KHẢO sát sự BIẾN đổi NỒNG độ CORTISOL NIỆU ở BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN cấp TÍNH điều TRỊ CORTICOID tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Đáp ứng điều trị...26 Bảng 3.6.Đánh giá tác dụng phụ của Budesonide khí dung so với Methylprednisolon tĩnh mạch trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em...26 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1.. Tr

ĐINH THỊ HOA

KH¶O S¸T Sù BIÕN §æI NåNG §é CORTISOL

NIÖU

ë BÖNH NH¢N HEN PHÕ QU¶N CÊP TÝNH

§IÒU TRÞ CORTICOID T¹I BÖNH VIÖN NHI

TRUNG ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

ĐINH THỊ HOA

KH¶O S¸T Sù BIÕN §æI NåNG §é CORTISOL

NIÖU

ë BÖNH NH¢N HEN PHÕ QU¶N CÊP TÝNH

§IÒU TRÞ CORTICOID T¹I BÖNH VIÖN NHI

TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Nhi khoa

Mã số : 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy

GINA : Global Initiative for Asthma – chương trình toàn cầu phòng chống hen.HPQ : hen phế quản

ICS : Corticoid dạng hít (Inhaled corticosteroids)

OCS : Corticoid dạng uống (Oral corticosteroids)

WHO : tổ chức y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Một số đặc điểm chung về hen phế quản 3

1.1.1 Định nghĩa Hen phế quản ( HPQ ) 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của hen 4

1.1.4 Chẩn đoán cơn hen cấp 9

1.1.5 Chẩn đoán mức độ nặng cơn hen cấp 10

1.1.6 Điều trị cơn hen cấp 10

1.1.7 Phác đồ điều trị 11

1.2 Vai trò của corticoid trong điều trị cơn hen cấp tính 13

1.2.1 Corticoid trong điều trị cơn HPQ cấp tính 13

1.2.2 Các tác dụng phụ của corticoid 15

1.2.3 Chuyển hóa Cortisol trong nước tiểu 18

1.2.4 Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về vai trò của corticoid khí dung trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em 18

CHƯƠNG 2 19

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 20

2.2.3 Thời gian nghiên cứu: 20

2.2.4 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu 20

2.2.5 Các bước tiến hành 21

2.2.8 Dự kiến sai số 23

2.2.9 Vấn đề đạo đức 23

CHƯƠNG 3 24

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 24

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 24

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 24

3.1.3 Tiền sử gia đình 25

3.1.4 Tiền sử bản thân 25

3.1.5 Độ nặng của cơn hen cấp lúc vào viện 26

3.1.6 Đáp ứng điều trị ( điểm PAS) 26

3.1.7 Đánh giá tác dụng phụ của Budesonide khí dung so với Methylprednisolon tĩnh mạch trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em 26

3.2 Khảo sát sự biến đổi nồng độ cortisol ở trẻ HPQ cấp điều trị corticoid 27

3.2.1 Biến đổi nồng độ cortisol ở nhóm bệnh nhân khí dung 27

3.2.2 Biến đổi nồng độ cortisol ở nhóm bệnh nhân dùng đường tĩnh mạch 27

28 CHƯƠNG 4 28

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 28

4.1 Sự biến đổi nồng độ cortisol trong nước tiểu trước và sau khi dùng khí dung BUD hoặc Methylprednisolon ở trẻ cơn hen cấp 29

4.2 So sánh sự biến đổi cortisol niệu ở trẻ trong hen phế quản cấp được điều trị bằng corticoid toàn thân và corticoid đường khí dung 29

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO a

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 24

Bảng 3.3 Tiền sử gia đình 25

Bảng 3.4 Tiền sử bản thân 25

Bảng 3.5 Đáp ứng điều trị 26

Bảng 3.6.Đánh giá tác dụng phụ của Budesonide khí dung so với Methylprednisolon tĩnh mạch trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em 26

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Điều trị cơn hen cấp theo phác đồ Bộ y tế 2016 13

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới 24

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 25

Biểu đồ 3.3 Phân loại độ nặng cơn hen cấp 26

Biểu đồ 3.4 Biến đổi nồng độ cortisol ở nhóm bệnh nhân khí dung 27

Biểu đồ 3.5 Biến đổi nồng độ cortisol ở nhóm bệnh nhân dùng đường tĩnh mạch 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản là một trong những bệnh lý hô hấp mạn tính phổ biếnnhất ở trẻ em Điều trị hen phế quản không những trong cơn hen cấp mà cảngoài cơn hen cấp Corticoid được đồng thuận là thuốc chủ yếu trong điều trị

và dự phòng hen phế quản Corticoid có nhiều dạng, dạng tiêm tĩnh mạch,dạng uống, dạng khí dung, dạng bôi ngoài da Khởi đầu, corticoid toàn thânđược sử dụng khá rộng rãi trong điều trị và dự phòng hen phế quản, tuy nhiênbên cạnh tác dụng điều trị, thuốc cũng gây ra nhiều tác dụng phụ khôngmong muốn, nhất là khi dùng kéo dài và trên đối tượng nhạy cảm là trẻ em Năm 1972, Corticoid dạng hít (ICS) lần đầu tiên được tìm ra và cho thấy ICS

là một loại thuốc có tiềm năng thay thế dần cho OCS Một số loại ICSthường được sử dụng hiện nay như beclomethasone dipropionate (BDP),budesonide (BUD), fluticasone và triamcinalone

Việc sử dụng Corticoid dạng hít được cho rằng an toàn hơn so với đườngtoàn thân Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng cả hai dạng này đều có thểgây ra tác dụng không mong muốn là ức chế trục dưới đồi- tuyến yên – tuyếnthượng thận (trục HPA), đặc biệt khi sử dụng thuốc với liều cao

Cortisol là hormone có tính sinh mạng đóng vai trò quan trọng trong mọihoạt động chuyển hóa của tế bào do tuyến thượng thận sản xuất ra Việc bàitiết cortisol trong cơ thể tuân theo cơ chế điều hòa ngược, khi tuyến thượngthận bị ức chế sẽ làm tăng sản xuất cortisol và ngược lại Cortisol được bàitiết chủ yếu qua thận, vì vậy nồng độ cortisol trong máu có mối tương quanchặt chẽ đến nồng độ cortisol trong nước tiểu

Corticoid liều cao được sử dụng trong điều trị cơn hen cấp Khi cơ thểđược nhận một lượng lớn cortisol ngoại sinh sẽ làm thay đổi bài tiết cortisolthông qua điều hòa trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận Khi ngừng cung

cấp cortisol liều cao, trẻ dễ rơi vào tình trạng suy thượng thận cấp Trên thếgiới đã có những nghiên cứu về sự thay đổi nồng độ cortisol máu, cortisolnước tiểu ở những bệnh nhân điều trị dự phòng hen bằng ICS kéo dài, cácnghiên cứu về tác sự thay đổi nồng độ cortisol máu ở bệnh nhân cơn hen cấpđiều trị corticoid Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, hiện chưa có nghiêncứu nào công bố về sự biến đổi nồng độ cortisol niệu ở trẻ em trong cơn hencấp được điều trị bằng corticoid khí dung hoặc đường toàn thân.

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu biến đổi nồng độ cortisol trong nước tiểu ở trẻ em trong cơn hen phế quản cấp điều trị bằng corticoid” với các mục tiêu sau:

1) Khảo sát sự biến đổi cortisol niệu ở trẻ hen phế quản cấp trước và sau khi dùng ICS hoặc corticoid đường toàn thân ở trẻ 2 – 15 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2) So sánh sự biến đổi cortisol niệu ở trẻ trong hen phế quản cấp được điều trị bằng corticoid toàn thân và corticoid đường khí dung ở trẻ 2- 15 tuổi tại Bệnh viện nhi Trung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm chung về hen phế quản

1.1.1 Định nghĩa Hen phế quản ( HPQ )

Theo định nghĩa của GINA 2016

“Hen là một bệnh đa dạng (không đồng nhất), đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường dẫn khí Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện các triệu chứng về hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho thay đổi về thời gian và cường độ, cùng với giới hạn luồng khí thở ra thay đổi”

Các kiểu hình của hen phế quản:

• Hen dị ứng: xuất hiện từ nhỏ/ trẻ, thường gặp ở bệnh nhân có tiền sử

gia đình có bệnh dị ứng, thể này đáp ứng tốt với corticoid

• Hen không dị ứng: xét nghiệm đờm thấy có tăng bạch cầu trung tính,

hoặc chứa vào tế bào viêm, không tăng bạch cầu ái toan Thể này đápứng kém với corticoid

• Hen khởi phát muộn: thường không có cơ địa dị ứng và thường phải sử

dụng ICS liều cao hơn thậm chí không đáp ứng khi sử dụng corticoid

• Hen có giới hạn luồng khí cố định: do bị tái cấu trúc lại đường thở

• Hen do béo phì: một số bệnh nhân béo phì bị hen có các triệu chứng hô

hấp nổi bật và viêm nhẹ đường thở có bạch cầu ái toan

1.1.2 Dịch tễ

 Tần suất hen phế quản ở trẻ hen

Hiện nay trên thế giới ước tính có khoảng 300 triệu người mắc hen(Theo TCYTTG) Theo các nghiên cứu quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em(ISAAC), tần suất hen ở trẻ dao động từ 3% đến 20% ở các nước khác nhau Những nơi có tỉ lệ hen cao nhất là xứ Wale, New Zealand, Ireland, Costa

Rica, Mỹ (lớn hơn 10%) Theo ước tính, trên thế giới, có 250.000 ca tử vong

do hen (GINA 2010) Không có sự liên quan giữa tỉ lệ mắc hen và tỉ lệ tửvong do hen [10] Tỉ lệ tử vong do hen thường cao ở các nước đang phát triển

và chậm phát triển, thấp hơn ở các nước phát triển

Tại Việt Nam, nghiên cứu cộng đồng trên 9,984 người được phỏngvấn, trong số đó 243 được xác định đang bị hen hay có triệu chứng như hen(2,4 %), trong số này tỷ lệ nhập viện là 18,3% trong 2003 Số bệnh nhânđiều trị dự phòng hen hàng ngày chỉ có 17 %, 34 % sử dụng thuốc hít và 6 %khí dung

Theo công bố của Bộ Y tế, tỷ lệ hen năm 2000 từ 8-9%, đến năm 2004

là 10% Đặc biệt, tại thành phố Hồ Chí Minh, theo nghiên cứu của tổ chứcquốc tế về hen và dị ứng trẻ em năm 2004, có đến 29,1% trẻ em từng bị khòkhè, con số thuộc loại cao nhất châu Á

Một nghiên cứu tại Hà Nội năm 2003 trên trẻ em từ 5-11 tuổi chỉ ra rằng

tỷ lệ trẻ đã từng bị khò khè là 24,9%, khò khè trong vòng 12 tháng qua là14,9%, từng bị HPQ là 12,1%, HPQ được chẩn đoán bởi bác sĩ là 13,9%

Theo một nghiên cứu tại Việt Nam 2011 của Nguyễn Văn Đoàn và TrầnThúy Hạnh tỉ lệ mắc hen chung là 3.9%, tỉ lệ mắc hen ở trẻ em là 3.2%

Tỷ lệ hen phế quản đang có xu hướng gia tăng: ở Pháp tỷ lệ mắc henphế quản tăng trên 5 lần trong vòng 10 năm trở lại đây Ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắchen phế quản trẻ em tăng 3,6% năm 1980 lên 5,8% năm 2003 Tại Châu Á tỉ

lệ mắc hen phế quản tăng từ 1-10 lần trong những năm qua

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của hen

Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản rất phức tạp bao gồm: Viêm đườngthở; tăng mẫn cảm đường thở; đường thở bị tắc nghẽn ở các mức độ khácnhau, và tái tạo lại đường thở

 Cơ chế viêm đường thở

Viêm đường thở là cơ chế chủ yếu, đóng vai trò trung tâm trong bệnhsinh của hen phế quản Viêm đường thở trong hen được mô tả là sự tập trungbất thường của các tế bào viêm và các thành phần tế bào tại đường thở

• Có rất nhiều tế bào tham gia vào quá trình viêm của đường thở bao gồm:

- Tế bào mast ( Dưỡng bào) : có vai trò chủ yếu trong pha đáp ứng sớm củahen phế quản (đáp ứng tăng mẫn cảm týp I) Khi có sự kết hợp kháng nguyênkháng thể và thông qua các thụ thể IgE là chủ yếu, ngoài ra nó có thể được kíchhoạt bởi sự tăng độ thẩm thấu trong hen lien quan gắng sức Các trung gian hóa họcviêm của tế bào mast gồm: histamin, tryptase, chymase, acidgluconidase,bglucoronidasse, bgalactosidase, leucotriene C4, prostaglandin D2

Tế bào mast cũng là nơi lưu giữ và giải phóng TNF-α , có vai trò trongviệc thu hút và kích hoạt các tế bào viêm, sự thay đổi chức năng và tái tạo của

cơ trơn phế quản

- Bạch cầu ái toan (eosinophils): đây là tế bào có vai trò chủ yếu trongpha đáp ứng muộn và giai đoạn viêm mạn tính đường thở Các trung gian hóahọc viêm gồm: protein cơ bản chủ yếu (major basic protein), eosinophilcationic protein, eosinophil peroxidase Bạch cầu ái toan có thể bị kích hoạtbởi interleukin – 5 ( IL5), bởi các thụ thể Toll- like hoặc bởi các thụ thểChemokin chọn lọc của bạch cầu ái toan - CCR3

- Bạch cầu ưa kiềm (basophils): có vai trò giúp tế bào mast trình diệnchức năng chính xác và tham gia vào cả hai pha đáp ứng viêm của hen phếquản Các trung gian hóa học viêm chủ yếu là histamin, prostaglandin D2,trypsin leucotriene C4 và D4

- Tế bào lympho (lymphocyt): trong hen phế quản, tế bào lympho T (chủyếu là tế bào TCD4 và TCD8) đóng vai trò chủ đạo trong phản ứng viêmđường thở Tế bào TCD4 chủ yếu sản xuất interleukin 2, interferon g và b, yếu

tố hoại tử u a, yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt và đại thực bào dẫn đến

hoạt hóa đại thực bào và lympho T, ức chế tổng hợp IgE và duy trì viêmđường thở kéo dài Tế bào TCD8 có vai trò ức chế các dị nguyên đặc hiệu, ứcchế tổng hợp IgE.

- Biểu mô phế quản : Biểu mô phế quản là đích tấn công của quá trìnhviêm trong hen phế quản và tổn thương biểu mô phế quản là yếu tố quantrọng làm khuếch đại quá trình viêm của đường thở Hiện nay, tế bào biểu môphế quản được coi như là một tế bào viêm trong quá trình viêm đường thởtrong hen phế quản Khi bị tổn thương, các tế bào biểu mô phế quản là nguồngiải phóng các trung gian hóa học viêm đa dạng, phong phú như các cytokine,các chất hóa ứng động (chemokine), các yếu tố tăng trưởng Biểu mô phếquản còn là nơi trình diện các thụ thể: các thụ thể tự động (thụ thể b-adrenergic và protein hoạt mạch tổ chức kẽ) và các thụ thể cho các phân tử kếtdính, neurotoxin, elastasse, metalloprotease

• Các trung gian hóa học gây viêm:

- Histamin: giải phóng từ các tế bào mast và bạch cầu ưa kiềm; tác dụnggây co thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch, tăng tiết nhày và cảm ứngsản xuất các trung gian hóa học viêm khác

- Các trung gian hóa học lipid (prostanoids): có nguồn gốc từ các tế bào

N, mono, L, E, mast, tiểu cầu và biểu mô phế quản Các trung gian hóa họclipid gồm có: leucotriene, prostaglandin, thromboxan; tác dụng gây co thắtphế quản, tăng tính thấm thành mạch, tăng tính đáp ứng phế quản và chiêu mộcác tế bào viêm vào đường thở

- Các cytokin: được giải phóng từ các tế bào viêm và có tác động lẫnnhau Trong hen phế quản các cytokin có vai trò chủ yếu là các interleukin 1,

2, 3, 4, 5, 6 Sự hoạt động của các cytokin tạo nên mạng cytokin (cytokin network) trong phản ứng viêm của hen phế quản

- Bradykinin: có nguồn gốc từ huyết tương và tổ chức, có tác dụng cothắt phế quản, tăng tiết nhày và hoạt hóa phospholipase A2.

- Các chất hóa ứng động (chemokin hoặc intercrine): có nguồn gốc từcác tế bào viêm, bao gồm 2 họ: họ a-chemokin (interleukin 8, yếu tố tiểu cầu

4, b-thromboglobulin) và họ b-chemokin (monocyte chemotactic protein 1, 2,3; macrophage inhibitory protein b, 1g)

- Yếu tố hoại tử u a (tumor necrosis factor a): sản xuất bởi đại thực bào,

tế bào mast, E và biểu mô phế quản, có vai trò quan trọng trong viêm mạntính đường thở

- Interferon g (INFg): được sản xuất bởi tế bào Th1, có vai trò ức chếhoạt động của tế bào Th2, đối kháng với interleukin 4 và kích thích các tế bàokhác giải phóng các cytokin

- Các yếu tố tăng trưởng (growth factor): được sản xuất từ đại thực bào,

tế bào E, biểu mô phế quản, nội mô và nguyên bào sợi Một số yếu tố tăngtrưởng trong đường thở của hen phế quản: yếu tố tăng trưởng có nguồn gốctiểu cầu (plateled derived growth factor), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi(fibroblast growth factor), yếu tố tăng trưởng chuyển đổi b (transforminggrow factor b) Tác dụng chủ yếu của yếu tố tăng trưởng là tham gia vào táitạo lại cấu trúc đường thở

- Các trung gian hóa học khác: các gốc tự do (O2, OH), adenosin,endothelin, nitric oxid (NO), các protein cơ bản

 Cơ chế tăng mẫn cảm đường thở

• Tăng tính đáp ứng phế quản là hiện tượng đáp ứng quá mức của đườngthở đối với các yếu tố dị nguyên đặc hiệu và không đặc hiệu, nội sinh

và ngoại sinh, gây nên co thắt phế quản

• Có 2 nhóm nguyên nhân gây tăng tính đáp ứng phế quản :

- Trực tiếp: kích thích trực tiếp lên cơ trơn phế quản (histamine)

- Gián tiếp: do tác động của các trung gian hóa học gây viêm.

Cơ chế gây tăng đáp ứng phế quản rất phức tạp và có rất nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế tăng tính đáp ứng phế quản như di truyền, yếu tố môitrường, viêm đường thở, trong đó viêm đường thở đóng vai trò then chốttrong cơ chế của tăng đáp ứng phế quản; tình trạng này có thể gặp ở cả ngườikhông bị bệnh, nhưng hay gặp ở người hen phế quản

 Tái tạo lại đường thở

Tái tạo lại cấu trúc đường thở là hiện tượng hồi phục lại đường thở ởbệnh nhân hen phế quản Quá trình này xảy ra ở mọi giai đoạn của bệnh vàmức độ tiến triển phụ thuộc từng người

Đặc điểm của quá trình này bao gồm :

- Sự tổn thương, mất cấu trúc bình thường của biểu mô đường hô hấp,tăng sinh tế bào có chân, tăng kích thước và các vi mạch máu dưới niêm mạc,

sự xơ hóa của các biểu mô, tăng sinh và phì đại các cơ trơn đường hô hấp; phìđại các tuyến dưới niêm mạc

- Vai trò của các tế bào và các chất trung gian hóa học trong quá trình táitạo lại cấu trúc đường thở gồm thâm nhiễm và tồn tại lâu dài các tế bào viêm(bạch cầu ái toan và lympho Th2), tác động của các yếu tố tăng trưởng vàcytokin Cytokine được bài tiết từ các tế bào viêm làm tăng phản ứng viêm,thay đổi tế bào biểu mô và nội mô, làm tổn thương mô và sửa chữa (tái cấutrúc), phù mạch và xơ hoá phế quản Tái cấu trúc đường thở còn do tác dụnggây độc của bạch cầu ƣa acid và TNF-α

- Hậu quả của tái tạo lại cấu trúc đường thở gây hẹp đường thở khônghồi phục và tăng tính phản ứng phế quản bền vững làm cho bệnh trở lên daidẳng và mạn tính Các nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy, bệnh nhân hen

có tình trạng sụt giảm chức năng hô hấp nhanh hơn người khỏe mạnh; tuynhiên, hầu hết bệnh nhân hen có chức năng hô hấp bình thường hoặc gần bình

thường suốt đời nếu họ được điều trị hen hợp lý Sự sụt giảm chức năng hôhấp nhanh lên ở một số bệnh nhân hen, đặc biệt là bệnh nhân hen nặng Cóbằng chứng cho thấy, sử dụng ICS sớm sẽ làm chậm sự sụt giảm chức năng

hô hấp

1.1.4 Chẩn đoán cơn hen cấp

1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng cơn hen cấp

Cơn hen cấp thường xuất hiện sau khi tiếp xúc với các yếu tố gây khởiphát như nhiễm virus đường hô hấp, dị nguyên, hóa chất, khói thuốc lá, bụinhà, thay đổi thời tiết…

Triệu chứng cơ năng:

+ Ho: Lúc đầu có thể ho khan, sau ho xuất tiết nhiều đờm dãi, ho daidẳng, ho xuất hiện nhiều vào nửa đêm và gần sáng

+ Khạc đờm: Đờm màu trắng, dính, soi kính hiển vi có nhiều bạch cầu

ưa acid

+ Khó thở: Chủ yếu là khó thở thì thở ra Hen mức độ nhẹ khó thở chỉxuất hiện khi gắng sức, khi ho, khi khóc, … trường hợp điển hình khó thở biểuhiện liên tục, khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử thường gặp về đêm, gần sáng.Khó thở nặng trẻ có thể tím tái, vã mồ hôi, nói từng từ, không ăn uống được Triệu chứng thực thể:

+ Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, nếu hen mạn tính kéo dài, lồngngực có thể biến dạng nhô ra phía trước, vai nhô lên, các xương sườn nằmngang, các khoang liên sườn giãn rộng

+ Sờ: rung thanh tăng

+ Gõ: phổi gõ vang

+ Nghe phổi: có tiếng rales rít, rales ngáy cả hai trường phổi chủ yếuthì thở ra

+ Đo SpO2: có thể giảm khi bệnh nhân có suy hô hấp

Có thể có các biến chứng như: tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, rốiloạn nhịp thở, ngừng thở

1.1.4.2 Cận lâm sàng

+ Công thức máu: Số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường hoặctăng nhẹ Bạch cầu ưa acid có thể tăng

+ Khí máu: Trong cơn hen cấp nặng có thể giảm SaO2 và PaO2, cóthể có toan hô hấp (pH giảm, PCO2 tăng, BE âm) Sau cơn hen cấp khí máubình thường

+ X-Quang tim phổi: Trong cơn hen lồng ngực giãn căng, phổi sáng

do ứ khí, nếu ho lâu ngày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phếnang, tâm phế mạn… có thể thấy hình ảnh xẹp phổi

1.1.5 Chẩn đoán mức độ nặng cơn hen cấp

Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen cấp theo thang điểm hen trẻ em củaHiệp Hội Nhi khoa Texas Thang điểm đánh giá độ nặng cơn hen cấp PAS(Pediatric asthma score)

Khò khè thì thở ra

Khò khè cả thì hít vào

và thở ra hoặc phổigiảm thông khí

Rút lõm cơ hô hấp Không hoặc cơ

1.1.6 Điều trị cơn hen cấp

1.6.1.1 Mục đích điều trị: cắt cơn hen cấp càng nhanh càng tốt

1.6.1.2 Nguyên tắc đều trị

- Nếu trẻ đang có cơn hen nặng, dùng oxygen và SABA ngay lập tứcsau hỏi tiền sử và khám lâm sàng

- SABA dùng đường khí dung hoặc qua MDI

- Steroid dạng uống được sử dụng khi cơn hen cấp ở mức độ trung bìnhhoặc nặng, dùng tới 5 ngày

1.1.7 Phác đồ điều trị

1.1.7.1 Xử trí cơn hen tại nhà

Điều trị ban đầu tại nhà

- Xịt hai nhát salbutamol 200 mcg, có thể lặp lại sau mỗi 20 phút, nếucần thiết

- Sau đó đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế càng sớm càng tốt.Cần đưa trẻ đến

cơ sở y tế ngay lập tức nếu trẻ có BẤT KỲ dấu hiệu nào sau đây:

- Trẻ quá khó thở

- Triệu chứng của trẻ không đỡ ngay sau 6 nhát xịt thuốc giãn phế quảntrong 2 giờ

- Cha mẹ trẻ hoặc người chăm sóc không thể xử trí cơn hen cấp tại nhà

1.1.7.2 Xử trí cơn hen tại bệnh viện

CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP (XEM LƯU ĐỒ)

Biểu đồ 1.1 Điều trị cơn hen cấp theo phác đồ Bộ y tế 2016

Liều lượng thuốc:

- Hydrocortison 5 mg/kg hay Methylprednisolon TM 1 mg/kg mỗi 6 giờ

- Magnesium sulfate (> 1 tuổi) liều trung bình 50mg/kg truyền tĩnh mạchtrong 20 phút

- Theophyllin (≤ 1 tuổi)

- Aminophyllin truyền tĩnh mạch: liều tấn công 5mg/kg truyền trong 20phút, duy trì: 1mg/kg/giờ Nếu có Điều kiện nên theo dõi nồng độ theophyllinmáu ở giờ thứ 12 và sau đó mỗi 12-24 giờ (giữ mức 60 - 110mmol/l tươngứng 10 - 15µg/ml)

- Adrenalin tiêm dưới da (Adrenalin 1‰ 0,01 ml/kg, tối đa 0,3 ml/lầnmỗi 20 phút, tối đa 3 lần

- Salbutamol: liều tấn công 15 µg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút, sau

đó duy trì 1 µg/kg/phút Cần kiểm tra khí máu và kali máu mỗi 6 giờ

1.2 Vai trò của corticoid trong điều trị cơn hen cấp tính

1.2.1 Corticoid trong điều trị cơn HPQ cấp tính.

Corticoid lần đầu được đưa vào điều trị cơn hen cấp tính là vào năm

1956 Năm 1972, Clark cho thấy beclomethasone có hiệu quả trong việckiểm soát hen với ít tác dụng phụ hơn so với steroid toàn thân Cho đến hiệntại ICS đã là ‘ trụ cột’ trong điều trị hen phế quản trong nhiều năm Corticoidtoàn thân và khí dung đều được sử dụng trong điều trị cơn hen cấp thông quatác dụng choogns viêm ở cả mức độ tế bào và mức độ gen Một vài guidelinehướng dẫn quản lý và điều trị hen trên thế giới đưa ra khuyến cáo sử dụngPSL cho các trường hợp hen trung bình đến nặng ngay từ khi vào viện Mộtmặt khác, cũng đã có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng ICS quản lý và điềutrị cơn hen cấp, có cả những mặt tích cực và tiêu cực

 Corticoid toàn thân

Theo khuyến cáo của GINA 2016 và EPR3, corticoids toàn thân nênđược sử dụng sớm trong phác đồ điều trị cơn hen cấp Nghiên cứu của

Littenberg và Gluck cho thấy PSL giúp giảm tỷ lệ nhập viện Tuy nhiên, các

nghiên cứu tiếp theo có kết quả trái ngược Rodrigo và Rodrigo xem xét tất cảsáu nghiên cứu này và kết luận rằng không có sự cải thiện về tỷ lệ nhập việnhoặc chức năng phổi Tuy nhiên lại giảm được tỉ lệ tái phát sau khi xuất viện Ởtrẻ em có ít dữ liệu công bố hơn về lợi ích của việc sử dụng sớm PSL Nghiêncứu của Cochrane- Rowe et al cho thấy tỷ lệ nhập viện giảm ở cả người lớn vàtrẻ em sử dụng PSL, đặc biệt là những người có cơn hen cấp mức độ nặng vànhững người không điều trị dự phòng corticoids

Khi sử dụng PSL liều cao trên 60-80 mg/ ngày so với 2mg/ kg/ ngày, cácnghiên cứu chỉ ra không có sự khác biệt đáng kể về sự cải thiện chức năngphổi, tỷ lệ nhập viện và thời gian nằm viện Ví dụ, nghiên cứu của Marquette

et al so sánh methylprednisolone liều 1mg/kg/ ngày với 6mg/kg/ ngày ở 47bệnh nhân nhập viện do hen cấp tính nặng và không thấy lợi ích của liều cao

so với liều thấp

Các nghiên cứu cũng cho thấy ở trẻ em, OCS tương đương vớiMethyprednisolon tiêm tĩnh mạch về thời gian nằm viện ở Ngoài ra, việcđiều trị OCS còn có lợi hơn về mặt kinh tế Guidelines của GINA và EPR3thích sử dụng đường uống hơn vì nó ít xâm lấn hơn trừ những bệnh nhân cóvấn đề về hấp thu hoặc những người không thể uống được do nôn hay bệnh lý

hô hấp

 Corticoids khí dung ( ICS) :

ICS sử dụng trong điều trị cơn hen cấp được nghiên cứu theo cácphương pháp:

- So sánh với giải dược

- So sánh với PSL

- Là biện pháp điều trị tiếp theo sau PSL sau khi bệnh nhân xuất viện

- Là biện pháp phối hợp cùng PSL khi bệnh nhân đang điều trị tại khoa.Khi ICS được so sánh với PSL trong các nghiên cứu ngẫu nhiên, mùđôi thì các kết luận rất khác nhau Một số nghiên cứu thấy rằng PSL

ưu việt hơn ICS , một số thấy ngang bằng và 1 số nghiên cứu lạithấy ICS hiệu quả hơn PSL về giảm thời gian nằm viện, tỉ lệ nhậpviện và giảm tỉ lệ tái phát

1.2.2 Các tác dụng phụ của corticoid.

Corticoid là thuốc quan trọng trong điều trị cắt cơn hen cũng như điềutrị dự phòng Tuy nhiên corticoid có thể gây ra các tác dụng phụ cần đượcxem xét khi sử dụng liều cao và/ hoặc kéo dài Mặc dù ICS được cho rằng antoàn hơn PSL do có hiệu quả tại chỗ cao, ít ảnh hưởng toàn thân do ái lực caovới biểu mô đường hô hấp và được thải trừ nhanh chóng qua gan.Corticoid cóthể gây ra nhiều tác dụng phụ, đặc biệt ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh Sử dụngcorticoid đường toàn thân có thể gây ảnh hưởng đến chức năng tuyến thượngthận và làm trẻ chậm phát triển

 Ức chế tuyến thượng thận

Lạm dụng Corticoid có thể gây ra hội chứng Cushing Ở những trẻ bị hội