cơ trơn thành mạch, tạithận có tác dụng tăng thải Natri, lợi tiểu, ức chế giải phóng renin [32]

NT – proBNP huyết thanh có mối liên quan thuận với khối cơ thất trái

và tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái Tuy nhiên NT –proBNP huyết thanh cũng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tuổi, giới, chứcnăng thận [33]

Bảng 1.2: Các giá trị tham chiếu NT-proBNP theo giới,

tuổi ở người khỏe mạnh [32]

Giá trị NT - proBNP được điều chỉnh theo tuổi, giới, nồng độ creatinin

và nhịp tim Giá trị NT - proBNP trên 628,7 pg/ml được khuyến cáo cần tăngcường điều trị thêm thuốc lợi tiểu (OR = 4,38; IC 95% 2,07 - 9,25; p < 0,001).Cũng theo kết luận của nghiên cứu này, giá trị NT - proBNP dưới 587,9 pg/mlcho phép tiên đoán một nguy cơ tử vong ít hơn so với nhóm BN NT - proBNPtrên 587,9 pg/ml [32], [34]

1.3.3.2 Troponin T hs

Troponin T hs có nhiều ý nghĩa trong các bệnh lý tim mạch Tuy nhiên,Troponin T hs cũng bị ảnh hưởng bởi nhiều bệnh khác không phải tim mạch.Trong đợt cấp BPTNMT nói chung ,và nhóm bệnh nhân cần đặt NKQ nóiriêng, có thể giải thích cơ chế tăng Troponin T hs là do: Thứ nhất, BN đợt cấpBPTNMT có tăng áp động mạch phổi, làm tăng tiền gánh thất phải; thứ 2,bệnh nhân BPTNMT thường có các bệnh đồng mắc và có thể có bệnh lý mạchvành đi kèm; thứ 3, bản thân suy tim cũng có thể là nguyên nhân gây đợt cấpBPTNMT; và thứ 4, BN thường có tình trạng thiếu oxy máu, đối lập với việc

cơ tim tăng cường nhu cầu oxy vì mệt cơ hô hấp (được định nghĩa là nhồimáu cơ tim typ 2 theo phân loại mới) [35], [36]

Tăng Troponin T hs > 0,03 μg/l gặp ở 40/241 BN (16.6%) và tăng nguyg/l gặp ở 40/241 BN (16.6%) và tăng nguy

cơ tử vong trong vòng 30 ngày nhập viện (OR 6,3, 95% CI 2,4 – 16,5,p<0,001) [37]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai trongthời gian từ tháng 12/2015 đến tháng 8/2016

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp BPTNMT và được đặt NKQ tạiTrung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai dựa vào các tiêu chuẩn sau:

 Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT

Các dấu hiệu gợi ý BPTNMT

 Lâm sàng:

- Bệnh nhân trên 40 tuổi

- Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, ho, khạc đờm nhiều năm, khó thởtăng dần, hay có nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn

- Lâm sàng: nghe phổi có rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy, ran

nổ Lồng ngực căng giãn, gõ vang

 Cận lâm sàng:

- Hình ảnh X quang phổi: Giãn phế nang (trường phổi sáng, cơ hoành

hạ thấp có hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng khí)

- Kết quả đo CNHH (nếu có), là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác địnhBPTNMT: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test400µg Salbutamol (FEV1/FVC < 70% sau test hồi phục phế quản)

chuyển màu (đờm vàng, xanh), hoặc

- Có hai triệu chứng kể trên, hoặc

- Có một triệu chứng kể trên kèm theo ít nhất một trong các triệu chứngsau: sốt không do nguyên nhân nào khác, thở khò khè tăng lên, ho tăng lên, nhịpthở và nhịp tim tăng trên 20% so với trước khi có đợt cấp

 Bệnh nhân đợt cấp BPTNMT được đặt NKQ để TKNTXN khi điều trị tại

Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai.

- Tiêu chuẩn thở máy xâm nhập: khi có chống chỉ định với TKNTKXNhay thất bại với TKNTKXN, bệnh nhân có ngừng hô hấp – tuần hoàn Tăngnhịp thở > 35 lần/phút, nhịp tim > 120 chu kỳ phút, SpO2 < 85% dù đã tăngFiO2 > 60 %, Có rối loạn nhịp tim

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Không chọn vào nghiên cứu các bệnh nhân có một trong số các đặcđiểm sau:

- Bệnh nhân BPTNMT nhưng không phải nhập viện vì đợt cấp củaBPTNMT

- Bệnh nhân không có đầy đủ thông tin về các dữ liệu lâm sàng, cậnlâm sàng

- Các bệnh nhân mới rút ống NKQ từ các khoa phòng khác chuyển đếnTrung tâm Hô hấp trong đợt điều trị

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang.

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính theo công thức ước tính

n=Z21−α /2 p (1− p)

(p ε)2

Trong đó:

- n cỡ mẫu, Z = 1,96 ở độ tin cậy 95% (mức ý nghĩa α) có khả năng phá huỷ cấu trúc nhu mô phổi hoặc duy trì = 0,05)

- p là tỷ lệ bệnh nhân tử vong của nhóm nghiên cứu trước, trong nghiêncứu của chúng tôi lấy p = 0,311 theo nghiên cứu của I Ucgun và cộng sự thựchiện tại Thổ Nhĩ Kỳ 2006 với tỷ lệ tử vong ở BN đợt cấp BPTNMT tại đơn vịchăm sóc hô hấp tích cực là 31,1% [5]

- ε mức chính xác tương đối, chọn ε = 0,4  n = 50 bệnh nhân

Chúng tôi thu thập được 67 bệnh nhân  Cỡ mẫu trong nghiên cứu củachúng tôi là 67

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu

Tất cả số liệu thu thập được theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thốngnhất, thông tin được lấy từ hồ sơ bệnh án

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu vào viện được hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng

- Khai thác các thông tin hành chính trong hồ sơ bệnh án: tuổi, giới,nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện, ngày ra viện, lý do vào viện, chẩn đoáncủa tuyến trước, chẩn đoán lúc vào, chẩn đoán lúc ra

- Khai thác tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào, mắc các bệnh lý hô hấp,phơi nhiễm với hóa chất độc hại